NEFROPATÍA LÚPICA

RESIDENTE NEFROLOGIA: HEMER H. CALDERON ALVITES

HRL

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)

Enfermedad autoinmune sistémica y órganoespecifica de etiología desconocida, que

afecta predominantemente a las mujeres en edad fértil (15 – 40 años).

El compromiso renal del LES constituye hasta en un 90 % de los casos.

Enfermedad auto inmune con formación de complejos inmunes, los cuales se pueden formar en la sangre y “depositarse”, o ser formados “in situ”.

Dependiendo de su antigenicidad, será el grado de la respuesta inflamatoria y activación del complemento.

LES:

12-64 / 100 000 en todo el mundo Aproximadamente el 80% tienen nefritis durante la

enfermedad El 20% de los pacientes tiene nefritis en su inicio. Incidencia máxima entre 15- 40 años. Sexo: Mujer/ hombre: 9/1

P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014.

Rev Colomb Reumatol. 2014;21(2):104-108

NEFRITIS LUPICA

Compromiso renal del Lupus Eritematoso Sistémico

(LES), constituye uno de los más importantes factores

que determinan la evolución y pronostico del paciente

(morbimortalidad) y que según el grado de compromiso

renal puede llegar a la perdida completa de la función

renal en el curso de unas semanas o algunos años.

PATOGÉNESIS DE LA NEFRITIS LÚPICA

LESION RENAL

NEFRITIS LUPICAALTERACIONES

INMUNOPATOLOGICAS

Linfocitos B hiperactivos pd. De Ac.

Anti-DNA

I-C CIRCULANTES

Linfocitos T colaboradores (Th) con modulación anómala

a Linfocitos B

[ ] Elevada de Nucleosomas y déficit de

Recep. Fc y de C´Sistema Fagocítico Mononuclear ineficaz

para eliminar material nucleico

PD. GRANDES CANTIDADES DE :

I-C ( ANA)CAPILARES GLOMERULARES

( FILTRO BIOLOGICO)

[ Material nuclear ( sangre y tejidos ]

UNE

ACUMULACION DE I-C

[ 1° AREAS MESANGIALES Y SUBENDOT. 2° INTERIOR DE MBG Y AREA SUBEPIT. ]

1.- Ac. Anti DNA2.- Antinuleosoma3.- Ac. Contra región C1q similar al colágeno

RECLUTAMIENTO DE CELULAS INFLAMATORIAS

ACTIVA CASCADA DE COMPLEMENTO

Microangiopatia trombotica

Anticoagulante lúpico, Ac. antifosfolipídico

P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014..

PATOGÉNESIS DE LA NEFRITIS LÚPICA

Pathogenesis of lupus nephritis .Yong du, chandra mohan. 2011 elsevier inc. Pag; 453

Nat. Rev. Rheumatol. Nat. Rev. Rheumatol. 66, 13–20 (2010)., 13–20 (2010).

“ Varias células endoteliales, podocitos, células intersticiales y células dendríticas (DCs) renales son el foco de nuevos estudios en la nefritis lúpica “

MECANISMOS DE LOS ANTICUERPOS DE ADN CAUSAN DAÑO TISULAR.

The New England Journal of Medicine Volume 338 Number 19: 1363

A : Atrapamiento de IC circulantes en MBG capilar.Circulan los complejos de ADN y anti-ADN en la sangre quedan atrapados en la MBG, donde se fijan complemento (no mostrados) y dañan al tejido.

B: Muestra la unión directa de los subgrupos patógenas de anti-ADN a los componentes de la MBG , los subgrupos patógenos de Ac. frente a ADN (o aquellos anticuerpos unidos primero con el ADN y luego a nucleosomas) se unen a componentes de MBG o a los Ag. atrapados en la membrana. (ADN, nucleosomas, sulfato de heparán, y Laminina )

The New England Journal of Medicine Volume 338 Number 19: 1363

C: Muestra el daño a las células vivas resultantes de la unión de anti-ADN a sus superficies o entrada en las células para unirse a sus núcleos.

