nefrologie,urologie
TRANSCRIPT
Si nursing in afectiunile renale
1. Analizeaza semnele si simptomele specifice afectiunilor nefrologice si urologice.
2. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire la pacientii cu afectiuni nefrologice si urologice.
3. Elaboreaza planul de ingrijire.4. Aplica interventiile proprii si delegate.5. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate.
ELEMENTE DE SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR
1.DUREREA
2.TULBURĂRI ALE MICŢIUNII
3.TULBURĂRI ALE DIUREZEI
DUREREA
-Lombară uni sau bilaterală
-Hipogastrică
-Perineală
DUREREA LOMBARĂ
Nu este caracteristică bolilor renale putând apăre şi în suferinţe ale coloanei vertebrale, biliopatii, pancreatopatii, afecţiuni ginecologice (uter retroversat).
A) DIFUZĂ PERMANENTĂ
- percepută sub formă de jenă, discomfort
- are tendinţa de iradiere spre flancurile abdomenului
- se accentuează în ortostatism şi trepidaţii
- diminuă în clinostatism 1) bilaterală- caracterizează bolile ce afectează simultan ambii rinichi = nefropatii
medicale (glomerule acute, cronice, rinichi polichistic). 2) unilaterală – caracterizează nefropatii chirurgicale (litiază, hidronefroză, pionefroză,
tuberculoză, calcul renal, ptoză renală, abces perirenal.
B) COLICATIVĂ
Este în majoritatea cazurilor unilaterală.
Cauze - apare prin migrarea pe ureter :
calculilor (litiază reno-ureterală)
cheagurilor de sânge (hematurii)
fragmente de cazeum (tuberculoză)
fragmente tumorale (cancer renal)
COLICA RENO-URETERALĂ
Mecanism de producere - complex, participă mai mulţi factori, cu cotă diferită:
spasmul localizat al musculaturii netede ureterale, calice, bazinet
staza urinară distensia bazinetului
iritaţie mecanică asupra mucoasei pieloureterale – edem – scăderea calibrului
ANALIZA SEMIOLOGICĂ
Caracter – durere violentă, cu caracter de torsiune, tracţiune, sfâşiere, de intensitate foarte mare
Localizare – lombară
Iradiere – pe traiectul ureterului corespunzător, către vezica urinară în hipogastru şi organele genitale externe.
Durată – greu de prevăzut, minute-ore-zile.
Debut – brusc, de cele mai multe ori legată de factori declanşatori: efort fizic susţinut, zdruncinătură (trepidaţii), căzătură, consum exagerat de lichide, administrare de diuretice.
Circumstanţe de dispariţie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, căldură locală.
SIMPTOME DE ACOMPANIAMENT:
- tulburări urinare: - diurezei – oligurie (anuria calculoasă) - micţiune – disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale - modificarea urinii – hipercromie, hematurie, tulburi (infecţii urinare?)
- manifestări generale (extrarenale) ascensiune febrilă – suprainfecţie stare de agitaţie psihomotorie, pacientul nu-şi găseşte nici o poziţie antalgică transpiraţii, hipotensiune arterială, paloare tahicardie, dispnee manifestări digestive - importante (uneori domină tb clinic) – greaţă, sughiţ, vărsături,
balonare abdominală cu întreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu abdomen acut chirurgical
DISPARIŢIA DURERII
brusc datorită eliminării calculilor în vezica urinară,
întoarcerii în bazinet
este marcată de instalarea senzaţiei de bine şi de eliminarea unei mari cantităţi de urină (criză poliurică).
DUREREA HIPOGASTRICĂ
Simptom al sindromului cistitic alături de tulburările de micţiune (disurie, polakiurie, tenesme vezicale).
Localizare: suprapubiană; nu iradiază Intensitate: medie Caracter: jenă dureroasă, arsuri = cistalgia, permanentă, cu exacerbare micţională Cauze: patologia vezicii urinare -cistite acute, cronice -litiază vezicală -tumori ale vezicii urinare -retenţie acută de urină – durerea are caracter de presiune, distensie, se accentuează la
mers sau presiune locală, cedează după sondaj vezical.
DUREREA PELVIPERINEALĂ
tensiune, înţepătură
iradiază spre organele genitale externe
însoţită de tulburări micţionale
Cauze: -tuberculoză genitală -afecţiuni prostatice (prostatite, adenom periuretral, litiaze, calculi) -litiază uretrală
TULBURĂRILE MICŢIUNIIEste creşterea anormală a numărului de micţiuni în decurs de 24 ore (N = 3-5/zi)
Cauze: scădedea capacităţii vezicii urinare – procese inflamatorii, tumorale, scleroză, tulburări de tonus;
compresiuni extrinseci – tumori pelvine compresive disectazia colului vezical – dificultate în închiderea/deschiderea colului vezical (pseudopolakiurie,
pacienţii urinează greu când vezica urinară este plină – urinare frecv) hiperreflexia muşchiului detrusor: calcul ureteral juxtavezical, calcul inclavat în uretra posterioară. secundară poliuriei
Polakiuria: cu urini clare cu urini tulburi-infecţii urinare diurnă – litiază vezicală: polakiurie în perioada de activitate, noaptea dispare nocturnă – la bărbaţii peste 50 de ani cu adenom de prostată, apare în a doua parte a nopţii; dacă apare în
tot timpul nopţii – tuberculoză renourinară, trebuie diferenţiată de nicturie = volumul micţional normal sau crescut
(polakiurie: volum micţional scăzut)
MICŢIUNI IMPERIOASE
Scurtarea timpului de la apariţia senzaţiei de urinare până la nevoia de a urina propriu-zis.
Senzaţia imperioasă de a urina-TENESM apare în: perturbări ale activităţii motorii sfincteriene ale vezicii urinare tulburări de sensibilitate ale colului vezical – afecţiuni neurologice afecţiuni uretrale, prostatice
DISURIA
Dificultate la micţiune, caracterizată clinic prin: urinare cu efort mare întârzierea actului micţional (întârzierea jetului urinar faţă de * senzaţia de urinare, prel micţiunii –
micţiune lentă, modificarea jetului urinar Bolnavul cu disurie urinează lent, greu, fiind nevoit să facă apel la musculatura abdominală. Jetul este modificat: presiunea sa scade până ajunge vertical, filiform (pacientul urinează pe vârful
pantofului), întrerupt, picătură cu picătură. Contractura musculaturii abdominale favorizează apariţia herniilor (inghinale, ombilicale),
eventraţiilor sau herniilor interne (N.N.) Mecanism: - perturbarea activităţii funcţionale neuromusculare a zonei cervico-vezico-uretrale .
Clasificare disurie:
-iniţială (dificultate în iniţierea actului micţiunii) – adenom de prostată; apare după polakiurie
-totală (completă) – disurie pre- şi postmicţională
-terminală : efortul este îndreptat spre eliminarea ultimelor picături de urină
Cauze:
patologia prostatică (inflamatorie, tumorală)
litiaza uretrală
disectazia colului uretral
patologia genitală feminină
DUREREA LA MICŢIUNE (ALGURIA)
Pe parcursul actului micţional durerea poate surveni: iniţial – sugerează afecţiunile uretrei posterioare sau prostatei pe tot parcursul micţiunii – micţiuni dureroase total– uretrita gonocică, polipi uretrali terminal – tensiune dureroasă la sfârşitul micţiunii (boli vezicale) – tenesme vezicale,
deoarece se acompaniază de micţiune imperioasă, polakiurie şi senzaţia de golire incompletă a vezicii urinare.
RETENŢIA URINARĂ Diminuarea incompletă a conţinutului vezical cu apariţia reziduului vezical.
În raport cu cantitatea de urină eliminată: completă incompletă corelate cu 2 noţiuni: micţiunea incompletă şi micţiunea imposibilă.
În funcţie de modul de instalare: acută cronică
Retenţia incompletă de urină evoluează în două etape: fără distensie vezicală (reziduu < 300 ml) cu distensie vezicală (reziduu > 300 ml)
Imposibilitatea de urinare se acompaniază de nelinişte, jenă dureroasă sau durere hipogastrică internă cu iradiere de-a lungul uretrei şi apariţia globului vezical.
GLOBUL VEZICAL
– vezică urinară destinsă ce apare ca o tumoră situată median, suprapubian, de consistenţă remitentă;
la percuţie – matitate rotund-ovalară cu convexitatea superioară (diferenţiere: sarcină, chist ovarian, fibrom uterin, peritonită cloavazonată).
Cauze: Retenţia acută de urină – cauze obstructive (intrinseci, extrinseci) obtrucţie uretrală (adenom de prostată, stricturi şi calculi uretrali, tumori de
vecinătate, cistorectocel) tulburările reflexului sau actului micţional vezica neurogenă (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului, leziuni medulare)
INCONTINENŢA URINARĂ (ENUREZIS) Eliminarea, pierderea involuntară a urinii datorită pierderii controlului, al content
vezicale după vârsta de 3 ani (enurezis nocturn peste 3 ani, pierdere de urină în timpul somnului).
În raport cu cantitatea de urină restantă în vezica urinară: adevărată – situaţie în care vezica urinară este în permanenţă goală falsă, paradoxală sau parţială – după micţiunea involuntară mai rămâne urină în vezica
urinară. inconştientă – pierderea de urină se face fără ca bolnavul să aibă senzaţia nevoii de
micţiune (picătură cu picătură – prin prea plin, sau în jet la intervale mari); este micţiunea automată la pacienţii cu suferinţă medulară
involuntară – pacientul percepe ca prin vis senzaţia nevoii de a urina, dar nu se poate opune pierzând urina.
Incontinenţa urinară poate fi:
ortostatică
de efort (tuse, strănut, sughiţ, ridicare de greutăţi)
Cauze:
vezicale: insuficienţa sistemului sfincterian (sarcină, după naştere, intervenţii pe micul bazin)
neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni medulare
psihiatrice: psihoze, nevroze isterice
TULBURĂRI ALE DIUREZEI
Volumul urinar normal variază în condiţii fiziologice între 800-2000 ml/24h, în funcţie de aportul şi pierderile lichidiene.
Modificări cantitative urinare: poliuria, oliguria, anuria, nicturia (nocturia)
POLIURIA
Creşterea diurezei peste 2000 ml.
Mecanism FP creşterea FG scăderea resorbţiei tubulare a apei Poliuria poate fi: -trecătoare (pasageră), -permanentă (durabilă)
POLIURIA PASAGERĂ, OCAZIONALĂ
Cauze: - fiziologice ingestie crescută de lichide ingestie alimente cu efect diuretic (pepene, alcool, cafea) după emoţii (eliberare de catecolamine) după expunere la frig (vasoconstricţii exagerate) - patologice perioadele de defervescenţă (criză poliurică – pneumonii) după evenimente acute de tipul crizelor (TPSV, criză epileptică, colică reno-uretrală,
angină pectorală) după administrare medicamente: diuretice, cardiotonice, baze xantice
POLIURIA PERMANENTĂ
Se clasifică în funcţie de densitatea urinară: hipotone, izotone.
Poliurii hipotone: osm ur < osm pl (< 200 m osm/l, rap u/p = 0,7) Poliuriile hipotone se împart în două categorii:1.sensibile la vasopresină – se datorează unui deficit congenital sau dobândit al vasopresinei -ADHdiabet insipid diencefalo-hipofizartulburări psihice cu potomanie (dipsomanie) care inhibă eliberarea de vasopresină
2.rezistente la vasopresinădiabet insipid renal şi sindroamele asociate acestorarinichi polichistic, polinefrite cronice, amiloidoză renală, MMtubulopatiitulburări metabolice: hipopotasemie, hipercalcemieintoxicaţii medicamentoase: aminoglicozide, săruri Li
Poliuriile hipotone ating niveluri impresionante ale diurezei până la 10-15 l/24h, densitatea urinară scade.
Poliuriile izotone
Apar atunci când trebuie eliminată o sarcină osmotică mare :
glucoza în diabetul zaharat
ureea în dietele hiperprotidice sau în faza poliurică a IRC
sodiu în faze de reluare a diurezei în IR acută
Diureză - osmotică, mecanismul de concentrare a urinii nu este alterat.
Osm urinară = 250-350 mosm/l, rap u/p = 1, pacienţii elimină cantităţi mari, dar nu masive de urină (4-5 l/24h) aproximativ izostenurică.
OLIGURIAReducerea volumului urinar <500 ml/24h
Mec FP scăderea FG creşterea reabsorbţiei tubulare a apei obtrucţia ureterelor
În raport cu osm urinară, oliguriile pot fi:
- hipertone – osm urinară >800-1000 m osm/l, rap u/p > 2-3 - cauze fiziologice: regim sec, transpiraţii profuze - cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului cardiac, renal, hepatic
-hipo/izotone - faza iniţială a IRA, - faza terminală a IRC
ANURIA
Scăderea diurezei < 100 ml
secretorie (adevărată)
excretorie (falsă)
Anuria secretorie Apare atunci când se produce încetarea formării urinii
Anuria excretorie Are drept cauză imposibilitatea drenării urinii formate. În ambele cazuri avem o vezică urinară goală!
Anuria secretorie
prerenale – scăderea FPR
hipovolemie severă (hemoragii, deshidratări, arsuri, etc.)
stări de şoc (scăderea tensiunii arteriale)
sindrom de hipoperf. renală (ICC)
renale – apare în IRA (în per de stare), IRC stadiu terminal
CAUZE
• glomerulii (GNA, nefrita în focare din EI, sindrom Googpasture)
• vasele renale mari – obstrucţia arterelor (embolii, tromboze), obstrucţia venelor (tromboze de venă renală)
• interstiţiul R – pielonefrite
• tubii renali – nefropatiile acute tubulare (intoxicaţii, stări septice, nefrita tubulară acută), precipitarea unor substanţe (Hb: transfuzii incompatibile cu hemolize masive, Hb-uria paroxistică nocturnă, sindrom Marchiafovo-Michelli; Mgl: sindrom de strivire (sindrom Bewalters), boli musculare
• Anuria excretorie
Postrenală
- apare prin obstrucţia simultană a ambelor uretere (tumori, fibroză retroperitoneală, obstacole endogene – anuria calculoasă)
NICTURIA (NOCTURIA)
Egalizarea sau inversarea raportului între diureza nocturnă şi cea diurnă.
Nu trebuie confundată cu polakiuria nocturnă care este o tulburare micţională. Cauze: consumul excesiv de lichide seara, insuficienţă cardiacă, hepatică,renală.
Definitie:Eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare, vatamatoare, rezultate din metabolism.
Excretia deseurilor se realizeaza prin mai multe cai: aparat renal – urina piele – transpiratie – perspiratie aparat respirator aparat digestiv – scaun aparat genital feminin – menstruatie in stari patologice, apar eliminari - pe cale
digestiva - sub forma de varsaturi si pe cale respiratorie – sputa
FACTORII CARE INFLUENTEAZA SATISFACEREA NEVOII: Factori biologici: a) Alimentatia – cantitatea si calitatea alimentelor ingerate de individ
influenteaza satisfacerea nevoii de eliminare o buna hidratare si o alimentatie bogata in reziduuri (legume, fructe, cereale)
faciliteaza eliminarea intestinala si vezicala mesele luate la ore fixe favorizeaza ritmul eliminarilor b) Exercitiile – activitatea fizica amelioreaza randamentul muscular fortifica musculatura abdominala si pelvina, care au un rol important in
eliminarea intestinala c)Varsta – are un rol important in satisfacerea nevoii daca tinem seama de
control sfincterelor - la copii, controlul se obtine in 2-3 ani - la persoanele varstnice, diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate
provoca lipsa de control a eliminarii - la barbati, hipertrofia prostatei determina tulburari de mictiune d) Programul de eliminare intestinala – regularitatea programului de eliminare
este un factor ce influenteaza satisfacerea acestei nevoi - momentul ales pentru defecare poate varia de la un individ la altul.
a) Alimentatia – cantitatea si calitatea alimentelor ingerate de individ influenteaza satisfacerea nevoii de eliminare
- o buna hidratare si o alimentatie bogata in reziduuri (legume, fructe, cereale) faciliteaza eliminarea intestinala si vezicala
- mesele luate la ore fixe favorizeaza ritmul eliminarilor b) Exercitiile – activitatea fizica amelioreaza randamentul muscular - fortifica musculatura abdominala si pelvina, care au un rol important in eliminarea
intestinala c)Varsta – are un rol important in satisfacerea nevoii daca tinem seama de control
sfincterelor - la copii, controlul se obtine in 2-3 ani - la persoanele varstnice, diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate provoca
lipsa de control a eliminarii - la barbati, hipertrofia prostatei determina tulburari de mictiune d) Programul de eliminare intestinala – regularitatea programului de eliminare este un
factor ce influenteaza satisfacerea acestei nevoi - momentul ales pentru defecare poate varia de la un individ la altul. d) Stresul e) Anxietatea f) Emotiile puternice – pot modifica frecventa, cantitatea si calitatea eliminarii urinare si
intestinale
a) Normele sociale – fiecare societate isi stabileste masuri de igiena, astfel incat indivizii sa respecte salubritatea locurilor publice
b) Educatia c) Cultura
URINA: solutie apoasa, prin care sunt eliminate substantele rezultate din metabolismul intermediar protidic, inutile si toxice pentru organism.
Generalitati: Prin urina se elimina din organism substantele toxice. Eliminarea acestor substante se face in solutie apoasa impreuna cu saruri minerale si alte substante de dezasamilatie care nu sunt necesare organismului.
In mecanismul de eliminare intervin, alaturi de rinichi si tubul digestiv, ficatul, glandele cu secretie interna, starea functionala a aparatului circulator – toate fiind influentate de activitatea sistemului nervos.
DIUREZA = cantitatea de urina eliminata din organism timp de 24 ore
a) cantitatea - variaza in functie de varsta: nou-nascut 30-300 ml/24h copii 500-1200 ml/24h adult 1200-1400 ml/24h 180 ml/24h b) frecventa mictiunilor: nou-nascut – mictiuni frecvente copil 4-5/zi adult 5-6/zi varstnic 6-8/zi
d) culoarea urinei – galben deschis pana la galben inchis
modificare in functie de alimente – culoare inchisa (in regim bogat in carne), - culoare deschisa (in regim vegetarian)
medicamentele schimba culoarea astfel:
- roz, rosu-caramiziu = tratament cu piramidon - albastru-verde = tratament cu albastru de metilen - cafeniu-rosu sau brun negru = tratament cu
chinina sau acid salicilic e)mirosul urinei: de bulion = urina proaspata amoniacal = dupa un timp din cauza fermentatiei
alcaline f) reactia urinei: normal = reactie acida = pH-ul intre 4,5-7 Reactia urinei in functie de alimentatie: regimul bogat in carne – acidifica urina regimul vegetarian – scade aciditatea urinii
g) aspectul urinei: normal – clar, transparenta la inceput;
poate deveni tulbure in mod normal – datorita coagularii mucinei
h) densitatea urinei: se determina imediat dupa emisie normal 1010-1025 – la regim mixt; la
temperatura de 15 grade C
Scaunul este alcatuit din: reziduurile ramase in urma digestiei
alimentelor celulele descuamate de pe suprafata
tubului digestiv si a glandelor digestive produsele de excretie a tubului digestiv si a
glandelor anexe numar mare de microbi
a) frecventa: normal la adult – 1-2 pe zi sau unul la doua
zile 1-2 scaune pe zi la nou-nascut b) orarul – ritmic, la aceeasi ora a zilei,
dimineata dupa trezire c)cantitatea – zilnic 150-200 g materii
fecale d) consistenta – pastoasa, omogena
e) forma – cilindrica, cu diametrul de 3-5 cm, lungime variata
f) culoarea: ▪ bruna, la adult, data de stercobilina
In functie de alimentatie: - deschis-galben = regim lactat - brun inchis = regim carnat - negru = alimente preparate care contin sange - verde = legume verzi - culoare caracteristica alimentului = mure,
ciocolata, afine
Modificarea culorii in functie de medicamente:
- brun-negru = bismut - negru-verzui = fier - alb = bariu - negru mat = carbune g) mirosul – fecaloid – difera de la un individ
la altul
Scaunul la copilul mic: a) culoarea: in primele 2-3 zile dupa nastere = verde-brun inchis
(meconiu) la sugari:aspectul si culoarea se modifica in functie de felul
alimentatiei. Astfel: - galben-auriu = sugar alimentat la san, in contact cu aerul,
prin oxidarea bilirubinei – devine verzui sau verde - galben-deschis =sugar aliment artificial - brun = dupa introducerea fainii in alimentatie b) numarul : 3-4 pe zi pana in luna a VI-a cand se reduce
la 2-3 pe zi; daca sugarul este alimentat pe cale artificiala, numarul scaunelor este de 1-2 pe zi
c)mirosul: usor acru, reactie acida = sugar alimentat la san fad, reactie alcalina sau neutra = alimentatie artificiala
TRANSPIRATIA: fenomen, fiziologic prin care organismul isi intensifica pierderea de caldura si functia de excretie, prin intermediul glandelor sudoripare.
SUDOAREA = solutie apoasa constituita din apa 990 g ‰ si 10 ‰ reziduu uscat (uree, urati, acizi grasi, acizi organici volatili, saruri minerale).
a) reactia – acida pH = 5,2 sau usor alcalina b) cantitatea – minima, pentru a mentine
umiditatea pliurilor c)mirosul – variaza in functie de alimentatie,
climat si de deprinderile igienice ale individului d) perspiratia: pierderi insensibile de apa prin evaporare la
nivelul pielii si prin expiratie
Compozitia aerului expirat : - O2 – 16% - CO2 – 3% - N – 74% - H2O – 7%
MANIFESTARI DE DEPENDENTAModificari patologice ale diurezei a) Poliurie = eliminarea unei cantitati de
urina mai mare de 2500 ml/24 h. - poliuria poate fi trecatoare sau durabila. - urina de culoare deschisa si de densitate
mica - in diabetul zaharat poliurie , urina de
culoare deschisa si de densitate mare Poliuria trecatoare , durabila sau
permanenta apare in:
perioada de efervescenta a unor boli infectioase (pneumonie, hepatita epidemica, etc.)
dupa colici renale, accese de angina pectorala, de epilepsie si isterie
in perioada de resorbtie a edemelor, transsudatelor si exsudatelor seroase
in scleroza renala poate sa creasca pana la 5-6 litri in 24 ore
in diabetul zaharat: eliminarea cantitatii mari de glucoza prin urina, necesita o mare cantitate de apa
in diabetul insipid – lipsa de secretie a hormonului antidiuretic hipofizar, impiedica reabsorbtia tubulara a apei
cantitatea de urina poate ajunge pana la 10-30 litri pe zi in pielite, pielonefrite, tuberculoza renala
b) Oligurie = excretia urinei sub 500 ml/24 h; urina de culoare inchisa si de densitate mare.
Poate fi determinata de cauze renale si extrarenale, apare in:
afectiuni insotite de deshidratarea organismului prin: transpiratii abundente, varsaturi incoercibile, diaree accentuata
hemoragii abundente, in perioada de formare a colectiilor seroase, in insuficienta circulatorie cu formare de
edeme, in perioada acuta a bolilor infectioase, glomerulonefrite acute insotite de edeme
c) Anuria = lipsa urinei in vezica. Poate fi din cauze renale si extrarenale,
apare in: arsuri intinse stari de soc traumatic si chirurgical traumatisme lombare angajarea unui calcul intr-unul din uretere
a) Polakiuria = senzatie de mictiune foarte frecventa, cantitatea de urina emisa foarte mica
Cauze: actiuni iritative asupra mucoasei vezicale procese intravezicale si de vecinatate : -
cistita tuberculoza neoplasm vezical calculoza vezicala
- inflamatii pelviene - afectiuni uterine - uretrite - prostatite - hiperexcitabilitatea mucoasei vezicale
la nevropati
b) Nicturia = inversarea raportului dintre numarul mictiunilor si cantitatea de urina emisa in timpul zilei fata de cea emisa in cursul noptii.
Apare in insuficienta ventriculara stanga – deoarece in timpul zilei inima nu a asigurat trecerea prin rinichi a unei cantitati necesare de sange.
c) Disuria = eliminarea urinii se face cu durere si cu mare greutate
Apare in : inflamatii acute ale uretrei stricturi uretrale edeme ale mucoasei uretrale hipertrofia de prostata
a) Hematuria = prezenta sangelui in urina – rosu deschis, rosu-inchis sau rosu-brun, uneori in hematurie , urina este tulbure asemanatoare cu spalatura de carne.
b) Albuminuria = prezenta proteinelor in urina.
c) Glicozuria = prezenta glucozei in urina d) Hiperstenuria = urina foarte
concentrata (densitate crescuta).Apare in bolile rinichiului, cand acesta isi pierde capacitatea de concentrare.
f) Izostenuria = urina cu densitate mica se mentine in permanenta la aceleasi valori indiferent de regim
g) Edeme = acumularea de lichid seros in tesuturi, manifestat prin:
- cresterea in volum a regiunii edematiate, - stergerea cutelor naturale, - pierderea elasticitatii tesutului edematiat, - pastrarea urmelor presiunii digitale, - pielea este palida, lucioasa si stravezie
h) Urina tulbure = in mod patologic urina este tulbure din cauza sarurilor minerale, puroiului sau a microbilor.
i) Urina cu miros de fructe coapte sau cloroform
Apare in diabetul zaharat, din cauza prezentei acetonei.
j) Durere lombara k) Sete intensa l) Greturi si varsaturi
Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si acido-bazic
Asistenta face zilnic bilantul hidric, masurand cu constiinciozitate ingestia si excretia
Cantareste zilnic pacientul Corecteaza dezechilibrul hidric, prin hidratarea sau
reducerea aportului de lichide si electroliti in functie de ionograma serica si urinara
Corecteaza dezechilibrul acido-bazic in functie de rezerva alcalina , la indicatia medicului
Pacientul sa nu prezinte complicatii cutanate, respiratorii, urinare
Recolteaza urina pentru examene chimice si bacteriologice
Administreaza antiseptice urinare, sulfamide, antibiotice, conform antibiogramei, la indicatia medicului.
Asigura igiena corporala riguroasa. Serveste pacientul la pat. Schimba lenjeria de pat si de corp, ori de cate
ori este nevoie. Pacientul sa fie echilibrat psihic Asigura o atmosfera calda, raspunde prompt si
plina de solicitudine la chemare Incurajeaza pacientul sa-si exprime gandurile
si sentimentele in legatura cu problema de dependenta
Ischiuria sau retentia de urina reprezinta incapacitatea vezicii urinare de a-si evacua continutul.
Ea nu trebuie confundata cu anuria, care inseamna lipsa secretiei renale.
Ischiuria poate fi datorata unui obstacol in calea eliminarii urinei.
Retentia urinara determina o distensie extrema a vezicii, care va bomba, situatie ce va fi pusa in evidenta prin palpare deasupra simfiziei pubiene, in timp ce, in caz de anurie, vezica ramane goala.
MANIFESTARI DE DEPENDENTA Glob vezical = distensia vezicii urinare
deasupra simfizei pubiene, cauzata de retentia urinara
Mictiuni = absente Polakiurie = mictiuni frecvente, in cantitati
mici
Pacientul sa aiba mictiuni spontane verifica prezenta globului vezical incearca stimularea evacuarii, astfel: -
introduce bazinetul cald sub bolnav; pune comprese calde pe regiunea
pubiana; lasa robinetul deschis sa curga apa; introduce mainile pacientului in apa calda efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea
urinii la indicatia medicului
. Pacientul sa aiba echilibrul psihic invata pacientul ca trebuie sa existe o relatie
intre nevoile de a bea, a manca, a face exercitii fizice si a elimina, pentru a-si stabili propriul orar de ingestie si eliminare
invata pacientul pozitia corecta pentru usurarea mictiunii si golirea completa a vezicii
linisteste pacientul si il incurajeaza sa-si exprime sentimentele in legatura cu problema sa
asigura un climat cald, confortabil
Incontinenta urinara si fecala poate rezulta in urma unor afectiuni (infectie urinara sau intestinala), traumatisme ale maduvei spinarii, pierderea starii de constienta, deterioare a activitatii sfincterelor, cresterea presiunii abdominale, leziuni obstetricale, etc.
Incontinenta urinara = emisiuni urinare involuntare si inconstiente
apare in :- leziuni medulare sfarsitul accesului de epilepsie afectiuni neurologice slabirea sfincterului traumatisme Enurezis = emisie de urina, noaptea,
involuntara si inconstienta, care se manifesta mai frecvent la copiii cu tulburari nevrotice, dupa varsta de 3 ani
Incontinenta de fecale = pierderi de materii fecale involuntar si inconstient
Iritarea tegumentelor regiunii anale
cerceteaza deprinderile de eliminare ale pacientului
planifica programul de eliminare, tinand cont de activitatile sale
planifica exercitii fizice il invata tehnici de relaxare cerceteaza deprinderile alimentare ale
pacientului recomanda consumarea alimentelor si a
lichidelor ce favorizeaza eliminarea
SURSE DE DIFICULTATE: SURSE DE ORDIN FIZIC:\ Alterarea mucoasei intenstinale (diaree, constipatie) Alterarea peristaltismului intestinal (constipatie) Slabirea sau relaxarea sfincterelor (incontinenta) Lipsa de control a sfincterelor (incontinenta) Alterarea centrilor nervosi (incontinenta) Accidente cerebro-vasculare (incontinenta) Spasme musculare (vezicale : retentie urinara) Anomalii ale cailor urinare (retentie urinara,
eliminare urinara inadecvata)
Alterarea cailor urinare (eliminarea inadecvata) Alterarea parenchimului renal (eliminarea inadecvata) Tumori (constipatie) Intoxicatii alimentare si medicamentoase (drog)
(diaree, retentie urinara) Dezechilibru metabolic, electrolitic, endocrin,
neurologic (eliminarea urinara inadecvata, diaforeza) Durere (eliminarea urinara inadecvata) Schimbarea obiceiurilor alimentare Ingestia de alimente fermentabile(diaree, varsatura) Ingestia de alimente alterate(varsatura, diareee)
SURSE DE ORDIN PSIHOLOGIC Tulburari de gandire (incontinenta urinara si
fecala) Anxietate (diaree, constipatie) Stres (diaree, constipatie) Situatii de criza (eliminarea urinara
inadecvata, diaforeza, constipatie) Soc emotional intens Neacceptarea bolii
SURSE DE ORDIN SOCIOLOGIC: Insalubritatea mediului (eliminarea urinara
inadecvata) Temperatura ambianta prea ridicata
(diaforeza) Program de lucru inadecvat pentru
satisfacerea nevoii (constipatie) Schimbarea modului de viata si a
climatului(varsatura, constipatie) Nerespectarea obiceiurilor de eliminare Poluarea apei (diaree)
LIPSA CUNOASTERII Insuficienta cunoastere a masurilor de igiena Insuficienta cunoastere a masurilor de
prevenire a diareei Insuficienta cunoastere a mijloacelor eficace
de a elimina Insuficienta cunoastere a mijloacelor eficace
de a expectora Insuficienta cunoastere de sine, a celorlalti,
a mediului inconjurator
Cand nevoia de eliminare nu este satisfacuta, survin o serie de probleme de dependenta:
Eliminare urinara inadecvata cantitativ si calitativ
Retentie urinara Incontinenta de urina si materii fecale Diaree Constipatie Varsaturi Eliminare menstruala inadecvata Diaforeza Expectoratie Deshidratare
1.1 Semne locale◦ Durerea lombara uni sau bilaterala◦ Tulburari calitative ale
urinei(culoare,aspect,miros)◦ Tulburari de mictiune (polakiuria, disuria,
cistalgia,ischiuria ,incontinenta urinara)◦ Tulburari cantitative (poliuria,oliguria,oligoanuria,
anuria,hematuria,piuria.
1.2 Semne generale◦ Alterarea aparent nejustificata a starii generale◦ Astenie fizica progresiva◦ Tulburari digestive cu inapetenta,greata,halena
amoniacala,varsaturi,alternanta diaree-constipatie,hematemeza,melena;
◦ Accese febrile,◦ Transpiratii profuze◦ Epistaxis◦ Somnolenta sau chiar tulburari psihice
Afectiuni nefrologice
GLOMERULONEFRIGLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ TA ACUTĂ DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCIPOSTSTREPTOCOCI
CĂCĂ
DefinitieDefinitie
Boalǎ inflamatorie nesupurativǎ a Boalǎ inflamatorie nesupurativǎ a glomerulilor, caracterizatǎ:glomerulilor, caracterizatǎ: clinico-biologic prin sdr. nefritic acutclinico-biologic prin sdr. nefritic acut Etiologic : Etiologic : Streptococul β hemolitic grup AStreptococul β hemolitic grup A Patogenic: prezenta CIC Patogenic: prezenta CIC histopatologic, prin leziuni de GN difuzǎ, exudativ-histopatologic, prin leziuni de GN difuzǎ, exudativ-
proliferativǎ, endocapilarǎ;proliferativǎ, endocapilarǎ; evolutiv, prin caracter autolimitat cu tendinţǎ de evolutiv, prin caracter autolimitat cu tendinţǎ de
vindecare spontanǎ.vindecare spontanǎ.
In general apare sporadic, dar sunt posibile In general apare sporadic, dar sunt posibile şi mici epidemii în colectivitǎti de copii, şi mici epidemii în colectivitǎti de copii, legate de o infecţie streptococicǎ.legate de o infecţie streptococicǎ.
ETIOLOGIEETIOLOGIE Determinatǎ de Streptococul β hemolitic grup A.Determinatǎ de Streptococul β hemolitic grup A. Capacitatea nefritigenǎ a streptococului este Capacitatea nefritigenǎ a streptococului este
condiţionatǎ de unii componenţi structurali: condiţionatǎ de unii componenţi structurali: proteina M şi antigenul de membranǎ (tip proteina M şi antigenul de membranǎ (tip endostreptolizinǎ).endostreptolizinǎ).
Mai frecvent: tipul Mai frecvent: tipul 1,3,4,12, 25,491,3,4,12, 25,49 de streptococ de streptococ în infecţia faringianǎ şi tipul în infecţia faringianǎ şi tipul 2, 2, 49 în infecţiile 49 în infecţiile cutanate.cutanate.
Factori favorizanţi: Factori favorizanţi: clima rece şi umedǎclima rece şi umedǎ (incidenta mai mare toamna si (incidenta mai mare toamna si
primavara)primavara), , Varsta Varsta 4-13 ani (vârf la 7-8 ani). Sub 4 ani: 4-13 ani (vârf la 7-8 ani). Sub 4 ani:
excepţionalǎ. excepţionalǎ. Este mai frecventǎ la bǎieţi (M/F = 2/1).Este mai frecventǎ la bǎieţi (M/F = 2/1). Predispozitie familialaPredispozitie familiala aglomerarea din colectivitǎţile de copii.aglomerarea din colectivitǎţile de copii.
