nefritis lupus

Download nefritis lupus

Post on 11-Oct-2015

99 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

jnh

TRANSCRIPT

  • 5/21/2018 nefritis lupus

    1/18

    1

    BAB 1. PENDAHULUAN

    Nefritis lupus (NL) adalah komplikasi ginjal pada lupus eritematosus

    sistemik (LES). Lupus Eritematosus Sistemik (LES) atau lebih dikenal dengan

    nama Systemic Lupus Eritematosus (SLE) merupakan penyakit kronik inflamatif

    autoimun yang belum diketahui etiologinya dengan manifestasi klinis beragam

    serta berbagai perjalanan klinis dan prognosisnya. Penyakit ini ditandai oleh

    adanya periode remisi dan episode serangan akut dengan gambaran klinis

    beragam berkaitan dengan berbagai organ yang terlibat. Keterlibatan ginjal cukup

    sering ditemukan, yang dibuktikan secara histopatologis pada kebanyakan pasien

    dengan LES dengan biopsy dan otopsi ginjal. Sebanyak 60% pasien dewasa akan

    mengalami komplikasi ginjal yang nyata, walaupun pada awal LES kelainan

    ginjal hanya didapatkan pada 25-50% kasus. Gejala nefritis lupus secara umum

    adalah proteinuri, hipertensi, dan gangguan ginjal.

    Mengevaluasi fungsi ginjal pada pasien-pasien dengan LES untuk

    mendeteksi dini keterlibatan ginjal sangat penting, karena dengan deteksi dan

    pengobatan dini, akan meningkatkan secara signifikan fungsi ginjal. Perjalanan

    klinis NL sangat bervariasi dan hasil pengobatan dipengaruhi oleh beberapa faktor

    antara lain kecepatan menegakkan diagnosis, kelainan histopatologi yang didapat

    dari hasil biopsi ginjal, saat mulai pengobatan, dan jenis regimen yang dipakai.

  • 5/21/2018 nefritis lupus

    2/18

    2

    BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

    2. 1 Definisi

    Nefritis lupus adalah komplikasi ginjal pada lupus erimatosus sitemik

    (LES). Lupus erimatosus sistemik (LES) adalah penyakit reumatik autoimun yang

    ditandai adanya inflamasi tersebar luas yang mempengaruhi setiap organ atau

    sistem dalam tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan

    kompleks imun sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan. Diagnosis nefritis

    lupus ini ditegakkan bila pada lupus erimatosus sistemik (SLE) terdapat tanda-

    tanda proteuniria dalam jumlah lebih atau sama dengan 1gram/24jam atau dengan

    hematuria (>8 eritrosit/LPB) atau dengan penurunan fungsi ginjal sampai 30%.

    2.2 Epidemiologi

    Prevalensi LES di Amerika serikat adalah 1:2000 kasus pada populasi

    umum. Karena sulitnya mendiagnosis dan kemungkinan kasus LES tidak

    terdeteksi, para peneliti menduga prevalensinya kemungkinan 1 kasus per 500-

    1000 populasi umum. Prevelansi penyakit LES di Indonesia belum dapat

    dipastikan secara tepat, karena sistem pelaporan masih berupa laporan kasus

    dengan jumlah terbatas. Penyakit LES dapat ditemukan pada semua umur, tetapi

    paling sering pada usia 15-45 tahun dan 90% penderitanya adalah wanita. Rasio

    insidensi penyakit LES pada wanita dibandingkan dengan pria meningkat sesuai

    dengan pertambahan umur, dengan perbandingan 2:1 pada anak-anak dan 9:1

    pada dewasa muda, namun pria dengan LES insidens terjadinya nefritis lupus

    lebih tinggi walaupun tidak berbeda bermakna dengan perempuan. Anak-anak

    dengan LES mempunyai resiko lebih besar terkena penyakit ginjal dibandingkan

    orang dewasa. Orang Asia dan kulit hitam lebih sering mengalami nefritis lupus

    dibandingkan dengan ras lainnya.

    2.3 Etiologi

    Nefritis lupus terjadi ketika antibody (antinuklear antibody) dan

    komplemen terbentuk di ginjal yang menyebabkan terjadinya peradangan. Hal

    tersebut biasanya mengakibatkan terjadinya sindrom nefrotik (eksresi protein

  • 5/21/2018 nefritis lupus

    3/18

    3

    yang besar) dan dapat progresi cepat menjadi gagal ginjal. Produk nitrogen sisa

    terlepas kedalam aliran darah, lupus erimatosus sistemik (SLE) menyerang

    berbagai struktur internal dari ginjal, meliputi nefritis intertitial dan

    glomerulonefritis membranosa.

    2.4 Patogenesis

    Pathogenesis timbulnya LES diawali oleh adanya interaksi antara faktor

    predisposisi genetic (seperti HLA- haplotipe, antigen DRW2 dan DRW5,

    defesiensi c2-inborn, HLA-DR2 dan HLA-DR3) dengan faktor lingkungan, faktor

    hormone seks, dan faktor sistem neuroendrokin. Interaksi faktor-faktor ini akan

    mempengaruhi dan mengakibatkan terjadinya respon imun yang menimbulkan

    peningkatan auto-antibodi (DNA-antiDNA). Sebagian auto-antibodi akan

    membentuk komplek imun bersama nukleosom (DNA-histon), kromatin, C1q,

    laminin, Ro (SS-A), ubiquitin, dan ribosom, yang kemudian akan membentuk

    deposit (endapan) sehingga terjadi kerusakan jaringan. Pada sebagian kecil NL

    tidak ditemukan deposit komplek imun dengan sediaan imunofluoresen atau

    mikroskop elektron.