Los subgrupos patogénicos de los Ac contra ADN se unen a las células epiteliales de los túbulos renales. Si permanecen unidos a las membranas celulares, inducen la muerte celular mediada por el complemento.

MECANISMOS DE LOS ANTICUERPOS DE ADN CAUSAN DAÑO TISULAR.

Kidney International Kidney International (2012) (2012) 82, 82, 125 – 127. doi: 125 – 127. doi: 10.1038/ki.2012.15910.1038/ki.2012.159

CLINICA Evolución clínica variable. No existe correlación exacta entre tipo de NL y Clínica.

1.-Alteraciones urinarias asintomáticas ( microhematuria y proteinuria)

2.-Síndrome nefrítico ( sedimento urinario patológico y proteinuria marcada , HTA )

3.-Insuficiencia renal rápidamente progresiva.

4.-Síndrome nefrótico.

5.-Insuficiencia renal crónica. ( deterioro progresivo de la función renal)

6.-Síndrome antifosfolipídico. ( Ac. que conllevan a Microangiopatia trombotica)

P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014. p.564-67

P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014. p.565.

CLASIFICACION DE NEFRITIS

LUPICA

Nefrologia 2012;32(Suppl.1)1-35

Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 521–530

Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35

INDICES DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD EN BIOPSIAS RENALES EN NEFRITIS LUPICA

PATOLOGIA

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL EN LA NEFRITIS LUPICA

PRIMERA BIOPSIA RENAL BIOPSIAS RENALES SUCESIVAS

Proteinuria confirmada >0,5 g en orina de 24 h o cociente proteínas/creatinina >0,5 g/g.

Sedimento activo (microhematuria/ leucocituria / cilindruria)

Deterioro inexplicado de función renal

Aumento o reaparición de proteinuria, síndrome nefrótico o sedimento activo, especialmente en clase I, II,V.

Aumento inexplicada de creatinina sérica.

Refractariedad para tratamientos inmunosupresores.

Incertidumbre respecto al grado de actividad/cronicidad de lesiones renales, para decidir tratamiento.

Sospecha de nefropatía no relacionada con lupus.P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014.

p.562

CLASE I

Biopsia normal por microscopía de luz Con depósitos de complejos inmunes mesangiales por IF y ME Muy raro recibirla

GNL de clase I o mínima. a) La inmunofluorescencia de clase I muestra depósitos de inmunoglobulinas en elmesangio. Suele ser de tipo IgG y puede asociarse a un patrón similar de depósito de C3 ( IF frente a IgG, 400).b) La microscopia electrónica de la clase I presenta asas capilares periféricas abiertas, con conservación de los pedicelos y las células endoteliales. El mesangio contiene un aumento de matriz, con pequeños depósitos mesangiales electróndensos (MET, 4.000).

CLASE II

Hipercelularidad mesangial pura de cualquier grado y/o expansiónde la matriz mesangial al MO con depósitos inmunes, principalmentemesangial con depósitos subepiteliales y/o subendoteliales nuloso escasos y aislados con IF y/o ME, que no se ven al MO

CLASE III

GNL focal (que afecta a menos del 50% de todos los glomérulos)GN endocapilar y/o extracapilar activa o inactiva focal, segmentariay/o global, típicamente con depósitos inmunes focalessubendoteliales, asociada o no a alteraciones mesangiales focaleso difusas FIG: Glomerulonefritis lúpica focal y segmentaria o de clase III, caracterizada

por afectación focal de los glomérulos en los que existen lesiones segmentarias que se muestran aquí por la presencia de un glomérulo totalmente normal, de aspecto adyacente a un glomérulo con un área segmentaria de adhesión y necrosis (H-E, ×200).

Fig. . Lupus nephritis class III (A). Light micrograph showing aglomerulus with segmental endocapillary hypercellularity, mesangialhypercellularity, capillary wall thickening and early segmental capillarynecrosis (methenamine silver).

