nefropatia asociada a vih
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NEFROPATIA ASOCIADA A VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
MARIA ALEJANDRA ENRIQUEZ FUSM
NAVIHDEFINICION
Afección renal relacionada con el virus VIH.
Caracterizada por esclerosis focal glomerular y dilatación microquística de los túbulos.
> frecuencia en afrodescendientes
Combinación de factores genéticos, ambientales y del hospedero
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
NEFROPATIA ASOCIADA A VIH
La enf. Renal descrita como
complicación de SIDA 1 vez en
1984
Describieron GEF, en ptes
con SIDA. Afroamerican.
Se convirtió en alta causa de ERC estadio
final
Llegó a una meseta después
de terapia HAART
The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapyInternational Society of nephrology, 2009
NAVIH
Fisiopatológicamente el ingreso del virus VIH en cel. Renal
Demostrado in vitro y cultivos.
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
NAVIH
INFECCION
DIRECTA
EN CELULAS
RENALES
Se ha encontrado RNAm, en epitelio biopsia renal
HAART ↓la progresión de falla renal en NAVIH. Sugiere efecto viral directo
Recaídas posterior a suspender HAART
The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapyInternational Society of nephrology, 2009
NAVIH
FACTORES
GENETICOS
Gen MYH9 relac. miosina no muscular asociado al desarrollo de Glomérulo esclerosis focal
3 Localizaciones en el genoma que regula red de genes de los podocitos. 2 confieren susceptibilidad a la enfermedad
The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapyInternational Society of nephrology, 2009
NAVIH
FACTORES DEL
HUESPED
RAAS, especialmente Ang II se han encontrado implicados en la patogeniaBloqueo efecto de la Ang II ha demostrado retrasar la progresión de la NAVIH en seres humanos, así como en modelos animales experimentales
Infusión Ang II ratones. Acelera progresión
NAVIH
Factores que confluyen para el desarrollo de NAVIH
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
La capa protectora envoltura vírica : 2 capas de moléculas lipídicas.
Superficie : proteína del complejo VIH llamada proteína Env.
Consta de una cabeza denominada gp120 y una prolongación llamada gp41.
Estructura del VIH
Núcleo viral se llama cápside
Dos únicas hebras de ARN del VIH
enzimas necesarias para la replicación del virus.
ESTRUCTURA DEL VIH
1.Virus infecta : LT CD4, CD8, Macrof. 2. gp120 unión a CD4 3. gp120 cambia estructura interacción con Receptor CXCR4, CCR5. 4. gp 41 cambia estructura, unión para fusión 5. fusión de la envoltura con mbrana cel. LT. Ingresa al citoplasma 3 enzimas y dos cadenas de ARN viral
1.Transcriptasa reversa integra nucleosidos saca doble cadena ARN-ADN
2. ARNasa separa el ARN de La cadena de ADN. 3. polimerasa, completa doble cadena de ADN, viral. 4. integrasa, transfiere ADN viral al núcleo celular.
REPLICACION VIRAL
1. ADN viral transcribe RNA m viral. 2. sale citoplasma proteasa saca proteinas largas y prot core cortas. 3. ARN viral, prot core y enzimas se reunen. 4. se fusionan y forman la capside. 5. salen a través de la membrana viriones 6. viriones infectantes a la circulación
REPLICACION VIRAL
NAVIH FISIOPATOLOGIA
Dado que las células renales no expresan convencionales del VIH-1
Receptores no convencionales
El papel de las lectinas de tipo C en la patogénesis del VIH-, estudios que demuestran su capacidad para unir el VIH-1 de una manera independiente de CD4
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
NAVIH
Células dendríticas con moléculas de adhesion ICAM-3 no integrina
Receptores de los macrófagos manosa (MMR)
DEC-205 Receptor de endocitosis,papel importante en la presentación de Ag.
DEC-205Sirve como receptor para la entrada VIH-1 en cel. tubulares renales
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
NAVIH
VIA
NO
INFECCIOSA
Con los nuevos hallazgos del Receptor de Manosa
la porción glicosilada de VIH-1 gp120 inicia la entrada fagocítica
No resulta en replicación viral
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
NAVIH.