    Gambaran klinik kerusakan glomelurus berhubungan dengan lokasi

    terbentuknya deposit komplek imun. Deposit pada mesangium dan subendotel

    letaknya proksimal terhadap membran basalis glomerulus sehingga mempunyai

    akses dengan pembuluh darah. Deposit pada daerah ini akan mengaktifkan

    komplemen yang selanjutnya akan membentuk kemoatraktan C3a dan C3a, yang

    menyebabkan terjadinya influx sel neutrofil dan sel mononuclear.

    Deposit pada mesangium dan subendotel secara histopatologis

    memberikan gambaran mesangial, proliferatif fokal, dan proliferative difus, secara

    klinis memberikan gambaran sedimen urin yang aktif (ditemukan eritrosit,

    leukosit,silinder sel, dan granula), proteinuria, dan sering disertai penurunan

    fungsi ginjal.

    Sedangkan deposit pada subepitel tidak mempunyai hubungan dengan

    pembuluh darah karena dipisahkan oleh membrane basalis glomerulus sehingga

    tidak terjadi influx neutrofil dan sel mononuclear. Secara histopatologis

  • 5/21/2018 nefritis lupus

    4/18

    4

    memberikan gambaran nefropati membranosa dan secara klinis hanya

    memberikan gejala proteinuri.

    Tempat terbentuknya kompleks imun dihubungkan dengan karakteristik

    antigen dan antibodi:

    Kompleks imun yang besar atau antigen yang anionik, yang tidak dapat

    melewati sawar dinding kapiler glomerulus yang juga bersifat anionik,

    akan diendapkan dalam mesangium dan subendotel. Banyaknya deposit

    imun akan menentukan apakah pada pasien akan berkembang gejala

    penyakit yang ringan (deposit imun pada mesangium), atau terdapat

    gejala yang lebih berat ( proliferatif fokal atau difus)

    Hal ini yang menentukan tempat terbentuknya komplek imun

    dihubungkan dengan muatan antibody dan daerah tempat berikatan

    dengan antigen. Antibodi dan daerah tempat berikatan dengan antigen.

    Antibodi dapat berikatan sehingga menimbulkan manifestasi histologis

    dan klinis yang berbeda.

    2.5 Gejala Klinis

    Seperti telah disebutkan sebelumnya, NL adalh komplikasi ginjal pada

    LES dan ditemukan pada 25-50% dari semua pasien LES. Diagnosis LES

    ditegakkan berdasarkan criteria American Rheumatism Association yang telah

    dimodifikasi pada tahun 1997. Ditemukan 4 dari 11 kriteria mempunyai

    sensitivitas dan spesifisitas sebesar 96% untuk LES, criteria tersebut meliputi:

    Kriteria Batasan

    Ruam malar Eritema menetap, datar atau menonjol, pada malar eminence

    dan lipat nasolabial

    Ruam diskoid Bercak eritema menonjol dengan gambaran SLE keratotik dan

    sumbatan folikular. Pada SLE lanjut dapat ditemukan parut

    atrofik

    Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar

    matahari, baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat oleh

  • 5/21/2018 nefritis lupus

    5/18

    5

    dokter pemeriksa

    Ulkus mulut Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihatoleh dokter pemeriksa

    Atritis non-erosif Melibatkan dua atau lebih sendi perifer, ditandai oleh rasa

    nyeri, bengkak dan efusi

    Pleuritis atau

    perikarditis

    a. Pleuritisriwayat nyeri pleuritik ataupleuritik friction rub

    yang didengar oleh dokter pemeriksa atau bukti efusi pleura

    atau

    b. Perikarditis bukti rekaman EKG ataupericardial friction

    rubyang didengar oleh dokter pemeriksa atau bukti efusi

    perikardial

    Gangguan renal a. Proteinuria menetap >0.5 gram per hari atau > +3, atau

    b. Sedimen urin (bisa eritrosit, hemoglobin, granular, tubular,

    atau gabungan)

    Gangguan

    neurologi

    Kejang atau psikosis tanpa sebab yang jelas

    Gangguan

    hematologi

    Anemia hemolitik atau leukopenia (

  • 5/21/2018 nefritis lupus

    6/18

    6

    Silinder granular 30

    Silinder eritrosit 10Hematuria mikroskopik 80

    Hematuria makroskopik 1-2

    Penurunan fungsi ginjal 40-80

    Penurunan fungsi ginjal yang cepat 30

    Gagal ginjal akut 1-2

    Hipertensi 15-50

    Hiperkalemi 15Abnormalitas tubulas 60-80

    Tabel 2. Gambaran Klinis Nefritis Lupus

    Manifestasi klinis nefritis lupus sangat bervariasi. Keterlibatan ginjal

    sering didapatkan bersamaan atau tidak lama setelah onset LES, dan akan

    mengikuti periode remisi dan eksaserbasi sesuai LES-nya. Pada nefritis lupus klas

    I WHO didapatkan adanya proteinuria tanpa adanya kelainan pada sedimen urin.

    Pada NL klas II WHO didapatkan kelainan ginjal yang ringan. Biasanya hanya

    didapatkan anti-dsDNA yang positif dan kadar komplemen serum yang rendah.

    Sedimen urin tidak aktif, tanpa hipertensi, proteinuria 1 gram/24jam, dan kadar

    kreatinin serum serta laju filtrasi glomerulus (LFG) normal. Pada NL klas III

    WHO biasanya didapatkan sedimen urin yang aktif. Proteinuria lebih dari 1 gr/24

    jam, kira-kira 25-35% pasien dengan proteinuria >3 gr/24 jam. Peningkatan

    kreatinin serum didapatkan pada 25% pasien. Pada sebagian pasien juga

    didapatkan