PATOGENIE(I)PATOGENIE(I)
GNA poststreptococică este o GNA poststreptococică este o boalǎ de boalǎ de complexe imune. complexe imune.
Antigenul de naturǎ streptococicǎ se aflǎ la Antigenul de naturǎ streptococicǎ se aflǎ la nivelul celulei bacteriene. În timpul unei nivelul celulei bacteriene. În timpul unei infecţii streptococice netratate sau insuficient infecţii streptococice netratate sau insuficient tratate, Ag este eliberat în circulaţie în tratate, Ag este eliberat în circulaţie în cantitate mare. În 7-10 zile se formeazǎ Ac cantitate mare. În 7-10 zile se formeazǎ Ac specifici. Aceştia se combinǎ cu Ag, formând specifici. Aceştia se combinǎ cu Ag, formând complexe imune circulante solubilecomplexe imune circulante solubile, , carecare se se depun sub formǎ de depozite imune la nivelul depun sub formǎ de depozite imune la nivelul glomerulului.glomerulului.
PATOGENIE(II)PATOGENIE(II)
Leziunile glomerulare se datoreLeziunile glomerulare se datorescsc acţiunii acţiunii locale a complementului înglobat în locale a complementului înglobat în complexele imunecomplexele imune,, care sunt reţinute care sunt reţinute mecanic la nivelul glomerulului, determinând mecanic la nivelul glomerulului, determinând astfel o inflamaţie cu substrat imun. astfel o inflamaţie cu substrat imun.
PPMMN şi macrofagele N şi macrofagele sunt atrase sunt atrase spre locul spre locul activǎrii complementului, unde elibereazǎ activǎrii complementului, unde elibereazǎ enzime proteolitice. Aceste enzime lezeazǎ enzime proteolitice. Aceste enzime lezeazǎ membrana bazalǎ glomerularǎ, care devine membrana bazalǎ glomerularǎ, care devine permeabilǎ pentru proteinele serice şi permeabilǎ pentru proteinele serice şi hematii.hematii.
PATOGENIE(III)PATOGENIE(III)
Epiteliul capilar glomerular are o Epiteliul capilar glomerular are o bunǎ capacitate de regenerare bunǎ capacitate de regenerare
VVindecarea prin indecarea prin ““restitutio ad restitutio ad integrumintegrum”” este posibilǎ când dispare este posibilǎ când dispare Ag streptococic cAg streptococic careare a iniţiat reacţia a iniţiat reacţia imunǎ.imunǎ.
FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE
Consecinta leziunilor histologice – Consecinta leziunilor histologice – scaderea FG, fara scaderea paralela a scaderea FG, fara scaderea paralela a fluxului sanguin renal → oligurie, cu fluxului sanguin renal → oligurie, cu hipervolemie si retentie de Na in amontehipervolemie si retentie de Na in amonte
Oliguria severa se insoteste de retentie Oliguria severa se insoteste de retentie azotata, prin tulburarea produsilor de azotata, prin tulburarea produsilor de metabolism (apare IRA)metabolism (apare IRA)
HTA se poate insoti de encefalopatie HTA se poate insoti de encefalopatie acutaacuta
Anatomie Anatomie patologicapatologica
MacroscopicMacroscopic: rinichi mariti de volum, suprafata palida : rinichi mariti de volum, suprafata palida si neteda, corticala tumefiatasi neteda, corticala tumefiata
MicroscopicMicroscopic: leziuni la nivelul glomerulilor, care sunt : leziuni la nivelul glomerulilor, care sunt afectati difuz si uniformafectati difuz si uniform
LEZIUNI MICROSCOPICELEZIUNI MICROSCOPICE:: --ExudativeExudative – aflux de PMN, celule endoteliale – aflux de PMN, celule endoteliale
tumefiate, tromboze si necroze capilare, exudat fibrinostumefiate, tromboze si necroze capilare, exudat fibrinos --ProliferativeProliferative – hipercelularitate endoteliala, – hipercelularitate endoteliala,
lamina densa ingrosata neuniform, cu protuberante lamina densa ingrosata neuniform, cu protuberante (“humps” – aspect caraceristic pt. GNA (“humps” – aspect caraceristic pt. GNA poststreptococicapoststreptococica
- - Mixte Mixte
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC
DebutDebut la 8-21 zile de la o infectie la 8-21 zile de la o infectie streptococica, faringiana sau cutanatastreptococica, faringiana sau cutanata
Forme de debut:Forme de debut: Debut insidiosDebut insidios: anorexie, astenie, paloare, : anorexie, astenie, paloare,
edeme palpebrale, paraclinic proteinurie, edeme palpebrale, paraclinic proteinurie, hematuriehematurie
Debut cu caracter acutDebut cu caracter acut: febra, cefalee, : febra, cefalee, lombalgii, hematurie macroscopicalombalgii, hematurie macroscopica
Debut dramaticDebut dramatic (exceptional): prin (exceptional): prin insuficienta cardiaca cu edem pulmonar insuficienta cardiaca cu edem pulmonar acut, prin HTA sau insuficienta renala acutaacut, prin HTA sau insuficienta renala acuta
Perioada de starePerioada de stare (dureaza 10-14 (dureaza 10-14 zile)zile) prezintǎ 4 sindroame clinico-prezintǎ 4 sindroame clinico-biologice:biologice:
1. SINDROMUL EDEMATOS1. SINDROMUL EDEMATOS 2. SINDROMUL URINAR2. SINDROMUL URINAR 3. SINDROMUL HIPERTENSIV3. SINDROMUL HIPERTENSIV 4. SINDROMUL DE RETENŢIE 4. SINDROMUL DE RETENŢIE
AZOTATĂAZOTATĂ
1. Sindromul edematos1. Sindromul edematos
Edemele apar predominant periorbitar, sunt Edemele apar predominant periorbitar, sunt vizibile dimineaţa la trezirevizibile dimineaţa la trezire, apoi gambiere, apoi gambiere
Se însoţesc de o creştere în greutate a Se însoţesc de o creştere în greutate a copilului. copilului.
Au caracteristicile edemului renalAu caracteristicile edemului renal (alb, (alb, moale, pufos, nedureros, lasa godeu la moale, pufos, nedureros, lasa godeu la digitopresiune)digitopresiune)..
Edeme moderate, nuEdeme moderate, nu ating amploarea ating amploarea edemelor din sedemelor din sindromulindromul nefrotic. nefrotic.
2. Sindromul urinar2. Sindromul urinar OligurieOligurie <300 ml/mp/zi <300 ml/mp/zi;; hematurie macroscopicǎ (urinǎ cu aspect de hematurie macroscopicǎ (urinǎ cu aspect de
“spalatura de carne” sau brun inchisa - ““spalatura de carne” sau brun inchisa - “coca coca colacola””););
proteinurie (0,5-1 g/zi), proteinurie (0,5-1 g/zi), mai redusa decatmai redusa decat în în ssindromulindromul nefrotic. Iniţial este neselectivǎ, dar nefrotic. Iniţial este neselectivǎ, dar pe mǎsura intrǎrii în convalescenţǎ, devine pe mǎsura intrǎrii în convalescenţǎ, devine selectivǎ.selectivǎ.
cilindri hematici, hialini şi granuloşi.cilindri hematici, hialini şi granuloşi. Densitate urinara crescuta > 1020Densitate urinara crescuta > 1020
3. Sindromul hipertensiv3. Sindromul hipertensiv
50% din cazuri50% din cazuri HTA de obicei moderatǎ, dar oscilantǎHTA de obicei moderatǎ, dar oscilantǎ
(TA 120-180/80-120)(TA 120-180/80-120). . In formele grave, valorile mari ale TA In formele grave, valorile mari ale TA
devin amenintatoare de viata, insotite de devin amenintatoare de viata, insotite de semne de incarcare cardiovasculara: semne de incarcare cardiovasculara: staza in venele mari, reflux hepatojugular, staza in venele mari, reflux hepatojugular, cardiomegalie, tahicardie, EPA, cefalee, cardiomegalie, tahicardie, EPA, cefalee, varsaturi, tulburari de vederevarsaturi, tulburari de vedere..
4. Sindromul de retenţie 4. Sindromul de retenţie azotatăazotată
Creşterea ureei Creşterea ureei Creşterea creatininei Creşterea creatininei Creşterea ac. uric în sânge;Creşterea ac. uric în sânge; Clereance-ul creatininei poate fi Clereance-ul creatininei poate fi
scǎzut temporar în primele scǎzut temporar în primele sǎptǎmâni de boalǎ.sǎptǎmâni de boalǎ.
TESTE DE LABORATORTESTE DE LABORATOR
I. I. Teste pentruTeste pentru demonstrarea demonstrarea origin originiiii streptococicstreptococicee a bolii a bolii
II. II. Teste imunoTeste imunologice logice III. III. ReactanţiReactanţiii de fazǎ acutǎ de fazǎ acutǎ IV. IV. Investigaţii pt. evidenţierea Investigaţii pt. evidenţierea
modificǎrilor secundare, retenţiei modificǎrilor secundare, retenţiei hidrosaline sau a prezenţei hidrosaline sau a prezenţei complicaţiilorcomplicaţiilor
I. Teste pentru I. Teste pentru originea originea
streptococicǎ a streptococicǎ a boliibolii a) a) bacteriologice:bacteriologice:
culturi din secreţia faringianǎ sau din leziunile culturi din secreţia faringianǎ sau din leziunile cutanate;cutanate;
nu este un criteriu de diagnostic; are valoare doar nu este un criteriu de diagnostic; are valoare doar în sensul evidenţierii unei infecţii streptococice în sensul evidenţierii unei infecţii streptococice încǎ active la nivelul porţii de intrare.încǎ active la nivelul porţii de intrare.
b) b) serologice şi imunologiceserologice şi imunologice (markeri ai (markeri ai infecţiei streptococice): infecţiei streptococice): titrul ASLO ↑ în 80% din cazurititrul ASLO ↑ în 80% din cazuri. Este maxim la 3-4 . Este maxim la 3-4
saptamani de la infectie si se mentine crescut 3-6 saptamani de la infectie si se mentine crescut 3-6 luniluni
când ASLO este normal, dar se întâlnesc semne când ASLO este normal, dar se întâlnesc semne clare de GN, se cautǎ alţi Ac antistreptococici: Ac clare de GN, se cautǎ alţi Ac antistreptococici: Ac antidezoxiribonucleantidezoxiribonucleaazǎ B, Ac antihialuronidazǎ şi zǎ B, Ac antihialuronidazǎ şi antistreptokinazǎ. In GN ce urmeazǎ dupǎ o antistreptokinazǎ. In GN ce urmeazǎ dupǎ o infecţie streptococicǎ cutanatǎ, titrul ASLO este infecţie streptococicǎ cutanatǎ, titrul ASLO este normal.normal.
II. II. Teste imunoTeste imunologicelogice
Complementul seric total şi Complementul seric total şi fracţiunea C3 sunt scǎzute (boalǎ de fracţiunea C3 sunt scǎzute (boalǎ de complexe imune).complexe imune).
C seric trebuie sǎ se normalizeze în C seric trebuie sǎ se normalizeze în maxim maxim 3-5 saptamani3-5 saptamani. .
Dacǎ persistǎ peste 2 luni → altǎ Dacǎ persistǎ peste 2 luni → altǎ formǎ de GN (de obicei membrano-formǎ de GN (de obicei membrano-proliferativǎ).proliferativǎ).
III. III. ReactanţiReactanţiii de fazǎ de fazǎ acutǎacutǎ
Valori crescute:Valori crescute: VSHVSH CRP CRP Fibrinogen Fibrinogen
IV. Teste de retentie IV. Teste de retentie azotataazotata
UreeUree CreatininaCreatinina Acid uricAcid uric Cl creatinina scazut la debutCl creatinina scazut la debut
V. Alte investigaţiiV. Alte investigaţii ionograma sericǎ: hiponatremie de diluţie; ionograma sericǎ: hiponatremie de diluţie;
hipopotasemie, în formele hipopotasemie, în formele oligurice severeoligurice severe hiperpotasemie.hiperpotasemie.
anemie normocromǎ de diluţie.anemie normocromǎ de diluţie. leucocitozǎ cu neutrofilie, tranzitorie.leucocitozǎ cu neutrofilie, tranzitorie. acidozǎ metabolicǎ (pH ↓, RA ↓) când evolueazǎ cu acidozǎ metabolicǎ (pH ↓, RA ↓) când evolueazǎ cu
IRA.IRA. Rx cardiotoracicǎRx cardiotoracicǎ - - semne de hipervolemie: EPA, semne de hipervolemie: EPA,
cardiomegalie, colecţie pleuralǎ sau pericardicǎ în cardiomegalie, colecţie pleuralǎ sau pericardicǎ în formele severe.formele severe.
EKG: modificǎri caracteristice în hiperpotasemie EKG: modificǎri caracteristice în hiperpotasemie (grave).(grave).
Ex. oftalmologic (Ex. oftalmologic (FO)FO): : staza pailara, edem retinian in staza pailara, edem retinian in HTA severǎHTA severǎ sau sau complicaţii neurologice. complicaţii neurologice.
ecografia renalǎ: creştere de volum a ambilor rinichi.ecografia renalǎ: creştere de volum a ambilor rinichi. puncţia-biopsie renalǎ (PBR): indicatǎ când Cpuncţia-biopsie renalǎ (PBR): indicatǎ când C33 este ↓ este ↓
dupǎ 2 luni, sau proteinurie peste 3 luni şi/sau dupǎ 2 luni, sau proteinurie peste 3 luni şi/sau hematurie la peste 1 an de la debut.hematurie la peste 1 an de la debut.
FORME CLINICEFORME CLINICE Forma comunǎForma comunǎ: edeme, HTA, oligurie, sdr. urinar;: edeme, HTA, oligurie, sdr. urinar; Forma frustaForma frusta: nu are semne clinice, ci numai : nu are semne clinice, ci numai
urinare cu hematurie microscopica si proteinurieurinare cu hematurie microscopica si proteinurie Forma hematuricǎForma hematuricǎ;; Forma anuricǎForma anuricǎ, poate evolua cu IRA;, poate evolua cu IRA; Forma monosimptomaticaForma monosimptomatica, in care predomina unul , in care predomina unul
din simptomele cardinaledin simptomele cardinale Forma cu edem cerebral acutForma cu edem cerebral acut (cecitate, stare de (cecitate, stare de
rǎu convulsiv);rǎu convulsiv); Forma cu EPAForma cu EPA.. Forma cu sindrom nefroticForma cu sindrom nefrotic
Uneori, semnele urinare sunt sunt minime, iar cele Uneori, semnele urinare sunt sunt minime, iar cele neurologice şi cardio-vasculare sunt f. grave → neurologice şi cardio-vasculare sunt f. grave → confuzie cu alte boli.confuzie cu alte boli.
DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV 1) 1) Criterii anamnesticeCriterii anamnestice: episodul infecţios (cu 2-3 : episodul infecţios (cu 2-3
sǎpt. înainte); interval liber.sǎpt. înainte); interval liber. 2) 2) Criteriul clinico-biologicCriteriul clinico-biologic: sdr. nefritic acut : sdr. nefritic acut
(edeme, HTA, oligoanurie, hematurie, proteinurie, (edeme, HTA, oligoanurie, hematurie, proteinurie, retenţie azotatǎ).retenţie azotatǎ).
3) 3) Sdr. inflamator prezentSdr. inflamator prezent: ↑ VSH , fibrinogen, CRP.: ↑ VSH , fibrinogen, CRP. 4) 4) Criteriul etiologicCriteriul etiologic: anamnezǎ pozitivă pt. infecţii : anamnezǎ pozitivă pt. infecţii
faringiene sau cutanate streptococice anterioare; faringiene sau cutanate streptococice anterioare; prezenţa markerilor infectiei streptococice recente prezenţa markerilor infectiei streptococice recente (ASLO, alţi Ac).(ASLO, alţi Ac).
5) 5) Criteriul patogenicCriteriul patogenic: scǎderea Cs total şi a fracţiei : scǎderea Cs total şi a fracţiei C3.C3.
6) 6) Criteriul evolutivCriteriul evolutiv: caracter autolimitat al bolii şi : caracter autolimitat al bolii şi evoluţie rapidǎ spre vindecare în majoritatea cazurilor.evoluţie rapidǎ spre vindecare în majoritatea cazurilor.
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIFERENŢIAL 1. GNA intrainfecţioasǎ (viralǎ sau 1. GNA intrainfecţioasǎ (viralǎ sau
bacterianǎ nestreptbacterianǎ nestreptococicaococica)) fǎrǎ edeme şi HTA;fǎrǎ edeme şi HTA; hematuria şi proteinuria sunt concomitente cu hematuria şi proteinuria sunt concomitente cu
procesul infecţios;procesul infecţios; complementul şi testele de retenţie azotatǎ sunt complementul şi testele de retenţie azotatǎ sunt
normale.normale. 2. Puseu de acutizare a unei GN 2. Puseu de acutizare a unei GN
cronice:cronice: anamnezǎ: suferinţǎ renalǎ anterioarǎ sau alte anamnezǎ: suferinţǎ renalǎ anterioarǎ sau alte
semne renale izolate la un examen anterior semne renale izolate la un examen anterior (edeme, HTA, hematurie, proteinurie);(edeme, HTA, hematurie, proteinurie);
C normal sau persistC normal sau persistentent scǎzut peste 2 luni; scǎzut peste 2 luni; sdr. anemic (uneori)sdr. anemic (uneori) dg. de certitudine: PBRdg. de certitudine: PBR
3. GN persistente secundare: LES, 3. GN persistente secundare: LES, purpura Henoch-Schonlein.purpura Henoch-Schonlein.
4. 4. Sindromul hemolitic uremicSindromul hemolitic uremic (alaturi de hematurie apar anemie (alaturi de hematurie apar anemie hemolitica, trombocitopenie)hemolitica, trombocitopenie)
55..Sdr. hematuric recidivant:Sdr. hematuric recidivant: sdr. Alportsdr. Alport = nefropatie hematuricǎ = nefropatie hematuricǎ
ereditarǎ, surditate, tulbereditarǎ, surditate, tulburariurari de vedere, de vedere, trombocitopenie;trombocitopenie;
boala Bergerboala Berger: episoade de hematurie : episoade de hematurie macroscopicǎ; histochimic: prezenţa de IgA macroscopicǎ; histochimic: prezenţa de IgA mezangimezangialeale
bolile hemostazeibolile hemostazei – – boala von Willebrandboala von Willebrand
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIFERENŢIAL
55. . Alte cauze de hematurieAlte cauze de hematurie
-cistita acuta hemoragica, -cistita acuta hemoragica,
-PN acuta, -PN acuta,
-Litiaza urinara, -Litiaza urinara,
-malformatii renale, -malformatii renale,
-Rinichiul polichistic-Rinichiul polichistic
-traumatisme -traumatisme
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIFERENŢIAL
77. . SN purSN pur:: edeme mult mai mari;edeme mult mai mari; proteinuria mai mare;proteinuria mai mare; hematuria şi HTA absentehematuria şi HTA absente sau sau
tranzitorii la debuttranzitorii la debut;; hipoproteinemie, hiperlipemie, hipoproteinemie, hiperlipemie,
hipercolesterolemiehipercolesterolemie
EVOLUŢIEEVOLUŢIE 3 directii: a. vindecare, b. cronicizare, c. deces in 3 directii: a. vindecare, b. cronicizare, c. deces in
urma unei complicatiiurma unei complicatii
a. Vindecarea. Vindecare Boala are caracter autolimitat. In Boala are caracter autolimitat. In 90-90-95% din 95% din
cazuri are evoluţie favorabilǎ. Dispar semnele cazuri are evoluţie favorabilǎ. Dispar semnele clinice, urmate de normalizarea probelor clinice, urmate de normalizarea probelor biologice. biologice. Durata fazei acute oligurice este de 10-Durata fazei acute oligurice este de 10-14 zile cu 4 semne importante: edeme, HTA, 14 zile cu 4 semne importante: edeme, HTA, oligurie, hematurieoligurie, hematurie. In aceastǎ perioadǎ trebuie . In aceastǎ perioadǎ trebuie urmǎrite:urmǎrite: greutatea (bolnav cântǎrit zilnic la aceeaşi orǎ);greutatea (bolnav cântǎrit zilnic la aceeaşi orǎ); TA (mǎsurare de câteva ori/zi);TA (mǎsurare de câteva ori/zi); diureza şi aspectul urinei;diureza şi aspectul urinei; frecvenţa cardiacǎ.frecvenţa cardiacǎ.
In acestǎ perioadǎ (de 10-14 zile) pot aparea In acestǎ perioadǎ (de 10-14 zile) pot aparea complicaţii evolutive.complicaţii evolutive.
EVOLUŢIEEVOLUŢIE Urmeazǎ perioada de ameliorare:Urmeazǎ perioada de ameliorare:
dispariţia edemelor;dispariţia edemelor; reluarea diurezei (chiar poliurie);reluarea diurezei (chiar poliurie); dispare hematuria macroscopicǎ;dispare hematuria macroscopicǎ; normalizarea testelor de retenţie azotatǎ;normalizarea testelor de retenţie azotatǎ; normalizatrea Cs.normalizatrea Cs.
In perioada de convalescenta pIn perioada de convalescenta pot persista ot persista hematurihematuriaa microscopicǎ microscopicǎ (1 - 2 luni → max. 1 an) (1 - 2 luni → max. 1 an) sau sau proteinuriproteinuriee minimǎ minimǎ (max. 2 - 3 luni). (max. 2 - 3 luni).
La intrarea în convalescenţǎ, copilul se La intrarea în convalescenţǎ, copilul se externeazǎ, dar lunar trebuie fǎcut examen clinic externeazǎ, dar lunar trebuie fǎcut examen clinic şi de urinǎ pânǎ la 1 an → vindecarea deplinǎ sau şi de urinǎ pânǎ la 1 an → vindecarea deplinǎ sau cu defect (efectuarea PBR).cu defect (efectuarea PBR).
b. Cronicizareb. Cronicizare (5-10% din cazuri) (5-10% din cazuri) lenta sau progresiva, prin lenta sau progresiva, prin continuarea simptomatologiei fara a continuarea simptomatologiei fara a se produce remisiune. Se instaleaza se produce remisiune. Se instaleaza un sindrom nefrotic sau tablou de un sindrom nefrotic sau tablou de insuficienta renala. Histologic – insuficienta renala. Histologic – aspect de glomerulonefrita aspect de glomerulonefrita extracapilaraextracapilara
C. rar, C. rar, deces prin complicatiideces prin complicatii
Criterii de vindecareCriterii de vindecare Crt. Crt. cronologiccronologic: nu se poate vorbi de : nu se poate vorbi de
vindecare inainte de 1 anvindecare inainte de 1 an Crt. Crt. clinicclinic: absenta sindroamelor clinice : absenta sindroamelor clinice
din perioada de staredin perioada de stare Crt. Crt. biologicbiologic: absenta proteinuriei, : absenta proteinuriei,
hematuriei, cilindruriei la 3 examene hematuriei, cilindruriei la 3 examene succesive, normalizarea C3succesive, normalizarea C3
Crt. Crt. functionalfunctional: RFG normala: RFG normala Crt. Crt. histologichistologic: modificarile exudative : modificarile exudative
dispar in cateva saptamani, mai lent cele dispar in cateva saptamani, mai lent cele proliferative si hiperplazia mezangialaproliferative si hiperplazia mezangiala
PROGNOSTICPROGNOSTIC
Prognostic pe termen lung: bun în Prognostic pe termen lung: bun în 95% din cazuri şi rezervat în 5% din 95% din cazuri şi rezervat în 5% din cazuri, când leziunile exudative şi cazuri, când leziunile exudative şi proliferative depǎşesc membrana proliferative depǎşesc membrana bazalǎ, atingând teritoriul bazalǎ, atingând teritoriul extracapilar, unde produce o extracapilar, unde produce o proliferare endotelialǎ sub formǎ de proliferare endotelialǎ sub formǎ de semilunăsemilună
COMPLICAŢIICOMPLICAŢII 1. 1. Insuficienţa cardiacǎInsuficienţa cardiacǎ::
Insuficienta ventriculara stg, pana la EPA Insuficienta ventriculara stg, pana la EPA (dispnee, tuse, expectoratie rozata, tahicardie, (dispnee, tuse, expectoratie rozata, tahicardie, anxietate, zgomot de galop)anxietate, zgomot de galop);;
Insuficienta ventriculara dreapta (hepatomegalie, Insuficienta ventriculara dreapta (hepatomegalie, reflux hepatojugular)reflux hepatojugular);;
++ HTA HTA 2. 2. Encefalopatia hipertensivǎEncefalopatia hipertensivǎ: datoratǎ : datoratǎ
tulburǎrilor circulaţiei cerebrale şi ↑ bruşte tulburǎrilor circulaţiei cerebrale şi ↑ bruşte a TA. Clinic: ameţeli, cefalee, agitaţie, a TA. Clinic: ameţeli, cefalee, agitaţie, tulbtulburariurari de vedere, confuzie mentalǎ, comǎ. de vedere, confuzie mentalǎ, comǎ.
3. 3. IRA IRA (rar): (rar): în formele cu leziuni glomerulare severe;în formele cu leziuni glomerulare severe; poate fi prezentǎ chiar la debut;poate fi prezentǎ chiar la debut; în general reversibilǎ.în general reversibilǎ.
TRATAMENTTRATAMENTI.I.Tratament nespecific:Tratament nespecific: Internare obligatorie cu repaus la pat Internare obligatorie cu repaus la pat
obligatoriu în primele zile, mai ales dacǎ copilul obligatoriu în primele zile, mai ales dacǎ copilul prezintǎ edeme, HTA, oligurie, azotemie; se prezintǎ edeme, HTA, oligurie, azotemie; se permite apoi reluarea activitǎţii, dar restrânsǎ, permite apoi reluarea activitǎţii, dar restrânsǎ, fǎrǎ eforturi fizice mari.fǎrǎ eforturi fizice mari.
Dieta:Dieta: restricţie de lichide pânǎ la reluarea restricţie de lichide pânǎ la reluarea
diurezeidiurezei. Cantitatea de lichide: 300 ml/m2 + . Cantitatea de lichide: 300 ml/m2 + diureza zilei precedente.diureza zilei precedente. Acest aport de Acest aport de lichide (dacǎ nu varsǎ) poate fi asigurat per lichide (dacǎ nu varsǎ) poate fi asigurat per os sub formǎ de ceai, compot, sucuri naturale os sub formǎ de ceai, compot, sucuri naturale de fructe. Dacǎ toleranţa gastricǎ este de fructe. Dacǎ toleranţa gastricǎ este redusaredusa → perfuzie → perfuzie cucu glucozǎ. glucozǎ.
restricţie de electroliţirestricţie de electroliţi: : excluderea excluderea NaNaClCl din alimentatiedin alimentatieşi restricţie de K pânǎ la şi restricţie de K pânǎ la reluarea diurezei (evitarea citricelor, reluarea diurezei (evitarea citricelor, bananelor).bananelor).
restricţie de proteinerestricţie de proteine: iniţial completǎ, apoi : iniţial completǎ, apoi parţialǎ funcţie de valorile ureeiparţialǎ funcţie de valorile ureei. Necesarul caloric . Necesarul caloric vava fi compensat prin aport de glucide şi lipide. fi compensat prin aport de glucide şi lipide.
Dupa 3 zile orez, dulceata, mere, paine fara sare. Dupa 3 zile orez, dulceata, mere, paine fara sare. Dupa o saptamana cartof copt, SZ, salata de Dupa o saptamana cartof copt, SZ, salata de
cruditati. cruditati. Dupa 10 zile prima proteina animala, din BV. Dupa 10 zile prima proteina animala, din BV. Dupa 3 saptamani carne, ou, lapte Dupa 3 saptamani carne, ou, lapte Introducerea proteinelor se face selectiv: vegetale Introducerea proteinelor se face selectiv: vegetale
şi la sfârşit animale (brânzǎ de vaci, albuş de ou, şi la sfârşit animale (brânzǎ de vaci, albuş de ou, carne, în final lapte).carne, în final lapte).
In perioada de convalescenta regim normocaloric, In perioada de convalescenta regim normocaloric, normoproteic, bogat in vitamine, restrictie normoproteic, bogat in vitamine, restrictie moderata de NaCl (1=2 g/zi)moderata de NaCl (1=2 g/zi)
Dupa afirmarea vindecarii - regim normalDupa afirmarea vindecarii - regim normal
Interdictie pentru vaccinari, gamaglobuline, Interdictie pentru vaccinari, gamaglobuline, seroprofilaxie timp de 2 ani de la declararea seroprofilaxie timp de 2 ani de la declararea vaccinarii!vaccinarii!
II.II.TratamentTratament de eradicare a infecţiei de eradicare a infecţiei streptococicestreptococice::
tratament antiinfecţios cu Penicilina G, tratament antiinfecţios cu Penicilina G, 1000000-1600000 UI/zi, în 4 prize, 101000000-1600000 UI/zi, în 4 prize, 10 zile. La zile. La copiii alergici la penicilinǎ: Eritromicinǎ 30-copiii alergici la penicilinǎ: Eritromicinǎ 30-50mg/kg/zi per os; Cefalexin 50 mg/kg/zi.50mg/kg/zi per os; Cefalexin 50 mg/kg/zi.
profilaxia infecţiei streptococice:profilaxia infecţiei streptococice: Peniciline retard (Peniciline retard (MoldaminMoldamin, Retarpen), Retarpen) 600000 600000
UI/sǎpt. la copii sub 30 kg , 1200000UI/sǎpt. la cei UI/sǎpt. la copii sub 30 kg , 1200000UI/sǎpt. la cei peste 30 kg;peste 30 kg;
Spre deosebire de RAA, în GN nu este Spre deosebire de RAA, în GN nu este necesarǎ profilaxia pe termen lung, ci doar necesarǎ profilaxia pe termen lung, ci doar pânǎ la externare.pânǎ la externare.
III.III.Tratament simptomatic:Tratament simptomatic: 1. 1. pt. cazurile cu edeme importantept. cazurile cu edeme importante: Furosemid : Furosemid
1-1-2mg/kg/zi2mg/kg/zi, Nefrix 1-4 mg/kg/zi, Nefrix 1-4 mg/kg/zi 2. 2. pt. HTApt. HTA: în funcţie de valori:: în funcţie de valori:
valori mici: repaus, dietǎ (restricţie hidrosalinǎ);valori mici: repaus, dietǎ (restricţie hidrosalinǎ); valori moderate: Hidralazinǎ (Hipopresol) 2-4 mg/kg/zi; α valori moderate: Hidralazinǎ (Hipopresol) 2-4 mg/kg/zi; α
metil dopa (Aldomet) 10-20 mg/kg/zi.metil dopa (Aldomet) 10-20 mg/kg/zi. valori mari: Diazoxid 1,5-5 mg/kg/zi i.v.; Rezerpinǎ 0,02 valori mari: Diazoxid 1,5-5 mg/kg/zi i.v.; Rezerpinǎ 0,02
mg/kg/dozǎ i.m.mg/kg/dozǎ i.m. 3. 3. pt. encefalopatie hipertensivǎpt. encefalopatie hipertensivǎ
trat. antihipertensiv de urgenţǎ (Diazoxid sau Aldomet);trat. antihipertensiv de urgenţǎ (Diazoxid sau Aldomet); Furosemid 1-2 mg/kg i.v.;Furosemid 1-2 mg/kg i.v.; anticonvulsivante: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg/dozǎ;anticonvulsivante: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg/dozǎ; în caz de comǎ, intubaţie şi protezarea funcţiei în caz de comǎ, intubaţie şi protezarea funcţiei
respiratorii.respiratorii. 4. 4. pt. ICpt. IC: inţial diuretic; se evitǎ Digoxinul deoarece se : inţial diuretic; se evitǎ Digoxinul deoarece se
eliminǎ predomineliminǎ predominaant renalnt renal 5. 5. Edem cerebralEdem cerebral – Manitol, glucoza hipertona, Furosemid – Manitol, glucoza hipertona, Furosemid 6. 6. IRA:IRA: dieta fara K, tratamentul hiperk-emiei cu calciu dieta fara K, tratamentul hiperk-emiei cu calciu
gluconic 10%, pev cu glucoza hipertona, bicarbonat de Na, gluconic 10%, pev cu glucoza hipertona, bicarbonat de Na, dializa peritoneala (cand creatinina> 5-7 mg%, K > 8 mEq/l)dializa peritoneala (cand creatinina> 5-7 mg%, K > 8 mEq/l)
PROFILAXIPROFILAXIEE
tratament corect al infecţiei tratament corect al infecţiei streptococice faringiene sau streptococice faringiene sau cutanate şi a scarlatinei.cutanate şi a scarlatinei.
ANGINA STREPTOCOCICĂ
SCARLATINA
SCARLATINA
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche nefropatie.
