M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R 267

Pregledni članakReview article

GinekologijaGynaecology

NaProTehnologija ili eng. NaProTechnology je skraćenica od tehnologija prirodne prokreacije, tj. eng. Natural Procreative Technology. Temelj

NaPro tehnologije je medicinski i kirurški pristup lije-čenju ženskog zdravlja i plodnosti. Osmislio ju je 70-ih godina prošlog stoljeća dr. Thomas Hilgers, porodničar i ginekolog sa Sveučilišta Creighton, Omaha, SAD. Kao rezultat NaPro tehnologije 1980. godine objavljen je tzv. FertilityCare sustav, model Sveučilišta Creighton (Oma-ha, SAD) kao jedna od najnovijih metoda prirodnog planiranja obitelji (PPO), a 1985. g. osnovan je Institut Pape Pavla VI. za istraživanje ljudske reprodukcije u Omahi, SAD, koji od tada uspješno djeluje i nacionalni je centar za žensko zdravlje, te je središte istraživanja za ova područja.1

Godine 1991. NaPro tehnologija je objavljena kao nova reproduktivna znanost. Začetnik europske prakse je dr. Phil Boyle koji provodi FertilityCare sustav i NaPro liječenje u klinici Galway u Galwayu, u Irskoj, od 1998. godine. Galway je postao središte edukacije stručnjaka za Europu, te središnjica udruženja FertilityCare centara Europe.2 Godine 2004. objavljen je prvi medicinski i kirurški priručnik opisane metode na 1200 stranica.3

NaPro tehnologija se bazira na sustavnom pristupu koji poboljšava i normalizira reproduktivnu funkciju muškarca i žene, uvažava prirodu pojedinog ciklusa, de-taljno prati i bilježi razne promjene koje se iz dana u dan

događaju u menstruacijskom ciklusu žene, te do začeća dolazi prirodnim spolnim odnosom. FertilityCare sustav smatra da neplodnost nije bolest, nego je to stanje i dio zdravlja koje kao takvo treba razumjeti, čuvati i poštivati. Žena je sudionik u praćenju vlastitog zdravlja.

Iskustva pokazuju da NaPro tehnologija uspješno liječi neplodnost, spontane pobačaje, hormonalne pro-bleme, neuredna krvarenja, ciste jajnika, endometriozu, PMS (predmenstrualni sindrom), postporođajnu depre-siju, pomaže u održavanju trudnoće.3

Prema definiciji, neplodnost je nemogućnost po-stizanja začeća nakon jedne godine spolnih odnosa bez zaštite. Danas se javlja kod jednog od šest parova i neprestano je u porastu. Plodnost žene je prirodno niska, a uzroci neplodnosti su brojni: stil života (pre-tilost, pušenje, nedovoljna fizička aktivnost), spolno prenosive bolesti (klamidijske i druge infekcije), od-gađanje prve trudnoće, inducirani pobačaji, zagađenje okoliša (nezdrava hrana, onečišćeni zrak, voda), dok je u muškaraca sve češće opadanje broja spermija i njihove pokretljivosti, te porast poremećaja građe spermija itd.

U NaPro tehnologiji naglasak je stavljen na indivi-dualni pristup svakoj ženi, tj. paru. Svakodnevno se prati individualni profil bilježenjem (ne)urednog krvarenja, količine i izgleda cervikalne sluzi, vremena ovulacije, dužine lutealne faze ciklusa, te se time smanjuje rizik za neplodnost, spontane pobačaje, ili nepovoljan ishod

napro tehnologija i Fertility Care metoda u liječenju neplodnosti

Boris ujević, ivana erceg ivkošić, oliver VasiljKlinika za ginekologiju i porodništvo Kliničke bolnice „Sveti Duh“, Zagreb

