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Name: _____________________ Praktikumsleiter/~in: _______________________ Matrikel: _____________________ Unterschrift/Stempel: _______________________ Datum: _____________________ Aufgabe XIII: AUGE II Perimetrie, Visusbestimmung, Ophthalmoskopie 1. Perimetrie 1.1. Zielstellung Kinetische Bestimmung der radialen Außengrenzen monokularer Gesichtsfelder für weißes, grünes und rotes Licht am Kugelperimeter und Ausmessen des blinden Fleckes. 1.2. Einführung Unter Perimetrie versteht man das Ausmessen der Außengrenzen des Gesichtsfeldes und das Aufsuchen regionaler Defekte (Skotome). Bei der Bestimmung des Gesichtsfeldes (mo- nokulares oder binokulares) werden die visuellen Reize erfasst, die mit einem oder beiden unbewegten Augen bei Fixation wahrnehmbar sind. Das Gesichtsfeld ist vom Blickfeld zu unterscheiden, das bei unbewegtem Kopf, aber frei umherblickenden Augen gesehen wer- den kann. Die Größe der individuellen Gesichtsfelder wird bestimmt durch: 1. die radiale Verteilung der Photorezeptoren auf der Retina, 2. den dioptrischen Apparat des Auges, 3. die seitlichen anatomischen Begrenzungen der Orbita und 4. Gesichtsfeldausfälle (Skotome) bzw. retinale Defekte. Im Praktikum arbeiten wir mit einem manuellen Kugelperimeter. Mit diesem Prüfverfahren können sowohl zentrale glaukomatöse oder neurologische Gesichtsfeldausfälle als auch pe- riphere Ausfälle, z.B. durch Netzhautablösung, diagnostiziert werden. Eine vollständige, flä- chenhafte Gesichtsfelddiagnostik ist mit diesem Gerät nicht möglich. Die Gesichtsfelder werden monokular rechts oder links für die Farben Weiß, Rot und Grün untersucht. Das andere Auge ist mit einer Augenklappe zu verschließen. Während der ein- zelnen Messungen ist eine im Messfeld befindliche zentrale Fixationsmarke ständig zu fixie- ren. Die Messungen werden für eine Versuchsperson jeder Praktikumsgruppe am Kugelperime- ter durchgeführt. 1.3. Vorbereitung der Gesichtsfeldmessungen (siehe Abbildung 1) Die Höhe des Kugelperimeters wird zunächst so eingestellt, dass der Proband eine beque- me Sitzposition erreicht. Ein Auge wird verdeckt. Die Kinn- und Stirnstützen werden in Seite und Höhe so eingestellt, dass sich das untersuchte Auge horizontal und vertikal gegenüber dem schwarzen Fixationspunkt befindet. Die Einregulierung der Position des untersuchten Auges wird durch zwei Drehknöpfe von der Bedienungsseite aus vorgenommen. Diese Ein- stellung erfolgt unter visueller Kontrolle durch ein Fernrohr mit 3-facher Vergrößerung. Das Gesichtsfeldformular (Perigramm) wird in das Gerät eingelegt und vor der Messreihe das gewählte Auge (R oder L) sowie die Richtungen Nasal, Temporal, Oben und Unten einzutra- gen. Achten Sie darauf, dass die Meridianebenen auf der Registrierseite relativ zur Untersu- chungsseite um 90° verdreht sind. Die Prüfmarke ist auf die mittlere Größe „IV" einzustellen.

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Name: _____________________ Praktikumsleiter/~in: _______________________

Matrikel: _____________________ Unterschrift/Stempel: _______________________

Datum: _____________________

Aufgabe XIII: AUGE II Perimetrie, Visusbestimmung, Ophthalmoskopie

1. Perimetrie 1.1. Zielstellung Kinetische Bestimmung der radialen Außengrenzen monokularer Gesichtsfelder für weißes, grünes und rotes Licht am Kugelperimeter und Ausmessen des blinden Fleckes. 1.2. Einführung Unter Perimetrie versteht man das Ausmessen der Außengrenzen des Gesichtsfeldes und das Aufsuchen regionaler Defekte (Skotome). Bei der Bestimmung des Gesichtsfeldes (mo-nokulares oder binokulares) werden die visuellen Reize erfasst, die mit einem oder beiden unbewegten Augen bei Fixation wahrnehmbar sind. Das Gesichtsfeld ist vom Blickfeld zu unterscheiden, das bei unbewegtem Kopf, aber frei umherblickenden Augen gesehen wer-den kann.

