nefritis lupus

5/21/2018 nefritis lupus

1/18

1

BAB 1. PENDAHULUAN

Nefritis lupus (NL) adalah komplikasi ginjal pada lupus eritematosus

sistemik (LES). Lupus Eritematosus Sistemik (LES) atau lebih dikenal dengan

nama Systemic Lupus Eritematosus (SLE) merupakan penyakit kronik inflamatif

autoimun yang belum diketahui etiologinya dengan manifestasi klinis beragam

serta berbagai perjalanan klinis dan prognosisnya. Penyakit ini ditandai oleh

adanya periode remisi dan episode serangan akut dengan gambaran klinis

beragam berkaitan dengan berbagai organ yang terlibat. Keterlibatan ginjal cukup

sering ditemukan, yang dibuktikan secara histopatologis pada kebanyakan pasien

dengan LES dengan biopsy dan otopsi ginjal. Sebanyak 60% pasien dewasa akan

mengalami komplikasi ginjal yang nyata, walaupun pada awal LES kelainan

ginjal hanya didapatkan pada 25-50% kasus. Gejala nefritis lupus secara umum

adalah proteinuri, hipertensi, dan gangguan ginjal.

Mengevaluasi fungsi ginjal pada pasien-pasien dengan LES untuk

mendeteksi dini keterlibatan ginjal sangat penting, karena dengan deteksi dan

pengobatan dini, akan meningkatkan secara signifikan fungsi ginjal. Perjalanan

klinis NL sangat bervariasi dan hasil pengobatan dipengaruhi oleh beberapa faktor

antara lain kecepatan menegakkan diagnosis, kelainan histopatologi yang didapat

dari hasil biopsi ginjal, saat mulai pengobatan, dan jenis regimen yang dipakai.


2/18

2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Definisi

Nefritis lupus adalah komplikasi ginjal pada lupus erimatosus sitemik

(LES). Lupus erimatosus sistemik (LES) adalah penyakit reumatik autoimun yang

ditandai adanya inflamasi tersebar luas yang mempengaruhi setiap organ atau

sistem dalam tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan

kompleks imun sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan. Diagnosis nefritis

lupus ini ditegakkan bila pada lupus erimatosus sistemik (SLE) terdapat tanda-

tanda proteuniria dalam jumlah lebih atau sama dengan 1gram/24jam atau dengan

hematuria (>8 eritrosit/LPB) atau dengan penurunan fungsi ginjal sampai 30%.

2.2 Epidemiologi

Prevalensi LES di Amerika serikat adalah 1:2000 kasus pada populasi

umum. Karena sulitnya mendiagnosis dan kemungkinan kasus LES tidak

terdeteksi, para peneliti menduga prevalensinya kemungkinan 1 kasus per 500-

1000 populasi umum. Prevelansi penyakit LES di Indonesia belum dapat

dipastikan secara tepat, karena sistem pelaporan masih berupa laporan kasus

dengan jumlah terbatas. Penyakit LES dapat ditemukan pada semua umur, tetapi

paling sering pada usia 15-45 tahun dan 90% penderitanya adalah wanita. Rasio

insidensi penyakit LES pada wanita dibandingkan dengan pria meningkat sesuai

dengan pertambahan umur, dengan perbandingan 2:1 pada anak-anak dan 9:1

pada dewasa muda, namun pria dengan LES insidens terjadinya nefritis lupus

lebih tinggi walaupun tidak berbeda bermakna dengan perempuan. Anak-anak

dengan LES mempunyai resiko lebih besar terkena penyakit ginjal dibandingkan

orang dewasa. Orang Asia dan kulit hitam lebih sering mengalami nefritis lupus

dibandingkan dengan ras lainnya.

2.3 Etiologi

Nefritis lupus terjadi ketika antibody (antinuklear antibody) dan

komplemen terbentuk di ginjal yang menyebabkan terjadinya peradangan. Hal

tersebut biasanya mengakibatkan terjadinya sindrom nefrotik (eksresi protein


3/18

3

yang besar) dan dapat progresi cepat menjadi gagal ginjal. Produk nitrogen sisa

terlepas kedalam aliran darah, lupus erimatosus sistemik (SLE) menyerang

berbagai struktur internal dari ginjal, meliputi nefritis intertitial dan

glomerulonefritis membranosa.