SAŽETAK NaPro tehnologija je medicinski i kirurški pristup liječenju ženske neplodnosti. Osmislio ju je 70-ih godina prošlog stoljeća dr. Thomas Hilgers, porodničar i ginekolog sa Sveučilišta Creighton, Omaha u SAD-u. Začetnik europske prakse je dr. Phil Boyle koji provodi FertilityCare sustav i NaPro liječenje u klinici Galway u Galwayu, u Irskoj, od 1998. godine. Galway je također postao središte edukacije stručnjaka za Europu, te središnjica udruženja FertilityCare centara Europe. NaPro tehno-logija bazira se na sustavnom pristupu kojem je cilj poboljšati i normalizirati reproduktivno zdravlje, a temelji se na sustavnom praćenju i evaluaciji svakodnevnih promjena u menstruacijskom ciklusu žene, uvažavajući prirodu ciklusa, kako bi do začeća moglo doći prirodnim spolnim odnosom. U tu svrhu dizajniran je poseban obrazac za praćenje i bilježenje (ne)urednog krvarenja, količine i izgleda cervikalne sluzi, vremena ovulacije, duljine lutealne faze ciklusa i dr., čime se utječe na smanjenje rizika za neplodnost, spontane pobačaje, ili nepovoljan ishod trudnoće, uz mogućnost pravovremene intervencije i manje komplikacija. U odnosu na postojeće metode potpomognute oplodnje, omogu-ćuje individualan i cjelovit pristup očuvanju reproduktivnog zdravlja žene, bez mogućih zdravstvenih komplikacija, uz bitno manje troškove liječenja.

Kl jučnE rijEči cervikalna sluz; metode prirodnog planiranja obitelji; neplodnost; ovulacijska metoda; žensko zdravlje

Ginekologija NaPro tehnologija i Fertility Care metoda u liječenju neplodnosti

M E D I X • s r p a n j 2 0 1 2 • G O D . X V I I I • b r O j 1 0 0268

trudnoće. Kalendar s detaljnim bilješkama pruža liječni-ku ključne informacije o ciklusu i zdravlju pacijentice i partnera, usmjerava na dijagnostičke i terapijske postup-ke, te daje uvid u potencijal plodnosti i planiranja obitelji.3

usp oreDBa napro i me toDa p otp omo gnu te opLoDnje

Metode potpomognute oplodnje (MPO) koje se danas koriste su utvrđivanje ovulacije i tempirani odnos (u prirodnom ili blago stimuliranom ciklusu), intrauterina inseminacija također u prirodnom ili blago stimulira-nom ciklusu, izvantjelesna oplodnja (IVF) s prijenosom svježih ili smrznutih zametaka kad se u laboratoriju spajaju jajne stanice sa sjemenom partnera, te podvr-sta ICSI-a, intracitoplazmatsko injiciranje spermija kod težih oblika muške neplodnosti kad se nakon aspiraci-je jajnih stanica posebnim metodama injicira odabrani spermij. Idiopatska neplodnost (bez poznatog uzroka) nakon MPO-metoda utvrđena je kod 10 do čak 40% parova (ovisno o provedenom istraživanju).3-5 Ukoliko se ostvari uspješna trudnoća, par i dalje ostaje neplodan, dakle najčešće se ne rješava uzrok nego posljedica.

MPO-metode prate veliki troškovi, moguće zdrav-stvene komplikacije postupaka, relativno niska uspješ-nost (ovisno o centru i metodi do najviše 25-30%), te brojna etička pitanja. Primjerice IVF-postupak u Hr-vatskoj košta otprilike oko 8000 kn (u Europskoj za-jednici oko 3750 EUR), a tome se mora dodati trošak stimulacije, tj. skupih lijekova otprilike oko 6000-7000 kn (u EU 1000 EUR), troškovi pohrane embrija, daljnjih postupaka i mogućih zdravstvenih komplikacija.

Nekada su glavni zdravstveni problemi bili poslje-dica tzv. Sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS, eng. Ovarian hyperstimulation syndrome) sa svim mogućim komplikacijama, a danas uz kontrolirane metode sti-mulacije taj problem se relativno rijetko javlja (u 1-2% slučajeva), ali se češće javlja problem višeplodnih trud-noća sa svim posljedicama višeplodne trudnoće koja se smatra visokorizičnom trudnoćom i za majku i za djecu.6

Etička pitanja koja se otvaraju su brojna: od odvaja-nja spolnosti i stvaranja života, preko moguće manipu-lacije začetim ljudskim životom, zamrzavanja zametaka i njihove daljnje sudbine, selektivnih pobačaja, do odo-bravanja MPO-a izvanbračnim parovima, istospolnim zajednicama, samohranim majkama, kao i odobravanja surogat majčinstva.