Vía no infecciosa. Receptor de manosa
NAVIH
VIA DE
ENTRADA
A
PODOCITO
Membranas cel. Ricas en lípidos tipo colesterol y glicoesfingolípidos
VIH-1 usa estos acumulos para ingreso a las celulas (ej. LT a través de la mbrana lipídica)
HIV-1, usa vías de acumulos lipídicos de mbrana para ingresar al podocito humano
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
NAVIH
VIA A TRAVEZ
DEC-205
Células tubulares proximales se ha demostrado que expresan receptores DEC-205 in vivo
In vitro, interacción del VIH-1 con el DEC-205 → internalización de virus →infección no replicativa persistente estado reservorio
El virus puede ser rescatado de las cel. tubulares en coocultivos con presencia de macrófagos o cel
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
NAVIH
VIH-1 disminuye la expresión de
ApoE
ApoE estimula →
perlecan (proteoglicano
inhib. proliferación
mesangial) por podocitos
Proliferacion de celulas
mesangiales
Precursor glomeruloescl
erosis
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NAVIH CUADRO CLINICO
Proteinuria rango nefrótico a veces masiva
Insuficiencia renal. manifestación del s
x nefrótico Edema hipoalbuminemia hipercolesterolemia
HTA(variable)
Algunos ptes: proteinuria en rango subnefrótico
sedimento urinario: microhematuria y Piuria estéril
Eco renal ecogenicidad y tamaño normal o ↑12 cm, a pesar de la insuf. renal grave
Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
glomeruloesclerosis focal y segmentaria : proliferacion mesangial. Engrosamiento de los capilares.
DIAGNOSTICO : Histopatología
Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
FSG colapsante: Colapso de capilares glomerulares. Meteramina Plata
Histopatología
Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
Enfermedad túbulo intersticial con cambios degenerativos. Los túbulos son a menudo muy dilatada en microquistes que contienen cilindros proteinaceos
Histopatología
Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
Inclusiones tubulares reticulares dentro de las células endoteliales frecuente en HIVAN. En respuesta altos niveles de interferón α
GLOMERULO ESCLEROSIS FOCAL
Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
NAVIH
OTROS TIPOS
DE NAVIH
73% NAVIH clásico
GNMP 10%
Enfermedad de cambios mínimos 6%
Nefritis Lupus-like 3%
GN aguda post infecciosa 2%
Nefropatía membranosa 2%
microangiopatía trombótica, nefropatía IgA y la nefropatía inmunotactoide 1%
NAVIH TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Mantener T.A < 125/75
Terapia con antirretrovirales: mejores resultados, terapia combinada.• Disminuye progresión a ERC • Mejoria de hallazgos
histológicos.Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
NAVIH
TRATAMIENTO Uso de ARA II o IECA para
paciente con NAVIH +HTA. ↓Proteinuria.
Esteroides: en ptes que no mejoran la fcion renal a pesar de tto antirretroviral Sin evidencia de infección oportunista• Dosis: 1 mgr/kg p.c por 2 meses , • ↓progresiva en los sgtes 2-4m.
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
NAVIH
TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRALES
↓ de dosis en ptes con ERC, medicamentos que tienen eliminación renal
Inhibid transcriptasa nucleosidos
DIDANOSINA, ESTAVUDINA , LAMIVUDINA excepto ABACAVIR
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
NAVIH
TRATAMIENTO
Indinavir: hidratación, evitar litiasis
Seguimiento periódico de la función renal y cristaluria /mes en primeros 6 meses
cada dos años a partir de entonces
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
NAVIH
TRATAMIENTO
Ptes que reciben Tenofovir y TFG <90 ml/min/1.73
Que además: reciban otras med. De eliminación renal ( ganciclovir, aciclovir)
Con otras comorbilidades (DM, HTA)
Seguimiento 2v/año: Proteinuria, depuración 24h
NAVIH
ANTIRRETRO
VIRALES
No requieren reajuste de dosis:
IT Nucleosidos: Abacavir
IT N Nucleosidos: Nevirapina, efavirenz
I. Proteasa: Indinavir, saquinavir, lopinavir/ritonavir, fosapenavir
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
NAVIH
ZIDOVUDINA
• Dosis: 300mgrx2• TFG >15 no ajustar• TFG: <15
100mgrx3
LAMIVUDINA
• Dosis: 150mgrx2/300mgrx1
• TFG: >50 no• 30-49: 150 mgrx1• 15-29:150 mg
100mgrx1• 5-14: 150mg-
50mgrx1• >5: 50 mgr-
25mgrx1Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
NAVIH
DIDANOSINA
• Dosis: 200 mgrx2
• TFG >60: no• 30-59: 200mgx1• 10-29:
150mgrx1• >10: 100mgrx1
TENOFOVIR
• Dosis: 200mgrx1• TFG:>50: no• 30-49:
300mgc/48h• 10-29:
300mgrc/72h• Hemodial: 300
c/7diasGuidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
NAVIH
NAVIH. Infección directa sobre tejido renal.
Control adecuado pacienteProteinuria 1+, <TFG
<60ml/min/1.73m2Dx con biopsia renal. FSG Terapia antirretroviral alta efectividad
para el manejo Tener en cuenta que hay lesión por
infección, puede haber lesión por toxicidad medicamentosa.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA