nadejda codreanu, valentina baltag, …medclub1.ucoz.ro/_sf/0/22_ghid_pe_deprind.pdf · dureroasa,...

NADEJDA CODREANU, VALENTINA BALTAG, MARIN ROTARU

GHID PENTRU

DEPRINDERILOR PRACTICE

W

S^adejda Codreanu, Valentina Baitag, Ш . Rotary

GHIDPENTRUINSUSIREA

DEPRINDERILOR PRACTICE IN GiNECOLOGIE (editia III revazuta)

MEDICINA, 2007

CZU: 618.1(075.8) B24

Lucrarea a fost aprobata la Comisia Metodica Centrala a USMF “Nicolae Testemitanu” proces verbal N1 din 12 no- iembrie 1998.

Recenzenti:Doctor habilitat In §tiinte medicale, specialist principal obstetrician-ginecolog al MS Republica Moldova, §eful sectiei de perinatologie a institutului de cercetari §tiintifice in domeniul ocrotirii sanatatii Mamei §i Copilului VALENTIN FRUPTU

• I ■ 1Doctor in §tiinte medicale, conferintiar universitar, §eful catedrei de obstetrica §i ginecologie N3 a USMF “Nicolae Testemitanu” PETRU RO$CA

ISBN 9975-945-14-7© Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, Marin Rotaru, 1998

Cuprins

p r e f a t A ............................................................................................ 7

PARTEA I. SCHEMA FI§EI DE OBSERVATIE A GINECOPATELOR ............................................................................ 9

PARTEAII. EXAMENECOMPLEMENTARE PENTRU DIAGNOSTICULINFECTIILOR UROGENITALERecoltarea frotiului §i evaluarea gradului de puritate a continutuluivaginal................................................................................................... 25Recoltarea frotiului pentru diagnosticul chlamidiozei urogenitale.... 26Examenul primar la gonoree............................................................ 27Examenui primarlatuberculozS...................................................... 29Tratamentulcugonovaccin............................................................... 32Tratamentul cu pirogenal................................................................... 32Recoltarea spermei §i evaluarea spermogramei............................ 33

PARTEA III. TESTELE DIAGNOSTICULUI FUNCTIONALColectarea materialului pentru analiza colpocitologica §ievaluarea profilului colpocitologic..................................................... 34Temperatura bazala........................................................................... 36ProprietStile glerei cervicale.............................................................. 37Semnul “pupilei” .................................................................................. 37Capacitatea de extensie a glerei cervicale §i fenomenul de

cristalizare a e i ................................................................................... 38

PARTEA IV. DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI COLULUI UTERINFrotiul Papanicolau............................................................................ 41Testul Schiller..................................................................................... 41

3

Colposcopia (simpla, detaliatS, cromocolposcopia,colpomicroscopia).................................................................................43Biopsia colului uterin.......................................................................... ..47Patologia cervicalS................................................................................48Diatermoexcizia (electroconizarea) colului uterin............................50Polipectomia..........................................................................................51

PARTEA V. DIAGNOSTICUL PATOLOGIEICORPULUI UTERINSondajul cavitatii uterine................................................................... ..53Raclajul diagnostic fractionat al mucoasei uterine..........................55Raclajul aspirator al mucoasei uterine..............................................57Biopsia prin aspiratie.......................................................................... ..59Histerosalpingogragia (metrosalpingografia).....................................60

PARTEA VI. APRECIEREA STARII FU NCTION ALE A TROMPELOR UTERINEPertubatia............................................................................................ ..63Hidrotubatia diagnostic^.......................................................................64Hidrotubatia curativa........................................................................... ..65Cromohidrotubatia............................................................................... ..65Diagnostica ultrasonora a permeabilitatii trompelor uterine..........66Metode speciale de investigate. Testul postcoital...................... ..69

PARTEA VII. OPERAJM GINECOLOGICE MICIPunctia exploratorie a fornixului posterior (culdocenteza)........... .75Tntroducerea steriletului......................................................................77intreruperea sarcinii prin abrazio caviuteri..................................... .79intreruperea sarcinii prin vacuum-aspiratie..................................... .82

PARTEA VIII. TEHNICIANESTEZIOLOGICE FOLOSITE IN GINECOLOGIE

Notiuni generale.................................................................................. .84

4

luhnica anesteziei paracervicale......................................................... 85lehnica anesteziei pudendale.......................................................... .... 86

PARTEA IX. UTILIZAREA PREPARATELOR HORMONALE IN GINECOLOGIEContraceptia hormonalS................................................. .................. .... 87Hemostaza hormonala...........................................................................94Probele hormonal-diagnostice.......................................................... .... 97Gradul de pilozitate dupa scara Feriman-Golwei........................ .....100Sursele de producere a androgenelor.......................................... ....101Algoritmul de evaluare a amenoreei(proba cu progesteron negativa) ................................................... ....102Algoritmul de evaluare a amenoreei(proba cu progesteron pozitiva).................................................... ....103Influenta hormonilorgonadelor asupra ciclului reproductivfemininde la na§tere la batranete................................................................. 104Algoritme de evaluare a amenoreei primare la adolescente........... 105Schema diagnostics a hirsulismului ................................................ 108

PARTEA X. OPERATII GINECOLOGICEPregStirea preoperatorie a ginecopatelor....................................... ....109Colporafia anterioarS.......................................................................... ....112Colpoperineoplastica.......................................................................... ....113Rectocele, enterocele .........................................................................115Cistocel, uretrocel ............................................................................ ... 116Laparotomia mediana inferioara....................................................... ....117Laparotomia prin incizie transversala suprapubiana dupSPfannenstiel.............................................................................................119Tubectomia..............................................................................................121Ovarectomia ....................................................................................... ....123Histerectomia subtotala fara a n exe ................................................ ....124Histerectomia subtotala cu anexectomie bilaterala..................... ....125

5

GHID PENTRU!NSU$IREA DEPR1NDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENctdejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Extirparea uterului cu anexe............................................................. 126Conduita ginecopatelortn perioada postoperatorie........................ 128Profilaxia infectiilor nozocomiale...................................................... 132

PARTEAXI. NOTIUNI DE HEMOTRANSFUZIEAprecierea grupei sanguine.............................................................. 135Apreciereafactorului rezus............................................................... 136Tehnica hemotransfuziei.....................................■;..>•.......................... 137Tehnica reinfuiiej singelui................................................................ 139Profilaxia, detectarea §i terapia reactiilor §i complicaporposttransfuzionale............................................................................... 140

PARTEA XII. INFECTIILE SEXUAL TRANSMISIBILE DIAGNOSTIC §l TRATAMENTUL. (RECOMENDARIA O M S )........... 149

ANEXEFoaia de titlu a fi§ei de observatie a ginecopatelor........................ 168Prescriptia preparatelor medicamentoase larg folosite Inginecologie.......................................................................................... 169Curbeletemperaturii bazale.............................................................. 176Instajmente pentru operatii ginecologice........................................ 178Modele de completare a formularelor medicale............................. 179Lista TntrebSrilor pentru partea practice a examenului laginecologie.......................................................................................... 189

6

I ;////> PENTRUiN SU W E A DEPR1NDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreamt, Valentina Baitag, /V/. Rolaru

PREFAJA

Astazi asistam cu totii la о explozie in domeniul investigatiilor paraclinice. Faptul insa nu scade ci dimpo- triva mare§te necesitatea unui diagnostic clinic precis, caci problema diagnosticului in ginecologie, ca §i in ce- lelalte domenii ale medicinei, este prima care trebuie re- zolvata. Darfara о semioiogie tehnica riguroasa diagnosticul este de neconceput, §i in lucrarea prezenta gasirri о schema clara §i completa de interogare §i inspectie a ginecopatei Tn vederea stabilirii diagnosticului clinic.

In ginecologie verificarea diagnosticului clinic se face printr-o aprofundata investigate paraclinica apoi, in unele cazuri, prin actul operator. Lucrarea pune la dispozitia cititorului aspectele practice ale unor metode de investigatii complementare, paraclinice, iar expunerea lor succinta, clara §i bine sistematizata faciliteaza mult valorifi- carea acestui material.

Sunt tratate cu minutiozitate aspectele practice ale conduitei ginecopatei in perioada preoperatorie §i postoperatorie - domeniu foarte important pentru succesul unui tratamentchirurgical. Domeniile privind utiiizarea practi-

7

GHID PENTRU iNSU§IREA DEPRINDER1LOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rolaru

ca a preparatelor hormonale (hemostaza hormonala, contraceptia hormonala, probele hormonal-diagnostice) gasesc о tratare adecvata. Gasim о excelenta prezentare a complicatiilor posttransfijzionale §i a metodelor de prevenire §i combatere a lor. Exemplele de protocoluri pentru cele mai raspanditeoperatii ginecologice, precum §i mo- delele de completare a formularelor medicale dau am- prenta de originalitate ghidului propus.

Aceasta lucrare conceputa cu multa competenta §i claritate de expunere, se adreseaza in primul rand stu- dentilor facultatilor de medicina, dar §i medicilor practi- cieni interesati de aspectele practice ale unortehnici §i manopere ginecologice. Ghidul §i-a meritat pe deplin denumirea, deoarece se impune prin caracterul lui practic, concentrand intr-un volum redus о informatie importanta. In acela§i timp el ofera cititorului о schema de gandire pe care se vor putea Tnsera cuno§tintele dobandite prin lec- turi ulterioare. Deaceea II recomand cu multa caldura, caо frumoasa realizare pentru care Ti felicit pe autori.

VALENTIN FRIPTU

Doctor habilitat Tn §tiinte medicale, specialist principal obstetrician-ginecolog

al MS Republica Moldova, §eful sectiei de perinatologie

a Institutului de Cercetari §tiintifice in domeniul Ocrotirii Sanatatii Mamei §i Copilului

8

I.////) / ’/:Л"//«/I'NSI/Щ Е А DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanti, Valentina lialtag, M.Rotaru

PARTEA !. 8СНЕ1У1А Fi§E! DE OBSERVATIE A GINECOPATELOR *

I. Date personaieNumele, prenumele______________________Varsta_______ Nationaiitatea______________Starea civila (casatorita, necasatorita, vaduva, concu-

bina)___Profesia, specialitatea_____________________Locul de munca__________________________Locul de t r a i _____________________________Internata in stationar (ora, ziua, luna, anul)______Motivele internarii (internarea solicitata din proprie ini

tiative sau ia indicatia medicuiui specialist din policlinica sau alte unitati spitalice^ti)

Modul de transportare (cu ambulanta, elicopterul, trans- port de ocazie , a lte rn ijloace, de s ines ta ta - tor)_________________________________

II. Acuze la internareSe indica acuzele la momentul internarii In ordinea

importantei pe care о prezinta. Acuzele principale suntsimp- tornele subjective cele mai pronuntate, care au servit drept motiv de adresare la medic. Simptomele trebuie sa fie descrise cantitativ (frecventa, durata) §i calitativ (intensitate).

Pentru starile acute se indica numai acuzele la mo- mentui internarii, pentru maladiile cronice acelea tipice pentru toata perioada. Se indica localizarea anatomica a

9

G il ID PENTRU INSUQIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda C.odreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

simptomelor§i caracteristicile evoiutiei (continua, discontinue, in crize).

* Durerea. In prezenta acestui simptom se descrie localizarea exacta (regiunea hipogastrica stanga, regiunea hipogastrica dreapta, regiunea sacrala, lornbara), caracterul (acuta, surda, Tntepatoare, sacaitoare), intensitatea (mica, moderate, pronuntata), frecventa, iradierea (in red, vezica urinara, omoplat, alte organe sau zone), momentele provocatoare sau dejugulare (eventual menstruatia-Tn a§a caz de mentionat daca odata cu meristruatia durerea diminueaza, dispare sau se intensifica), durata (continua, discontinue, paroxistica).

* !4emoragia. Se descrie data §\ daca e posibi! ora aparitiei, cantitatea (nemsemnata, moderata, abundenta), aspectul sangelui (ro§u aprins, brun, cu sau fara chiaguri), caracterul hemoragiei (continua, discontinue), evolutia in dinamica (a diminuat, s-a mentinut la acela§i nivel, a devenit mai abundenta). De asemenea se descriu simptomele ce au acompaniat nemijlocit hemoragia (dureri, vertijuri, etc.). Se specifica legatura hemoragiei cu ciclul menstrual (legata sau nelegata de menstruatie, corespunzatormeno- sau metroragie).

* Leucorea. Se descrie culoarea eliminarilor (albicioase, galbui, verzui, transparente); densitatea (lichide, mucozitare, dense), cantitatea (neTnsemnate, moderate, abundente), mirosul (fara miros, acriu, de pefte, fetid), alte semne specifice (seroase, purulente, sanguinolente, spumoase, branzoase).

* Dismenorea. Se descriu caracteristicile menstruatiei: regularitatea, frecventa (normala, opsomenoree, proiomenoree), cantitatea (normala, hipermenoree, hipo-

10

f i l l l l ) / ’/I/V/W/y INSU$/REA DEPRINDERILOR PRACTICE iN GINECOLOGIENadejda Codrectnu, Valentina Baitag, M.Rotaru

иичюгее), durata menstruatiei (normala, polimenoree, oli- i|iiinenoree), prezenta durerii inainte sau in timpul икни.truatiei. Incazdeamenoreesespecificacaracterul< -I (primar, secundar), vechimea simptomului (ultimii 2 ani, i iltunele 6 luni, etc.), legatura cu vre-un factor eventual l>iovocator(stres, trauma, infectie, etc.).

• Sterilitatea. De mentionat caracterul sterilitatii (primar, secundar), vechimea simptomului, ce mijloace ; inticonceptionale a folosit de la debutul vietii sexuale, cat timp nu le mai folose§te.

• Dereglarea functiei organelor adiacente. Tulburari urinare - hematurie, po lakiurie ,d isurie (m ictiune dureroasa, frecventa, imperioasa), incontinenta urinara ortostatica; tulburari intestinale - constipatie, diaree, melena, rectoragii, tenesme.

• Dereglarea raporturilorsexuale. Scaderea libidou- lui, durere in timpul actului sexual (dispareunie), hemoragie de contact, lubrificarea vaginului insuficienta, lipsa or- gasmului.

• Prolabarea organelor genitale.• Alte simptome.

III. Istoricul bolii actualeDebutul bolii:• data (sau perioada aproximativa)• simptomele principale (care determina tabloul clinic)• cauza eventuala §i circumstantele de aparitie (ziua,

noaptea, dupa trauma, efort fizic, surmenaj intelectual, coit, avort, na§tere, supraracire, etc.)

• factori declan§atori ale puseelor evolutive pentru maladiile cronice (efortul fizic, stresul psihic, consumul

о

GHID PENTRU INSU?1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

de groguri, accident, etc.)Evolutia ulterioara a maladiei:• dinamica principalelor semne §\ simptome• perioadele de exacerbari §i remisiuni• simptome supraadaugate in timp• factori provocatori §i jugulatori• data, caracterul §i evolutia ultimei acutizari in legatu-

ra cu care s-a tratat In stationar• examene complementare deja realizate (examene

biochimice, hormonale, EUS, etc.)• internari, tratamente (ambulator, stationar, autotrata-

re, remediile administrate §i eficacitatea lor)• gradul de lezare a capacitatii de munca in legatura

cu maladia (cat de des §i pe cat timp a fost eliberat buletin de boala, grupa de invaliditate)

• evolutie spre:-agravare- estompare- disparitie (spontan, cu tratament)

IV. Antecedente personaleAntecedente personale patologice:• in ordinea cronologica sunt enumerate maladiile

extragenitale suportate, inclusivTn perioada neonatalaAnamneza ginecologica §i sexuala:• aparitia §i dezvoltarea caracterelor sexuale secun-

dare• varsta aparitiei menarhe, termenul in care s-au sta-

bilit menstruatii regulate• m ensis-se descrie regularitatea (regulate, neregu-

late), frecventa, durata, abundenta fluxului menstrual

12

I,// //) n:\T IW fN SU SlR E A DEPRINDERILOR PRACTICE /Л' GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M. Rotaru

(iminsemnat, moderat, abundent), aspectul sangelui menstrual (ro§u, brun, cu chiaguri), prezenta durerii (ne- i lureroase, dureroase- Tnainte sau in timpul menstruatiei)

• maladiile ginecologice suportate Tn copilarie (vulvo- v.iginita, eliminari patologice din vagin, traume genitale, interventii chirurgicale) §i pe parcursul vietii (afectiuni inflamatorii, endocervicoza, endometrioza, miom uterin, tumorituboovariale, chist ovarian, chistom, cancer, etc. - varsta, tratament, eficacitate, consecinte)

• operatii ginecologice suportate (caracterul interventiei - de urgenta sau «la rece», complicatii intra- §i postoperatorii)

• data ultimei menstruatii• debutul vietii sexuale; partenerul este sanatos sau

sufera de maladii cronice, viata sexuala armonioasa sau nu (frigiditate, impotenta, dispareunie, hemoragie de cotact, etc.); concluziile sexopatologului daca a fost consultata; 'anticonceptionale (vechime, tip, toleranta)

• climaxul sau menopauza (de la ce varsta)Anamneza obstetricala:• Tn ordinea cronologica sunt enumerate toate sarcinile

§i se mentioneaza cu ce s-au terminat; na§tere la termen (Tnainte de termen, dupa termen) cu sau fara complicatii (hemoragie, trauma, infectie puerperala), interventii ob- stetricale (operatie cezariana, forceps obstetrical), starea copilului (sanatos, traumat, maladie congenitala, etc.), avort medical spontan sau provocat (termen, indicatii, complicatii)

Antecedente alergologice:• intoleranta la medicamente, produse alimentare,

13

GIIID PENTRU JNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rolaru

mirosuri, substante chimice, plante, etc. Manifestable (edem, eruptii cutanate, prurit, bronhospasm, etc.)

Antecedente heredo-colaterale:• parintii:- starea de sanatate- varsta §i cauza decesului• frati/surori/copii:- starea de sanatate- varsta §i cauza decesului• Boli familiale:- HTA, d ia be t zahara t, gu ta , m iom u te rin ,

mastopatii, endometrioza etc.Conditii de viata §i munca:• ocupatia §i caracteristicile sale, noxe• orarul §i igiena alimentatiei• cantitatea de alcool §i tutun consumate zilnic §i

vechimea (Tn ani)• respectarea orelor de odihna (somn, concedii)• conditiile de locuit• Tn urgentele ginecologice intereseaza ora ultimei

ingestii alimentare

V. Examenul obiectiv Starea actuala:• starea generala: satisfacatoare, grav-medie, grava• pozitia: activa, pasiva, fortata• con§tiinta: clara, obnubilata, stupor, sopor, coma• expresia fetei: lini§tita, apatica, suferinda, etc.• constitutie: normostenica, astenica, hiperstenica,

intersexuala• talia, ponderitatea, temperatura corpului

(m m PENTRU INS U§IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

• tegumente §i mucoase: culoarea (roz-pala, palida, cianotica, livida, hiperemiata, icter), edem, pigmentare,• trii, eruptii, turgor (normal, scazut), etc.

• glandele mamare: gradul de dezvoltare dupa Tanner, forma, simetricitatea, aspectul tegumentelor de asupra glandei mamare (normal, hiperpigmentare, hiperemie, semnul “cojii de portocala”), areola §i mamelonul (aplatizat, invaginat, cu aspect normal). Palparea glandei mamare (in decubit dorsal §i ?n ortostatism cu mainile dupa cap): tesutul omogen sau se apreciaza induratie locala, nodul(i) cu indicarea localizarii exacte, sensibilitatea la palpare, secretii din glanda mamara (cantitatea, caracterul)

• pilozitate: detipfeminin, hipertricoza, hirsutism• tesut musculo-adipos: dezvoltat normal, insuficient,

excesiv, localizarea depunerii preponderente a stratului subcutanatadipos

• sistemul ganglionar limgatic: se va nota volumul, sensibilitatea, consistenta, limitele §i mobilitateaganglionilor din ariile ganglionare cervicale (parotidiene, submaxilare, jugulo-carotidiene, spinale), supraclaviculare, axilare, inghinale

Examenul pleuropulmonar:• simptome: dureretoracica, tuse, expectoratie, dis-

pnee, hemoptizie• inspectie: deformarea toracelui, modificarea mi§ca-

rilor respiratorii (respiratie superficiala, asimetrie, punerea Tn actiune a mu§chilor respiratori accesori), cianoza, circulatie colaterala toracica, hipocratism digital

• auscultatie: murmur vezicular (normal, diminuat, abolit), raluri (ronflante, crepitante, sibilante, frecatura pleurala). Frecventa respiratiei.

15

GHID PENTRU INS U? I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Examenul cardiovascular:• simptome: dispnee de efort, de repaus, durere tora-

cica, palpitatii, pierdere de cuno§tinta, dureri ale membrelor inferioare

• inspectie: dispnee de repaus, deformarea toracelui, circulatia colaterala toracica, acrocianoza, turgescenta venelorjugulare

• auscultatie: zgomote (ritmice, aritmice), sufluri (se- diu, iradiere, intensitate, timp - sistolice, diastolice), frecatura

• tensiunea arteriala, pulsul (frecventa, ritmicitatea, filiform sau normal)

Aparatul digestiv:• simptome: disfagie, durere abdominala, greata, voma,

constipatie, diaree, hematemeza, melena, rectoragii, tenesme

• inspectie: tegumentele - icter, angioame stelate, circulate venoasa colaterala; limba - umiditate, saburatie; peretele abdominal - cicatrici, hernii; volumul abdomenului - marit sau nu, simetric sau nu, participa sau nu in actul de respiratie

• palparea abdomenului (superficial^ §i profunda): puncte dureroase, hiperestezie cutanata, defansul muscular, semnele de excitare ale peritoneului, conturarea formatiunii tumorale (localizarea, volumul, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea)

• percutia abdomenului: zone de matitate pe flancuri sau pe toata suprafata, percutia sp ine lo r iliace anterosuperioare (timpanita clara bilaterala sau unilaterala, matitate accentuata bilaterala sau unilaterala)

• ficatul: dimensiunile, sensibilitatea la palpare

16

1,1111) PENTRU INSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

• splina: dimensiunile, sensibilitatea la palpareAparatul urinar:• simptome: dureri lombare (colica nefretica, apasa-

re), hematurie, polakiurie, disurie (mictiune dureroasa, fiecventa, imperioasa), incontinenta de urina, edeme

• semneletapotamentului renal bilateral (negative, slab- pozitive, pozitive)

VI. Examenul ginecologic specialInspectia organelor genitale externe:• organele genitale externe dezvoltate normal sau se

constata patologii (inflamatie, condiloame acuminate, varice, etc.), tegumentele partii interne a coapselor (hiperpigmentare, hiperemie, eczema, etc)

• pilozitatea: tipfeminin, masculin, intersexual• fanta genitala: Tnchisa, Tntredeschisa, beanta• vestibulul vaginal §i glandele bartoline: aspect normal

sau patologicExamenul in valve:• mucoasa vaginului (roz-pala, hiperemiata, cu depu-

neri albicioase, sangerari punctiforme, dilatari venoase varicoase, cicatrici, malformatii, tumori, etc)

• colul uterin:- situarea: mediana, excentrica (dreapta, stanga,

anterior, posterior)-forma: cilindrica la multipare, conica la nulipare- orificiul extern: punctiform la nulipare, Tn fanta

transversala la multipare- epiteliul de pe partea vaginala a colului uterin -curat,

eroziat, dimensiunile eroziei

17

GH1D PENTRUINSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

- modificarile mucoasei exocervicaie: ectropion, polip, ouaNabothi,tumori

• eliminari:-cantitatea (mica, abundenta, moderata)-culoarea (galbuie, albicioasa, transparent^, verzuie,

cafenie)-consistenta (lichida, vascoasa, mucoasa)- miros (obi§nuit, fetid, de pe§te, acriu)-altecaracteristici (seroase, sanguinolente, purulente,

spumoase, branzoase)- simptomul “pupilei”, extensia glerei cervicaleTu§eul ginecologic bimanual:• Tntrarea Tn vagin: libera, cu dificultati• vaginul: liber, voluminos, Tngust, sept• colul uterin:- situarea (excentric, centrat pe axul bazinului)- consistenta (elastica uniforma sau neuniforma,

ramolit, dur)- mobilitatea (mobil, imobil)- sensibilitatea la dislocarea colului uterin (lipse§te,

durere acuta)• uterul:- dimensiunile (normale sau marit corespunzator...

saptamani de sarcina)- forma (normala, deformata, uter dedublat, uterTn

forma de §a, etc.)- flectarea (anteflexie, hiperanteflexie, retroflexie,

lateroflexie), versarea (anteversie, retroversie), pozitia (dex- tropozitie, sinistropozitie, pozitie mediana)

- consistenta (dur, ramolit, dur-elastic)- sensibilitatea la palpare (indolor, dureros)

18

GIIID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rolaru

• anexele:-trompele: nu se palpeaza, se palpeaza (dimensiuni

le, mobilitatea, sensibilitatea)- ovarele: nu se palpeaza, se palpeaza (dimensiunile,

consistenta, mobilitatea, sensibilitatea)- formatiuni anexiale (volum, consistenta, sensibilitate,

legatura cu uterul - prezenta §antului de delimitare Tntre formatiune §i corpul uterin)

• fundurile de sac vaginale:- volumul (fornixele libere, adanci, aplatizate,

Tngustate, bombate, prolabatein vagin)- sensibilitatea (indolore, dureroase, extrem de

dureroase)Examenul rectovaginal §i rectoabdominal:• sensibilitatea la palpare• mobilitatea mucoasei• starea ligamentelor sacro-uterine« prezenta formatiunilor tumorale in bazinul mic sau

lumenul rectal

VII. Diagnosticul preventivSe formuleaza Tn baza datelor din compartimentele I-

VI. In prezenta mai multor patologii maladia de baza este aceea care a servit motiv de internareTn stationar. Daca diagnosticul ramane neclar, se mentioneaza toate diagnos- ticurile care urmeaza a fi diferentiate.

VIII. Planul de investigatiiSe indica planul investigatiilor §i consultatiilor necesa-

re pentru precizarea §i argumentarea indubitabila a diagnosticului preventiv.

19

GHID PENTRU iNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

IX. Rezultatele examenului paraclinicSe indica rezultatele investigatiilorpreconizate Tn p. VIII,

precum §i concluziile consultantilor.

X. Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential se face cu starile cele mai

probabile pentru cazul dat. De exemplu, daca ginecopata prezinta hemoragia vaginala ca simptom de baza, diferentierea se face Tntre maladiile la care hemoragia vaginala este cel mai frecvent simptom (sau unui dintre cele mai frecvente simptome).

Diagnosticul diferential se descrie Tn forma de tabel dupa urmatorul model:

Semnul Maladia 1 Maladia Maladia Pacienta(simptomul) (presupusa) 2 3 A

A + - - +В + + - +С - + + -

XI. Diagnosticul clinic definitiv si argumentarea luiArgumentarea diagnosticului definitiv se descrie dupa

urmatoarea schema:• Tn baza acuzelor pe care le prezinta pacienta (se enu-

mera acuzele principale) poate fi suspectat(a)... (patologie a organelor genitale interne, proces infiamatorTn bazinul mic, proces infiamatorTn anexe, catastrofa Tn cavitatea abdominala, hemoragie interna, hemoragie disfunctionala, etc.)

• Tn baza examenului clinic s-a depistat (se enumera semnele clinice principale, caracteristice pentru patologia discutata), ceea ce demonstreaza (urmeaza

.v i J n 0 v Э1 cj i u i и э i • s о - s у •20

i J il l) I'ENTRUl'NSU$JREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

< oncluzia facuta Tn baza examenului clinic)• Tn baza examenului paraclinic, care a relevat (sunt

i numerate modificarile patologice, constatate prin diferi- h• metode, care confirma concluziile precedente)

se stabile§te diagnosticul:a) forma clinica, clinico-morfologica sau patogenica a

maladieib) forma evolutiva - acuta, subacuta, cronicac) stadiul, faza, gradul de activitate al procesuluid)complicatiilee) maladii asociate

XII. Etiologia si patogenia maladieiSe descriu momentele etiopatogenice principale ale

maladiei la pacienta data (se admite Tn forma de schema cauza > efect).

In primul rand se stabile§te daca boala discutata are caracter primar sau este secundara, consecinta a altei maladii.

In primul caz se delimiteaza daca e posibil factorul etiologic concret (infectia, trauma, schimbari morfolofice de organ, ereditatea agravata, etc.).

In cazul doi se indica maladia de baza §i se stabile§te legatura patogenica Tntre dansa §i patologia discutata.

In toate cazurile se descriu factorii provocatori sau agravanti, care contribuie la aparitia puseelor evolutive sau progresarii bolii, inclusiv factorii de rise.

XIII. Principiiledetratamentale maladiei prezenteLa acest capitol sunt descrise doar principiile genera-

le de tratament ale afectiunii stabilite.

21

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

XIV. Planul de tratament si argumentarea luiSe stabile§te scopul real al terapiei pacientei date:

?nsanato§ire completa, ameliorarea simptomatologiei, li- chidarea sau diminuarea acutizarii, prevenirea progresarii maladiei Tn stadiu mai avansat, sporirea capacitatii de munca, etc.

Se descrie planul terapeutic concret:• regim• dieta• tratament medicamentos (include tratamentul cauzal

daca e posibil, patogenetic, simptomatic; se includ cateva preparate de baza, cu adevarat necesare, evitand poli- pragmazia):

- preparate, dozele nictemerale- modul §i frecventa administrarii- durata curei de tratament• tratament nemedicamentos:-fizioterapie-gimnastica curativa-masajginecologic- psihoterapie, hipnoza, etc.• tratament chirirgical:- pregatirea preoperatorie (regim, dieta, tratament

medicamentos §i nemedicamentos, masuri speciale-vezi partea “Pregatirea preoperatorie a ginecopatelor”)

- descrierea operatiei- conduita Tn perioada postoperatorie (regim, dieta,

tratament medicamentos §i nemedicamentos, masuri spec ia le -vez i partea “Conduita ginecopatelor Tn perioada postoperatorie”).

22

I illlD PENTRU INS U$I RE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

XIV. ZilniceZilnicele (2-3) reflecta datele examenului pacientei Tn

timpul curatiei. Ele includ informatii despre:• starea generala la momentul curatiei• acuzele pentru ultimele 24 ore• cele mai informative date ale examenului clinic:- aspectul tegumentelor -limba-pulsul-temperatura corpului -tensiunea arteriala- palparea abdomenului- peristaltica intestinala -eliminari din vagin -scaunul, mictiuneaSemnele clinice sunt descrise Tn dinamica. Daca

pacienta se afla Tn perioada postoperatorie pe langa semnele enumerate se descrie

• status localis:- pansamentul curat sau Tmbibat (se descrie caracterul

lichidului-seros, sero-sanguinolent, sanguinolent, purulent)

- plaga curata sau infiltrata- aspectul suturilor (daca nu au fost Tnlaturate)- sensibilitatea la palpare Tn jurul plagii

XV. ProqnosticulSe apreciaza prognosticul pentru viata, sanatate,

functia menstruala, sexuala, reproductive, capacitatea de munca (favorabil, dubios, nefavorabil).

23

CHID PENTRU INS U§I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

XVI. Epicriza de externareEpicriza de externare este о descriere succinta a

cazului clinic:• numele, prenumele pacientei• durata aflarii Tn stationar• diagnosticul clinic definitiv• acuzele la internare• vechimea bolii• principalele schimbari patologice pe sisteme §i orga-

ne (din datele clinice §i rezultatele examenului paraclinic)• tratamentul aplicat• rezultatele tratamentului, starea la externare• concluzia stationarului:- se externeaza la serviciu- se externeaza sub supravegherea medicului de

circumscriptie- se transfera Tn alt stationar- se Tndreapta la tratament balnear- se Tndreapta la Comisia medicala de expertiza de

munca• recomandari:- regim- dieta- conditii de munca §i trai- masuri de profilaxie §i reabilitare- tratament medicamentos (preparate, doze, modul §i

frecventa administrarii, durata curei de tratament)-tratament nemedicamentos (fizioterapie, gimnastica

curativa, masaj ginecologic, tratament balnear, psihoterapie, etc.)

24

< iHi i) p e n t r u In s p i r e a d e p r i n d e r j l o r p r a c t i c e In g i n e c o l o g i eNadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEAII. EXAMENE COMPLEMENTARE PENTRU DIAGNOSTICUL INFECTIILOR

UROGENITALE

Recoltarea frotiului si evaluarea qradului de puritate a continutului vaginal

Instrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon3. Valve Simps4. Chiureta Folkmann5. Lamela degresata6. Solutie de bicarbonat de sodiuConditii:a) excluderea spalaturilor vaginale Tn ziua recoltariib) ultima mictiune cu cel putin 3 ore inainte de procedurac) recoltarea materialului se efectueaza pana la tu§eul bimanualVaginul gi colul uterin se expun Tn valve, partea vaginala a

colului uterin se §terge cu tifon TnmuiatTn solutie de bicarbonat pentru a Tnlatura dopul gelatinos cervical, dupa ce cu chiureta Folkmann se colecteaza material din fornixul posterior (1), canalul cervical (2), uretra (3). Pentru a recolta elim inate din uretra orificiul ei extern se curata cu tifon steril, §i se colecteaza eliminarile aparute Tn urma masajului peretelui posterior al uretrei cu indexul Tntrodus Tn vagin. Materialul din punctele enumerate (1,2,3) se aplica separat pe lamela degresata Tn strat subtire notificand zonelecores- punzatoare prin litere: v (vagin), с (cervix), u (uretra). Evaluarea gradului de puritate a continutului vaginal se efectueaza Tn conformitate cu datele prezentate Tn tab. Nr. 1.

25

CHID PENTRU I~NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tabelul Nr.1 Evaluarea gradului de puritate

a continutului vaginalGradul

depuritate

Celu leep ite lia ie

Leucocite BaciliDoderle in

CociG rarr

+

PHvagina l

Gradul I + — +++•- R eactie

acida4-4 ,5

Gradul II + + ++ R eactie s lab acida 5,0-5,5

Gradul 111 ++ ++ + + R eactie neutra sau slab a lca lina 6 ,0-7 ,2

Gradul IV + +++-

++ R eactiea lca lina>7,2

+ unice++ Tn cantita te m oderata +++ in abundenta

? lipsesc

Recoltarea frotiului pentru diagnosticul chlamidiozei urogenitale

Instrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tampon de vata3. Solutie de aicool etilic4. Valve Simps5. Chiureta Folkmann6. Lamela degresata

26

I 11 III) PENTRU lNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Conditii:a) excluderea spalaturilor vaginale in ziua recoltariib) ultima mictiune cu cel putin 3 ore Tnainte de procedurac) recoltarea materialului se efectueaza pana la tu§eul bi

manual

Vaginul §i colul uterin se expun in valve, orificiui extern al uretrei §i al canalului cervical se prelucreaza cu alcool etilic, apoi din canalul cervical §i din uretra cu chiureta se recolteaza epiteliul cilindric, astfel Tncat materialul recoltat sa contina puroi §i sange. Materialul recoltat se aplica Tn strat subtire pe о lamela degresata. Preparatul se coio- reaza dupa Romanowski-Giemsa §i se microscopeaza.

Evaluare. Rezultatul este pozitiv daca Tn celulele epite- liale se depisteaza structurile morfologice tipice pentru chlamidii-corpusculii Provatcek.

Examenul primar la qonoreea) Bacterioscopie:• Colul Uterin se expune Tn valve §i se prelucreaza cu

solutie 2% de acid boric• se colecteaza materialul din:- uretra (cu ajutorul ansei dupa masaj prealabil)-canalul cervical (laadancimea de 1 cm seTntroduce

pensa anatomica cu bran§eleTnchise, neatingand orificiui intern)

- canaiele parauretrale- glandele Bartholin (cu ajutorul ansei)• se colecteaza materialul din rect:- Tn rect se Tntroduce canula de clisma la adancimea

de 3 cm §i lent se Tntroduc 50-80 ml de ser fiziologic la temperatura corpului

27

CHID PENTRU INSUQIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

- la orificiui distal al canulei se situeaza un pahar steril Tn care se colecteaza apele de lavaj

- din apele de lavaj se separa bucatele de mucus, puroi, tesut infectat, care se aplica pe lamela

• se efectueaza microscopia frotiurilor preparate, colorate dupa Gram

b) Examenul bacteriologic cu aplicarea metodelor de provocare (se efectueaza Tn cazul cand examenul bacterioscopic nu a fost relevant).

Materialul pentru examenul bacteriologic se colecteaza timp de 3 zile consecutive cu ansa trecuta prin flamura de foe din acelea§i zone ca §i pentru bacterioscopie. Materialul se aplica pe mediul nutritiv proaspat pregatit, care poate sa fie geloza pepton-ascitica, mediu anascitic din geloza peptonata Tmbogatita cu autolizat de drojdie §.a. Coloniile se identified dupa aspectul exterior cu microscopia ulterioara a frotiurilor colorate dupa Gram.

Examenului bacteriologic la gonoreea se efectueaza cu aplicarea metodelor de provocare:

• termica diatermia pe partea inferioara a abdomenului, regiunea lombara sau intravaginalatimp de 3 zile cate 30-40 min. Peste 1 -2 ore dupa fiecare procedura se colecteaza materialul pentru examenul bacteriologic

• chimica: prelucrarea uretrei cu solutie 1-2 % de nitrat de argint, a canalului cervical cu solutie 3-5 % de nitrat de argint, §i rectului cu solutie 1 % Lugol Tn glicerina

• mecanica: masajul uretrei sau aplicarea pesarului cervical pe 24 ore

• fiziologica: menstruatia (materialul pentru Tnsaman- tare se colecteaza Tn timpul menstruatiei)

• biologica: intramuscular se introduc 500 mln de corpi

28

I J il l) PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE /Л' GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M. Rotaru

microbieni de gonovaccin (0,3-0,5 ml). Timp de 3 zile (;onsecutive se recolteaza materialul pentru examenul bacteriologic

• alimentara: consumarea alimentelor condimentate (sarate, piparate), berei

De obicei se folose§te metoda combinata de provocare -b io logica §i chimica; alimentara, termica §i mecanica; fiziologica, mecanica §i chimica, etc.

Examenul bacterioscopic §i bacteriologic la gonoree : .e efectueaza atat cu scopul diagnosticului, cat §i Tn calitate de criteriu de vindecare. Dupa finisarea tratamentului peste 7-10 zile se indica provocare combinata (biologica, chimica, mecanica, alimentara) cu examenul ulterior bacterioscopic §i bacteriologic peste 24,48 §i 72 ore. Daca nu s-au depistat gonococi, Tn urmatorul ciclu menstrual examenul se repeta. Pacienta se considera vindecata daca dupa examenul bacterioscopic §\ bacteriologic efectuat pe parcursul a trfei cicluri menstruale cu aplicarea metodelor combinate de provocare nu se depisteaza gonococi.

Examenul primar la tuberculozaBacterioscopia §i insamantarea sangelui menstrual:• colul uterin se expune Tn specule• pe col se aplica pesarul Kafka pe 24 ore Tn timpul

menstruatiei• pesarul se Tnlatura• cu ajutorul pensei continutul se aplica pe lamela• cu ajutorul ansei continutul pesarului se aplica pe

mediul LoewinsteinBacterioscopia §i insamantarea apelor de lavaj

uterin:• colul uterin se expune Tn valve

29

CHID PENTRU iNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

• cu ajutorul seringii Braun sau cateterului de cauciuc Tn uter se Tntroduc 3-5 ml de ser fiziologic sau solutie 5% de glicerina, care se lasa Tn uter pentru 5-10 min

• lichidul Tntrodus se aspira cu seringa Braun• lichidul aspirat se aplica pe placa Petri• din solutie se selecteaza tesutul descuamat, care se

aplica cu spatula sau pensa pe lamela §i mediul Loewin§tein - lensen

Metoda bacterioscopica:• colul uterin se expune Tn specule• se colecieaza §i se aplica pe lamele materialul din

uretra, canalul cervical, rectExamenul citologic:• se efectueaza aspiratia endometrului dupa metoda

descrisa maijos• se pregate§te frotiul pentru examenul citologic-Tn

caz de tuberculoza printre celulele endometriale se depisteaza celulele gigante Pirogov-Langhans

Probele tuberculinice:1. Cutireactia Pirquet:• pielea partii interne a antebratului se prelucreaza cu

eter sau alcool etilic• pe piele se aplica о picatura de tuberculina• se executa scarificarea nesangeranda a pielii Tn locul

picaturii• peste 24 ore se evalueaza reactia dermotuberculinica

dupa dimensiunile infiltratului:- pana la 5 mm-5-10 mm “ +”-Tn centrul infiltratului vezica sau limfangita “ +++”

30

(HUD PENTRU /NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

2. Intradermoreactia Mantoux:• pielea partii interne a antebratului se prelucreaza cu

etersau alcool etilic• intradermicse introduce 0,1 ml solutie tuberculinica

(2 UT - unitati de tuberculina)• peste 72 ore se evalueaza reactia dupa dimensiunile

diametrului transversal (vis-a-vis de axul antebratului) al papulei:

0-1 mm“ + (dubois) 2-4 mm“ +” 5 mm §i mai mult sau reactie veziculo-necrotica

sau limfangita indiferent de dimensiunile papulei3. Proba subcutana Koch:• Tnainte de proba se face hemoleucograma• pielea antebratului se prelucreaza cu etersau alcool

etilic• subcutanat se introduce 1 ml solutie tuberculinica

(20 UT)• peste 24 §i 48 ore se evalueaza reactia cutanata

(papula de peste 15 mm - proba pozitiva), reactia generate (febra +0,5°C, tahicardie ?100 bat./min, inapetenta, cefalee), modificarile hemoleucogramei (numarul de lim focite ±10% §i mai mult, neutrofile cu nucleu nesegmentat +50% §i mai mult, monocite +4% §i mai mult, accelerarea VSH cu 3 mm/ora §i mai mult) §i reactia de focar (e lim inari sanguinolente din caile genitale, sensibilitatea uterului §i/sau anexelor, marirea in volum a uterului §i/sau anexelor).

In prezent utilizarea probei subcutane Koch este redusa din cauza contraindicatiilor (tuberculoza extrageni-

31

GHID PENTRUШ Щ Ш ЕА DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

tala Tn faza activa, diabet, patologia ficatului, patologia renala).

Tratamentul cu qonovaccinIndicatii:1. Gonoree ascendenta2. Ineficacitatea antibioticoterapiei3. Evolutietorpida §i cronicaSchema de administrare:i/m о data la 2-3 zile Tn doza crescanda, reie§ind din

doza initiala 200 mln corpi microbieni. Doza este marita treptat pana la reactie generala (hipertermie, cefalee), locala (durere §i hiperemie Tn locul de administrare) §i reactie de focar (durere Tn organul infectat, eliminari abundente), dar nu mai mult de 2 mlrd corpi microbieni. Cura de tratament include 6-8 injectii.

Tratamentul cu piroqenalIndicatii:1. Gonoree proaspata cu evolutie torpida2. Gonoree cronica a organelor etajului superior (en-

dometrita, salpingooforita)Schema de administrare:i/m Tn doza initiala 20-25 DPM (doze pirogenice minime),

care induce peste 3-4 ore hipertermie pana la 37,5-37,8°C timp de 10-12 ore. Daca reactia este nepronuntata, doza este marita la urmatoarea injectie cu 25-50 DPM, dar nu mai mult de 1000 DPM. Daca reactia locala §i generala este pronuntata, se mentine doza respective. Injectiile se fac peste о zi sau fiecare 2-3 zile, cura de tratament include 10-15 injectii.

32

(Hill) PENTRU lNSU§IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Recoltarea spermei si evaluarea spermoqrameiSperma poate fi colectata dupa masturbatie, coit

mtrerupt sau cu ajutorul vibroejaculatorului. Spermogra- 111a se studiaza Tn doua prize cu intervalul de 15 zile, dupa abstinenta sexuala §i alcoolica de 5-7 zile.

Caracteristica spermogramei normale:• volumul spermei 2-5 ml• viscozitate: normala 2-4 mm, marita Tn cazul afectiu-

nilor inflamatorii, mic§orata Tn cazul dereglarilor de spermatogeneza

• PH 7,2-7,8• concentratia spermatozoizilor40-120 mln/ml• activitatea spermatozoizilor40%, peste о ora dupa

ejaculare 25%• morfologia: 50% de forme normale• aglutinarea lipse§te• leucocite 5-8 Tn campul de vedere• granule de lecitina: Tn abundentaForme patologice de sperma:• azoospermia - lipsa spermatozoizilorTn ejaculat• oligozoospermia - concentratia spermatozoizilorTn

ejaculat sub 20 mln/ml• astenozoospermia -d im inuarea mobilitatii sperma-

tozoizilor (mai putin de 25% spermatozoizi mobili peste о ora dupa ejaculare)

• necrospermia - lipsa spermatozoizilor mobili Tn ejaculat

• teratozoospermia - mai putin de 50% de forme normale de spermatozoizi Tn ejaculat

33

GHID PENTRU l'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEA III. TESTELE DIAGNOSTICULUI FUNCTIONAL«

Colectarea materialului pentru analiza colpocitoloqica si evaluarea profilului colpocitoloqic

Principiul metodei: reactia frotiului vaginal (dupa Gheist §i Salmon) depinde de saturatia estrogenica a organismului. Subactiunea estrogenelorepiteliul vaginal este supus cornificarii. El fiind compus din 4 straturi de celule- bazale, parabazale, intermediare §i superficiale (ultimele pot fi cornificate, adica cu nucleu picnotic §i necornifi- cate) - numarul de celule superficiale, iar dintre ele a celor cu nucleu picnotic este cu atat mai mare cu cat este mai mare saturatia estrogenica a organismului.

Instrumente:1. Pensa port-tampon2. Tifon3. Solutie antiseptica (H20 2 3%, cloramina 0,5%)4. Valve Simps5. Chiureta Folkmann6. LamelaConditii:a) repaus sexual ultimele 24 oreb) excluderea spalaturilorvaginale ultimele 48 orec) excluderea preparatelor hormonale cu 2 saptamani

Tnainte de procedurad) gradul de puritate al vaginului l-ll

34

CIIID PENTRU 1NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Organele genitale externe se prelucreaza cu solutie antiseptica, vaginul §i colul uterin se expun Tn valve. Materialul se recolteaza din portio vaginalis a fornixului lateral §i se aplica Tn strat subtire pe lamela. Frotiul se fixeaza §i se coloreaza dupa metoda policromatica a lui Papani- colau Tn modificarea Rudenko. In fi§a pentru laborator se indica, pe langa informatia uzuala, ziua ciclului menstrual.

Evaluare. Dupa clasificarea lui Gheist §i Salmon se disting 4 tipuri de reactie a frotiului vaginal:

• reactia /-Tn frotiu predomina celule bazale (atrofice) §i leucocite; acesttip de reactie indica о insuficienta pronuntata de estrogene §i se Tntalne§te la femeile Tn menopauza, la fetite pana la perioada maturarii sexuale §i la pacientele cu hipofunctie ovariana sau dupa ovarecto- mie

• reactia II - Tn frotiu se depisteaza celule bazale izolate, parabazale §i intermediare, ceea ce indica gradul mediu de saturatie estrogenica; acesttip de reactie poate fi prezent la о femeie sanatoasadoarTn timpul menstruatiei sauTn postpartum

• reactia III-Tn frotiu predomina celule intermediare, ceea ce indica о insuficienta neTnsemnata a estrogenelor; celulele intermediare se depisteaza Tn frotiu Tn toate fazele ciclului menstrual

• reactia IV -Tn frotiu predomina celule superficiale, acesttablou caracterizand functia estrogenica suficienta a ovarelor

Astfel, Tntr-un ciclu menstrual bifazic reactia frotiului vaginal va suferi schimbari Tn functie de faza ciclului menstrual (tab. Nr.2):

35

GHID PENTRUlNSU§IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tabelul Nr.2Datele colpocitogramei

Tn ciclul menstrual bifazicZIUACICLULUI MENSTRUAL

5-7 7-12 12-14 14 15-18 18-25 25-28Reactia frotiului vaginal (dupa Gheist §iSalmon

III III lll-IV IV IV-III III III

Temperature bazalaPrincipiul metodei: testul este bazat pe actiunea hi-

pertermica a progesteronului asupra centrului de termo- reglare situatTn hipotalamus.

Instrumente:termometruConditii:masurarea se efectueaza dimineata la una §i aceea§i ora

fara a se scula din pat, fara evacuarea continutului vezicii urinare §i al rectului, cu unui §i acela§i termometru, timp de 5- 7 min.

Se masoara temperatura rectala din 1 zi a ciclului menstrual timp de cel putin 3 cicluri menstruale (preferential 4-6). In baza masurarilor efectuate se traseaza curba temperaturii bazale (vezi anexa).

Evaluare. Curba temperaturii bazale la un ciclu menstrual normal are doua faze bine definite-faza hipotermiei relative (36,3-36,8°C) dominata de actiunea estrogenelor, §i faza hipertermiei relative (37,0-37,2 °C), ultima fiind

36

( Ill/D PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M. Rotaru

i leterminata de actiunea corpului galben (progesteronului). I faza se termina cu о scadere preovulatorie a temperaturii bazale in medie cu 0,3°C, consecinta a concen- tratiei maxime de estrogene Tn aceasta perioada, dupa care urmeaza ovulatia §i cre§terea temberaturii bazale indusa de progesteron. Cu 2-3 zile Tnainte de menstruatie temperatura rectala scade din nou. Astfel, m baza curbei temperaturii bazale putem aprecia:

• saturatia estrogenica a organismului (este cu atat mai mare cu cat este mai pronuntata scaderea preovulatorie a temperaturii rectale)

• prezenta sau lipsa ovulatiei (Tn ultimul caz curba va fi monofazica)

• activitatea corpului galben (se considera suficienta daca durata fazei a ll-a este de 7-10 zile cu о cre§tere a temperaturii vis-a-vis de I faza de cel putin 0,4°C)

Proprietatile glerei cervicalePrincipiul metodelor: pe parcursul ciclului menstrual glera

cervicala sufera sub actiunea hormonilorsexuali modificari de cantitate, densitate, elasticitate, opacitate. Sub actiunea estrogenelor glera cervicala devine abundenta, transparenta, lichida §i elastica, iar progesteronul о face opaca, densa §i putin extensibila. Pe aceste proprietati ale mucusului cervical se bazeaza о serie de semne (semnul “pupilei”, semnul “ferigii”, capacitatea de extensie a glerei cervicale).

Semnul “pupilei”Principiul metodei: sub actiunea estrogenelor orificiui

extern al canalului cervical se Tntredeschide §i se umple

37

GHID PENTRU I~NSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

cu mucus transparent. Forma orificiului extern este rotunda sau ovala §i datorita reflectarii luminii Tn glera cervicala are aspectul pupilei.

Instrumente:

valve Simps

Conditii anume nu se respecta.

Colul uterin se expune Tn valve §i se apreciaza forma §i dimensiunile orificiului extern, cantitatea §i proprietatile glerei cervicale.

Evaluarea semnului “pupilei” se face dupa urmatorul algoritm:

“ ?” -negativ“ +” - slab pozitiv (orificiui extern este putin Tntredes-

chis §i umplut cu о cantitate nu prea mare de mucus transparent)

“ ++” - pozitiv (orificiui extern al canalului cervical este Tntredeschis de 0,2 cm cu un continut mare de mucus transparent)

“ +++” - pronuntat (canalul cervical este Tntredeschis de 0,3 cm cu eliminarea abundenta a glerei cervicale transparente)

Cu cat saturatia estrogenica este mai mare, cu atat este mai pronuntat semnul “pupilei”, deaceea exprimarea maxima a lui se determinaTn perioada preovulatorie.

Capacitatea de extensie a glerei cervicale si fenomenul de cristalizare a ei sunt doua testuri diferite, care se Tndeplinesc consecutiv.

38

1.7///) I'ENTRUШ Щ Ш ЕА DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Instrumente si materiale:

1. Valve Simps

2. Solutie antiseptica (H20 2 3%, cloramina 0,5%)

3. Pensa port-tampon, corntang

4. Tifon uscat

5. Lamela

Organele genitale externe se prelucreaza cu solutie antiseptica. Colul uterin se expune Tn valve, cu tifon uscat se ijterge partea vaginala a colului uterin pentru aTnlatura secrete . In stare Tnchisa corntangul uscat se Tntroduce Tn canalul cervical la adancimea de 0,5-1 cm, bran§ele corntangului se deschid cu precautie §\ se agata mucusul cen/ical, evitand traumarea colului uterin. Dupa extragerea corntangului bran- §ele lui seTndeparteaza lent, fixand capacitatea de extensie a glerei cervicale. Apoi glera cen/icala se aplica pe lamela, preparatul se usuca la temperatura camerei timp de 1,5-2 ore §i se studiaza la microscop cu amplificarea de 100-200 ori.

Evaluare. Sub actiunea estrogenelor glera cervicala devine mai putin vascoasa §i mai extensibila. Deaceea capacitatea de extensie a glerei cervicale de peste 12 cm (+++) indica о saturatie estrogenica buna §i se apreciaza Tn preajma ovulatiei, extensia de 8-12 cm (++) indica saturatie estrogenica moderata, iar extensia sub 6 cm (+) indica insuficienta estrogenica.

Pe langa aceasta, Tn preajma ovulatiei sub actiunea estrogenelor are loc retentia de natriu, concentratia lui fiind mai mare §i Tn mucusul cervical. Natriul Tn prezenta

39

GHID PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

mucinei se cristalizeaza, generand tabloul frunzei de feriga. Fenomenul cristalizarii mucusului cervical poate fi cuanti- ficatTn felul urmator:

“ ?” cristalizarea lipse§te, mucusul este amorf (deficit de estrogene)

“ +” cristalizare nepronuntata sub forma de ramificatii izolate, “ratacite” Tntre elementele celulare §i masa amorfa (saturatie estrogenica neinsemnata)

“ ++” tablou clar de “frunza de feriga” cu ramificatii secundare §i tertiare (saturatie estrogenica moderata)

“ +++” cristaluri mari grupate Tn mai multe “frunze de feriga” cu petiol masiv, Tngro§at de 2-3 ori fata de ramificatiile secundare §i tertiare, ultimele sunt aranjate sub unghi de 80° (saturatie estrogenica maxima)

40

( illll) PENTRU fNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEA IV. DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI COLULUI UTERIN

Frotiurile Papanicolau❖ c/asa a I-а = citologie absolut normala (absenta

oricaror celule atlpice);<*clasa a ll-a = citologie atipica fara semne de malig-

nitate;<*clasa a I ll-a = celule sugerand malignitatea, fara

ca aceasta sa fie evidenta;*>clasa a IV-a = celule sustinand cu mare probabili-

tate malignitatea;*>clasa a V-a = citologie sigur maligna.

Testul SchillerTestul Schiller sefolose§te pentru diagnosticul patolo-

giei colului uterin, precizarea zonei-limita dintre tesutul patologic §i acela intact.

Instrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Vata, tifon3. Valve Kusco4. Solutie Lugol 2%Colul uterin se expune Tn valve, partea vaginala a lui se

usuca cu tampon de vata, apoi se prelucreaza cu Sol. Lugol 2% §i se examineaza.

Evaluare. La о femeie de varsta reproductive stratul intermediar §i superficial al epiteliului pavimentos contine mult glicogen, care Tn prezenta iodului se coloreaza uni-

41

GIIID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Algoritm pentru managementul femeilor cu frotiu Papanicolau anormal (modificata, dupa W. Bonnez)

42

С, HID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

form Tn culoare bruna {testulpozitiv). In cazul unui defect al epiteliului pavimentos (erozie veridica, ulcer) sau a substitutiei lui cu epiteliu cilindric, zone de displazie sau cancer aceste portiuni nu se coloreaza cu sol. Lugol §i se evidentiaza Tn forma de pete albe pe fondal brun (testul negativ).

Colposcopia (simpla. detaliata, cromocolposcopia, colpomicroscopia)

Instrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata3. Valve Kusco4. Colposcop5. Sol. Acid acetic 3%, sol. Lugol 2% (pentru colposcopia

detaliata)6. Filtre colorate, albastru de toluidina, hematoxilina, solutie

de metil violet §.a. (pentru cromocolposcopie)7. Colpomicroscop, solutie de acredin (pentru colpomicrosco-

pie)

Colul uterin se expune Tn valve §i se usuca atent cu tampon de vata. Initial colul uterin se inspecteaza cu ochiul liber, apoi cu ajutorul colposcopului (colposcopiasimpla, sau de orientare). Pe urma mucoasa colului uterin se badijoneaza cu acid acetic 3%, care distruge mucusul cervical §i spasmeaza capilarele, astfel tesutul patologic se vizualizeaza mai bine la inspectia prin colposcop. Aceasta este colposcopia detaliata, la care se refera §i colposcopia precedata de testul Schiller.

Daca pentru colposcopie se folose§te tubusul cu capacitatea de marire 150 ori §i mai mult, metoda poarta

43

GH1D PENTRU 1NSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

denumirea de colpomicroscopie §i este de fapt о analiza histologica a tesuturilor “pe viu”. Pentru colpomicroscopie colul uterin se prelucreaza cu colorantul acredin.

Colposcopia dupa prelucrarea prealabila a colului uterin cu coloranti (albastru de toluidina, hematoxilina, solutie de metil violet §.a.) §i prin filtre colorate (albastre, verzi §i galbene) se nume§te cromocolposcopie §i mare§te posibilitatile diagnostice ale colposcopiei.

Evaluare. La colposcopia simpla mucoasa normala a colului uterin pare neteda, lucitoare, iar culoarea variaza de la trandafirie deschis pana la cianotica Tnainte de menstruatie (la gravide mucoasa este livida - ro§ie Tnchis).

La colposcopia detaliata cu acid acetic Tn mucoasa normala nu se observa modificari substantiate, deoarece la marirea de zece ori vasele subiacente nu se disting sau se observa Tn forma de retea foarte subtire. In schimb vasele largite din zona procesului patologic dupa prelucrarea cu acid acetic de 3% se spasmeaza §i dispar din campul de vedere, iar Tn caz de transformare maligna vasele devin spiralate §i se determina Tn forma de tirbu§on, virgule, baghete de toba, etc.

La colpomicroscopie la femeile de varsta reproductive cu mucoasa colului uterin neafectata, Tn functie de faza ciclului menstrual, se pot observa toate straturile epiteliuiui pavimentos. In cazul fiecarei patologii a colului uterin (erozie veridica, polip, ulcer, endocervicoza, displazie, cancer) exista tablou colposcopic specific, care permite identificarea patologiei.

44

i ,1111) PENTRUiNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Algoritm pentru managementul femeilor care necesita colposcopie (modificata, dupa W.Bonnez)

Colposcopie

Ancjrmala

B iopsie +/- curetaj endocervical

N orm ala

Curetaj endocervical

CIN - 1 CIN-2CIN-3

Cancer A norm al Normal

Curetaj endocervical norm al §i fara d iscrepanta - m are intre ex. citologic §i cel histologic ?i fara suspiciune de invazie

1 1 DA N U

Crioterapie sau lasgr terapie

E xciziechirurgicaia

Ex.histopatologic - a rata leziune de grad m are

N U

______ ±_________

DA -*• C onizape biopsicaprin excizie chirurgicala sau laser terapie

Frotiu Papanicolau repetat la fiecare 4-6 luni

CH/D PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

ColposcopiaI. Aspecte colposcopice normale:A) Epifeliu scuamos (pluristratificat pavimentos)

original;B) Epiteliu cilindric (epiteliu columnar);C) Zona de transformare (aria cuprinsa Tntre epiteliul

scuamos §i epiteliul cilindric).

II. Aspecte colposcopice anormale:A) Zona de fransformare afipica sunt modificari sugestive

pentru neoplazie);- epiteliu alb (aceto-alb);- puncfatia - zona focala, Tn care capilarele apar sub forma

unorpuncte;- mozaicul - leziune de aspect mozaicat;- hiperkeratoza - apare sub forma unor placi supradenive-

late;- vasele anormale - vascularizatia anormala.B) Suspiciunea unui cancer invaziv. Aspect suspect colpo-

scopic, nu Tnsa §i clinic.

III. Aspecte colposcopice nesatisfacatoareJonctiunea scuamo-cilindrica nu poate fi pusa Tn eviden

t

ly. Alte constatari colposcopice:A) Cervicovaginifele - hiperemie difuza, vase evidente, uneori

ca Tn punctatie;B) Erozlo vera - denudare, de obicei traumatica, a corionu-

lui;C) Epiteliul afrofic - epiteliu scuamos Tn circumstantele

carentei est estrogenice, cu vascularizatia evidenta, datorita subtirimii sale;

46

< ■////» I'i:n t r u !n s u $ ir e a d e p r i n d e r i l o r p r a c t i c e In g i n e c o l o g i e

Nadejda Codreanu, Valentina llaltag, M.Rotaru

D) Condiloame §i papiloame - leziuni exofitice Tn interiorul ..in in afara zonei de transformare.

V. Aspecte colposcopice care sugereaza invazia membranei bazale

Pledeaza pentru invazia bazalei:- vasele atipice;- suprafata nereguiata cu proeminente nodulare;- leziunea complexa, Tntinsa, ascensionata Tn endocoi.

Biopsia coiuiui uterinInstrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile5. Solutie 10% de acid e-aminocapronic6. Valve Simps7. 2 perechi de pense «tire-balle»8. Conhotom sau bisturiu9. Catgut, ac chirurgical (eventual)Conditii:a) biopsia este precedata de proba Schiller pentru aprecie-

rea exacta a zonei limita Tntre tesutul patologic §i cel intactb) gradul l-ll de puritate a vaginuluic) conditii aseptice (aici §i in continuare: medicul imbraca

rnanu§i sterile, prelucrand anterior mainile cu alcool etilic; organele genitale externe §i partea interna a coapselor se prelucreaza cu solutie 2% de iod sau iodonat)

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve §i se fixeaza cu 2 perechi de pense “tire-balle” Tn afara zonei preconizate pentru biopsie. La limita Tntre tesutul intact §i acela patologic cu conhotomul sau bisturiul se sectioneaza un lam-

47

С,HID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreamt, Valentina Baitag, M.Rolaru

bou cuneiform. Plaga se badijoneaza cu solutie 10% de acid e~aminocapronic, Tn caz de necesitate se aplica suturi hemostatice. Campul operator se prelucreaza cu antiseptic.

Protocolul operatieiTn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn valve §i fixat

cu 2 perechi de pense “tire-balle” Tn afara zonei preconizate pentru biopsie. La limita Tntre tesutul intact §i acela patologic cu conhotomul (sau bisturiul) s-a sectionat un lambou cuneiform. Plaga a fost badijonata cu solutie 10% de acid s-aminocapronic (sau s-au aplicat suturi hemostatice). Colul uterin §i vaginul au fost prelucrate cu iodonat. Complicatii n-au fost.

Tnceputul operatiei - (ora)Sfar§itul operatiei - (ora)

BiopsiaPrezentam conduita m functie de rezultatu! biopsiei,

corelat cu datele obtinute prin colposcopie:1 .Displazie u§oara (CIN I) = observatie.2. Displazie moderata /severa (CIN II sau 111), deci

inclusiv carcinomul in situ =conizatie, cu examen histo- patoiogic. Daca leziunea se limiteaza la carcinom m situ, conizatia poate ramane tratamentul defmitiv. Daca leziunea histopatologica este cancer de la stadiul 1 m sus, tratamentul este cel recomandat oncologic.

3. Cancer invaziv, de la stadiul 1 m sus, tratamentul este cel recomandat oncologic.

Patologia cervicalaConduitaIn functie de rezultatul citologiei, exista mai multe mo-

dalitati de abordare:

48

< i/IID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

1. PAP normal, fara celule maligne:- se repeta anual toata viata, sau- se repeta anual pana la doua frotiuri normale conse

cutive, apoi se repeta din 3 Tn 3 ani;2. Inflamatia severa §i infectia, fara elemente de atipie,

necesita tratamentul corespunzator (frotiul indica de obicei §i eventualul agent specific, de exemplu Gardnerella, Trichomonas, Candida etc.); frotiul se repeta obligatoriu dupa tratament, la maxim 2-3 luni;

3. Atipiile a§a numite ,,us?oare», nespecifice, necesita doar repetarea frotiului PAPTn maxim 4-6 luni;

4. Atipia cu koilocite, fara elemente de neoplazie, necesita repetarea m maxim 4-6 luni;

5. Elemente de displazie u§oara/moderata/severa (CIN 1,11,111) sau atipie persistenta sau atipie de semnifica- tie necunoscuta sau condilomatoza sau carcinom in situ sau carcinom invaziv: colposcopie + biopsie;

6. Celule columnare atipice pe frotiul PAP:- chiuretaj endocervical + biopsie de endometru sau- dilatatie §i chiuretaj fractional7. Lipsa celulelor endocervicale: urmarire de rutina,

cu PAP repetat pana Tntr-un an;8. Metaplazie scuamoasa §i/sau hiperkeratoza: proces

benign, deci urmarire de rutina.Subliniez recomandarea actuala de a se formula dia

gnosticul frotiului PAP maceia§i termeni histopatologici ca §i m cazul biopsiei, deci tendinta de realizare a unui limbaj comun pentru aceste investigatii paraclinice.

49

GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Diatermoexcizia (electroconizarea) colului uterinInstrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile5. Valve Simps6. 2 perechi de pense «tire-balle»7. Electroconizator, electrocoagulator8. Solutie 5-10% de permanganat de caliuConditii:a) gradul l-ll de puritate a vaginuluib) anestezie (i/v de scurta durata)

Pacienta se afla Tn pozitia Trendelenburg, sub sacru printr-un tifon putin umectat se fixeaza electrodul neactiv. In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve §i se fixeaza cu pensele “tire-balle”, dupa care se deplaseaza spre fanta genitala. In orificiui intern seTntroduce canula electrodului activ, pensele “tire-balle” seTnlatura, conizatorul electric se afunda Tn tesuturile colului uterin la adancimea necesara (pana la regiunea orificiului intern) §i prin mi§cari de rotatie se efectueaza amputarea cuneiforma a colului uterin. Dupa aceasta se efectueaza electrocoagularea suprafetei sangerande, iar plaga se badijoneaza cu solutie 5-10% de permanganat de caliu. Vaginul se prelucreaza cu iodonat.

Urmatoarele 7-10 zile suprafata plagii se prelucreazaо data la 2-3 zile cu solutie 5-10% de permanganat de caliu. Incepand cu ziua 6 - 7-a se pot Tntroduce tampoane cu emulsii antimicrobiene pentru facilitarea deta§arii crustei. Pacienta poatefi externata numai dupa deta§a-

so

(;/III) PENTRU INSU§IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

iea crustei (9-10 zi), deoarece in acest moment poate surveni о hemoragie considerabila. Epitelizarea definitiva are loc peste 5-6 saptamani.

Protocolul operatieiin conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn valve, fixat cu

pensele “tire-balle” §i deplasat spre fanta genitala. Tn orificiui intern ; il colului uterin a fost Tntrodusa canula electrodului activ, pensele "tire-balle” Tnlaturate, conizatorul e lectric afundat Tn canalul cervical pana la regiunea orificiului intern. S-a efectuat amputarea cuneiforma a colului uterin, electrocoagularea suprafetei sangerande. Plaga a fost badijonata cu solutie 5-10% de permanganat de caliu, vaginul prelucrat cu iodonat. Complicatii n-au fost.

Inceputul operatiei - (ora)Sfar§itul operatiei - (ora)

PolipectomiaInstrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2 Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile5. Valve Simps6. Pensa “tire-balle”7. Conhotom sau bisturiu8. Vas, solutie 10% de formalina9. Bon de trim itere pentru examenul histologic (formular

Nr. 014/u)Conditii:a) gradul l-ll de puritate a vaginuluib) evacuarea vezicii urinarec) conditii asepticed) anestezie (i/v sau locala - infiltratie cu solutie 0,25% de

novocaina)

51

GHID PENTRU INS U§ I REA DEPRINDERILOR P&ICTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, vaginul §i colul uterin se §terg cu tifon uscat apoi se prelucreaza cu alcool etilic, dupa care colul uterin se fixeaza cu pensa “tire-balle” Tn afara zonei polipului. Polipul canalului cervical se penseaza la radacina §i se “rasuce§te” cu ajutorul conhotomului, sau se sectioneaza cu bisturiul daca e situat pe pedicul lat. Preparatul se fixeaza Tn solutie 10% de formalina §i se expediaza la examenul histologic.

Eva/uare._Concluziile referitor la procesul patologic sefacin baza rezultatelor examenului histologic.

Protocolul operatiei Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul

§i partea vaginala a colului uterin s-au prelucrat cu solutie de alcool etilic. Colul uterin a fos tfixa t de labia anterioara cu pensa “tire-balle” Tn afara zonei polipului. Polipul canalului cervical a fost pensat la radacina §i Tnlaturat cu conhotomul. Preparatul a fost fixat Tn solutie 10% de formalina §i expediat la examenul histologic.

Tnceputul operatiei - (ora)Sfar§itul operatiei - (ora)Complicatii n-au fost.