IRA - Definitie
IRA – Forme de IRA
IRA in comunitate IRA in spital IRA in ATI
Incidenta Scazuta Moderata (5%) Ridicata (10-20%)
Cauze O singura cauza Multiple MSOF
pre>post>renala pre>NAT>post MSOF+NAT
Evolutie Buna Mai putin buna Proasta
Supravietuire 70-90% 30-50% 10-30%Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001
Substrat morfologic
IRA functionale IRA organice
IRA – Clasificare
Substrat etiologic
• IRA functionale• IRA excretorii• IRA toxice• IRA posttraumatice, postoperatorii• IRA prin necroza acuta corticala si CID• IRA din glomerulonefrite acute• IRA din vasculite
IRA – Clasificare
Substrat etiopatogenic
• IRA functionala (prerenala)
• IRA renala (intriseca, organica)
• IRA postrenala (obstructiva, mecanica)
IRA – Clasificare
Substrat etiopatogenic
• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%
• Hipovolemie• Scaderea debitului cardiac• Cresterea rezistentelor vasculare renale
IRA – Clasificare
Substrat etiopatogenic
• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%
• Hipovolemie• Pierderi de lichide si electroliti
• Digestive: diaree, varsaturi• Renale: poliurie• Spatiu III: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri
hipoalbuminemice
• Pierderi de sange• Traumatisme• Hemoragii digestive • Alte hemoragii
IRA – Clasificare
Substrat etiopatogenic
• IRA functionala (prerenala)
• Scaderea debitului cardiac
IMA Embolie pulmonara Pericardita cu tamponada Tahicardii IC severa Chirurgie cardiaca
IRA – Clasificare
Substrat etiopatogenic
• IRA functionala (prerenala)
• Cresterea rezistentelor vasculare renale
• Organica: embolii, tromboze, stenoze• Functionala
Anestezie SHR Consum AINS
IRA – Clasificare
Substrat etiopatogenic
• IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20%
• NTI acute (necroza tubulara acuta)• Nefrite interstitiale acute• Glomerulonefrite acute sau subacute• Nefropatii vasculare acute
IRA – Clasificare
Substrat etiopatogenic
• IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10%
• Obstructia acuta a caii urinare localizata:
• Cale urinara comuna• Bilateral• Unilateral
• Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical)• Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat,
grefa)
IRA – Clasificare
IRA – Patofiziologia IR ischemice
IRA ischemica
Anormalitati hemodinamice
Injurie tubulara
Contractie mezangiala
Vasoconstrictie
Congestie medulara
Obstructie tubulara
Back-leakage
Reducerea coeficientului de filtrare glomerulare
Reducerea fluxului plasmatic glomerular si a presiunii intraglomerulare
Reducerea eliberarii de O2 la nivelul medularei
Reducerea RFG Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262
• 2 forme clinice• Forma oligurica• Forma non – oligurica
• Evolutie ciclica in 3 faze (ex: NTI acuta)• Faza preanurica• Faza anurica• Faza de reluare a diurezei• Faza de recuperare functionala renala
IRA – Clinica
• Faza preanurica
• Durata 24 – 36h• Debut
• Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente postransfuzionale) – 24h
• Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile• Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 – 600ml/24h• Biologic
• Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila, proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie
• Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl
IRA – Clinica
• Faza anurica
• Durata 24 – 36h 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)• Simptomatologia clinica
• Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze
• Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii
• Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de ritm, IC, pericardita uremica
• Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica, HDS
IRA – Clinica
• Faza anurica
• Durata 24 – 36h 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)• Simptomatologia clinica
• Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica
• Pancreatita acuta
• Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar
• Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii
IRA – Clinica
• Faza anurica
• Biologic
• Retentie azotata• ureea 15–30mg/dl/24h• creatinina 0,5-2mg/dl/24h
• Tulburari hidro – electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK, acidoza metabolica
• Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie, TG
IRA – Clinica
• Faza anurica
• Explorari imagistice
• Rx simpla• Ecografia renala simpla / doppler• UIV• Pielografia ascendenta• Arteriografia renala• Tomografia computerizata• Scintigrama renala• Punctia biopsie renala
IRA – Clinica
• Faza de reluare a diurezei
• Simptomatologie clinica
• Poliurie volum urinar > 2000ml/24h
• Biologic
• Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie = 0,5g/24h, pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l)
• Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica
IRA – Clinica
• Faza de recuperare functionala renala
• Durata: pana la 6 – 12 luni• Simptomatologie clinica
• Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h
• Biologic
• Recuperare completa: uree, creatinina normale• Recuperare incompleta: retentie azotata
IRA – Clinica
• Criterii de diagnostic pozitiv
• Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h)• Densitate urinara < 1015• Osmolaritate urinara < 600 mosm/l• Uree urinara < 10-15 g/l• Na u > 40 mEq/l• U osm / P osm = 1• Uree u / Uree p = 5-10• Test negativ la furosemid si manitol• Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau
crescute
IRA – Diagnostic pozitiv
• Azotemia extrarenala
• Insuficienta renala cronica in stadiul uremic
• Acutizarea IRC
IRA – Diagnostic diferential
• Infectiile
• Frecventa: 50 – 90% din cazuri• Localizare
• Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare
• Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi• Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri
IRA – Complicatii
• Hemoragia digestiva superioara
• Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)
• Complicatii cardio – vasculare
• Tulburari paroxistice de ritm• Insuficienta cardiaca• Emboliile
IRA – Complicatii
• Mortalitate globala: 50%
• Factori de prognostic negativ• Leziuni renale preexistente• Varsta > 60 ani• Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima• Forme hipercatabolice, oligo-anurice• Numarul si tipul complicatiilor• Asocierea CID• Aparitia unui al doilea episod de IRA
IRA – Evolutie. Prognostic
• Revenire la normal • Frecventa: 40-50%
• Revenire clinica completa• Persista: scaderea capacitatii de concentrare,
a posibilitatii de acidifiere a urinii
• Sechele semnificative• Frecventa: 10%• Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la
2-4%
• IRC in 1-5% (dializa cronica)
IRA – Prognosticul functiei renale
• Obiective
• Restabilirea functiei renale
• Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro – electrolitic si acido - bazic
IRA – Tratament
• Tratament etiologic
• Tratament patogenic
• Tratament simptomatic
• Tratamentul complicatiilorObiective
IRA – Tratament
• Tratament etiologic
• Intoxicatii• Antidot specific• Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie
• Infectii – sepsis• antibioticoterapie
IRA – Tratament
• Tratament etiologic
• Corectarea deshidratarilor• Alimentatie po adecvata• Perfuzii adecvate
• Profilaxia IRA postoperatorii
IRA – Tratament
• Managementul NAT - 1
• Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali
• Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice
• Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal
• Restaurarea si/sau cresterea diurezei• Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii
corporale (+/- 300mg/zi)
IRA – Tratament
• Managementul NAT - 2
• Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem pulmonar)
• Asigurarea precoce a suportului nutritional• Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor• Initierea precoce a dializei• Ajustarea dozelor medicamentelor conform
clearence-ului renal.
IRA – Tratament
• Tratament patogenic
• Ameliorarea functiilor renale
• Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi• Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi• Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5
zile
IRA – Tratament
• Tratament patogenic
• Epurarea extrarenala. Indicatii
• Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl
• Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta, asterixis, fasciculatii neuro-musculare
• Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie
• Pericardita
IRA – Tratament
• Tratament patogenic
• Epurarea extrarenala - indicatii
• Insuficienta respiratorie
• Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii
• Anomalii metabolice
• Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l• Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l• Cloropenie < 80 mEq/l• Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l• Hiperuricemie > 15 mg/dl• Hipercatabolism proteic
IRA – Tratament
• Tratament patogenic
• Epurarea extrarenala
• Terapia substitutiva renala continua• Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa
• Hemodializa zilnica (8-10h/zi)• SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)
• Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)
• Dializa peritoneala
IRA – Tratament
IRA – Tratament
TRSC in tratamentul IRA
Avantaje
Stabilizarea TA
Mai putine aritmii cardiace
Imbunatatirea suportului nutritional
Un mai bun schimb al gazelor respiratorii
Un mai bun control al fluidelor
Mai bun control biochimic
Spitalizare mai scurta
Dezavantaje
Cresterea complicatiilor legate de accesul vascular
Cresterea riscului de sangerare
Imobilizare prelungita
Risc mai mare de rupturi ale filtrului
Costuri crescute
Insuficienta Renala Cronica
Insuficienta Renala Cronica
Definitie
- IRC este un sindrom cronic caracterizat prinscaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale pe rinichi unic.
Insuficienta Renala Cronica
Functiile rinichiului EXCRETORIE: pentru produsi de catabolism, substante exogene HOMEOSTAZICA: mentine izotonia, izohidria, izoionia METABOLICA: implicat in metabolismul intermediar (proteic,
glucidic, lipidic) ENDOCRINA: locul de sinteza pentru
Eritropoetina Renina Hidroxularea vit. D Inactivare hormoni
Definitie
Insuficienta Renala Cronica
Nefropatii glomerulare 40 – 60% Nefropatii interstitiale 20%
- Neobstructive: pielonefrita cronica, toxic-medicamentoase, metabolice, nefropatia endemica balcanica
- Obstructive: nefropatia obstructiva
Nefropatii vasculare 5% Nefropatii ereditare si boli renale chistice 10%
- Adult: BPADA, Sd. Alport- Copil: nefronoftizia, oligomeganefronia
Etiologie
Insuficienta Renala Cronica
Boli metabolice cu afectare renala- Diabet zaharat- Nefropatia urica- Nefrocalcinoza
Alte cauze: pionefroze, hidronefroze, TBC renala, tumori renale, tubulopatii cronice.
Etiologie
Insuficienta Renala Cronica
Stadializare – NKF - DOQI
StadiulStadiul DenumireDenumire RFG RFG (ml.min/1,73m(ml.min/1,73m22))
RecomandariRecomandari
11 Risc crescutRisc crescut > 90 + factori de risc > 90 + factori de risc Screening si reducerea Screening si reducerea factorilor de riscfactorilor de risc
22 Afectare renala cu Afectare renala cu RFG normal sau RFG normal sau
crescutcrescut
> 90> 90 Diagnostic si tratamentDiagnostic si tratament
Tratamentul comorbid.Tratamentul comorbid.
Reducerea progresieiReducerea progresiei
Reducerea riscului CVReducerea riscului CV
33 IRC usoara IRC usoara 60 - 8960 - 89 Estimarea progresieiEstimarea progresiei
44 IRC moderataIRC moderata 30 - 5930 - 59 Evaluarea si tratamentul Evaluarea si tratamentul complicatiilorcomplicatiilor
55 IRC severaIRC severa 15 - 2915 - 29 Pregatiri pentru Pregatiri pentru substitutia renalasubstitutia renala
66 IRC-st. uremicIRC-st. uremic < 15 sau dializa< 15 sau dializa Substitutie renala* Substitutie renala*
Insuficienta Renala Cronica
In stadiile initiale: leziunile bolii de baza In stadii avansate:
- Macroscopic: Rinichi cu dimensiuni reduse Consistenta crescuta Chiste corticale si medulare
- Microscopic: Numar redus de anse glomerulare Proliferari celulare si medulare Fibroza: fibroblasti, cresterea matricei mezangiale, lipide Insule Bright: nefroni aproximativ normali
Anatomie patologica
Insuficienta Renala Cronica
A) Teoria nefronului patologic
B) Teoria nefronului intact
Patogeneza
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (1)
- A) Ureea- valori normale in sange: 20-50mg/dl, in urina 20-40g/24h
Amoniac Uree
Ficat
Ciclul urogenetic
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (2) - ureea
- surse de amoniac- grupari – NH2 ale aa din metabolismul intermediar- amoniacul din intestin - dezaminarea compusilor aminati purinici si pirimidinici
- eliminarea ureei: - renala 90%- extrarenala
- implicata in- encefalopatie- polineuropatie- tulburari digestive- manifestari hematologice
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (3)
- B) creatinina- valori normale in sange:
- B – 0.7 -1.2 mg/dl- F – 0.65 -1 mg/dl
- surse: - endogena ~ cu masa musculara (70-90% din
excretie)- exogena – alimentara (10-30%) din excretie
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (4)
- C) Acidul uric- valori normale in sange:
- 1.5-4.5 mg/dl
Este un indicator mai putin fidel al gradului IRC- implicat in:
- pericardita uremica- criza de guta (rar)
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (5)
- D) Alte guanide- metilguanida- acid guandidinsuccinic
Implicate in:- polineuropatie- anemie- s. hemoragiopar
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (6)
- E) Compusi aromatici:- acizi fenolici- aminele aromatice- acidul indolacetic, scatol, scotoxil, indol, indoxil
Implicate in:- manifestari neurologice
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (7)
- F) Poliamidele:- spermina- spermidina- putresceina
Implicate in:- manifestari neurologice- manifestari digestive- manifestarile hematologice
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (8)
- G) Beta-2 microglobulina:
Implicata in:- amiloidoza secundara- artropatie destructiva- leziuni scheletice- s. de tunel carpian- litiaza
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (9)
- H) Moleculele medii:- grup heterogen de substante
- fragmente polipaptidice- oligopeptide- derivati glicuronici etc.
- greutate moleculara: 500-5000 daltoni- nivele crescute in HD fata de
- CAPD- hemofiltrare
Implicate in:- polineuropatie- anemie renala- depresia raspunsului imun- inhibitia agregarii plachetare
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (10)
- I) Specii toxice ale oxigenului
Insuficienta Renala Cronica
Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:
- 1) Hiperhidratarea izotona (extracelulara):- cauze:
- asocierea la IRC a IC, SN, CH- exces dietetic de sare in IRC
- biologic:- Hb↓- Ht ↓
- clinic:- cresterea ponderala, edeme, ascita- EPA, PVC↑
APA (1)
Insuficienta Renala Cronica
Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:
- 2) Deshidratarea izotona (extracelulara):- cauze:
- nefropatii cu pierdere de sare
- biologic:- Hb↑- Ht ↑
- clinic:- astenie- tahicardie, hipotensiune ortostatica- tegumente uscate
APA (2)
Insuficienta Renala Cronica
Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:
- 3) Deshidratarea celulara:- cauze:
- pierderi de apa > ca cele de solutii- bolnavi care nu se pot hidrata
- clinic:- sete, scadere ponderala, crampe musculare- tulburari psihice
APA (3)
Insuficienta Renala Cronica
Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:
- 4) Hiperhidratarea celulara:- cauze:
- restrictie severa de Na + exces hidric
- clinic:- tulburari digestive: anorexie, absenta setei, varsaturi- tulburari neurologice
- 5) Deshidratarea globala:- cauze:
- pierderi echilibrate de apa si electroliti
! Cea mai frecventa dishidrie din IRC
APA (4)
Insuficienta Renala Cronica
Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:
- 5) Hiperhidratarea hipotona (intoxicatia cu apa): - cauze:
- incarcarea cu lichide hipotone la bolnavii cu IRC si RFG<15ml/min
- biologic:- Hb↓- Ht normal- Na seric < 120 mEq/l
- clinic:- tulburari digestive: greturi, varsaturi- tulburari neurologice: cefalee, obnubiliare, convulsii- absenta setei- edeme
APA (5)
Insuficienta Renala Cronica
• echilibru mentinut pana la FG < ml/min• scaderea reabsorbtiei tubulare in paralel cu scaderea
FG → EF % ↑
Sodiul
Insuficienta Renala Cronica
• cea mai frecventa tulburarea a homeostaziei Na in IRC• CONSECINTE: deshidratare extracelulara cu
hiperhidratare celulara• Clinic: anorexie, varsaturi – accentuarea hiponatremiei
si cresterea retentiei azotate
Hiponatremia
Insuficienta Renala Cronica
• rara in IRC• asociere cu:
- ICC, pericardita constrictiva
- ciroza hepatica
- s. nefrotic
- uropatii obstructive
- aport excesiv
Hipernatremia
Insuficienta Renala Cronica
• cation intracelular 97-98% (140-150ml/Eql)• extracelular 2-3% (3.5-5mEq/l)• excretie:
- renala: 98%
- digestiva: 2-10% - 35% in IRC
Potasiul
Insuficienta Renala Cronica
• ↑ EF → 150%• K total: normal sau scazut
! Tulburari de distributie• ↓ captarea celulara• acidoza• deprimarea ATP-azei Na+/ K+
• perturbarea sistemelor umorale:- insulina- catecolamie- aldosteron
IRC
Insuficienta Renala Cronica
• Cauze:- aport crescut de K
- hipercatabolism
- obstructie tisulara
- hemolize
- acidoza
- diuretice economizatoare de K
- IEC
- hipoaldosteronism hiporeninemic
Hiperpotasemia (> 5mEq/l)
Insuficienta Renala Cronica
• Simptomatologie:- manifestari musculare
- manifestari cardio-vasculare
• Manifestari EKG:- supradenivelari ST
- unde T inalte, ascutite
- largirea QRS
- alungirea P-R
- aplatizarea P
- blocari A-V
Hiperpotasemia (> 5mEq/l)
Insuficienta Renala Cronica
• Cauze:- aport scazut de K: dieta, anorexie
- pierderi extrarenale: varsaturi, diaree
- pierderi renale: • hiperrinemie• hiperaldosteronism• s. nefrotic• ciroza hepatica• insuficienta cardiaca• diuretice• modificari de distributie
Hipopotasemia (< 3.5mEq/l)
Insuficienta Renala Cronica
• Simptomatologie:- manifestari musculare- manifestari cardio-vasculare- manifestari metabolice- manifestari renale
• Manifestari EKG:- bradicardie- ST subdenivelat- QT prelungit- unda T plata, larga- unda U
Hipopotasemia (< 3.5mEq/l)
Insuficienta Renala Cronica
• Normal:- reabsorbtie aproape integrala a HCO3 filtrat
- excretie H+: acizi organici, amoniu
• IRC:- ↑ amoniosinteza si excretia de amoniu / nefron- ↓ nr. de nefroni- ↓ eliminiarilor de amoniu- ↓ reabsorbtiei de bicarbonat
Bilant pozitiv al H+
Tulburarile echilibrului acido-bazic
Insuficienta Renala Cronica
• Biologic:- pH < 7.38- Pa Co2 35 mm Hg- HCo3
- < 20 mEq/l- Eb < -3 mmol/l
Tulburarile echilibrului acido-bazic
Insuficienta Renala Cronica
• Hiperpigmentari cutanate:- depuneri de orocromi sau metaboliti pigmentari- hipersecretie de melanina
• Calcificari cutanate:- precipitate subcutanate de hiidroxiapatita- paniculita cu invadarea si necroza tegumentului supraiacent- calcificari ale mediei si hiperplazia intimei arterelor mici
• Prurit uremic:- 70-80% din uremici
Modificari cutanate
Insuficienta Renala Cronica
• Miopatia uremica:- hiperparatiroidismul- deficit de vit D- malnutritia proteica si calorica- toxinele uremice
• Bursite uremice• Artritele:
- septice (stafilococ auriu)- induse de cristaloizi (acid uric, hidroxiapatita, oxalat de Ca)
• Modificari oculare:- calcificari conjuctivale si cornee- scaderea secretieilacrimale
Modificari reumatologice
Insuficienta Renala Cronica
• Principala cauza: hiperparatiroidismul- a) ↓ eliminarilor renale de fosfati →↓ calcemiei- b) ↓ sintezei de 1,25 (OH)2 D3
- ↓ absorbitia intestinala de Ca si P- miopie proximala- modificarea sintezei
- d) ↓ reducerea degradarii hormonului- e) ↓ alterarea relatiei Ca2+ seric/PTH
Tulburarile metabolismului fosfocalcic
Insuficienta Renala Cronica
• Defecte in mineralizarea oaselor- a) deficitul de vit D- b) intoxicatia cu Al- c) P x Ca ↓- d) alterarea maturarii colagenului- e) tulburari in cristalizarea fosfatului de Ca in cristale de hidroxiapatita- f) acidoza metabolica
Tulburarile metabolismului fosfocalcic
Insuficienta Renala Cronica
• Dureri osoase (lombare, sold, picioare, genunchi) – osteomalacie
• Prurit – hiperparatiroidism• Miopie proximala – osteomalacie• Fracturi spontane – osteomalacie• Necroze cutanate• Calcificari corneene• Anemie refractara la tratamentul cu Epo• Artrite, periartrite• Deformari scheletice• Intarzierea cresterii
Manifestari clinice
Insuficienta Renala Cronica
Modificari radiologice
• Determinate de hiperparatiroidism- reabsorbtie osoasa superperiostala- modificari ale zonei trabeculare- osteoclastoame
• Determinate de osteomalacie- largirea zonelor de crestere (la copil)- zone demineralizate (pseudofracturi)- deformarea oaselor lungi
• Alte modificari- calcificari extrascheletice
- media arterelor- periarticulare- viscerale
Insuficienta Renala Cronica
Modificari histologice osoaseOsteita fibroasa
• Tip I:- endostfibroza- ↑osteoid normal sau discret crescut
• Tip II:- osteoidoza de suprafata sau mixta- endostfibroza absenta
• Tip II:- osteoidoza- fibroosteoclazie
Tulburari legate de hiperparatiroidism
Tulburari legate de mineralizare
Mecanism mixt
Insuficienta Renala Cronica
Modificari biologice
- Hiperfosfatemia (FG < 25-30ml/min)- depinde de:
- aport- tratament cu vitamina D- catabolism proteic- PTH
- Hipocalcemia- caracteristica IRC
- Hipercalcemia- aport crescut - tratament cu vit D- dializa cu solutii cu concentratii mari de Ca- diuretice
- PTH- crescut
- Fosfataza alcalina- crescuta
Insuficienta Renala Cronica
Modificari pulmonare
• Edem pulmonar uremic (plamanul uremic)- Cauze:
- hiperhidratarea- IVS- ↑ permeabilitatii capilare
- Morfopatologie- macroscopic: plamani voluminosi- microscopic: exudat alveolar, edem al peretilor alveolari
- Radiologic:- ↑opacitatilor hilare si parahilare- accentuarea desenului bronho-vascular
Insuficienta Renala Cronica
Modificari pulmonare
• Pneumonita uremica – forma avansata de de EPU - Morfopatologie:
- pseudomembrane alveolare bogate in fibrina- depozite de fibrina in interstitiu si vasele limfatice
- Evolutie:- fibroza pulmonara extensiva
Insuficienta Renala Cronica
Modificari pulmonare
• Pleurita / pleurezie uremica• Calcificari pulmonare
- media arteriolelor- septurile alveolare
- Cauza:- hiperparatiroidismul
Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (1)
• HTA- Cauze:
- retentia hidro-salina- activitate crescuta a sist. RAA- ↓ sintezei subst. vasopresoare (PG, medulina, sist. Kinina-
Kalikreina etc)
Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (2)
• Cardiopatia ischemica – ateroscleroza accentuata!- Cauze:
- HTA- hiperlipoproteinemia- fumatul- ↑ fact VIII- ↓ PG protectoare- ↓ HDL- ↑ activitatile plachetare- activarea C’ (HD)- poliamidele
- Caracteristici:- debut precoce- ↑ incidenta si severitatea anginei in paralel cu durata dializei- frecventa mare a afectarii bi, tritronculare
Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (3)
• Miocardul in IRC (1)- Cauze:
- ischemie- toxinele uremice (fenoli, PTH etc)- fistula arterio-venoasa- HD: acetatul, microelementele toxice
- Morfopatologie:- hipertrofie cardiaca- miocitoliza – fibroza- calcificari miocardice- calcificari ale mediei arterelor- calcificari ale sist. Excito-conductor- fibroza interstitiala
Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (4)
• Miocardul in IRC (2)- Clinic:
- blocuri A-V si de ramura- tulburari de ritm- ICC- moarte subita
Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (5)
• Pericardita uremica (1)- Mecanisme:
- depozite pericardice de uree, acid uric, → reactia infl aseptica- mecanism imun mediat prin CI- mecanism toxic (PTH, molecule medii)- mecanism infectios
- Forme anatomo-clinice:- efuziuni pericardice cu lichid in cantitate mica- pericardita constructiva subacuta- pericardita cronica constrictiva
- Morfopatologie:- leziuni inflamatorii aseptice- depuneri de fibrina- aderente pericardice
Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (6)
• Pericardita uremica (2)- Lichid pericardic:
- seros- serosangvinolent- hemoragic
- Clinic:- dureri precordiale- frecatura- IC hipodiastolica → tamponada
Insuficienta Renala Cronica
• Cauze: - intarzierea eliberarii trombocitelor din MO
- alterarea aderentei si agregarii plachetare - alterarea consumului de protrombina - alterarea generarii tromboplastinei - ↓ Tx A2 - ↑prostacicline
• Toxine implicate: - ac. Guanidin-succinic
- fenolii
Tulburari de coagulare
Insuficienta Renala Cronica
• Clinic: - echimoze - purpura - hemoragii digestive- efuziuni hemoragice pericardice- hemoragii retroperitoneale sau in capsula hepatica
•Tratament: - HD- Dp (de preferat)
Tulburari de coagulare
Insuficienta Renala Cronica
a) SNC: - encefalopatia uremica- oboseala, greata- tulburari de vorbire sau de vedere- tulburari de somn- alterarea memoriei- ↓ performantei intelectuale- stari psihotice- convulsii
- Morfopatologie: - sangerari meningeale, subdurale
- hemoragii cerebrale - edem cerebral - leziuni neuronale degenerative
Tulburari neurologice
Insuficienta Renala Cronica
• EEG:- modificari difuze- unde delta si teta
b) SNP: - neuropatie periferica mixta senzitivo-motorie
• Paraclinic:
- ↓viteza de conducere nervoasa
• Histologic: - edem subperineuronal
- degenerari axonice
Tulburari neurologice
Insuficienta Renala Cronica
• ME: - ↓mielinizarii
c) SNV:
- ↓ sudoratiei- HTA de dializa- bradicardie
Tulburari neurologice
Insuficienta Renala Cronica
• Nivele hormonale crescute: - ↓ catabolismului- hipersecretie adaptativa- alterarea mec. de feed-back
• Nivele hormonale scazute:
- ↓ secretiei renale- alterarea conversiei in forme active
Tulburari endocrine
Insuficienta Renala Cronica
• Tiroida: - ↓ triiodotironina- alterarea conversiei T4-T3- TBH, TRH normale
• Axul hipofizo-corticosuprarenalian:
- mai putin afectat- ACTH, cortizol, androgen SR – normal
Tulburari endocrine
Insuficienta Renala Cronica
• STH: - nivele serice ↑- ↓eliminarilor renale
• Somatomedina: - nivele ↓→stare hipercatabolica
• Prolactina: - nivele crescute
• Axul hipofizo-gonadic: B: - nivele ↓ de:
- testosteron liber si total- dihidrotestosteron
Tulburari endocrine
Insuficienta Renala Cronica
• Clinic: - oligo-azoospermie- impotenta- sterilitate
F: - rezistenta ovarului la gonadotropina- nivele scazute de estrogeni si progesteron
• Clinic: - amenoree - metroragii - sterilitate- dismenoree - ovarite sclerochistice
Tulburari endocrine
Insuficienta Renala Cronica
• Eritropoietina: - nivele ↓ scazute→ principala cauza a anemiei
• Aldosteronul: - nivele crescute
• Vitamina D: - ↓ nivelele 1-25(OH)2D3
Tulburari endocrine
Insuficienta Renala Cronica
A) Imunitatea nespecifica: - alterarea mobilizarii neutrofilelor de la nivelul MO - alterarea chemostatismului leucocitar si a capacitatii fagocitare
B) Imunitatea celulara: - ↓IDR la tuberculina - ↓ raspunsul limfocitar la mitogeni - alterarea testului de inhibitie a mihrarii macrofagelor - limfopenie cu exces de Ts si deficit de Th
C) Imunitatea umorala: - mai puitn afectata - limfocitele B scazute - raspunsul anticorpic – mai putin afectat
Tulburari imunologice
Insuficienta Renala Cronica
• Metabolismul glucidic: - ↑ insulinemiei (↓ excretiei renale) - ↑ rezistentei periferice fata de insulina (↑ STH, glucagon) - ↑ glucagonului seric
• Consecinte: - ↓tolerantei la glucoza - hipoglicemie, hiperglicemie
• Metabolismul lipidic: - ↓ catabolismului lipoproteinelor - ↓ activitatii lipoproteinlipazei si lipazei - ↑ productia de trigliceride
Tulburarile metabolismului intermediar
Insuficienta Renala Cronica
• Consecinte:
- hipertrigliceridemia- ↑ VLDL- ↓ HDL- dislipidemie tip III si IV → aterogeneza accelerata si precoce
Tulburarile metabolismului intermediar
Insuficienta Renala Cronica
Metabolismul protidic: - hipercatabolism proteic - ↓ aa. esentiali - ↑ aa. Neesentiali - pierderi de aa. Si proteine in cursul dializelor
Tulburarile metabolismului intermediar
Insuficienta Renala Cronica
• Obiective:
1. Tratamentul acutizarilor
2. Incetinirea ratei de alterare a functiei renale
3. Impidicarea aparitiei simptomelor uremiei
Tratamentul IRC
Insuficienta Renala Cronica
a) Indepartarea factorilor obstructivi
b) Tratamentul infectiilor
c) Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice
d) Interzicerea medicamentelor nefrotoxice
e) Corectarea valorilor TA
Tratamentul IRC
Tratamentul episoadelor de acutizare
Insuficienta Renala Cronica
a) Limitarea eforturilor fizice b) Modularea administrarii medicamentelor
c) Contraindicarea vaccinarilor (exceptie bolnavii dializati) d) Evitarea interventiilor chirurgicale e) Protejarea sistemului venos al bratelor f) Regim alimentar hipoproteic
Tratamentul IRC
Regimul igieno-dietetic
Insuficienta Renala Cronica
• Aport caloric: - subnutriti 40 - 45 kcal/kg/zi- normoponderali 35 kcal/kg/zi- supraponderali 30 kcal/kg/zi
• Aport glucidic: - 350-450 g/zi
• Aport lipidic:- 80-90 g/zi
Tratamentul IRC
Regimul alimentar
Insuficienta Renala Cronica
• Aport proteic:- creatinina serica:
- 1,5 - 3 mg%→ 1 g/kgc/zi- 3 – 6 mg% → 0,5 – 0,6 g/kgc/zi
- > 6 mg% → 0.3 – 0,4 g/kgc/zi
! RISC DE DENUTRITIE
• Optim: - albumina > 3,5 g%
- transferina – valori normale
Tratamentul IRC
Regimul alimentar
Insuficienta Renala Cronica
• Suplimente: - vitamine hidrosolubile- acid folic- fier
• Aportul de lichide-saruri:- Faza poliurica – fara restrictie lichidiana- Faza de reducere a diurezei
- aportul de lichide = diureza + 500 - 700 ml + alte pierderi (varsaturi, diaree) - NaCl: in functie de: - natremie
- eliminari urinare de Na
Tratamentul IRC
Regimul alimentar
Insuficienta Renala Cronica
• K+ seric < 3mEq/l - Deficit K (mEq) = (Kideal - Kactual) x GC x 0,3 - Oral: KCl 3 -6 g/zi - I.V. : in solutie de – ser fiziologic, glucoza
Tratamentul IRC
Tratamentul hipopotasemiei
Insuficienta Renala Cronica
a) usoara: K+: 5,5 – 6,5 mEq/l(fara modificari EKG) - reducerea aportului - rezine schimbatoare de ioni(KAYEXALAT) 15 – 20 g x 3/zi - sorbitol 70% - 20 ml
b) medie: K+: 6,5 -7,5 mEq/l (EKG: T inalt,ascutit) - glucoza hipertona 10% + insulina bicarbonat de Na
c) severa: K+ > 7,5 mEq/l(EKG: absenta P, QRS largit, aritmii)
! DIALIZA
Tratamentul IRC
Tratamentul hiperpotasemiei
Insuficienta Renala Cronica
- reducerea aportului de echivalenti acizi- rezerva alcalina < 15 mEq/l → corectie p.o. – citrat /
carbonat de Ca – 15 – 20 g/zi - bicarbonat de Na – 1,5 – 2,5 g/zi in formele severei.v. – ml NaHCO3 8,4% = Be x 0,3 x GC
! Corectare prealabila a: - calcemiei
- anemiei
Tratamentul IRC
Tratamentul acidozei metabolice
Insuficienta Renala Cronica
a) mentinerea fosfatemiei intre 4,5 – 5,5 mg% - regim hipoproteic, hipofosfatic - chelatori de fosfati:
- saruri de Al - saruri de Ca (carbonat, acetat)
b) cresterea aportului de Ca - carbonat, lactat, citrat de Ca ! Fosfatemie > 6 mg% → ↑ Ca x PO4 → risc de calcificari extraosoase Obiectiv: calcemie 9 – 10 mg
Tratamentul IRC
Tratamentul osteodistrofiei renale
Insuficienta Renala Cronica
c) tratamentul cu derivati de vit. D
Indicatii: - IRC in program de dializa- osteomalacie- HPT manifest- miopatoa proximala- hipocalcemie severa
Vit. D2 – D3 - 10.000 – 50.000 UI/ziAlfa D3 - 0,25 – 0,5 µg/zi
Tratamentul IRC
Tratamentul osteodistrofiei renale
Insuficienta Renala Cronica
• Hipercalcemia persistenta dupa TR (hiperparatiroidism tertiar)• Hipercalcemii persistente• Prurit neresponsiv la alte trepii• Calcificari cutanate, ulcere ischemice• Dureri osoase, fracturi spontane• Hiperparatiroidism clinic si paraclinic evident
Tratamentul IRC
Paratiroidectomie subtotala
Insuficienta Renala Cronica
1. Bolnav fara HTA sau boala sistemica: - Cl Creatinina < 3 ml/min - creatinina seric 12 – 26 mg%
2. Bolnav cu HTA: - TAD > 100 mmHg - Cl creatinina 6 – 10 ml/min
Tratamentul IRC
Indicatiile hemodializei
Insuficienta Renala Cronica
3. Indicatii speciale: - pericardita- acidoza (pH < 7,2)- hiperpotasemie > 7 MEq/l- HTA necontrolabila- retentie hidrosalina necontrolabila- alterarea starii generale sau decompensarea unei boli
- neuropatie periferica sau tulburari ale SNC - IR rapid progresiva
Tratamentul IRC
Indicatiile hemodializei
Insuficienta Renala Cronica
Absolute: - alergia la heparina- imposibilitatea unui abord vascular
Relative: - neoplasme- boli psihice majore- sdr. Hemoragipare genetice sau dobandite- boli sistemice decompensate- ICC clasa IV- hemoragia cerebrala recenta- ciroza hepatica cu encefalopatie sau sdr. hepato-renal
Tratamentul IRC
Contraindicatiile hemodializei
Insuficienta Renala Cronica
Indicatii:
- IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani - IRC la bonavi cu capital vascular precar - DZ - alergie la heparina - sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta - bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei arterio-venoase
Tratamentul IRC
Dializa peritoneala
Insuficienta Renala Cronica
Contraindicatii:
1. Absolute: - peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala - interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente - boli inflamatorii intestinale
Tratamentul IRC
Dializa peritoneala
Insuficienta Renala Cronica
Contraindicatii:
2. Relative: - infectii ale peretelui abdominal - malformatii intraabdominale - boli c-v si respiratorii severe - colostomie - nefrostomie - rinichi polichistici - handicapuri fizice si psihice mari
Tratamentul IRC
Dializa peritoneala
SINDROMUL NEFROTIC Forma de sindrom nefrotic purDefiniţie: suferinţă renală caracterizată prin: - EDEM MARE, ALB, MOALE, cu generalizare rezultă ANASARCĂ- PROTEINURIE masivă peste 3g/l sau peste 0,1g/kg corp/24h (ESSBACH)- Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie şi (A↓), hipogammaglobulinemie (γ gl ↓), hiperα2globuline (α2↑)
- Hiperlipidemie ↑ peste 800 mg% → 1500- 2000 mg%- Hipercolesterolemie ↑ - VSH > (prin disproteinemie)
Are leziuni glomerulare minime ca variantă histologică
Are răspuns favorabil > la corticoterapie
Sindromul nefrotic în forma impurăPoate exista hipoproteinemie cu hipo A, dar cu
hiperγglobulinemie. Se clasifică: - Sindrom nefrotic pur:
– edeme > - proteinurie selectivă (exclusiv albuminele se
pierd)- Sindrom nefrotic impur
- cu proteinurie neselectivă- + hematurie- + HTA- + evoluţie clinică spre insuficienţă renală
acută- Are leziuni histologice mai complexe- Are răspuns variabil la corticoterapie
Tratamentul în Sindromul Nefrotic Vizează refacerea stocului şi nivelului
proteinelor serice totale, mai ales a albuminelor, pentru că ficatul încearcă sinteza unei cantităţi tot mai mari de proteine, dar în plus se produce hiperlipemia şi hipercolesterolemia rezultând steatoza hepatică.