NaPro se razlikuje od MPO-a najviše u sljedećem: individualan i holistički pristup, usvajanje zdravih stilova života, duža i sustavnija priprava za uspješnu trudnoću, preciznija dijagnostika i terapija (dijagnoza u gotovo 100% slučajeva), manje invazivna, veći postotak živorođene djece, manji postotak višeplodnih trudnoća, manje ukupnih troškova i komplikacija, a etički je pri-hvatljiva. Unatoč svemu navedenom, mnogi će parovi pokušati MPO i to je njihovo pravo.3

S druge strane, NaPro tehnologija zahtijeva promje-nu razmišljanja u pristupu plodnosti, te njeguje svijest o neprocjenjivoj vrijednosti praćenja i bilježenja ciklusa.

Provodi se na način da se nakon uvodne prezentacije detaljno prate i bilježe ciklusi, redovito se susreće s po-dučavateljem (osam puta u godini; prva četiri susreta svaka dva tjedna, peti nakon jednog mjeseca i preostala tri susreta svaka tri mjeseca) čime se povećava povjere-nje u sebe, bilješke i čitav sustav, te se postiže atmosfera opuštenosti i povjerenja, procjenjuje se i potiče komuni-kacija, poboljšava se prekoncepcijska skrb i prepoznaju se ostali eventualni problemi para.3

Postoje tri faze liječenja:1. pronalaženje problema što otprilike traje oko

tri mjeseca2. liječenje problema3. računanje „dobrih“ cklusa.

„Dobar ciklus“ je onaj koji ima hormone u normal-nim razinama, dobru sluz, redovite odnose u plodnom razdoblju i stres sveden na minimum.7 Time se postiže normalan obrazac krvarenja s urednom ovulacijom i urednim nalazima organskog stanja i spermiograma. Ključ liječenja je, kao i uvijek, postavljanje dijagnoze u čemu se koriste klasične metode: točno tempiranje hor-monskih krvnih testova, ultrazvučno praćenje (osnov-ni UZV-pregled i folikulometrije), ev. kirurški zahvati ako su potrebni, te spermiogram i urološka obrada.8 Na temelju istraživanja koje je uključilo obradu 1072 promatrana para 2008. godine objavljen je članak koji je ukazao na razlike u rezultatima uzroka neplodnosti nakon klasičnog i NaPro postavljanja dijagnoze neplod-nosti (tablica 1).9

Iz navedenog vidljive su bitne razlike poput manjeg postotka idiopatske neplodnosti i neobjašnjenih uzroka ponavljanih spontanih pobačaja, te niskog luteinskog progesterona i estrogena.

Fertil it yC are sustaV

FertilityCare sustav je standardiziran sustav praćenja i bilježenja znakova plodnosti uz poseban slikovni rječnik, sustav bilježenja iscjetka (sluzi) i plodnih dana. Prati se osjet, boja, sadržaj i promjena, te se sve bilježi u posebne kartone (slika 1).3

TABliCA 1. uzroci neplodnosti utvrđeni klasičnom i napro dijagnostikom

uzrok nepolodnosti klasični postupak napro

Idiopatska neplodnost 47,2% 0,5%

Nizak luteinski progesteron 9,2% 86,1%

Nizak luteinski E2 0,2% 63,1%

Ograničena količina sluzi 1,1% 25,7%

Neobjašnjeni ponavljani spontani pobačaj

11,6% 0,2%

Endometrioza 19,5% 24,6%

Loš spermiogram 10,7% 13,6%

NaPro tehnologija i Fertility Care metoda u liječenju neplodnosti Ginekologija

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R 269

Sluz se prvi put spominje kao fenomen koji se javlja od 10. do 15. dana ciklusa 1847. godine. S godinama se količina sluzi smanjuje, a nakon korištenja oralne hormonske kontracepcije, rastezljivost sluzi se smanjuje, prema nekim autorima i na duži vremenski period. Uz dobru sluz spermiji mogu preživjeti 3-5 dana, a bez sluzi umiru unutar nekoliko minuta ili sati.8,10

Cervikalna sluz je vitalna tekućina koja ima izu-zetno važnu ulogu za ljudsku plodnost, mehanička je barijera prema maternici, u neplodnom razdoblju pri-ječi spermijima prolaz, a u plodnom razdoblju im ga omogućava. Ima odgovarajući alkalni pH, „hvata“ ne-podobne za začeće, te hrani i čuva spermije do pravog trenutka ovulacije. Praćenje promjena sluzi na vulvi i vagini jako dobro odražava događaje u reproduktivnom sustavu žene.3

