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CASO CLÍNICO

Necrosis cutánea por heparinaAna Elena Domínguez Espinosa y Mónica Díaz Madrid

Servicio de Dermatología. Hospital General de Zona # 24. Instituto Mexicano del Seguro Social. México DF. México.

Desde su introducción en 1940, los anticoagulantes son fármacos muy utilizados en la práctica diaria; sus in-dicaciones más frecuentes son la profilaxis y el trata-miento de las trombosis profundas y la embolia pulmo-nar; sin embargo, la necrosis cutánea, aunque rara, es una complicación conocida. La heparina de bajo peso molecular, usada también durante las sesiones de hemo-diálisis, ha sido objeto de diversos informes de que cau-sa necrosis cutánea potencialmente mortal1.

La necrosis cutánea inducida por heparina se caracte-riza por presentarse después de 5-10 días de haberse ini-ciado la aplicación del medicamento. Las lesiones ne-cróticas aparecen en los sitios de inyección del medicamento; sin embargo, en el caso de la inyección intravenosa, pueden aparecer en sitios distantes y muy variados. Las lesiones suelen ser eritematovioláceas, muy dolorosas; evolucionan rápidamente a franca ne-crosis y suelen cursar con alteraciones en el recuento plaquetario, aunque no en todos los casos2.

CASO CLÍNICOVarón de 38 años de edad con hipertensión arterial sistémica e in-

suficiencia renal crónica, ambas de 9 años de evolución y de difícil control, manejadas con diversos medicamentos, entre ellos nifedipi-no, furosemida y losartán. Dos años antes de su padecimiento actual, ingresó al programa de diálisis peritoneal con numerosas complica-ciones (peritonitis de repetición, insuficiencia del catéter, hemorra-gia de tubo digestivo alto y bajo), por lo que se decidió su ingreso al programa de hemodiálisis. Siete días tras la primera sesión de hemo-diálisis, se inició una dermatosis que requirió su ingreso al servicio de medicina interna de nuestro hospital. La dermatosis se encontra-ba diseminada por el tronco y las extremidades, y afectaba principal-mente al tórax posterior, la región glútea y las extremidades superio-res e inferiores, con equimosis y manchas eritematovioláceas que progresaron a la necrosis, con intenso dolor a la palpación (fig. 1). Se solicitó además interconsulta al servicio de angiología, donde des-cartaron afección arterial o venosa.

En nuestro servicio de dermatología le fue realizada una biopsia de piel el día de la interconsulta; mostró una epidermis necrótica y desprendida, con edema en la dermis superficial pero mínimo infil-trado inflamatorio, y microtrombos en diversos vasos capilares des-

de la dermis superficial hasta el tejido subcutáneo (figs. 2 y 3). Debi-do a que en medicina interna se sospechó en un principio un fenómeno de calcifilaxia, se realizó una tinción de Von Kossa en bus-ca de depósitos de calcio, y fue negativa.

Cabe mencionar que el paciente en ningún momento de su interna-miento mostró alteraciones en el recuento de plaquetas o las cifras de calcio.

En este punto nuestro servicio propuso la suspensión de la he-parina en la hemodiálisis y su cambio por un sustituto del anticoa-gulante; sin embargo, a los pocos días el paciente fue dado de alta para la realización de su segunda sesión de hemodiálisis (que se llevaba a cabo en un hospital a parte de forma subrogada); cursó con complicaciones propias de la insuficiencia renal (desequili-brio hidroelectrolítico y edema agudo pulmonar) y falleció 14 días después de la toma de la biopsia.

DISCUSIÓN

La necrosis cutánea inducida por heparina de bajo peso molecular es una complicación rara y probable-mente subdiagnosticada. Ya se han publicado casos de esta complicación en pacientes con insuficiencia renal que en un principio se había diagnosticado como fenó-meno de calcifilaxia3.

No obstante, en el caso de nuestro paciente, fácilmen-te se descartó esta posibilidad debido a los hallazgos en la biopsia y la ausencia de alteraciones metabólicas que confirmaran un hiperparatiroidismo secundario. Asimis-mo, otras entidades para el diagnóstico diferencial —como vasculitis, fascitis necrosante y coagulación in-travascular diseminada— fueron excluidas por los ha-llazgos de la biopsia y ausencia de alteraciones propias en los exámenes de laboratorio.

La necrosis puede presentarse como parte del síndro-me de trombocitopenia inducida por heparina, pero otros mecanismos patológicos pueden estar involucra-dos, ya que sólo un 50% de los pacientes con necrosis cutánea concomitante a la administración de heparina han presentado disminución del recuento plaquetario4-6.

En diversos casos publicados se encontraron anticuer-pos dirigidos contra el complejo heparina-factor plaque-tario 4 con o sin trombocitopenia, y se ha señalado que otros factores procoagulantes podrían esta involucra-dos, aunque este tema no ha tenido mucho desarrollo en la literatura. La trombosis de la microvasculatura dérmi-ca inducida por esta reacción se manifiesta con la ne-

Correspondencia: Dra. A.E. Domínguez Espinosa.General Anaya 338, col. del Carmen Coyoacan. 04100 México DF. México. Figura 1. Necrosis estelar extensa en una extremidad.

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crosis de la epidermis suprayacente, con mínimo infil-trado inflamatorio7-10, tal y como se manifestó en la biopsia tomada a nuestro paciente.

En casos con trombocitopenia se puede corroborar si ésta es inducida por la heparina con una agregometría

plaquetaria. Sin embargo, ante la ausencia de trombo-citopenia o medios para la detección de anticuerpos, la sospecha debe provenir de la clínica y complementarse principalmente con una biopsia de piel11,12.

El tratamiento, por lógica, consiste en primer lugar en la suspensión de la heparina; en algunos casos en que es necesario continuar la anticoagulación, puede sustituir-se con derivados recombinantes de la hirudina, que son polipéptidos que actúan inhibiendo directamente la trombina, como la desirudina y la lepirudina, que se ha empleado en pacientes en hemodiálisis con necrosis por heparina. En casos seleccionados también se puede llevar a cabo una desbridación quirúrgica de las lesio-nes13-15.

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Figura 2. Necrosis epidérmica con edema de dermis superficial.

Figura 3. Microtrombos en diversos vasos.