Întrucât edemele în sindromul nefrotic au cauză hipoproteinemia şi nu retenţia hidrosalină, este necesar ca prim gest administrarea de:- ALBUMINĂ UMANĂ i.v. 1 – 2g/kg corp sau- PLASMĂ NATIVĂ 10 – 20ml/kg corp - Diuretice de tip Furosemid şi/sau Spironolactonă 1–2 mg/kg/zi Complicaţii prin hiperlipemie şi colesterolemie: - Depunerea:
- în ţesuturi- în pancreas (pancreatită acută)- pe vase (embolii grăsoase)
!!! REGIMUL ALIMENTAR - Hiperproteic (brânză de vaci, albuş de ou, carne de pasără sau vită slabă)
- atenţie la lichide
- Atenţie la sare (întrucât primeşte Corticoterapie)
CORTICO – TERAPIA Prednison 2 mg/kg/zi = doza de atac = 21 – 30 zile în doză unică sau 2 – 3 prize d.m.
La 15 zile (CRIZA DIURETICĂ) cu diureza normală, proteinemia se normalizează, dispare proteinemia.
Se mai continuă cu doza de întreţinere încă 30 zile
După modul de răspuns la tratamentul cortizonic
există:
a) FORMA CORTICOSENSIBILĂ (evoluţie bună)
b) FORMA CORTICODEPENDENTĂ (dacă la scăderea
dozelor de Prednison face recădere clinico -
biologică)
c) FORMA CORTICOREZISTENTĂ – nu se obţine
ameliorarea dorită, înseamnă că are elemente de
impurificare ale sindromului nefrotic. Este
obligatorie P.B.Ren. Pentru încadrarea histologică
şi asocierea la tratament a imunosupresoarelor de
tip AZATIOPRINĂ şi CICLOFOSFAMIDĂ, doza de
atac şi întreţinere cu controlul permanent al
hemoleucogramei.
Infectii
DefiniţieDefiniţie
Infecţiile urinare (IU) reprezintă starea
patologică determinată de prezenţa activă
a germenilor nespecifici în urină, însoţită
de simptomatologia clinică corespunzătoare.
Infecţiile urinare (IU) reprezintă starea
patologică determinată de prezenţa activă
a germenilor nespecifici în urină, însoţită
de simptomatologia clinică corespunzătoare.
EtiologieEtiologie
Urina în mod normal este sterilă (ca urmare
a echilibrului între gazdă şi microorganisme),
infecţia urinară survine pe dezechilibrul dintre
aceşti doi factori (invazia microbiană – mijloace
de apărare a organismului).
Urina în mod normal este sterilă (ca urmare
a echilibrului între gazdă şi microorganisme),
infecţia urinară survine pe dezechilibrul dintre
aceşti doi factori (invazia microbiană – mijloace
de apărare a organismului).
Infecţia urinară este ca frecvenţă pe locul
al doilea (după infecţiile respiratorii).
Infecţia urinară este ca frecvenţă pe locul
al doilea (după infecţiile respiratorii).
EtiologieEtiologie
””
Dacă infecţiile urinare apar la:Dacă infecţiile urinare apar la:
copil – legate de anomalii ale tractului urinar
adult – mai frecvente la sexul feminin
vârstnic – frecvenţa lor creşte prin obstacolele
tractului urinar inferior sau prin tulburări
de statică pelvină
copil – legate de anomalii ale tractului urinar
adult – mai frecvente la sexul feminin
vârstnic – frecvenţa lor creşte prin obstacolele
tractului urinar inferior sau prin tulburări
de statică pelvină
Agenţii patogeni ai infecţiilor urinare nespecifice Agenţii patogeni ai infecţiilor urinare nespecifice
””
Germenii cei mai frecvent întâlniţi sunt:Germenii cei mai frecvent întâlniţi sunt:
Reprezintă:Flora comensală (E. Coli, Enterobacter) ce provin din flora autologă, intestinalăFlora nosocomială (Klebsiella, Proteus) germeni selectaţi din inf. intraspitaliceşti
Reprezintă:Flora comensală (E. Coli, Enterobacter) ce provin din flora autologă, intestinalăFlora nosocomială (Klebsiella, Proteus) germeni selectaţi din inf. intraspitaliceşti
Gram negativi (> 80%)
Coci gram pozitivi (19%)
Alţi germeni (1%)
E. Coli (peste 150 specii din care 7
patogene)
Enterobacter sp.Klebsiella sp.Proteus mirabilisPseudomonas aeruginosa
(Piocianic)Serratia sp.Moraxella catarrhalis
Staphilococcus aureus
(epidermis – coagulazopozitiv)
Steptococ D (fecalis)
Clostridium perfringens
Bacteroides fragilis
Listeria sp.
Candida albicans
Chlamydia trachomatis
Factorii de virulenţăFactorii de virulenţă
””
A. Depind de cantitatea de germeni din urină A. Depind de cantitatea de germeni din urină
Infecţia urinară:
atunci când există > 100.000 germeni / ml urină = bacteriurie semnificativă
sub 100.000 germeni / ml urină = bacteriurienesemnificativă (dar pot avea caracter patogen în cazuri particulare)
Infecţia urinară:
atunci când există > 100.000 germeni / ml urină = bacteriurie semnificativă
sub 100.000 germeni / ml urină = bacteriurienesemnificativă (dar pot avea caracter patogen în cazuri particulare)
Infecţiile urinareInfecţiile urinare
Se pot defini ca:Se pot defini ca:
Primară – prima manifestare ca infecţie urinară
Recidivă – când bacteriuria reapare după încetarea
tratamentului (acelaşi germene)
Reinfecţie – reapariţia bacteriuriei cu alt germene
sau cu acelaşi germene (dar un tip
serologic diferit)
Primară – prima manifestare ca infecţie urinară
Recidivă – când bacteriuria reapare după încetarea
tratamentului (acelaşi germene)
Reinfecţie – reapariţia bacteriuriei cu alt germene
sau cu acelaşi germene (dar un tip
serologic diferit)
B. Virulenţa agenţilor patogeni depinde de:B. Virulenţa agenţilor patogeni depinde de:
capacitatea de rezistenţă plasmaticăcapacitatea de adaptare la pH-ul şi mediul urinarposibilitatea de a adera la celulele epiteliale ale
uroteliului (organite de suprafaţă, antigene de membrană K sau H)
existenţa prelungirilor fimbriate ale germenilor(le conferă mobilitate şi aderare la celuleleuroteliale)
capacitatea de rezistenţă plasmaticăcapacitatea de adaptare la pH-ul şi mediul urinarposibilitatea de a adera la celulele epiteliale ale
uroteliului (organite de suprafaţă, antigene de membrană K sau H)
existenţa prelungirilor fimbriate ale germenilor(le conferă mobilitate şi aderare la celuleleuroteliale)
Din 150 de tipuri de colibacili, numai 7 sunt patogeni – cei ce au cili de suprafaţă, mobili.Din 150 de tipuri de colibacili, numai 7 sunt patogeni – cei ce au cili de suprafaţă, mobili.
Factorii anatomo-funcţionali inhibitori ai dezvoltării infecţiei urinareFactorii anatomo-funcţionali inhibitori ai dezvoltării infecţiei urinare
Integritatea anatomică a aparatului urinar – ce reprezintă veritabile ecluze funcţionale ce limitează colonizarea ascendentă (sistem sfincterian al uretreiposterioare+col vezical; sistem antireflux al joncţiuniiuretero-vezicale; m. fornicali)
Integritatea anatomică a aparatului urinar – ce reprezintă veritabile ecluze funcţionale ce limitează colonizarea ascendentă (sistem sfincterian al uretreiposterioare+col vezical; sistem antireflux al joncţiuniiuretero-vezicale; m. fornicali)
Presiunea pozitivă a urinii în căile de excreţie desus în jos (de la papila renală la meatul uretral).
Debitul urinar suficient (efect de wash-out) cescade concentraţia germenilor.
Proprietăţi bactericide ale urinii (osmolaritatemare, pH acid ~5,5; secreţii protectoare ale prostatei şi glandei periuretrale).
Presiunea pozitivă a urinii în căile de excreţie desus în jos (de la papila renală la meatul uretral).
Debitul urinar suficient (efect de wash-out) cescade concentraţia germenilor.
Proprietăţi bactericide ale urinii (osmolaritatemare, pH acid ~5,5; secreţii protectoare ale prostatei şi glandei periuretrale).
11
22
Mijloace celulare şi imunologice specifice tractului urinarMijloace celulare şi imunologice specifice tractului urinar
Existenţa unei pelicule protectoare a
uroteliului formată din uro-mucoid
(glicozoaminoglican).
Existenţa unei pelicule protectoare a
uroteliului formată din uro-mucoid
(glicozoaminoglican).
Sistem imunitar de protecţie a
parenchimului (format din complement
şi opsonine ce stimulează acţiunea
celulelor specializate – limfocite, plasmocite).
Sistem imunitar de protecţie a
parenchimului (format din complement
şi opsonine ce stimulează acţiunea
celulelor specializate – limfocite, plasmocite).
Factorii generali de rezistenţă laagresiunea agenţilor patogeniFactorii generali de rezistenţă laagresiunea agenţilor patogeni
(statusul imun general al organismului,
echilibrul metabolic, receptivitatea antigenică
urotelială, etc.)
(statusul imun general al organismului,
echilibrul metabolic, receptivitatea antigenică
urotelială, etc.)
Factori favorizanţiFactori favorizanţi1. Alterarea factorilor de protecţie locală:1. Alterarea factorilor de protecţie locală:
a. factori ce favorizează staza urinară:- mecanică (litiază, tumori, malformaţii, etc.)- funcţională (disfuncţii ale micţiunii, reflux vezico-ureteral)
b. scăderea debitului urinar prin oligurie (deshidratare, lipsă de aport hidric)
c. leziuni ce interesează integritatea uroteliului (mecanic, chimic)d. corpi străini în tractul urinar (calculi, sonde)e. inocularea directă a germenilor (fistule uro-digestive sau
uro-genitale)
a. factori ce favorizează staza urinară:- mecanică (litiază, tumori, malformaţii, etc.)- funcţională (disfuncţii ale micţiunii, reflux vezico-ureteral)
b. scăderea debitului urinar prin oligurie (deshidratare, lipsă de aport hidric)
c. leziuni ce interesează integritatea uroteliului (mecanic, chimic)d. corpi străini în tractul urinar (calculi, sonde)e. inocularea directă a germenilor (fistule uro-digestive sau
uro-genitale)
Factori favorizanţiFactori favorizanţi2. Alterarea factorilor de protecţie generală:2. Alterarea factorilor de protecţie generală:
deficite imune – congenitale sau câştigate
tulburări metabolice – diabet zaharat, uremie
cauze diverse – igienă locală deficitară, utilizarea
necontrolată a antibioticelor
deficite imune – congenitale sau câştigate
tulburări metabolice – diabet zaharat, uremie
cauze diverse – igienă locală deficitară, utilizarea
necontrolată a antibioticelor
Infecţia urinarăInfecţia urinarăse realizează pe cale:se realizează pe cale:
ascendentă, canaliculară – cea mai frecventă
hematogenă – în special infecţiile parenchimale
limfatică – din aproape în aproape
comunicări anormale – fistule uro-digestive
ascendentă, canaliculară – cea mai frecventă
hematogenă – în special infecţiile parenchimale
limfatică – din aproape în aproape
comunicări anormale – fistule uro-digestive
11
22
33
44
o infecţie autogenăprodusă pe cale ascendentă, canalicularăcu germeni fimbriaţiatraşi de receptorii specifici imunologici de pe cel. urotelialefavorizată de staza urinară şi refluxurile din bazinet în
tubii colectori (PT), în interstiţiul renal (PI), în vaselelimfatice (PL) sau în vene (PV)
o infecţie autogenăprodusă pe cale ascendentă, canalicularăcu germeni fimbriaţiatraşi de receptorii specifici imunologici de pe cel. urotelialefavorizată de staza urinară şi refluxurile din bazinet în
tubii colectori (PT), în interstiţiul renal (PI), în vaselelimfatice (PL) sau în vene (PV)
În concluzieÎn concluzieInfecţa urinară cu germeni nespecifici este:Infecţa urinară cu germeni nespecifici este:
Tipuri de infecţii urinareTipuri de infecţii urinare
Infecţii ale căilor urinare:1. Etapa vezicală (cistitele nespecifice)2. Etapa renală (pielonefrita acută nespecifică)
Infecţiile parenchimului renal1. Pionefrita2. Forme colectate ale infecţiei renale (abcesul renal şi
carbunculul renal)3. Flegmonul perinefritic4. Pionefroza
Urosepsis – infecţia urinară cu propagare sistemică
Infecţii ale căilor urinare:1. Etapa vezicală (cistitele nespecifice)2. Etapa renală (pielonefrita acută nespecifică)
Infecţiile parenchimului renal1. Pionefrita2. Forme colectate ale infecţiei renale (abcesul renal şi
carbunculul renal)3. Flegmonul perinefritic4. Pionefroza
Urosepsis – infecţia urinară cu propagare sistemică
11
22
33
Cistitele nespecificeCistitele nespecifice
Cistita acută reprezintă sindromul clinic
rezultat în urma localizării infecţiei cu germeni
nespecifici la nivelul mucoasei vezicale.
Cistita acută reprezintă sindromul clinic
rezultat în urma localizării infecţiei cu germeni
nespecifici la nivelul mucoasei vezicale.
Reprezintă cea mai frecventă formă de
infecţie urinară, în special la femei unde deseori
este primitivă datorită următoarelor cauze:
Reprezintă cea mai frecventă formă de
infecţie urinară, în special la femei unde deseori
este primitivă datorită următoarelor cauze:
Anatomice:uretra scurtă, cu deschiderea în vestibulul vulvar – învecinătatea regiunii perianale
Funcţionale:legate de aparatul genital (ciclu menstrual, graviditate,traumatisme locale, etc.)
Patologice: coexistenţa unor infecţii uretro-vaginale sau de vecinătate(inflamaţii utero-anexiale, tumori genitale, etc.)
Anatomice:uretra scurtă, cu deschiderea în vestibulul vulvar – învecinătatea regiunii perianale
Funcţionale:legate de aparatul genital (ciclu menstrual, graviditate,traumatisme locale, etc.)
Patologice: coexistenţa unor infecţii uretro-vaginale sau de vecinătate(inflamaţii utero-anexiale, tumori genitale, etc.)
11
22
33
Este un exemplu de infecţie autogenă autoîntreţinută.Este un exemplu de infecţie autogenă autoîntreţinută.
Anatomo-patologieAnatomo-patologie
Veritabilă supuraţie a mucoasei vezicale Veritabilă supuraţie a mucoasei vezicale
Caracterizată prin hiperemie, edem al
mucoasei ce poate merge până la leziuni
ulcerate, acoperite cu membrane fibrinoide,
purulente
Caracterizată prin hiperemie, edem al
mucoasei ce poate merge până la leziuni
ulcerate, acoperite cu membrane fibrinoide,
purulente
SimptomatologieSimptomatologieprin triada clinică:prin triada clinică:
Polakiurie – simptom
Durere – simptom
Piurie – semn – semnează diagnosticul
Polakiurie – simptom
Durere – simptom
Piurie – semn – semnează diagnosticul
Cistita este apiretică (excepţii: cistita gangrenoasă sau pancistită)
Alte semne: hematuria, disuria
Cistita este apiretică (excepţii: cistita gangrenoasă sau pancistită)
Alte semne: hematuria, disuria
Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitivSe bazează pe:Se bazează pe:
Simptomatologie (piuria semnează diagnosticul)Ex. clinic – poate evidenţia: staza vezicală, infecţii ale tractului
urinar inferior sau de vecinătate (prin TV sau TR)Ex. paraclinic – arată leucociturie până la piurie
Urocultura identifică germenii (E. Coli de obicei) şi sensibilitatea(antibiogramă)
Ecografia sau investigaţia radiologică – obligatorii în caz de recidive sau cistite secundare (litiază, tumori, malformaţii, etc.)
Simptomatologie (piuria semnează diagnosticul)Ex. clinic – poate evidenţia: staza vezicală, infecţii ale tractului
urinar inferior sau de vecinătate (prin TV sau TR)Ex. paraclinic – arată leucociturie până la piurie
Urocultura identifică germenii (E. Coli de obicei) şi sensibilitatea(antibiogramă)
Ecografia sau investigaţia radiologică – obligatorii în caz de recidive sau cistite secundare (litiază, tumori, malformaţii, etc.)
Forme etiologice particulareForme etiologice particulare
Se face diagnosticul:Se face diagnosticul:
cistite acute bacilare – în care piuria este mai mică şi sunt rezistente la tratamentul obişnuit
cistita litiazică şi neoplazică – care nu se vindecă până larezolvarea cauzei
cistite acute bacilare – în care piuria este mai mică şi sunt rezistente la tratamentul obişnuit
cistita litiazică şi neoplazică – care nu se vindecă până larezolvarea cauzei
Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţialSe face cu formele particulare:Se face cu formele particulare:
Cistopatii diverse (chimice, endocrine, radice, etc.)Sindromul uretral din stricturile uretrale, din prolaps de
mucoasă uretrală (în care ex. bacteriologic şi piuria sunt absente)
Cistopatii diverse (chimice, endocrine, radice, etc.)Sindromul uretral din stricturile uretrale, din prolaps de
mucoasă uretrală (în care ex. bacteriologic şi piuria sunt absente)
Măsuri generale, igieno-dietetice şi repaus (relativ)(căldură locală, cură de diureză moderată)
Alcalinizarea mediului urinar (bicarbonat de sodiu5 g / 500 ml lichid)
Tratament medicamentos: chimioterapie cu concentraţie urinară mare:
Măsuri generale, igieno-dietetice şi repaus (relativ)(căldură locală, cură de diureză moderată)
Alcalinizarea mediului urinar (bicarbonat de sodiu5 g / 500 ml lichid)
Tratament medicamentos: chimioterapie cu concentraţie urinară mare:
TratamentTratament
1. Clotrimoxazol (Biseptol) - 2 gr/zi2. Ac. nalidixic (Negram) – 4 gr/zi (I săpt.)
– 3 gr/zi (II săpt.) – 2 gr/zi (III săpt.)3. Chinolone (Nolicin) – 400 mg x 2 /zi4. Nitrofurantoin – 200 mg – 300 mg/zi
1. Clotrimoxazol (Biseptol) - 2 gr/zi2. Ac. nalidixic (Negram) – 4 gr/zi (I săpt.)
– 3 gr/zi (II săpt.) – 2 gr/zi (III săpt.)3. Chinolone (Nolicin) – 400 mg x 2 /zi4. Nitrofurantoin – 200 mg – 300 mg/zi
Tratamente particulareTratamente particulare
Cistita cu ProteusCistita la gravide Cistita la diabeticiCistita la imunodepresaţi (SIDA)
Cistita cu ProteusCistita la gravide Cistita la diabeticiCistita la imunodepresaţi (SIDA)
Cistitele la bărbatCistitele la bărbat
În cistitele cu risc evolutiv se va face antibioterapie intensivă:În cistitele cu risc evolutiv se va face antibioterapie intensivă:
Tratamentul se va adresa suprimării cauzei (deci tratament urologic,chirurgical şi chimic sau antibioterapie corespunzătoare).
Tratamentul recidivelor sau a reinfecţiilor (urmate prin uroculturi) sevor face conform ex. bacteriologic şi a antibiogramei (eventualprelungit 3 – 6 săptămâni).
Tratamentul se va adresa suprimării cauzei (deci tratament urologic,chirurgical şi chimic sau antibioterapie corespunzătoare).
Tratamentul recidivelor sau a reinfecţiilor (urmate prin uroculturi) sevor face conform ex. bacteriologic şi a antibiogramei (eventualprelungit 3 – 6 săptămâni).
Sunt întotdeauna secundare (unor cauze urologice)Sunt întotdeauna secundare (unor cauze urologice)
Etapa renală a infecţiilor canalicularePielonefrita acută nespecifică (bacteriană)
Etapa renală a infecţiilor canalicularePielonefrita acută nespecifică (bacteriană)
Definiţie – reprezintă sindromul clinic şi urinar datorat
Infecţiei căilor excretorii superioare şi a parenchimului renal.
Definiţie – reprezintă sindromul clinic şi urinar datorat
Infecţiei căilor excretorii superioare şi a parenchimului renal.
Apare la orice vârstă, frecvenţa mai mare între 20 – 50 ani,
mai ales la sexul feminin – primitive
(legat de perioadele genitale)
La bărbat – infecţiile urinare sunt secundare unor afecţiuni
ale ap. urinar (staza este factorul esenţial)
Apare la orice vârstă, frecvenţa mai mare între 20 – 50 ani,
mai ales la sexul feminin – primitive
(legat de perioadele genitale)
La bărbat – infecţiile urinare sunt secundare unor afecţiuni
ale ap. urinar (staza este factorul esenţial)
EtiopatogenieEtiopatogenie
Agenţii patogeni cei mai frecvent
întâlniţi sunt germenii Gram negativi.
Agenţii patogeni cei mai frecvent
întâlniţi sunt germenii Gram negativi.
Se întâlnesc în ordinea frecvenţei:
E. Coli (în special cele 7 specii fimbriate)
Proteus
Klebsiella
Se întâlnesc în ordinea frecvenţei:
E. Coli (în special cele 7 specii fimbriate)
Proteus
Klebsiella
Anatomo-patologieAnatomo-patologie
Rinichiul este mare, capsula se detaşează uşor
În parenchim apar mici abcese corticale, galben-
albicioase cu hiperemia parenchimului
Mucoasa bazinetului este congestionată şi
edemaţiată uneori cu depozite purulente
Histologic – infiltraţie focală cu neutrofile, însoţită
de obstrucţie tubulară, cu glomeruli renali
intacţi
Rinichiul este mare, capsula se detaşează uşor
În parenchim apar mici abcese corticale, galben-
albicioase cu hiperemia parenchimului
Mucoasa bazinetului este congestionată şi
edemaţiată uneori cu depozite purulente
Histologic – infiltraţie focală cu neutrofile, însoţită
de obstrucţie tubulară, cu glomeruli renali
intacţi
SimptomatologieSimptomatologie
Debutul este brutal cu febră, frisoane, având prodrom
uneori un sindrom cistitic
Prezintă triada simptomatică: frison, febră (semn de infecţie)durere lombară (semn de localizare – deseori
unilaterală)urină tulbure (piurie – semn de infecţie a căilor)
Se pot adăuga:- tulburări de micţiune (polakiurie, disurie) prin interesarea
iniţială a vezicii urinare- tulburări digestive şi alterarea stării generale- diureza este normală de obicei, dar poate ajunge la oligurie -
anurie în caz de pielonefrită ce evoluează bilateral saupe rinichi unic.
Debutul este brutal cu febră, frisoane, având prodrom
uneori un sindrom cistitic
Prezintă triada simptomatică: frison, febră (semn de infecţie)durere lombară (semn de localizare – deseori
unilaterală)urină tulbure (piurie – semn de infecţie a căilor)
Se pot adăuga:- tulburări de micţiune (polakiurie, disurie) prin interesarea
iniţială a vezicii urinare- tulburări digestive şi alterarea stării generale- diureza este normală de obicei, dar poate ajunge la oligurie -
anurie în caz de pielonefrită ce evoluează bilateral saupe rinichi unic.
Examenul obiectivExamenul obiectiv
Rinichiul este sensibil, uneori mărit, palpabil
Abdomenul este sensibil, uneori destins
Hipogastrul destins (tuşeu vaginal obligatoriu)
Urina tulbure
Rinichiul este sensibil, uneori mărit, palpabil
Abdomenul este sensibil, uneori destins
Hipogastrul destins (tuşeu vaginal obligatoriu)
Urina tulbure
11
22
33
44
Ex. paracliniceEx. paracliniceEx. urinei identifică leucocituria şi flora microbiană prin sedimentul
urinar, iar determinările cantitative (Addis) stabilesc gradul piuriei
Urocultura: pune în evidenţă prezenţa germenilor patogeni (mai frecvent E. Coli)
Probele funcţionale sunt de obicei normale; pot fi modificate când evoluează bilateral sau pe rinichi unic
Urografia intravenoasă: poate identifica modificări ale dimensiunilorrenale (mărimea rinichiului afectat), deformări ale conturului renal cu dilataţii neobstructive ale sistemului colector
Ex. urinei identifică leucocituria şi flora microbiană prin sedimentul urinar, iar determinările cantitative (Addis) stabilesc gradul piuriei
Urocultura: pune în evidenţă prezenţa germenilor patogeni (mai frecvent E. Coli)
Probele funcţionale sunt de obicei normale; pot fi modificate când evoluează bilateral sau pe rinichi unic
Urografia intravenoasă: poate identifica modificări ale dimensiunilorrenale (mărimea rinichiului afectat), deformări ale conturului renal cu dilataţii neobstructive ale sistemului colector
Forme clinice de pielonefrită acutăForme clinice de pielonefrită acută
PNA la copil – evoluează cu hipertermie marcată însoţită de convulsii şi alterarea stării generale
PNA la bătrâni – forme evolutive grave prin reactivitatea diminuată – evoluând cu hipotensiune sau tulburări respiratorii sau psihice
PNA la diabetici – frecvenţa lor creşte prin rezistenţa scăzută, cu evoluţie gravă (pielonefrite emfizematoase) - obstacolele tractului urinar inferior sau prin tulburări de statică pelvină
PNA la imuno-depresaţi – evoluează clinic defavorabil cu simptomatologie decapitată, cu prognostic sever
PNA la copil – evoluează cu hipertermie marcată însoţită de convulsii şi alterarea stării generale
PNA la bătrâni – forme evolutive grave prin reactivitatea diminuată – evoluând cu hipotensiune sau tulburări respiratorii sau psihice
PNA la diabetici – frecvenţa lor creşte prin rezistenţa scăzută, cu evoluţie gravă (pielonefrite emfizematoase) - obstacolele tractului urinar inferior sau prin tulburări de statică pelvină
PNA la imuno-depresaţi – evoluează clinic defavorabil cu simptomatologie decapitată, cu prognostic sever
PNA la gravidePNA la gravideEvoluţie gravă datorată stazei şi dilataţiei progresive a căilor urinare (mai frecventă în a II-a parte a sarcinii) – implică:Evoluţie gravă datorată stazei şi dilataţiei progresive a căilor urinare (mai frecventă în a II-a parte a sarcinii) – implică:
Riscuri materne: Riscuri materne: insuficienţă renală acută (evoluţie bilaterală) hipertensiune arterială (disgravidie) toxemie gravidică bacteriemie – forme septicemice (şoc toxico-septic) cronicizare (insuficienţă renală cronică)
insuficienţă renală acută (evoluţie bilaterală) hipertensiune arterială (disgravidie) toxemie gravidică bacteriemie – forme septicemice (şoc toxico-septic) cronicizare (insuficienţă renală cronică)
Riscuri fetale: Riscuri fetale: naştere prematură subponderali anomalii congenitale şi malformaţii compromiterea sarcinii
naştere prematură subponderali anomalii congenitale şi malformaţii compromiterea sarcinii
PNA la bărbatPNA la bărbat
Este de obicei secundară unei afecţiuni
urologice (ce favorizează staza)
Este de obicei secundară unei afecţiuni
urologice (ce favorizează staza)
Obligatoriu necesită o investigaţie
urologică completă pentru a evidenţia
cauza şi a o eradica
Obligatoriu necesită o investigaţie
urologică completă pentru a evidenţia
cauza şi a o eradica
Pielonefrita cronicăPielonefrita cronică
Definiţie:Definiţie:
Este o nefrită interstiţială microbiană cu evoluţie lentă, întreruptă de pusee de pielonefrită acută
Este o nefrită interstiţială microbiană cu evoluţie lentă, întreruptă de pusee de pielonefrită acută
Anatomo-patologic:Anatomo-patologic:
Rinichiul are dimensiuni mai mici, cu suprafaţă neregulată,cu zone cicatriciale
Slabă diferenţiere cortico-medulară cu inflamaţie pielo-caliceală şi fibrozarea parenchimului prin nefrităinterstiţială
Rinichiul are dimensiuni mai mici, cu suprafaţă neregulată,cu zone cicatriciale
Slabă diferenţiere cortico-medulară cu inflamaţie pielo-caliceală şi fibrozarea parenchimului prin nefrităinterstiţială
Sindromul clinic alPielonefritei croniceSindromul clinic alPielonefritei croniceEste sărac, cu lombalgii surdeStări subfebrile, transpiraţii, astenieFenomene de insuficienţă renală cu manifestări de
azotemie (se instalează treptat)Investigaţiile de laborator arată piurie cu bacteriurie
intermitentăFormă particulară – pielonefrita xantogranulomatoasă
ce evoluează ca o formaţiune tumorală palpabilăîn flanc (ex. histologic semnează diagnosticul)
Este sărac, cu lombalgii surdeStări subfebrile, transpiraţii, astenieFenomene de insuficienţă renală cu manifestări de
azotemie (se instalează treptat)Investigaţiile de laborator arată piurie cu bacteriurie
intermitentăFormă particulară – pielonefrita xantogranulomatoasă
ce evoluează ca o formaţiune tumorală palpabilăîn flanc (ex. histologic semnează diagnosticul)
Tratamentul PNATratamentul PNASe recomandă:Se recomandă:
Regim de cruţare prin repaus la pat, cu hidratare,
vitaminoterapie, antalgice, antipiretice
În formele obişnuite: tratament ambulatoriu
(antibioterapie)
În formele cu risc (copii, gravide, diabetici, imuno-
depresaţi) sau cele secundare unor cauze
urologice – se recomandă internarea în spital
Regim de cruţare prin repaus la pat, cu hidratare,
vitaminoterapie, antalgice, antipiretice
În formele obişnuite: tratament ambulatoriu
(antibioterapie)
În formele cu risc (copii, gravide, diabetici, imuno-
depresaţi) sau cele secundare unor cauze
urologice – se recomandă internarea în spital
Tratamentul PNATratamentul PNASe administează iniţial:Se administează iniţial:
Antibiotice cu spectru larg: din grupul aminoglicozidicelor
(Gentamicină, etc.) sau a penicilinelor sintetice
administrate parenteral
Tratamentul va continua cât timp persistă febra şi încă
2 – 3 zile după instalarea afebrilităţii
Se va continua cu antibioterapia orală ţintită pe antibiogramă
(timp de 7 – 15 zile) apoi se continuă cu chimiostatice
timp de 15 – 30 zile până ce urocultura devine sterilă
Antibiotice cu spectru larg: din grupul aminoglicozidicelor
(Gentamicină, etc.) sau a penicilinelor sintetice
administrate parenteral
Tratamentul va continua cât timp persistă febra şi încă
2 – 3 zile după instalarea afebrilităţii
Se va continua cu antibioterapia orală ţintită pe antibiogramă
(timp de 7 – 15 zile) apoi se continuă cu chimiostatice
timp de 15 – 30 zile până ce urocultura devine sterilă
Dozele uzuale folosite vor fi:Beta-lactamine 300 mg/kg/ziCefalosporine 1 – 4 gr/ziAminoglicozidice 3 mg/kg/zi (IR creat. plasm. x 8/zi)
La femeie (în PNA primitivă):se poate face tratamentul cu bacteriostatice:
Clotrimoxazol 2 gr/ziNitrofurantoin 100 – 300 mg/ziNegram 2 – 4 gr/ziNolicin 480 mg x 2/zi timp de 10 – 14 zile
până la 6 săptămâni
Dozele uzuale folosite vor fi:Beta-lactamine 300 mg/kg/ziCefalosporine 1 – 4 gr/ziAminoglicozidice 3 mg/kg/zi (IR creat. plasm. x 8/zi)
La femeie (în PNA primitivă):se poate face tratamentul cu bacteriostatice:
Clotrimoxazol 2 gr/ziNitrofurantoin 100 – 300 mg/ziNegram 2 – 4 gr/ziNolicin 480 mg x 2/zi timp de 10 – 14 zile
până la 6 săptămâni
Infecţiile parenchimului renalInfecţiile parenchimului renalMecanism patogen pe cale hematogenă (prin embolizare)Mecanism patogen pe cale hematogenă (prin embolizare)
Focar septicFocar septiccutanat, osos, bucal (stafilococ)
intestinal (colibacil – 1/5 cazuri)
cutanat, osos, bucal (stafilococ)
intestinal (colibacil – 1/5 cazuri)
pe cale hematogenă (bacteriemie)pe cale hematogenă (bacteriemie)
În parenchimul renalÎn parenchimul renal (corticala renală)(corticala renală)
difuz, microabcese(pionefrite)difuz, microabcese(pionefrite)
fuzate şi colectate renal – supuraţie perirenală(carbuncul şi (flegmonabces renal) perinefritic)
fuzate şi colectate renal – supuraţie perirenală(carbuncul şi (flegmonabces renal) perinefritic)
PionefritaPionefritaReprezintă un proces supurativ al parenchimului renal :Reprezintă un proces supurativ al parenchimului renal :
Metastază septică pe cale hematogenă din focar septic
Uneori complicaţie a unei infecţii urinare ascendente
Între existenţa focarului iniţial şi localizarea renală poate
trece un interval liber (luni de zile)
Metastază septică pe cale hematogenă din focar septic
Uneori complicaţie a unei infecţii urinare ascendente
Între existenţa focarului iniţial şi localizarea renală poate
trece un interval liber (luni de zile)
Mecanism:Mecanism:
SimptomatologieSimptomatologie
Febră septică, hectică
Dureri lombare – rinichiul este dureros
Urina este limpede (devine tulbure când
infecţia se deschide în căile urinare)
Febră septică, hectică
Dureri lombare – rinichiul este dureros
Urina este limpede (devine tulbure când
infecţia se deschide în căile urinare)
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv
LeucocitozăUrină limpede (nu piurie)Urocultură sterilă (nu bacteriurie)
LeucocitozăUrină limpede (nu piurie)Urocultură sterilă (nu bacteriurie)
Investigaţiile de laborator arată:Investigaţiile de laborator arată:
UIV – semne minime mergând spre imagini înlocuitoare de spaţiu(abcesul renal), până la rinichi distrus morfo-funcţional
Ecografia şi tomografia computerizată pun diagnosticul(evidenţiază colecţiile intra-renale sau peri-renale)
UIV – semne minime mergând spre imagini înlocuitoare de spaţiu(abcesul renal), până la rinichi distrus morfo-funcţional
Ecografia şi tomografia computerizată pun diagnosticul(evidenţiază colecţiile intra-renale sau peri-renale)
Explorări radiologice:Explorări radiologice:
TratamentTratamentPionefrita
– curabilă prin antibiotice cu spectru larg
în funcţie de agentul patogen:
lactamine - Oxacilină (2 – 4 gr/zi)
- Carbencilină (4 – 12 gr/zi)
Gram negativi – conform sensibilităţii
(urocultură, hemocultură)
Pionefrita
– curabilă prin antibiotice cu spectru larg
în funcţie de agentul patogen:
lactamine - Oxacilină (2 – 4 gr/zi)
- Carbencilină (4 – 12 gr/zi)
Gram negativi – conform sensibilităţii
(urocultură, hemocultură)
În caz de abces renal sau furuncul renal – intervenţie
chirurgicală (incizie, drenaj, enucleerea carbunculului, etc.)