52

Ill III > PENTRU INS Щ1 R E A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina llallag, M.Rotaru

PARTEAV. DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI CORPULUI UTERIN

Sondaiul cavitatii uterineInstrumente si m ateria le:1 Pensa port-tam pon2. Tifon, vata3. Solutie de a lcoo l etilic, iodonat4. Manu§i sterile5. Valve Simps6. Pensa «tire-balle»7. Sonda uterina (histerometru)Conditii:a) cateterizarea vezicii urinareb) gradul l-ll de puritate a vaginuluic) inainte de procedura se efectueaza tu§eul bimanual pen-

tru a preciza pozitia uteruluid) conditii aseptice

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve. Vaginul §i partea vaginala a colului uterin se prelucreaza cu solutie de alcool etilic sau iodonat. Colul uterin se fixeaza cu pensa «tire-balle» de labia anterioara §i se deplaseaza posterior (daca uterul se afla Tn anteflexie) sau anterior (daca uterul se afla Tn retroflexie) cu scopul re- dresarii canalului cervical pentru a evita perforatia uterului Tn timpul sondajului. Tinand histerometrul cu maina dreapta (ca penita) el se Tntroduce cu precautie Tn canalul cervical (se fixeaza lungimea canalului cervical), apoi Tn cavitatea uterina pana la fundul uterului (se fixeaza lungimea uterului). Sonda se Tntroduce Tn a§a fel Tncat

g h i d p e n t r u In s p i r e a d e p r i n d e r i l o r p r a c t i c e i n g i n e c o l o g i e

Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

suprafata ei gradata sa fie Tndreptata anterior. In timpul introducerii instrumentului о oarecare piedica poate fi resimtita la trecerea prin orificiui intern al canalului cervical §i Tn cazul unorformatiuni patologice (polip, aderente, noduli submuco§i), Tnsa mi§carile fortate trebuie evitate. Histerometrul se Tntroduce tinand cont de pozitia uterului apreciata latu§eul bimanual.

Evaluare. Sondajul cavitatii uterine se efectueaza ca manopera de sinestatatoare sau Tn cadrul altor manipulatii (chiuretajul cavitatii uterine) §i este о metoda informative Tn mai multe sensuri, deoarece permite:

• cunoa§terea exacta a lungimii cavitatii uterului, care la о primipara este de 7 cm, la multipara 8 cm. Deaceea histerometria anticipeaza unele manipulatii Tn cavitatea uterului (raclajul, Tntroducerea steriletului) care necesita aceasta cunoa§tere pentru a evita complicatiile (perforarea uterului).

• stabilirea gradului de dezvoltare a uterului dupa raportul dintre lungimea colului §i corpului uterin (norma 1:3). Mai exact gradul de dezvoltare a uterului se aprecia-za dupa formula lui Palmer:

u - cс

undeU - lungimea cavitatii uterine,С - lungimea canalului cervical.

Coeficientul ? 1,5 arata dezvoltarea normala a uterului,

<1,5 - uter hipoplazic, < 0,5 - uter infantil.• depistarea stricturii canalului cervical (dificultate la

trecerea sondei prin canalul cervical);

54

I ,////> I'I.NTRUINSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

• determinarea schimbarilor Tn tesutul endometrial Tn ( ,i/. de suspiciune de miom uterin submucos (semnul ntrSzii pavate” - adancirea neuniforma a sondei Tn dife-

nlc portiuni ale uterului);• depistarea anomaliilor de dezvoltare (sept, uter bi-

i orn, etc.) §i de pozitie ale uterului (lateroflexie, retroflexie, Inperanteflexie);

• diferentierea miomului uterin de chistul ovarian (Tn primul caz cavitatea uterului va depa§i dimensiunile normale).

Raclajul diagnostic fractionatal mucoasei uterineInstrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile (2 seturi)5. Valve Simps6. Pensa «tire-balle»7. Sonda uterina (histerometru)8. Dilatatoare Hegar Nr. 0 - 89. Chiureta Nr. 210. 2 vase11. Solutie 10% de formalina12. Bon de trimitere pentru examenul histologic (formular Nr.

014/u)Indicatii:• suspectie la cancer endometrial sau al canalului cervical• polip endometrial al canalului cervical• hemoragii Tn menopauza• pentru precizarea diagnosticului Tnainte de histerectomie “la

rece”Conditii:a) gradul l-ll de puritate a vaginului

55


b) cateterizarea vezicii urinarec) anestezie (i/v, paracervicala)d) conditii aseptice

Se efectueaza tu§eul bimanual pentru a preciza pozitia uterului, dupa care medicul schimba manu§ile §i recurge nemijlocit la procedura.

In conditii aseptice colul uterin se vizualizeaza Tn specule, vaginul §i partea vaginala a colului uterin se §terg cu tifon uscat pentru a Tnlatura eliminarile, apoi se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza de labia anterioara cu pensa «tire-balle» §i se efectueaza sondajul cavitatii uterine cu histerometrul, apreciind lungimea ei. Apoi se purcede la dilatarea canalului cervical cu dilatatoarele Hegar, care se Tntroduc consecutiv (pana la Nr.8) dupa orificiui intern al canalului cervical. In canalul cervical se Tntroduce chiureta Nr. 2 §i se efectueaza raclajul mucoasei canalului cervical (circular, Tn directia de la orificiui intern pana la cel extern), colectand raclatul Tntr-un vas. Apoi chiureta Nr. 4 se Tntroduce Tn cavitatea uterina Tn a§a fel Tncat curbura chiuretei sa coincide cu cea a uterului §i se efectueaza raclajul cavitatii uterine de la fundul uterului spre orificiui intern consecutiv toti peretii uterului §i unghiurile tubare Tn directia acelui ceasornicului. Raclatul se extrage din cavitate dupa fiecare 3-4 mi§cari ale chiuretei §i se colecteaza Tn alt vas. Dupa finisarea chiuretajului pensa «tire-balle» se extrage, colul uterin se prelucreaza cu solutie 2% de iod sau alcool etilic, se extrag speculele. Pe abdomen se aplica о punga cu ghiata. Raclatul din canalul cervical §i din cavitatea uterului plasate separat Tn doua vase se fixeaza Tn solutie

56

GHID PENTRU INS U§IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M. Rotaru

10% de formalina §i se expediaza la examenul histologic. Pentru fiecare preparat se Tndepline§te bonul de trimitere.

Evaluare. Concluziile referitor la procesul patologic se fac in baza rezultatelor examenului histologic.

Protocolul operatieiIn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul

:?i partea vaginala a colului uterin prelucrate cu solutie de alcool etilic. Colul uterin fixat de labia anterioara cu pensa “tire-balle”, apreciata lungimea cavitatii uterine dupa histerometru (8 cm). Canalul cervical a fost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana la Nr. 8. S-a efectuat raclajul mucoasei canalului cervical §i al cavitatii uterine cu chiureta Nr. 2 §i Nr. 4 corespunzator, raclatul a fost colectat separat Tn doua vase. Pensa “tire-balle” s-a extras, colul uterin prelucrat cu solutie 2% de iod. Pe abdomen s-a aplicat о punga cu ghiata. Raclatul a fost expediat la examenul histologic.


Raclajul aspirator al mucoasei uterineInstrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile (2 seturi)5. Valve Simps6. Pensa «tire-balle»7. Sonda uterina (histerometru)8. Dilatatoare Hegar Nr. 0 - 89. Chiureta pentru aspiratie10. Vacuum-aspirator11. 2 lamele12. Bon de trim itere pentru examenul cito logic (formular

Nr. 203/u)

57

GHID PENTRU JNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Conditii:a) gradul l-ll de puritate a vaginuluib) evacuarea vezicii urinared) conditii asepticee) anestezie (i/v, paracervicala)

Procedura Tn prima sa parte (pana la diiatarea canalului cervical inclusiv) este identica cu raclajul diagnostic fractional Dupa ce canalul cervical a fost dilatat pana la Hegar Nr. 7, Tn cavitatea uterului se Tntroduce о chiureta speciala cu un orificiu fisurat la capat, conectata la vacuum-aspirator. Aspiratia endometrului se efectueaza din diferite regiuni ale cavitatii uterine. Materialul aspirat se curata de chiaguri §i cu ajutorul mi§carii u§oare a doua lamele se pregate§te frotiul, care se usuca §i se expediaza la examenul citologic.

Evaluare. Concluziile referitorla procesul patologic se fac Tn baza rezultatelor examenului citologic.

Protocolul operatieiTn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul

§i partea vaginala a colului uterin s-au prelucrat cu solutie de alcool etilic. Colul uterin a fost fixat de labia anterioara cu pensa “tire- balle” §i s-a apreciat lungimea cavitatii uterine dupa histerometru (8 cm). Canalul cervical a fost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana la Nr. 7. Tn cavitatea uterului s-a Tntrodus canula vacuum-aspiratorului §i s-a efectuat aspiratia endometrului. Pensa “tire-balle” Tnlaturata, colul uterin §i vaginul prelucrate cu iodonat. Materialul aspirat a fost expediat la examenul citologic.


58

i ,////) PENTRU iNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baling, M.Rotaru

Biopsia prin aspiratieInstrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile (2 seturi)5. Valve Simps6. Pensa «tire-balle»7. Sonda uterina (histerometru)8. Seringa Braun cu ambou9. 2 lamele10. Bon de trim itere pentru examenul cito logic (form ular

Nr. 203/u)Conditii:a) gradul l-ll de puritate a vaginuluib) cateterizarea vezicii urinarec) conditii aseptice

Se efectueaza tus?eul bimanual pentru a preciza pozitia uterului, dupa care medicul schimba manu§ile §i recurge nemijlocit la procedura.

In conditii aseptice colul uterin se vizualizeaza in specule, vaginul §i partea vaginala a colului uterin se §terg cu tifon uscat pentru a Tnlatura eliminarile, apoi se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza de labia anterioara cu pensa «tire-balle» §i se efectueaza sondajul cavitatii uterine cu histerometrul, apreciind lungimea ei. Apoi amboul unit la seringa Braun se introduce Tn cavitatea uterina %'\ de pe diferite portiuni se aspira endometrul, care se deta§eaza u§or. Materialul aspirat se aplica pe о lamela (cu ajutorul altei lamele), frotiul se usuca §i se expediaza pentru microscopie.

59

GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE !N GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Evaluare. Concluziile referitorla procesul patologic se facin baza rezultatelor examenului citologic.

Protocolul operatieiIn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul

§i partea vaginala a colului uterin prelucrate cu solutie de alcool etilic. Colul uterin fixat de labia anterioara cu pensa “tire-balle” , s-a apreciat lungimea cavitatii uterine dupa histerometru (8 cm). Tn cavitatea uterului s-a Tntrodus amboul unit la seringa Braun §i s-a efectuat aspiratia endometrului. Pensa “tire-balle” Tnlaturata, colul uterin §i vaginul prelucrate cu iodonat. Aspiratul expediat la examenul citologic.


Histerosalpingogragia(metrosalpingoqrafia)Instrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile (2 perechi)5. Valve Simps6. Pensa “tire-balle”7. Histerometru8. Seringa Braun9. Canula Schultz10. Substanta de contrast (hidrosolubila: diodon, cardiotrast,

verografin, urografin; liposolubila: iodolipol, maiodil).11. Instalatie pentru radiodiagnostic.Conditii:a) gradul l-ll de puritate a vaginuluib) lipsa proceselor inflamatorii acute §i subacute Tn organe,

hemoleucograma §i analiza generala a urinei normalec) lipsa intolerantei la iod

60

IIIIII) PENTRUlNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rolaru

d) cateterizarea vezicii urinaree) clisma evacuatoare seara §i dim ineata Tnainte de proce

duref) Ziua 17-22 a ciclului menstrual (pentru diagnosticul adeno-

niiozei - 7-8 zi)g) conditii aseptice

Se efectueaza tu§eul bimanual pentru a preciza pozi- (ia uterului, dupa care medicul schimba manu§ile §i recurge nemijlocit la procedure.

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, vaginul §i partea vaginala a colului uterin se §terg cu tifon uscat, apoi se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza cu pensa «tire-balle» de labia anterioara §i se deplaseaza spre fanta genitala. Se efectueaza sondajul cavitatii uterine. In continuare canula Schultz se Tntroduce Tn cavitatea uterina, la ea se conecteaza seringa Braun care confine 4-6 ml de substanta de contrast (de preferinta urografinul sau verografinul) Tncalzita la temperatura corpului. Substanta de contrast se Tntroduce lentTn cavitatea uterina, apoi canula se extrage §i orificiui extern al canalului cervical se penseaza cu pensa “tire-balle” pentru a evita scurgerea substantei de contrast. Prima radiograma se efectueaza Tndata dupa Tntro- ducerea substantei de contrast, a doua - peste 15-20 min; Tn cazul cand pentru investigate este utilizata substanta liposolubila se mai efectueaza radiograma de control peste 24 ore.

Evaluare. Histerosalpingografia este о metoda care permite depistarea insuficientei istmico-cen/icale, anomaliilorde dezvoltare ale uterului, a hipoplaziei uterului, nodulilor sub-

61

CHID PENTRU INS U?I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

muco§i miomato§i, sinechiilor intrauterine, adenomiozei, polipilor, aprecierea permeabilitatii trompelor uterine. Fieca- re dintre aceste patologii T§i are tabloul sau radiologic:

• daca trompele sunt permeabile, substanta de contrast ocupa complet uterul, ambele trompe §i se determina Tn cavitatea abdominala. In caz de impermeabilitate a trompelor substanta de contrast nu patrunde dincolo de zona stricturii §i nu se depisteaza Tn cavitatea abdominala;

• semnele radiologice ale adenomiozei sunt “umbrele dupa contur” de diferite dimensiuni, care se formeaza Tn urma patrunderii contrastului Tn cavitatile endometrioidale din miometru;

• tuberculoza genitaliilorse manifesta prin deformarea cavitatii uterine §i a canalului cervical, obliterarea partiala sau totala a cavitatii uterine. Trompele afectate de bacilui Koch sunt subtiri, netede, drepte, cu dilatare distala Tn forma de bulbi sau cu aspect de margele Tn caz de stenoze;

• miomulsubmucos se vede pe radiograma Tn forma de defect de umplere a cavitatii uterului, ultima fiind deformata §i marita Tn dimensiuni;

• polipoza endometrului se caracterizeaza prin ire- gularitatea conturului cavitatii uterine;

• cancerul corpului uterin se vizualizeaza prin defect de umplere cu desen neobi§nuit.

62

I Him PENTRUlNSU§IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEA VI. APRECIEREA STARII FUNCTIONALE A TROMPELOR UTERINE

Pertubatia este о metoda de apreciere a permeabilitatii trompelor uterine prin Tntroducerea aerului (bioxidului de carbon) Tn trompele uterine §i Tnregistrarea grafica Tn timp a presiunii Tn sistem.

Principiul metodei: cu cat lumenul trompelor este mai mare (trompele sunt permeabile), cu atat presiunea necesara pentru patrunderea aerului Tn ele este mai mica §i cu atat mai repede ea scade Tn continuare.

Instrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile (2 perechi)5. Valve Simps6. Pensa “tire-balle”7. Histerometru8. Canula9. Sursa de aer (bioxid de carbon), manometru10. ChimografConditii: ca pentru histerosalpingografie.

Se efectueaza tu§eul bimanual pentru a preciza pozitia uterului, dupa care medicul schimba manu§ile §i recurge nemijlocit la procedura.

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, vaginul §i partea vaginala a colului uterin se §terg cu tifon uscat, apoi se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Co-

63

GHID PENTRU INSU^I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

lul uterin se fixeaza cu pensa «tire-balle» de labia anterioara §i se deplaseaza Tn jos. Se efectueaza sondajul cavitatii uterine. In continuare canula pentru pertubatie se Tntroduce Tn cavitatea uterina, la ea se conecteaza aparatul care insufla aer la presiunea initiala de 90 mm Hg. Se apreciaza semnele de patrundere a aerului Tn cavitatea abdominala (auscultarea crepitatiei Tn regiunea inferioara a abdomenului, simptomul frenicus pozitiv) §i scaderea presiunii Tn sistem (dupa curba chimografica). Daca semnele de patrundere a aerului Tn cavitatea abdominala lipsesc §i presiunea Tn sistem nu scade, presiunea se mare§te pana la 150 mm Hg, apreciind aceia§i parametri, apoi pana la 160-180 mm Hg (ridicarea presiunii peste 180 mm Hg este inadmisibila).

Evaluare. Se pot evidentia urmatoarele tipuri de curbe chimografice:

. t ip i : presiunea maxima necesara nu depa§e§te 90 mm Hg, Tn dinamica ea scade (trompele sunt permeabile)

• tip II: presiunea maxima 150 mm Hg §i scaderea lenta a curbei (trompele sunt stenozate)

• tip III: presiunea maxima 160-180 mm Hg, scaderea curbei practic lipse§te (trompele sunt impermeabile)

Hidrotubatia diagnostics are la baza acela§i princi- piu ca §i pertubatia, doar ca Tn loc de gaz se folose§te lichid (serfiziologic, solutie 0,25% de novocaina, §.a.) §i nu se Tnregistreaza curba chimogragica (Tn loc de scaderea presiunii Tn sistem aici se apreciaza prezenta refluxului din canalul cervical). Hidrotubatia se efectueaza cu ajutorul aparatului tip “Krasnogvardeet”. Se respecta acelea§i conditii ca §i pentru pertubatie.

64

I lllll) PENTRU iNSU^'lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tehnica procedurii este identica cu aceea a pertuba- (iei. Semnele de patrundere a lichidului Tn cavitatea abdominala sunt senzatiile dureroase Tn regiunea proiectiei Irompelor uterine.

Evaluare:• Tn timpul hidrotubatiei tree liber 40-50 ml de amestec

medicamentos sub presiunea 80 mm Hg - trompele permeabile

• la presiunea de 100-120 mm Hg se apreciaza un reflux nemsemnat - stenozarea trompelor de gradul I

• pentru patrunderea lichidului Tn trompe este necesara presiunea de 120-140 mm Hg §i se depisteaza reflux moderat - stenozarea trompelor de gradul II

• la presiunea de 140-180 mm Hg refluxul este consi- derabil - stenozarea trompelor de gradul III.

Hidrotubatia curativa se folose§te Tn cazul stenozarii trompelor uterine sau pentru reabilitarea pacientelordupa tubectomie. Tehnica hidrotubatiei curative este identica cu cea a hidrotubatiei diagnostice, doar ca Tn primul caz Tn cavitatea uterina se Tntroduce un amestec medicamentos din patru componente: lidaza 128 Un (sau himotripsi- na 50 mg), antibiotice (canamicina 1 g ), hidrocortizona 50-70 mg, solutie de novocaina 0,5% ad 20-40 ml. Procedure se efectueaza Tncepand cu a 7 - 8-a zi a ciclului menstrual, cure de tratament include 7-8 proceduri efectuate peste о zi. Se recomanda cel putin trei cure de hidrotubatie.

Cromohidrotubatia este о modificare a hidrotubatiei. In calitate de lichid se utilizeaza fenolsulfatftaleina §i fenolul

65

GHID PENTRU INSU&REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

ro§u, precum §i alte substante colorante. Nimerind Tn cavitatea abdominala (daca trompele sunt permeabile), colorantul este repede absorbit §i eliminat cu urina, unde se depisteaza dupa schimbarea culorii ei sau prin punctia fornixului posterior.

Diagnostica ultrasonora a permeabilitatii trompelor uterine. Aceasta metoda da posibilitatea de a studia starea functional^ a trompei uterine §i mare§te exactitatea de diagnostic a sterilitatii tubare.

Esenta metodei consta Tn faptul ca, odata cu lichidul, Tn trompe se introduc bule de aer, dupa mi§carea carora prin trompete uterine se judeca despre permeabilitatea lor. Raportul dintre diametrul bulelor §i diametrul trompelor uterine se asigura Tn limitele 0,5-0,8, distanta dintre ele e egala cu 2-6 diametri proprii. Vizualizarea trompelor hidrotubate se efectueaza prin ultrasonorizare. Pentru constatarea caracterului impermeabilitatii Tn calitate de lichid se folosesc spasmolitice.

Introducerea prin hidrotubatie a lichidului cu bule de aer permite de a forma un mediu cu incluzii care se deosebe§te prin calitatile fizice de lichidul introdus. Marimile indicate ale bulelor sTnt optimale din punct de vedere al trecerii libere prin lumenul trompelor uterine. Distanta dintre bule, Tn primul rind, exclude posibilitatea lor de a se alipi, Tn timpul trecerii se formeaza incluzii mari care imita impermeabilitatea, Tn al doilea rind, asigura concentratia necesara de lichid pentru о mai buna vizualizare.

Folosirea Tn calitate de lichid a solutiei de spasmolitice permite de a stabili caracterul impermeabilitatii (organica

66

1,1111) PENTRUINSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN' GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

■..ш ca rezultat al spasmului tubar). Impermeabilitatea prin• .pasm este inhibata, §i trompele devin permeabile.

Metoda: Sonohidrotubatia se efectueaza Tn felul urmator, pentru vizualizarea optima a organelor bazinului se folose§te metoda vezicii urinare pline, cTnd fundul ei• icopera fundul uterului. Investigatia о Tndeplinesc doi medici: unui efectueaza hidrotubatia, altul - sonorizarea. Rolnava se cuica la marginea patului sau pe masa (jinecologica. Organele genitale externe §i partea interioara a coapselor se prelucreaza cu iodinat de trei ori. Colul uterin este dezgolitTn valve §i prelucrat cu alcool, fixat de buza anterioara cu pensa „tireballe”. Prin canalul cervical dupa orificiui intern este introdusa canula. Concomitent se conecteaza aparatul ultrasonor, care lucreaza Tn regim „real al timpului”. Pe ecranul aparatului se urmare§te pozitia canulei Tn cavitatea uterului. In cazul cTnd pozitia canulei este incorecta se dau dispozitii m ediculu i care e fectueaza h id ro tubatia , pentru prevenirea lezarii peretilor uterini. La canula, prin robinetul cu tre i cai, se une§te aparatu l pentru hidrotubatie ori о seringa de 20 ml cu solutie pentru hidrotubatie. In calitate de solutie se poate lua orice solutie medicamentoasa folosita pentru restabilirea permeabilitatii trom pelor uterine, care permite sonohidrotubatia Tn caz de alergie. La calea ramasa se une§te о seringa plina cu aer, Tnzestrata cu un tub capilar.

Apoi se e fectueaza h id rotubatia , introducTnd concomitent bulele de aer cu ajutorul seringii cu aer prin tubul capilar.

In timpul hidrotubatiei pe ecranul aparatului sonografic se vede bine mi§carea bulelor Tn mediul care umple

67

GHID PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

cavitatea uterului §i trece Tn trompele uterine. CTnd cavitatea uterului se umple, ea se dilata, §i pe fondul lichidului se vad bine contururile peretilor uterului, apare posib ilita tea de a depista m ioam ele noduroase (submucoase) §i polipii endometrului.

De obicei, Tn absenta hidrosalpingitei lumenul trompelor uterine nu se vede, de aceea diagnosticul permeabilitatii prin metoda ultrasonora e imposibil. CTnd mediul cu bule sub presiune trece din cavitatea uterului Tn lumenul trompei, el se umple §i se vizualizeaza. Se vede pTna la ce nivel ajung bulele, Tn ce parte a trompei se aduna, formeaza hidrosalpinx sau trece liber Tn cavitatea peritoneala, sau trece partial Tn cavitatea peritoneala, Tn ce trompa se acumuleaza. In afara de aceasta, lucrul Tn regimul „real al timpului” §i folosirea spasmoliticelor ofera posibilitatea de a urmari peristaltica trompelor uterine. Diagnosticul impermeabilitatii tubare functional este rezultatul spasmei tubare. E posibila Tnregistrarea pe pelicula foto de pe ecranul aparatului, de asemenea Tnscrierea hidrotubatiei pe pelicula videomagnetica. Studierea ulterioara da posibilitatea de a exclude erorile Tn diagnostic.

Volumul mediului introdus Tn cavitatea uterului se determina Tn timpul procedurii, deoarece hidrosalpingitele sTnt depistate §i Tn orice moment poate fi oprit la introducerea mediului, iar Tn caz de necesitate poate fi reluata peste un interval de timp cu spasmolitice. Depistarea hidrosalpingitei de dimensiuni mari, ca rezultat al hidrotubatiilor precedente, permite renuntarea la timp la procedure §i astfel sTnt evitate complicatiile.

Ecohidrotubatia e indicata Tn toate cazurile de suspiciu al sterilitatii tubare sau a miomului submucos. Termenul

68

| d ill) PENTRUiNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

optimal de investigate este a 16-20-ea zi a ciclului 11lenstrual, deoarece Tn faza progesteronica e redus tonusul uflncterelor tubare.

Contraindicatiile acestei metode de investigatie sTnt . malogice contraindicatiilor altor investigate intrauterine. Acestea sTnt colpite (frotiul vaginal cu grad de puritate III k8u IV), procese inflamatorii acute sau subacute ale organelor genitale §i ale peritoneului, metroragiile, starile subfebrile.

Prioritatea ecohidrotubatiei asupra altor metode neinvazive de diagnosticare a sterilitatii tubare consta Tn faptul ca este relativ inofensiva, da posibilitatea repetarii pentru primirea informatiei direct, Tn momentul mvestigatiei; executarea simpla; da multa informatie; da posibilitate de a depista nu numai starea anatomica a trompei, dar §i cea functional^; da posibilitate de a constata starea organelor genitale interne §i a altor organe ale baz inu lu i; reducerea la m inim um a com p lica tiilo r posib ile, care pot apare Tn tim pul investigatiei, deoarece ecohidrotubatia se efectueaza sub controlul vizual; da posibilitate de a combina diagnosticul cu tratam entul trom pelor tubare sub controlul vizual.

Metode speciale de investigatie. Testul postcoitalse efectueaza cu scopul de a studia capacitatea spermatozoizilorde a penetra mucusul cervical, ceea ce prezinta о im portanta deosebita Tn procesul de diagnosticare a sterilitatii conjugale.

Testul postcoita l se efectueaza Tn perioadele preovulatorie §i ovulatorie, cTnd indicele cervical constituie

69

g h i d p e n t r u In s p i r e a d e p r i n d e r i l o r p r a c t i c e i n g i n e c o l o g i e

Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

10-12 puncte, dupa о perioada de abstinenta sexuala de 3-4 zile.

Dupa actul sexual e necesar ca bolnava sa se afle circa 30 de minute Tn decubit dorsal. Este interzis de a-§i face toaleta intima sau spalaturi vaginale. Examinarea cuplului se va efectua dupa aproximativ 2,5-4 ore dupa coit, dar nu mai tTrziu de 6-10 ore.

Metodica efectuarii testului postcoital. Colul uterin se va vizualiza Tn valve, mucusul cervical se va aspira cuо seringa sau cu о sonda de polietilena. Pe о lama calduta se pune о picatura de mucus cervical §i se acopera cu о lamela, apoi se examineaza la microscop Tn 5 cTmpuri v izua le (m arite x 200), se de te rm ina num aru l spermatozoizilor, procentul spermatozoizilor activi, indolenti, statici §i al celor ,,cu balansare”.

Testul fractional postcoital e necesar pentru a stabili interactiunea continutului vaginal, mucusul exo- §i endoceryical cu sperma. Materialele se colecteaza §i se cerceteaza separat. Analiza continutului fomixului posterior al vaginului se efectueaza pentru a confirma ca sperma Tntr-adevar a nimerit Tn vagin, fiindca peste 2-4 ore spermatozoizii se distrug. In mucusul exocervical dupa 4 ore dupa coit numarul spermatozoizilor e mic, mobilitatea scazuta. In mucusul endocervical, Tn cazul cTnd sperma e de buna calitate, se depisteaza circa 25 de spermatozoizi cu mobilitate pro-gresiva activa.

Testul postcoital poate fi calificat:a) excelent - daca Tn mucusul endocervical se gasesc

10 spermatozoizi cu mobilitate progresiva, iar procentul spermatozoizilor cu mi§care pendulara e mai mic de 25;

b) satisfacator- numarul spermatozoizilorTn mucusul

70

i 'iidocervical este 6-10; procentul spermatozoizilor cu efect ill.- pendul - e mai mic de 25;

c) nesatisfacator - numarul spermatozoizilor e mai mic de 5;

d) negativ - nu sint spermatozoizi;e) prezumptiv- numarul spermatozoizilor este mai mare

(It! 5, iar procentul celor cu efect de pendul mai mare de 25, ceea ce denota agresia imunologica a mucusului cervical (Методические рекомендации. Методы диагностики и печение бесплодия имунологического генеза. Харьков, 1983 г.).

In cazul cTnd procentul spermatozoizilor cu efect de I )endul depa§e§te 25 este necesar de a investiga mucosul (:ervical §i serul spermatic in vederea prezentei anticorpilor .intispermatici prin metoda testului imunologiccantitativ, testului microaglutinant §i testului spermoimobilizant.

Testul postcoital negativ sau nesatisfacator serve§te drept indicatie pentru a efectua testul de penetratie sau (§i) testul de contact al spermei cu mucusul cervical in vitro. Aceste teste contin о informatie elocventa despre capacitatea de penetratie a spermatozoizilor §i agresiei imunologice a mucusului cervical.

Fiziologic capacitatea de penetratie a spermatozoizilor apare TncepTnd cu ziua a 9-a a ciclului menstrual, atingind cota maxima spre momentul ovulatiei. Procesul de inhibitie a capacitatii de penetratie survine peste 2-3 zile dupa ovulatie.

Metodica efectuarii testului de penetratie. Cu ajutorul seringii sau a unei sonde Tntr-un capilar de sticla se recolteaza mucus cervical ovulator. О extremitate a capilarului este inchis ermetic, iar celalalt se introduce intr-un rezervor cu sperma la admcimea de 0,5 cm.

I.////) PENTRU INS U§ I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

71

GHID PENTRU INS U$ IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Lungimea capilarului e de 10 cm. Sperma poate fi folosita pentru testare cel mult 3 ore dupa ejaculare.

Pentru efectuarea testului postcoital e necesar sa se tina contde:

a) profunzimea penetratiei - distanta (Tn cm), atinsa de cel mai avansat spermatozoid;

b) numarul spermatozoizilorTn punctul de penetratie maxima la marirea microscopului x 100;

c) mobilitatea spermatozoizilor Tn 1/3 superioara a capilarului (Tn %).

Rezultatele testului de penetratie pot fi stabilite la о ora dupa incubatie Tn termostat la temperatura de 37°C.

Testul de penetratie poate fi calificat:a) pozitiv - profunzimea penetratiei depa§e§te 5 cm,

numarul spermatozoizilor mai mare) de 5 Tn cTmpul vizual marit de 100 de ori, dintre ei mobili peste 50%.

b) prezumptiv - profunzimea penetratiei de la 1 cm pina la 5 cm, numarul spermatozoizilor mai mic de 5, mobilitatea mai mica de 50%;

c) negativ - Tn cazul cTnd la distanta de 1 cm spermatozoizii nu se depisteaza.

Metodica efectuarii testului de contact al mucusului cervical cu sperma. Pe о lama se pune о picatura de mucus cervical, alaturi se pune о picatura de sperma. Picaturile se aduc Tn contact. Preparatul obtinut se pune Tn cutia Petri pe doua tifoane rotunde Tmbibate cu solutie fiziologica (camera umeda) §i se inhiba Tn termostat la temperatura 37°C timp de о ora.

La efectuarea testului de contact al mucusului cervical cu sperma se iau Tn considerare numai acei spermatozoizi care s-au inseratTn mucusul cervical.

72

( illlD PENTRUINSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Testul poate fi calificat:a) excelent - cTnd Tn cTmpurile vizuale comune sTnt

mai mult de 25 de spermatozoizi cu mobilitate progresiva activa §i mai putin de 25% cu efect pendular;

b) satisfacator - cTnd Tntr-un cTmp vizual sTnt mai mult de 10, iar Tn al doilea mai mult de 5 spermatozoizi cu mobilitate progresiva activa;

c) nesatisfacator - cTnd Tntr-un cTmp sTnt mai putin de 10, Tn al doilea mai putin de 5 spermatozoizi;

d) negativ - penetratia lipse§te;e) prezumptiv - prezenta efectului pendular la mai

bine de 25% de spermatozoizi.Daca au fos t dep is ta ti mai bine de 25% de

spermatozoizi cu efect pendular, este necesar de a efectua tes tu l m ic ro a g lu tin a n t dupa F riberg §i tes tu l spermoimobilizantdupa Izodjim, care dau posibilitatea de a caracteriza cantitativ prezenta spermoaglutinizantilor §i spermoimobilizantilor.

Testul microaglutinant dupa Friberg da posibilitatea de a aprecia titrul anticorpilor antispermatici (A.CA.S.) aglutinizanti Tn serul sanguin, plasma spermatica §i extractul mucusului cervical, Tnregistrarea testului dupa Friberg se efectueaza dupa prezenta aglutinantilor. Ultima dilutie unde au fost depistati 3 §i mai multi aglutinanti Tn cTmpul vizual indica titrul anticorpilor antispermatici (A.CA.S) aglutinizanti.

Testul sperm oim obilizant dupa Izodjim da posibilitatea de a depista A.CA.S. imobilizanti Tn serul sanguin, plasma spermatica §i extractul mucusului cervical numai Tn caz de sterilitate. Daca indicele testului

73

spermoimobilizant e mai mic decit 2, adica procentul spermatozoizilor mobili Tn proba de control §i cea de analiza este aproximativ acela§i, rezultatul e negativ. Daca indicele depa§e§te cota 2, Tnseamna ca exista anticorpi imobilizanti- rezultatul e pozitiv.

GHID PENTRU INSU!) I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

74

I II III) PENTRU lNSL/Щ Е А DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEA VII. OPERATII GINECOLOGICE MICI

Punctia exploratorie a fornixului posterior (culdocenteza)

Instrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile (2 seturi)5. Valve Simps6. Pensa “tire-balle”7. Seringa pentru 10 ml8. Ac pentru punctie9. EprubetaIndicatii:• suspectie la catastrofa in cavitatea abdominala (sarcina

extrauterina intrerupta, apoplexia ovarului, pelviperitonita, etc.); tumori abdominale cu ascita

• prolabarea sau aplatizarea fornixului posterior, fluctuate in fornixul posterior, “strigatul Dughlas”

• EUS - prezenta lichidului in spatiul DughlasConditii:a) gradul l-ll de puritate a vaginului (in situatii de urgenta

aceasta conditie poate fi neglijata)b) cateterizarea vezicii urinarec) anestezie (i/v, pudendala, paracervicala)d) conditii aseptice

Se efectueaza tu§eul bimanual pentru a preciza pozitia uterului, dupa care medicul schimba manu§ile §i recurge nemiilocit la procedura.

75

GIHD PENTRU iNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, se prelucreaza cu iodonat §i se fixeaza cu pensa “tire-balle” de labia posterioara, dupa care se deplaseaza anterior §i Tn jos vizualizand fornixul posterior. Reguinea boltii posterioare se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Acul pentru punctie se fixeaza pe linia mediana a boltii posterioare cu 2 cm mai jos de colul uterin §i se afunda Tn tesut pana la senzatia de spatiu gol, dar nu mai adanc de 3-4 cm. Acul trebuie Tndreptat putin anterior paralel cu peretele uterului, pozitia caruia a fost apreciata la tu§eul bimanual, pentru a nu leza rectul. Apoi acul se conecteaza la seringa §i Tncepem sa extragem lichidul. Daca Tn seringa nu apare continut, acul se extrage foarte lent, tragand totodata pistonul. Din momentul Tn careTn seringa apare lichid extragerea acului Tnceteaza §i tragand Tn continuare de piston colectam continutul spatiului Dughlas. Punctatul se plaseaza Tntr-o eprubeta §i se studiaza.