Fig. GNL de clase III. El depósito capilar periférico y mesangial de inmunoglobulinas parece más prominente que en la clase II (inmunofluorescencia con anticuerpos frente a IgG, 400).

INMUNOFLUORESCENCIA

Clase IV GNL segmentaria difusa (IV-S) o global (IV-G) (que afecta al 50% o más del total de glomérulos de forma segmentaria o global)

GN endocapilar y/o extracapilar activa o inactiva difusa, segmentaria y/o global, con depósitos inmunes focales subendoteliales, asociada o no a alteraciones mesangiales.

Esta clase se divide en segmentaria difusa (IV-S) cuando >50% de los glomérulos afectados muestran lesiones segmentarias y difusa global (IV-G) cuando >50% de los glomérulos afectados presentan lesiones globales

CLASE III

GNL de clase IV. a)Glomerulonefritis lúpica de tipo difuso o clase IV con microscopia óptica que afecta a la mayor parte de los glomérulos o a todos. En general se reconoce un marcado aumento de la celularidad mesangial, con acentuación de la lobulación y mesangialización de las asas capilares periféricas (H-E, ×400). b)La tinción con plata metenamina (de Jones) muestra la mesangialización y la existencia de depósitos subendoteliales a lo largo de las asas capilares (×400).d) Las áreas segmentarias de necrosis suelen asociarse a la presencia de semilunas epiteliales (tricrómico de Masson, ×400).

Clase V GNL membranosa

Numerosos depósitos inmunes subepiteliales globales o segmentarios o sus secuelas morfológicas en la MO y/o IF y/o ME, asociadas o no a alteraciones mesangiales

*Puede asociarse a lesiones III o IV, en cuyo caso debendiagnosticarse ambas.

Fig. a) Lesión de clase V o glomerulonefritis lúpica de tipo membranoso. Se reconoce un engrosamiento difuso de las paredes capilares periféricas asociado a un aumento de la matriz mesangial. A veces se reconoce una acentuación lobular, pero que no se asocia a un aumento de la celularidad (H-E, ×400). b) La tinción de plata metenamina (de Jones) muestra un patrón en espigas y cúpulas a lo largo de las asas capilares periféricas en las zonas en las que los capilares están cortados tangencialmente; la pared capilar presenta aspecto apolillado (Jones, ×400).

Fig. GNL de clase V. a) La microscopia electrónica muestra que existen numerosos depósitos subepiteliales dispersos por las asas capilares periféricas. No se reconocen depósitos subendoteliales, aunque se ven depósitos mesangiales (MET, 4.000).

Fig. GNL de clase V. La inmunofluorescencia muestra un depósito granular periférico de Inmunoglobulinas (inmunofluorescencia con anticuerpos IgG, 400).

Clase VI GNL esclerótica

•Glomérulo esclerosis global en más del 90% de los glomérulos y SIN ACTIVIDAD RESIDUAL. •IF puede tener depósitos escasos residuales.

Clin J Am Soc Nephrol 8: 138–145, January, 2013

AFECTACION MICROANGIOPATICA

TRATAMIENTO

Se establece de acuerdo a criterios clínicos, laboratoriales, histológicos y factores de pronostico

Figura 3 | Algoritmo de tratamiento para los casos graves (clase III-V) nefritis lúpica. Elección de régimen inmunosupresor es informado por clase histológico de la nefritis lúpica, características histológicas de actividad y cronicidad de la biopsia renal, y parámetros clínicos, tales como proteinuria, la función renal y la participación de otros órganos por el proceso de la enfermedad.En los pacientes con enfermedad agresiva caracterizados por abundantes medias lunas o necrosis fibrinoide de los capilares glomerulares, por ejemplo, el tratamiento de inducción con dosis altas de ciclofosfamida podría ser preferible al micofenolato mofetil.

Chan, T. M. Nat. Rev. Nephrol. advance online publication 25 November 2014

AZA, Azathioprine;MMF, mycophenolate mofetil.

GRACIAS