2.4 Patogenesis

Pathogenesis timbulnya LES diawali oleh adanya interaksi antara faktor

predisposisi genetic (seperti HLA- haplotipe, antigen DRW2 dan DRW5,

defesiensi c2-inborn, HLA-DR2 dan HLA-DR3) dengan faktor lingkungan, faktor

hormone seks, dan faktor sistem neuroendrokin. Interaksi faktor-faktor ini akan

mempengaruhi dan mengakibatkan terjadinya respon imun yang menimbulkan

peningkatan auto-antibodi (DNA-antiDNA). Sebagian auto-antibodi akan

membentuk komplek imun bersama nukleosom (DNA-histon), kromatin, C1q,

laminin, Ro (SS-A), ubiquitin, dan ribosom, yang kemudian akan membentuk

deposit (endapan) sehingga terjadi kerusakan jaringan. Pada sebagian kecil NL

tidak ditemukan deposit komplek imun dengan sediaan imunofluoresen atau

mikroskop elektron.

Gambaran klinik kerusakan glomelurus berhubungan dengan lokasi

terbentuknya deposit komplek imun. Deposit pada mesangium dan subendotel

letaknya proksimal terhadap membran basalis glomerulus sehingga mempunyai

akses dengan pembuluh darah. Deposit pada daerah ini akan mengaktifkan

komplemen yang selanjutnya akan membentuk kemoatraktan C3a dan C3a, yang

menyebabkan terjadinya influx sel neutrofil dan sel mononuclear.

Deposit pada mesangium dan subendotel secara histopatologis

memberikan gambaran mesangial, proliferatif fokal, dan proliferative difus, secara

klinis memberikan gambaran sedimen urin yang aktif (ditemukan eritrosit,

leukosit,silinder sel, dan granula), proteinuria, dan sering disertai penurunan

fungsi ginjal.

Sedangkan deposit pada subepitel tidak mempunyai hubungan dengan

pembuluh darah karena dipisahkan oleh membrane basalis glomerulus sehingga

tidak terjadi influx neutrofil dan sel mononuclear. Secara histopatologis


4/18

4

memberikan gambaran nefropati membranosa dan secara klinis hanya

memberikan gejala proteinuri.

Tempat terbentuknya kompleks imun dihubungkan dengan karakteristik

antigen dan antibodi:

Kompleks imun yang besar atau antigen yang anionik, yang tidak dapat

melewati sawar dinding kapiler glomerulus yang juga bersifat anionik,

akan diendapkan dalam mesangium dan subendotel. Banyaknya deposit

imun akan menentukan apakah pada pasien akan berkembang gejala

penyakit yang ringan (deposit imun pada mesangium), atau terdapat

gejala yang lebih berat ( proliferatif fokal atau difus)

Hal ini yang menentukan tempat terbentuknya komplek imun

dihubungkan dengan muatan antibody dan daerah tempat berikatan

dengan antigen. Antibodi dan daerah tempat berikatan dengan antigen.

Antibodi dapat berikatan sehingga menimbulkan manifestasi histologis

dan klinis yang berbeda.

2.5 Gejala Klinis

Seperti telah disebutkan sebelumnya, NL adalh komplikasi ginjal pada

LES dan ditemukan pada 25-50% dari semua pasien LES. Diagnosis LES

ditegakkan berdasarkan criteria American Rheumatism Association yang telah

dimodifikasi pada tahun 1997. Ditemukan 4 dari 11 kriteria mempunyai

sensitivitas dan spesifisitas sebesar 96% untuk LES, criteria tersebut meliputi:

Kriteria Batasan

Ruam malar Eritema menetap, datar atau menonjol, pada malar eminence

dan lipat nasolabial

Ruam diskoid Bercak eritema menonjol dengan gambaran SLE keratotik dan

sumbatan folikular. Pada SLE lanjut dapat ditemukan parut

atrofik

Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar

matahari, baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat oleh


5/18

5

dokter pemeriksa

Ulkus mulut Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihatoleh dokter pemeriksa

Atritis non-erosif Melibatkan dua atau lebih sendi perifer, ditandai oleh rasa

nyeri, bengkak dan efusi

Pleuritis atau

perikarditis

a. Pleuritisriwayat nyeri pleuritik ataupleuritik friction rub

yang didengar oleh dokter pemeriksa atau bukti efusi pleura

atau

b. Perikarditis bukti rekaman EKG ataupericardial friction

rubyang didengar oleh dokter pemeriksa atau bukti efusi

perikardial

Gangguan renal a. Proteinuria menetap >0.5 gram per hari atau > +3, atau

b. Sedimen urin (bisa eritrosit, hemoglobin, granular, tubular,

atau gabungan)

