NEFROBLASTOMULNEFROBLASTOMUL((TUMORA WILMS TUMORA WILMS ))

AutorAutor curs curs: Dr. Doiniţa: Dr. Doiniţa SfrijanSfrijan TehnoredactareTehnoredactare: Andrei Drăgoi: Andrei Drăgoi

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Tumoră embrionară malignă (Tumoră embrionară malignă (cu morfologie cu morfologie asemasemăănnăătoare perioadei embriogenezei si toare perioadei embriogenezei si dezvoltarii fetaledezvoltarii fetale) a ţesutului renal) a ţesutului renal

STATISTICĂSTATISTICĂ

cea mai frcea mai freecventă tumoră malignă renalăcventă tumoră malignă renală a a copiluluicopilului

6% din cancerele6% din cancerele observate la copilul sub 15 ani observate la copilul sub 15 ani 78% din NFB apar 78% din NFB apar sub vârsta de 5 anisub vârsta de 5 ani vârfulvârful incidenţei la incidenţei la vârsta de 2-3 anivârsta de 2-3 ani formele neonataleformele neonatale sunt sunt rarerare apare apare rarrar la adolesecenţi şi adulţi la adolesecenţi şi adulţi Sex ratioSex ratio==1:11:1

ETIOLOGIEETIOLOGIE ŞI FACTORI DE RISC (1) ŞI FACTORI DE RISC (1)

EtiologieEtiologie: : necunoscutnecunoscutăă Factori predispozanţiFactori predispozanţi::

expunerea parentală la pesticide, unele expunerea parentală la pesticide, unele anestezice, analgezice şi iradierea prenatalăanestezice, analgezice şi iradierea prenatală

forme familiale: foarte rare, se asociază cu forme familiale: foarte rare, se asociază cu anomalii cromozomiale, uneori sunt anomalii cromozomiale, uneori sunt bilaterale, riscul este mai mare la gemenii bilaterale, riscul este mai mare la gemenii homozigoţihomozigoţi

ETIOLOGIEETIOLOGIE ŞI FACTORI DE RISC (2) ŞI FACTORI DE RISC (2) Asocierea cu anomalii şi sindroame congenitale:Asocierea cu anomalii şi sindroame congenitale:

Sindr. WAGRSindr. WAGR (tumoră Wilms, aniridie, malformaţii (tumoră Wilms, aniridie, malformaţii genitale, retard mental)genitale, retard mental)

Sindromul Denys-DrashSindromul Denys-Drash (pseudohermafroditism, (pseudohermafroditism, glomerulopatie, anomalii cromozomiale)glomerulopatie, anomalii cromozomiale)

Sindromul Beckwith-WiedemanSindromul Beckwith-Wiedeman (hemihipertrofie, (hemihipertrofie, macroglosie, omfalocel, visceromegalie, anomalii macroglosie, omfalocel, visceromegalie, anomalii cromozomiale)cromozomiale)

Hemihipertrofia izolatăHemihipertrofia izolată NeurofibromatozaNeurofibromatoza AAfectiuni genitourinarefectiuni genitourinare ( rinichi in potcoava, ( rinichi in potcoava,

displazie renala, hipospadias, criptorhidrie, duplicatie displazie renala, hipospadias, criptorhidrie, duplicatie ureterala, glomerulonefrita cronicureterala, glomerulonefrita cronicăă, sindrom nefrotic), sindrom nefrotic)

ANATOMIE PATOLOGICĂ (1)-ANATOMIE PATOLOGICĂ (1)-MACROSCOPICMACROSCOPIC

tumoră voluminoasătumoră voluminoasă înconjurată de o pseudocapsulă înconjurată de o pseudocapsulă tumora deformează rinichiultumora deformează rinichiul, fiind localizată la unul din , fiind localizată la unul din

polii renalipolii renali unică sau multifocalăunică sau multifocală; ; pe suprafaţa de secţiunepe suprafaţa de secţiune: ţesut moale, gri-alb, uneori cu : ţesut moale, gri-alb, uneori cu

focare de hemoragie, necroză sau cu formaţiuni chisticefocare de hemoragie, necroză sau cu formaţiuni chistice calcificările intratumorale sunt foarte calcificările intratumorale sunt foarte rarerare trombi tumoralitrombi tumorali în vena renală în vena renală metastazemetastaze

în generalîn general: în ganglionii limfatici regionali, plămân şi : în ganglionii limfatici regionali, plămân şi rarrar: ficat, creier: ficat, creier

în 6% din cazuri este în 6% din cazuri este bilateralăbilaterală

ANATOMIE PATOLOGICĂ (2)-ANATOMIE PATOLOGICĂ (2)-MICROSCOPICMICROSCOPIC

Tumora Wilms clasică: Tumora Wilms clasică: tumoră trifazicătumoră trifazică: formată în proporţie variabilă de : formată în proporţie variabilă de

celule blastemale, epiteliale şi stromalecelule blastemale, epiteliale şi stromale

2 tipuri histologice (cu semnificaţie prognostică)2 tipuri histologice (cu semnificaţie prognostică) 1. histologie clasică, trifazică (85% din cazuri) 1. histologie clasică, trifazică (85% din cazuri)

(prognostic favorabilă)(prognostic favorabilă) 2 .anaplazie focală sau difuză (prognostic 2 .anaplazie focală sau difuză (prognostic

nefavorabil)nefavorabil)

CLINICCLINICA (1)A (1) Masă abdominală vizibilă şi palpabilăMasă abdominală vizibilă şi palpabilă (în (în majoritatea cazurilor majoritatea cazurilor

tumora este descoperita de ptumora este descoperita de păărinti la rinti la îîmbmbăăierea/ierea/îîmbracarea copilului mbracarea copilului sau de medic la examen clinic de rutinsau de medic la examen clinic de rutină)ă)

palparea tumorii trebuie făcută cu grijă (blândeţe) datorită riscului de palparea tumorii trebuie făcută cu grijă (blândeţe) datorită riscului de ruptură tumorală sau diseminareruptură tumorală sau diseminare

febrăfebră de etiologie neprecizată, anorexie, vărsături de etiologie neprecizată, anorexie, vărsături hematurie macroscopicăhematurie macroscopică (20-25% din cazuri) (20-25% din cazuri) HTAHTA (25% din cazuri) (25% din cazuri) scscăădere ponderaldere ponderalăă infectii urinareinfectii urinare anemieanemie

CLINICCLINICA (2)A (2) policitemie secundarăpolicitemie secundară (prin producţie crescută de (prin producţie crescută de

eritropoietină) de către celulele tumorale eritropoietină) de către celulele tumorale ((rarrar)) Regional (prin fenomene de compresie locală)Regional (prin fenomene de compresie locală)::

VaricocelVaricocel hernie inghinalăhernie inghinală insuficienţă renală acutăinsuficienţă renală acută TuseTuse PleurodiniePleurodinie epanşament pleural (prin metastaze pulmonare)epanşament pleural (prin metastaze pulmonare)

semne şi simptome specifice NFB asociate cu semne şi simptome specifice NFB asociate cu anomalii anomalii congenitalecongenitale

LABORATORLABORATOR

hemogramăhemogramă examen sumar de urină şi uroculturăexamen sumar de urină şi urocultură examene funcţie renală şi hepaticăexamene funcţie renală şi hepatică nivel LDH sericnivel LDH seric coagulogramă (8% din cazurile de NFB au coagulogramă (8% din cazurile de NFB au

boală von Wielebrand dobândită, boală von Wielebrand dobândită, coagulopatie)coagulopatie)

IMAGISTICĂIMAGISTICĂ Radiografie abdominală simplă+UIV sunt înlocuite Radiografie abdominală simplă+UIV sunt înlocuite

astăzi de astăzi de ecografia abdominalăecografia abdominală masă tumorală uni- sau bilaterală, ±dilatare SPC, ±trombi masă tumorală uni- sau bilaterală, ±dilatare SPC, ±trombi

tumorali în vena cavă inferioră sau vena renalătumorali în vena cavă inferioră sau vena renală CT abdomen sau RMN cu substanţă de contrastCT abdomen sau RMN cu substanţă de contrast

oferă informaţii suplimentare cu privire la funcţia oferă informaţii suplimentare cu privire la funcţia rinichiului opus şi interesarea ganglionilor limfatici rinichiului opus şi interesarea ganglionilor limfatici regionaliregionali

Rgf. Toracică / Ct toraceRgf. Toracică / Ct torace (pentru metastaze) (pentru metastaze) ±±angiografieangiografie (în nefroblastomul bilateral) (în nefroblastomul bilateral) ±±scintigrafie osoasăscintigrafie osoasă (când se suspectează metastaze (când se suspectează metastaze

osoase)osoase) ±±RMN craniuRMN craniu (când se suspectează metastaze cerebrale) (când se suspectează metastaze cerebrale)

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Neuroblastomul (tumoră extrarenală)Neuroblastomul (tumoră extrarenală)

calcificări intratumoralecalcificări intratumorale dozare catecolamine urinare (AVM şi HVA)dozare catecolamine urinare (AVM şi HVA)

Alte afecţiuni renaleAlte afecţiuni renale:: hidronefrozahidronefroza Rinichi polichisticRinichi polichistic Nefromul chisticNefromul chistic Abcesul renalAbcesul renal

Alte afecAlte afecţţiuni extrarenaleiuni extrarenale:: chistul de coledocchistul de coledoc chistul mezentericchistul mezenteric tumori hepatice gigantetumori hepatice gigante alte tumori solide abdominalealte tumori solide abdominale/retroperitoneale/retroperitoneale

STADIALIZARE (1)STADIALIZARE (1)