În caz de abces renal sau furuncul renal – intervenţie
chirurgicală (incizie, drenaj, enucleerea carbunculului, etc.)
Reprezintă extinderea perirenală a unei supuraţiirenale, inoculare hematogenă sau suprainfectareaunui hematom perirenal.
Va interesa grăsimea perirenală între cele 2 foiţe ale lojii renale cu extindere variabilă:
Reprezintă extinderea perirenală a unei supuraţiirenale, inoculare hematogenă sau suprainfectareaunui hematom perirenal.
Va interesa grăsimea perirenală între cele 2 foiţe ale lojii renale cu extindere variabilă:
Flegmonul perirenalFlegmonul perirenal
cranial – spre diafragmcaudal – de-a lungul m. psoasanterior – spre peritoneuposterior – spre fosa lombară
cranial – spre diafragmcaudal – de-a lungul m. psoasanterior – spre peritoneuposterior – spre fosa lombară
SimptomatologieSimptomatologie
Semne generale – febră de tip septic, stare generală alterată
Semne locale – specifice, după localizarea procesului supurativ, astfel:
semne pleuro-pulmonare: în localizarea superioarăsemne abdominale:digestive în localizarea anterioarădurerea şi contractura lombară: până la fistulizare (în
punctele slabe) când evoluează posteriorpsoită cu contractura antalgică a coapsei: când
evoluează inferior
Semne generale – febră de tip septic, stare generală alterată
Semne locale – specifice, după localizarea procesului supurativ, astfel:
semne pleuro-pulmonare: în localizarea superioarăsemne abdominale:digestive în localizarea anterioarădurerea şi contractura lombară: până la fistulizare (în
punctele slabe) când evoluează posteriorpsoită cu contractura antalgică a coapsei: când
evoluează inferior
Diagnosticul Diagnosticul Se stabileşte prin:Se stabileşte prin:
Ex. radiologic - RRVS – arată marginea m. psoas ştearsă; scolioză antalgică
- UIV – arată colecţiile şi funcţia renală
Ecografia şi tomografia computerizată – identifică prezenţa colecţiei lichidiene şi a localizării ei.
Ex. radiologic - RRVS – arată marginea m. psoas ştearsă; scolioză antalgică
- UIV – arată colecţiile şi funcţia renală
Ecografia şi tomografia computerizată – identifică prezenţa colecţiei lichidiene şi a localizării ei.
TratamentTratament
Drenajul colecţiei – fie percutan sau lombotomie
Rezolvarea afecţiunii renale – nefrostomie până
la nefrectomie
Antibioterapie + susţinerea stării generale
(perfuzii, transfuzii)
Drenajul colecţiei – fie percutan sau lombotomie
Rezolvarea afecţiunii renale – nefrostomie până
la nefrectomie
Antibioterapie + susţinerea stării generale
(perfuzii, transfuzii)
PionefrozaPionefroza
Reprezintă supuraţia cavităţilor şi a parenchimului renal, uneori extinsă şi în atmosfera perirenală
Reprezintă stadiul final al evoluţiei infecţiilor pielorenalesau al complicaţiilor supurativ-renale
Reprezintă supuraţia cavităţilor şi a parenchimului renal, uneori extinsă şi în atmosfera perirenală
Reprezintă stadiul final al evoluţiei infecţiilor pielorenalesau al complicaţiilor supurativ-renale
Definiţie:Definiţie:
Rinichiul este mărit, cu cavităţi dilatate, parenchim practic distrus, cu teritorii întinse de scleroză
Rinichiul este mărit, cu cavităţi dilatate, parenchim practic distrus, cu teritorii întinse de scleroză
Anatomie-patologică Anatomie-patologică
SimptomatologieSimptomatologie
Zgomotoasă în formele acute când se produceretenţia septică în rinichi(febră, rinichi mare, dureros, stare gen. alterată)
Evoluţie torpidă, cu semne generale consumptivefără febră şi durere lombară (mai ales după tratament antibiotic ce decapitează simpto-matologia).
Zgomotoasă în formele acute când se produceretenţia septică în rinichi(febră, rinichi mare, dureros, stare gen. alterată)
Evoluţie torpidă, cu semne generale consumptivefără febră şi durere lombară (mai ales după tratament antibiotic ce decapitează simpto-matologia).
Diagnosticul Diagnosticul Se stabileşte prin:Se stabileşte prin:
Urocultură – identifică germeni, supuraţia
Ex. radiologic – arată rinichiul mărit, nefuncţional urografic
Ecografia şi tomografia computerizată – evidenţiazăparenchimul distrus, înlocuit de voluminoase cavităţitransonice cu litiază secundară.
Urocultură – identifică germeni, supuraţia
Ex. radiologic – arată rinichiul mărit, nefuncţional urografic
Ecografia şi tomografia computerizată – evidenţiazăparenchimul distrus, înlocuit de voluminoase cavităţitransonice cu litiază secundară.
TratamentTratament
Este chirurgical, în principiu – pentru a îndepărta
această colecţie supurată sau a o drena
Se practică nefrectomie sau nefrostomie deschisă
sau percutană
Tratamentul medical se va adresa stării toxico-
septice atât pre- cât şi post-operator.
Este chirurgical, în principiu – pentru a îndepărta
această colecţie supurată sau a o drena
Se practică nefrectomie sau nefrostomie deschisă
sau percutană
Tratamentul medical se va adresa stării toxico-
septice atât pre- cât şi post-operator.
TUBERCULOZA TUBERCULOZA RENALĂRENALĂ
Tuberculoza renalaTuberculoza renala
este specifică adultului tânăr (20-40 ani); însămânţările parenchimului renal cu
bacili Koch se fac pe cale hematogenă de obicei în perioada postprimară a infecţiei TBC;
Căi mai rare prin care b. Koch ajunge la Căi mai rare prin care b. Koch ajunge la rinichi:rinichi:
- limfatică- limfatică - ascendentă ureterală- ascendentă ureterală
Etapa parenchimatoasăEtapa parenchimatoasă/ / inchisainchisa-- leziunile TBC iniţiale sub formă de noduli au sediul în corticala renală (glomeruli şi tubi contorţi) si se extind treptat la nivelul medularei
uneori se pot vindeca prin scleroză şi calcificare;
Etapa deschisă-Etapa deschisă- leziunile ulcero-cazeoase se deschid la nivelul papilei
Semne incipiente:
secreţia întârziată şi concentraţie mai slabă a substanţei de contrast
eroziunea papilei şi nişa tuberculoasă reprezintă semne sigure de tuberculoză incipientă;
amputarea calicelor sănătoase are loc prin compresia de către cavernele din corticală care nu se pot umple cu substanţă de contrast - semn precoce de diagnostic;
atonia căilor urinare - datorită toxinelor bacilului Koch care produc o paralizie neuro-musculară urmată de dilataţii
Semne în perioada de stare eroziunea papilară este
observată mai bine la examinarea cu lupa;
contururile şterse ale papilelor şi calicelor afectate;
opacitate neomogenă a calicelor datorată ridicăturilor (noduli TBC) şi adânciturilor
(ulceraţii) prezente pe mucoasa lor;
stenozări ale tijelor caliceale secundare, determinând dilatarea calicelor secundare care iau o formă globuloasă, care determină dilatarea calicelor secundare corespun-zătoare în formă de “floare de margaretă”;
Tuberculoză renală - Tuberculoză renală - modificări "în modificări "în margaretă" la margaretă" la nivelul grupelor nivelul grupelor calicealecaliceale
eroziunea pereţilor bulelor caliceale şi distrugerea septurilor dintre ele formează progresiv o cavitate unică cu conţinut de cazeum- caverna TBC;
Cavernă cu Cavernă cu sistem de sistem de drenajdrenaj
Caverna TBC Caverna TBC - - calice amputatcalice amputat
Caverna Caverna TBC TBC parenchimaparenchima-toasa -toasa inchisainchisa
- - CaverneCaverne unice sau unice sau multiple – multiple –
recente- pereţi - pereţi anfractuoşi, neregulaţi anfractuoşi, neregulaţi cu detritusuri cu detritusuri necroticenecrotice
vechi- scleroză, - scleroză, margini regulate, margini regulate, netede, cu încrustaţii netede, cu încrustaţii calcarecalcare
- - Granulaţii dispuse în Granulaţii dispuse în triunghi cu vârful spre triunghi cu vârful spre hilhil
= Forma ulcero-= Forma ulcero-cazeoascazeoasăă
persistenţa comunicării cavernei cu căile urinare poate duce la pionefroză cu distrugerea funcţiei renale
Pionefroză stângă cu Pionefroză stângă cu extensia procesului extensia procesului infecţios perinefretic şi la infecţios perinefretic şi la nivelul peritoneuluinivelul peritoneului
Daca avem Daca avem oobstrucţia ureteruluibstrucţia ureterului cu dilatarea cu dilatarea sistemului sistemului pielocalicealpielocaliceal
==Forma Forma hidrocaliceală şi hidrocaliceală şi hidronehidroneffroticărotică
izolarea completă a cavernelor formate şi încrustarea lor calcară realizează aspectul de
rinichi mastic Necroza totală a Necroza totală a
parenchimului renalparenchimului renal Scleroza capsuleiScleroza capsulei Pielită obliterantăPielită obliterantă Modificări fizico-chimice ale Modificări fizico-chimice ale
cazeumului ( depuneri de cazeumului ( depuneri de săruri calcare, lipide etc)săruri calcare, lipide etc)
Absenţa excreţiei s. de Absenţa excreţiei s. de contrastcontrast
Rinichi masticRinichi mastic
Modificări la nivelul Modificări la nivelul ureteruluiureterului
DilataţiiDilataţii Alungiri Alungiri ÎngustăriÎngustări ScurtăriScurtări EroziuniEroziuni scurtarea şi rigidizarea
(semnul Musiani)
Modificări la Modificări la nivelul VUnivelul VU Vezica urinară bacilarăVezica urinară bacilară::DDimensiuni foarte mult reduseimensiuni foarte mult reduseContur dinţat, neregulatContur dinţat, neregulatDepozite calcare: cistită încrustatăDepozite calcare: cistită încrustată hemicontractura vezicii urinare
dinspre rinichiul bolnav constituie semnul lui Freudenberg
lipsa de umplere a jumătăţii respective a vezicii constituie semnul lui Constantinescu;
Rar: disectazie de col vezical- Rar: disectazie de col vezical- creşterea marcată a capacităţii creşterea marcată a capacităţii vezicalevezicale
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv CCliniclinic:: PolakiuriePolakiurie DisurieDisurie Hematurie Hematurie
micro/macroscopicmicro/macroscopicăă Dureri lombare, Dureri lombare,
abdominaleabdominale Semne de impregnare Semne de impregnare
bacilară: subfebrilitate, bacilară: subfebrilitate, fatigabilitate, scădere în fatigabilitate, scădere în greutate, inapetenţăgreutate, inapetenţă
Simptome date de alte Simptome date de alte localizări ale TBC localizări ale TBC ( pulmonară, osoasă etc.)( pulmonară, osoasă etc.)
ParaclinicParaclinic:: ppiiuriuriee, proteinuri, proteinurie şie şi
hematurihematuriee IDR la tuberculinăIDR la tuberculină pozitiv pozitiv urocultură urocultură pe medii pe medii
specifice pt. B. K. specifice pt. B. K. UIVUIV CT CT este indicată pentru este indicată pentru
evaluarea extinderii evaluarea extinderii leziunilor la nivel renal şi leziunilor la nivel renal şi extrarenal – este cea mai extrarenal – este cea mai sensibilă metodă de sensibilă metodă de determinare a calcificărilor determinare a calcificărilor renale (apar în 50% din renale (apar în 50% din cazuri)cazuri)
Examen histologic Examen histologic Ex. legate de alte localizări Ex. legate de alte localizări
ale B. Kochale B. Koch
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial Pielonefrita cronicăPielonefrita cronică Pionefroza de altă cauzăPionefroza de altă cauză SchisostomiazaSchisostomiaza Necroză papilară de altă cauzăNecroză papilară de altă cauză Rinichi polichisticRinichi polichistic Diverticul calicealDiverticul caliceal Pielonefrită xantogranulomatoasăPielonefrită xantogranulomatoasă Carcinom renalCarcinom renal
Concluzii:Concluzii: Cea mai importantă caracteristică Cea mai importantă caracteristică
radiologică a TBC urinare este marea radiologică a TBC urinare este marea variabilitate a leziunilorvariabilitate a leziunilor
De câte ori există o boală renală De câte ori există o boală renală inflamatorie cronică cu piurie inflamatorie cronică cu piurie ““sterilăsterilă" " şi mai ales cu semne de şi mai ales cu semne de fibroză periureterală/peripelvică fibroză periureterală/peripelvică trebuie să ne gândim la TBCtrebuie să ne gândim la TBC
Afectiuni urologice
Date generale embriologia, anatomia şi fiziologia prostatei
Date generale embriologia, anatomia şi fiziologia prostatei
Prostata apare la embrionul de 12 săptămâniDerivă din sinusul urogenital / canalul mezonefric WolffianAnatomie: - formă de trunchi de con cu baza în sus
- dimensiuni 4 - 4 - 3 = 15 g
Prostata apare la embrionul de 12 săptămâniDerivă din sinusul urogenital / canalul mezonefric WolffianAnatomie: - formă de trunchi de con cu baza în sus
- dimensiuni 4 - 4 - 3 = 15 g
- McNeal – anatomie zonală:
periferică 95% 75%S.U.G. centrală 5 – 10%
tranziţională 5% 10 – 20% GC.W. fibromusculară (sfincter) HBP CP
- McNeal – anatomie zonală:
periferică 95% 75%S.U.G. centrală 5 – 10%
tranziţională 5% 10 – 20% GC.W. fibromusculară (sfincter) HBP CP
Fiziologie prostaticăFiziologie prostatică
secreţie externă – 25% fluid spermaticsecreţie internă (PSA, PAP, prostaglandine,
Mg, Zn, ac. citric, fructoză, etc)
secreţie externă – 25% fluid spermaticsecreţie internă (PSA, PAP, prostaglandine,
Mg, Zn, ac. citric, fructoză, etc)
51% bărbaţi : 60 – 69 ani necesită tratament 51% bărbaţi : 60 – 69 ani necesită tratament
Incidenţa Incidenţa
PatogeniePatogenieReinducţieModificări hormonale la vârstnic
testosteron ţes. adipos
estrogeni hiperplazie stromală - hiperplazie epitelială
ReinducţieModificări hormonale la vârstnic
testosteron ţes. adipos
estrogeni hiperplazie stromală - hiperplazie epitelială
Trunchi de con2 lobi laterali lob medianCapsulă fibroasă lobuliFormaţiune periuretrală
supra-montanalăDimensiuni 10 – 100 g (30 – 50 g)
Trunchi de con2 lobi laterali lob medianCapsulă fibroasă lobuliFormaţiune periuretrală
supra-montanalăDimensiuni 10 – 100 g (30 – 50 g)
Anatomie patologicăAnatomie patologică
MicroscopicMicroscopic
MacroscopicMacroscopic
Ţesut epitelial 30 – 50% (glandular)Ţesut fibromuscular 50 – 70% (stroma)
Ţesut epitelial 30 – 50% (glandular)Ţesut fibromuscular 50 – 70% (stroma)
1. uretra supra-montanală alungită 3 7 cm2. colul vezical circular fantă ant. – post.3. vezica: - normală
- mucoasă congestivă (litiază, cistite)
- musculară - hipertrofie (cel. şi coloane)
- hipotonă – diverticuli
4. sediul OUS şi OUD / colul vezical5. ureterohidronefroză (reflux v-u)
1. uretra supra-montanală alungită 3 7 cm2. colul vezical circular fantă ant. – post.3. vezica: - normală
- mucoasă congestivă (litiază, cistite)
- musculară - hipertrofie (cel. şi coloane)
- hipotonă – diverticuli
4. sediul OUS şi OUD / colul vezical5. ureterohidronefroză (reflux v-u)
Consecinţele asupra ap. urinarConsecinţele asupra ap. urinar- uretră- vezica urinară- uretere + rinichi- rect
- uretră- vezica urinară- uretere + rinichi- rect
HBP = obstacol în evacuarea urinei
disectazie (deschidere insuficientă a colului vezical)
pres. endovezicală (20 – 40 cmHg) 100 cmHg
HBP = obstacol în evacuarea urinei
disectazie (deschidere insuficientă a colului vezical)
pres. endovezicală (20 – 40 cmHg) 100 cmHg
FiziopatologieFiziopatologie
Rezistenţa cervico-prostatică învinsă prin:- hipertrofia f. musculare polachiurie- f. de contracţie m. imperioasa
m. întârziată
Rezistenţa cervico-prostatică învinsă prin:- hipertrofia f. musculare polachiurie- f. de contracţie m. imperioasa
m. întârziată
a.a.
F. musculară hipotonă reziduu vezical- sub 300 ml = ret. incomp. de urină fără distensie- peste 300 ml = ret. incompl. cu distensie vezicală(polachiurie permanentă, UHN, IRC, falsă incontinenţă)
F. musculară hipotonă reziduu vezical- sub 300 ml = ret. incomp. de urină fără distensie- peste 300 ml = ret. incompl. cu distensie vezicală(polachiurie permanentă, UHN, IRC, falsă incontinenţă)
b.b.
I. Simptome şi semne urinare- polachiurie N, D + TR:- disurie- jet urinar slab- incontinenţă prin prea plin
Stadii evolutive:- PROSTATISM- RIU fără distensie vezicală- RIU cu distensie vezicală
II. Manifestări generale + alte complicaţii
I. Simptome şi semne urinare- polachiurie N, D + TR:- disurie- jet urinar slab- incontinenţă prin prea plin
Stadii evolutive:- PROSTATISM- RIU fără distensie vezicală- RIU cu distensie vezicală
II. Manifestări generale + alte complicaţii
Semne clinice ale HBPSemne clinice ale HBP
Polachiurie nocturnă
Disurie
Forţă jet urinar
Polachiurie nocturnă
Disurie
Forţă jet urinar
I. Faza de prostatismI. Faza de prostatism
1. p.n. – 3, jet urinar, micţiune prelungită, ziua N
2. p.n. 4-6, legate de excese alimentare, hidrice
3. disurie – adenom mic, lob median
4. + senzaţia de corp străin în rect, erecţii, poluţii noct.
1. p.n. – 3, jet urinar, micţiune prelungită, ziua N
2. p.n. 4-6, legate de excese alimentare, hidrice
3. disurie – adenom mic, lob median
4. + senzaţia de corp străin în rect, erecţii, poluţii noct.
Rezidiul vezical < 300 ml (ecografic)
Apare polachiuria diurnă
Tact rectal bimanual: reziduu vezical
Rezidiul vezical < 300 ml (ecografic)
Apare polachiuria diurnă
Tact rectal bimanual: reziduu vezical
II. Faza de RIU fără distensie vezicalăII. Faza de RIU fără distensie vezicală
Reziduul vezical >300 ml (ecografic) Polachiuria şi disuria diurnă zi şi noapteFals incontinent (nocturn apoi diurn) Tact rectal bimanual: reziduu vezicalManifestări generale / insuficienţă renală
(edeme, somnolenţă, tegumente uscate,HTA, tulburări cardiace de ritm / cond.)
Reziduul vezical >300 ml (ecografic) Polachiuria şi disuria diurnă zi şi noapteFals incontinent (nocturn apoi diurn) Tact rectal bimanual: reziduu vezicalManifestări generale / insuficienţă renală
(edeme, somnolenţă, tegumente uscate,HTA, tulburări cardiace de ritm / cond.)
III. Faza de RIU cu distensie vezicalăIII. Faza de RIU cu distensie vezicală
p. nocturnăp. diurnămicţiune imperioasădisconfort micţional (durere, arsură)
p. nocturnăp. diurnămicţiune imperioasădisconfort micţional (durere, arsură)
1977 Boyarski - HBP1977 Boyarski - HBP
Semne iritativeSemne iritative
Semne obstructiveSemne obstructivedisurie
micţiune în 2 timpidribbling terminalmicţiune incompletă
disuriemicţiune în 2 timpidribbling terminalmicţiune incompletă
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv
Anamneza + tuşeul rectal + palpare abdominală
Laborator – uzuale (uree, Cr, K) + PSA / free PSA, sumar urină, uroculturăUroflowmetrie (debitmetria urinară)EcografiaRRVS + UIV + cistouretrografie intra + post-m.
Altele: - UPR- TC, RMN- Cistoscopie
Anamneza + tuşeul rectal + palpare abdominală
Laborator – uzuale (uree, Cr, K) + PSA / free PSA, sumar urină, uroculturăUroflowmetrie (debitmetria urinară)EcografiaRRVS + UIV + cistouretrografie intra + post-m.
Altele: - UPR- TC, RMN- Cistoscopie
Modificări locale în HBPModificări locale în HBPTuşeul rectalTuşeul rectal Prostata mărită
Dimensiuni T, LŞanţ median dispărutSuprafaţa netedă / nuConsistenţă elasticăLimite neteDureroasă / nuMobilizabilăAsimetria lobilor
Prostata mărităDimensiuni T, LŞanţ median dispărutSuprafaţa netedă / nuConsistenţă elasticăLimite neteDureroasă / nuMobilizabilăAsimetria lobilor
Palparea bimanuală – reziduul vezical palpabil,glob vezical
Palparea bimanuală – reziduul vezical palpabil,glob vezical
UroflowmetrieUroflowmetrie
TransabdominalăTransrectală
(V = 0,52 x d1 x d2 x d3)Transuretrală
TransabdominalăTransrectală
(V = 0,52 x d1 x d2 x d3)Transuretrală
Ecografia Ecografia
“Regina” investigaţiilor ap. urinar
Se impune în HBP + hematurie
“Regina” investigaţiilor ap. urinar
Se impune în HBP + hematurie
RRVS + UIVcu cistouretrografie intra- şi postmicţională
RRVS + UIVcu cistouretrografie intra- şi postmicţională
Alte investigaţii imagisticeAlte investigaţii imagistice
Ureteropielografie retrogradă (UPR)Tomografia computerizată şi RMNUreteropielografie retrogradă (UPR)Tomografia computerizată şi RMN
CistoscopiaCistoscopiaCând UIV nu se poate face
sau hematurieCând UIV nu se poate face
sau hematurie
Litiază vezicală
Hematuria macroscopică
Infecţii ap. uro-genital (adenomită, cistită, PNA, orhiepididimită)
Pseudoincontinenţă
Retenţie acută de urină
Ureterohidronefroză – insuficienţă renală
Litiază vezicală
Hematuria macroscopică
Infecţii ap. uro-genital (adenomită, cistită, PNA, orhiepididimită)
Pseudoincontinenţă
Retenţie acută de urină
Ureterohidronefroză – insuficienţă renală
Alte complicaţiiAlte complicaţii
1. Cancerul de prostată (TR, PSA, echo, biopsie, HP)
2. Prostatită: acută, cronică
3. Vezica neurologică (disinergia vezico-sfincteriană)
4. Maladiile colului vezical (scleroza de col vezical)
5. Stricturi uretrale
1. Cancerul de prostată (TR, PSA, echo, biopsie, HP)
2. Prostatită: acută, cronică
3. Vezica neurologică (disinergia vezico-sfincteriană)
4. Maladiile colului vezical (scleroza de col vezical)
5. Stricturi uretrale
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
Simptomatologie obstructivă severăRezidiul vezical > 100 mlUreterohidronefrozăInsuficienţă renalăRetenţie completă de urinăLitiază
Simptomatologie obstructivă severăRezidiul vezical > 100 mlUreterohidronefrozăInsuficienţă renalăRetenţie completă de urinăLitiază
TratamentTratamentIndicaţii absoluteIndicaţii absolute
Indicaţii relativeIndicaţii relativeProstatismInfectii urinare persistenteHematurie
ProstatismInfectii urinare persistenteHematurie
Capsula prostatei rec. 1 adrenergiciŢes. adenomatos stimulare
simpaticăcontracţie
Capsula prostatei rec. 1 adrenergiciŢes. adenomatos stimulare
simpaticăcontracţie
Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos1. blocante1. blocante
1 blocante1 blocanteTerazosin, Hytrin
Alfuzosin, XatralDoxazosin, Cardura Tamsulosin, Omnic
Terazosin, HytrinAlfuzosin, XatralDoxazosin, Cardura Tamsulosin, Omnic
Prostată – androgenic dependentăantiandrogeniestrogeni
volumul simpt. obstructivă
Forma activă a testosteronului pe celula prostatică este DHT, produs sub influenţa 5 reductazei
Prostată – androgenic dependentăantiandrogeniestrogeni
volumul simpt. obstructivă
Forma activă a testosteronului pe celula prostatică este DHT, produs sub influenţa 5 reductazei
2. Tratamentul hormonal2. Tratamentul hormonal
Inhibă 5 reductaza
1 tb/zi = 5 mg
Efect favorabil după 6 luni
Inhibă 5 reductaza
1 tb/zi = 5 mg
Efect favorabil după 6 luni
FINASTERID (Proscar)FINASTERID (Proscar)
Tratmentul chirurgicalTratmentul chirurgical
TURP – indicaţiiTURP – indicaţiiProstata < 40 g
Prostatism (90%) + rez. vez. 15%Infecţii urinare persistenteHematurieRetenţie completă de urinăCalculii vezicali
Prostata < 40 gProstatism (90%) + rez. vez. 15%Infecţii urinare persistenteHematurieRetenţie completă de urinăCalculii vezicali
TUIPTUIP
Tratmentul chirurgicalTratmentul chirurgical
Adenomectomia transvezicalăAdenomectomia transvezicalăProstate > 40g
Patologie asociată
(diverticuli, calculi vezicali voluminoşi)
Prostate > 40g
Patologie asociată
(diverticuli, calculi vezicali voluminoşi)
1. Dilataţie prostatică transuretralăcu balon
2. Hipertermia cu microunde (45 – 600C)
3. Stenturi prostatice
1. Dilataţie prostatică transuretralăcu balon
2. Hipertermia cu microunde (45 – 600C)
3. Stenturi prostatice
Tratmentul neconvenţionalTratmentul neconvenţional
Varicocelul
Varicocelul
• Def. Dilataţia varicoasă a venelor spermatice localizată la nivelul cordonului
(E. Proca)
Etiopatogenie
• VARICOCELUL PRIMITIV – dilatarea se produce după vârsta pubertăţii (15-35 ani)• predomină partea stângă
• vena spermatică stângă • avalvulată
• se varsă în VRS în unghi drept
• VARICOCELUL SIMPTOMATIC • nu are o parte favorită
• obstacol extrinsec : adenopatii, tu renale, etc.
Anatomie patologică
• varicozităţile: grupul venos spermatic anterior
• asociat apare subţierea prin atrofie a muşchilor cremaster şi dartos
• staza sangvină cu timpul duce la tulburări ale spermatogenezei
Tablou clinic
• varicocelul de volum moderat nu produce nici o simptomatologie
• jenă scrotală• greutate la nivelul scrotului• EX OB:
• scrot alungit• asimetric• partea bolnavă atârnă flască
Palpare
• “răsucirea între degete a unor intestine de pasăre”
• ectazii venoase
• manifestări de boli de colagen
• hernii de slăbiciune
Diagnostic
• Clinic pe baza caracteristicilor descrise
• Dg diferenţial dintre originea primitivă sau secundară a suferinţei
• Refluxul venos:• eco Doppler spermatic (Valsalva)
• flebografie
Evoluţia
• extrem de lentă
• senzaţii locale penibile
• tulburări trofice ale testicolului şi teg. scrotal
• lipsa de igienă flebită spermatică, tromboze definitive
Tratament
• Indicaţii pentru cura chirurgicală:• volum important
• senzaţii subiective insuportabile
• cuplu steril / oligoastenospermie
• DE asociată
Tratament• Operaţii:
• SCLEROTERAPIA • anterogradă• retrogradă
• LAPAROSCOPICE ligatura/clipare vene spermatice în segmentul iliac
• CLASICE:• IVANISSIEVICH• PALOMO
• MICROCHIRURGICALE – anastomoza venei spermatice la vena epigastrică inf.