Gangguan

neurologi

Kejang atau psikosis tanpa sebab yang jelas

Gangguan

hematologi

Anemia hemolitik atau leukopenia (


6/18

6

Silinder granular 30

Silinder eritrosit 10Hematuria mikroskopik 80

Hematuria makroskopik 1-2

Penurunan fungsi ginjal 40-80

Penurunan fungsi ginjal yang cepat 30

Gagal ginjal akut 1-2

Hipertensi 15-50

Hiperkalemi 15Abnormalitas tubulas 60-80

Tabel 2. Gambaran Klinis Nefritis Lupus

Manifestasi klinis nefritis lupus sangat bervariasi. Keterlibatan ginjal

sering didapatkan bersamaan atau tidak lama setelah onset LES, dan akan

mengikuti periode remisi dan eksaserbasi sesuai LES-nya. Pada nefritis lupus klas

I WHO didapatkan adanya proteinuria tanpa adanya kelainan pada sedimen urin.

Pada NL klas II WHO didapatkan kelainan ginjal yang ringan. Biasanya hanya

didapatkan anti-dsDNA yang positif dan kadar komplemen serum yang rendah.

Sedimen urin tidak aktif, tanpa hipertensi, proteinuria 1 gram/24jam, dan kadar

kreatinin serum serta laju filtrasi glomerulus (LFG) normal. Pada NL klas III

WHO biasanya didapatkan sedimen urin yang aktif. Proteinuria lebih dari 1 gr/24

jam, kira-kira 25-35% pasien dengan proteinuria >3 gr/24 jam. Peningkatan

kreatinin serum didapatkan pada 25% pasien. Pada sebagian pasien juga

didapatkan hipertensi.

Pada nefritis lupus klas IV WHO ditemukan sedimen urin yang aktif pada

seluruh pasien. Proteinuria >3gr/24 jam didapatkan pada 50% pasien, dan

hipertensi ditemukan pada hamper semua pasien, dan penurunan fungsi ginjal

sangat tipikal. Pada pasien nefritis lupus klas V WHO secara klinis ditemukan

sindrom nefrotik, sebagian dengan hematuria dan hipertensi, akan tetapi fungsi


7/18

7

ginjal masih normal sedangkan pada nefritis lupus klas VI WHO dijumpai

penurunan fungsi ginjal yang progresif lambat, dengan urin yang relatif normal.

Kelainan tubulointerstitial tidak jarang ditemukan pada nefritis lupus.

Berat ringannya kelainan ini menentukan prognosa pasien. Bila kelainannya berat,

pada prognosisnya lebih buruk. Secara skematis, hubungan antara gejala klinis

dan kelainan histopatologi dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 3. Hubungan gejala klinis dan kelainan histopatologi nefritis lupus

Gambaran klinis yang ringan dapat berubah bentuk menjadi berat dalam

perjalanan penyakitnya. Beberapa predictor yang dihubungkan dengan perburukan

fungsi ginjal pada saat pasien diketahui menderita NL antara lain ras kulit hitam,

hematokrit 2.4 mg/dl, kadar C38 eritrosit/LPB) dengan/atau penurunan fungsi ginjal sampai 30% sedangkan

diagnosis pasti nefritis lupus ditegakkan dengan biopsy ginjal. Proteinuria

umumnya diperiksa dengan cara mengukur jumlah secara kuantitatif dengan


8/18

8

mengumpulkan urin selama 24 jam. Cara lain yang lebih praktis dan sekarang

mulai banyak dilakukan ialah dengan mengukur rasio protein dengan kreatinin

pada sampel urin sewaktu (ekskresi kreatinin normal 1000 mg/24jam/1,75m2;

rasio protein-kreatinin normal


9/18

9

Pemeiksaan serologis penting untuk menentukan diagnosis nefritis lupus

karena menunjukkan adanya produksi auto-Ab yang abnormal tetapi kurang tepat

untuk menentukan adanya kelainan ginjal, menilai prognosis maupun tindak lanjut

terapi.

Pemeriksaan histopatologi ginjal menggambarkan secara pasti kelainan

ginjal. Klasifikasi WHO pada tahun 2003 membagi NL dalam 6 kelas. Skema ini

berdasarkan hasil biopsi spesimen yang didapat dari mikroskop elektron.