Die Größe der individuellen Gesichtsfelder wird bestimmt durch: 1. die radiale Verteilung der Photorezeptoren auf der Retina, 2. den dioptrischen Apparat des Auges, 3. die seitlichen anatomischen Begrenzungen der Orbita und 4. Gesichtsfeldausfälle (Skotome) bzw. retinale Defekte.

Im Praktikum arbeiten wir mit einem manuellen Kugelperimeter. Mit diesem Prüfverfahren können sowohl zentrale glaukomatöse oder neurologische Gesichtsfeldausfälle als auch pe-riphere Ausfälle, z.B. durch Netzhautablösung, diagnostiziert werden. Eine vollständige, flä-chenhafte Gesichtsfelddiagnostik ist mit diesem Gerät nicht möglich. Die Gesichtsfelder werden monokular rechts oder links für die Farben Weiß, Rot und Grün untersucht. Das andere Auge ist mit einer Augenklappe zu verschließen. Während der ein-zelnen Messungen ist eine im Messfeld befindliche zentrale Fixationsmarke ständig zu fixie-ren. Die Messungen werden für eine Versuchsperson jeder Praktikumsgruppe am Kugelperime-ter durchgeführt. 1.3. Vorbereitung der Gesichtsfeldmessungen (siehe Abbildung 1) Die Höhe des Kugelperimeters wird zunächst so eingestellt, dass der Proband eine beque-me Sitzposition erreicht. Ein Auge wird verdeckt. Die Kinn- und Stirnstützen werden in Seite und Höhe so eingestellt, dass sich das untersuchte Auge horizontal und vertikal gegenüber dem schwarzen Fixationspunkt befindet. Die Einregulierung der Position des untersuchten Auges wird durch zwei Drehknöpfe von der Bedienungsseite aus vorgenommen. Diese Ein-stellung erfolgt unter visueller Kontrolle durch ein Fernrohr mit 3-facher Vergrößerung. Das Gesichtsfeldformular (Perigramm) wird in das Gerät eingelegt und vor der Messreihe das gewählte Auge (R oder L) sowie die Richtungen Nasal, Temporal, Oben und Unten einzutra-gen. Achten Sie darauf, dass die Meridianebenen auf der Registrierseite relativ zur Untersu-chungsseite um 90° verdreht sind. Die Prüfmarke ist auf die mittlere Größe „IV" einzustellen.

Abbildung 1: Prinzipieller Aufbau des Kugelperimeters

1.4. Durchführung der Messung am Kugelperimeter Vor jeder Einzelmessung sind 3 Einstellpa-rameter in zufälliger Reihenfolge einzustel-len: 1. Der Filter – Weiß („4“), Rot oder Grün. 2. Eine neue Projektionsebene. 3. Die Seite des Startpunktes außen. Der Proband darf diese Einstellungen nicht kennen. Die gesamte Projektionseinrichtung kann um die horizontale Achse gedreht und die Untersuchung somit in Meridianen durch-geführt werden. Für Weiß, Rot und Grün

sind mit mindestens je 12 Messpunkten die Gesichtsfeldgrenzen zu bestimmen. Der Fixationspunkt ist während jeder Einzelmessung vom Probanden zu fixieren. Der Ver-suchsleiter sollte durch das Fernrohr die Fixation kontrollieren. Zur besseren Konzentration sind während der Vorbereitung der nächsten Einzelmessung Fixationspausen einzulegen. Die gewählte Prüfmarke wird nach der Aufforderung zur Fixation gleichmäßig und langsam von außen nach innen schwenken. Bei weißem Licht ist zu markieren, wenn die Lichtmarke erstmalig im Gesichtsfeld wahrge-nommen wird. Bei farbigem Licht ist das Erkennen erst nach eindeutiger Farbwahrnehmung zu markieren. 1.5. Lage und Größe des blinden Fleckes: Die Prüfmarke auf Weiß („4“) einstellen, Lichtfleckgröße auf „I“ oder „II“ verringern und die Marke auf dem horizontalen Meridian langsam vom Fixationspunkt nach temporal und an-schließend wieder von temporal nach nasal zurück bewegen. Der Proband gibt dabei jeweils an, wann die Lichtmarke verschwindet und wieder auftaucht. Die 2 horizontalen Messpunkte sind im Gesichtsfeldformular zu markieren und auszumes-sen.

1. nasaler Eintrittspunkt [°] = 2. temporaler Austrittspunkt [°] = 3. Durchmesser blinder Fleck [°] =

Die Werte des blinden Flecks sind mit dem Ergebnis des Versuchs 4 zu vergleichen:

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1.6. Auswertung und Ergebnisse – Kugelperimeter Die Messpunkte auf dem Perigramm werden zu 3 Gesichtsfeldern für weißes rotes und grü-nes Licht verbunden und die Gesichtsfeldgrenzen aus dem Perigramm in Tabelle 1 einge-tragen. Im Gesichtsfeldformular (Perigramm) entspricht 1 mm längs eines Meridians einem Winkel von ca.1°.

Tabelle 1: Gesichtsfeldgrenzen für weißes, rotes und grünes Licht Auge: R / L

Gesichtsfeld für : temporal [°] nasal [°] oben [°] unten [°] Helligkeitssehen (Weiß) Farbwahrnehmung (Rot)

Farbwahrnehmung (Grün)

Vergleichen Sie die gemessenen Werte mit den Normwerten der Gesichtsfeldgrenzen! Welches ist das kleinste Gesichtsfeld und warum?

2. Visusbestimmung und Stereotest

2.1. Grundlagen Es stehen zwei Sehtestgeräte zur Verfügung: Binoptometer 2 (Tabelle 4) und Binoptometer 3 (Tabelle 5). Beide ermöglichen die monokulare und binokulare Prüfungen der Sehschärfe (Visus V in Bogenminuten) sowie Tests des räumlichen Sehens. Dazu werden unter natürli-chen Sehbedingungen nacheinander Landoltringe abnehmender Größe als standardisierte Testzeichen angeboten, deren Lücken-Orientierung zu bestimmen ist. Die Sehschärfe wird in unterschiedlichen scheinbaren Gegenstandsweiten von ∞, 55 cm und 40 cm geprüft. Der Stereotest für räumliches Sehen wird mit Doppelbalken unterschiedlicher räumlicher Lage (scheinbarer Entfernung) durchgeführt. Die Projektion jeweils eines der beiden Balken in das kontralaterale Auge bewirkt durch Querdisparation den räumlichen Eindruck unterschiedli-cher Tiefe der Balken zueinander sowie zu einem Referenzpunkt in der Bildmitte.

2.2. Versuchsdurchführung Die Messungen werden zu zweit an einem der Geräte durchgeführt. Jede/r ist nacheinander Versuchsperson bzw. Versuchsleiter. Es ist das Testprotokoll (Tab. 4 oder 5) auszufüllen. Bei Vorliegen einer Fehlsichtigkeit sind die Messungen wenn möglich ohne Brille durchzu-führen. Nach dem Einschalten des Sehtestgerätes wird automatisch das Untersuchungsprogramm („G37“) vorgegeben und der 1. Visustest angezeigt, der zeilenweise zu beantworten ist (sie-

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he Tab. 4 oder 5). Der Visustest wird mit je 5 Landoltringen in 5 oder 6 Zeilen mit abneh-mender Ringgröße = zunehmender Visus von V = 0,5 bis 1,0 (bzw. bis 1,25 bei Gerät 3) durchgeführt (linke Seite Tab. 4 oder 5). Die Lage der Landolt-Lücken ist innerhalb von max. 3 sec zu nennen. Fehlerhaft gelesene Landolt-Lücken sind in Tab. 4 oder 5 mit Durchstrei-chen zu kennzeichnen. Ergebnis ist der bei den Visustests erreichte höchste Visus, bei dem nicht mehr als zwei Fehler gemacht wurden. Nur wenn bei einem der Tests bereits beim Visus V=0,5 mehr als zwei Fehler registriert, ist auf große Landoltringe (Visus V=0,2 bis 0,5) umzuschalten (rechte Seite Tab. 4 oder 5). Mit der Fernbedienung werden mit der Taste „Test >“ schrittweise 10 ausgewählte Tests des Geräteprogramms G37 dargeboten (siehe Tabelle 2). Die Parameter jeder Einzelmessung (monokular oder binokular) in Gegenstandsentfernungen von ∞, 0,55 m und 0,40 m werden dabei auf der Fernbedienung angezeigt. Vorangegangene Programmschritte können mit der Taste „Test <“ wiederholt werden. In Tab. 4 oder 5 nicht aufgeführte Tests sind mit „Test >“ zu überspringen!

Tabelle 2: Durchzuführende Einzeltests

Testart :

Auge:

Entfernung:

Landolt

Rechts ∞

Landolt

Links ∞

Landolt

BIN ∞

Landolt

Rechts 0,55m

Landolt

Links 0,55m

Landolt

BIN

0,55m

Stereo

BIN

0,55m

Landolt

Rechts 0,40m

Landolt

Links 0,40m

Landolt

BIN

0,40m

Beim Stereotest sind die Reihenfolge der Balken und des Mittelpunktes mit zunehmendem Abstand zum Betrachter zu bestimmen und die Fragen des Tests zu beantworten.

2.3. Versuchsauswertung – Visusmessungen Der maximal erreichte Visus der Versuchsperson ist monokular und binokular für verschie-dene Gegenstandsentfernungen aus Tab. 4 oder 5 zu bestimmen und in Tab. 3 einzutragen: Tabelle 3: Visuswerte beider Augen für verschiedene Betrachtungsabstände

Rechtes Auge (R) Linkes Auge (L) Binokular (BIN) Entfer-nung

∞ 0,55 m 0,40m ∞ 0,55 m 0,40m ∞ 0,55 m 0,40m

Visus

Interpretieren Sie gemessene Visus-Defizite und Links-Rechts-Unterschiede: Welchem visuellem Auflösungsvermögen (A) in Bogensekunden entspricht ein Visus von V = 0,8 ? A [ “ ] =

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Tabelle 4: Binoptometer 2 Ergebnisblatt (falsch gesehene Landolt-Lücken durchstreichen) Maximal zwei Fehler pro Zeile sind erlaubt

Reihenfolge der Balken bei 3,6,9,12 und des Mittelpunktes mit zu-nehmendem Abstand zum Betrachter:

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Tabelle 5: Ergebnisblatt Binoptometer 3 (falsch gesehene Landolt-Lücken durchstreichen) Maximal zwei Fehler pro Zeile sind erlaubt

Reihenfolge der Balken bei 3,6,9,12 und des Mittelpunktes mit zu-nehmendem Abstand zum Betrachter:

Anzeige Fern- bedienung

Lange der Landolt- Lücken Visus

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3. Messung der Pupillendistanz nach Scheiner

Diese Messung ist vor Teilversuch 4 durchzuführen, weil der Pupillenabstand dort be-nötigt wird! 3.1. Zielstellung Bestimmung der Pupillendistanz bei Fern- und Nahakkommodation.

3.2. Versuchsdurchführung Der Pupillendistanzmesser (Scheinersches Lineal) wird so dicht vor die Augen gehalten, dass nach Verschiebung der Laufschiene durch die zwei runden Öffnungen binokular gese-hen werden kann. Nun verschiebt man den Läufer so lange, bis beide Gesichtsfelder kon-zentrisch zur Deckung gebracht sind (Sie sehen nur noch eine Öffnung). Der Lochabstand entspricht dem Pupillenabstand und wird in Tabelle 6 eingetragen. Die Messungen werden je dreimal durchgeführt 1. bei Fernakkommodation und 2. bei größtmöglicher Nahakkommodation (ca. 10 cm beim emmetropen Auge). 3.3. Ergebnisse und Auswertung Die Ergebnisse werden in Tabelle 6 eingetragen und die Mittelwerte gebildet.

Tabelle 6: Pupillendistanzen für Fern- und Nahakkommodation

Einzelmes-sung

Pupillenabstand bei Fernakkommodation

[mm]

Pupillenabstand bei Nahakkommodation

[mm] 1.

2.

3.

Mittelwert = Mittelwert =

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4. Bestimmung des blinden Fleckes 4.1. Zielstellung Mit einer einfachen Stativvorrichtung sind Lage, Größe und Ausdehnung des blinden Fle-ckes (Discus nervi optici) als physiologisches Skotom auf den Retinae beider Augen zu be-stimmen. 4.2. Versuchsdurchführung (siehe Abbildung 2) Auf einem unter dem Stativ fixierten A3-Blatt wird auf einer Hilfslinie der Lotpunkt markiert. Auf beiden Seiten des Lotpunktes ist der in Messung 3 bestimmte Pupillenabstand für Fernakkommodation je zur Hälfte abzumessen und für jedes Auge ein Fixationspunkt deut-lich zu markieren. Die Versuchsperson legt die Nasenwurzel auf die Stativstütze. Ein Auge wird mit einer Au-genklappe verschlossen. Die Gegenstandsweite (E) zwischen dem Knotenpunkt des unbe-deckten Auges und dem Fixationspunkt wird mit einem Lineal gemessen und in Abbildung 2 eingetragen. Die Versuchsperson fixiert den unter dem unbedeckten Auge senkrecht liegenden Fixations-punkt (F). Der Versuchsleiter bewegt vom Fixationspunkt aus einen Stecknadelkopf nach temporal, bis die Versuchsperson diesen nicht mehr sieht (= Eintrittspunkt in den blinden Fleck, markieren). Der Stecknadelkopf wird weiter verschoben, bis er wieder gesehen wird (= Austrittspunkt aus dem blinden Fleck, markieren). Die Messung wird wiederholt. Anschließend wird der Stecknadelkopf aus der Mitte des blinden Fleckes radial in verschie-dene Richtungen nach außen bewegt. Die Austrittspunkte sind jeweils zu markieren und miteinander zu verbinden, so erhalten Sie die Form ihrer individuellen blinden Flecken.

4.3. Ergebnisse und Auswertung Aus den Messungen sind mit dem Strahlensatz (Abbildung 2) und den Formeln die horizon-talen Begrenzungen der blinden Flecken beider Augen (r und l) auf der Retina auszurechnen und zusammen mit ihren Winkelwerten in Abbildung 2 einzutragen. Interpretieren Sie die Lage und die flächenhafte Form beider blinder Flecke sowie Sei-tenunterschiede!

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Abbildung 2: Strahlensatz (z.B. a/A = D/E) zur Bestimmung von Lage und Ausdehnung des blinden Fleckes beider Augen

(r) = rechts (l) = links

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5. Direkte Ophthalmoskopie (Augenspiegeln)

5.1. Grundlagen Mit dem Augenspiegel (Ophthalmoskop) untersucht man den Augenhintergrund und die Re-tina, die Papilla nervi optici, die Makula und die retinalen Blutgefäße können beurteilt wer-den. Insbesondere Blutgefäße werden direkt sichtbar und geben Hinweise auf Sehminde-rungen aber auch auf allgemeine Gefäßerkrankungen des Körpers. Wichtige Indikationen für Gefäßveränderungen sind Hypertonie und Diabetes mellitus; hier können Retinopathien bereits im Frühstadium auftreten. Aber auch andere Veränderungen wie Gefäßverschlüsse, Ablagerungen, Pigmentstörungen und Tumore des Augenhintergrundes können vom geüb-ten Untersucher erkannt werden. Die direkte Ophthalmoskopie erfolgt monokular und gibt ein stark vergrößertes, beleuchtetes Bild des Augenhintergrundes im zentralen Fundusbereich von ca. 20 Grad. 5.2. Versuchsdurchführung