Daca punctia n-a dat rezultat, acul se extrage §i procedura se repeta Tn alt segment.

Evaluare:• Tn cazul sarcinii extrauterine punctia se considera

pozitiva daca sangele din seringa nu se coaguleaza, e de culoare Tnchisa §i contine chiaguri mici - aceasta ne vor- be§te despre catastrofa Tn cavita tea abdom inala (hemoragie). Insa Tn 40% de cazuri rezultatul poate fi fals- negativ (patrunderea acului Tn peretele uterului, aderente Tn bazinul mic, §.a.), adica rezultatul negativ al punctiei nu exclude cu certitudine existenta unei hemoragii intraperito- neale. Punctia de asemenea se considera negativa daca sangele din eprubeta este de un ro§u-aprins §i se

76

I,ni l) PENTRUINSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

111. iguleaza, ceea ce se poate Tntampla cand acul a spart i и i vas sau a numerit Tn cavitatea uterului retroflexat Tn care м • gasea sange (Tn caz de avort incomplet sau Tn timpul menstruatiei);

• Tn cazul pelviperitonitei punctatul va avea aspect '.oros, sero-purulent sau purulent Tn functie de faza mflamatiei, §i va fi expediat pentru examenul bacteriologic cu antibioticograma;

• Tn cazul tumorilorabdominale msotite de ascita lichidul extras din spatiul Dughlas va fi centrifugat, iar precipitatul se va expedia la examenul citologic pentru depistarea celulelor atipice.

Protocolul operatieiTn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn valve, prelucrat

cu iodonat, fixat cu pensa “tire-balle" de labia posterioara, deplasat anterior §i Tn jos, vizualizand fornixul posterior. Reguinea boltii posterioare s-a prelucrat cu solutie de alcool etilic. Pe linia mediana a boltii posterioare cu 2 cm mai jos de colul uterin s-a efectuat punctia fornixului posterior, din spatiul Dughlas s-au extras 5 ml de lichid sanguinolent, care s-a plasat Tn eprubeta. Acul de punctie a fost extras, locul punctiei badijonat cu iodonat, pensa “tire-balle” inlaturata, colul uterin §i vaginul prelucrate cu iodonat.

Caracteristica punctatului: sange ro§u-Tnchis, nu se coaguleaza, contine chiaguri mici.


Introducerea steriletuluiInstrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata

77


3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile (2 perechi)5. Valve Simps6. Pensa “tire-balle”7. Histerometru8. SteriletConditii:a) gradul l-ll de puritate a vaginuluib) 4-5 zi a menstruatieic) evacuarea urinei

Se efectueaza tu§eul bimanual pentru a exclude sarcina §i a preciza pozitia uterului, sensibilitatea lui, starea anexelor. Dupa aceasta medicul spala mainile cu sapun, le §terge cu §ervetel uscat §i pregate§te dispozitivul intraute- rin (DIU). Pachetul steril cu steriletul COPPERT380Ase desigileaza din partea unde se afla inelul pistonului, marginile pachetului se Tndoaie. Tinand pistonul de inel Tl Tntro- ducem Tn aplicator, respectand principiul “non-atingere”. Dupa aceasta pachetul se pune pe о suprafata plata §i bran§ele steriletului se TntroducTn aplicator. Dupa ce steriletul este pregatit pentru a fi Tntrodus, medicul Tmbraca manu§i sterile §i recurge nemijlocit la procedura.

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, se inspecteaza cu atentie pentru a exclude patologia care ar servi contraindicatie pentru Tntroducerea DIU (polip al canalului cervical, endocervicoza, §.a.). Vaginul §i partea vaginala a colului uterin se §terg cu tifon uscat, apoi se prelucreaza cu iodonat sau solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza cu pensa «tire-balle»de labia anterioara §i se deplaseaza Tn jos. Se efectueaza sondajul cavitatii uterine §i Tn dependents de lungimea cavitatii uterine

78

I Ji l l ) PENTRUINSUSflREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

< iispozitivul demarcator de pe aplicator se fixeaza la dis- l.inta stabilita (dupa gradatia de pe grila de carton). Aplicatorul se introduce cu precautie in cavitatea uterina pana cand dispozitivul demarcator, situat Tn plan orizon- lal, ajunge la orificiui extern al colului uterin. Dupa aceea, tinand pistonul cu aceea§i maina care tine pensa “tire- balle”, aplicatorul se extrage partial, astfel bratele steriletului se elibereaza §i se desfac. Urmeaza extragerea pistonului, apoi aplicatorul este Tmpins u§or inainte pana cand utinge fundul uterului (astfel asiguram situarea steriletului exact la fundul uterului). Aplicatorul se extrage pana cand din canalul cervical apar 3-4 cm de mustacioare, care se sectioneaza, §i numai dupa aceea aplicatorul se extrage complet. Colul uterin se elibereaza de pensa “tire-balle”, se prelucreaza repetat cu iodonat sau solutie de alcool etilic, valvele se extrag.

Dupa Tntroducerea steriletului femeia se afla pe masa ginecologica 30 min, timp m care urmarim starea generala, senzatiile subiective, indicii hemodinamici (T/A, pulsul) pentru a depista la timp complicatiile (perforarea uterului). In lipsa complicatiilor femeia trebuie sa se prezinte la control dupa prima menstruatie.

Efectul anticonceptional al steriletului COPPER T 380A dureaza 10 ani, deaceea in lipsa altor indicatii nu este necesara extragerea lui Tnainte de acest termen.

Avortul medical la dorinta. Intreruperea sarcinii pana la 12 saptamani

Exista doua metode de Tntrerupere a sarcinii pana la 12 saptamani:

a) chiuretajul cavitatii uterine (abrazio caviuteri)

79

GHID PENTRU INSU§IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

b) vacuum-aspiratie

Abrazio caviuteriInstrumente si materiale:I . Pensa port-tampon9. Tifon, vata10. Solutie de alcool etilic, solutie 5% de iodI I . Manu§i sterile (2 seturi)12. Valve Simps13. Pensa “tire-balle”14. Sonda uterina (histerometru)15. Dilatatoare Hegar Nr. 0 - 1216. Chiureta Nr.2, 4, 617. Abortang18. Vas 'Conditii:a) gradul l-ll de puritate a vaginuluib) termenul de sarcina nu mai mare de 12 saptamanic) evacuarea urineid) anestezie (i/v, paracervicala)e) conditii aseptice

Se efectueaza tu§eul bimanual pentru a preciza dimensiunile §i pozitia uterului, dupa care medicul schimba manu§ile §i recurge nemijlocit la procedure.

In conditii aseptice colul uterin se vizualizeaza Tn specule, vaginul §i partea vaginala a colului uterin se §teg cu tifon uscat pentru a Tniatura eliminarile, apoi se prelucreaza cu solutie 5% de iod sau solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza de labia anterioara cu pensa “fireball»” §i se efectueaza sondajul cavitatii uterine cu histerometrul, apreciind lungimea ei. Apoi se purcede la dilatarea canalului cervical cu dilatatoarele Hegar, care se

80

>,Hll) PENTRU INS IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Introduc consecutiv (pana la Nr. 12) dupa orificiui intern .il canalului cervical (Tn timpul dilatarii canalului cervical ' lirectia de tractie a pensei “tire-balle” este aceea§i ca §i in timpul sondarii - posterior Tn jos daca uterul este ante- llectat §i anterior Tn jos daca uterul este retroflectat). Dupa dilatarea canalului cervical chiureta Nr. 6 se Tntroduce Tn

■vitatea uterina Tn a§a fel Tncat curbura chiuretei sa coin- i ida cu cea a uterului §i se efectueaza raclajul orientativ (pentru a preciza peretele de Tnsertie a oului fetal) al pe- t etilor uterini. Dupa aceasta Tn cavitate pana la fundul uterului se Tntroduce abortangul cu bran§ele Tnchise. La fundul uterului bran§ele se deschid, se apuca partile oului fetal §i cu bran§ele Tnchise abortangul se extrage din cavitate. Dupa extragerea cu abortangul a celei mai mari parti a tesuturilor embrionale se recurge la chiuretajul peretilor uterini, Tn directia acelui ceasornicului, la Tnceput cu chiureta Nr. 6, apoi cu chiureta Nr. 4. In timpul chiuretajului mi§carile sunt orientate de la fundul uterului spre orificiui intern, consecutiv toti peretii uterului §i unghiurile tubare. Continutul se extrage din cavitate dupa fiecare 3-4 mi§cari ale chiuretei §i se colecteaza Tntr-un vas. Procedura sfar§e§te prin chiuretajul de control cu chiureta Nr. 2 - daca peretii uterini sunt curati se va percepe un sunet caracteristic, asemana- tor cu scartaitul de zapada sau de nisip. Dupa finisarea chiuretajului pensa “tire-balle” se extrage, colul uterin se prelucreaza cu solutie 5% de iod, se extrag speculele. Pe abdomen se aplica о punga cu ghiata.

Protocolul operatiei In conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule §i fixat

de labia anterioara cu pensa “tire-balle” . S-a apreciat lungimea

81

GHID PENTRV I~NSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

cavitatii uterine dupa histerometru (10 cm). Canalul cervical a fost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana la Nr. 12 fara dificultati. Cu abortangul s-au Tnlaturat tesuturile embrionale, cu chiureta Nr. 6 §i chiureta Nr. 4 s-a efectuat raclajul peretilor uterini, raclatul a fost colectat Tntr-un vas. Raclajul de control cu chiureta Nr. 2. Pensa “tire-balle” s-a extras, colul uterin §i vaginul s-au prelucrat cu solutie 5% de iod, valvele s-au mlaturat. Pe abdomen s- a aplicat о punga cu ghiata. Hemoragia 50 ml.

Inceputul operatiei - (ora)Sfar§itul operatiei - (ora)Complicatii n-au fost.

intreruperea sarcinii prin vacuum-aspiratieInstrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, solutie 5% de iod4. Manu§i sterile (2 seturi)5. Valve Simps6. Pensa «tire-balle»7. Sonda uterina (histerometru)8. Dilatatoare Hegar Nr. 0 - 89. Chiureta Nr. 210. Vas11. Vacuum-aspirator, canulaConditii:a) gradul l-ll de puritate a vaginuluib) retinere de menstruatie nu mai mult de 20 zilec) evacuarea urineid) anestezie (i/v, paracervicala)e) conditii aseptice

Primele etape ale operatiei, inclusiv dilatarea canalului cervical, se efectueaza analogic operatiei abrazio cavi

82

| .HID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

iitori. Dupa ce canalul cervical a fost dilatat, in cavitatea i ili Tina se Tntroduce canula unita la vacuum-aspirator, care ttt) include Tn regimul presiunii de 50,6 - 60,7 cPa. Procesul 11< ■ aspiratie este controlat dupa umplerea vasului de sticla, unde se colecteaza tesuturile aspirate. Periodic canula ne extrage din cavitate pentru ca aerul aspirat sa contribuie 1.1 propulsareatesuturilor prin sistem. Dupa ce aspiratia a luat sfar§it, se efectueaza chiuretajul de control cu chiureta Nr 2, pensa “tire-balle” se extrage, colul uterin se prelucreaza cu solutie 5% de iod, se extrag speculele. Pe . ibdomen se aplica о punga cu ghiata.

Protocolul operatiei Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule §i fixat

de labia anterioara cu pensa “tire-balle”. S-a apreciat lungimea cavitatii uterine dupa histerometru (10 cm). Canalul cervical a lost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana la Nr. 8 fara dificultati. Tn cavitatea uterina s-a Tntrodus canula vacuum-aspiratorului, s-a efectuat aspiratia tesutului embrional §i raclajul de control cu chiureta Nr. 2. Colul uterin §i vaginul s-au prelucrat cu solutie 5% de iod, instrumentele s-au extras. Pe abdomen s-a aplicat о punga cu ghiata. Hemoragia 30 ml.


83

GIIID PENTRU !NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

PARTEAVIII. TEHNICI ANESTEZIOLOGI- CE FOLOSITE IN GINECOLOGIE

Exista mai multe tehnici de anestezie, practicate Tn ginecologice:

• anestezia generala, cu variantele:1. anestezia endotraheala (interventii Tn cavitatea

abdominala, operatii vaginale voluminoase), care include:

- premedicatia (promedol 20-40 mg , atropina 0,5-1 mg , dimedrol 20-40 mg, alte remedii Tn prezenta indicatiilor)

- narcoza de inductie (tiopental-natriu 8-10 mg/kg sau calipsol)

- narcoza de baza (neuroleptice, analgezice, miorelaxante, §.a.)

2. anestezia intravenoasa de scurta durata (pentru operatii ginecologice mici - calipsol 1-1,5 mg/kg cu 5-10 mg de seduxen Tn 5-10 ml de ser fiziologic, tiopental- natriu 8-10 mg/kg, §.a.)

• anestezia regionaia peridurala este metoda de electie Tn urmatoarele cazuri:

- interventii urgente cand nu este posibila evacuarea continutului stomacului

- maladii extragenitale (pulmonare, renale, hepatice, endocrinologice) care contrainica intubarea, miorelaxa- rea sau alte momente ale anesteziei endotraheale

- necesitatea mentinerii hipotoniei dirijate

84

I.////) PENTRUi.\'SU?JRE.4 DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotam

anestezia locala prin infiltratie, care are mai rnulte v.inante:

infiltratia cu novocaina dupa Vi§nevski (altadata ■ми aplicata in cazul operatiilor intraabdominale, astazi insa in ginecologie se folose§te foarte rar)

- anestezia pudendaia (pentru operatii vaginale mici)- anestez ia pa ra cerv ica la (pen tru ope ra tii

lllnecologice mici care necesita dilatarea canalului cervical)

Tehnica anesteziei paracervicaleInstrumente si materiale:1. Pensa port-tarnpon2. Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile5. Valve Simps6. Pensa “tire-balle”7. Seringa 20 ml, ac8. Solutie 0,25% de novocainaConditii:a) gradul l-ll de puritate a vaginuluib) lipsa intoleratei la novocaina

In conditii aseptice colul uterin se expune in valve, mucoasa vaginului §i partea vaginala a colului uterin se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza cu pensa “tire-balle” de labia anterioara §i se deplaseaza lateral. La hotarul dintrefornixul lateral §iforni- xul anterior in imediata apropiere a partii vaginale a colului uterin acul unit la seringa se introduce treptat in tesutul celular paracervical, deplasandu-l inainte la adancimea

85

GIIID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baling, M.Rotam

de 2-2,5 cm. Se Tntroduc 20-30 ml de anestezic. Acela§i lucru se repeta Tn partea opusa, astfel infiltratele din ambeie parti se contopesc. Adaugator se mai Tntroduc 20 mi de anestezic Tn fornixul posterior.

Tehnica anesteziei pudendaleInstrumente si materiale:1. Pensa port-tampon2. Tifon, vata3. Solutie de alcool etilic, iodonat4. Manu§i sterile5. Valve Simps6. Seringa 20 ml, ac7. Solutie 0,25% de novocainaConditli:a) gradul l-li de puritate a vaginuluib) lipsa intoleratei la novocaina

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn vaive, mucoasa vaginului §i partea vaginaia a coiului uterin se preiucreaza cu solutie de alcool etiiic. La mijlocul distan- tei dintre comisura posterioara §i tuberculul ischiatic acul unit la seringa se Tntroduce treptat Tn tesuturile vaginului, Tnaintand prin mi§cari Tn evantai la adancimea de 7-8 cm. in fiecare parte se Tntroduc 40-50 ml de anestezic.

86

(IIIID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEA IX. UTILIZAREA PREPARATE- LOR HORMONALE IN GINECOLOGIE

Contraceptia hormonala este о metoda de prevenire . \ sarcinii nedorite prin administrarea hormonilor sexuali - aceasta inhiba procesele ciclice din sistemul hipotalamus- hipofiza-ovare, §i nu are loc ovulatia.

Exista mai multe grupuri de preparate hormonale anticonceptionale:

1. anticonceptionale hormonale combinate:a) orale (progestine sintetice)b) injectabile2. anticonceptionale hormonale gestagenice:a) orale (“mini-pili”)b) injectabilec) implanturi subcutanate1. Anticoncepponalele hormonale combinate (orale

:,.i injectabile) au urmatorul mecanism de actiune:• inhiba ovulatia• maresc densitatea mucusului cervical, Tmpiedicand

penetrarea spermei• indue modificari Tn endometru, mic§orand probabili-

latea de implantare• Tmpiedica pasajul spermei Tn tractul genital superior

(trompele uterine)Contraceptia hormonala combinata este una dintre cele

mai plauzibile metode anticonceptionale gratie unor calitap performante:

• eficacitatea Tnalta

87

GHID PENTRU INSU$IREA DEPR1NDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

• eficacitatea imediata• independenta de actul sexual• reversibilitatea• numarul mic de efecte adverse• diminuarea duratei §i cantitatii hemoragiei menstruale• diminuarea algiilor menstruale• profilaxia cancerului de ovare §i endometrial• diminuarea incidentei tumorilor benigne ale glande-

lor mamare §i chisturilor ovariene• protejarea contra sarcinii ectopice• diminuarea riscului de infectie a organelorgenitale

feminineLa recomandarea contraceptiei hormonale cu prepa-

rate combinate trebuie de tinut cont de urmatoarele contraindicapi:

• sarcina• primele 6-8 saptamani dupa na§tere daca alapteaza

copilul (inhiba lactatia)• primele 3 saptamani dupa na§tere daca nu alaptea

za copilul (rise sporit de complicatii trombotice)• hemoragie vaginala de origine neidentificata• patologia ficatului sau cailor biliare, inclusiv adenom

§i hepatom (incetinirea metabolismului hormonilor administrati per os; pentru preparatele injectabile acest rise este mai mic)

• femeile tabaciste dupa 35 ani (rise majorat de complicatii trombotice)

• boala ischemica sau ictus - Tn prezent sau Tn antecedente (rise de recidiva)

• dereglari de coagulobilitate: tromboflebite, embolia

88

( \ЧИ) PENTRU I'NSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

■ irterei pulmonare (Tn timp ce la femeile sanatoase care lolosesc contraceptive hormonale combinate riscul de hipercoagulare create neTnsemnat, la femeile cu probleme trombotice acest rise poate sa se dubleze)

• diabet zaharat cu vechimea de peste 20 ani sau . ingiopatii diabetice indiferent de vechimea bolii (agravarea problemelor vasculare, rise de hipercoagulare)

• migrena (rise de ictus)• HTA >180/110; pentru 160/100?HTA<180/110

contraindicatia nu este absoluta• cancer al glandei mamare• interventie chirurgicala care necesita regim la pat

indelungat (rise de complicatii trombotice; administrarea preparatului este anulata cu 4 saptamani pana la operatie §i timp de 2 saptamani ale perioadei postoperatorii)

• administrarea paralela cu preparate antiepileptice (fenitoin sau barbiturice) sau rifampicina (aceste droguri accelereaza metabolismul hormonilor sexuali Tn ficat ceea ce poate compromite calitatile anticonceptionale)

a) Progestinele sintetice sunt cea mai raspandita clasa de anticonceptionale hormonale. Fiecare pastila activa contine о combinatie de estrogene (E) §i gestagene (G). In dependents de numarul de combinatii E/G Tn setul de 21 pastile progestinele sintetice se Tmpart Tn:

• monofazice (tot setul de pastile contine aceea§i combinatie de E/G)

• bifazice (setul contine doua grupuri de pastile cu combinatii diferite de E/G - de ex. 10/11)

• trifazice (Tn set se gasesc 3 grupuri de pastile cu diferite combinatii de E/G - de ex. 6/5/10).

Preparatele bifazice §i trifazice sunt mai fiziologice §i

89

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDER1LOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

se suporta mai u§or - ele simuleaza mai bine devierile hormonale ale ciclului menstrual normal §i mentin ciclici- tatea Tn sistemul hipotalamus-hipofiza-ovare la un nivel minim, fara Tnsa a induce ovulatia. In schimb preparatele monofazice au prioritatea de a putea fi folosite nu numai cu scop anticonceptional, ci §i pentru terapia concomitenta a unor probleme ginecologice (hemoragii disfunctionale uterine, mastopatii, miom uterin, endometrioza, etc).

О alta clasificare a progestinelor sintetice se refera la doza componentului estrogenic al preparatului. Astfel preparatele care contin 30-35 meg de etinilestradiol (EE) au dozare joasa, iar acelea cu 50 meg de EE au dozare malta. Evident, cu cat dozarea preparatului este mai joasa, cu atat mai putine efecte adverse el induce. Practic toate preparatele anticonceptionale moderne au dozare hormonala joasa (tab. Nr. 3).

90

| ,1111) PENTRU INSU§IREA DEPRINDERILOK PRACTICE IN GINECOLOGIENudejda Codreanu, Valentina Pa hag, M.Rotant

Tabelul Nr.3 Components hormonaia a celorm ai raspandite progestine sintetice

O enum ireapreparatu lu i

E strogen meg G estagen meg

1 2 ■*> 4 5Monofazice:1 'ugynon, Ovrai etinilestradio! 50 norgestre! 500l.o Fernenat, Lo/Ovral etinilestradio! 30 norqestrel 300

Microgynon,Nordette,

Levien etinilestradiol 30 levonorgestrel 150Neogynon etinilestradiol 50 levonorgestrel 250Noriday, Ortho 1/50, No riny! 1/50 mestranol 50 noretindron 1000Norminest,Brevicon,Modicon Etinilestradiol 35 Noretindron 500Norquest Etinilestradiol 35 noretindron 1000Marvelon,Desogen,Orthocept Etinilestradiol 30 desogestrel 150Cilest,Orthocyclen Etinilestradiol 35 Norqestimat 250Femodene,Femovan,Ginoden,Gynara,Minulet Etinilestradiol 30 Gestoderi 75

91

CHID PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE iN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rolaru

l 2 3 4 5Trifazice: Tri-Quilar, Tri- Levlen, Triphasil, Trinordiol, Trisiston, Logynon: 6 pastile bej Etinilestradioi 30 levonorgestrel 505 pastile albe Etinilestradiol 40 levonorgestrel 7510 pastile galbene Etinilestradioi 30 levonorgestrel 125

Modal de administrare a! progestirieiorsintetice. De - butul administrarii progestinelor sintetice trebuie sa se mcadreze in una din primele 7 zile ale ciclului menstruai. Zilnic, la una §i aceea§i ora, se administreaza per os cateо pastila (de dorit seara Tnainte de somn) timp de 21 zile (pana pacienta nu tormina setul de pastile active; unele preparate comerciale pe langa pastile active mai contin m set 7 pastile cu fier, care se consuma dupa pastilele active). Urmatorul set incepe sa fie consumat peste 7 zile dupa administrarea ultimei pastile din setui precedent. Menstruatia survine, de obicei, peste 2-3 zile dupa admi-- nistrarea ultimei pastile active din set.

b) Anticonceptionalele hormonale combinate injectabile se administreaza i/m о singura data pe luna. Dintre preparatele comerciale fac parte Cyclofem® (25 mg de medroxiprogesteron acetat §i 5 mg de estradiol sipionat) §i Mesigyna® (50 mg de noretindron enantat §i 5 mg de estradiol valerat). Eficacitatea lor este la fel de inalta ca §i a pastilelor anticonceptionale; printre neajun- suri trebuie mentionata posibilitatea de aparitie la unele femei a hemoragiilor menstruale neregulate la stadiul incipient. Preparatele injectabile sunt recomandate femei-

92

• .////> PENTRU iXSUiflRKA DEPRINDERILQR PRACTICE IN GINECOLOGIENarlejda Codreamt, I aleitlinu Baling, M.Rotani

h 'I care nu pot respecta regimul strict de consumare a11. istilelor.

2. Aniiconceptionale hormonale gestagenice.Mecanismul de actiune al anticonceptionalelorgesta-

' n:nice este identic cu acela al preparatelor combinate.I ’osedand toate caracteristicile pozitive ale preparatelor hormonale combinate, anticonceptionaiele gestagenice le mai au §i pe acelea, ca nu inhiba lactatia si nu maresc nscul de complicatii trombotice (lipse§te componentul es- liogenic), deaceea borderoul contraindicaiiilorpentru acest fei de contraceptie hormonaia este mai redus:

* sarcina» primele 6 saptamani dupa na§tere la femeile care

, ilapteaza copilul (rise teoretic de actiune asupra sugarului)* hemoragie vaginalade origine neidentificata* patologia ficatului Tn stadiu ciinic (metabolizare len-

ta)* HTA >180/110 (scade nivelul de lipoproteine de

densitate joasa)* cancerul glandei mamare ■* diabet zaharat cu vechimea de peste 20 ani sau

angiopatii d iabetice ind iferent de vechim ea boiii (contraindicatia se refera numai la preparatele injectabile)

» administrarea paralela cu preparate antiepileptice (fenitoin sau barbiturice) sau rifampicina (contraindicatia nu se refera la preparatele injectabile)

* femeilor care nu suporta nici о schimbare Tn caracterul ciclului menstrual

Principalul neajuns al acestui grup de preparate este modificarea caracterului ciclului menstrual: hemoragii

93

GHID PENTRU INSU§1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreamt, Valentina Hal tag. M.Rotaru

nereguiate, amenoree. Aceste modificari sunt mai frecvente in primul an de consumare.

a) Preparate orale (“mini-pili”). Dintre acestea face parte Microlut (300 meg de levonorgestrel), Micronor® (350 meg de noretindron), Ovrette (75 meg de norgestrel). Modul de administrare - per os zilnic la aceea§i ora; prima pastila trebuie sa fie consumata in 1 zi a ciclului menstrual.

b) Preparate injectabile: DM PA® (150 mg de depo- medroxiprogesteron acetat) - se face о injectie fiecare trei luni; Noristerat® (200 mg noretindron enantat) - о injectie fiecare 2 luni.

c) Implanturi: Norplant® - 6 capsule inguste, flexibile, cu levonorgestrel, se implanteaza sub pielea antebratului (efectul anticonceptiona! dureaza 5 ani).

Hemostaza hormonala este о parte components a l etape de terapie a hemoragiilor disfunctionale uterine. Ca metoda de stopare a hemoragiei este indicate

* la fetite (hemoragii disfunctionale juvenile)* hemostaza chirurgicala recenta in anamneza cu

rezultatele examenului histologic care confirma caracterul disfunctional al hemoragiilor

* prezenta contra indicatiilor pentru hemostaza chirurgicala

Exista mai multe variante de hemostaza hormonala:a) hemostaza cu estrogeneb) hemostaza cu gestagenec) hemostaza cu androgened) hemostaza hormonala combinataIndiferent de natura preparatului hormonal la baza

hemostazei hormonale se afla proprietatea dozelor mari

94

(.////.> p e n t r u i n s p i r e . / d e p r i n d e r i l o r prac п с е in g w k v l o g i e

Nadejda Codreanu, liilenlina Rating, M.Rolant

11< • hormoni steroizi de a inhiba activitatea gonadotropica .1 sistemului hipotaiarno-hipofizar (In conformitate cu me-< .mismul feed-back).

a) hemostaza cu esircgene (scheme de administrare):* 1 ml solutie 0,1% sinestrol i/m fiecare 2-4 ore (in

i It pendenta de intensitatea hemoragiei) pana la stoparea 11' .moragiei (de obicei Tn primele 48 ore)

* 1 mi solutie 0,1% foliiculina i/m fiecare 2-4 ore (Tn t h .-pendents de intensitatea hemoragiei) pana la stoparea hemoragiei (de obicei Tn primele 48 ore)

* 1 ml solutie 0,1 % estradioldipropionat i/m fiecare 1 -2 ore pana la hemostaza, care survine dupa 24-43 ore

> etinilestradioi (microfolina) 0,1 mg per os fiecare 3- '1 ore pana !a hemostaza (peste 48-72 ore)

* stilbestrol 5 mg per os fiecare 3-4 ore ore pana la hemostaza (peste 48-72 ore)

Independent de schema administrarii, odata cu stopa- 10a hemoragiei preparatul nu se anuleaza (Tn acest caz peste 3-5 zile va surveni pseudomenstruatia care poate sa fie foarte abundenta), ci se mic§oreaza treptat doza Tn decursul a 5-7 zile, dupa care administrarea preparatului continua urmatoarele 14 zile. In urmatoarele 7 zile se administreaza zilnic 10 mg de progesteron i/m. Peste 2-3 zile dupa ultima injectie, survine menstruatia.

b) hemostaza cugestagene (“chiuretaj hormonal”) (scheme de administrare):

* progesteron 10 mg i/m 6-8 zile* progesteron 50 mg i/m 3 zile* progesteron 100 mg i/m о singura injectie* tab. pregnin 0,01 sublingual cate 1 pastila de 6 ori pe

zi timp de 6-8 zile

GHID PENTRU JNSL/Щ ЕЛ DEPRINDERILUR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejdd Codreami, Valentina Ballag, M.Rotaru

* tab. norcolut 0,005 per os cate 2 pastile pe zi timp de 5-6 zile

Hemostaza hormonaia cu gestagene se folose§te pentru stoparea hemoragiilor mici de lunga durata; pentru hemoragiile abundente ea este inoportuna. Dupa anularea preparatului pseudomenstruatia survine peste 3-5 zile. De retinut, ca un neajuns serios a! acestei variante de hemostaza este intensificarea hemoragiei dupa anularea preparatului, deaceea utilizarea “chiuretajului hormonal” este redusa.

c) hemostaza cu androgene se folose§ie in cadrul tratamentului ginecopatelorcu sindrom climacteric, §i constituie о etapa Tn terapia de inhibitie cu androgene pana la instalarea menopauzei. Scheme de administrare:

* testosteron propionat 50 mg i/m Tn fiecare zi sau peste о zi pana la stoparea hemoragiei (de obicei sunt suficiente 2-3 injectii); dupa aceasta doza nictemerala a preparatului este mic§orata pana la 25 mg, aceasta doza fiind administrata de 2-3 ori pe saptamaina, urmatoarele 3-4 luni pacienta primeste doze de mentinere (10 mg de testosteron propionat i/m peste о zi, sau 10 mg de metiltestosteron sublingual de 2 ori pe zi)

* sustanon-250 (preparat cu actiune prelungita): se administreaza i/m cate 1 ml 1 data pe luna timp de 3-4 luni

Hemostaza hormonaia cu androgene este contrain- dicata la fetite §i la femeile de varsta reproductiva (pana la 45 ani).

d) hemostaza hormonaia combinata este una dintre cele mai avantajoase metode prin

*>6

I J im PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreaim, Valentina Baltag, M.Rotaru

• simplete• efect rapid (hemoragia stopeaza Tn primele ore sau

/Но)• reactie pseudomenstruala modesta• independent efectului hemostatic de starea initiala

и (‘ndometruluiEa poate fi realizata prin administrarea concomitenta

. i doua preparate diferite (estrogen §i gestagen 1:10) saul ii'in administrarea preparatelor combinate estrogen-ges-I. igenice (progestinelor sintetice). Scheme de adminis-li are:

о simultan 1 ml solitie 0,1% sinestrol §i 2 ml solutie0,5% progesteron i/m zilnic pana la instalarea hemosta- •ei (de reguia, peste 4-5 zile)

• 10 ml solutie 0,1% estradioldipropionat §i 125 mg dei /xiprogesteroncapronat (preparate cu actiune prelungita)

о singura injectie asigura hemostaza peste 36-40 ore,I >seudomenstruatia survine peste 7-8 zile

• progestine sintetice (marvelon, bisecurin, non-ovlon, ovidon-rihter, infecundin, rigevidon) cate 1 pastila de 4-6 ori pe zi (fiecare 6-4 ore) pana la stoparea hemoragiei;. lpoi doza se mic§oreaza cu cate 1 pastila pe zi pana se ajunge la 1 pastila pe zi - aceasta doza este administrate pana se Tmplinesc 21 zile de la Tnceputul hemostazei hor- monaie. Dupa anularea preparatului pseudomenstruatia survine peste 2-3 zile.

Probele horm onal-d iaqnostice se folosesc pentru■ tprecierea functie i glandelor endocrine §i pentru diagnosticul diferentiai al dereglarilor Tn sistemul hipotalamo-hipofizaro-ovarian.

97

GHID PENTRU I'NSUfflREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Proba cu progesteron se folose§te pentru aprecierea functionalitatii endometrului. Timp de 6-8 zile se administreaza progesteron 10 mg i/m. Peste 3-5 zile dupa ultima injectie apare (proba pozitiva) sau nu apare (proba negative) hemoragia pseudomenstruala. Proba pozitiva permite de a exclude amenoreea uterina, Tn cazul probei negative pentru precizarea starii endometrului trebuie efectuat testul estrogen-progesteronic.

Testul estrogen-progesteronic permite diferentierea amenoreei uterine de cea ovariana, §i se efectueaza dupa proba cu progesteron negativa. Timp de 12-14 zile se administreaza unui din preparatele estogenice (1 ml solutie 0,1% de sinestrol i/m sau etinilestradioi (microfolina)0,5 mg per os), iar urmatoarele 6-8 zile se administreaza progesteron 10 mg i/m. Peste 3-5 zile dupa ultima injectie apare {proba pozitiva) sau nu apare (proba negativa) hemoragia pseudomenstruala. Proba pozitiva permite de a exclude amenoreea uterina (indica amenoreea ovariana), iar proba negativa indica amenoreea uterina.

Proba cu folitropina permite aprecierea starii functio n a l a ovarelor, a caracterului primar sau secundar de afectare a lor. Timp de 10 zile se administreaza pergonal cate 5000 U.l. i/m, sau gonadotrofina menopauzala cate 75 U.I. Dupa 10 zile seface aprecierea saturatiei estrogenice a organismului (prin testele de diagnostic functional sau prin aprecierea estrogenelor Tn sange). Marirea secretiei estrogenelor (proba pozitiva) denota geneza hipofizara a afectiunii, iar lipsa dinamicii Tn secretia estrogenelor (proba negativa) indica caracterul primar al afectarii ovarelor.

98

Illl I PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENaclejda Codreanu. Valentina Baitag, M.Rotaru

I 'ioba cu gonadotropina-releesing hormon (Gt-RH)I» i li :ctueaza pentru diferentierea patoiogiei hipofizei de pi il< >logia regiunii hipotalamice. Momentan se administrea- M 100 pg de preparat, ulterior se apreciaza spectrul de и к In :i care denota actiunea estrogenelor §i a progestero-i и ili и asupra organelor-tinta (testeie diagnosticului functi-....il, concentratia iutropinei in sange). Temperatura bazalal 'il. i/.ica §i alti indici cu dinamica pozitiva (proba pozitiva)ii и Ией originea hipotalamica a amenoreei, iar lipsa rnodi- in .uilor mentionate (proba negativa) demonstreaza U* neza hipofizara a maladiei.