Tabel 4. Klasifikasi Nefritis Lupus (WHO, 2003)

Sedangkan International Society Nephrology / Renal Pathology Society

(ISN/RPS)membuat klasifikasi baru nefritis lupus. Klasifikasi baru ini terutama

berdasarkan pada perubahan glomerulus serta kelas III dan IV lebih rinci

perubahan morfologinya. Dengan pemeriksaan imunofluorese dapat ditemukan

deposit imun pada semua kompartemen ginjal. Biasanya ditemukan lebih dari satu

kelas immunoglobulin, terbanyak ditemukan deposit IgG dengan ko-deposit IgM


10/18

10

dan IgA pada sebagian besar sediaan. Juga bisa diidentifikasi komplemen C3 dan

C1q.

Tabel 5. Klasifikasi Nefritid Lupus (ISN/RPS, 2003)

2.7 Penatalaksanaan

Kebanyakan klinisi sepakat akan tujuan terapeutik seperti berikut untuk

pasien yang baru terdiagnosis nefritis lupus : (1) untuk mencapai remisi renal

segera, (2) untuk mencegah kerusakan renal, (3) untuk menghindari gangguan

ginjal kronik, (4) untuk mencapai tujuan-tujuan di atas dengan toksisitas minimal.

Walaupun dalam dekade terakhir angka survival meningkat, harus ditekankan

bahwa regimen imunosupresif hasilnya masih suboptimal. Pertama, angka remisi

renal setelah terapi lini pertama paling baik hanya 81% dalam studi-studi

prospektif terbaru. Kedua, relaps renal terjadi pada sepertiga dari pasien LN,

kebanyakan saat pasien masih dalam kondisi imunosupresi. Ketiga, antara 10-20%

pasien mengalami gagal ginjal terminal 5-10 tahun setelah onset penyakit,

walaupun angka ini menurun pada studi-studi berikutnya (5-10%). Akhirnya,

toksisitas terkait pengobatan masih merupakan kekuatiran utama, seperti efek

samping metabolik dan tulang pada kortikosteroid dosis tinggi, infeksi tulang atau

gagal ovarium prematur pada wanita yang menerima siklofosfamid dosis tinggi.


11/18

11

Prinsip pengobatan nefritis lupus:

1. Semua pasien lupus nefritis seyogyanya menjalani biopsi ginjal bila tidak

terdapat kontra indikasi (trombositopeni berat, reaksi penolakan terhadap

komponen darah, koagulopati yang tidak dapat dikoreksi) dan tersedianya

dokter ahli dibidang biopsi ginjal, oleh karena terapi akan sangat berbeda

pada kelas histopatologi yang berbeda. Pengulangan biopsi ginjal

diperlukan pada pasien dengan perubahan gambar klinis dimana terapi

tambahan agresif diperlukan.

2.

Pemantauan aktivitas ginjal melalui pemeriksaan urin rutin terutamasedimen, kadar kreatinin, tekanan darah, albumin serum, C3 komplemen,

anti-ds DNA, proteinuria dan bersihan kreatinin. Monitor tergantung

situasi klinis. Pada penyakit rapidly progressive glomerulonephritis

diperlukan pemeriksaan kreatinin serum harian, untuk parameter lain

diperlukan waktu 1 sampai 2 minggu untuk berubah.

3. Obati hipertensi seagresif mungkin. Target tekanan darah pada pasien

dengan riwayat glomerulonefritis adalah < 120/80 mmHg. Beberapa obat

antihipertensi banyak digunakan untuk pasien lupus, tetapi pemilihan

angiotensin-converting enzim (ACE) inhibitor lebih diutamakan terutama

untuk pasien dengan proteinuria menetap. Pemberian ACE inhibitor saja

atau dengan kombinasi. Diet rendah garam direkomendasikan pada seluruh

pasien hipertensi dengan lupus nefritis aktif. Bila diperlukan loop diuretik

dipakai untuk mengurangi edema dan mengontrol hipertensi dengan

monitor elektrolit yang baik.