Ein halbdurchlässiger Umlenk-Spiegel wirft Lampenlicht auf die Retina des Patientenauges, eine Lupe vergrößert ca. 15mal und liefert ein aufrechtes Bild im Auge des Untersuchers. Damit ein scharfes Bild entsteht, müssen die Fehlsichtigkeiten von Untersucher und Ver-suchsperson summarisch ausgeglichen werden. Dies geschieht über eine Vorsatzlinse, die mit einem Rändelrad einstellt werden kann.

Untersucher und Versuchsperson schauen wäh-rend der Messung geradeaus und sind beide fern-akkommodiert (schauen beide ins Unendliche). Sobald einer der beiden fixiert, verschwindet das Bild!

In Zweiergruppen sind beide Augen nacheinander abwechselnd zu beobachten. Untersucht wird zu-nächst mit dem rechten Auge das rechte Pro-

bandenauge, dann links/links. Ausgehend von einem Abstand von ca. 15 cm wird der Lichtstrahl ins Auge ge-richtet. Das Pigmentepithel leuchtet rot auf. Durch langsame Annäherung des Ophthalmoskops auf 1-3 cm entsteht ein scharfes Bild mit der Papille als erster

Orientierungsmarke (sie dürfen und müssen sich sehr nah kommen!). Da wir im Praktikum keine medikamentöse Mydriasis auslösen können, werden Sie nur einen sehr kleinen Aus-schnitt der Retina betrachten können. Mit etwas Geduld werden aber alle die aus der Papille entspringenden Gefäßbögen sehen und Arterien und Venen unterscheiden können. Mit et-was Glück finden Sie auch die Macula lutea.

Welche Einzelheiten haben Sie im zentralen Be-reich der Retina erkannt?

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Fragen zur Vorbereitung auf das Praktikum 1. Definieren Sie den Begriff Visus! Wovon ist der Visus abhängig? Warum kann der Visus einen gewissen Wert nicht überschreiten? 2. Was bedeutet die binasale Lage beider blinder Flecke für unsere monokularen bzw. bi-nokularen Gesichtsfelder? 3. Wie sind die Stäbchen und die drei verschiedenen Zapfentypen auf der Retina verteilt? 4. Beschreiben Sie den Verlauf der Sehbahn! 5. Beschreiben Sie den Prozess der Phototransduktion! 6. Beschreiben Sie die neuronale Verschaltung in der Retina! 7. Beschreiben Sie die Organisation der rezeptiven Felder (On-Felder, Off-Felder) der Reti-na! 8. Beschreiben Sie wie unser binokulares Tiefensehen zustande kommt! 9. Bei kontinuierlicher Betrachtung der Abbildung 1 sind die Helligkeiten (Grauwerte) der in-neren Herzen miteinander zu vergleichen. Beschreiben Sie das Zustandekommen dieses Simultankontrastes! Abbildung 1:

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10. Bei Betrachtung des Kontrastgitters (Hermann-Gitter) in Abbildung 2 ist die Helligkeit der weißen Gitter-Linien mit der Helligkeit im Bereich der Linien-Kreuzungen zu vergleichen. Be-schreiben Sie das Phänomen des Herrmann-Gitters! Warum verschwinden die grauen Be-reich in den weißen Kreuzungen, sobald Sie sie fixieren?

Abbildung 2: 11. Fixieren Sie etwa 30 Sekunden die 4 kleinen Punkte in Abbildung 3. Schauen Sie langsam auf eine weiße Fläche in Ihrer Nähe, blinzeln ein paarmal und Sie se-hen wie eine Figur in dem Fleck entsteht. Beschreiben Sie das Zustandekommen dieses Sukzessivkontrastes! Abbildung 3:

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