Proba cuACTH se fo!ose§te pentru aprecierea stariiii ii ictionaie a suprarenalelor. In prealabil se apreciaza nivelul ( Id 17-CS in urina. Dupa aceea timp de 2 zile se adminis- Ircaza cate 40 Un. de ACTH i/m §i din nou se apreciaza 17-CS in urina - cre§terea lor considerabila fata de nivelul initial indica afectarea suprarenalelor, iar cre§terea nein- '.i;mnata indica patologia ovarelor.

Proba cu dexarnetazon permite detectarea sursei de •.ecretie sporita a androgenelor. Proba se bazeaza pe laptul ca dexametazona inhiba secretia ACTH, ceea ce poate fi stabilit prin aprecierea excretiei in urina a 17-CS, ultimii fiind metabolitii ACTH. Timp de 2 zile se adminis- Ireaza 0,5 mg de dexarnetazon de 4 ori/nict. Inainte §i dupa proba se apreciaza nivelul de 17-CS Tn urina - scaderea lor considerabila (peste 30% fata de nivelul initial) indica geneza suprarenala a hiperandrogenemiei.

99

GIIID PENTRU LNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENaclejda Codreamt, Valentina Bciliag, M.Rotaru

Gradul de pilozitate dupa scara Feriman-GoiweiRegiuneaco rpu lu i

G radul de p iloz ita te1 2 3 4

Buzasuperioara

I d ,

Fire de par razlete pe marginea exterioara a

| buzei

Mustacioare mici pe marginea externa a buzei

Mustati care ocupajumatate din marginea externa a buzei

Mustaticareocupatoatamargineabuzei

!

Barbial j

n \ _ — y f j

J Firicele de par razlete

Firicele razlete, dar cu cre$tere sporita

Pifozitatea glandelor inamare pina la zona intermamarS

Pilozitatedifuzaneinsemnata

Pilozitate arcuata cuprinzind V* % din cutia toracica

Pilozitatedifuzaexcesiva

Pilozitate difuzS a cutiei toracice

Pieptul

M l

Firicele razlete in jurulmamelonului

Partea inferioara a abdomenului (v)

Firicele solitare pe linia alba

Fascicul de par pe lina alba

Bandelets lata de par pe linia alba

Cre?terea parului sub forma de triunghi

Partea superioara a spatelui

n

Firicele de par razle|e

Firicele razlete, dar cu cresjtere sporita

Pilozitatedifuzanepronuntata

Pilozitatedifuzapronuntata

Partea inferioara a spatelui 1 Л

Pilozitate sub forma de fascicul in regiunea sacraia

Pilozitate neinsemnata cuprinzind $i partea iateraia a coapselor

Pilozitate care ocupa % din suprafata inferioara a spatelui

Pilozitate difuza totala pe suprafata inferioara a spatelui

Bratul

m

Firicele razlete care ocupa circa % din suprafata bratului

Firicele razlete pronuntate sau pilozitate cu caracter razlet



Coapsa1 ! ,

Firicele N razlete care j ocupa circa I V\ din

suprafata coapsei

Firicele razlete pronuntate sau pilozitate cu caracter razlet



Scorul fiecarei regiuniScorul total

Indicele hirsutic normal -1 -7 puncte Pilozitate limitrofa -8-12 puncte Hirsutism - mai mult de 12 puncte

100

4IIII) PENTRU !NSU§IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Sursele de producere a androqenelor

Suprarenale

f

25% 50%

Teslosteron Androstandion

*90%

DHA

V100%

DHEAS

25% 50% 10% 0%

101

GHID PENTRU iNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu. Valentina Baitag, M.Rotaru

A iq o r itm u i de e va iu a re a am e n o re e i (p ro b a cu p ro g e s te ro n n e g a tiva )

Proba cu proyesteron

Reactie menstrualS

iTConlrolul hormonal* FSH• IH

>fIndici scazujisau

normali Indici ridica{i

Reaclio menstrual^ Lipsa reac(iei menstruale

i tControlul hormonal* TSH* Prolaotina

Proba cu estrogene $i progesteron

Lipsa reac(iei menstruale

EPUIZAREAFUNCJIEI

OVARIENE

102

A lq o r itm u l de e va lu a re a am e no ree i (p ro b a cu p ro fle s te ro n p o z itiv a )

,1111) PENTRU iN SU W E A DEPRINDERILOR PRACTICE //V GINECOLOGIENadejda Codreanu, I blentinu Ballag, M.Roiaru

103

infiuenta horm onilor csonadelor asupra ciciului reproductiv fern in in

de ia nasgtere la batranete

CHID PENTRU iNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Frank H. Netter. The Cl BA collection of medical illustrations, Switzerland, 1988

104

11 til I) PENTRU INS Щ I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreamt, Valentina Sal tag, M.Rotaru

A iqoritm e de evaiuare a amenoreei prim a re Sa ■idolescente

1. Arnenores asociata cu pubertate tardiva Diagnosticu! recomandat: evaluarea functiei glandei

iiroide, avTrstei osoase, a nivelului hormonilorLH, FSH §i til prolaciinei; ultrasonografia pelvina.

• Daca TSH 1\ iar T4 4- cauza -> hipotiroidie;• VTrsta osoasa Tntirziata -> pubertate tardiva

11 mstitutionala;• Daca LH t , FSH t —> patoiogie genetica ovariana

(•.mdromul Turner-4 5 XO, ooforita autoimuna; confirmareultrasonografie pelvina);

• Daca LH I , FSH disfunctie hipotalamica (stres, port, infectii, tu-moare);

• Daca LH I , FSH ■!, PRL t -» hiperprolactiemie (M:/onanta magnetica pentru excluderea unei tumori

hipofizare).

2. Amenoree asociata cu pubertate normaia Diagnosticui recomandat: evaluarea functiei glandei

luoide, a nivelului hormonilor LH, FSH §i al prolactinei; i ■ •. t Li I cu progestine, testul cu estrogeni / progestine; ultrasonografie pelvina.

• Testul cu progesteron pozitiv, LH t , FSH N sau 4-, i 'Rl N sau moderat T -» sindromul ovarelor polichistice ( '' mfirmare - ultrasonografie pelvina);

• Testul cu progesteron negativ, iar testul cu estrogeni/ iimgestine pozitiv —> LH 4, FSH i —> a se exclude l 'i <" it ipunerea existentei unei patologii a sistemului nervos

105

OHIO PENTRU !NSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IX GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

centra! (sport, stres, anorexie, trauma cerebraia, infectie - cronica, hiperprolactinemie);

* Testul cu progesteron negativ, iar testul cu estrogen! I progestine pozitiv —> LH ■!•, FSH I -> LH t , FSH t -> a se I exclude presupunerea existentei unei patologii ovariane l (disgenezie - efectuarea cariotipului);

* Testul cu progesteron §i cu estrogeni/ progestine 1 negativ —> obstructie cervicala, hipoplazie uterina, sept I vaginal, hirnen neperforat (confirmare: ultrasonografie, 1 sondarea vaginului);

»TSH t, PRL T -> hiperprolactinemie, hipotiroidisrn. I

3. Arnenoree asociata cu hirsu iismD ia gn o s ticu l recom anda t: evaluarea nivelului I

hormonilor LH, FSH, testosteron, DHEAS, ultrasonografie 1 pelvina, testul cu progestine.

* Testul cu progesteron pozitiv, testosteron N sau T ,1 DHEAS N, LH t , FSH N sau 1, PRL N sau moderat t I s ind rom u l o va re lo r p o lich is tice (co n firm a re - ultrasonografie pelvina);

* Testul cu progesteron pozitiv, testosteron brusc t, | DHEAS N, LH N, FSH N sau i , PRL N sau moderat t -» tumoare ovariana (confirmare -

ultrasonografie pelvina);* Testul cu progesteron pozitiv, testosteron N sau

moderat t , DHEAS T, LH N, FSH N sau I , PRL N sau moderat t -> hiperandrogenie suprarenala (confirmare - tomografie).

106

41111) PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rolaru

4. Amenoree asociata cu anomalii ale tractului unnital

Diagnosticul recomandat: evaluarea nivelului liormonilor LH, FSH, cariotip, ultrasonografie pelvina, tnstul cu progestine, testul cu estrogeni/ progestine.

• Cariotipul 46 XX, uterul absent -» agenezie mUlleriana (sindromul Rokitansky-Kuster-Hauser);

• Cariotipul 46 XY, uterul absent -» sindromul Insensitivitatii androgenice;

• Cariotipul 46 XX, uterul prezent, testul cu estrogeni/ progestine negativ -» anom alie cervico-vaginala (obstructie, agenezie).

107

GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE !N GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Schem a diagnostic^ a hirsutism ului

108

(HIID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

PARTEAX. OPERATII GINECOLOGICEЩ

Pregatirea preoperatorie a ginecopatelor

Pregatirea pentru operatiile ginecologice este un sistem complex de masuri diagnostice §i profilactico-curative, care au drept obiectiv evaluarea cat mai exacta a starii functionale ale organelor §i sistemelor de organe ale pacientei, precum §i corijarea adecvata a dereglarilordepistate cu scopul profilaxiei complicatiilor intra- §i postoperatorii.

Masurile diagnostice cuprind о serie de momente, comune pentru toate tipurile de operatii ginecologice:

• hemoleucograma, analiza generala a urinei, probele functionate ale rinichilor, indicii biochimici ai sangelui, ionograma, coagulograma, ECG, T/A, spirograma, fluo- rograma sau roentgenograma, reactia Wassermann, examenul la SIDA

• grupa de sange §i factorul rezus• gradul de puritate a vaginului (trebuie sa fie l-ll; in caz

de colpita ultima este tratata)• examenul bacteriological eiiminarilor din vagin, uretra,

canalul cervical, faringe, nas• consultatia internistului, anesteziologului, stomatolo-

gului, speciali§tilor (Tn caz de maladii asociate)In cazul maladiilor ginecologice anume sunt necesare

examene compiementare.• afectiunile inflamatorii ale organelor genitale:

bacterioscopia §i examenul bacteriologic al continutului din uretra, canalul cervical, vagin, antibioticograma; daca

109


este suspectata tuberculoza genitaliilor suplimentar se efectueaza examenul citologic, bacterioscopic §i bacteriologic, roentgenograma organelor bazinului mic, metrosalpingografia, biopsia endometrului, probele tuberculinice

• hemoragii disfunctionale uterine: coagulograma, examenul colpocitologic, testele diagnosticului functional, raclajul diagnostic fractionatal uterului, excretia hormonilor gonadotropi §i sexuali

• sterilitate: genicografia, examen endocrinologic special Tn caz de sterilitate endocrina (excretia hormonilor gonadotropi §i sexuali, metabolismul bazal, functia tiroi- dei, suprarenalelor)

• operatii plastice pe vagin §i col: bacteriograma eliminarilor din uretra, vagin, canalul cervical

• miom uterin: sondajul cavitatii uterine, raclajul diagnostic al mucoasei uterului; Tn cazde sindrom hemoragie se efectueaza coagulograma, este investigate functia ficatului §i a sistemului cardiovascular (probele ficatului, ECG, FCG, probele functionate ale cordului, §. a.)

• tumori ale ovarelor cu suspectie la metastaze: examenul glandelor mamare §i al tractului digestiv (roentgenoscopia §i roentgenografia tractului digestiv, rectoromanoscopia); cu scopul diferentierii tumorilor ovariene §i uterine sau extragenitale se efectueaza sondajul cavitatii uterine §i raclajul peretilor corpului uterin

• sarcina extrauterina: reactia biologica cu gravimunum, aprecierea gonadotrofinei corioniceTn urina, laparoscopia, biopsia endometrului, punctia fornixului posterior

• cancerul colului§i/sau corpului uterin: examenul

110

MUD PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

i ilologic, raclajul diagnostic fractional cromocistoscopia,■ Moscopia, rectoromanoscopia, limfografia

• fistule urogenitale: cistoscopia, cistografia, catete- II/. irea ureterelor

Masurile profilactico-curative includ:A. Pregatirea psihoprofilactica:• informarea clara §i exhaustive ~Tn masura solicitata

ilo pacienta - despre caracterul interventiei preconizate• argumentarea necesitatii operatiei, elucidarea

Iк 'iieficiilor pe care le va aduce interventia chirurgicala ninrii de sanatate

• debarasarea de frica cauzata de perspectiva opera-|l()l

B. Medicatia preoperatorie, care vine sa aduca or- i|,imele §i sistemele de organe in cea mai buna stare po- hibila pentru a suporta viitoarea interventie:

• sistemul cardiovascular: hemotransfuzie, cardioto- mce, perfuzii de glucoza de 40%, etc. in functie de necesitati

• sistemul respirator: lectii de gimnastica respirato- tlo, terapia preoperatorie a bron§itei cronice, emfizemului

• cavitatea bucala: asanarea focarelor de infectie• tractul gastrointestinal: dieta - Tn ajunul operatiei

pranzul este u§or (supa lichida, bulion cu pesmeti, terci de gri§), la cina se consuma un pahar de ciai dulce cu pesmet. Seara Tnainte de operatie §i Tn dimineata operatiei f.c face clisma evacuatorie, iar Tn caz de constipatii Tn . imeaza din ajunul interventiei suplimentar se administreaza purgative (ulei de ricina 30 g). Pentru operatiile pe intestinul iiros ultimele 3-4 zile dieta trebuie sa fie u§oara: chefir, hulion, unt, smantana, ciai dulce, sucuri; cu 2 zile Tnainte

i n

GHID PENTRU fNSU&REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

de operatie se face clisma evacuatorie, Tn ajunul operatiei se administreaza purgative (30 g de uiei de ricina sau sulfat de magneziu), iar Tn dimineata din ziua operatiei se face clisma-sifon; cu 2 ore Tnainte de operatie se permite ciai dulce

• fica tu l: se practica injectiile de glucoza cu acid ascorbic, in cazul scaderii stabile a functiei ficatului interventiile traumatice sunt riscante

• organele genitale: asanarea vaginului (frotiu de gradul l-ll de puritate); Tnainte de operatiile plastice daca sunt prezente escariile ultimele sunt tratate pana la vindecarea completa (2-3 saptamani), daca se preconizeaza extirparea uterului pe cale vaginala se admite interventia pana la vindecarea completa a escariilor

• asanarea focarelor de irifectie• masuri de igiena sanitara: du§, pilozitatea de pe

muntele Venus este barbierita nemijlocit Tnainte de operatie (nici Tntr-un caz nu Tn ajunul ei sau cu cateva ore Tnainte de interventie) pentru a evita foliculita; se prefera Tnsa nu barbieritul, ci epilarea sau frezarea scurta a parului de asupra tegumenteior

• seara Tnainte de operatie se administreaza un tran- chilizant (meprobamat, mezapam, nozepam, §.a.)

• cateterizarea vezicii urinare Tnainte de operatie, cateter permanent Tn timpul operatiei

Operatii plastice pe vagin

Colporafia anterioara este indicata Tn caz de cistocel.Pregatirea pentru operatie: pe langa pregatirea

habituala ultimele 2-3 zile Tnainte de operatie se practica

112

I>m{e vaginale cu solutie 3% de H20 2, pe noapte se aplica l.impoane vaginale cu emulsie de sintom icina sau alt preparat antimicrobian.

Protocolul operatiei In pozitia ginecologica a pacientei organele g e n jta le externe

..I partea interna a coapselor au fost prelucrate cu Solutie 2% de Iod §i solutie 70% de alcool etilic, aria operatorie izo la ta cu campuri Hterile.

Vaginul s-a expus Tn valve, colul uterin §i vaginul prelucrate cu . intiseptic. Colul uterin a fost fixat de labia an te rio^ra cu pensa Museau §i deplasat spre fanta genitala, posterior. Pe linia mediana a peretelui vaginal anterior, la 1,5-2,0 cm mai jos de Qrificiul extern ,il uretrei §i 1,5-2,0 cm de la orificiul extern al canaluliui cervical, au lost aplicate doua pense Kocher. Tntre pense cu bisturiul s-a ofectuat о incizie ovalara a mucoasei vaginului, s -^ delimitat un lambou. Spatiu l de sub lambou a fost tu n e liza t cu ajutorul loarfecelui bont insinuat sub mucoasa, iar lam boui separat de fascia vezicala subiacenta prin disecarea bride lo r conjunctive partial cu bisturiul, partial cu compresa montata pe indice (police). Dupa efectuarea hemostazei cistocelul a fost Tnfundat cu suturi separate de catgut, aplicate pe tesuturile paravezicaie (fascia ve- /icala §i mu§chi). Peretele vaginal anterior a fost refacut cu suturi separate de catgut. S-a efectuat toaleta vaginului, piaga a fost prelucrata cu solutie 5% de iod, instrumentele Tnlaturate. Tn vagin s-a Tntrodus un tampon steril cu sintomicina. Hemoragia 70 ml.

Cateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina transparenta.

Inceputul operatiei - (ora)Sfar§itul operatiei - (ora)Complicatii n-au fost.

Colpoperineoplastica este indicata Tn саг de rectocel; de obicei se efectueaza Tmpreuna cu colporafia anterioara.

(II III) PENTRU 1NSU$ IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE fN CiJNECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baling, M.Rotaj-u

113

GHID PENTRU lNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Pregatirea pentru operatie este aceea§i ca §i pentru coiporafia anterioara.

Protocolul operatiei In pozitia ginecologica a pacientei organele genitale externe

§i partea interna a coapselor au fost prelucrate cu solutie 2% de iod §i solutie 70% de alcool etilic, aria operatorie izolata cu campuri sterile.

Vaginul s-a expus Tn valve, colul uterin §i vaginul prelucrate cu antiseptic. Colul uterin a fost fixat de labia anterioara cu pensa Museau §i deplasat spre fanta genitala, anterior. Pe peretele posterior al vaginulu i s-au aplicat trei pense Kocher - una proximala pe linia mediana la 1,5 cm exterior de colul uterin §i doua distale, la dreapta §i la stanga hotarului dintre mucoasa vaginului §i pielea perineului. Tntre pense cu bisturiul a fost sectionat un lambou Tn forma de V inversat cu ramurile concave, dupa care cu ajutorul foarfecelui curb §i a compresei montate pe indice (police) fara inconveniente s-a efectuat decolarea lam boului de tesuturile subiacente. Tn plaga au fost expu§i ridicatorii anali, pe care s-au aplicat nelegate doua fire de catgut, marginile fire lor au fost montate pe pensele Pean. Peretele anterior exuberant al rectuiui a fost Tnfundat cu trei suturi de catgut Tn U, aplicate pe fascia conjunctiva a rectuiui, dupa care s-au legat firele puse pe ridicatorii anali. Peretele vaginal posterior §i perineul au fost refacute cu suturi separate de catgut, pe pielea perineului s-au aplicat 4 suturi de matase. Toaleta vaginului, instrumentele Tnlaturate. Vaginul §i perineul prelucrate cu solutie 5% de iod. Tn vagin s-a Tntrodus un tampon steril cu sintomicina. Hemoragia 70 ml.

Cateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina transparent^.


114

GHID PENTR V lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GIN C0L0G1ENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

R ectocele, en terocelePerineu nip t R ectocel p ro n u n ta t

E nterocel cu rectocel si p ro lap s uterin


Rectocel

115

CHID PENTRU INSU&REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

Cistocel, uretrocel


116

(iHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

Operatii ginecologice abdominalePentru operatiile ginecologice abdominale sefolosesc

doua cai de acces (laparotomii) - laparotomia mediana inferioara §i laparotomia dupa Pfannenstiel.

Laparotomia mediana inferioara include urmatoarele momente:

1. Pregatirea campului de operatie. Pielea de pe peretele abdominal anterior §i pubis se depileaza Tnainte de operatie. Peretele abdominal anterior, pubisul, partea anterioara a coapselor (treimea superioara) se prelucreaza de doua ori cu antiseptic (solutie 5% de iod, alcool etilic, §.a.), zona viitoarei incizii se delimiteaza cu ajutorul campurilor sterile.

2. Laparotomia propriu-zisa:• incizia pielii §i stratului subcutanat adipos pana la

aponeuroza. pe piele se aplica doua pense - una cu 2 cm mai jos de ombilic, cealalta cu 1 cm mai sus de plica abdominala inferioara - Tntre care se efectueaza incizia

• ligaturarea vaselorlezate ale stratului subcutanat adipos

• incizia aponeurozei: la inceput se efectueaza incizia cu bisturiul la mijlocul plagii pe о portiune de 1,5 - 2 cm, apoi cu foarfecele Tnchis insinuat sub aponeuroza aceasta se separa de muschi §i se sectioneaza Tn directia pubisului; acela§i lucru se repeta Tn directia ombilicului

• separarea mu§chiului abdominal anterior stang de linia alba, evidentierea peritoneului

• incizia §isepararea peritoneului: la granita dintre treimea superioara §i medie a plagii peritoneul se fixeaza cu doua pense, intre care cu bisturiul se efectueaza incizia

117

GHID PENTRU INSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE !N GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

de 1 -2 cm. Marginile inciziei se fixeaza cu clemele Miculici, dupa care incizia este continuata cu foarfecele spre dreapta §i spre stanga (se prefera incizia transversala a peritoneului §i nu cea longitudinala, pentru ca ultima mare§te riscul de lezare a vezicii urinare), fixand peritoneul de scutecul separator pe tot parcursul inciziei cu clemele Miculici. Intre marginea peritoneului §i marginea scutecului nu trebuie sa se vada mu§chii, stratul adipos subcutanat sau pielea.

• inspectia organelorbazinului mic: maina dreapta se introduce Tn bazinul mic §i se efectueaza palparea uterului, anexelor, se apreciaza dimensiunile lor, mobilitatea, prezenta aderentelor, atitudinea fata de organele adiacente (vezica urinara, omentul, ansele intestinale, peritoneul parietal). In cavitatea abdominala se Tntroduc 1 -2 campuri moi pentru a separa bazinul mic de restul cavitatii abdominale

• efectuarea interventiei• toaleta cavitatii abdominale (Tnlaturarea campurilor

moi din cavitatea abdominala, Tnlaturarea sangelui §i a chiagurilor, instrum ente lor), con tro lu l e ficac ita tii hemostazei

• reconstituirea peretelui abdominal Tn straturi anatomice:

- peritoneul - sutura de catgut neTntrerupta sub control vizual (pericol de suturare a ansei intestinale, omentului)

- mu§chii - sutura de catgut neTntrerupta fara implicarea peritoneului

- aponeuroza - suturi separate de catgut §i controlul digital al calitatii suturarii (pericol de hernie postoperatorie)

118

CIIID PENTRUlNSU§IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

- stratul adipos subcutanat - suturi separate de catgut, solicitand fundul plagii, darfara implicarea aponeurozei

- pielea - suturi separate de matase cu coaptarea exacta a marginilor plagii

• badijonarea plagii cu antiseptic (solutie de alcool etilic, iod 5%)

• pansament aseptic• suplimentar: se efectueaza toaleta vaginului cu tam

pon uscat, apoi umectat cu antiseptic; se cateterizeaza vezica urinara

Avantajele accesului median inferior:• tehnica simpla• hemoragie minima• posibilitatea prelungirii inciziei intraoperator, camp

operator largDezavantajele:• rise sporit de eventratii postoperatorii• aspectul neestetic al cicatricei• rise sporit de supuratie a plagii

Laparotomia prin incizietransversala suprapubiana dupa Pfannenstiel include urmatoarele momente:

1. Pregatirea campului de operatie. Pielea de pe peretele abdominal anterior §i pubis se depileaza Tnainte de operatie. Peretele abdominal anterior, pubisul, partea . interioara a coapselor (treimea superioara) se prelucreaza de doua ori cu antiseptic (solutie 5% de iod, alcool etilic, §.a.), zona viitoarei incizii se delimiteaza cu ajutorul campurilor sterile.

2. Laparotomia propriu-zisa:• incizia pielii §i stratului subcutanat adipos pana la

119

GIIID PENTRU INSU?1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

aponeuroza: pe piele Tn regiunea plicii abdominale inferioare (de asupra pubisului) se aplica doua pense la о distanta de12 cm una de alta, Tntre ele se efectueaza incizia

• hemostaza minutioasa, Tn special la unghiurile plagii• incizia aponeurozei. de ambele parti ale liniei albe

cu bisturiul se sectioneaza aponeuroza, incizia fiind continuata cu foarfecele la dreapta §i la stanga Tn limitele inciziei cutanate

• separarea aponeurozei de mu§chii drepti ai abdomenului: marginea superioara a aponeurozei se penseaza Tn regiunea liniei albe cu doua pense Kocher, cu ajutorul lor aponeuroza este ridicata Tn sus §i se efectueaza disecarea ei de mu§chii subiacenti

• separarea mu§chilor drepti §i piramidali, vizualizarea peritoneului

• incizia §i separarea peritoneului are loc ca Tn cazul laparotomiei mediane inferioare

• inspectia organelor bazinului mic• efectuarea interventiei• toaleta cavitatii abdominale, controlul eficacitatii

hemostazei• reconstituirea peretelui abdominal in straturi

anatomice:- peritoneul - sutura de catgut neTntrerupta- mu§chii - sutura de catgut neTntrerupta- aponeuroza - suturi separate de catgut- stratul adipos subcutanat- suturi separate de catgut- pielea - suturi separate de matase cu coaptarea exacta

a marginilor plagii• badijonarea plagii cu antiseptic (solutie de alcool

etilic, iod 5%)

120

tilllD PENTRU INSUQIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

• pansament aseptic• suplimentar: se efectueaza toaleta vaginului cu tam

pon uscat, apoi umectat cu antiseptic; se cateterizeaza vezica urinara

Avantajele inciziei suprapubiene dupa Pfannenstiel:• aspectul estetic al cicatricei• respectarea fiziologiei planurilor anatomice prin

pastrarea intacta a nutritiei (vascularizatiei) §i a sensibilitatii (inervatiei) acestora

• evitarea riscului de eventratie postoperatorie• posibilitatea mobilizarii precoce a bolnavelorDezavantajele:• tehnica complicate, timpul operatiei mai lung• campul operator mai redus• hemoragie sporita, uneori abundenta (in cazurile

cand incizia pielii §i a stratului subcutanat adipos este prea lunga se lezeaza nu numai artera pudenda externa ci §i arterele epigastrice superficiale)

• hematoame simple sau supurate mai frecvente• rise sporit de lezare a vezicii urinare

Tubectomia este operatia care se efectueaza Tn caz de sarcina extrauterina tubara. Tubectomia, de regula, este opera tie de urgenta, deaceea preg atirea preoperatorie se reduce la minimum:

• aprecierea grupei sangvine §i factorului rezus• se fac spalaturi gastrice §i continutul stomacului se

evacueaza cu sonda• Tn cazul §ocului hemoragie imediat dupa aprecierea

grupei de sange §i factorului rezus trebuie de recurs la

121

GHID PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

hemotransfuzie §i perfuzarea substituentilorde sange, care continua Tn sala de operatie

• cateterizarea vezicii urinare• epilarea tegumentelor din zona interventiei

Protocolul operatieiTn conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala

cavitatea abdominala a fost deschisa prin incizie mediana inferioara. In cavitatea abdominala s-a depistat sange liber vechi, care a fost aspirat, iar chiagurile Tnlaturate manual. Ansele intestinale izolate cu campuri moi, inspectia organelor bazinului mic. S-a depistat sarcina tubara Tntrerupta Tn regiunea ampulara din dreapta, pe ovarul drept se apreciaza corpul galben gestativ. Uterul §i anexele stangi fara leziuni macroscopice. Cu maina dreapta anexa lezata a fost exteriorizata §i pensata cu doua cleme: Tn regiunea cornului uterin §i pe mezosalpinx din partea ampulara. Mezoul a fost sectionat din aproape Tn aproape de asupra clemei pana la cornul uterin, regiunea interstitiala a trompei deta§ate a fost exci- zata cuneiform cu bisturiul. Pe bontul mezosalpinxului §i cornului uterin s-au aplicat suturi separate de catgut. S-a efectuat peritonizarea bontului din contul ligamentului rotund cu “surjet” fin. Controlul hemostazei, toaleta cavitatii abdominale - Tn total au fost Tnlaturate 1000 ml de sange. Peretele abdominal reconstituit Tn straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic §i solutie 5% de iod, pansament aseptic.


Tnceputul operatiei - (ora)Sfar§itul operatiei - (ora)Complicatii n-au fost.Descrierea preparatului Tnlaturat: a fost Tnlaturata trompa

dreapta marita Tn diametru de 8 cm; regiunea ampulara §i toata cavitatea trompei umpluta cu chiaguri dense. Oul fetal nu se vizualizeaza, probabil din cauza Tmbibitiei cu sange. Tunica

122

i ,1/ID PENTRU lNSU§IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina baltag, M.Rotaru

'.oroasa a trom pei lezata. Preparatul expediat la examenul histologic.

Ovarectomia se efectueaza In cazul schimbarilor patologice ale ovarului (chist, fibroin, §.a.).

Pregatirea preoperatorie este aceea§i ca §i pentru orice operatie ginecologica.

Protocolul operatiei In conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala

cavitatea abdominala a fost deschisa prin incizie mediana inferioara. La inspectia organelor bazinului mic s-a depistat un chistom multilocular de dimensiunile 15X17 cm, care a fost exteriorizat §i i/olat cu campuri sterile. Dupa exteriorizare s-a constatat ca chis- tomul este pediculat §i provine din ovarul stang. Uterul §i anexele drepte cu aspect normal. Pe pediculul chistomului (ligamentul utero- ovarian, ligamentul lombo-ovarian §i mezou) s-au aplicat cleme Kocher, tesuturile intre cleme au fost sectionate, tumora Tnlaturata. Pe bont s-au aplicat suturi hemostatice, ligamentul lat s-a Tnchis cu "surjet”, Tnfundand bontul creat. Toaleta cavitatii abdominale, evidenta instrumentelor §i campurilor moi. Peretele abdominal a fost reconstituit in straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic §i solutie 5% de iod, pansament aseptic. Hemoragia 100 ml.


Inceputul operatiei - (ora)Sfar§itul operatiei - (ora)Complicatii n-au fost.Descrierea preparatului: tumora extirpata reprezinta un chis

tom pseudomucinos multilocular de dimensiunile 15X17 cm, cu suprafata neregulata. Capsula chistomului este mgro§ata, pe alo- curi subtiata, tunica interna este neteda. Continutul chistomului

lichid vascos transparent, de culoare cafenie. Capsula a fost expediata la examenul histologic.

123

Histerectomia subtotala fara anexe se efectueazaTn legatura cu miomul uterin.

Pregatirea preoperatorie este aceea§i ca §i pentruorice operatie ginecologica.

Protocolul operatieiIn conditii aseptice sub anestezie generala endotraheal.l

cavitatea abdominala a fost deschisa prin incizie mediana infe rioara. Plaga a fost largita cu departatoarele, cu ajutorul sfredelu lui chirurgical uterul a fost luxat din cavitatea abdominala §i adus deasupra peretelui abdominal. Cu ajutorul unui camp moale au fost izolate ansele intestinale. Trompa §i ligamentul utero-ovarian drepte au fost prinse Tntre doua pense Kocher la 1,5 de uter §i sectionate cu foarfecele, acela§i lucru pentru ligamentul rotund, dupa care manevra s-a repetat din stanga. Clemele au fost Tnlo- cuite cu ligaturi lungi montate pe pensele Pean. S-a efectuat incizia §i deta§area foitei anterioare a ligamentului larg, peritoneufve- zico-uterin evidentiat §i sectionat cu foarfecele Tn linie curba de la un ligament rotund la celalalt. Cu о compre§a montata pe pensa port-tampon peritoneul a fost decolat de pe istmul uterului §i deplasat Tmpreuna cu vezica urinara in jos cu ajutorul valvei supra, pubiene. Cu compresa montata pe pensa a fost deta§ata foita posterioara a ligamentului larg §i pus Tn evidenta pediculul vascular drept. Perpendicular pe rebordul uterului, la nivelul orificiului intern au fost aplicate doua pense paralele, Tntre care a fost sectionata, apoi suturata artera uterina dreapta. Aceea§i manevra s-a repetat din stanga. Uterul sectionat cuneiform §i Tnlaturat, canalul cervical prelucrat cu solutie 5% de iod, bontul cervical suturat cu fire separate de catgut. Peritonizarea Tn “surjet” a bontului cervical din contul peritoneului vezico-uterin §i a bontului anexelor din contul ligamentului larg. Controlul hemostazei (s-au Tnlaturat 150 ml de sange), toaleta cavitatii abdominale, evidenta instrumentelor §i campurilor moi. Peretele abdominal a fost reconstituit Tn straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic §i solutie 5% de iod, pansament aseptic. Hemoragia total a 200 ml.

CHID PENTRUI'NSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOCjIINadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

124

t till I ' PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotan,

i ateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina iMimparenta.

Inceputul operatiei - (ora)1 .!Ar§itul operatiei - (ora)( omplicatii n-au fost.I )(;scrierea preparatului: a fost Tnlaturat corpul uterului cu un

....I miomatos submucos cu dimensiunile 7X8 cm §i doua nodurini. i stitiale 3X4 cm. Cavitatea uterului deformata. Preparatui ex-

pttllet la examenul histologic.

Histerectomia subtotala cu anexectomie bilaterala*i- efectueaza Tn legatura cu asocierea patologiei anexelor vlcorpului uterin.

Pregatirea preoperatorie este aceea§i ca §i pentru i trice operatie ginecologica.

Protocolul operatiei in conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala cavita-

i' . i abdominala a fost deschisa prin incizie mediana inferioara. Plaga a li )st largita cu departatoarele, cu ajutorul sfredelului chirurgicai uterul .i lost luxat din cavitatea abdominala §i adus deasupra peretelui ab- i luminal. Cu ajutorul campurilor moi au fost izolate ansele intestina- In Pe ligamentele infundibulo-pelviene in apropierea ovarelor s-au iplicat paralel doua pense, Tntre care ligamentele au fost sectionate,

iionturile suturate cu catgut. S-a efectuat sectuionarea ligamentului i' ilund Tntre doua pense Kocher, capatul distal a fost legat. Cu foarfe- 11 ;le s-a deschis puntea peritoneala dintre trompa §i ligamentul rotund,•. a patruns Tntre foitele ligamentului larg, care au fost deta§ate cu un lairipon montat pe pensa §i sectionate anterior de la ligamentul rotund I >“ma la fundui de sac vezico-uterin, posterior pana Tn apropierea ligamentelor utero-sacrate. Peritoneul vezico-uterin a fost scos Tn evi- i lunta §i sectionat cu foarfecele Tn linie curba, decolat cu un tampon montat pe pensa de pe istmul uterului §i deplasatTmpreuna cu vezica inmara Tn jos cu ajutorul valvei suprapubiene. Perpendicular pe Kfbordui uterului, la nivelul orificiului intern au fost aplicate doua pense

125

GHID PENTRU INSU$!REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

paralele, Tntre care a fost sectionata, apoi suturata artera uterina dreapta. Aceea§i manevra s-a repetat din stanga. Uterul a fost sectionat cuneiform §i Tnlaturat, canalul cervical s-a prelucrat cu solutie 5% de iod, bontul cervical suturat cu fire separate de catgut. Peritonizarea in “surjet” a bontului cervical din contul peritoneului vezico-uterin §i a ligamentului rotund §i infundibulo-pelvian din contul ligamentului larg. Controlul hemostazei (s-au inlaturat 150 ml de sange), toaleta cavitatii abdominale, evidenta instrumentelor §i campurilor moi. Peretele abdominal a fost reconstituit in straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic §i solutie 5% de iod, pansament aseptic. Hemoragia totala 200 ml.

Cateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina transparent^.

Inceputul operatiei - (ora)Sfar§itul operatiei - (ora)Complicatii n-au fost.Descrierea preparatului: a fost inlaturat corpul uterului cu ane-

xele. Uterul schimbat din cauza multiplelor noduri miomatoase in- terstitiale; ovarul din stanga reprezinta un chist cu capsula subtire de 6X8 cm, in ovarul dept mai multe chisturi mici; trompele fara schimbari macroscopice. Preparatul expediat la examenul histologic.

Extirparea uterului cu anexe este operatia care se efectueaza Tn caz de cancer endometrial, sau alte stari patologice ale anexelor §i uterului.

Pregatirea preoperatorie are unele particularitati. Pe langa masurile habituale se mai efectueaza:

• prelucrarea vaginului cu solutie de alcool etilic sau solutie 5% de iod de Tnainte de operatie

• prelucrarea partii vaginale a colului uterin cu solutie 5% de iod

• vaginul se tamponeaza cu tifon steril, un capat al caruia se lasa Tn afara fantei genitale §i se monteaza pe pensa

126

Protocolul operatiei In conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala

• ivilntea abdominala a fost deschisa prin incizie mediana inferioa- 1й 1.1 inspectia organelor bazinului mic s-a constatat uterul marit i|i' /X 10 cm, anexelefara schimbari macroscopice, aderate lafoita i к it.lerioara a ligamenului larg. Plaga a fost largita cu departatoare- |u .iderentele sectionate cu foarfecele. Cu ajutorul sfredelului chi- mi()ical uterul a fost luxat din cavitatea abdominala §i adus deasu- |!M peretelui abdominal. Cu ajutorul campurilor moi au fost izolate Ним ile intestinale. Pe ligamentele infundibulo-pelviene in apropie- nM ovarelor s-au aplicat paralel doua pense, intre care ligamentele hi fost sectionate, bonturile suturate cu catgut. S-a efectuat secti-

■ иlarea ligamentului rotund intre doua pense Kocher, capatul distal■ I lost legat. Cu foarfecele s-a deschis puntea peritoneala dintre Immpa §i ligamentul rotund, s-a patruns intre foitele ligamentului Inrg, care au fost deta§ate cu un tampon montat pe pensa §i micjionate anterior de la ligamentul rotund pana la fundul de sac vc/ico-uterin, posterior pana la insertia ligamentelor utero-sacrate.I 'critoneul vezico-uterin a fost scos in evidenta §i decolat partial cu f(i;irfecele, partial cu indexul pe tot traseul pana la fornixul anterior, ipoi deplasat impreuna cu vezica urinara in jos cu ajutorul valvei uprapubiene. Pediculele vasculare au fost sectionate §i suturate

Intre doua cleme paralele aplicate mai jos de orificiui intern.I igamentele sacro-uterine au fost pensate in apropierea uterului §i •.octionate, bonturile suturate. Intre ligamentele sacro-uterine s-a mcizat peritoneul recto-uterin, cu ajutorul compresei montate pe pensa a fost separat rectul. Peretele anterior al vaginului a fost pensat §i incizat, din vagin s-a inlaturat tamponul. Vaginul a fost lamponat cu о panglica de tifon, umectata cu solutie 5% de iod. Colul uterin a fost fixat cu pensa “tire-balle” in regiunea orificiului intern, expus in plaga §ideta§atde fornixul vaginal. Uterul cu anexele .) fost inlaturat, vaginul s-a suturat cu suturi separate de catgut. I ’eritonizarea in “surjet” din contul ligamentului larg, peritoneului vezico-uterin §i recto-uterin. Controlul hemostazei, toaleta cavitatii . ibdominale, evidenta instrumentelor §i campurilor moi. Peretele abdominal a fost reconstituitin straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool

i I IIP I4MTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

127

CHID PENTRU fNSU§IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

etilic §i solutie 5% de iod, pansament aseptic. Hemoragia total.i 250 ml.

Cateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de uri(]£i transparenta.

Tnceputul operatiei - (ora)Sfar§itul operatiei - (ora)Complicatii n-au fost.Descrierea preparatului: a fost Tnlaturat uterul cu anexele.

Uterul marit de 7X10 cm, anexele fara schimbari macroscopice. Preparatul expediat la examenul histologic.

Conduita ginecopatelor in perioada postoperatorie

Conduita dupa operatiile plastice pe vagin:• dupa operatie pe perineu se aplica о punga cu ghiata

pe 1-1,5 ore. In zilele ulterioare ghiata se aplica dozat daca perineul este edematiat, punga fiind Tnvelita in scutec steril

• Tn prima zi dupa operatie membrele inferioare trebuie sa fie Tntinse de-a lungul corpului. Din ziua a doua se permite flectarea lor Tn articulatia genunchiului, dar nu §i desfacerea lor. Pozitia Tn decubit lateral de asemenea se permite numai cu picioarele unite

• tamponul cu sintomicina (vaselina), Tntrodus dupa operatie, se extrage peste 6-8 ore

• dieta primele 5 zile trebuie sa fie lichida (ciai fara zahar, bulion de pe§te, sucuri), Tn ziua a 6-7-a se permite terci de fructe §i legume, chefir degresat, lapte acru. In ajunul Tnlaturarii suturilor, adica la a 6-a zi se administreaza per os 30 g de glicerina. Din ziua 8-a este urmata dieta lacto-vegetala, iar din ziua 10-a se trece la dieta Nr.15(generala)

128

I, till) PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Pa I tag, M.Rotaru

• primele doua zile mictiunea trebuie sa fie de sinesta- l.ltoare (pentru a induce reflexul se practica picurarea l и ,'rmanenta a apei din robinet, i/m se Tntroduc 3-5 ml de f.olutie 25% de sulfat de magneziu sau 1 ml de pituitrina, l/v ,e administreaza 5-10 ml de solutie 40% de urotropina).I )aca se efectueaza cateterizarea vezicii urinare, catete- iuI trebuie sa fie steril §i prelucrat cu vaselina. Cu scopul profilaxiei cistitei Tn urma multiplelorcateterizari se administreaza furadonina sau urolesan

• toaleta perineului §i suturilor: de doua ori pe zi se nfectueaza prelucrarea perineului cu solutii antiseptice (livanol, furacilina, permanganat de caliu) astfel Tncat •.uturile sa nu fie umezite; dupa prelucrarea cu antiseptic suturile se usuca cu tampon detifon steril §i se prelucreaza cu solutie de alcool etilic §i iod de 5%

• suturile se Tnlatura la 6-a sau 7-a zi• ridicarea din pat se permite Tncepand cu ziua a 10-

.i, darfaraasea§eza• Tn lipsa complicatiilor pacienta se externeaza la a 13

15-a zi• daca are locsupuratia plagii pe perineu suturile se Tnlatura,

plaga se prelucreaza cu solutuie 3% de H20 2 §i se aplica pansament cu solutie hipertonica sau unguent Vi§nevschi

Conduita dupa operatiile abdominale:• dupa transportarea pacientei Tn salon la picioare de

asupra paturii se aplica un termofor, iar pe abdomen - о punga cu ghiata Tnvelita Tn scutec (pe 3 -6 ore)

• analgezie: Tn primele 24 ore dupa operatie fiecare 6 ore se administreaza 2 ml solutie 2% de promedol, 1 ml solutie 1% de morfina, desensibilizante

129

GHID PENTRUiNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

• controlul riguros al indicilor hemodinamici (puls, Т/ A), frecventei respiratiei, turgorului cutanat, saburatiei linguale

• inspectia sistematica a starii plagii postoperatorii (hiperemie, sensibilitate, edematiere, prezenta eliminarilor, aspectul pansamentului). Daca pansamentul este uscat, el este schimbat peste 2-4 zile dupa operatie. Ulterior pansamentul curat se schimba о data la 2 zile, cel imbibat- zilnic sau pe masura Tmbibarii. Plaga se prelucreaza cu solutie 3% de H20 2, se usuca, apoi se prelucreaza cu solutie de iod de 5% sau solutie 70% de alcool etilic

• examinarea minutioasa clinica §i paraclinica: starea generala in dinamica, acuzele, examenul pe sisteme §i organe, indicii biochimici

• restabilirea homeostazei dereglate: restituirea volu- mului sangelui circulant, combaterea dezechilibrului acido- bazic§i hidroelectrolitic, alimentatie parenterala, ameliorarea reologiei sangelui, medicatie adecvata; de obicei volumul terapiei de infuzie-transfuzie dupa operatiile ginecologice constituie circa 1000-1500 ml/nict §i dureaza 2 - 3 zile

• profilaxia §i tratamentul complicatiilor septico-purulente postoperatorii: tratament antibacterial Tn baza antibioticogramei, antimicotice; oxibaroterapie din ziua 2- 3-a 4-5 proceduri; magnetoterapie de frecventa joasa cate 15 min. timp de 10 zile; fizioterapie cu curenti de frecventa ultrainalta

• Tnlaturarea drenului la 2 - 3 zi (depinde de cantitatea exsudatului)

• profilaxia complicatiilor tromboembolice: pozitia ridi-

С, HID PENTRUт и Щ Е Л DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

cata a membrelor in pat, bandaj elastic, gimnastica curativa, masaj, Tn cazdevarice-antiagregante (aspirina0,25-0,5 g/nict., dipiridamol 25-50 mg/nict., fraxiparin, heparina 5000 Un s/c de 2 ori/nict)

• profilaxia complicatiilor respiratorii: inhalarea oxige- nului, pozitia semiridicata in pat, gimnastica respiratorie (din ziua 2-a)

• profilaxia §i lupta cu pareza intestinala: in cazul rvolutiei normale peristaltica intestinala se restabile§te peste 12-24 ore dupa interventie; Tn cazde necesitate a doua zi se administreaza 1 ml solutie 0,05% de prozerina s/c, iar peste 30 min se efectueaza clisma cu solutie hipertonica; Tn caz de pareza intestinala u§oara i/v se administreaza solutie hipertonica de clorura de natriu, s/ с se Tntroduc 2 ml solutie 0,05% de prozerina §i peste 30 min se efectueaza clisma cu solutie hipertonica; Tn lupta cu pareza intestinala sunt eficiente decompresia gastro- intestinala, electrostimularea intestinala §i oxibaroterapia: .'5-5 proceduri Tncepand cu ziua a 2 - 3-a dupa interventie sau tab. Ubretid 5 mg-1/2 pastila sublingual, la necesitate se repeta peste 12 ore 1/2 pastila.

• dieta: Tn prima zi numai alimentare parenterala, a 2-a zi - lichide (bulion, ciai sau cafea). Cavitatea bucala■ ,e prelucreaza sistematic. De la a 3-a zi regimul alimentar Ireptat se large§te cu trecerea la dieta generala Nr. 15 catre ziua 4 - 5

• Tnlaturarea suturilor: la a 7-a zi se Tnlatura suturile peste una, suturile restante - la a 9-a zi

• externarea pacientei Tn caz de evolutie necomplicata .) perioadei postoperatorii se efectueaza la 9 -12 zi.

131


Profilaxia infectiilor nozocomiale

Profilaxia infectiilor nozocomiale are doua objective ma- jore.

• prevenirea complicatiilor postoperatorii septico- purulente

• minimalizarea riscului de transmitere a a§a maladii severe ca hepatita virala В, C, Delta §i SIDA nu numai pacientilor, ci §i Tntregului personal medical al institutiei.

Masurile profilactice Tmpotriva infectiilor se bazeaza pe urmatoarele principii de retinut:

• fiecare persoana (pacient sau colaborator al institutiei medicale) trebuie sa fie considerata potential infectata

• spalati-va mainile Tnainte §i dupa fiecare procedure - aceasta este cea mai practica metoda de a preveni transmiterea agentului patogen de la о persoana la alta (spalatul mainilorfara sapun pana la apa curata Tnlatura circa 50% de microorganisme, iarcu sapun-circa 80%)

• imbracati manu§ile Tnainte de a contacta cu mediu umed (tegumente lezate, mucoase, sange, mucus, alte secretii sau excremente) sau instrumente §i materiale utilizate

• utilizati bariere mecanice (ochelari protectori, masca, §ort) atunci cand este posibila diseminarea sangelui, secretiilorsau excrementelor (fecalii, urina)

• respectati regulile de securitate la efectuarea unor proceduri, de exemplu, nu Tmbracati pesarul pe acul deja folosit, transmiteti cu precautie instrumentele ascutite, li- chidati corect de§eurile medicale

• izolati pacientul Tn cazurile cand secretiile sau excrementele nu pot fi izolate.

132

I illlD PENTRU I~NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Prelucrarea manusilor, etapele:• Tnmuierea Tn solutie 0,5 % de cloramina sau clor-

' ihexidina timp de 10 min• spalarea minutioasa cu detergent §i Tnlaturarea tutu-

lorparticulelor, clatirea cu apa; controlul integritatii; daca vorfi sterilizate - de uscat din ambele parti la aer liber ’.aucu §tergarul

• pentru dezinfectie profunda (se inactiveaza toate microorganismele, cu exceptia unorendospori): fierberea timp de 20 min (din momentul fierberii) Tntr-o cratita cui.apac; manu§ile trebuie sa fie acoperite Tn Tntregime cu . ipa, §i din momentul fierberii Tn cratita nu se mai adauga nimic

• pentru sterilizare (se inactiveaza toate microorganismele, inclusivendosporii): autoclavare la 120°C §i 106 kPalimp de 20 min

Prelucrarea instrumentelor, etapele:• Tnmuierea Tn solutie 0,5 % de cloramina sau clor-

ghexidina timp de 10 min• spalarea minutioasa Tn detergent, Tnlaturand cu peria

toate particulele, clatirea cu apa curata; daca vorfi sterilizatede uscat la aer liber sau cu §tergarul

• pentru dezinfectie profunda: fierberea timp de 20 min (din momentul fierberii) Tntr-o cratita cu capac; din momentul fierberii Tn cratita nu se mai adauga nimic

• pentru sterilizare (se inactiveaza toate microorganismele, inclusivendosporii): autoclavare la 121°C§i 106 kPa timp de 20 min (sau 30 min daca sunt Tmpachetate) ■.au prelucrarea Tn aer fierbinte timp de 60 min dupa . itingerea temperaturii de 170°C

133

Prepararea solutiilor de antiseptic de concentratie necesara

Pentru a pregati о solutie de anumita concentratie din alta solutie mai concentrate ne folosim de formula:

In total volumuri de apa VA = ^ aassntratuiui _% solutie i

De exemplu, trebuie sa pregatim solutie diluata 0,1 % din concentrat de 5%.

VA = -5- - 1 = 50 - 1 = 490,1

Deci, amestecam 49 volumuri de apa fiarta filtrata cu un volum de concentrat.

Pentru a pregati о solutie de anumita concentratie din concentrat de praf uscat ne folosim de formula:

Grame / litru = - %solut'ei— X 1000% concentra tu lu i

De exemplu, trebuie sa preparam solutie 0,5% de clor din praf concentrat de 35%.

Grame / litru = ^ X 1000 = 14,2 g/l,35%

adica la 1 litru de apa se adauga 14,2 g de praf concentrat.

GHID PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

134

CIIID PENTRU l'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEAXI. NOTIUNI DE HEMOTRANSFUZIE■

Aprecierea grupei sanguine:• se controleaza valabilitatea serurilor standart: fiola

trebuie sa fie nesigilata, serul transparent, pe eticheta de pe fiola trebuie sa fie indicate titrul, seria, termenul de valabilitate

• pe placa speciala Tn adanciturile existente se aplica cate doua picaturi de fiecare serie de ser standart

• la picaturile de ser se adauga cate о picatura mica de sange al pacientei, astfel Tncat sa fie pastrat raportul Intre sange §i ser 1:10, amestecand bine sangele §i serul de fiecare grupa cu spatula de sticla aparte pentru a evita artefactele

• placa este inclinata u§or dintr-o parte Tn alta timp de 5 minute, apreciind prezenta aglutinatiei. In picaturile Tn care la 20-25°C a survenit aglutinarea se adauga cate о picatura de serfiziologic, dar nu mai devreme decat peste 3 minute dupa ce a survenit aglutinarea. Evaluarea rezultatului definitiv se face peste 5 minute dupa ce a fost adaugat serul fiziologic.

Evaluare:• daca aglutinarea nu a avut loc nici Tn una dintre

picaturi, atunci sangele nu contine aglutinine §i apartine primei grupe 0(l)

• daca a survenit aglutinarea cu serurile 0(l) §i B(lll), .itunci sangele contine aglutinogenul A§i apartine grupei a doua A(ll)

• daca a survenit aglutinarea cu serurile 0(l) §i A(ll),

135

GHID PENTRU INSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rolaru

atunci sangele contine aglutinogenul В §i apartine grupei atreea B(ill)

• prezenta aglutinatiei in toate seruriie demonstreaza ca sangele este de grupa a patra AB(IV). In acest caz pentru a exclude aglutinarea nespecifica sangele testat este controlat cu serul AB(IV)- prezenta aglutinatiei demonstreaza ca testarea a fost defectuoasa §i trebuie repetata cu alte serii de seruri standarte

• rezultatele testarii sangelui in ambele serii trebuie sa coincida; Tn caz contrar testul este repetat cu alte serii de seruri

Aprecierea factorului rezus:• pe placa Petri marcata se aplica cate doua picaturi

de ser antirezus de doua serii §i cate о picatura de suspensie eritrocitara de 5-10% amestecata cu serul testat, picaturile se amesteca atent cu spatula de sticla. Pentru control se procedeaza la fel cu eritrocite rezus- pozitive §i rezus-negative ale grupei date de sange

• placa Petri se situeaza Tn baie de apa la 45°C pe 7- 10 min

Evaluare:• prezenta aglutinatiei Tn ambele serii demonstreaza

ca sangele este rezus-pozitiv. In picaturile de control eritrocitele rezus-pozitive se vor aglutina, iar cele rezus- negative-nu

• lipsa aglutinatiei Tn ambele serii demonstreaza ca sangele este rezus-negativ. In picaturile de control eritrocitele rezus-negative se vor aglutina, iar cele rezus- pozitive-nu

• inspectia se face pe fondal alb bine luminat; daca

136


sangele este rezus-negativ testul este confirmat de doimedici

Hemotransfuzia este operatia de perfuzare a sangelui donatorului persoanei recipiente cu scopul restabilirii vo- lumului sangelui pierdut atunci cand hemoragia constituie peste 1000 ml (in linii generale о femeie adulta sanatoasa poate tolera о pierdere de sange pana la 20 - 30%), sau la о hemoragie mai mica la persoanele anterior anemice (Hb sub 50 g/l, hematocritul sub 15%). Hemotransfuzia poate sa fie о parte componenta a pregatirii preoperatorii Tn starile asociate cu §oc hemoragie (de ex. sarcina tubara i'ntrerupta), sau о parte componenta a terapiei postoperatorii cu scopul tratamentului anemiei posthemoragice.

Hemotransfuzia impune respectarea stricta a unor reguli §i efectuarea probelorde compatibilitate.

• Tnainte de hemotransfuzie se studiaza cu atentie eticheta de pe flaconul cu sangele donatorului (data colectarii, termen de valabilitate, grupa sangvina §i factorul rezus), precum §i aspectul macroscopic al sangelui (prezenta chiagurilor, coloratie neobi§nuita, opacitate); daca rezultatele acestei inspectii sunt satisfacatoare, se efectueaza probele ce urmeaza

• aprecierea grupei sangvine a donatorului §i recipientului

• proba de compatibilitate dupa antigenii de grupa:sangele donatorului §i serul recipientului se aplica pe placa Petri Tn raport de 1:10, se amesteca cu un bastona§ de sticla §i se lasa la temperatura camerei pe 5-10 min, dupa care se studiaza Tn raza de lumina prezenta aglutinatiei Tn picatura. Daca aglutinatia lipse§te (proba negativa), san-

gele este compatibil dupa antigenele de grupa §i se recurge la urmatoarea proba

• proba de compatibilitate dupa factorul rezus (proba Soloviov): sangele donatorului §i serul recipientului se aplica pe placa Petri Tn raport de 1:10, se amesteca (poate fi folosit materialul din proba precedents) §i se expune pe 10 min in baie de apa la temperatura de 46-48°c, dupa care se studiaza Tn raza de lumina prezenta aglutinatiei Tn picatura. Daca aglutinatia lipse§te (proba negativa), sangele este compatibil dupa factorul rezus §i se recurge la urmatoarea proba

• proba biologica: sangele se Tncalze§te Tn prealabil pana la temperatura corpului. Se mobilizeaza vena cubitala, se conecteaza sistemul pentru perfuzie. Se perfuzeaza 25 ml de sange al donatorului Tn jet, perfuzia se opre§te §i se detecteaza simptomele subiective ale pacientei (vertij, greata, cefalee, obnubilarea vederii, bronhospasm, senzatie de caldura, dureri Tn epigastru sau regiunea lombara, §.a.), indicii hemodinamici (pulsul, tensiunea arteriala) §i alte semne obiective (cianoza, voma) cu scopul relevarii semnelor de intoleranta. Daca astfel de semne lipsesc, procedura se repeta (Tn total se efectueaza 3 prize). Daca pacienta suporta bine proba (proba negativa) se recurge la perfuzarea sangelui Tn cantitatea preconizata.

Fiecare hemotransfuzie necesita sa fie argumentata (se specifica indicatiile la hemotransfuzie) §i Tnregistrata Tn fi§a de observatie printr-un protocol. Eticheta de pe flaconul cu sange se anexeaza Tn fi§a de observatie. Flaconul cu sangele restant dupa hemotransfuzie se pastreaza Tn frigi- der 24 ore - Tn cazul daca se vor depista complicatii posttransfuzionale el vafi expediat pentru examinare.

GII1D PENTRU t~NSU$!REA DEPRINDERILOR PRACTICE l'N GINECOLOGIENadejda Codreamt, Valentina Baltag, M.Rolaru

138

I HUD PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Exemplu de protocol de hemotransfuzie:

Data 24.03.98 Protocolul hemotransfuzieiOra 9 30Dupa efectuarea probei de compatibilitate dupa antigenele

de grupa (negativa), probei de compatibilitate dupa factorul rezus (negativa), probei biologice (negativa) s-a inceput perfuzia a 400 nil de sange grupa A(ll) Rh(+), seria Nr.112345, valabil pana la 03.04.98.

Inceputul perfuziei - 9 30Sfar§itul perfuziei - 10 45Complicatii n-au fost.

Semnatura

Dupa hemotransfuzie Tn fi§a de observatie se descriu trei zilnice (peste 1, 2 §i 3 ore dupa hemotransfuzie) cu date despre acuzele, starea generala, aspectul tegumentelor, indicii hemodinamici §i functiile vitale ale pacientei. A doua zi dupa procedure se examineaza Tn mod obligatoriu analiza generala a urinei §i hemoleucograma.

Reinfuzia sangelui Tn practica ginecologica se folose§te Tn cazul hemoragiei masive Tn sarcina extrauterina, §i se efectueaza intraoperator.

Tehnica. Sangele din cavitatea abdominala se colecteaza Tntr-un flacon steril cu conservant (citrat de natriu, heparina). Preventiv de asupra flaconului se aplica о pal- nie Tn care se a§terne tifon steril Tn 8 straturi, prin care este filtrat sangele colectat Tn vas. Tifonul trebuie sa fie umectat Tn conservant. Tifonul imbibat cu chiaguri se Tn- locuie§te cu unui nou. Dupa filtrare flaconul se conecteaza la sistemul de perfuzie §i se recurge la reinfuzia san-

139

GHID PENTRU INS U$I RE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

gelui in jet sau picaturi fara probe prealabile. Daca In calitate de conservant s-a folosit citratul de natriu, dupa fiecare 500 ml de sange reinfuzat se introduce intravenos 10 ml solutie 10% de clorura de caiciu.

Profilaxia, detectarea si terapia reactiilor si complicatiilor posttransfuzionale.

Reactiile §i complicatiile posttransfuzionale constituie mari urgente Tn practica chirurgicala §i trebuie detectate la timp. Reactiile posttransfuzionale sunttranzitorii §i nu conduc la dereglari serioase ale functiilor vitale, Tn timp ce complicatiile posttransfuzionale se caracterizeaza prin evolutie grava, care pune Tn pericol viata pacientei.

Reactiile posttransfuzionale acompaniaza circa 1- 3% de hemotransfuzii, §i apar de obicei peste 20-30 min dupa hemotransfuzie (uneori mai devreme sau Tn timpul hemotransfuziei).

In functie de gravitatea §i durata simptomelor clinice reactiile posttransfuzionale pot avea evolutie

• u§oara. hipertermie +1°C, mialgii, cefalee, frisoane de scurta durata, aceste semne disparand fara medicatie speciala

• de gravitate medie. hipertermie +1,5- 2°C, vertijuri, frisoane mai pronuntate, tahicardie, tahipnoe, uneori urticarie

• grava hipertermie de peste +2°C, frisoane puternice, acrocianoza, obnubilarea vederii, cefalee pronuntata, greata, voma, dureri Tn epigastru, regiunea lombara §i oase, dispnee, urticarie sau edem Quincke, leucocitoza.

In functie de cauza §i manifestarile clinice reactiile posttransfuzionale pot fi de patru tipuri:

140

( illlD PENTRU I'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENcidejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

• pirogenice (43,7%)• antigenice (nonhemolitice)• alergice (3%)• anafilactice

Reactiile pirogenice:• cauza: Tntroducerea Tn organism odata cu sangele

conservat a substantelor pirogene sau microorganisme- lor saprofite (nerespectarea tehnicii prepararii §i conservarii sangelui)

• clinica: hipertermie u§oara (+1 °C), medie (+1,5-2°C) sau pronuntata (+2,5°C §i mai mult), frisoane, stare generala afectata

• profilaxia: respectarea riguroasa a tehnicii prepararii §i conservarii sangelui §i constituientilor lui

• tratament: anularea hemotransfuziei, desensibilizante (2-3 ml solutie 1 % de dimedrol, 2% suprastin sau 25-50 mg solutie 2,5% de pipolfen), antipiretice (2 ml solutie 50% de analgina, aspirina)

Reactiile antigenice (nonhemolitice):• cauza: sensibilizarea organismului donatorului con

tra antigenelor de histocom patibilitate leucocitare (trombocitare) cu formarea anticorpilorantileucocitari (an- titrombocitari) - la multipare sau la pacientele care au avut cateva hemotransfuzii Tn anamneza

• clinica: hipertermie, frisoane, mialgii, cefalee, tahicardie, tahipnoe, etc.

• profilaxia: efectuarea testului de compatibilitate Tntre serul recipientului §i leucocitele donatorului (proba limfocitotoxica §i reactia de aglutinare leucocitara) la multipare §i pacientele cu mai multe hemotransfuzii Tn anamne-

141

GHID PENTRU INSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GlNECOLOG\hNadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

za; transfuzia preferential^ a masei eritrocitare sail eritrocitelorspalate decongelate (nu contin antigeni leucocitari §itrombocitari)

• tratament: anularea hemotransfuziei, 2 ml solutie 2% de promedol (sau 1 ml solutie 1% de morfina sau 2 ml solutie 0,005% defentanil), desensibilizante (2-3 ml solutie 1 % de dimedrol, 2% suprastin sau 25-50 mg solutie 2,5% de pipolfen), antipiretice (2 ml solutie 50% de analgina, aspirina), 5-10 ml solutie 5% de acid ascorbic, Tn caz de necesitate -cardiotonice.

Reactiile alergice:• cauza: reactia de sensibilizare a organismului la

diferite imunoglobuline cu formarea anticorpilor “spontani" (se Tntalnesc inclusiv §i la nulipare §i Tn timpul primei hemotransfuzii)

• clinica: eruptii cutanate, dispnee, bronhospasm, greata, voma - apar peste cateva minute dupa Tnceputul hemotransfuziei sau ceva mai tarziu

• profilaxia: administrarea preparatelor antihistaminice Tnainte de hemotransfuzie la persoanele alergice, utilizarea preferentiala a masei eritrocitare sau eritrocitelor spalate decongelate

• tratament: anularea hemotransfuziei, 2 ml solutie 2% de promedol (sau 1 ml solutie 1% de morfina sau 2 ml solutie 0,005% de fentanil), antihistaminice (2-3 ml solutie 1 % de dimedrol, solutie 2% de suprastin sau 25-50 mg solutie 2,5% de pipolfen), corticosteroizi (2-3 ml solutie 3% de prednisolon, 2-3 ml solutie 0,4 % dexarnetazon), antipiretice (2 ml solutie 50% de analgina, aspirina), 5-10 ml solutie 5% de acid ascorbic, Tn caz de necesitate - cardiotonice.

142

(illlD PENTRU fovSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

Reactiile anafilactice:• cauza: reactia antigen-anticorp, Tnsotita de hiper-

productia substantelor biologic active, care altereaza peretele vascular §i starea patului vascular - apar la persoanele sensibilizateTn urma vaccinarii, seroterapiei, administrarii intravenoase a preparatelor proteice, la multipare §i dupa hemotransfuzii repetate

• clinica: anxietate, heperemiategumentelor, cianoza, criza de asfixie, accelerarea pulsului, colaps; se pot manifesta tardiv (cu exceptia §ocului anafilactic) - la a 2- 3-a §i a 5 - 6-a zi dupa hemotransfuzie

• profilaxia: evitarea hemotransfuziilor la persoanele din grupul de rise

• §ocul anafilactic posttransfuzional:- clinica: evolutie acuta, survine Tn timpul hemotran-

sfuziei sau Tn primele minute dupa procedura - anxietate, dispnee, hiperemiategumentelor, cianoza mucoaselor, acrocianoza, transpiratie rece; dureri Tn mu§chi, regiunea lombara §i oase; respiratie §uieratoare, se percepe de la distanta; puls filiform, uneori se palpeaza numai pe carotide; tensiune arterialafoarte joasa, uneori impercep- tibila prin auscultare; zgomotele cordului atenuate, accentul zgomotului II de asupra arterei pulmonare; la percutia plamanilor sunet timpanic, auscultativ - raluri uscate §uieratoare, rise de edem pulmonar (respiratie stertoroasa, tuse cu expectoratii buloase, auscultativ - raluri buloase mari, medii §i mici)

- tratament:1) anularea hemotransfuziei2) imobilizarea pacientei, fixarea limbii3) corticoterapie: i/v lent 2-4 ml solutie 3% de

143

GHID PENTRU 1NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

prednisolon (sau 2-4 ml solutie 0,4% de dexarnetazon) Tn 20 ml solutie 40% de glucoza; Tn lipsa efectului peste 15- 20 min administrarea se repeta

4) 2 ml solutie 2% de promedol (sau 1 ml solutie 1 % de morfina sau 2 ml solutie 0,005% de fentanil)

5) antihistaminice: 5 ml solutie 1 % de dimedrol, 2-4 ml solutie 2% de suprastin i/v sau 2-4 ml solutie 2,5% de pipolfen s/c

6) glicozide cardiace: 0,5 -1 ml solutie 0,05% de strofantina sau 1 ml solutie 0,06% de corglicon Tn 20 ml solutie de ser fiziologic sau glucoza de 5%, 20% sau 40% i/v lent (timp de 5 min)

7) Tn cazul colapsului grav 400-800 ml solutie de reopoliglucina Tn perfuzie

8) lupta cu bronhospasmul: 10 ml solutie 2,4% de euphillina Tn 10-20 ml solutie 40% de glucoza

9) Tn caz de edem acut al laringelui - traheotomia10) Tn caz de sindrom convulsiv - 2-4 ml solutie 0,5%

de seduxen Tn 20 ml solutie 40% de glucoza11) corectia acidozei: 200-400 ml solutie 4% de natriu

hidrocarbonat sau 400 ml solutie 10% de lactosol12) stimularea diurezei: 40-60 mg lazix i/v.

Complicatiile posttransfuzionale au urmatoarele cau-ze:

• incompatibilitatea sangelui donatorului cu sangele recipientului dupa antigenii de grupa, rezus, leucocitari, §.a.

• sange alterat (poluare bacteriana, supraancalzire, hem oliza, denaturare proteica Tn urma pastrarii Tndelungate, nerespectarea regimului termic de pastrare, §a.)

144

1,1 III) PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

• nerespectarea tehnicii de transfuzie (embolie cu iiaze.tromboembolie, supra§arjare volemica, insuficientai ardiovasculara, §.a.)

• hemotransfuzii masive• nerespectarea contraindicatiilor pentru hemotransfu-

. ie (hiperreactivitate, sensibilizare, §.a.)• Tntroducerea agentilor infectiosi cu sangele transfuzat

In marea majoritate a cazurilor complicatiile posttransfu- .ionale au evolutie grava §i pun in pericol viata pacientei. Mai rartransfuzia sangelui incompatibil are manifestari mo- (leste: hepertermie a doua zi dupa hemotransfuzie, icter tran- zitoriu, hemoglobinurie, heperbilirubinemie. De cele mai dese ori, Tnsa, survin complicatii posttransfuzionale grave:

A. §oculposttransfuzional (hemolitic)B. Insuficienta renala acuta

A. §oculposttransfuzional (hemolitic):• clinica: se dezvolta in timpul hemotransfuziei sau Tn

primele minute sau ore dupa ea. In afara de reactie posttransfuzionalatipica (hipertermie, frisoane puternice, bronhospasm, tahicardie, dureri Tn regiunea lombara.etc.) se constata clinica caracteristica pentru §oc: I faza - . inxietate, frica, excitabilitate; dispnee; hiperemiategumentelor fetei, gatului, toracelui; vertijuri; puls accelerat, dur, plin; cre§tereatensiunii arteriale; llfaza-adinamie, apatie; paloarea tegumentelor; senzatie de asfixie; vTjTituri Tn urechi; dureri Tn abdomen, cord, reguinea lombara §i sacrala; puls accelerat, filiform; hipotensiune arteriala. Dupa о pe-i loada de ameliorare aparenta (pacienta se simte mai bine

145

dupa prioada acuta) Tn aceea§i zi se instaleaza insuficienta renala acuta.