Cura laparoscopică a varicocelului
•incizia peritoneului
•izolarea veneispermatice
•inspecţia locală
•pulsaţiile arterei
•vene restante
Cura laparoscopică a varicocelului
•Cliparea venei
• controlul hemostazei
HIDROCELUL
Hidrocelul
Def. Hidrocelul în general este o colecţie acumulată într-un spaţiu mărginit de seroase– testicol– cord– meningeal
Lichidul colectat
coloraţie serocitrinăcompoziţie de exudat
Hidrocelul
defect de închidere a canalului vaginal punct decliv de drenaj a secreţiilor peritoneale asocierea cu hernia inghinală
Hidrocelul
Hidrocelul congenital– defect de închidere a canalului vaginal– apare la copii
Hidrocelul adultului– infecţie (filarioza drenaj chilos(colesterol, Ca))– tumoră– traumatism
Hidrocelul adultului
INFECŢIA– filarioza:
lichid chilos, tulburedepozite de colesterol şi Caîngroşarea tunicii vaginale prin proliferare
fibroasă
Hidrocelul adultului
Cauze tumorale– tumori testiculare cu celule germinale– sarcoamele cu dezvoltare scrotală
Traumatisme– testicolului– cordonului spermatic
Transplantul de rinichi ipsilateralStarzl et al., 1970
Tabloul clinic
tumoră scrotală, testicul mărit disconfort, durere surdă cu iradiere în zona
inghinală senzaţie de greutate scrotală
Diagnostic diferenţial
tumora testiculară hernie inghino-scrotală chisturi
Hidrocelul - diagnostic
Tratamentul chirurgical
numai în cazurile voluminoase disabilităţi consecutive volumului şi deformării
locale tare psihice consecutive deformării locale
Procedeele chirurgicale
cura Winkelmann a hidrocelului
procedeul Lord
Malformatii congenitale renale
MALFORMAŢII CONGENITALE MALFORMAŢII CONGENITALE ALE RINICHILORALE RINICHILOR
1. ANOMALII DE NUMĂR1. ANOMALII DE NUMĂRAgenezia renalăAgenezia renală
- absenţa rinichiului (mai frecvent în - absenţa rinichiului (mai frecvent în stânga)stânga)
- absenţa arterei renale- absenţa arterei renale.. hipertrofia hipertrofia compensatoriecompensatorieAplazia renalăAplazia renală
- există mugurele embrionar renal mugurele embrionar renal- rinichi rudimentar, nefuncţional, - rinichi rudimentar, nefuncţional,
degenerat chistic, calcificăridegenerat chistic, calcificări- artera renală hipoplazică- artera renală hipoplazică- bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb- bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb
Imagistic: - calcificări chistice în loja renalăImagistic: - calcificări chistice în loja renală - absenţa excreţiei de partea respectivă- absenţa excreţiei de partea respectivă
- hipertrofie compensatorie- hipertrofie compensatorieRinichiul supranumerarRinichiul supranumerar
- rinichi independent cu cavităţi - rinichi independent cu cavităţi excretorii şi vascularizaţie proprieexcretorii şi vascularizaţie proprie
- rinichi ectopic,lombar inferior- rinichi ectopic,lombar inferior- ureter - abuşare ectopică- ureter - abuşare ectopică
2. ANOMALII DE MĂRIME2. ANOMALII DE MĂRIMEHipoplazia renalăHipoplazia renală - parţială - parţială
- totală- totală - uni sau bilaterală- uni sau bilaterală
Imagistic - rinichi miniaturalImagistic - rinichi miniatural - index parenchimatos - index parenchimatos
normalnormal - raport parenchim sinus - raport parenchim sinus
renal păstratrenal păstrat - cavităţi excretorii mici de - cavităţi excretorii mici de
formă normalăformă normală Diagnostic diferenţial - rinichi mic Diagnostic diferenţial - rinichi mic
pielonefriticpielonefritic - rinichi - rinichi
vascularvascularHipertrofia renalăHipertrofia renală
- rinichi mare, deobicei bilateral- rinichi mare, deobicei bilateral
- parenchimul renal gros- parenchimul renal gros- cavităţi excretorii cu - cavităţi excretorii cu
diametrul crescutdiametrul crescut- vase cu diametrul crescut- vase cu diametrul crescut- proporţiile renale - proporţiile renale
armonioasearmonioase- rar unilateral - hipertrofie - rar unilateral - hipertrofie
compensatorie (în agenezie, compensatorie (în agenezie, hipoplazie)hipoplazie)
3. ANOMALII DE FORMĂ3. ANOMALII DE FORMĂPersistenţa lobulaţiei fetalePersistenţa lobulaţiei fetale
- normal – dispare după 4 ani- normal – dispare după 4 ani- rinichi cu contur poliarcuat, vascularizaţie - rinichi cu contur poliarcuat, vascularizaţie
normală, cavităţi normală, cavităţi excretorii normaleexcretorii normaleFuziunea renalăFuziunea renală - forma bilaterală simetrică - forma bilaterală simetrică
- forma bilaterală asimetrică- forma bilaterală asimetrică - forma unilaterală asimetrică- forma unilaterală asimetricăForma bilaterală simetrică: - rinichi în Forma bilaterală simetrică: - rinichi în
potcoavă 1/600 potcoavă 1/600 persoane, cei doi rinichi sunt persoane, cei doi rinichi sunt uniţi printr-o punte de uniţi printr-o punte de parenchim la nivelul polului parenchim la nivelul polului inferior sau superior (potcoavă inversată)inferior sau superior (potcoavă inversată)
- rinichiul în S (rinichiul - rinichiul în S (rinichiul sigmoid)sigmoid)
Imagistic : - axul renal este inversat Imagistic : - axul renal este inversat - rinichi malrotaţi- rinichi malrotaţi - hilul renal orientat ortograd - hilul renal orientat ortograd
deobicei anteriordeobicei anterior - punte de parenchim - punte de parenchim
situată anterior AO şi VCI situată anterior AO şi VCI care uneşte polii inferiori, polii care uneşte polii inferiori, polii
superiori, polul superiori, polul inferior cu polul superior al inferior cu polul superior al rinichiului controlateral rinichiului controlateral
- ureterele au o emergenţă - ureterele au o emergenţă atipicăatipică
- vascularizaţie direct din - vascularizaţie direct din AOAO
4. ANOMALII DE POZIŢIE4. ANOMALII DE POZIŢIEEctopiaEctopia
- ectopie cranială – rinichi - ectopie cranială – rinichi intratoracicintratoracic
- ectopie caudală – lombar - ectopie caudală – lombar inferior, rinichi pelvian, presacratinferior, rinichi pelvian, presacrat
- ectopie încrucişată- ectopie încrucişatăImagistic: - rinichi în Imagistic: - rinichi în
poziţie anormalăpoziţie anormală - ureterul - ureterul
lung, scurtlung, scurt - -
vascularizaţie - din vasele învecinatevascularizaţie - din vasele învecinateMalrotaţiaMalrotaţia
- normal – hil renal - normal – hil renal orientat internorientat intern
- rinichi malrotat: hilul - rinichi malrotat: hilul este anterior, posterior, externeste anterior, posterior, extern
- artere renale - artere renale multiple cu emergenţă atipică multiple cu emergenţă atipică
5. ANOMALII DE STRUCTURĂ ALE PARENCHIMULUI5. ANOMALII DE STRUCTURĂ ALE PARENCHIMULUIClasificare:Clasificare:
•• Boli renale chistice displaziceBoli renale chistice displazice- rinichiul multichistic- rinichiul multichistic- displazia chistică segmentară- displazia chistică segmentară- hipoplazia renală cu displazie - hipoplazia renală cu displazie
plurichisticăplurichistică- chiste multiple asociate cu - chiste multiple asociate cu
obstrucţia căilor obstrucţia căilor urinare urinare •• Boli renale chistice ereditareBoli renale chistice ereditare
- boala polichistică hepatorenală- boala polichistică hepatorenală- boala chistică a medularei- boala chistică a medularei- boala microchistică renală cu - boala microchistică renală cu
sindrom sindrom nefrotic congenital nefrotic congenital•• Chiste renale în sindroamele malformative Chiste renale în sindroamele malformative
ereditareereditare- scleroza tuberoasă Bourneville- scleroza tuberoasă Bourneville- maladia Lindaun- maladia Lindaun- sindrom hepato-cerebro-renal- sindrom hepato-cerebro-renal
•• Chiste renale nondisplastice şi non ereditareChiste renale nondisplastice şi non ereditare- chiste în trisomia D sau E- chiste în trisomia D sau E- chiste corticale: - chiste corticale: simple simple multilocularemultiloculare- chiste medulare: rinichiul în burete- chiste medulare: rinichiul în buretechistul pielogenchistul pielogendiverticolul caliceal diverticolul caliceal - chiste extraparenchimale: chist parapielic- chiste extraparenchimale: chist parapielic chist pararenalchist pararenal
Rinichiul în burete (rinichi spongios - boala Cacchi Rici)- mai frecvent la bărbaţi- ectazii ale tubilor uriniferi- formă - în evantai
- în buchet de flori - în ciorchini - în mozaicImagistic: Renală simplă - calcificări la nivelul piramidelor renale
Urografie - opacifiere a piramidelor renale, cu persistenţă de 6-12 ore CT - imagini hiperdense la nivelul piramidelor renale
ANOMALII VASCULARE RENALEANOMALII VASCULARE RENALE
ARTERIALEArtere renale multiple - (artere accesorii) polare (aberante) 43,5%
(Hellstrőm)Absenţa arterelor renale, hipoplazie
MALFORMAŢII ALE CĂILOR EXCRETORII
- Duplicitatea pielocaliceală- Microcalicele- Megacalicioza (hipoplazia piramidelor, corticale intacte) - tije caliceale largi- Ureterul orb- Diverticolul caliceal- Ureterocelul - dilatare sacciformăa ureterului terminal 0,5-4cm (cap de şarpe)- Ectopii ale ostiomului ureteral
Bărbaţi - uretra prostatică Femei - uter - vezicule seminale - vagin - canal deferent - uretră - rect - rect -Ureter retrocav- Hidronefroză congenitală - displazie neuromusculară parietală
- stricturi ureterale congenitale localizare - joncţiunea pielo-caliceala
- joncţiunea ureterovezicală- Alte malformaţii - stenozări, membrane endoluminale, torsionări, bride
MALFORMAŢIILE VEZICII URINAREMALFORMAŢIILE VEZICII URINARE
1. Agenezia vezicală - apare în cadrul sindroamelor plurimalformative1. Agenezia vezicală - apare în cadrul sindroamelor plurimalformative2. Hipoplazia - vezică de dimensiuni reduse2. Hipoplazia - vezică de dimensiuni reduse
- pereţi subţiri- pereţi subţiri3. Duplicaţia vezicală3. Duplicaţia vezicală
- duplicaţia completă - două imagini vezicale distincte având ureter şi uretră proprie- duplicaţia completă - două imagini vezicale distincte având ureter şi uretră proprie- duplicaţie incompletă - două imagini vezicale distincte care au un col vezical comun şi o - duplicaţie incompletă - două imagini vezicale distincte care au un col vezical comun şi o sigură uretrăsigură uretră- vezică septată - sept median - vezică septată - sept median
- sept orizontal (vezică în clepsidră)- sept orizontal (vezică în clepsidră) - vezică multiseptată- vezică multiseptată
4. Megavezica - vezică mare cu capacitate peste 1000ml4. Megavezica - vezică mare cu capacitate peste 1000ml - pereţi subţiri, fără trabeculaţie- pereţi subţiri, fără trabeculaţie - asociată deobicei cu dolicocolon- asociată deobicei cu dolicocolon
Dg. diferenţial: - vezica neurogenăDg. diferenţial: - vezica neurogenă - sindromul stazei vezicale- sindromul stazei vezicale
5. Diverticolii congenitali - imagini transonice, hipodense, de plus de substanţă cu pedicol 5. Diverticolii congenitali - imagini transonice, hipodense, de plus de substanţă cu pedicol
6. Sindr. megacisti6. Sindr. megacisticc - microcolon - hipoperistaltism - microcolon - hipoperistaltism7. Ureterocelul7. Ureterocelul
- dilataţie chistică a ureterului terminal (intra sau extravezicală)- dilataţie chistică a ureterului terminal (intra sau extravezicală)- determină retenţie de urină şi PNC secundară obstrucţiei - determină retenţie de urină şi PNC secundară obstrucţiei
8. Valva uretrală posterioară8. Valva uretrală posterioară- pliu mucos la nivelul uretrei post. care produce obstrucţie cu retenţie - pliu mucos la nivelul uretrei post. care produce obstrucţie cu retenţie
urinarăurinară- vezică urinară destinsă cu hipertrofie musculară, - vezică urinară destinsă cu hipertrofie musculară, accentuarea trabeculelor accentuarea trabeculelor- uretra prostatică dilatată deasupra valvei- uretra prostatică dilatată deasupra valvei
9.Sindrom Prune-Belly9.Sindrom Prune-Belly- absenţa, hipotrofia peretelui abd. ant. median- absenţa, hipotrofia peretelui abd. ant. median- malformaţii gastrointestinale şi cardiovasculare- malformaţii gastrointestinale şi cardiovasculare- vezica mare cu domul ataşat ombilicului- vezica mare cu domul ataşat ombilicului- diverticol de uracă- diverticol de uracă- trigon vezical larg- trigon vezical larg- uretre dilatate, reflux vezicoureteral- uretre dilatate, reflux vezicoureteral- hidronefroză, displazie multichistică- hidronefroză, displazie multichistică
10. Chisturile vezicale10. Chisturile vezicale- aspect imagistic de formaţiuni chistice- aspect imagistic de formaţiuni chistice
LITIAZA RENALĂLITIAZA RENALĂ- frecvenţă crescută 300-400/100000 de locuitori- frecvenţă crescută 300-400/100000 de locuitori
Etiologie: dezechilibru coloido-osmotic şi electrolitic urinarEtiologie: dezechilibru coloido-osmotic şi electrolitic urinar
Calculoza renală primitivă idiopaticăCalculoza renală primitivă idiopatică
Calculoza renală secundară (proc. inflamator obstructiv Calculoza renală secundară (proc. inflamator obstructiv cu cu stază, dismetabolic, endocrin)stază, dismetabolic, endocrin)
Calculoza renală - prerenală - calculoză primitivăCalculoza renală - prerenală - calculoză primitivă
- renală - calculoză primitivă- renală - calculoză primitivă
- postrenală - calculoză secundară- postrenală - calculoză secundară
Imagistul trebuie să: - recunoască calculoza renalăImagistul trebuie să: - recunoască calculoza renală
- să stabilească cauza- să stabilească cauza
- să evalueze consecinţele litiazei - să evalueze consecinţele litiazei
Examenul imagistic permite urmărirea - evoluţiei bolii Examenul imagistic permite urmărirea - evoluţiei bolii
- rezultatele trat. efectuate- rezultatele trat. efectuate
- apariţia unor complicaţii- apariţia unor complicaţii
Ultrasonografia:Ultrasonografia: - explorare iniţială, neinvazivă- explorare iniţială, neinvazivă
- evidenţiază calculii indiferent de compoziţia chimică, de - evidenţiază calculii indiferent de compoziţia chimică, de la dimensiuni de 4mmla dimensiuni de 4mm
Imagine: - hiperreflectogenă arciformă cu umbră acustică Imagine: - hiperreflectogenă arciformă cu umbră acustică ( (<<4mm nu au 4mm nu au umbră acustică)umbră acustică)
- situaţi în partea declivă a căilor urinare- situaţi în partea declivă a căilor urinare - mobilitate- mobilitate - repercursiuni asupra cavităţii excretorii şi asupra - repercursiuni asupra cavităţii excretorii şi asupra
parenchimului renal parenchimului renal Radiografia renală simplă: evidenţiază calculii radioopaci şi micştiRadiografia renală simplă: evidenţiază calculii radioopaci şi micşti
Calculii d.p.d.v. al comportamentului faţă de razele X determinat deCalculii d.p.d.v. al comportamentului faţă de razele X determinat de cocompoziţia mpoziţia cchimică a cristalelor pot fi:himică a cristalelor pot fi:
- radioopaci - oxalat de calciu- radioopaci - oxalat de calciu - fosfat de magneziu - fosfat de magneziu
- fosfat de calciu - fosfat de calciu - cistina- cistina
- radiotransparenţi - acid uric, uraţi- radiotransparenţi - acid uric, uraţi - xantină - xantină
- micşti- micşti
Urografia: - evidenţiază calculii radioopaci, radiotransparenţi şi micşti.Urografia: - evidenţiază calculii radioopaci, radiotransparenţi şi micşti. - precizează: - precizează:
Localizare: tubi uriniferi, calice, bazinet, ureter, vezică urinarăLocalizare: tubi uriniferi, calice, bazinet, ureter, vezică urinară- unilateral- unilateral- bilateral- bilateral
Forma calculilor - după compoziţia chimicăForma calculilor - după compoziţia chimică- calculi în formă de stea, bob de - calculi în formă de stea, bob de zmeură- oxalaţizmeură- oxalaţi
- calculi coraliformi - fosfaţi- calculi coraliformi - fosfaţi - calculi conglomeraţi - cistina- calculi conglomeraţi - cistina - calculii rotunzi, netezi, lobulaţi - uraţi- calculii rotunzi, netezi, lobulaţi - uraţi - nefrocalcinoză - oxalaţi- nefrocalcinoză - oxalaţi - după localizare:- triunghiulară - calice, bazinet- după localizare:- triunghiulară - calice, bazinet
- rotundă, ovalară- ureter, - rotundă, ovalară- ureter, vvezică urinarăezică urinară - faţetată - în cavităţi- faţetată - în cavităţi mari mari
Calculoza radiotransparentăCalculoza radiotransparentă- 5-10%- 5-10%- se evidenţiază numai ultrasonografic şi urografic - se evidenţiază numai ultrasonografic şi urografic
(imagini lacunare) (imagini lacunare)- formă rotundă, ovalară, contur neregulat- formă rotundă, ovalară, contur neregulat
Repercursiuni asupra cavităţilor excretorii:Repercursiuni asupra cavităţilor excretorii:- imaginea prea frumoasă renală cu terminaţie în cupă inversă - imaginea prea frumoasă renală cu terminaţie în cupă inversă
(Bergmann)(Bergmann)- întârzierea secreţiei şi excreţiei renale, dilatarea cavităţilor excretorii - întârzierea secreţiei şi excreţiei renale, dilatarea cavităţilor excretorii
şi deformarea lorşi deformarea lor- rinichiul mut urografic- rinichiul mut urografic
Repercursiuni asupra parenchimuluiRepercursiuni asupra parenchimului- atrofia prin presiune (reducerea parenchimului între - atrofia prin presiune (reducerea parenchimului între
conturul extern şi linia Hodson)conturul extern şi linia Hodson) • • localizatălocalizată
• • totalătotală±± factori inflamatori (pielonefrită obstructivă, factori inflamatori (pielonefrită obstructivă,
pionefroză, pielonefrită xantogranulomatoasă pionefroză, pielonefrită xantogranulomatoasăExistenţa unor complicaţiiExistenţa unor complicaţii
DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Al calculilor radioopaci:- diabet zaharatAl calculilor radioopaci:- diabet zaharat
- abuz de fenacetină- abuz de fenacetină- postiradiere- postiradiere- calculi colecistici, vezică de porţelan- calculi colecistici, vezică de porţelan- calcificări renale, tbc, chist hidatic- calcificări renale, tbc, chist hidatic- calcificări suprarenale- calcificări suprarenale- calcificări hepatice- calcificări hepatice- calcificări vasculare- calcificări vasculare- chist dermoid- chist dermoid- calculi pancreatici- calculi pancreatici- calcificări în peretele toraco-lombar- calcificări în peretele toraco-lombar- calcificări în micul bazin (fleboliţi, fibrom, - calcificări în micul bazin (fleboliţi, fibrom,
simpexioane prostatice)simpexioane prostatice)- resturi de substanţă de contrast în - resturi de substanţă de contrast în tractul digestivtractul digestiv- resturi stercorale- resturi stercorale- ganglioni calcificaţi- ganglioni calcificaţi- calcificarea cartilajelor costale- calcificarea cartilajelor costale- calcificarea ligamentelului ileolombar- calcificarea ligamentelului ileolombar- apofize transverse fracturate- apofize transverse fracturate- franjuri epiplooici calcificaţi- franjuri epiplooici calcificaţi
Al calculilor radiotransparenţiAl calculilor radiotransparenţi- edem al mucoasei- edem al mucoasei- cheaguri de sânge- cheaguri de sânge- corpi străini- corpi străini- tumori benigne, maligne de uroteliu- tumori benigne, maligne de uroteliu- bule de gaz - bule de gaz - puroi, fibrină - puroi, fibrină
Al sindromului obstructivAl sindromului obstructiv- calculozele din ectaziile tubulare - calculozele din ectaziile tubulare → nefrocalcinoza medulară→ nefrocalcinoza medulară- stenoze congenitale, post inflamatorii- stenoze congenitale, post inflamatorii- tumori primitive, secundare de uroteliu- tumori primitive, secundare de uroteliu- membrane endoluminale- membrane endoluminale- vase aberante compresive- vase aberante compresive- aderenţe- aderenţe- tumori compresive de vecinătate- tumori compresive de vecinătate- iatrogene- iatrogene- detritusuri- detritusuri
PROCESE INFLAMATORII RENALE ŞI PROCESE INFLAMATORII RENALE ŞI PPARARENALEARARENALE
PIELONEFRITAPIELONEFRITA
PIELONEFRITA ACUTĂ- proces infalamtor interstiţial care se extinde de la tubii renali
spre corticală- se diagnostichează clinic şi biologic
ImagisticUltrasonografia: În formele difuze
- rinichi mari, hipoecogeni - parenchimul renal îngroşat - lipsa diferenţierii cortico-medulare - dilatare moderată a calicelor şi bazinetului
Urografia - rinichi mare - hipotonia cavităţilor excretorii - bazinet neomogen opacifiat
CT - rinichi mărit global sau parţial, contur difuz - îngroşarea septelor renofasciale - trame în grăsimea perirenală - după SDC rinichiul devine heterogen pătat cu benzi hipodense medulare şi corticale - tardiv în regiunea tubulară apare o hiperdensitate care contrastează cu restul parenchimului hipodens
PIELONEFRITA CRONICĂ BACTERIANĂ- pielonefrita ascendentă: reflux vezico-ureteral- pielonefrita descendentă hematogenă
ImagisticUltrasonografia - asimetrie renală, scădere globală a
diametrelor - contur boselat, calcificări - incizuri →scădere neuniformă
indexului parenchimatos
PIELONEFRITA EMFIZEMATOASĂ
- germeni anaerobi
- la diabetici
- afectarerenală bilaterală
- prezenţă de aer în cavităţile excretorii; în forme grave în corticală şi spaţiul perirenal
Ulltrasonografia: - imagini hipoecogene mobile în cavităţile excretorii
Urografia: - rinichi mare
- neomogen cu benzi transparente radiare
CT: - imagini cu densitate aerică în cavităţile excretorii şi parenchimul renal realizând un aspect radiar
TUBERCULOZA RENALĂTUBERCULOZA RENALĂ
- apare în perioada de diseminare- apare în perioada de diseminare
- precoce - primoinfecţie- precoce - primoinfecţie- tardiv - după o perioadă asimptomatică - tardiv - după o perioadă asimptomatică
- sursă - ganglionară, pulmonară, tuberculoză extrapulmonară- sursă - ganglionară, pulmonară, tuberculoză extrapulmonară
PatogenezăPatogeneză - diseminare hematogenă - diseminare hematogenă→parenchimul →parenchimul renal unde formează noduli miliarirenal unde formează noduli miliari în regiunea corticală asociaţi în regiunea corticală asociaţi uneori cu caverne uneori cu caverne → migrare spre medulară→ migrare spre medulară→→pielon - calice, pielon - calice, bazinet,ureter, vezică urinară bazinet,ureter, vezică urinară
UltrasonografiaUltrasonografia: nu există semne patognomonice: nu există semne patognomonice- faza iniţială - aspect normal- faza iniţială - aspect normal- faza de stare - dilatări caliceale - faza de stare - dilatări caliceale - imagini transonice - imagini transonice
hipoecogene+calcifieri în parenchimhipoecogene+calcifieri în parenchim - leziuni ureterale, dilatări - leziuni ureterale, dilatări - vezică mică şi inextensibilă - vezică mică şi inextensibilă
- faza tardivă: - tuberculom - masă ecogenă- faza tardivă: - tuberculom - masă ecogenă - rinichi mic cu ecogenitate - rinichi mic cu ecogenitate
mixtă destructuralizatmixtă destructuralizat - calcificări mari, aspect - calcificări mari, aspect
heterogenheterogenRenala simplăRenala simplă: - calcificări renale sau ganglionare: - calcificări renale sau ganglionare
- rinichi mastic- rinichi mastic
Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluţieUrografia - semne variabile cu stadiul de evoluţieST. I - focare miliare corticale, confluenteST. I - focare miliare corticale, confluente→cazeificare - →cazeificare -
caverene caverene - fără semne radiologice- fără semne radiologice
ST.II - focar ulcerocavitar rupt în căile excretoriiST.II - focar ulcerocavitar rupt în căile excretorii - cuprinde un calice sau un grup caliceal- cuprinde un calice sau un grup caliceal - semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur - semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur şters, aspect dinţat (ros de molii)şters, aspect dinţat (ros de molii)
- caverne cu contur neregulat zimţat- caverne cu contur neregulat zimţatST. III - modificări în parenchimST. III - modificări în parenchim
- fibroză, scleroze- fibroză, scleroze - tije stenozate cu dilataţii caliceale supraiacente - tije stenozate cu dilataţii caliceale supraiacente (aspect în măciucă, aspect în margaretă) (aspect în măciucă, aspect în margaretă) - bazinet stenozat - bazinet stenozat - ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform)- ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform) - vezică urinară, hemicontractură, opacifiere mai slabă - vezică urinară, hemicontractură, opacifiere mai slabă
(semnul Freundemberg-Constantinescu) (semnul Freundemberg-Constantinescu) - vezică mică inextensibilă - vezică mică inextensibilă - rinichi mastic, rinichi mic nefuncţional cu calcificări- rinichi mastic, rinichi mic nefuncţional cu calcificări
CT: - zone hipodense mici în corticală (leziuni exudative) difuz conturate - caverne - zone hipodense contur neregulat ±calcificări
pericavitare- calice dilatate dispuse radiar- corticală renală micşorată- calcificări mari cu contur neregulat- ganglioni calcificaţi- bazinet dilatat → stenoză- rinichi mastic
PIONEFROZA
- proces inflamator purulent într-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucţia parenchimului renalCauze: - inflamaţia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucţie - nefropatie obstructivăUltrasonografia: - rinichi cu index parenchimatos redus,
- -cavităţi excretorii dilatate cu ecouri în interior
- calculiRadiografia simplă: - rinichi mare
- ştergerea conturului muşchiului psoas - calculi
Urografia: - rinichi mare - sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat
ABCESUL RENAL
- proces inflamator renal localizat, unic, unilateral Etiologie: - abcese primare - abcese secundare (chiste, hematoame, etc.) - chiste şi hematoame
Ultrasonografia:Perioada de formare - zonă ecogenă difuz delimitată cu mici
imagini hipoecogene centralePerioada de stare - zonă hipoecogenă, transonică, delimitată
de un perete gros cu ecouri în interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonăriRenala simplă - rinichi mare
- contur ştersUrografia - proces localizat care dislocă calicele şi bazinetul
- poate fistuliza în cavităţile excretorii→imagine de cavitate cu contur neted
CT - zonă hipodensă (20-30HU) cu efect de masă, contur neregulat cu zone aerice în interior - după SDC peretele abcesului este bine conturat şi delimitat de structurile din jur - modificările grăsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel
TUMORILE RENALETUMORILE RENALE
A. TUMORI BENIGNE (chiste, fibroame, papiloame, angiomiolipoame)
B. TUMORI MALIGNE
CANCERUL DE UROTELIU
CANCERUL RENAL PROPRIU-ZIS (PARENCHIMATOS)
TRAUMATISMELE RENALE
contuzii, fisuri sau rupturi parenchimatoaseRadiografia renală simplă:
- ştergerea conturului renal, a marginii muşchiului psoas- opacifierea lojei renale
Urografia i.v. este utilă pentru relevarea condiţiei morfologice şi funcţionale a rinichiului de partea opusă.
La nivelul rinichiului traumatizat se observă:- opacităţi intrarenale sau perirenale, cu contur flu,neregulat
- amputări- amputări
- compresiuni- compresiuni
- dislocări a căilor excretorii- dislocări a căilor excretorii
- lacune neomogene, cu contur - lacune neomogene, cu contur neregulatneregulat
Arteriografia renală:Arteriografia renală:
- deplasări sau subţieri ale - deplasări sau subţieri ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor renale marivaselor renale mari
- avulsia de fragmente de - avulsia de fragmente de parenchimparenchim
- anevrisme- anevrisme
- tromboze- tromboze
- fistule arterio-venoase sau - fistule arterio-venoase sau arterio-pileo-calicialearterio-pileo-caliciale
- extravazarea substanţei de - extravazarea substanţei de contrastcontrast
DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR VEZICALE, DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR VEZICALE, PROSTATICE ŞI URETRALEPROSTATICE ŞI URETRALE
Metode de investigaţieRadiografia renală simplă Cistografia ascendentă, descendentă şi prin puncţie suprapubianăAnatomia radiologică normală a vezicii urinare
Malformaţiile vezicii urinareCistitele inflamatoriiPapilomatoza vezicalăCancerul vezicalHipertrofia de prostată şi adenomul priuretralStricturile uretraleCalculii, tumorile şi malformaţiile congenitale uretrale
Traumatisme renale
Cauzeaccidente rutiere – aprox. 50%accidente de muncă - aprox. 30%agresiune - aprox. 15%accidente sportiveaccidente casniceaccidente prin armă albă sau de fociatrogene ( endoscopie, ESWL )
ClasificareDupă numărul traumatismelor :
- unice - politraumatisme
În funcţie de integritatea tegumentară: - contuzii (traumatisme închise) - plăgi (traumatisme deschise)
În funcţie de mecanismul prin care se produce traumatismul: - traumatism prin strivire - când agentul vulnerant acţionează direct asupra organului; - traumatism prin decelerare bruscă – când se produc de regulă smulgeri de pediculi vasculari.
După gravitate, traumatismele renale pot fi uşoare, medii sau grave. O clasificare mai precisă este cea făcută de AAST (American Association of Surgery of Trauma):- gradul I- contuzie, hematom subcapsular; fără laceraţia parenchimului- gradul II- laceraţie până la 1 cm adâncime în cortexul renal; fără extravazare urinară- gradul III- laceraţie peste 1 cm adâncime în cortexul renal; fără extravazare urinară- gradul IV- laceraţia se extinde prin cortexul renal, medulară şi în sistemul colector; traumatism minor al arterei renale sau venei cu hematom constituit- gradul V- rinichi explodat; devascularizaţia rinichiului, avulsie hilară.
Clasificarea traumatismelor renale după American Association of Surgery of Trauma
Tablou clinicdurere lombarăhematurie micro sau macroscopicăprezenţa unei formaţiuni tumorale lombareÎn cazul traumatismelor grave: puls scăzut,
hipotensiune arterială
InvestigaţiiSe efectuează:Examen sumar de urină (pentru evidenţierea
hematuriei)Analize sanguine uzuale (hemoleucograma,
glicemie, VSH etc.)Investigaţii imagistice:
- Radiografia renală simplă Se observă:- ştergerea conturului renal, a marginii
muşchiului psoas- opacifierea lojei renale
- Urografia i.v. este utilă pentru relevarea condiţiei morfologice şi funcţionale a rinichiului de partea opusă.
La nivelul rinichiului traumatizat se observă:- opacităţi intrarenale sau perirenale, cu contur
flu, neregulat- amputări- compresiuni- dislocări ale căilor excretorii- lacune neomogene, cu contur neregulat
- Arteriografia renală:- deplasări sau subţieri ale
vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor renale mari
- avulsia de fragmente de parenchim
- anevrisme- tromboze- fistule arterio-venoase sau arterio-pileo-
caliciale- extravazarea substanţei de contrast
- Ecografia este o investigaţie care monitorizează evoluţia unui traumatism, oferind informaţii despre starea parenchimului renal, prezenţa şi evoluţia unor colecţii perirenale şi starea cavităţilor intrarenale.
- Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt investigaţii de mare valoare, fiind utile atât pentru aprecierea rinichiului şi a spaţiului perirenal traumatizat, cât şi a organelor intraperitoneale.
ComplicaţiiComplicaţii precoce:Hemoragie masivă retroperitoneală rezultată în urma rupturilor
renale importante sau a interesării pediculului vascular, care are drept rezultat exsanguinare rapidă, cu şoc hemoragic. Dacă hemoragia nu cedează spontan, se intervine chirurgical.
Hematoamele retroperitoneale voluminoase pot evolua supurativ, cu dezvoltarea unui abces perirenal. În această situaţie tratamentul chirurgical de evacuare a colecţiei are caracter de urgenţă.
Complicaţiile tardive sunt secundare procesului de fibroză retroperitoneală ce rezultă în urma rezorbţiei hematomului perirenal, şi se manifestă prin :
- HTA posttraumatică (sindromul Page)- hidronefroză posttraumatică- scleroatrofie renală- pielonefrită cronică - anevrisme vasculare - insuficienţă renală
TratamentTratamentul urmăreşte combaterea şocului,
hemoragiei, infecţiei şi restabilirea capacităţii funcţionale renale.
În funcţie de forma clinică: - în traumatismele uşoare - tratament
medicamentos şi urmarirea evoluţiei. - în formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revarsat abundent uro-hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicaţiile secundare şi sechelele. - în formele grave - intervenţia chirurgicală – nefrectomia (rinichiul contralateral trebuie să fie sănătos) - în formele cu leziuni abdominale asociate (splină, ficat etc.) tratamentul va fi efectuat concomitent.
ARTERIOGRAFIA RENALĂ
Examen radiografic al arterelor rinichilor efectuat prin puncţie arterială sau venoasă, care are ca scop observarea stării vaselor rinichiului pentru a depista even tuale anomalii, cauza îngustării acestor vase, semnele unei tumori sau ale unui traumatism renal. Deşi tehnica sa a fost simplificată, graţie prelucrării electronice a imaginilor (arteriografia compu terizată, realizată printr-o simplă injecţie intravenoasă), aceasta este mai puţin practicată pentru studiul rinichilor decât alte examene, cum este, de exemplu, scanarea.
TehnicaArteriografia renală este un examen radiografie al cărui principiu constă în măsurarea diferenţelor de absorbţie a razelor X de către diverse ţesuturi pe care razele le traversează. Radiografiile realizate evidenţiază aceste diferenţe.Pentru a putea fi vizualizate vasele, se injectează cu puţin timp înaintea examenului, un produs numit „de contrast”, opac la razele X.
Pregătirea şi derularea practicăArteriografia renală prin puncţie arterială necesită în prealabil efectuarea
testelor de coa-gulare a sângelui.în general, întregul examen, inclusiv pregătirea în vederea realizării lui şi
supravegherea ulterioară se practică în cursul unei spitalizări de aproximativ 48 de ore.
înaintea examenului, pacientul este condus în sala de radiologie. I se cere să se dezbrace şi să se aşeze în poziţia culcat pe masa de examen, cu capul bine sprijinit de aceasta.
Medicul introduce uşor un cateter fin, mic tub de plastic, într-un vas de sânge uşor accesibil, cum ar fi artera femurală, la nivelul plicii inghinale, şi apoi îl împinge uşor, ajutându-l să pro greseze în aortă, apoi în artera renală, controlându-i radioscopli poziţia pe un ecran.
Arteriografia renala prin punctie venoasa
îi este injectat mai întâi un produs de contrast iodat într-o venă de la nivelul plicii cotului. Difuzia acestuia antrenează în organism o senzaţie de căldură, care însă dispare rapid. Imaginile obţinute sunt analizate electronic.
După o scurtă perioadă de repaus, de aproximativ 15 minute, pacientul poate pleca şi îşi poate relua activităţile.
Efecte secundareDacă injecţia pe cale venoasă nu este mai neplăcută decât orice altă injecţie,
puncţia arterei femurale este un pic mai dureroasă.Pe de altă parte, aceasta poate prezenta riscuri, în special la persoanele
vârstnice ale căror vase de sânge prezintă o mai mare fragilitate din cauza depozitelor de colesterol.
Ca urmare a examenului, se poateproduce un hematom sau, rar, o hemoragie. Această eventualitate justifică spitalizarea
CISTOGRAFIA RETROGRADĂ
Examen radiologic care are ca scop studierea stării şi funcţionării canalului uretrei şi al vezicii, în momentul în care aceasta se umple şi evacuează urina.
Cistografia retrogradă sau uretrocistografia ascendentă şi mic- ţională (U.C.A.M.), permite depis-tarea unui obstacol în canalul uretrei sau un reflux al urinei din vezică spre rinichi.
Tehnica U.C.A.M. este un examen radi-ografie al cărui principiu constă în măsurarea
diferenţelor de absorbţie a razelor X de către diversele ţesuturi ale canalului uretrei şi ale vezicii, pe care acestea le traversează. Radiografiile realizate evidenţiază aceste diferenţe de absorbţie.
Pentru a putea fi vizualizate uretra şi vezica, trebuie injectat un produs numit „de contrast”, opac la razele X.
Pregătirea şi derularea practică Cistografia retrogradă se practică în sala de radiologie, în condiţii aseptice riguroase. înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace şi să se aşeze
în poziţia culcat pe masa de radiologie. Medicul introduce atunci prin canalul uretrei o canulă (sau o seringă specială), prin
intermediul căreia injectează produsul de contrast iodat, apoi o sondă prin care va umple cu apă vezica, puţin câte puţin.
El realizează diferite clişee în timp ce uretra şi vezica se umplu, ultimul clişeu efectuându-l când acestea sunt pline.
Retrage apoi canula şi îi cere pacientului să urineze. în acest timp, efectuează noi clişee, ultimul prezentând vezica complet goală.
Examenul durează aproximativ 30 de minute.
Efecte secundareCistografia retrogradă nu este însoţită de nici un efect secundar. Singurul
moment neplăcut poate fi acela al introducerii canulei, dar această manevră nu este dureroasă.
Medicul prescrie, în general, un scurt tratament cu antibiotice pentru a preveni riscurile infecţiei.
Se întâmplă că pacientul să resimtă o durere la prima urinare după examen şi să descopere prezenţa unei mici cantităţi de sânge în urină. Aceste semne nu trebuie să îl alarmeze, pentru că dispar rapid.
De reţinutSpre deosebire de alte exa mene, acesta nu
este contraindi cat persoanelor alergice la iod, pentru că, în acest caz, produsul nu pătrunde în sânge.
Rezultatele sunt transmise în 24 de ore medicului curant. Acesta îi oferă pacientului clişeele însoţite de o fişă medicală explicativă.
CISTOSCOPIA
Examen care are ca scop observarea peretelui vezicii şi reperarea la nivelul acestuia a eventualelor leziuni. în acest ultim caz, medicul poate lua decizia de a practica imediat biopsiile, ceea ce înseamnă să preleveze frag mente de ţesut destinate anali zării în laborator.
TehnicaCistoscopia se face cu ajutorul unui endoscop adaptat
pentru observarea vezicii, cistoscopul.Acesta este format dintr-un sistem optic din fibre de sticlă
şi lentile racordat la o sursă luminoasă, dintr-un sistem de irigaţie şi dintr-un canal de operare prin care se introduce — dacă medicul decide să efectueze prelevări imediat după examen — o pensă de biopsie
Pregătirea şi derularea practică Acest examen se practică, în general, fără spitalizare. Atunci când cistoscopia nu este destinată simplei observări în vederea stabilirii unui
diagnostic, aceasta se practică în majoritatea cazurilor, fără anestezie — la femei şi sub anestezie locală — la bărbaţi. Cistoscopia se practică atunci la debutul examenului, prin introducerea unui gel pe canalul uretrei.