4. Hiperkolesterolemia harus dikontrol untuk mengurangi risiko premature

aterosklerosis dan mencegah penurunan fungsi ginjal. Asupan lemak juga

harus dikurangi bila terdapat hiperlipidemia atau pasien nefrotik. Target

terapi menurut Guidelines American Heart Association (AHA) adalah

kolesterol serum < 180 mg/dL, risiko kardiovaskular pada pasien dengan

SLE masih meningkat pada kolesterol serum 200 mg/dL. Pasien lupus

dengan hiperlipidemia yang menetap diobati dengan obat penurun lemak

sepertiHMG Co-A reductase inhibitors


12/18

12

5. Deteksi dini dan terapi agresif terhadap infeksi pada pasien lupus, karena

infeksi merupakan penyebab 20% kematian pada pasien SLE

6. Pasien lupus yang mendapat kortikosteroid, diperlukan penilaian risiko

osteoporosis. Pemberian kalsium bila memakai kortikosteroid dalam dosis

lebih dari 7,5 mg/hari dan diberikan dalam jangka panjang (lebih dari 3

bulan). Suplemen vitamin D, latihan pembebanan yang ditoleransi, obat-

obatan seperti calcitonin bila terdapat gangguan ginjal, bisfosfonat (kecuali

terdapat kontraindikasi) atau rekombinan PTH perlu diberikan.

7. Memonitor toksisitas kortikosteroid, dan agen sitotoksik dengan parameter

berikut : tekanan darah, pemeriksaan darah lengkap, trombosit, kalium,

gula darah, kolesterol, fungsi hati, berat badan, kekuatan otot, fungsi

gonad, dan densitas massa tulang. Hal ini dimonitor sesuai dengan situasi

klinis dimana dapat diperkirakan dampak buruk dari kortokosteroid.

8. Pasien dianjurkan untuk menghindari obat antiin lamasi non steroid,

karena dapat mengganggu fungsi ginjal, mencetuskan edema dan

hipertensi serta meningkatkan risiko toksisitas gastrointestinal (apalagi

bila dikombinasi dengan kortikosteroid dan obat imunosupresan lainnya).

Bila sangat diperlukan, maka diberikan dengan dosis rendah dan dalam

waktu singkat, dengan pemantauan yang ketat.

9. Kehamilan pada pasien lupus nefritis aktif harus ditunda mengingat risiko

morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin, termasuk kejadian gagal

ginjal juga meningkat.


13/18

13

Tabel 6. Rekomendasi Terapi Nefritis Lupus

Perjalanan penyakit nefritis lupus bervariasi antar pasien LES, bahkan

pada mereka yang memiliki tipe histologis yang sama. Agen imunosupresif dapat


14/18

14

menginduksi remisi pada sebagian besar pasien dengan nefritis lupus proliferatif,

tetapi sebagian proporsi dari mereka berkisar antara 27-66% pada berbagai studi-

akan mengalami flare. Flare merupakan masalah karena bahaya kerusakan

kumulatif yang dapat menurunkan fungsi ginjal dan juga toksisitas akibat

imunosupresi tambahan. Terapi rumatan dengan azathioprine, mycophenolate

mofetil atau pulse siklofosfamid biasanya direkomendasikan. Flare renal dapat

dikategorikan sebagai nefritik atau nefrotik dan bisa ringan atau berat. Mayoritas

pasien yang mengalami flare dapat pulih fungsi ginjalnya, bila didiagnosis dan

diobati segera. Mocca dkk mendefinisikan renal flare sebagai peningkatan 30%

dari kreatinin serum atau peningkatan 2,0 gram/hari dari proteinuria setelah terapi

induksi. Pasien dengan indeks aktivitas teinggi dan adanya karyorrhexis lebih

sering mengalami rekurensi penyakit. Ioannidis dkk mendefinisikan penyakit

rekuren sebagai sedimen urin aktif (8-10 RBC/lpb) atau lebih dari 500 mg

proteinuria/24 jam.

Tujuan pengobatan adalah memperbaiki fungsi ginjal. Medikamentosa

berupa kortikosteroid dan agen imunosupresif. Dialisis dapat dilakukan untuk

mengontrol gejala gagal ginjal. Transplantasi ginjal juga direkomendasikan

(pasien dengan lupus yang aktif tidak boleh dilakukan transplantasi ginjal). Dosis

kumulatif rata-rata dan dosis per sesi IV, dan masa paparan terhadap

Siklofosfamid IV dan Metilprednisolon dalam pengobatan Nefritis Lupus dan

Sindrom Nefrotik ternyata identik dalam penelitian observasional selama 7 tahun.

Selama pengobatan NL harus menilai keberhasilan terapi, beberapa

kriteria keberhasilan terapi : Renal remission, complete renal remission, disease

remission, renal relaps.