• terapia:1) anularea hemotransfuziei2) 2 ml solutie 2% de promedol (sau 1 ml solutie 1 %

de morfina sau 2 ml solutie 0,005% de fentanil)3) corticoterapie: i/v lent 2-4 ml solutie 3% de

prednisolon (sau 2-4 ml solutie 0,4% de dexametazon) Tn 20 ml solutie 40% de glucoza; Tn caz de necesitate administrarea corticosteroizilor este repetata, iar urmatoarele 2-3 zile doza este treptat diminuata pana la anularea completa

4) antihistaminice: 2-3 ml solutie 1 % de dimedrol, 2% de suprastin sau 25-50 mg solutie 2,5% de pipolfen i/v; administrarea poatefi repetata

5) preparate cardiovasculare: 2 ml solutie de cordiamina i/v; 0,5-1 ml solutie 0,05% de strofantina sau 1 ml solutie 0,06% de corglicon Tn 20 ml solutie de ser fiziologic sau glucoza de 5%, 20% sau 40% i/v lent (timp de 5 min)

6) terapia de perfuzie: 400-800 ml solutie de reopoliglucina, 400 ml de hemodez, 200-400 ml solutie 5% de hidrocarbonat de natriu (pana la reactia bazica a urinei) sau 400 ml solutie 10% de lactosol, 200-300 ml solutie 5%, 10% sau 20% de albumina, 1000 ml solutie de ser fiziologic, sau Ringher, sau glucoza de 5%

7) heparina 50-70 Un/kg Tn 100-150 ml de serfiziologic Tn perfuzie (Tn lipsa focarelor potentiale de hemoragie)

8) stimularea diurezei: furosemid i/v 80-100 mg, pesteо ora 40-60 mg, peste 2-4 ore 40 mg; euphillina 2,4% 10 ml i/v Tn doua prize cu interval de о ora; 200-400 ml solutie 15% de mannitol i/v (pe fondal de anurie mannitolul nu se

GHID PENTRU IN SP IR EA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

146

(HIID PENTRU lNSU§IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

administreaza). Daca stimularea este efectiva, diureza trebuie mentinuta Tn jurul la 2,5-31 pe zi

9) lupta cu anemia: transfuzia 500 ml de sange proaspat compatibil sau 250-300 ml de masa eritrocitara

10) exsangvinotransfuzii - este о metoda de extracor- porare a sangelui hemolizat §i a substituirii lui cu sange compatibil; actualmente aceasta metoda este mai rar folosita din cauza riscului major de complicatii

11) respiratie artificiaia (lipsa respiratiei spontane, ritm patologic de respiratie, hipoventilatie pronuntata, frecventa respiratiei peste 40/min, cianoza progresanta)

B. Insuficienta renala acuta:• clinica: oligoanurie>restabilirea incipienta a diurezei

>poliurie>reconvalescenta; Tn perioada oligoanuriei sunt prezente semnele afectarii tuturor organelor §i sistemelor: deteriorari neurologice, metabolice, cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale, hemice, §.a.

• terapia:1) spitalizare Tn sectia de hemodializa2) lupta cu cauza care a adus la insuficienta renala

acuta3) Tn perioada anuriei dieta hipoproteica, asalina §i

hipolichidiana (20-40 g de proteine, 50-60 g de grasimi, 250-300 g de glucide, lichid nu mai mult de 500-600 ml/nict.)

4) stimularea diurezei: furosemid 160 mg i/v Tn prize repetate peste 6 ore; doza nictemerala poate fi marita pana la 800-1000 mg; Tn faza restabilirii diurezei poate fi administrat mannitolul0,5-1,5g/kg: initial 100 ml solutie 25% timp de 5- 10 min, daca urmatoarele 2 ore s-au eliminat 50-100 ml de urina, se administreaza doza restanta

147

5) prednisolon 60-90 mg i/v6) mentinerea echilibrului hidroelectrolitic §i lupta cu

hipercaliemia: 10-20 ml solutie 10% de calciu gluconat sau clorura de calciu i/v, solutii de electroliti sub controlul ionogramei

7) vitaminoterapie: acid ascorbic 0,3 g, vitamina PP0,06 g, riboflavin 0,005 g, acid nicotinic 0,05 g

8) lupta cu voma incoercibila: solutii hipertonice de glucoza 400-600 ml/nict cu insulina (20-25 Un la 100 g de glucoza)

9) doze prcfilactice de heparina - 5000 Un de 2 ori/ nict. s/c

10) hemodializa

GHID PENTRU INSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

148

t i iu n PENTRU INSU?1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rolani

PARTEAXII. infectiile sexual transmisibile, diagnosticui §i tratamentui

(recomandari OSM)

Tablou[

Etioiogie

Perioada de incubatie__

Posibilitatea de infectare

Tabioul c lin ic la barbati

Tabioul clinic la femei

clinic, djagnosticui §i tratamentujjgonoreij^• Este provocata de о bacterie numita Neisseria gonorrhoeae_____

Diagnostic

Are un timp de incubatie mic - 2-5 zile

• 50-90% din femei se Tmbolnavesc dupa un singur act sexuai cu un partener infectat• 60-80% din barbati se Tmbolnavesc dupa 4 contacte sexuale cu о partenera infectata• Scurgere puruienta din uretra• Durere Tn timpul urinarii

• Scurgere cervicaia puruienta• Dureri Tn abdomenui inferior, anorexie §i febra• Disurie• Abcese ale glandelor Bartholin• Infectii ale altor regiuni: artrita, septicemie, faringita, perihepatita, endometrita, endocardita• Complicatii obstetricaie (corioamnionita, avort spontan, na§tere prematura, oftalmie neonataia) Nota: In unele cazuri infectia poate decurge asimptomatic sau cu manifestari clinice m inore_• Frotiul secreteior vaginale (vizualizarea diplococilor gram-negativi Tn timpul microscopiei) - sensibilitate 50-70%• Cuituri pe mediu al secretului cervical - sensibilitate 80-90%• Pacientele tu gonoree trebuie investigate §i pentru alte BTS, inclusiv chlamidia, HIV, hepatita В______ ________ _________________

149

GHID PENTRU l'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Terapia recomandata:Cefixime 40(Xmg p.o. in doza unica, sau Ceftriaxone 250 i.m. in doza unica, sau Ciprofloxacini, 500 mg p.o. in doza unica, sau O lfoxacina 400 mg p.o. in doza unica, s a u ___

• Spectinom icina 2 mg i/m in doza unica, sau• Azitrom icina 1 g p.o. in doza unica, sau• Norfloxacilina 800 mg p.o. in doza unica, sau• Pefloxacilina 600 mg p.o. Tn doza unica, sau• Cefuroxim 1.5 g p.o. in doza unicaTerapia alternative (daca gonococii §i-au pastrat

Tratam ent

sensibilitatea catre antibioticele date):• Amoxicillina 3,0 g impreuna cu probenicid 1,0 p.o. in doza unica, sau• Ampicillina 3,5 g impreuna cu probenicid 1,0 p.o. in doza unica, sau• Benzilpenicilina 3,0 g (5 mln.u.) i.m. impreuna cu probenicid 1,0 p.o. Tn doza unica, sau• Tetraciclina 500 mg p.o. 4 ori Tn zi timp de 7 zile, sau• Metaciclina 0,3 g 3 ori Tn zi 7 zile Combinatie a qonoreei cu chlamidioza:• Azitromicina 1 g p.o. Tn doza unica, sau• Doxaciclina cate 0,1 g de 2 ori Tn zi p.o. timp de 7 zileTratamentul qravidelor:• Benzilpenicilina cite 500000U de 4 ori timp de 5 zile, sau• Eritroinicina cite 0,5 g de 4 ori timp de 5 zile, sau• Spectinomicina 2 mg i/m in doza unica_____

150

(HUD PENTR U INS US I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M. Rotaru

Complicatii

• La feme/': Daca nu este tratata la timp, gonoreea poate provoca о salpingita §i duce la sterilitate. In unele cazuri infectia poate nimeri Tn singe §i poate avea compliante sistemice: artrita, septicemie, faringita, perihepatita, endocardita• La barbati: Daca nu este tratata la timp §i efectiv infectia poate duce la epididimita §i sterilitate. In unele cazuri infectia poate nimeri Tn sTnge §i poate avea compliante sistemice: artrita, septicemie, endocardita• Daca persoana infectata Tncearca sa se trateze sinestatator sau cu ajutorul sfaturilor prietenilor, procesul de Tnsanato§ire e imposibil de controlat, ceea ce Tnseamna ca persoana poate sa continue sa fie bolnava, fara sa suspecteze, §i sa infecteze partenerul sau• In decurs de 10-14 zile acuzele dispar chiar fara tratament. Aceasta Tnseamna ca patologia a trecut Tn stadiul cronic

Tabloul c lin ic , d iagnosticu l §i tra tam entu l in fectie i ch lam idiene

Microorganismulpalogenic • Chlamydia trachomatis

Perioada de incubare

• 7-21 zile

Tabloul clinic

• Infectia nu are manifestari sau simptome specifice. Adesea infectia decurge cu simptome mici sau asimptomaticLa femei:• Focarul primar se situeaza Tn mucoasa canalului cervical• De asemeni poate afecta mucoasa rectuiui, conjuctiva ochilor, mucoasa faringelui• La femeile simptomatice se pot constata eliminari purulente din caile genitale, dizurie, dureri pelvieneLa barbati:• Focarul primar se situeaza in mucoasa uretrei• La barbatii simptomatici se pot constata eliminari din uretra, dureri Tn timpul urinarii

151

GHID PENTRU 1~NSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejdaCodreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

Diagnostic

Se recomanda de efectuat controlul ia Chlamidia trachomatis persoanelor ce fac parte din urmatoarele grupe de rise:• Persoanele ce au multipli parteneri sexuali §i nu folosesc metode de protectie de bariera• Persoanelor ce au dereglari ale functiei reproductive (sterilitate, prematuritate)• Exista mai multe metode de diagnostic al infectiei chlamidiice:• Metoda culturala. Este cea mai informative metoda, dar este foarte costisitoare §i greu de realizat• Metoda imunofluorescentei cu folosirea anticorpilor monoclonali. Este о metoda informative §i are о raspindire larga in momentul de fata• Metoda imunofenventativa. Se folose§te pentru screeningul de masa al populatiei.• Metoda serologica. Poate fi folosita in cazurile cind este suspectata persistenta infectiei Tn locurile ce nu permit colectarea tesuturilor pentru studiu.• Diagnosticul DNC. Se considera ca cea mai informativa metoda, insa nu poate fi aplicata pe larg, fiind necesare unui aparataj §i reactive scumpe

T ratament

• Doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile: sau• Azitromicina 1,0 p.o. in doza unica, sau• Tetraciclina 500 mg p.o. de 4 ori in timp de 7 zile: sau• Eritromicina 500 mg p.o. de 4 ori Tn timp de 7 zile: sau• Sulfafurazol 500 mg p.o. de 4 ori timp de 10 zile, sau

Sarcina

• Femeia gravida poate transmite patologia copilului sau §i el poate sa se nasca cu afectiuni ale ochilor, iar fetita - cu chlamidioza congenitala a organelor urogenitale. Tratamentul aravidelor:• Eritromicina 500 mg p.o. de 4 ori Tn timp de 7 zile: sau• Amoxicilina 500 mg p.o. de 3 ori in zi timp 7- 10 zile

IIID PENTRU INSU§1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tabloul clinic, diagnosticul §i tratamentul infectiei urogenitala

Microorganismulpatogenic

Sunt studiate 3 tipuri de micoplasme responsabiie de infectia urogenitala;• Mycoplasma hominis• Mycoplasma genitalium• Ureaplasma urealiticum

Aspectepatogenetice

Exista 3 pareri referitoare la implicarea m icoplasmelor in inflamatiile genitale:• Micoplasma nu are о importanta considerabila in patogenia infectiei urogenitale deoarece ea poate fi depistata §i la persoanele sanatoase• Micoplasma are о importanta patogenetica fn infectia organelor genitale• Micoplasma poate contribui la inflamatia organelor genitale numai Tn anumite conditii (scaderea imunoreactivitatii organismului, asociere cu alti agentnmicrobieni)

Posibilitati de infectare

• Pe cale sexuala• Pe cale nesexuala (instrumentele medicale pentru controlul ginecologic dacS nu sunt bine sterilizate, folosirea comuna a albiturilor §.a.)

Tablou clinic

• Infectia nu are manifestari sau simptome specifice• Infectia decurge frecvent cu simptome mici sau asimptomaticLa femei:• Uretrita• Vaginita• Endometrita La barbati:• Uretrita• Prostatita

153

GHID PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

Tratament

Infectie micoplasmica izolata:• Azitromicina 0,25 g. p.o. 1 data pe zi 6 zile, sau• Doxiciclina 0,l g. p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile, sau• Pefloxaciclina 0,6 g. p.o. 1 data pe zi 7 zile, sau• Eritromicina 0,5 g. p.o. 4 ori pe zi 7 zile Combinarea infectiei micoplasmice cutrichomoniaza:• Metronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile• Metronidazol globule vaginale cite 0,5 g se indici 1 data Tn 24 de ore timp de 6 zile• Doxiciclina 0,1 p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile Combinarea infectiei micoplasmice cuchlamidioza:• Doxiciclina 0,1 p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile Combinarea infectiei micoplasmice cuqonoreea• Cefixime 400 mg p.o. Tn doza unica• Doxiciclina 0.I g p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile Tratamentul aravidelor (dupa 12 saotamTnil:• Eritromicina 0,5g p.o. 4 ori pe zi 7 zile

Complicatii In lipsatratamentului

La femei:• Maladie avortiva• Prematuritate• Sterilitate La barbati:• Sterilitate

Tabioul clinic, diagnosticul §i tratamentul candidozeiMicroorganismulpatogenic Candida albicans


• De obicei, nu se transmite pe cale sexuala• Tn unele cazuri poate fi transmisa §i pe cale sexuala

Aspectepatogenetice

Factorii favorizanti pentru evolutia colpitei micotice sunt:• Scaderea imunitatii generale• Dereglari hormonale• Dereglari metabolice• Maladii inflamatorii cronice pelviene• Maladii extragenitale cronice (diabet, tuberculoza, maladii gastrointestinale)

154

HID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tabloulclinic

La femei:• Prurit §i dureri Tn regiunea vulvara-vaginala• Eliminari vaginale albe, dense, „brTnzoase". La barbati:• Prurit §i dureri Tn regiunea penisului, aparitia unor papule mici pe mucoasa penisului.• Infectia decurae $i asimptomatic

Diagnosticul

• Datele clinico-anamnestice (prurit genital eliminari brTnzoase din vagin depistate Tn timpul examenului ginecologic)• Microscopia frotiului vaginalTratamentul candidozei acute:1 Preparatele grupei imidozol Izoconazol:• Gino-travogen 0,6 g (globule intravaginale). 0 singura globula se introduce Tn fornicul vaginal pe noapte, sau

Tratament

•Travogen 0,01 g (crema). Se aplica pe suprafata afectata 1 data Tn zi pTna la disparitia simptomelor, sau Clotrimazol:•Clotrimazol (pastile vaginale 0,1 §i 0,2 g) se introduc intravaginal cite о pastila Tn timp de 7- 10 zile, sau•Clotrimazol (crema vaginala de 2%) se aplica intravaginal о data pe zi timp de 7-10 zile, sau Miconazol:•Gino-pevaril-150 (supozitoare intravagiriale).Un supozitor Tn vagin pe noapte timp de 3 zile 2. Antibiotice antimicotice •Pimafucina: supozitoare vaginale a cite 0,1 g. timp de 10 zile.•Nistatina: supozitoare vaginale a cite 500000 U se aplica de 2 ori pe zi timp de 7 zile Tratamentul candidozci uroqenitale cronicerecidivanteSe aplica atit preparate cu actiune locals eft §i generala:1. Preparatele grupei imidazol•Nizoral (pastile a cTte 0,2 g). CTte о pastila de 2ori pe zi p.o. Tn timp de 5 zile.

155

GIIID PENTRU INSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

•D iflucan (capsule a cite 0,05 g., 0,1 g. 0,15 д.). 0 doza unica de 150 mg p.o.2. Antibiotice antimicotice •P im afucina (pastile a cTte 0,1 g). C ite о pastila p.o. de 4 ori pe zi tim p de 7-12 zile. •N istatina (pastile a cite 250000U §i 500000U). CTte 500000-1000000U 4-8 ori pe zi tim p de 14 zile.

Tabioul clinic, diagnosticul §i tratamentul trichomoniazeiM icroorganism ulpatogenic

• Trihom onas vaginalis

Perioada de incubare

• 3-28 zile

Diagnosticul

• PH-ul vaginal este Tntre 5 §i 6• M icroscopia fro tiurilo r vaginale proaspete perm ite de a depista parazitii Trihom onas vaginalis• D iagnosticul cultural al secretul vaginal (la fem ei) §i urina (barbati)

T ratament

Preparate cu actiune qenerala:• Metronidazol 2 g. p.o. Tn doza unica, sau• M etronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi tim p de 7 z ile pentru cazuri recurente sau persistentePreparate cu actiune locala. Concom etent cu preparate cu actiune generala se recom anda preparate cu actiune locala:• M etronidazol g lobule vag inale cTte 0,5g. 1 data pe zi tim p de 6 zile, sau• Om idazol pastile vaginale cTte 0,5g, 1 data oe zi tim o de 3-6 zile T ratam entul qravidelor• M etronidazol 2 g. p.o. Tn doza unica (cu exceptia trim estrului I de sarcina)

Com plicatii Tn lipsatratam entului

La femei:• Cervicita• Endom etrita• Salpingita• Sterilitate, prem aturitate La barbati:• Prostatita• S terilitate

156

GHID PENTRU iNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tabloul clinic, diagnosticul §i tratamentul vaginozei bacteriene

Etiopato§eneza

• Apare Tn rezultatul dezvoltarii exesive a m icroorganism elor conditionat patogene ce populeaza Tn norma vaginul (Gardnerella vaginalis, bacteroizi, anaerobi)

Factori de rise

• Inflam atie pelviana cronica• Folosirea antib ioticelor §i im unodepresantilor• Folosirea DIU


• Vaginoza bacteriana nu este considerata о maladie sexual-transm isibilS• Totu§i aceasta maladie se depisteaza mai des la fem eile cu multipli parteneri sexuali

S imptome

• Eliminari abundente din vagin cu miros neplacut de ,,pe§te”• Senzatii neplacute Tn regiunea vaginal^ (usturime, iritare, prurit)

D iagnostic

• Datele anamnestice §i ale examenului clinic• Depistarea florei vaginale (prepoderenta Gardnerella vaginalis Tn lipsa lactobacteriilor)• Examenul m icroscopic Tn ser fiziologic al secretiei vaginale releva celule scuamoase ale caror margini sunt ascunse de forme cocobacilare, cunoscute ca „celule cheie”• PH-ul vaginului mai mult de 4,5 (Tn norma 5-7,5)• Aparitia mirosului de ,,pe§te” dupa amestecarea secretului vaginal cu solutie de KOH 10%

Tratam ent

• Metronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile, sau• Metronidazol gel. 0,75% intravaginal, de 2 ori pe zi, 5 zile, sau• C lindamicina crema 2%, aplicator unic,

157

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

intravaginal la culcare, 7 zile Tratam entul gravidelor• In trim estrul 1 se recom anda m etronidazol intravaginal• In trimestrul II poate fi indicat metronidazolulp.o.

Tabioul clinic, diafnosticul §i tratamentul bolii inflamatoriipelviene

Definitie• Boala in flam atorie pelviana (BIP) cuprinde о gama de infectii ale tractului genita l superior fem inin

Formele clin ice ale BIP

BIP presupune о infectie a organelor genita le interne fem inine:• A endom etrului (endom etrita)• A trom pelor uterine (salpingita)• A ovarelor (ooforita)• A peretelui uterin (m iom etrita)• A peritoneului parietal (peritonita)

Bacterio logic

BIP acuta este de obicei о infectie polim icrobiana. Agentii m icrobieni decelati Tn perioada acuta a BIP pot fi:• Neisseria gonorrhoeae• C hlam ydia trachom atis• Bacterii aerobe endogene (E.coli, Proteus. Klebsiella, S treptococcus)• Bacterii anaerobe endogene (Bacteroides, Peptostreptococcus)• M ycoplasm a hominis• Actinom yces israelii

Evenim ente declan§atoare ale BIP

• Perioadele menstruale. Endometrul degenerativ este un mediu bun de culturi pentru agentii m icrobieni• Actu l sexual. Contractiile uterine pot facilita ascensiunea bacteriilor• Evenim ente iatrogenea. Avortu l la cerereb. D ilatarea §i chiuretajul sau biopsia endom etria lac. M ontarea sau utilizarea DIUd. H isterosalpingografia

158


Tabloulclinic

• Dureri pelviene• Febra• Sensibilitate abdominala, anexiala §i la mobilizarea colului uterin• Secretie vaginala anormala

Diagnostic

• Datele clinice• Frotiul cervical colorat Gram.• Culdocenteza (punctia fundului de sac Douglas). Daca se obtine lichid purulent, о cuitura poate ajuta la selectia antibioticului• Laparoscopia. Se efectueaza cTnd diagnosticul nu e clar• Ultrasonografia. Poate ajuta la definirea unor mase anexiale sau sarcini ectopice, mai ales cind pacienta are un abdomen sensibil f i nu permite un examen pelvic adecvat• Hemocultura §i alte determinari sanguine. Leucocitoza §i cre§terea vitezei de sedimentare a hematiilor poate fi identificata la 40-73 paciente cu BIP.

Terapie

BIP acuta:• Spitalizarea pacientelor• Terapie antibacteriana. Se recomanda combinatii de antibiotice care acoperi trei patogeni majori: N gonorrhoeae, C. trachomatis §i anaerobi:a. Ceftriaxone 250 mg i.m. plusb. Doxycycline 100 mg p.o. 2 ori pe zi timp de 14 zile plusc. Metronidazol 400-500 mg p.o. 2 ori pe zi timp de 14 zile• Tetrapie de dezintoxicare (poligluchina, hemodeza) §i de corectie a balantei acido-bazice (sol. bicarbonat de sodiu)• Laparoscopie (daca nu se constata efect de la terapia antibacteriana timp de 48-72 oreBIP cronica:• Terapie antibacteriana• Preparate cu actiune imunostimulatorie (pirogenal, T-activin)• Fizioterapie (ultrasunet)• Terapie de resorbtie

159

QH1D PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

fa h ln u l c lin ic , d ia g n o s tic u l §i tra ta m e n tu l s if i l is u lu iMicroorg^nismulpatogenic

• Triponem a palidum

Perioadadeincubare

10-90 zile

Tabioul dinic

• Sifilisul primar. Aparitia unei leziuni ulcerate nedureroase §i dure (§ancrul dur)Tn reaiunea unde a avut loc contactul sexual (organele genita le extem e, colul uterin, mucoasa cavitatii bucale, anus - la fem ei §i pe penis, mucoasa cavitatii bucale, anus - la barbati). Leziunile dispar §i fara tratam ent peste 2-6 saptamTni.• Sifilisul secundar. Apare la pacientii netratati la 6 saptamTni - 6 luni dupa infectare. Bacteriem ia duce la aparitia unor eritem e m aculo-papuloase pe piele §i mucoase. Apar, de asem enea, condilom a latum §i lim fadenopatie generalizata. Aceste leziuni se vindeca de obicei Tn 2-6 saptamTni.• Sifilisul tertiar. La aproxim ativ о treim e din pacientii netratati, boala progreseaza spre sifilisul tertia r cu afectarea organica multiple (anevrism aortic, tabes, atrofie optici, meningita)

Diagnosis

• Datele anam nestice• Datele controlului clinic• Controlul bacterioscopic al probelor proaspete din tesuturi ce scoate Tn vileag sperochete Tn stadiul prim ar §i secundar al bolii• Reactiile serologice (reagina p lasm atica- reactia W asserm ann, testul absorbtiei anticorp ilor fluorescenti antitreponem a, testul de m icrohem aglutinare pentru anticorpii la T. Pallidum)

160

GHID PENTRU iNS U§IRE A DEPRINDERILOR PRA( 'TIC 'E IN O'/Л I f '< >l.( X illNadejda Codreanu, Valentina Ha I tag, M.Rotaru

Tratament

1. Stadiul precoce al bolii• Benzatin-penicilina G 2,4 milioane unita^l1.m. in doza unica, sau• Doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp de 2 saptamini, sau• Tetraciclina 500 mg p.o de 4 ori pe zi, timp de 2 saptamini2. Stadiul tardiv al bolii• Benzatin-penicilina G 2,4 milioane unitati i.m. saptaminal 3 saptamini, sau• Doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp de 4 saptamini, sau• Tetraciclina 500 mg p.o de 4 ori pe zi, timp de 24 saptamini3. Neurosifilisul• Penicilina G 12-14 min i.v. la fiecare 4 ore timp de 10-14 zile4. Pacientele gravide alergice la penicilina• Eritromicina 500 mg p.o. de 4 ori pe zi, timp de 15 zile

Urmarire

• Pacientele trebuie testate folosind testele serologice la sifilis la 3,6, §i 12 luni. Pacientele cu sifilis precoce trebuie sa prezinte о scadere de 4 ori a titrului dupa 3 luni de tratament

Tabloul clinic, diagnosticul §i tratamentul §ancrului moale

Microorganismulpatogenii Un bacil mic numit Haemophilicus ducreyi

Timpul de incubatie 3-5 zile

Tabloul clinic

La femei:• Ulcerare u§oara sau un §ancru moale cu о baza ulceroasa superficiala, necrotica inconjurata de un halou ro§u in regiunea vulvei §i a anusului• Dureri in timpul actului sexual• Dizurie §i dureri in timpul defecatiei• Adenopatie inghinala inflamatorie La barbati:• Ulcerare neuniforma, dureroasa a penisului• Adenopatie inghinala

161


D iagnostic• C o lo ra rea G ram a exuda tu lu i de §ancru• C o lo ra rea G ram a asp ira tu lu i d in gang lion ii in flam ati

T ra tam en t

• A z itrom ic ina 1 g p.o.• C e ftr iaxona 250 mg i.m.• E ritrom ic ina 500 m g p.o. de 4 ori pe zi tim p de 7 z ile

Tabioul clinic, diagnosticul §1 tratamentul sindromului imunodeficientei umane (SIDA)

M icroorgan ism u ipa togen ic

• V irusu l im unod ific ien te i um ane (H IV )

C a ile de transm ite re a in fectie i

H IV poate fi transm is prin:• S perm a• S in g e• L ichid vag ina lH IV poate fi transm is pe u rm a toa re le cai:• C on tac t sexua l vag ina l• C on tac t sexua l anal• Fo los irea ace lo r nes te re liza te de la о persoana in fecta ta de H IV• T ra n s fu z ie de s in g e in fec ta t cu H IV• In tim pu l in te rven tiilo r ch iru rg ica le , daca persona lu l m ed ica l a re о leziune, sau rana ce con tac teaza cu sTngele unei pe rsoane in fecta te cu H IV• C on tac t hom osexua l (p reponde ren t in tre barbatii hom osexua li)• C on tac t he te rosexua l (de la barba t la fem e ie §i de la fem e ie la barbat)• De la о fem e ie g rav ida in fecta ta cu H IV la cop ilu l ei in tim pu l sa rc in ii, na§terii, sau prin a lap ta rea cop ilu lu i cu lap te le m atern dupa na§tereH IV nu poate fi transm is :• P rin sa ru t• S trm geri de m ina• A lim en ta rea In locurile pub lice• Fo los irea com una a veceu lu i

162

GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tabloulc lin ic

A proxim ativ 80-90% din indivizii infectati sunt purtatori asim ptom atici. T im pul mediu Tntre infectia cu H IV §i aparitia SI DA este de 10 ani, variind Tntre cTteva luni §i mai m ult de 12 ani. 10- 20% din ace§ti purtatori dezvolta boala s im ptom atica Tn fiecare an §i din ace§tia 80-90% vor muri Tn urm atorii 2 ani de la debutul sim ptom elor.Progresarea s im ptom elor poate fi clasificati Tn urm atoare le stadii de dezvoltare:1. Stadiul initial al infectiei. In m ajoritatea cazurilo r pacientii nu prezinta acuze. La unii peste 2-5 saptamTni dupa infectare se dezvolta sim ptom atica unui proces in fectios viral: faringita, febra, transpiratii, m ialgie, artralgie, cefalee.Anticorp ii Tn sTnge pot fi determ inati numai peste 12 saptamTni de la infectare. Din aceasta perioada pacientii pot deveni о sursa de infectare.2. S tadiu l asim ptom atic. In m ajoritatea cazurilor purtatorii de H IV sunt asim ptom atici, dar ei pot fi о sursa pentru in fectarea a lto r persoane.3. S tadiu l m anifestarii bolii. S in ip tom ocom plexu l include urm atoarele:a. L im fadenopatie generalizatab. Febra (mai m ult de о luna)c. T ranspiratiid. D iaree cronica (mai m ult de о luna)e. P ierdere Tn greutate (mai m ult de 10%)f. C andidoza persistentag. Herpes interm itent4. Stadiul final Tn infectia H IV (a lterare severa a im unitatii ce lu lare)a. Sarcom Kapo§ib. Infectii opurtunistec. M eningitad. Moarte

163

GHID PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIENadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

D iagnostic• T e s ta re a se ro log ica E L IZ A nu m ai d e vre m e de 3 luni dupa in fec ta rea p resupusa

T ra ta m e n t

P ina Tn p re ze n t nu e x is ta m e tode e fe c tive de tra ta m e n tP e rso a n e lo r in fe c ta te cu H IV le poa te fi re com anda ta u rm a to a re a te rap ie :• T e ra p ia an tire tro v ira la (z idovud ina )• T ra ta m e n tu l co m p lica tiilo r• D ie ta

Tabioul clinic, diagnosticul §i tratamentul herpesuluigenital

M icroo rgan ism u lpa togen ic

• V irusu l he rpes s im p le x (tipu l 1 §i 2)

T im pu l de incubatie

• 3-7 z ile .

T ab iou l c lin ic

• In fec tiile g e n ita le he rp e tice p rim are dau tu lbu ra ri atTt loca le cTt §i s is tem ice . P e rioada acu ta poa te dura 2 -4 saptam Tni, dupa ca re de ob ice i tre ce Tn faza a s im p to m a tica• Lez iun ile recu ren te a p a r la a p ro x im a tiv ju m a ta te din cei in fec ta ti §i su n t s im ila re ce lo r p rim are , d a r m ai putin seve re ca in tens ita te , du ra ta a bo lii sau a sp e c t al e fe c te lo r s is tem iceS im D tom e la fem e i:• U lce ra tii s u p e r f ic ia l d u re ro ase pe m ucoasa vag inu lu i, vu lva , reg iunea ana la• D izu rie , uneori cu re ten tie u rina ra• S cu rg e re va g in a la pu ru ien ta• S im p to m e le s is tem ice pot fi: adenopa tia ingh ina la du re roasa , m ia lg ii, feb ra S im o to m e la barbati:• U lce ra tii s u p e r f ic ia l d u re ro ase pe pen is• D izu rie• S cu rge re u re tra la pu ru ien ta S im p to m e le s is tem ice p o t fi ace lea§ i ca la fem e i d a r cu о in te n s ita te m ai redusa

164


Posib ilita tea de infectare

• T ransm ite rea infectie i in tim pul raportului sexual este mai probab ila Tn perioada de m an ifestare acuta a sim ptom atic ii

T im pul de incubatie

D iagnostic

• D ate le m anifestarii clin ice• C ontro lu l v iruso log ic• D epistarea an tico rp ilo r cu ajutoru l m etodei de im unoferm entare• M etoda c itom orfo logica

T ra tam ent

Herpes primar:• A c ic lov ir 200 mg p.o. de 5 ori pe zi tim p de 7-10 zile, sau• V a ltrex (va lacic lovir) 0,5 g p.o. de 2 ori pe zi 3-10 zileHerpes recurent:• A c ic lov ir 400 mg p.o. de 2 ori pe zi tim p de 5 zileT e rap ie s im ptom atica:• S pa larea regulata a suprafe te i in fecta te cu sapun• P reparate antia lg ice: paracetam ola, aspirina

Condiloamele genitale Tntime (condyloma acuminata)

M icroorgan ism ulpatogenic

• V irusu l papilom a uman• C alea p redom inan t^ de transm ite re este prin contact sexual

T im pul de incubare

• De la c iteva saptam in i p ina la 9 luni

Tablou clin ic

• V irusu l papilom a uman este responsabil de leziuni gen ita le m ucocutanate • Leziunile au form a de negi masivi, nedurero§i ce se s itu iaza in regiunea anogen ita la a tit la barbati c it $i la fem ei

165


Diagnostic

• Inspectia directa descopera negii intinspi• Colposcopia. Este utilizata in detectarea leziunilor latente sau a leziunilor asociate precanceroase cauzate de virusul papiloma uman• Biopsia §i examenul histologic

Tratament

• Crioterapie cu azot lichid• Electrocauterizare• Vaporizare cu laser• Tehnici de distrugere chimica (podofilina, acid trieloracetic)• Creme cu 5-fluorouracil• Interferon

Tabioul clinic, diagnosticul §i tratamentul pediculozei pubiene

IMicroorganismulpatogenic

• Paduchele lat este о insecta de aproximativ 1 mm lungime. Se limiteaza, In general, la regiunile vulvare cu par. l§i lasa ouale (lindini) la baza foliculilor pilo§i. Dupa 7 uile, din lindini apar nimfele ce se dezvolta pina la stadiul adult in 3 saptamini. Un paduche adult traie§te pina la 30 zile. Este о BTS foarte contagioasa

Tablou clinic • Prurut vulvar intens

Diagnostic• Identificare a paduchilor lati ata§ati foliculilor pilo§i se poate face inspectind cu о lupa parul regiunii pubiene

Tratament

• Solutie de lindan 1 % pe aria infectata timp de 4 minute §i spalare• Penuetrin crema, 1% se maseaza aria infectata 10 minute.

166


Tabloul clinic, diagnosticul §i tratamentul scabiei

M icroorgan ism ulpatogen ic

• Este о capu§a de 0,4 mm lungime. Spre deosebire de paduchele la t este relativ rapida in mi§cari §i poate fi gasitS oriunde pe corp, unde sapa un tune l de 5 mm lungim e pentru a-§i lasa ouale. Durata ei de v ia ta este de 30 zile

P rezentareclin ica

• S im ptom ul predom inant este un prurit sever interm itent. M iin ile, pieptul, s in ii §i fese le sunt ce le mai a fecta te regiuni

D iagnostic

• Cu о iupa se pot observa frecven t tunele liniare. Lame m icroscopice preparate din racla ju l lez iun ilo r suspecte pot ara ta capu§e adulte, oua §i g ranule de fecale

T ra tam en t

• D ezin fectarea hainelor, patului §i locuintei• Perm etrin crem a 5% ap lica ta de la g it in jos §i spa la ta dupa 8-14 ore• Solutie de lindan 1% ap lica ta de la g it in jo s §i spa la ta dupa 8 ore• C rotam ion 10% pe tim pul noptii tim p de 2 nopti consecutive, §i spa la t la 24 ore de la a doua ap licatie

167

ANEXA

Foaia de titlu a fi§ei de observatie a ginecopatelor

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA §1 FARMACIE

“NICOLAE TESTEMITANU”

Catedra de obstetrica §i ginecologie Nr. 2, §ef catedra -prof. universitar V. Fruptu

FI§ADE OBSERVAJIEa pacientei (numele, prenumele, varsta)

Curator-(numele, prenumele, grupa, facultatea) Conducator de grupa - Data curatiei -Data prezentarii fi§ei de observatie -

Control at -

168

ANEXA

Prescriptia preparatelor medicamentoase larg folosite Tn ginecologie

Preparate antianemiceRp.: Tab. “Haemostimulinum” N.50

D.S. Cate о pastila de 3 ori pe zi in timpul mesei.