Atunci când cistoscopia este efectuată în scop terapeutic (ablaţia polipilor), ea implică practi¬carea unei anestezii locale peridurale, sau chiar o anestezie gene¬rală, atât la femei, cât şi la bărbaţi.
Anestezia generală este realizată în blocul operator, de către un medic anestezist. înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace, cel puţin în
partea infe-rioară a corpului, apoi să se aşeze în poziţia culcat pe masa de examen, cu capul perfect sprijinit de masă, cu gambele îndoite şi genunchii depărtaţi, simulând poziţia numită „ginecologică”.
Medicul introduce uşor aparaul care traversează orificiul canalului uretrei şi ajunge în vezică. Injectează apoi apă sterilă pentru a uşura depărtarea pereţilor acesteia, facilitând astfel observarea.
Examenul durează aproximativ 5 minute, timp în care doar introducerea cistoscopului poate părea neplăcută, dar nu este dureroasă.
Efecte secundareCistoscopia nu este însoţită de nici un efect secundar.Pacientul poate pleca imediat după examen şi îşi poate relua activităţile curente.De reţinutSingurele contraindicaţii survin în cazul tulburărilor majore de coagulare a sângelui
(din cauza riscului hemoragiei care ar putea fi provocată de introducerea cis-toscopului) şi al infecţiilor prostatei, datorită faptului că germenii se pot răspândi atunci când se vehiculează sonda. Medicul se asigură, în cursul consultaţiei care precede examenul, că pacientul nu suferă de nici una dintre aceste afecţiuni.
Se întâmplă, în cazuri rare, ca cistoscopia să nu poată fi efectuată din cauza îngustării sau blocării canalului uretrei prin presiunea unei prostate mărite în volum.
Rezultatele examenului vizual al vezicii sunt cunoscute imediat şi consemnate pe un buletin de analiză. Rezultatul analizei prelevărilor efectuate (a biopsiilor) este adresat medicului care a prescris examenul, după un interval de 8-10 zile.
ECOGRAFIA ENDORECTALA A PROSTATEI
Examen care are ca scop observarea prostatei, direct pe ecran, cu ajutorul unei sonde cu ultrasunete, pentru a-i determina, după o studiere minuţioasă, dimensiunile şi structura.
Confruntând aceste observaţii cu rezultatele examenelor complementare, medicul va putea pune cu precizie un diagnostic.
TehnicaEcografia se bazează pe principiul pe care îl au
ultrasunetele de a se reflecta pe organele pe care le întâlnesc. Ecourile, astfel înapoiate, sunt traduse în imagini pe un ecran sau pe o hârtie fotografică. Ultrasunetele sunt emise şi recepţionate prin intermediul unei „sonde” care conţine un cristal de cuarţ. Aceasta este introdusă de medic în rect, în scopul de a se apropia cât mai mult de prostată.
Ecografia prostatei necesită ca vezica să fie plină în momentul examenului. Pacientul trebuie deci să bea cu o oră înainte o jumătate de litru de apă în 10-15 minute. Este mai bine ca pacientul să bea lichidele în clinică pentru a evita ca senzaţia imperioasă de a urina să îl deranjeze pe stradă. Dacă nevoia de a urina este prea acută, pacientului i se va permite să urineze puţin pentru a se linişti, dar I se va atrage atenţia să nu îşi golească vezica urinară în întregime.
Acest examen are loc în sala de ecografie şi se desfăşoară în pe-numbră pentru ca imaginile să fie cât mai clare pe ecran.
înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace şi să se aşeze în poziţia culcat pe spate sau culcat pe o parte.
Medicul introduce uşor sonda, în prealabil lubrifiată, prin anus până la rect. Acest moment al examenului este cu siguranţă neplăcut, dar nedureros şi nu prezintă nici un risc. Medicul roteşte sonda pentru a observa pe ecran prostata, pe care o examinează din diferite unghiuri.
Examenul durează în jur de 15 minute. Pacientul poate apoi pleca şi îşi poate relua activităţile obişnuite. Dacă medicul descoperă în cursul examenului o anomalie, el poate decide efectuarea unei biopsii a
prostatei. Această prelevare de fragment de ţesut, realizată sub un tratament cu antibiotice, va avea loc sub control ecografic.
Efecte secundareEcografia endorectală a prostatei, al cărei principiu se bazează pe emisia
ultrasunetelor, nu este însoţită de nici un efect secundar, chiar dacă ea poate părea neplăcută anumitor pacienţi.
Doar o afecţiune a anusului (hemoroizi, fisură etc.) riscă să o facă relativ dureroasă.
De reţinutDimensiunea redusă a sondelor utilizate, face ca introducerea şi
manipularea lor să fie nedureroase.Rezultatele sunt transmise după 24 de ore direct medicului care a prescris
examenul. El adresează la rândul său pacientului clişeele şi o fişă medicală explicativă a acestora.
ECOGRAFIA RENALĂExamen care are ca scop observarea directă pe un ecran a parenchimului
(ţesutului renal), şi a căii de evacuare a urinei formate în calice şi bazinet, în special pentru depistarea eventualilor calculi.
Ecografia renală permite, de asemenea, măsurarea dimensiunii rinichilor, detectarea unei eventuale dilataţii a căilor urinare sau a unei leziuni intrarenale.
Confruntând aceste observaţii diferite cu rezultatele examenelor complementare, medicul va putea pune cu precizie un diagnostic.
TehnicaEcografia se bazează pe proprietatea pe care o au ultrasunetele de a se
reflecta pe organele pe care le întâlnesc. Ecourile astfel primite sunt traduse în imagini pe un ecran sau pe hârtie fotogracică. Ultrasunetele sunt emise şi primite prin intermediul unei „sonde”, conţinând un cristal de cuarţ, pe care medicul o poziţionează şi o deplasează în regiunea rinichilor pacientului.
Pregătirea şi derularea practicăEcografia renală necesită un post alimentar pe care pacientul trebuie să-l ţină
cu câteva ore înaintea examenului, ceea ce în¬seamnă că nu trebuie să mănânce sau să bea în acest interval de timp, pentru că digestia alimentelor solide sau lichide sporeşte cantitatea de gaze intestinale şi prezenţa acestora face dificilă interpretarea imaginilor.
Acest examen se derulează în sala de ecografie, într-o lumină obscură, pentru ca imaginile să apară cât mai clar pe ecran.
Asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace, şi să se aşeze în poziţia culcat pe masa de examen.
Medicul aplică apoi un gel fără grăsime pe abdomen şi în zona lombară: senzaţia de rece pe care acesta o provoacă poate fi uşor neplăcută pentru pacient. Gelul are rolul de a asigura un contact perfect între piele şi sondă şi facilitează difuzia ultrasunetelor.
Medicul plimbă sonda pe zona corespondentă rinichiului, examinându-l permanent pe ecranul său de control.
îi cere din când în când pacientului să inspire profund, să-şi ţină respiraţia sau să-şi schimbe poziţia, cel mai adesea să se sprijine pe o parte pentru a obţine o imagine cât mai bună.
Examinează apoi aspectul orga-nelor învecinate: ficatul, splina, vezicula biliară.
Examenul durează aproximativ 30 de minute.La final, gelul este curăţat, după care pacientul poate pleca,
poate mânca normal şi îşi poate relua activităţile obişnuite.
EXAMENUL CITOBACTERIOLOGIC AL URINEI (E.C.B.U.)Examen care are ca scop analizarea în laborator a numărului de celule (globule
roşii, globule albe etc.) existente în urină. Examenul permite în egală măsură depistarea şi identificarea unei eventuale prezenţe a germenilor responsabili de o infecţie urinară.
Urina, în stare normală, nu conţine nici un microb. Dar în cazul unei infecţii germenii se dezvoltă, mai ales, în vezică.
Pentru a diagnostica o infecţie urinară trebuie să se evidenţieze cel puţin un număr de 100 000 de germeni/mililitru. Dacă totuşi urina conţine germeni, dar în cantitate mai mică decât cea precizată anterior, se consideră că a avut loc o contaminare a probei la recoltarea sau manipularea urinei.
Medicul se va asigura, în funcţie de simptomele constatate şi de numărul globulelor albe conţinute în urină, de precizia diagnosticului pe care îl va pune pacientului.
Normal, acest număr este de cel mult 10 000/ml. Dacă această cifră este depăşită, se poate vorbi de leucociturie şi, foarte probabil, de o infecţie urinară.
TehnicaExamenul citobacteriologic al urinei constă în recoltarea
acesteia într-un flacon steril, pentru a fi prezentat în cel mai scurt timp posibil laboratorului care va realiza diferitele analize.
Pentru ca examenul să fie efectuat în cele mai bune condiţii, adică urina să fie analizată imediat după ce pacientul a urinat, recoltarea probei se face, în general, în laboratorul medical.
Pacientul îşi poate recolta urina şi la domiciliu, dacă va avea grijă să respecte cu stricteţe regulile de igienă locală şi nu va întârzia să aducă proba cât mai repede la laborator după recoltarea ei.
Pregătirea şi derularea practică Indiferent unde este efectuată recoltarea, în laborator sau la do-miciliu, aceasta presupune respectarea
anumitor reguli. Trebuie recoltată, în măsura în care este posibil, prima urină de dimineaţă; nu este necesar ca
pacientul să aibă stomacul gol. După ce şi-a spălat mâinile cu apă şi săpun, pacientul trebuie să dezinfecteze zona urinară cu ajutorul
unei comprese îmbibate într-o soluţie antiseptică prescrisă de medic şi care se găseşte în farmacii. Chiar dacă urina nu conţine nici un microb, această regiune — ca şi extremitatea canalului uretrei — conţine întotdeauna, în mod natural, germeni care
vor falsifica rezultatul. Din momentul de început al urinării şi până la sfârşitul acesteia, prepuţul penisului trebuie să fie
menţinut cât mai în spate, pentru a nu lua contact cu urina; femeia trebuie să-şi depărteze labiile mari. Aceste gesturi evită contaminarea cu germenii din exterior.
Pacientul, indiferent de sex, nu trebuie să recolteze primul jet de urină, care permite „spălarea” uretrei şi a orificiului urinar. Trebuie deci urinat câteva secunde înainte şi apoi recoltată urina pentru analiză într-un recipient steril. Câteodată este necesară exersarea întreruperii micţiunii, pentru ca urina să poată fi recoltată din mijlocul jetului urinar.
Efecte secundareE.C.B.U., examen inofensiv şi absolut nedureros, nu este însoţit de nici un
efect secundar. Din momentul în care se stabileşte că pacientul îşi recoltează singur urina la domiciliu, este necesar ca acesta să respecte riguros precauţiile menţionate mai sus. Orice contaminare cu germeni din exterior sau din propriul organism, falsifică rezultatul examenului.
De reţinutAcest examen nu trebuie realizat atunci când pacientul urmează un
tratament cu antibiotice sau antiseptice. în caz contrar, un asemenea tip de tratament trebuie întrerupt cu cel puţin 48 de ore înainte. Tratamentul cu produsele mai sus menţionate distruge într-o mare măsură germenii, făcând dificilă sau chiar imposibilă interpretarea examenului.
Rezultatele sunt cunoscute într-un interval de 2 zile şi sunt adresate sub formă scrisă pacientului
UROGRAFIA INTRAVENOASĂ
Examen al aparatului urinar care are ca scop studierea ţesutului renal şi a căilor de evacuare a urinei.
Acesta permite punerea în evidenţă a anumitor malformaţii care afectează calicele, bazinetele, ureterele şi locul lor de inserţie în vezica urinară.
Tehnica
Urografia intravenoasă este un examen radiografie care constă în măsurarea diferenţelor de absorbţie a razelor X de către diverse ţesuturi ale aparatului urinar pe care razele le traversează. Radiografiile realizate evidenţiază aceste diferenţe.
Pentru a putea fi vizualizate organele interesate, se injectează pe cale intravenoasă, în timpul examenului, un produs numit „de contrast”, opac la razele X, care se elimină prin urină.
Pregătirea şi derularea practicăUrografia intravenoasă necesită, în general, ca pacientul să aibă stomacul
gol, mai precis să nu fi mâncat sau băut cu 8-12 ore înaintea examenului. Medicul precizează întotdeauna acest lucru în timpul consultaţiei precedente urografiei.
înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace şi să se aşeze în poziţia culcat pe masa de radiografie.
El introduce un cateter fin într-o venă de la nivelul plicii cotului, apoi injectează produsul de contrast iodat.
Cateterul rămâne în acea poziţie pe întreg parcursul examenului, pentru a permite o eventuală reinjectare.
Difuzia produsului antrenează o senzaţie de căldură internă care se estompează însă rapid.
Radiografiile sunt realizate la intervale regulate şi permit urmă¬rirea progresiei lente a produsului în aparatul urinar.
obişnuite.
După această primă serie de clişee, pacientul poate părăsi masa de examen, se poate plimba, poate bea aşteptând ca vezica să se umple.
Totuşi, el trebuie să revină periodic în sala de examen pentruca radiologul să realizeze noi clişee. în general, acesta efectuează 6 clişee,
apoi un al şaptelea în timp ce pacientul urinează şi, în fine, ultimul când vezica este goală. în unele cazuri, medicul comprimă abdomenul câteva secunde — cu ajutorul unui mic balon sau chiar cu mâinile — pentru a vizualiza mai bine ureterele.
La finalul examenului, radiologu retrage cateterul. O dată developate clişeele, acestea sunt interpretate şi transmise mediculu curant
Urografia durează aproximativ o oră, după care pacientul poate pleca şi îşi poate relua activităţile
Efecte secundareUrografia intravenoasă nu estt însoţită de nici un efect secunda- grav.Doar pacienţii care suferă de insuficienţă renală trebuie să respecte anumite
precauţii şi, în special, să consume multe lichid, înainte şi după examen pentru a fi bine hidrataţi.
De reţinutAcest examen nu se practica niciodată la femei în a două parte a ciclului
menstrual, din cauza riscurilor pe care razele X le-ar putea reprezenta pentru un eventual embrion.
Injectarea produsului de contrast iodat poate provoca reactii alergice.
PUNCŢIA-BIOPSIE RENALĂExamen care are ca scop prelevarea unui mic fragment din rinichi pentru a fi analizat la microscop.Puncţia biopsie renală (P.B.R.) este un examen de rutină, indispensabil în studierea majorităţii afecţiunilor renale, care permite, fără alte explorări, cunoaşterea tipului de leziuni care afectează rinichii, putându-se aprecia gravitatea acestora şi posibilităţile de tratament.P.B.R. este indicată în principal în afecţiunile care ating glomerulii (formaţiuni microscopice în formă de ghem în care sângele este filtrat pentru a se forma urina) şi se exprimă prin prezenţa albuminei în urină în cantităţi mai mult sau mai puţin importante.Aceasta ajută să se stabilească şi dacă un tratament cu corticoizi este indicat sau nu. Este practicată, de asemenea, în caz de insuficienţă renală acută de cauză nedeterminată (caz în care toxinele şi deşeurile nu sunt eliminate în totalitate şi se acumulează în sânge); a prezenţei sângelui în urină în lipsa unor afecţiuni a căilor urinare (bazinet, ureter, vezică şi uretră) sau în cazul unei tumori renale.Această metodă este foarte utilă pentru stabilirea diagnosticului de respingere a unei grefe renale.
TehnicaPuncţia-biopsie renală se practică cu ajutorul unui ac
special adaptat. Fragmentul de rinichi prelevat este fixat într-un mediu adaptat tehnicii de studiere la microscop (microscopie optică, electronică sau imunofluorescentă etc.).
Pregătirea şi derularea practică înaintea acestui examen, di mensiunile şi localizarea
rinichilor trebuie să fie stabilite fie printr-o urografie intravenoasă, fie printr-o ecografie.
Datorită faptului ca pacie.itul trebuie supravegheat 24 de ore după examen, spitalizarea acestu ia este obligatorie.
Pacientul se aşază cu faţa în jos, cu abdomenul pe o pernă. Me dicul începe prin a repera polul inferior al unuia dintre rinichi. Practică mai întâi o anestezie lo cală, injectând un produs anes teziant cu ajutorul unui ac lung şi subţire, apoi prelevează cu un alt ac — în 2-3 secunde —, un fragment de rinichi de aproximativ 5 mm în diametru şi 10 mm lungime.
Examenul durează câteva minute.
Efecte secundare Datorită eficacităţii anesteziei locale, puncţia-biopsie renală nu este
dureroasă. Riscul major îl reprezintă hemoragia. Poate fi vorba de un hematom poziţionat sub capsula rinichiului (mem brana
conjunctivă care îl acoperă) sau, mult mai frecvent, de un hematom perirenal, de obicei de dimensiuni mult mai mari, şi care poate fi vizualizat la ecografie. Se poate produce şi o hematurie macroscopică (prezenţa sângelui în urină, vizibilă cu ochiul liber), care durează I sau 2 zile, însoţită uneori de episoade dureroase (colica renală).
Aceste manifes tări dispar însă spontan după acest interval de timp, fără a fi urmate de vreo consecinţă ne gativă pe termen lung. în cazuri foarte rare ele se prelungesc, ca urmare a unei leziuni survenite pe un vas de sânge foarte impor tant; este necesară atunci practi carea, pentru localizarea leziunii a unei arteriografii, care poate pune în evidenţă o fistulă arterio- venoasă (comunicare anormală între o arteră şi o venă). în gene ral, pentru a se opri o astfel de sângerare se practică o emboli- zare, care constă în montarea unui cateter fin prin care se injectează microbule de ceară vegetală pen tru a obstrua vasul de sânge lezat.
De reţinutPuncţia-biopsie renală este contraindicată în caz de
hiperten siune arterială severă sau tul burări de coagulare. Medicul pre scrie deci cu câteva zile înaintea examenului teste de coagulare. Administrarea unui tratament cu aspirină sau anticoagulante obligă, de asemenea, reprogramarea prelevării.
Rezultatele sunt cunoscute în 24 de ore — dacă este absolut necesar — în majoritatea cazuri lor însă, acestea parvin după 8 zile medicului care a prescris exa menul, sub forma unui buletin de analiză.
Tulburările sistemului uro-genital favorizează adesea apariţia unui stres. Pacientului poate să-i fie jenă în timpul examinării sau al tratamentului din cauza expunerii organelor genitale externe. Dacă are şi incontinenţă, sentimentul de jenă şi dezgust creşte.
La bărbat intervenţiile chirurgicale asupra organelor genitale sunt percepute ca şi o atentare la virilitatea lor, indiferent de vârstă.
Deşi multor bărbaţi le este frică de o impotenţă cauzată de tulburările de prostată, adevărul este că multe dificultăţi sexuale (probleme de erecţie, ejaculări precoce etc.) sunt de origine psihologică şi au cauze variate: nelinişte, culpabilitate, incompatibilitate cu partenerul etc. Din cauza acestor temeri ascunse, bărbaţii pot să arate agresivitate, ostilitate faţă de cel ce-l îngrijeşte. Această pornire de care este stăpânit pacientul poate avea ca efect accentuarea durerii. Uneori pacientul poate deveni depresiv din cauza tratamentelor prelungite.
Anxietatea - în toate situaţiile de stres - poate produce polakiuria şi micţiuni imperioase.
Pacienţii suferind de afecţiuni uro-genitale, ca şi toţi pacienţii, indiferent de afecţiune, au nevoie să simtă că sunt respectaţi, că problemele lor sunt înţelese. Ei doresc să li se răspundă întrebărilor, temerile lor să fie potolite, durerile lor să fie uşurate. Unul din rolurile importante ale asistentei este de a asigura pacientul căci pacienţii de acest tip au nevoie de mai mult sprijin şi înţelegere decât alţii.
Probleme: • durerea • nevoia imperioasă de a urina • disuria • febra legată de infecţie • posibilitatea recidivei
Obiective: • să se uşureze durerea • să se atenueze nevoia imperioasă de a urina, disuria şi febra • prevenirea recidivelor • obiec tivele tratamentului medical... (suprimarea agentului patogen)
intervenţii: • încălzirea perineului • băi calde • antispastice • încurajarea pacientului să bea cantităţi mari de lichide pentru a favoriza circulaţia sanguină renală şi pentru antrenarea bacteriilor afară din căile urinare • încurajarea pacientului să urineze frecvent (la 2-3 ore) ca să golească complet vezica pentru a diminua bacteriuria cantitativă, a reduce staza urinară şi a preveni reinfecţia.
Evaluare: • pacientul simte o ameliorare a durerilor • o atenuare a nevoii imperioase de a urina, disuriei, febrei • bea lichide - 8-10 pa hare în fiecare zi • urinează la 2-3 ore • ia medicamente
• urina este clară şi inodoră.
Aspectul psihologic◦ Persoanele suferind de tulburări urinare sunt foarte
bulversate, simptomele le sunt dezagreabile, incomode. în cazul inconti nenţei, sentimentul de jenă şi dezgust creşte.
◦ Pacientul poate deveni depresiv, anxios, iritabil, punându-şi întrebări asupra dependenţei sale, asupra tratamentului şi asu pra viitorului. Este preocupat de complicaţiile posibile; îi este teamă că nu-şi va putea permite unele activităti (distractiv. Adesea, ezită să vorbească despre problema lui urinară - comunică greu cu echipa de îngrijire.
◦ De aceea, este important ca evaluarea problemelor de de pendenţă a pacientului să se facă într-un loc liniştit, în cadru intim, pentru a-i micşora acestuia sentimentele penibile pe care le încearcă.
◦
Evaluarea eliminării uri nare
Asistenta va întreprinde o evaluare a funcţiei vezicii urinare - eliminării urinare - precum şi asupra tuturor modificărilor stării normale a pacientului.Ea va face constatările, în funcţie de vârsta pacientului, de alimentaţie, de lichidele ingerate etc.De asemenea, va ţine cont şi de sănătatea mintală a pacien tului (dacă este confuz? gradul de conştienţă etc.) folosind toate sursele de informaţie (inclusiv diagnosticul medical); ob servaţiile subiective ale pacientului şi observaţiile obiective, proprii.Este important să se urmărească:„Calendarul micţional"orarul micţiuniior şi abundenţa lor;orarul „urgenţelor" şi circumstanţele declanşării;orarul scurgerilor, precizând abundenţa şi circumstanţele;timpul scurs între nevoia de a micţiona şi scurgere sau micţiune;persistenţa sau nu a nevoii de a micţiona după scurgere;
Cauze ale micţiunii invo luntare
Micţiunea involuntară la adult se poate produce:în urma unei pierderi a conştienţei;în urma unor răni la nervii rahidieni care reglează activitatea vezicii;în urma unei iritaţii, datorită prezenţei componentelor anor male în urină;datorită unei incapacităţi a muşchiului vezical de a se des tinde;din cauza unei tensiuni emoţionale;din cauza unui traumatism al sfincterului urinar extern;datorită unor afecţiuni neurologice apărute (A.V.C.; trauma tism medular; polinevritele toxice; polinevritele infecţioase; tu mori medulare etc.);micţiuni imperioase cauzate de infecţii (cistite acute; cistite cronice; corpi străini intravezicali etc.).Incontinenţa de efort Se poate produce:dintr-o slăbiciune a funcţiunii sfincterelor;-creşterea presiunii intraabdominale (apare mai ales la femei)leziuni obstetricale (cistococel, cistorectocel);leziuni de col vezical;
4. Problemele actuale sau potenţiale ale pacientului (diagnostic de îngrijire)
Implicaţiile incontinenţei urinare asupra vieţii persoanei (care trebuie avute în vedere);implicaţii medicale:•infecţii urinare recurente;•tulburări trofice cutanate;implicaţii psihologice:•pierderea stimei de sine;•depresie;•tulburări sexuale;•insecuritate - dependenţă;implicaţii sociale:•perturbarea relaţiilor familiale;•reducerea activităţii sociale;•izolare;•reacţii negative faţă de cei din jur;•predispoziţie pentru instituţionalizare (cămine, case de bătrâni...).
5. Obiective Obictivele vizând pacientul (rezultatele aşteptate) şi obiectivele de îngrijire:1.dispariţia sau diminuarea incontinenţei (prin controlul sfincterului vezical);2.să nu se producă infecţii intercurente (evitarea compli caţiilor);3.să nu se producă tulburări trofice cutanate;4.pacientul să se obişnuiască să urineze în bazinet (sau urinar) la pat, sau la toaletă;5.să-şi câştige respectul de sine, încrederea şi liniştea.
6. Intervenţii Intervenţiile pot fi:unele autonome (rolul propriu al asistentei);altele, cu rol delegat (respectarea indicaţiilor medicului).Se va insista îndeosebi pe rolul propriu al asistentei.NOTĂ: Există cazuri de incontinenţă urinară iremediabilă (ex. în paraplegie), dar o mare parte a cazurilor de incontinenţă (ex. datorită lipsei controlului sfincterului vezical) se pot rezolva prin reeducare vezicală şi prin exerciţii de reîntărire a muşchilor perineali.
Reeducarea
vezicală
„Secretul" reeducării vezicale este:aportul lichidian adecvat (în funcţie de bilanţul hidric);stabilirea unui orar al micţiunilor.Aplicarea intervenţiilor:• Planific cu pacientul un program de reeducare vezicală zilnic.
Ajut pacientul să aplice programul de reeducare stabilit. Fixez obiceiuri de eliminare la ore fixe: orar precis - când pacientul trebuie să încerce să-şi goleas că vezica. La început intervalul este
scurt între micţionări (1,5- ore - în funcţie de calendarul micţional menţionat mai sus). Pe măsură ce capacitatea
vezicală creşte, intervalul se mă reşte. Cum procedez? ofer urinarul pacientului ia... ore, sau conduc pacientul la toaletă la... ore (în funcţie de momentele de eliminare identificate) trezesc pacientul de... ori noaptea pentru a-l face să urineze se sugerează pacientului să bea o oarecare cantitate de lichid tot la 2 ore (100-200 ml) - dacă
nu există contraindicaţii După ce a băut, pacientul aşteaptă 10 minute (după unii 30 minute) şi apoi încearcă să
urineze. Intervalele se măresc treptat. Este preferabil să i se dea pacientului o mai mare cantitate de lichid în timpul zilei şi să se
diminueze după ora 17. Pacientul trebuie să-şi reţină urina pe timpul intervalului indicat - după orarul stabilit. Trebuie sfătuit să-şi scrie orarul micţiunilor. Aceasta îi furnizează o evidenţă completă asupra
orelor şi cantităţii de lichide ingerate, cât şi asupra orei şi cantităţii fiecărei micţiuni. IMPORTANT! Trebuie să existe o relaţie între a bea, a mânca, a face exerciţii fizice şi a urina în aşa fel încât
pacientul, cu timpul, să-şi poată stabili propriul său orar de ingestie de lichide (să evite: cafeaua, ceaiul, alcoolul).
Pacientul trebuie să accepte programul şi să aibă dorinţa sinceră să-şi recâştige controlul sfincterului.
Acest program poate să dureze mai multe săptămâni, de aceea asistenta şi pacientul trebuie să aibă răbdare şi perseverenţă.
Este important a semnala cel mai mic progres şi a încuraja pacientul să continue efortul spre autonomie.
PRECIZĂRI (sfaturi) pentru pacienţi: Pentru a uşura micţiunea şi golirea completă a vezicii: o bună evacuare a vezicii se realizează printr-o poziţie corectă
a pacientului: bine aşezat pe scaunul W.C.-ului, cu picioarele sprijinite pe duşumea (când fluxul urinar s-a oprit, aplecaţi-vă înainte pentru a elimina urina rămasă).
Pentru bărbaţi (dacă este posibil) se vor crea condiţii să stea în picioare.
Creşterea presiunii prin masajul vezicii sau printr-o poziţie aşezat şi, de asemenea, aplecat înainte contribuie la declan şarea micţiunii şi la a elimina urina rămasă.
Stimulez evacuarea vezicală (la ore fixe): turnând apă caldă pe perineu; lăsând să curgă robinetul; punându-i mâinile în apă caldă. Echipament de protecţie şi îngrijiri igienice:
◦ chiloţi de incontinenţă (la nevoie) se recomandă (dacă există);◦ chiloţi cu căptuşeală - căptuşeală care absoarbe urina şi nu produce
miros neplăcut sau iritaţia pielii (se indică femeilor);◦ chiloţi - având o pungă - are avantajul că ţin plasticul îndepărtat de
piele;◦ pungă picurătoare pentru bărbaţi (care au scurgeri mici după micţiune).
DE REŢINUT: chiloţii cu căptuşeală impermeabilă nu sunt indicaţi (produc iritaţii
cutanate); Curăţ regiunea pubiană după fiecare incontinenţă. Schimb lenjeria şi îmbrăcămintea umedă cât mai repede. Aplic o cremă protectoare pe pielea bine curăţată. Asigur un mediu înconjurător care-i respectă intimitatea. încurajez persoana să-şi exprime ceea ce simte în privinţa acestei
dependenţe. îi explic că incontinenţa este o consecinţă a problemei sale de sănătate şi să nu se simtă complexat. Se va sublinia această necesitate mereu (necesitatea de a co munica este una din problemele prioritare).
Simpatia, toleranţa şi răbdarea asistentei sunt indispen sabile. Asigur pacientul să nu aibă reţineri şi să mă solicite ori de câte ori are
nevoie. Răspund prompt ori de câte ori sunt chemată. Incontinenţa de efort (pierderea tonusului muscular) Explic pacientului cum să-şi întărească muşchii perineali (pelvini): prin contracţia muşchilor posteriori ai planşeului pelvin, ca şi pentru a
împiedica defecarea şi prin contracţia muşchilor anteriori ai planşeului pelvin, ca şi pentru a
opri micţiunea.
Alte exerciţii
DE REŢINUT:Contracţia muşchilor se face (înainte şi după micţiune) timp de 4 secunde - apoi relaxarea lor - a se repeta de 10 ori - de 4 ori pe zi (se poate merge până a repeta de 4 ori pe oră dacă se consideră util).PENTRU CONTROLUL INCONTINENŢEI•Recomand pacientului să urineze ori de câte ori urmează să facă un efort:- învăţarea pacientului când ridică greutăţi să-şi îndoaie genunchii şi să-şi contracte muşchii pelvini înainte de a ridica ceva greu.•Sugerez însă persoanei (pe cât este posibil) să evite de a duce obiecte grele.•Recomand ca în momentul micţiunilor să încerce să-şi oprească jetul urinar şi de a reîncepe în mai multe reprize (exerciţiu pentru controlul incontinenţei).Exerciţii pentru antrenamentul vezicii:•Sugerez persoanei să încerce să-şi crească capacitatea ve zicii sale, aşteptând un pic de fiecare dată pentru a urina (după unii - cinci minute de aşteptare, prelungind progresiv intervalul de la senzaţia de a urina până la momentul eliminării urinei).IMPORTANT:Explic persoanei că adesea dorinţa de a urina este rezultatul obişnuinţei. Să încerce să lupte contra obişnuinţei.
Evaluare
• Urmăresc şi verific înţelegerea celor învăţate (programul de reeducare vezicală etc.) şi rezultatele obţinute.
• Informez medicul.NOTĂ:1.O formă particulară de incontinenţă urinară este reprezen tată de enurezisul nocturn cu cauze multiple şi îngrijiri com plexe:reducerea consumului de lichide, în a 2-a jumătate a zilei;evitarea excitantelor (cacao, ciocolată);evitarea stărilor conflictuale şi atmosfera familială rigidă;micţiuni la ore fixe;-va fi trezit după 1-2 ore de somn pentru a urina;liniştirea psihică a copilului şi a familiei;îndeplinirea indicaţiilor şi aplicarea terapeutică medica mentoasă (sarcină cu rol delegat).
-în cazul unui pacient în vârstă şi confuz, asistenta ur măreşte (identifică) momentul când pacientul este incontinent,
OBSERVAŢIE Utilizarea scutecelor nu este recomandată tot
timpul căci ele antrenează un efect psihologic regresiv mai degrabă decât progresiv.
Asistenta încearcă să-i asigure un mediu social, crescând numărul contactelor sociale ale acestuia (în spaţiul în care el se află între cei patru pereţi ai camerei).
DE REŢINUT: în cazul incontinenţei cauzată printr-o problemă
nervoasă (paraplegie) ea poate fi permanentă. Pentru unele incontinenţe de efort se pot pune
sfinctere arti ficiale.
1. Scop • golirea vezicii - când golirea spontană este imposibilă;
• prelevarea urinei sterile pentru analize de laborator;
• se preferă recoltarea în emisie spontană - „metoda jetului mijlociu";
• efectuarea unor procedee de tratament prin sondă;• golirea vezicii înaintea unor operaţii sau postoperator;• bilanţul hidric la bolnavii fără control sfincterian (comatoşi, parapiegie, polinevrite etc.);• măsurarea cantităţii urinei reziduale rămasă în vezică după micţiune.Uneori cateterismul vezical este necesar pentru instalarea unei sonde â demeure (sondă permanentă).De exemplu:• după intervenţii chirurgicale asupra perineului (se evită în felul acesta iritarea regiunii operatorii de
către urină);• histerectomie pe cale vaginală;• pentru a preîntâmpina o obstrucţie sau pentru a asigura un drenaj în urma unei operaţii asupra
vezicii urinare;• intervenţii chirurgicale ale prostatei;• retenţie acută sau cronică de urină;• stricturi ale uretrei;• paraplegii;• come;• la arşi pentru a măsura diureza.
2. Material necesar
Se pregătesc materialele sterile: sonde, tampoane, pen se, mănuşi, soluţii dezinfectante de preferinţă clorigene (solu ţie cloramidă 4%0 clor activ), tăviţă renală, aleză, muşama. Pentru sonda â demeure se pregătesc în plus: mandreu me talic, stilet butonat, sondă canelată sau un instrument rotunjit (un Hegar) în cazul folosirii sondei Pezzer sau Malecat, leucoplast, ace, comprese.
Atunci când se instituie un cateter ă demeure, este nevoie de a instala un sistem de drenaj închis (presupune un cateter per manent, tub de conectare şi un sac colector care poate fi golit). Sondele folosite pentru drenajul vezical continuu sunt cele autostatice (cu balonaş de tip Foley sau se vor folosi sondele Pezzer). în caz de nevoie, se pot folosi şi alte tipuri de sonde cu obligativitatea fixării lor la organele genitale externe.