Prema objavljenoj literaturi postoji pet vrsta sluzi

(slike 2-4). Koriste se različite boje (žuta, crvena, zelena) i sličice kako bi se pratila plodnost (slika 5). Sa svim navedenim promjenama sinkrono se prati i količina hormona, koja se također bilježi u navedene kartone. Takvim detaljnim praćenjem kroz duži vremenski peri-od FertilityCare sustavnim bilježenjem moguće je otkriti ograničene cikluse sluzi, suhe cikluse, predmenstruacij-sko krvarenje, smećkasto krvarenje na kraju menstruaci-je, duljinu ciklusa, duljinu faze nakon vrhunca, obrasce mogućih upala i dr., kako bi se odredilo točno vrijeme ovulacije, potencijal plodnosti, rizici za spontane poba-čaje i ostalo, a sve u svrhu ciljanja idealnog vremena za dijagnostičke i terapijske postupke.

Sustav FertilityCare može se koristiti za postizanje trudnoće, ali i za odgađanje/izbjegavanje trudnoće, pra-ćenje ženskog zdravlja i liječenje brojnih stanja vezanih uz žensko zdravlje.

SliKA 1. ilustrativni primjer napro kartona. prikazana su četiri različita obrasca menstruacijskog ciklusa: neplodnost, pobačaj, niska razina progesterona i nepravilno krvarenje

SliKA 3. prikaz otvorenog vanjskog cervikalnog ušća s evidentnom cervikalnom sluzi u vrijeme ovulacije

SliKA 2. grafički prikaz presjeka cerviksa s pet vrsta cervikal-ne sluzi i kripte iz kojih sluz potječe. uzorci sluzi iz pojedinih kripti su dobiveni korištenjem mikropipeta i mikroskopa

Ginekologija NaPro tehnologija i Fertility Care metoda u liječenju neplodnosti

M E D I X • s r p a n j 2 0 1 2 • G O D . X V I I I • b r O j 1 0 0270

Prednosti sustava FertilityCare su upoznavanje vlastitog ciklusa, bez nuspojava, znanstveno utemeljen, pouzdan, odgovoran odnos prema spolnosti i plodnosti, koji izgrađuje vezu i brak, prepoznavanje rizika, procje-na potencijala plodnosti, sprječavanje spontanog poba-čaja, detaljna dijagnostika, ciljana terapija.

U članku Stanforda i suradnika iz 2008. objavljena su irska iskustva kao rezultat korištenja NaPro tehno-logije. U razdoblju od 1998. do 2002. godine tehnikom Napro liječenja obuhvaćeno je 1239 parova, prosječ-na dob žena bila je 35,8 godina, a prosječno trajanje neplodnosti 5,6 godina. U 24 mjeseca Napro liječenja ukupan postotak živorođenih je bio 25,5%, s učestalošću blizanaca od 4,6%. Mladi parovi i oni bez prethodnih pokušaja MPO-a imali su čak i bolje ishode liječenja.9

z akLjuČ ak

FertilityCare omogućuje individualan i cjelovit pristup ginekološkom zdravlju i plodnosti svake žene i podučava je da ona bude aktivni sudionik u praćenju i održavanju vlastitog zdravlja. Uz pomoć sustava FertilityCare žene i njihovi partneri postaju stručnjaci za svoju plodnost, a liječnici dobivaju vrlo vrijednu informaciju koja će, ukoliko je to potrebno, usmjeravati daljnju dijagnostiku i liječenje.

NaPro liječenje namijenjeno je djevojkama i žena-ma koje žele znati više o svojoj plodnosti i upoznati vlastiti menstrualni ciklus, pratiti svoje ginekološko i re-produktivno zdravlje, te ženama s dugim, kratkim ili ne-redovitim menstrualnim ciklusima, dojiljama, ženama u

SliKA 5. naljepnice različitih boja koriste se za ispunjavanje tabilice. crvena naljepnica za postojanje krvarenja, zelena naljepnica za nedostatak sluzi i suhu stidnicu, a žuta naljepnica za vlažno, ali neplodno razdoblje

L

L

L

L

Z

P6

P2

S

S

S

G

G

G

F

L

SliKA 4. prikaz zatvorenog vanjskog cervikalnog ušća bez cervikalne sluzi u neplodnom periodu menstruacijskog ciklusa