Std. IStd. I tumoră limitată la rinichitumoră limitată la rinichi, , complet rezecabilăcomplet rezecabilă fărăfără penetrarea capsulei renale penetrarea capsulei renale fără implicarea vaselor sinusului renalfără implicarea vaselor sinusului renal

Std. IIStd. II tumoră care depăşeşte rinichiul, tumoră care depăşeşte rinichiul, dar este complet dar este complet

rezecabilărezecabilă; ; pot fi invadate ţesutul perirenal, ganglionii hilari şi pot fi invadate ţesutul perirenal, ganglionii hilari şi

periaortici, venele renale în afara rinichiului, ureterulperiaortici, venele renale în afara rinichiului, ureterul

STADIALIZARE (2)STADIALIZARE (2) Std. IIIStd. III

tumoră incomplet rezecabilătumoră incomplet rezecabilă tumoare renală ruptă pre sau intr-operatortumoare renală ruptă pre sau intr-operator metastaze peritoneale şi ganglionare regionalemetastaze peritoneale şi ganglionare regionale trombi tumoralitrombi tumorali

Std. IVStd. IV:: metastaze hematogene la distanţă (plămân, splină, os, metastaze hematogene la distanţă (plămân, splină, os,

creier)creier) metastaze ganglionare la distanţă (în afara abdomenului)metastaze ganglionare la distanţă (în afara abdomenului)

Std. VStd. V: : tumoră renală bilaterală la momentul diagnosticuluitumoră renală bilaterală la momentul diagnosticului

TRATAMENTTRATAMENT (1) (1) Exista 2 atitudini dExista 2 atitudini diferiteiferite înîn tratamentul tratamentul NFB:NFB:

Europa (SIOP):Europa (SIOP): PAS 1.PAS 1. tratamentul chimioterapic se iniţiază numai pe tratamentul chimioterapic se iniţiază numai pe

baza diagnosticului stabilit prin examene imagistice (scade baza diagnosticului stabilit prin examene imagistice (scade riscul chirurgical şi riscul rupturii tumorale)riscul chirurgical şi riscul rupturii tumorale)

PAS 2PAS 2. actul chirurgical cu stadializarea şi determinarea . actul chirurgical cu stadializarea şi determinarea tipului histologic (favorabil sau nefavorabil)tipului histologic (favorabil sau nefavorabil)

PAS 3PAS 3. chimioterapie post/operatorie±radioterapie. chimioterapie post/operatorie±radioterapie America de Nord (NWTS):America de Nord (NWTS):

PAS 1PAS 1. se începe tratamentul prin extirparea tumorii, . se începe tratamentul prin extirparea tumorii, stadializare şi determinarea tipului histologicstadializare şi determinarea tipului histologic

PAS 2. PAS 2. chimioterapia ± radioterapie (doar pentru std. III chimioterapia ± radioterapie (doar pentru std. III şi IV)şi IV)

TRATAMENTTRATAMENT (2) ŞI PROGNOSTIC (1) (2) ŞI PROGNOSTIC (1)

Nefroblastoamele bilateraleNefroblastoamele bilaterale:: chimioterapie preoperatorie urmată de actul chirurgical chimioterapie preoperatorie urmată de actul chirurgical

princ are se încearcă prezervarea unei cantităţi cât mai princ are se încearcă prezervarea unei cantităţi cât mai mari de ţesut renal funcţionalmari de ţesut renal funcţional

PROGNOSTICPROGNOSTIC depinde de stadiul şi tipul histologic al tumoriidepinde de stadiul şi tipul histologic al tumorii doar cu tratament chirurgical: supravieţuirea la 5 ani este doar cu tratament chirurgical: supravieţuirea la 5 ani este

de 20-40%de 20-40% Chirurgie+chimioterapie+radioterapie> supravieţuirea la Chirurgie+chimioterapie+radioterapie> supravieţuirea la

5 ani este de 85-90% (spre 100% în formele cu histologie 5 ani este de 85-90% (spre 100% în formele cu histologie favorabilă)favorabilă)

PROGNOSTIC (2)PROGNOSTIC (2)

FACTORI DE PRONOSTIC NEFAVORABILFACTORI DE PRONOSTIC NEFAVORABIL

Anaplazia difuză, tumora rabdoidăAnaplazia difuză, tumora rabdoidă infiltrarea capsulei renaleinfiltrarea capsulei renale invazia tumorală a vaselor renaleinvazia tumorală a vaselor renale rezecţia tumorală incompleatărezecţia tumorală incompleată afectarea ganglionilor limfaticiafectarea ganglionilor limfatici ruperea tumorii (după biopsie)ruperea tumorii (după biopsie) prezenţa metastazelorprezenţa metastazelor volumul tumoral marevolumul tumoral mare prezenţa anomaliilor cromozomialeprezenţa anomaliilor cromozomiale

FINAL PARTEA A 6-AFINAL PARTEA A 6-A

VĂ MULŢUMIM!VĂ MULŢUMIM!