DE REŢINUT!•în unele cazuri, cateterismul poate salva viaţa pacientului, de exemplu atunci când el nu poate urina.Cateterismul se recomandă numai în cazuri absolut necesare (risc de infecţii ale căilor urinare).•Infecţiile urinare reprezintă 35% din infecţiile nozocomiale, iar dintre ele cele mai multe se datorează folosirii
instrumen telor nesterile (în special sondele).
• Agenţii patogeni mai frecvenţi: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Enterobacteriile, Candida. Multe fac parte din flora intestinală a pacientului sau se transmit - între pacienţi - prin intermediul personalului de îngrijire sau prin echipamentul nesteril. Aceste microorganisme ajung datorită cateterismului în căile urinare fie în momentul introducerii, fie prin lumenul unui cateter contaminat.
3. Reguli pentruprotecţiapacientului
Pentru a asigura protecţia pacientului, trebuie respectate următoarele reguli:•respectarea unei asepsii riguroase (dezinfecţia mâinilor, mănuşi şi materiale sterile
etc.);•dezinfecţia organelor genitale externe şi a meatului uretral;•atenţie la grosimea cateterului care trebuie să fie mai mică decât meatul uretral
pentru a nu produce răni;•lubrifierea cateterului (cu lubrifiant antimicrobian);•introducerea delicată a cateterului dar cu siguranţă;•a nu se goli vezica dintr-o dată şi nu mai mult de 500 ml (risc de hemoragie).DE REŢINUT!Pentru efectuarea dezinfecţiei organelor genitale externe şi a meatului uretral sunt
necesare cel puţin 6-7 tampoane sterile.Folosind fiecare tampon o singură dată (o singură ştergere).La femei: dezinfecţia (de sus în jos) dinspre simfiză spre anus:primul şi al 2-lea tampon pentru labiile mari;al 3-lea şi al 4-lea pentru labiile mici;al 5-lea şi al 6-lea pentru orificiul uretral;un tampon rămâne pe orificiul meatului uretral.La bărbaţi: decolarea prepuţului; dezinfectarea (de sus în jos) cu pensă şi
tampoane:glandul şi orificiul uretral de 3 ori fiecare cu tampoane diferite, întotdeauna dinspre
meatul uretral spre corp;orificiul uretral se dezinfectează încă o dată cu alt tampon.
4. Problemele pacientului
• Sentimentul de jenă din cauza expunerii organelor genitale externe.• Frica de durere.• Neliniştea pacientului datorită necunoaşterii intervenţiei.• Frica de: neadaptare la cateter permanent; infecţia căilor urinare prin cateter sau printr-un drenaj defectuos al urinei; iritarea sau lezarea (răni) ale uretrei sau ale vezicii (efectele secundare ale
sondei).
5. Obiective Obiective vizând pacientul şi obiective de îngrijire:•menajarea psihicului pacientului;•adaptarea pacientului la sondă;•absenţa complicaţiilor: fără infecţia căilor urinare;•absenţa rănilor (leziunilor la nivelul uretrei şi vezicii);•întreţinerea constantă a sistemului de drenaj (supravegherea bunei funcţionări a sondei).
6. Intervenţii • Se vor manifesta multă înţelegere şi răbdare cu aceşti pa cienţi, pentru că ei pot avea complexe de inferioritate datorită infirmităţii lor.
• Se va informa pacientul asupra unor (elementare) noţiuni de anatomie şi fiziologie.• Se va explica tehnica intervenţiei.• Se va informa asupra scopului intervenţiei.• Se va asigura pacientul că tehnica nu este dureroasă (puţin dezagreabilă şi o
senzaţie de presiune). Se va explica pacien tului că inconfortul este mai mic dacă el este relaxat.
• Se va ţine cont de sentimentul de pudoare a pacientului, de aceea asistenta va avea grijă ca el să fie acoperit, lăsând des coperită doar regiunea perineală.
în cazul pacienţilor cu sondă ă demeure se vor efectua şi alte intervenţii:• Pentru prevenirea contaminării sistemului de drenaj: tubulatura nu trebuie debranşată; toate manevrele se vor efectua în condiţii de asepsie (atenţie la spălarea şi
dezinfecţia mâinilor înainte şi după manipularea sistemului de drenaj); atenţie la capătul extern al sondei pentru a rămâne aseptică în timpul manipulării; păstrarea etanşeităţii.• Sacul colector să fie totdeauna sub nivelul vezicii urinare pentru a evita refluxul
urinei.• Se veghează la menţinerea permeabilităţii tubulaturii, fără încolăcituri, îndoituri -
care ar împiedica scurgerea urinei. Stagnarea urinei favorizează infecţia.• Supravegherea poziţiei corecte a pacientului.• Se goleşte sacul colector la cel puţin 6-8 ore interval sau mai des în funcţie de
volumul urinei colectate.• în lipsă de pungi colectoare speciale sonda poate fi astupată cu dop steril sau
deschis într-un urinar steril.
Dacă sonda se astupă cu dop steril, asistenta va trebui să destupe sonda la intervale regulate de 1-3 ore ziua şi noaptea pentru a recolta urina într-un vas gradat.
Manevra se face apucând sonda cu vârful degetelor, de la extremitatea liberă (se poate face şi aseptizarea sondei cu alcool).
Dacă sonda este deschisă într-un urinar, acesta trebuie să fie steril. ATENŢIE! Procedeul urinarului necesită o supraveghere constantă (urinarul
putându-se răsturna; risc de infecţii). Uneori în activitatea practică se mai foloseşte (în loc de urinare) un
borcan steril. Se procedează în felul următor: se racordează sonda â demeure prin intermediul unui tub de sticlă
steril, la un tub de cauciuc sau plastic; acesta este introdus într-un borcan steril (dinainte pregătit) la marginea patului (atenţie la îndoirea tubului).
Ideal este racordarea sondei â demeure la pungi de plastic speciale, sterile.
Asistenta va asigura toaleta organelor genitale de mai multe ori pe zi (având grijă să evite infecţia care s-ar putea produce în urma efectuării în mod incorect a toaletei intime a pacientului).
în caz de spălături vezicale, asistenta pregăteşte material necesar steril şi ajută medicul.
întreţine curăţirea şi sterilizarea tuburilor şi borcanelor folosite. Avertizează medicul la timp pentru a schimba sonda (la nevoie), cu
această ocazie, uretra este lăsată în repaus 2 ore.
Se urmăreşte în permanenţă sistemul de drenaj: dacă cateterul este bine menţinut; fără presiuni asupra uretrei, fără să cauzeze tracţiuni asupra
vezicii. Se fixează cât mai bine sonda pentru a evita deplasarea (fixată
cu leucoplast pe coapsă). Tubul conector se fixează la marginea patului (la cearşaf).
Uneori acesta se fixează pe coapsa pacientului pentru a împiedica tracţiunea atunci când pacientul se mişcă în pat.
Asistenta trebuie să se asigure că tubul nu este comprimat sub membrele pacientului; pacientul să nu fie culcat peste tubul de la sondă.
Dacă se foloseşte procedeul urinarului, asistenta va supraveghea ca sonda să nu alunece din urinar.
• Urmăreşte şi asigură dacă scurgerea urinei se face corect.
• Supraveghează în mod regulat umplerea urinarului sau a borcanului.
• Urmăreşte ca urinarul să nu comprime regiunile din jur (penis, coapse) deoarece există pericol de escare.
IMPORTANT! Se notează ingestia de lichide şi excreta pentru a vedea dacă
eliminarea urinară este normală.
7. Evaluarea rezultatelor
Pacientul:
•Nu prezintă infecţia căilor urinare:
urina este clară, densitate normală (1015-1025);urocultura = rezultate negative;-temperatura pacientului normală;debitul urinar este satisfăcător;nu există excoriaţii în jurul meatului urinar.•Nu prezintă răni la nivelul vezicii sau uretrei:nu are dureri la micţiune;elimină 200 ml - 400 ml la fiecare micţiune;nu prezintă semne de incontinenţă.•Sistemul de drenaj funcţionează corect:tubul de drenaj nu este deplasat;sacul colector este sub nivelul vezicii urinare.IMPORTANT!Asistenta trebuie să observe toate semnele şi simptomele unei infecţii a căilor urinare: febra, urina tulbure, hematuria, anorexia, starea de rău, dacă prin meatul uretral nu iese puroi, dacă nu prezintă excoriaţii.
8. Educarea pacientului cu sondă â demeure la domiciliu
reamintesc raţiunea pentru care îi trebuie sonda; arăt schema vezicii, sonda şi cum funcţionează (a-l incita să-şi exprime temerile, legate de
sondă, ex.: durere, cum se va îmbrăca, discuţii, soluţii).• Pentru evitarea infecţiei: a-i explica cum microbii pot ajunge în sondă prin: mâini, haine, cearşaf; a-l învăţa cum să manevreze instalaţia acasă pentru golirea conţinutului; a descrie aspectul urinei în caz de infecţie (culoare, aspect, miros), necesitatea unui control
medical în caz de dubiu; a-i explica legătura între consumul de lichide şi eliminare; a-l face să-şi măsoare urina şi băuturile pe 24 ore;-a se explica necesitatea schimbării sondei (la perioada fixată de medic) cel puţin la 15 zile;
evitarea iritaţiei locale, a arăta cum se evită neplăcerile datorită frecării sondei şi riscurile smulgerii sondei (fixarea sondei pe coapsă); a se da sfaturi pentru a se îmbrăca;
-păstrarea unei capacităţi vezicale normale;-golirea cu regularitate a vezicii pentru a evita distensia.ANTRENAMENT VEZICAL-sonda va trebui pensată pentru un interval de 3-4 h, crescând tonusul musculaturii înainte
de a instaura reeducarea vezicală.
I.R.A. - constă în suprimarea bruscă a funcţiei renale care determină acumularea de produşi metabolici în sânge.
Suprimarea funcţiei renale survine ca urmare a:◦ reducerii filtratului glomerular◦ reducerii permeabilităţii glomerulare◦ obstrucţiei lumenului tubular◦ creşterii reabsorbţiei tubulare
şi are consecinţă finală oligo-anuria, alterarea echilibrului hidro-electrolitic şi acido- bazic
• circumstanţe de apariţie - reducerea aportului sanguin la rinichi
(deshidratări, hemoragii, arsuri) - diminuarea filtratului glomerular şi a
capacităţii funcţionale (glomerulonefrita acută, leziuni ale vaselor rinichilor)
- necroză tubulară (intoxicaţii, şoc toxico-septic, nefropatii interstiţiale)
- obstrucţia căilor excretoare (litiază uretrală, tumori).
ATENŢIE! - gruparea simptomelor se va face în
funcţie de stadiul l.R.A. - faza de debut - în care predomină
simptomele cauzelor declanşatoare - faza de oligoanurie - în care predomină
semnele de creştere a volumului extracelular, de retenţie azotată, semnele uremiei acute
- faza poliurică - creşterea diurezei, eliminarea ureei urinare creşte, pot apărea tulburări hidro-electrolitice.
Vizează:◦ - evaluarea funcţiei renale actuale◦ - înlăturarea cauzelor declanşatoare◦ - corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic◦ - supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative◦ - prevenirea complicaţiilor◦ - asigurarea nutriţiei adecvate◦ - suport emoţional al pacientului şi familiei◦ - educaţia pacientului
aplicarea măsurilor de urgentă asigurarea repausului la pat recoltarea sângelui pentru examinări de laborator (pH,
uree, rezervă alcalină, ionogramă, creaţi nină) recoltarea urinei pentru examinări fizico-chimice urmărirea respiraţiei (respiraţie Kiissmaul în acidoză) măsurarea T.A., puls, temperatură, respiraţie (febra şi
polipneea pot creşte pierderile de apă) efectuarea E.K.G. - pentru a observa apariţia schimbărilor
tipice de hiperkaliemie observarea semnelor de hipokaliemie (semnul Chvostek)
măsurarea greutăţii corporale efectuarea bilanţului hidric (intrări-ieşiri) observarea vărsăturilor (se pierd ioni de Na+, K+, CI- şi apă) şi
combaterea lor observarea apariţiei diareei (se pierd ioni de K+) observarea turgorului pielii observarea semnelor şi simptomelor de infecţie asigurarea unui mediu securitar efectuarea îngrijirilor igienice şi servirea la pat cu ploscă, urinai prevenirea complicaţiilor aprecierea nivelului de conştienţă; orientarea pacientului în timp
şi spaţiu combaterea convulsiilor suportul psihic al pacientului
corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice restabilirea diurezei îngrijiri care privesc manifestări adăugate împiedicarea acumulării produşilor azotaţi în cazul anuriei şi! asigurarea
regimului dietetic diminuarea catabolismului proteic prin epurare extrarenalâ hemodializată
şi dializă peritoneală educaţia pacientului: explicarea cauzelor care au declanşat I.R.A. explicarea dietei şi necesităţii restricţiei de lichide, sare necesitatea îngrijirilor igienice riguroase modul de prevenire a complicaţiilor modul de administrare a medicamentelor (doză, orar, efecte secundare,
reacţii adverse) necesitatea controalelor medicale ulterioare educarea familiei - referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.
Insuficienţa renală cronică (I.R.C.) survine ca urmare a alterării ireversibile a funcţiei renale.
în urma distrugerii unui număr mare de nefroni (prin ischemie, necroză, scleroză, inflamaţii în cursul unor afecţiuni renale) rinichiul nu mai poate răspunde necesităţilor funcţionale.
Apar astfel incapacitatea de a excreta produşi de metabolism şi de a reacţiona la excesul sau deficitul de lichide şi săruri.
• circumstanţe de apariţie afecţiuni care distrug parenchimul renal, scad capacitatea
funcţională a rinichiului: glomerulonefrita cronică, pielonefrita cronică, nefropatie diabetică, rinichi polichistic.
• factori de acutizare a manifestărilor clinice efort fizic intens dietă inadecvată: restricţie de apă şi sodiu nejustificate; aport de
proteine necorespunzător valorilor creatininei, ureei medicaţie nefrotoxică reducerea volemiei (vărsături, diaree, diuretice în exces) accidente cardiovasculare H.T.A. insuficienţă cardiacă
Alterarea echilibrului hidro-electrolitic Vărsături, diaree Exces de diuretice Restricţii dietetice Alterarea echilibrului acido-bazic
Degradarea funcţiei tubulare Alterare senzorială (potenţial)
Tulburări hidro-electrolitice Alterarea integrităţii pielii Leziuni de grataj Alterarea proceselor cognitive (potenţial) -Tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice Reducerea mobilităţii fizice Imobilizare la pat Anxietate Evoluţia nefavorabilă a bolii
Iminenţa unei intervenţii chirurgicale {transplant renal) Perturbarea conceptului de sine
Vizează: combaterea sau diminuarea cauzei minimalizarea deteriorării funcţiei renale corectarea tulburărilor prezente prevenirea complicaţiilor suplinirea funcţiei renale
tratament etiologic◦ antiinfectios (pielonefrita ac.)
◦ chirurgical (litiaza urinară)
◦ de echilibrare a diabetului zaharat
asigurarea repausului la pat, mărind numărul de ore în I.R.C. avansată asigurarea unei alimentaţii corespunzătoare: cantitatea de proteine în funcţie de clearance-ul creatininei, ureei şi stadiul
I.R.C. glucidele vor asigura mare parte a aportului caloric; de preferat glucide
concentrate: gem, zahăr, dulceaţă, miere legume şi fructe în cantităţi suficiente (atenţie la cele care conţin K:
curmale, smochine, stafide care vor fi interzise în faza avansată a I.R.C.) lipidele vor fi asigurate prin uleiuri vegetale, unt fără sare, frişcă lichidele vor fi administrate fracţionat, în cantităţi mici, pe parcursul
întregii zile ţinând cont de pierderile de lichid prin urină, respiraţie, transpiraţie, vărsături, diaree
aportul de sodiu va fi individualizat în funcţie de manifestările clinice (în H.T.A., insuficienţă cardiacă, edeme, va fi scăzut)
ATENŢIE! Restricţia nejustificată de sodiu duce la deshidratare : extracelulară, iar excesul de sodiu duce la supraîncărcarea sectorului extracelular.
observarea semnelor de deshidratare extracelulară cântărirea zilnică a pacientului măsurarea diurezei măsurarea funcţiilor vitale ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamentale administrarea tratamentului medicamentos pentru corectarea
dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acido-bazice: bicarbonat de sodiu în acidoza metabolică clorură de sodiu în deshidratare extracelulară diuretice în hiperhidratare extracelulară administrarea tratamentului pentru corectarea tulburărilor
hematologice, cardio-respiratorii, gastro-intestinale recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator îngrijiri pre- şi postoperatorii pentru pacientul cu intervenţie
chirurgicală, pentru transplant renal educaţia pacientului:
◦ necesitatea repausului la pat (poziţia de clinostatism favorizează irigaţia renală)◦ necesitatea restricţiilor alimentare◦ evitarea frigului, umezelii, a efortului fizic intens◦ igiena riguroasă a tegumentelor
Litiaza renală este o afecţiune caracterizată prin prezenţa calculilor în bazinet şi căile urinare.
Poate evolua sub formă latentă sau colicativă. Calculii se formează prin precipitarea unor
substanţe (cristaloizi) care în mod normal se găsesc în urină. Precipitarea ior este favorizată de modificarea pH-ului urinei, concentrarea urinei.
Calculii au în compoziţia lor oxalaţi, acid uric, fosfaţi, cistină.
• circumstanţe de apariţiestază urinară (prin diferite obstrucţii)infecţii urinare repetatedeshidratări masive care duc la creşterea concentraţiei urinareafecţiuni în cursul cărora creşte eliminarea urinară a substan¬ţelor ce formează calculihiperparatiroidie, osteoporoză (se elimină fosfat şi oxalat de calciu)gută, rinichi polichistic (se elimină acid uric)modificarea pH-ului urinar:scăderea acidităţii duce la precipitarea acidului oxaliccreşterea acidităţii accelerează precipitarea acidului uric -în mediul alcalin se precipită fosfaţii
•factori favorizanţiclimă caldă şi uscatăimobilizare prelungită la pataport excesiv de săruri minerale:apă bogată în săruri de calciualimente bogate în oxalaţi şi acid uric: spanac, ciocolată, cacao, viscere
• manifestări de dependenţă (semne şi simptome)durere lombară permanentă sau provocată de efortdurere colicativă poziţie antalgicăanxietate, nelinişte, agitaţietenesme vezicaledisurie, polakiuriegreţuri, vărsăturipaloare, transpiraţii, extremităţi reci•examinări paraciiniceevidenţierea calculului (cistoscopie, urografie, radiografie simplă, echografie)examenul urinei: hematurie (macro sau microscopică), în sediment: cristale de acid uric, uraţi, fosfaţi sau oxalaţi.
Problemele pacientului
alterarea confortului legată de durere vie, disurie, polakiuriepotenţial de deficit de volum lichidianlegată de vărsături, transpiraţii abundentepotenţial de alterare a nutriţiei, prin deficitlegat de greaţă, vărsăturipotenţial de complicaţiilegat de cura de diureză la pacienţii cu H.T.A., insuficienţă cardiacălegat de dilatare pielo-caliceală
Obiective Vizează:combaterea dureriiasigurarea confortuluidiminuarea anxietăţiiprevenirea complicaţiilorcorectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice (la nevoie)asigurarea dietei corespunzătoare
Intervenţii măsuri de urgenţă: repaus la pat calmarea durerii combaterea stării de şoc recoltarea de sânge şi urină pentru examinări de laborator.
suport psihic al pacientului
observarea semnelor şi simptomelor unor complicaţii (anurie, febră) aplicarea tratamentului specific, în funcţie de natura calculului-litiaza calcică:reducerea aportului de calciu din alimentaţie, administrarea substanţelor care scad absorbţia
calciului, tratamentul afecţiunii cauzale, reducerea alimentelor bogate în oxalaţi (tomate, {elină, sfeclă, citrice, ciocolată)
litiaza oxalică: dietă fără ţelină, cacao, sucuri de citrice -litiaza urică:dietă bogată în vegetale, restricţie de proteine,
evitarea consumului de ridichi, fasole, mazăre, ciuperci, ciocolată, conopidă litiaza fosfatică: dietă hiposodată, bogată în proteine şi lipide, evitarea consumului de brânză, ouă, legume
uscate recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator pregătirea pacientului pentru investigaţii radiologice -cură balneară: Căllmăneşti, Căciulata, Olăneşti pregătirea pacientului şi îngrijiri ulterioare în cazul efectuării unor tehnici de ablaţie sau distrugere a
calculilor: ablaţie chirurgicală (pielolitotomie, ureterolitotomie) cistoscopie cu ablaţie litotriţia ultrasonică
Glomerulonefrita acută (G.N.A.) difuză poststreptococică este o infecţie a glomerulilor apărută după o infecţie streptococică din organism.
Apare după 7-21 zile de la infecţia streptococică şi este mai frecventă la copii
Culegereadatelor
• circumstanţe de apariţie - infecţie streptococică: angină, scarlatină, infecţii ale pielii, infecţii respiratorii e factori favorizanţi -frig - umezeală - surmenaj • manifestări de dependenţă (semne şi simptome) - edeme la nivelul pleoapelor, periorbitale la început, iar apoi în regiunile declive - astenie, anorexie, subfebrilităţi - oligoanurie hematurie macro sau microscopică H.T.A. jenă lombară• examene de laborator A.S.L.O. crescut densitate urinară normală sau crescută în sedimentul urinar: hematii şi cilindrii complement seric scăzut
Problemelepacientului
alterarea perfuziei tisulare la nivel renal atingerea glomerulilor potenţial de exces de volum lichidian aport inadecvat de lichide şi sodiu deficit de autoîngrijire imobilizare la pat potenţial de complicaţii (l.R.A., edem cerebral) scăderea capacităţii funcţionale a rinichiului creşterea tensiunii arteriale
Obiective Vizează:combaterea infecţieiminimalizarea manifestărilor clinice: edeme, H.T.A.prevenirea complicaţiilorreintegrarea profesională
Intervenţii asigurarea repausului la pat asigurarea unei alimentaţii corespunzătoare reducerea aportului de lichide şi sare, în funcţie de
gravitatea H.T.A., oliguriei şi a edemelor reducerea cantităţii de proteine acoperirea necesităţilor calorice prin glucide şi lipide măsurarea funcţiilor vitale observarea semnelor şi simptomelor de infecţie asanarea focarelor de infecţie administrarea tratamentului antiinfecţios (penicilina G) pentru combaterea edemelor (diuretice) pentru combaterea H.T.A. ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor
fundamentale, în perioada repausului la pat educaţia sanitară: necesitatea respectării regimului igieno-dietetic evitarea efortului fizic intens (care predispune la apariţia
complicaţiilor) necesitatea controalelor medicale periodice la nivelul
dispensarului reluarea progresivă a activităţii
Cistita este o inflamaţie a mucoasei vezicii urinare.Culegerea
datelor
• circumstanţe de apariţie '.-contaminarea ascendentă, punctul de plecare fiind infecţii la nivelul vaginului,
perineului sau în urma manevrelor instru mentale nesterile (sondaj) contaminare descendentă din rinichi şi bazinet• manifestări de dependentă (semne şi simptome) disurie polakiurie tenesme vezicale durere suprapubiană examene de laborator urină: piurie, hematurie, bacteriurie
Problemelepacientei
alterarea eliminării urinare inflamaţia vezicii disconfort durere, disurie potenţial de complicaţii riscul extinderii infecţiei spre interstiţiul renal
Obiective Vizează:combaterea infecţiei (cauzei)combaterea manifestărilor clinice acuteprevenirea complicaţiilor
Intervenţii administrarea de lichide în cantitate mare administrarea tratamentului medicamentos prescris: antiinflamatoare nesteroide antibiotice analgezice băi de şezut (calde) recoltarea urinei pentru examene de laborator educaţie sanitară a pacientei pentru prevenirea recidivelor tratamentul afecţiunilor ginecologice lenjerie curată igiena organelor genitale externe şi a regiunii perianale hidratare corespunzătoare
Pielonefrita acută este o infecţie a bazinetului şi a interstiţiului renal.
Germenii incriminaţi sunt: coli, proteus, stafilococul, klebsiella.
Culegerea
datelor
circumstanţe de apariţiecontaminare ascendentă, cu punct de plecare:infecţii vaginale, ale uretreimanevre instrumentale nesterile (sondaj, cistoscopie)obstrucţia căilor excretoarecontaminare hematogenă sau limfatică cu germenii unei infecţii O.R.L., dentare, tegumentare, a prostatei factori favorizanţisarcinadiabetul zaharat neechilibratstare nutriţională deficitară•manifestări de dependenţă (semne şi simptome)anorexiefrison, febrădureri lombaredisurie, polakiurie, nicturie•examinări de laboratorsânge: V.S.H. crescută, leucocitozăurină: leucociturie, cilindri leucocitari, hematurie, bacteriurie
Problemelepacientului
alterarea perfuziei tisulare atingerea interstiţiului renal disconfort durere, disurie
Obiective Vizează:identificarea germenului cauzal şi combaterea infecţieicombaterea dureriiprevenirea complicaţiilor
Intervenţii asigurarea repausului la pat aplicarea de căldură pe regiunea lombară asigurarea unui aport crescut de lichide asigurarea unei alimentaţii echilibrate excluzând alcoolul,
cafeaua, condimentele administrarea orală de bicarbonat pentru alcalinizarea
urinei administrarea tratamentului medicamentos: antibiotice analgezice recoltarea produselor biologice pentru examinări de
laborator educaţia pacientului igiena organelor genitale şi a regiunii perianale lichide în cantitate suficientă evitarea distensiei vezicii urinare prin golire completă
Traumatismele renale pot fi: - închise (rupturi intrarenale, lezarea
capsulei renale, lezarea calicelor şi bazinetului)
- deschise (distrugerea ţesuturilor care adăpostesc rinichii şi lezarea rinichilor)
• circumstanţe de apariţieaccidente rutiere, la locul de muncă sau sportive, arme de foc, arme albe
• manifestări de dependenţă (semne şi simptome)durere lombarăvariază ca intensitate, nu întotdeauna proporţional cu gravitatea leziuniipoate uneori să fie secundară unor leziuni musculare sau osoasehematuriaprezentă întotdeauna în leziunile renalepoate fi micro sau macroscopicăhemoragie intraperitonealăhematom perineal dureros la palpareevacuare de urină prin plagă şi în cavitatea peritoneală, în special în traumatisme deschise
• examinări paracliniceradiografie renală pe golechografie renalăexaminări de laborator:urinăsânge: hematocrit, hemoglobină, uree, creatinină
Problemele pacientului◦ disconfort◦ durere◦ potenţial de complicaţii◦ scăderea funcţiei renale◦ deficit de autoîngrijire◦ imobilizare la pat
ObiectiveVizează:
◦ restabilirea funcţiilor vitale şi vegetative◦ prevenirea complicaţiilor◦ asigurarea confortului
acordarea primului ajutor combaterea şocului toaleta plăgii transport la spital asigurarea repausului la pat, în funcţie de gravitatea
traumatismului administrarea tratamentului medicamentos prescris supravegherea funcţiilor vitale recoltarea produselor biologice pentru examinări de
laborator pregătirea pacientului pentru explorarea funcţională a
rinichiului îngrijirea pre- şi postoperatorie, pentru pacientul cu
intervenţie chirurgicală.
Modelele de epurare extrarenală folosesc: membrane naturale (peritoneu, stomac, intestin, pleură), membrane artificiale (celofan, răşini schimbătoare de ioni) şi înlocuirea parţială a mediului intern (exsanguinotransfuzie).
În practică se folosesc mai des două procedee: hemodializa şi dializa peritoneală.
Hemodializa sau rinichiul artificial Este cea mai eficace metodă de epurare
extrarenală; epurează sângele în afara organismului, utilizând pentru dializă membrana de celofan sau cuprofan. Pentru acest scop există mai multe tipuri de aparate: ◦ aparate cu membrană dializantă în formă de tub (Kolff-Merrill) ◦ aparate cu membrană întinsă între două plăci din material
plastic şi rinichi cu fibre capilare.
Elementul esenţial al rini chiului artificial este membrana dializată. Aceasta permite schimburile de substanţă între sânge şi lichidul dializant. Prin cipiul hemodializei se bazează pe epurarea extracorporală a sângelui introdus în aparat (prin intermediul tubului dializant racordat la o arteră) şi care circulă în mod continuu în inte riorul tubului (membranei dializante sau în tuburile capilare) în contact cu membrana dializantă, faţă de anumite soluţii saline, după care este reintrodus în organism printr-o venă. în exteriorul membranei dializante (tuburilor) circulă lichidul dializant.
Etape de execuţie Timpi de execuţie
1. Pregătirea aparaturii şi materialelor
1. Asistenta pregăteşte aparatul pentru executarea hemodializei (după o prealabilă sterilizare a tuburilor, pieselor şi sticlăriei).
2. Pregăteşte soluţia dializantă formată din clorură de sodiu, clorură de potasiu, clorură de magneziu, clorură de calciu, bicarbonat de sodiu şi glucoză, realizând un mediu uşor hipertonic. Cantitatea care se foloseşte o dată este în funcţie de tipul de aparat (poate fi chiar 100 I).
3. Se pregătesc 500 ml sânge izogrup proaspăt.
4. Instrumente şi materiale pentru anestezie locală şi descoperirea chirurgicală a vaselor la care se leagă aparatul (de obicei se folosesc artera radială şi o venă a antebraţului respectiv).
5. Canulă arterială şi venoasă din plastic, trusă de urgenţă, aparat de T.A.
2. Pregătirea bolnavului 1. Se face pregătirea psihică a bolnavului, dacă starea generală o permite şi i se administrează un calmant.
2. înainte de începerea intervenţiei asistenta va recolta sân ge pentru determinarea ureei, a creatininei, a clorului, a so- diului, a potasiului şi a rezervei alcaline, hemogramei, hema- tocritului.
3. Bolnavul este aşezat într-un pat-balanţă (se cântăreşte în timpul hemodializei) comod, deoarece şedinţa durează 6-8 ore. Capul şi toracele vor fi uşor ridicate, iar membrele superioare fixate în poziţii accesibile denudării vaselor.
3. Efectuarea tehnicii 1. Se umple tubul de celofan cu sânge proaspăt conservat.2. Se pregăteşte câmpul operator şi se serveşte medicul pentru descoperirea chirurgicală a
arterei şi a venei.3. Medicul fixează canulele respective.4. Se racordează tubulatura aparatului la cele două canule.5. Se dă drumul la sângele arterial al bolnavului în aparat. Pe măsură ce sângele bolnavului
pătrunde în aparat, sângele conservat din tubul de celofan intră în vena bolnavului. Viteza optimă de scurgere a sângelui prin aparat este de 100- 150 ml/minut.
4. Rolul asistentei în timpul şedinţei de hemodializă
1. Asistenta controlează din 15 în 15 min.: pulsul, T.A., temperatura, respiraţia.2. Urmăreşte comportamentul bolnavului.3. Din oră în oră recoltează sânge pentru determinarea hematocritului (pericol de hiperhidratare
sau hemoliză).4. Administrează (la indicaţia medicului) mici cantităţi de heparină şi antibiotice.5. Urmăreşte funcţionalitatea aparatului, pentru că pot apă rea o serie de incidente (ruperea
membranei, scăderea debi tului de sânge, coagularea sângelui în aparat).6. Schimbă lichidul de dializă din două în două ore.
Printr-o şedinţă de hemodializă se pot elimina din organism 60-110 g uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat şi pentru eliminarea din organism a substanţelor barbiturice sau altor substanţe medicamentoase (în caz de intoxicaţie).
Hemodializa se poate face zilnic.
Dializa peritonealăUtilizează ca membrană dializantă pentru epuraţia sângelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafaţă de 20 000 cm2. Cu ajutorul unui tub se introduce în cavitatea peritoneală lichidul de dializă care, după ce traversează suprafaţa endoteliului peritoneal, este îndepărtat prin alt tub.
Pregătirea instrumentelor şi a materialelor◦ Toate materialele sunt pregătite steril!◦ 1.1. Douăzeci flacoane de lichid de dializă de câte 2 I, soluţie
utilizată la hemodializă, la care se mai adaugă heparină pentru evitarea obstrucţiei cateterului şi antibiotice pentru a preveni infecţia.
◦ 1.2. Trusă de paracenteză cu 1-2 trocare, ambele prevăzute cu stilet ascuţit şi mandrin bont.
◦ 1.3. Materialele necesare pentru anestezie, dezinfecţie locală, pansament.
◦ 1.4. Două sonde de material plastic lungi de 20 cm care să poată fi introduse prin canula trocarului în cavitatea peritoneală, prevăzute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce în abdomen.
◦ 1.5. Aparat de perfuzat soluţii.◦ 1.6. Tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat, vas
colector, de 10-20 I, gradat.◦ 1.7. Aparat pentru încălzirea sau menţinerea constantă a lichidului
de dializă la temperatura corporală (pernă electrică, baie termostat) sau un vas cu apă fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie.
◦ 1.8. Seringi şi medicamente pentru primă urgentă în caz de accidente.
Pentru pregătirea psihică se administrează un calmant.
Bolnavul îşi goleşte vezica urinară. I se face o clismă evacuatoare. Bolnavul va fi aşezat comod în pat, întrucât
dializa durează 16-20 ore.
Se execută (de către medic) paracenteza abdominală în fosa iliacă stângă după tehnica cunoscută.
Prin canula trocarului se introduce sonda de material plastic la care se ra-cordează amboul aparatului de perfuzie şi se dă drumul lichidului.
Sonda de material plastic împreună cu amboul tubului de perfuzie se fixează de peretele abdomenului cu leucoplast, iar împrejurul locului de pătrundere a tubului în cavitatea peritoneală se aşază o compresă sterilă, îmbibată într-o so¬luţie dezinfectantă.
Se fixează debitul de 2-3 I în prima oră. După ce s-a adunat în cavitatea peritor circa 2 I lichid, se
introduce în partea drez plastic şi se fixează în peretele abdominal, se racordează un tub de scurgere care se colector.
După ce a început să se scurgă lichid reglează ritmul în aşa fel încât în cavitatesa se menţină 2 I lichid.
În acest procedeu se pot elimina 40-60 g uree şi alte produse de dezasimilaţie. Dializa poate fi repetată după 48 ore.
Dializa peritoneală se poate efectua şi printr-un alt procedeu: se face o singură paracenteză abdominală executată la două laturi de deget sub ombilic, pe linia mediană. În acest caz se introduce soluţie încălzită la 37°C într-un ritm de 2 I în 30 minute. Lichidul se lasă în peritoneu o oră, după care se elimină lent în 30 minute şi se introduc apoi alţi 2 I.