Z granule – enzim u Z granulama s P sluzi ima učinak razvodnjavanjaL sluz – eliminira spermije loše kvalitete, pomaže S i P sluzS sluz – oblikuje paralete (kanaliće za plivanje) i tako omogućuje spermijima prolazP sluz – više podtipova: P2 - početak plodnog razdoblja (vjerojatno razvodnjava G sluz) P6 – izlučuje se blizu vrhunca plodnosti (prijenos spermija)F sluz – iz stanica svuda u cerviksu (djelovanje nepoznato)G sluz – neprobojna sluz u donjem dijelu cerviksa (sprječava prodor spermija u cerviks i sprječava infekcije)

NaPro tehnologija i Fertility Care metoda u liječenju neplodnosti Ginekologija

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R 271

premenopauzi (klimakteriju), s predmenstrualnim sin-dromom (PMS), s preobilnim i neurednim krvarenjima, onima koje žele izbjeći korištenje kontracepcijskih sred-stava i moguće nuspojave uzrokovane kontracepcijom, ženama u stanju stresa, osobama smanjene plodnosti

(muške i ženske), parovima koji žele zajednički prirodno i zdravo planirati obitelji, istodobno izgrađujući svoju vezu i brak.

NaPro može biti vrlo uspješna alternativa IVF-u, već prema željama i afinitetima svakog para.

1. www.popepaulvi.com2. www.fertilitycare.net3. Hilgers tW. Medical and Surgical Practice of Na-Pro Technology. Omaha: Pope Paul VI Institute Press; 2004.4. cooper tg, noonan e, von eckardstein s, et al. World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update. 2010; 16(3):231-45.5. gnoth c. Infertility: definitions and strategies.

Minerva Ginecol. 2012;64(1):31-9.6. Lamazou f, Legouez a, Letouzey V, et al. Ovari-an hyperstimulation syndrome: pathophysiology, risk factors, prevention, diagnosis and treatment. J Gyne-col Obstet Biol Reprod (Paris). 2011;40(7):593-611.7. Hilgers tW, prebil am. The Statistical Parameters of the Mucus Cycle: A Study of 600 Cycles. St. Louis Univeristy Natural Family Planning Center; 1977.8. Hilgers tW, Daly kD, prebil am, Hilgers sk. Cumulative pregnancy rates in patients with appa-

rently normal fertility and fertility-focused intercour-se. J Reprod Med. 1992;37(10):864-6.9. stanford jB, parnell ta, Boyle pc. Outcomes from treatment of infertility with natural procreative tech-nology in an Irish general practice. J Am Board Fam Med. 2008;21(5):375-84.10. cervical mucus: present state of knowledge. In: Cervical Mucus in Human Reproduction. World Health Organization-Colloquium, Published Proceedings, Geneva, Switzerland; 1972.

liTEr ATur A

ADrESA zA DopiSivAnjEPrim. mr. sc. Boris Ujević, dr. med.Klinika za ginekologiju i porodništvo, Klinička bolnica „Sveti Duh“Sveti duh 64, 10000 ZagrebE-mail: boris.ujevic@zg.t-com.hrTelefon: +385 91 3712 107

NaPro technology and fertility care method for infertility treatmentSummAry NaPro Technology is a medical and surgical approach to infertility treatment in women. It was designed in the 1970s by Dr. Thomas Hilgers, obstetrician and gynaecologist at Creighton University, Omaha, United States. In Europe, it was introduced into practice by Dr. Phil Boyle, in 1998, at the clinic in Galaway, Ireland, which became the centre of education in Europe. NaPro technology is based on a systematic approach that improves and normalizes the reproductive function. The main principle of NaPro is the evaluation of daily changes in the menstrual cycle to achieve pregnancy through a natural sexual intercourse. By use of a specifically designed chart, different signs and symptoms are monitored and recorded daily, including regular/irregular bleeding, quantity and quality of cervical mucus, expected timing of ovulation and length of the luteal phase. Thus, the risk of infertility, spontaneous abortions and adverse pregnancy outcomes is reduced by timely response and fewer complications. In comparison with other methods of assisted reproduction, NaPro allows individual and integral approach to maintenance of women’s reproductive health, without intervention-related complications and with substantially lower treatment costs.

KEy worDS cervix mucus; infertility, female; natural family planning methods; ovulation detection; women’s health