Kriteria renal remission :

a. Berkurangnya proteinuria 50% dan proteinuria < 3gr/24jam.

b. Hilangnya hematuria ( RBC 5 )

c. Hilangnya piuria (WBC 5)

d. Hilangnya celluler cast (


15/18

15

e. Stabil (fluktuasi dalam 10% dibanding nilai awal) GFR jika serum

kreatinin awal < 2mg/dl atau peningkatan 30% jika serum kreatinin

awal 2mg/dl.

Kriteria renal relaps :

a. Peningkatan proteinuria 50% dan proteinuria >1gr/24jam

b. Hematuria (RBC >5)

c. Piuria (WBC > 5)

d. Celluler cast 1

e.

Penurunan GFR 30% pada dua pengukuranComplete renal remission :

a. Proteinuria 24jam 500mg

b. RBC 5

c. WBC 5

d. Celluler cast 40% dalam waktu 5 tahun.

2.8 Prognosis

Pada nefritis lupus kelas I dan II hampir tidak terjadi penurunan fungsi

ginjal yang bermakna sehingga secara nefrologis kelompok ini memiliki

prognosis yang baik. Nefritis lupus kelas III dan IV hampir seluruhnya akan


16/18

16

menimbulkan penurunan fungsi ginjal. Pada nefritis lupus kelas III yang

keterlibatan glomerolus 50%, dimana prognosis kelompok ini menyerupai

prognosis nefritis lupus kelas IV yaitu buruk. Nefritis lupus kelas V memiliki

prognosis yang cukup baik sama dengan nefropati membranosa primer, sebagian

kecil akan menimbulkan sindrom nefrotik yang berat.

Prognosis bergantung kepada bentuk dari nefritis lupus. Pasien dapat

sembuh sementara dan kemudian timbul kembali gejala akut dari lupus. Beberapa

kasus berkembang menjadi gagal ginjal kronik.


17/18

17

BAB 3. KESIMPULAN

Nefritis lupus adalah komplikasi ginjal pada SLE. Penyakit SLE dapat

ditemukan pada semua umur, tapi paling sering pada usia 20-40 tahun dan 90%

adalah wanita. Keterlibatan ginjal paling sering ditemukan sekitar 60% pada

pasien dewasa, walaupun pada awal SLE kelainan ginjal didapatkan 35-50 kasus.

Diagnosis klinis NL ditegakan bila pada pasien SLE (minimal terdapat 4

dari kriteria ARA) didapatkan protein urea 1gr/24 jam dengan atau hematuria

(>8 eritrosit/LPB) dengan atau penurunan fungsi ginjal sampai 30% sedangkan

diagnosis pasti nefritis lupus ditegakan dengan biopsi ginjal.

Pada penatalaksanaan penting diperhatikan adalah fokus pada strategi

terapi yang bertujuan untuk mengurang progresifitas penyakit ginjal, menghambat

perkembangan penyakit vaskuler, menghambat kambuhnya penyakit dan

mengurangi efek samping pengobatan. Pengobatan pada NL bertujuan untuk

terjadinya induksi dan mencegah terjadinya relaps. Namun disadari pula

maintenance pengobatan jangka panjang dengan steroid dan cytotoxic agent

sering disertai dengan terjadinya efek samping dan morbiditas. Rata-rata kejadian

relaps masih>40% dalam waktu 5 tahun.


18/18

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Bawazier LA, Dharmeizar, Markum MS. Nefritis Lupus. 2009. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam Ed 5. Jakarta. Pusat Penerbitan Dept. Ilmu Penyakit

Dalam FK-UI.

2. Bevra HH. Systemic Lupus Erythematosus. 2005. Harrison Principles Of

International Medicine ed 18th. Vol II. McGraw-Hill Medical Publishing

Division

3. Cameron JS. Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol. 1999; 10; 413-424

4. Lawrence H Brent, MD; Venchi Batuman, MD, FACP. Lupus Nefritis.

Update Jun 2011. Available athttp://www,emedicine.medscape.com.

5. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik. 2011.

6. Weening JJ, DAgati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel

GB. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus

erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004;15(2):241-50
http://www%2Cemedicine.medscape.com/http://www%2Cemedicine.medscape.com/http://www%2Cemedicine.medscape.com/http://www%2Cemedicine.medscape.com/

nefritis lupus

Documents