Rp.: Tab. Ferramidi 0,1 N.100D.S. Cate о pastila de 3 ori pe zi dupa mancare.

Rp.: Ferri Leki 2 mlD.t.d. N. 20 in ampull.

S. Cate 2 ml intramuscular peste о zi.

Preparate hormonale estroqeniceRp.: Sol. Oestroni oleosae (Folliculinum) 0,05% 1ml

D.t.d. N. 6 in ampull.S. Cate 2 ml intramuscular fiecare 4 ore pana la stopa

rea hemoragiei (pentru hemostaza hormonaia).

Rp.: Sol. Oestradioli dipropionatis oleosae 0,1% 1ml D.t.d. N. 10 in ampull.S. Cate 1 ml intramuscular fiecare 2 ore pana la stopa

rea hemoragiei (pentru hemostaza hormonaia).

Rp.: Sol. Synoestroli oleosae 0,1% 10ml Ol. Vaselini 100,0

M.D.S. Pentru prelucrarea mucoasei vaginului.

Preparate hormonale gestageniceRp.: Sol. Progesteroni oleosae 1% 1ml

D.t.d. N. 6 in ampull.S. 0,1 ml intracutanatcu 8 - 1 0 zile Tnainte de menstrua-

tie timp de 3 cicluri menstruale (in tratamentul aigodismenoreei).

169

Rp.: Sol. Oxyprogesteroni caproatis oleosae 12,5% 1ml D.t.d. N. 2 in ampull.

S. 1 ml intramuscular о data in saptamana.

Preparate hormonale combinate (progestine sinteti- £§1

Rp.: Tab. Non-Ovlon N. 21D.S. Cate 1 pastila 5 - 25 zi a ciclului menstrual (21

zile) la aceea§i ora (cu scop de contraceptie).

Rp.: Tab. Infecundini N. 21D.S. Cate 1 pastila 5 - 25 zi a ciclului menstrual (21

zile) la aceea§i ora (cu scop de contraceptie).

Rp.: Tab. Bisecurini N. 21D.S. Cate 1 pastila 5 - 25 zi a ciclului menstrual (21

zile) cu interval de 7 zile timp de 3-6 cicluri menstruale (cu scop de tratament).

Rp.: Tab. Marvelon® N.21D.S. 1 zi - 6 pastile la intervale egale de timp, 2 zi - 5

pastile, 3 zi - 4 pastile §.a.m.d. pana la 1 pastila pe zi, Tn total 21 zile (pentru hemostaza hormonala).

Preparate hormonale androgeniceRp.: Sustanoni 1 ml

D.t.d. N. 6 in ampull.S. Cate 1 ml intramuscular 1 data Tn luna.

Rp.: Sol. Testosteroni oenanthatis oleosae 20% 1ml D.t.d. N. 6 in ampull.S. Cate 1 ml intramuscular 1 data Tn saptamana.

ANEXA

170

Rp.: Tab. Methyltestosteroni 0,005 N. 10S. Cate 1 pastila sublingual de 2 ori pe zi.

Rp.: Sol. Testosteroni propionatis oleosae 5% 1ml D.t.d. N. 5 in ampull.S. Cate 1 ml intramuscular peste о zi, Tn total 10

injectii Tn 2-3 cure repatate peste 1,5 luni (pentru tratamentul endometriozei).

Preparate uterotoniceRp.: Mammophysini 1 ml

D.t.d. N. 6 in ampull.S. Cate 1 ml de 2 ori pe zi intramuscular.

Rp.: Sol. Methylergometrini 0,02% 1 ml D.t.d. N. 5 in ampull.S. Cate 1 ml intramuscular.

Rp.: Oxytocini 1 ml (5 U)D.t.d. N. 5 in ampull.S. 1 ml Tn 400 ml solutie 5% de glucoza Tn perfuzie.

Rp.: Pituitrini pro injectionibus 1 ml (5 U)D.t.d. N. 12 in ampull.S. Cate 1 ml subcutanat de 2 ori pe zi.

Rp.: Sol. Ergotali 0,05% 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull.

S. Cate 1 ml subcutanat.

Preparate hemostaticeRp.: Sol. Vikasoli 1% 1ml

D.t.d. N. 10 in ampull.S. Cate 1 ml de 2 ori pe zi intravenos.

ANEXA

171

Rp.: Tab. Vikasoli 0,015 N.20D.S. Cate 1 pastila de 2 ori pe zi timp de 4 zile.

Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 5% 100 ml D.S. Intravenos Tn perfuzie.

Preparate anticoapulanteRp.: Heparini 5 ml (1 ml - 5000 Un)

D.t.d. N. 5S. Cate 1 ml subcutanat de 4 ori pe zi.

Rp.: Ung. Heparini 25,0D.S. De aplicat in strat subtire (0,5 -1 g pe о portiune

cu diametrul de 3 -5 cm) pe membrele inferioare de 2-3 ori pe zi, frecand pana la imbibarea unguentului.

Rp.: Tab. Neodicumarini 0,1 N. 30S. Cate 2 pastile de 3 ori in prima zi, in zilele ulterioare

de mic§orat treptat doza sub controlul indicelui protrombinic (nu mai m ic de 40-50%) §i a analizei generale a urinei (detec-

tarea precoce a hematuriei).

Antibiotice din grupa penicilineiRp.: Oxacillini-natrii 0,25

D.t.d. N. 15S. Cate 0,75 g intramuscular de 4 ori pe zi in 2 ml apa

pentru injectii.

Rp.: Oxacillini-natrii 0,25D.t.d. N. 20 in caps, gelat.S. Cate 2 capsule de 6 ori pe zi cu о ora inainte de

mancare.

Rp.: Ampioxi 0,5 D.t.d. N. 20

ANEXA

172

AN EX А

S. Cate 0,5 g intramuscular de 4 ori pe zi in 2 ml apa pentru injectii.

Rp.: Tab. Ampicillini 0,25 N. 20D.S. Cate 2 pastile de 6 ori pe zi.

Rp.: Benzylpenicillini-natrii 250 000 U D.t.d. N. 10

S. Continutul flaconului se disolva in 1,5 ml solutie 0,5% de novocaina §i se introduce intramuscular (dupa proba subcutana) de 6 ori pe zi.

Solutii antisepticeRp.: Sol. Argenti nitratis 10% 50 ml

D.S. Pentru prelucrarea plagii.

Rp.: Sol. Protargoli 0,5% 200 ml D.S. Pentru instilatii in uretra.

Rp.: Sol. Gramicidini spirituosae 2% 2 ml D.t.d. N. 10 in ampull.S. De disolvat 2 ml de solutie in 200 ml apa distilata.

De prelucrat vaginul §i de introdus in vagin un tampon umectat in solutia data.

Rp.: Sol. Aethacridini lactatis 0,05% 200 mlD.S. Pentru prelucrarea organelor genitale externe.

Rp.: Sol. Furacilini 0,02% 1000 ml D.S. Pentru baite vaginale.

Rp.: Flores Chamomillae 50,0D.S. De pregatit infuzie, de filtrat; pentru spalaturi vagina

le de diluat 1 lingura de masa la 1 1 de apa, la temperatura corpului.

Rp.: Microcidi 100 ml D.t.d. N. 5

173

S. Pentru tampoane vaginale.

Preparate folosite in tratamentul tricomonazeiRp.: Tab. Metronidazoli 0,25 N.30

D.S. 1 pastila de 2 ori pe zi timp de 10 zile.

Rp.: Tab. Tinidazoli (Fasigyn) 0,5 N.30D.S. 1 pastila de 4 ori о singura zi dupa mancare.

Rp.: Tab. “C lion-D” N.20

D.S. 1 pastila de 2 ori pe zi 10 zile.

Preparate imunomodulatoare din substrat biologicRp.: Susp. Placentae pro injectionibus 2 ml

D.t.d. N. 4 in ampull.S. Cate 2 ml subcutanat 1 data in 7 zile, in total 4-5 in-

jectii.

Rp.: Extr. Placentae pro injectionibus 1 ml D.t.d. N. 10 in ampull.S. 1 ml subcutanat peste о zi timp de 20 zile, in total 3

cure cu interval de 2 luni.

Rp.: Extr. A loesflu id i 1 ml D.t.d. N. 30 in ampull.S. 1 ml subcutanat.

Rp.: Fibs pro injectionibus 1 ml D.t.d. N. 30 in ampull.S. 1 ml subcutanat.

Rp.: Corpus vitrei 2 ml D.t.d. N. 10 in ampull.S. 2 ml subcutanat.

ANEXA

174

A N EX А

Rp.: LydasiO,1 (64 UC)D.t.d. N. 10 in ampull.S. Continutul fiolei se disolva in 1 ml solutie 0,5% de no

vocaina §i se introduce subcutanat sau paracervical.

Preparate antimicoticeRp.: Tab. Nystatini 500 000 U N. 20

D.S. 1 pastila de 4 ori pe zi 14 zile.

Rp.: Ung Levorini 30,0D.S. De aplicat intravaginal.

Rp.: Tab. Clotrimazoli 0,1 N. 10D.S. 1 pastila in fornixul posterior pe noapte.

Rp.: Tab. Fluconazoli 150

D.S. 1 pastila 2 zile per os.

Preparate pirogenice de oriqine microbianaRp.: Sol. Prodigiosani 0,005% 1ml

D.t.d. N. 6 in ampull.S. 0,5 ml intramuscular о data Tn 5 zile.

Rp.: Vaccini gonococcici 1 ml D.t.d. N. 10 in ampull.S. 0,5 ml intramuscular (pentru provocare).

Rp.: Pyrogenali 25 DPM D.t.d. N. 10 in ampull.S. 25 DPM intramuscular о data la 3 zile, la fiecare ur

matoarea injectie de marit doza cu 25 DPM, Tn total 10 injectii.

Tem

pera

tura

ba

zala

Te

mpe

ratu

ra

baza

la

ANEXA

Curbele temperaturii bazale

C IC L l. HII AZIC - M A R IR E A F A Z E I L U T F.1N JC E

1 2 3 4 5 6 7 8 8101112131415161718192021222324252627282930313233343530

Ziua ciclului menstrual

36.9

36,8

35,7

36,6

36.5

C I C L li A N O V U L A T O R - C U R B A M O N O F A Z IC A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 121314 16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 26 27 28

Ziua c id . iu menstrual

176

Tem

pera

tura

b

a?

ala

ANEXA

C IC L U L M EN STR U A L NO RM A!

Ziua ciclului menstrual

CICLUL M EN STR U A L B IFA Z IC C U S C U R T A R E A FAZE] FOLIC ULA RE

2 J u a c i c l u l u i m e n s t r u a l

C IC LU M E N ST R U A L BIFAZIC - S C U R IA R E A FAZE I LIITEINICF.

Z i u a c i c l u l u i m e n s t r u a !

177

ANEXA

Instrumente pentru operatii ginecologice

Instrumente pentru operatii ginecologice(de la stanga la dreapta de sus in jos):

valve Simps, valve Kusco, departator, pensa M useau, ch iurete , abortang, pensa “tire -b a lle ” , dilatatoare Hegar.

178

ANEXA

Exemple de completare a formulareior medicale

Exem ple de com pletare a formulareior m edicale

M itU slcrel S a n a tflt li a ] k m lYlwmcTepcTHo зд р ав оохр ан ен и я PM

B O N D E T R IM IT E R E N r . p en tru in v e s t ig a t ie c ito lo g ic * 91 rezu lta tu l in v c stg a tte l

Н А П Р А В Л Е Н И Е J * на ци тол оги ч еск ое о б с л едов ан и е я резул ьт ат исследования

«__£> J X

D O C U M E N T A T 1E M ED 1C A L AForm uJar N r, 2 0 3 /и

A p r o b a i d e M .S. al RM 2 5 .0 У .9 2 N r. 2 8 8

М Е Д И Ц И Н С К А Я Д О К У М Е Н Т А Ц И Я Ф орм а К» 2 0 3 /у

У тверж ден а М инздравом РМ 3 5 .U 5 .S 2 > * 2 8 8

В л аборатори ю

N u m ele , p renum cle Ф ам л л н я. И ., О.

а,'Ъ&®г'сD ata со |есГ Зг11 b lom aterla lu lu i д ата взя тия би ом атер и ал а

<Мо Ъ/.у ш . jf c 'd ia -

at иSecJIa S a lo n u lО т д е л и т е * П алата

F lja m cd lca la N r. М 2 /М едн цинокая к арта H i

дан н ы е (7A n am n eza j l d a te l* c lln lce А н а м н е з и клинические"

ЧЩ(0- /Ю>-D ia g n o s tic u l c lin ic ____Клинический

M aler la lu l t r lm is (p r ep a ra t. lic h id . s e p a r a t. pu n cta t e . t. c .) 51 c a n ttU tea lu i Н аправляем ы й м ат ер и ал {препараты , ж и д к о сть , о т д ел я е м о е . пунктат “

чЫ<и

его количество

L oca ltzarea 51 c a ra c te ru l p r o c esu lu l ( tu m o a r e , H stu lS . suprafa^S ulceroastt e tc .)Л ок ал и зац и я и хар ак тер п р оц есса (о п у х о л ев и д н о е о б р азов ан и е , свпш . яэрсмкая поверхность)

АМШ АШЛАга/йе гЬ£Ed llu n d« lmprlm«t( •SU dillc*», 2/3 >4 {1020). > >.94 t, 10.000. Tli'oijfnil» din T«l«ne»H. com. I95i. t. 10.000. Il-Xl-M.

179

A N E X А

Verso (formular Nr. 203/u)

Iclcuia d e c flp le r e a m a te r la lu lu l ( p u n c t e , r fitu lr e , a m p r c n tc , fr o ilu a m p r e n ie ) .(егод и к а п ол уч ен и я м ат ер и ал а (п ун к ц и я , с о с и о б , о тп е ч а тк и , х а зк н .о т и е ч а т к к )

__ Лин л '

lezu itM u i liv v « s u g a ( |e l c t to lo g ic c N r. 'еаул ьтат ц и то л о г и ч ес к о го и с сл е д о в а н и я №

d e la «______ » an 1 9 9от

d e la «,______ .*____________________________ a n . 1 9 9d a ta e l lb e r i r l i a n a llx e l д а т а вы дачи а н ал и за

ANEXA

Министерство Здраюохрд*ч и оохр аи аел н * Р М

’/НАu«riF"mi ,r м. м/иФ о р м »

Aprobtt M.S. КМ Ут**ржк*я* М3 РМ JS.W.9J, Nr. Ш

F I $ A S T A T I S T I C A A P E R S O A N E I E X T E R N A T E D I N S T A T I O N A R С Т А Т И С Т И Ч Е С К А Я К А Р Т А В Ы Б Ы В Ш Е Г О И З С Т А Ц И О Н А Р А

I. N u m ele , prenum ele _j j - Уихыг- sii&'cu

Ф а м и л и я , им я. о т ч е ст в о

П ол

J tn 1

ж е н .м у ж .

/PS-г, з , /<?Д а т а р о ж д ен и я ГОА. *к«,

2. D om fcW at p erm an en l _____ __П р ош и в ает п о с т о я н н о (а д р е с )

LocuM or' (sp e e i(ie » re |: а| o r a ? u lu ^ l ,^ Ж и т е л ь (п о д ч е р к н у т ь ) го родя

sa lu lu l-2села

3 . Q n e в d ispu s Irim ltere* bo ln avu lu t К е м к» tro» в л ен <*ольной

7. E v o lu tU b o lii ( iD e c i( lc ife )И с х о д за<5олеванид (п о д ч е р к н у ть )

К ex te rn a l С л ) аы писан

2 . decedal у м е р

3. tran aferst п ер е в ед ен

S e c |fa __О т д а л ен и е

P ro fitu l d e p a l u r i______________П р о ф и л ь к оек

< T r a n sp o r la t la a la t lo n a r co n fo rm tn<fica|(Uor de urgen t* Д о с т а в л е н в с т а ц и о н а р n o э к ст р ен н ы м п о к а за н и я м Isp eclH care) d a - 1 m ( T )(п о д ч е р к н у т ь ) д а нет

5. P e»te c fle ore d u p l tm b o ln iv lr e ( Ir a u m l) ( ip e c iflc a r e ) Ч е р е з с к ол ь к п ч а с о в п о с л е з а б о л е в а н и я (п о л у ч е н и я т р а в м ы ) (п о д ч е р к н у т ь )

I . In prlrcele в ore -I в п е р в ы е 8 ч а с о в

3. p e st* 24 o r t ( 2 Р п о з д н е е 2 4 ч а с о в

в. D ata In ler n lr l) | » J la |Ion »r Д а т п о с т у п л е н и я в с т а ц и о н а р

199? lunt___/Й£ЬС__JLL со

7а. D a ta e jle r n lr i l d « e « u lu ( Д а т а вы писки . с м ер ти

1М <2_1ипа _ м еья ц

/3 / /

7Ъ . S p lta lla a t . П р ов ед ен о

& _ til* диеа

8 . D iagn oa lieu l <n*(JtU{lel. c a r t a dispua trimMerea bolnavu lufД и а г н о з и апр авкЕ ш его у ч р еж д ен и я

iC&'Utc s s yU--Я S p lta llta t (n anu l curent tn le R ltu r l cu b e a ts

d a t lГ о сп и тал и зи р ов ан * д а н н о м г о д у n o п о в о д у да н н о г о за б о л е в а н и я

еа* поп вперв ы е ©rep etaf •? п овторн о

ч и с л о час

E d itu r a <3* I m p r tm a t* „ S t a t la t l c * " , * - « (4 2 4 ) 0 4 . 9 6 . t. 1 0 0 .0 0 0 . T ip . d in O f h e l , с . 1 1 7 3

181

ANEXA

Verso (formular Nr. 066/u)D e b a z i

O o o i w tC ompttcatN

О с л о ж н ен и яB o lt cofKQtniUfUe

С о п у т с т в у ю щ и е за б о л е в а н и я

£4 л J itfrrt-l | L / s - t f - w / t t .

*■г*Я

Ш К /Л Л О & м г -

лО-U i u0/u ~/ru d p i - / .

10 a

i isU | 8i is s s | l

1 0 b

I I . In c m c« ( и in d lc l cauaa):В с л у ч а е с м е р т и {ук азать п р и ч и н у) *1----------------------------------—— — -— ------ --------------- ---------- •— - —I . C a u ia n e m lj lo c it l * <Jtct*ulul Н е п о ср ед ст в ен н а я п р ичина с м е р т и »ац c om p llca |ill« ds b a z l a boliiи л и о с л о ж н е н и я о с н о в н о г о за б о л е в а н и я ------------------------------------------------------------- " “b oata , carc « p tovoca t sau a co n d itio n a l c a u ia aem lJIoeH l a dece»ulu<за б о л е в а н и е . l u u t s i o c * и ди о б у с л о в и в ш е е b ) ........................... .............................................. . . . .н е п о ср ед ст в ен н у ю п р и ч и н у см ер ти boaia 4* b a sJ a« in d ic l ultim aо сн о в н о е за б о л е в а н и е у к а зы в а ет ся п о с л е д н и м *')-— .— ........ .................................. . . . . — .,..■ ■ ■ ■ ... ■

3. Alta atcctlun i Im portant*, carr 44 U v o r iz a t d c c csu l, d a f care nu » in i Ugralc dc a lt c t iu n e a ** “ d t C Q /n plk a |iil* care au consU tu it c a u z i nw niJlocJli a deceaulirf.Д р у г и е в аж н ы е за б о л е в а н и я . с п о со б с т в о в а в ш и е с м е р т е л ь н о м у и с х о д у , к о «в с п я за и н ы е с за б о л е в а н и е м иди его о с л о ж н е н и е м . п осл уж и вш и м н е п о с р е д с т в е н н о й причиной с м е р т и .

12. O peratii chirurgical* Х м р у р г и ч ес и я е о п е р ш и й

D ata , ora Д а т а , ч ас

O enum lrea op era tie i Н а з м к и в о п е р а ц и и

C om p lica tiiО с л о ж н е н и я

O V /? /9 9 1 t f b ia w f a t t ie - н - а и /o s d -• I I I

я ш & 'а и а S /t /t -

'а с г м й . M ts td w -11 b

t iw u 'i л Ш о ? а & ?

S t d О /Ш Я

1.1 E » i.r in .i 1. aw « £ > /Я Ж iwf в.,и11.|„| /Ь—/ S <5О б с л ед о в а н на Р е з у л ь т а т ^

t4 . P artic ip an t la M .R .A .F . |a p « c ||c la rc ); Invalid d a - l . n u ^ L 3У частник О т еч еств ен н о* аоЯкм (п о д ч е р к н у т ь ): д а -1 . и е т ^ и н в а л и д д е « 1 . ,н е т - 3 .

15. O a ta i-ln ltr n a tio n a lls t (a p e c ilk a r t) : d a - t . п »(3^ Invalid d a - l . n i ( - ^В ои н -и и т ер к ац и ои ал и сг (п о д ч е р к н у т ь ): д а - 1. н е г -3 . и н в ал и д д а -1 . н е т -3 .

K i r Ш ь&ии

182

A N E X А

Ministers! SinQti(l> al Republldl Moltlovi DOCUMENTAflE MEDICALAМим»«дта |^«1чш^я»й^М»у Й?“'" «..от.

Ap»objt deM.S. >IR Mdenumiro inilh^Toi Утмрждмм М3 PM

MtMUCiioBiHMe учреждаю* 2S.09.92 гt, 288

F IS A D E D ISP E N S A R IZ A R E К О Н Т Р О Л Ь Н А Я К А Р Т А Д И С П А Н С Е Р Н О Г О Н А Б Л Ю Д Е Н И Я

K um ele <1с fam ilic в m cd icu lu i М к & ш - < ? . _ Codul sou Nr. Ш .__________ ___fi?ei m edicalc n bolnavxiluiФ ош и п и срича К од пли № медицинской карпы амбу71аторпого Сольного

(fi $ci d c dczvoltflnj a copiluU ii)______________________________________ Data luflrii in cvidcnlfl _____________(история роэшсткя р е б с н и ) ' Д а т в з г т я на учет

Data scoaterii d in e v i d e n t _______________________A (cc |iim ea care о d d en ninat dispcnsnrirarca /Z 'U ft/Я ' £ ■/£%/{ /Дата с ш т м с учета Зобояевацие, по поводу которого bjsit под диспансерное наблюдение

M olivul scoaterii d in e v i d e n t ____________________________ _______ D iognoslicul slabilil c a z n o u ^ ____________Причина c iu r m i с учета Диагноз устопоплен впервые в л оон н

Doala в fost dcpistatS prin viata la medic,' priu controlul profiladic (specificnrc)__3a6<meoamte шяплеио: гтрн обращение ja лечешкм, прн про<{юсм<лрс (под.)

I Да/ая zZc& a-l , Numctc, prciuuncte,______Фамилия, имя, отчество

, S « М , ..............^ a ) / /9 5 '3 „ ъ .ж САЯйгаи, . M Z keym c-(J ) Дата рождешш * Адрес

Пол М

•, Locul demmvefl (sti>diu)__ Место рп&лы (y'jeCu)

.?ioa£a /к/лтлс м- VZ-

i.Ocupalia (functia)______Професня (должность)

lividen|a vizilelor________________________ .Koirrponb Hocemcimn

'.dlliirn dc imp rum to "SUfiMicJ”, 2/3 »4 ( 159) 02.581. 50.000

183

ANEXA


м prezeuld означаю явшъся t%9f м/щ•д prezcntol ВКЛСД ts/xp jf/rfyse prezeiila означено хшпгси■a prcaajiJitВИЛСЯ

[cn|iuiii priviiul in odid cn /oa d iognosficu lu i, b o lilo nsocia lo , cotnplicu(iilc /? C € -ft/P C - и ш ш о б и зд с и е ш ю ди ппкхш , оопугето>х>ш их ж болсш иш их, ослож лош ш х

t l M t . w M d a . _______

clivilfifi enrol iv-prcvcn live (sjw cio lizurco), Irnlam enl saitniorial, plaiurc in ciiupul m im u i, prainovorc In iiivuliditotc ечсбио-проф ш киои^ккис > iepoiip«w nu (го а и п ш и ш ш ы ), «иилирно-курорпю с «счеш и:, трулоусгройсгпо, п еревод н а ш а т л л д п о а ъ

DataДога

ActivityМероприятия

гф амш л . <9iatcts*za£ 2&н/*й&ма&с.Xf/?9r Лжи dapAydieMtyidsXfr, IUJ. &гаЖь*ш<У

'Jf//Z9s S-a- txp/xaaaa? t't&rtt&uu? c& tyjg tez# - a-J s frt 9/ ~,УлсШ/£Шс? M /игглХс tta tf. Ы И г^р/са/>

184

ANEXA

M in ls te ru t S i n i t S t t t D 0 CUM EN TA T1 E MEDICALAal Republic!! M oldova F orm utaru t M n27 i

М и н и с т е р с т в о З д р а в о о х р а н е н и я ф о р м аР е с п у б л и к и М о л д о в а Aprol>«t de MS at RM.Р е с п у б л и к и т о л д о в а

$ СJ U ,. Ш 9?ггт гde r mn ' l r ee }пзЖи|1е!

/ / Утвержден* МЭ PM25.09.52 nr. 288

некыенованне учреждения

EXTRASde pe ft$>a bolnavuiui de ambulator, de stajionar (specificare)

ВЫПИСКАиз медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

(подчеркнуть)

Ш и ш е ? d tdenumlrca ?l e d r e » a I n s t l t u l l e l u n r le * e e * p e r f t a 2 i e x l r n s u tu > . iu .u « » a a u > u u n n a w iB u o i i «Ы л аР Ганаименование и адоес учрежденя*. худе напоавляатс* аыпяск*

/г/пгс А/~ &

1. N um ele, p renum ele bo lnavu iu i Ф а м и л и я , н м я , отчество б о л ы ш ^ а ,^ .

2. A nul n as te ri! ________________ 1 У т ( / ___________________________Дата рожду*

3. DomiciHu!Домашний

4. LoculМесто работы и род занятий

S. D ate: a) de am bulato riu : afec(iuni Д ат ы : по ам б у л ато р и и : заб о л ев ан и я

trlm iteri tn s ta tio n ar

1 6 //7 9 ^R£ $ /x n 9 ?

н а п р а в л е н и я в с т а ц и о н а р , .

tj/ т пb) de s ta tio n ar: in te rn3rl_п о с т а ц и о н а р у : т у ^ у п р е я и ,

exlernarj Т У /____________________вы б ы ти я

6, D iagnosticu l com plet (afec |iunea de baza, com plicatii concom itente)П олны й д и агн о з (основное заб о л ев ан и е со п у тству ю щ ее ослож нение)

-б /u s tr а с о м л и Ж и

E d itu rt d« imprimale «Stailstlca». o5 (?5<).03.9», I. М0.1ХЮ S. A. .C r lo . , <om, >90

185

ANEXA


7. Anamneza pe acurt, examinSrj pentru conatatarea diagnosticului, evolutia bolii, tratam ent, starea aSnMItii la externare.Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, про

веденное лечение, состояние при / напра^ленни, лрн выписке.

C farftct& K te г /Щ а л . /ш Л ал ггй г£ ~<гг- #£/udio% /а ж & м и г ш / A c f /o & & c .,

У км оааа а fc z ta . cc w fttu a fif, ticA fa z a te a , /Ш /Л €^ггг' zJao/iu'/ta£ агг/М гж -у#4 / ш ж а ж , "

V - Ш - /3S <?U , L - % г SO~Шл tJWLija n <uu- iMoiu -Л / ; &жлижгсс? а,-

4 p Ж & л Ш и г у ftfs — &ШлггЖл /гие сгг

ш м лС / ё^сй^С- М / &с^№ еге & 'сА ц/Recomandatit .cu ra tive si de m unci ИпИгптЯП) ^ £ > 4 / ,Лечебные трудовы е рекомендации:

sctM a 'w A tfca, /? u d c e u /iu

ANEXA

Verso (fo rm u la r N r 014/u)

In:

| :Vli MSi r* >\ V» I '

И .4 1 4S31* k i **$ « 5 к ;■ ^ f «’ ' r-.- :

'■ Н н ф М i 3 |к || |Й Ц !

,-fi . ;s 4 l \ j

S N № U -■ \ д i$J\ : * V i- ni %!(%;! 1 ! \ lb01'*! "<bV *.

Ф \ М \ м 1 ч I!% !'p i I f 4 !1 И§ П | ; П з Ш ! иI n

•У

|i ^I I

1 “ n !

Vli

. „ j ! t_ l l Nl = ! W 5| 5!sl!?: fi A>»S

N i p* f l Si

ч i!|! - 1 ' $ * & Ч? Ч* . ^

i f

АЯ.1 f"4 If• S $ » 8 ‘

^ H^ 1! If 1 X

I 1^ §!w 4n !I

1 It“ 4n! >*;I| V ^ ,3

;|; l r 1 d 1 ' f i I I f

'NiII

ЧД

I'Sit

i Й!

£ 9

u* = I

s»

I

\C<S.

19г ?

| 3I %E 3V ОW E

i *

188

Lista intrebarilor pentru partea practica a examenului la ginecologie

1. Inspectia organelor genitale externe. Descrieti datele Tnfi§a de observatie.

2. Examenul vaginului §i colului uterin in specule. Descrieti datele Tn fi§a de observatie.

3. Tu§eul ginecologic bimanual vagino-abdominal. Descrieti datele in fi§a de observatie.

4. Evaluati profilul colpocitologic la un ciclu menstrual normal. Dinamica indicelui cario-picnotic.

5. Evaluati profilul colpocitologic la un ciclu menstrual anovulator. Dinamica indicelui cario-picnotic.

6. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la un ciclu menstrual normal.

7. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la un ciclu menstrual anovulator.

8. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la un ciclu menstrual dereglat pefondal de hiperestrogenemie.

9. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la gine- copatele cu hemoragii juvenile.

10. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la un ciclu menstrual dereglat pe fondal de hipoluteism.

11. Culegeti anamneza la о ginecopata.12. Recoltati aspiratul din cavitatea uterina pentru exa-

ANEXA

189

ANEXA

menul citologic, pregatiti frotiului citologic, completati bonul de trimitere pentru investigatia citologica (formularul 203/u).

13. Profilaxia activa §i pasiva a complicatiilortrombem • bolice Tn perioada postoperatorie.

14. Recoltati materialul pentru evaluarea gradului de puritate al vaginului §i pregatiti frotiul respectiv, completati bonul de trimitere Tn laborator.

15. Descrieti epicriza de externare a ginecopatei dupa operatia “Laparotomie. Tubectomie din stanga” Tn legatura cu sarcina tubara Tntrerupta.

16. Pregatiti sistemul pentru perfuzia substituientilorde plasma.

17. Descrieti Tn fi§a de observatie protocolul operatiei “Raclajul diagnostic al endometrului”.

ч

18. Pregatiti instrumentele §i materialul necesar pentru Tnlaturarea suturilor de pe plaga Tn urma laparotomiei. Efectuati procedura.

19. Descrieti Tn fi§a de observatie protocolul hemotransfuziei.

20. Efectuati cateterizarea vezicii urinare.21. Completati extrasul din fi§a de stationar a gineco

patei dupa operatia “Laparotomie. Chistectomie din stTnga” (formular027/u).

22. Efectuati baita vaginala unei paciente cu colpita.23. Completati fi§a de dispensarizare (form ular

030/u).

190

anexA

24. Recoltati §i preparati frotiul colpocitologic, completati bonul de trim itere Tn laboratorul citologic (formular 203/u).

25. Completati fi§a statistica a persoanei externate din stationar Tn vTrsta de 40 de ani dupa operatia “Laparotomie. Histerectomia subtotala fara anexe” Tn legatura cu miom uterin de 15-16 saptamani.

26. Pregatiti masa sterila cu instrumentele §i materialele necesare pentru biopsia colului uterin. Completati bonul de trimitere Tn laboratorul histologic (formular 014/u).

27. Descrieti Tn fi§a de observatie protocolul operatiei “Inlaturarea chistului peretelui vaginal lateral”.

28. Principiile de sterilizare ale manu§ilor §i instrumentelor ginecologice.

29. Descrieti Tn fi§a de observatie protocolul operatiei “Biopsia colului uterin”.

30. Pregatiti masa sterila cu instrumentele §i materialele necesare pentru punctia fornixului posterior.

31. Completati cartela medicala de ambulator pentru ginecopata (formular 025/u).

32. Pregatiti masa sterila cu instrumentele §i materialele necesare pentru raclajul diagnostic al endometrului. Completati bonul de trimitere Tn laboratorul histologic (for- mular014/u).

33. Pregatirea preoperatorie a ginecopatei cu miom uterin simptomatic.

191

34. Tipurile de valve vaginale §i utilizarea lor.35. Descrieti Tn fi§a de observatie protocolul operatiei

“Punctiafornixului posterior”.36. Detectati §i evaluati semnul “pupilei”.37. Descrieti Tn fi§a de observatie protocolul operatiei “La

parotomia. Tubectomia din dreapta” Tn legatura cu sarcina tubaraTntrerupta.

38. Detectati §i evaluati semnul de extensie a glerei cervicale.

39. Pregatiti masa sterila cu instrumentele §i materialele necesare pentru sondajul cavitatii uterine. Efectuati procedura.

40. Completati bonul de trimitere Tn laboratorul histologic (formular 014/u) a bioptatului din colul uterin.

41. Apreciati grupa de sange.42. Completati bonul de trimitere Tn laboratorul histologic

(formular 014/u) a materialului operator (chistom ovarian).43. Evaluati roengenograma la metrosalpingografie.44. Prescrieti un anticonceptional hormonal pacientei

cu hemoragie disfunctionala uterina.45. Preparatele pentru baite vaginale. Scrieti reteta.46. Numiti progestinele sintetice. Scrieti reteta.47. Evaluati tabioul ecografic.48. Numiti preparatele antianemice. Scrieti reteta.49. Evaluati gradul de puritate al continutului vaginal.

ANEXA

192

■INI \ I

50. Numiti preparatele din grupul penicilinelor ж -ппми tetice. Scrieti reteta.

51. Metodele de anestezie in cadrul opera to r gint *< ;< > logice mici (anestezie pudendala, paracervicnl.i, cu protoxid de azot, trilen. §.a.).

52. Hemostaza hormonaia cu progestine sintetico Scrieti reteta.

53. Numiti preparatele hemostatice. Scrieti reteta.54. Pregatiti instrumentele §i materialele necesare pen

tru hidrotubatie.55. Preparatele de fermenti utilizate in ginecologie.

Scrieti reteta.56. Preparatele imunomodulatoaredin substrat biologic

utilizate Tn ginecologie. Scrieti reteta.57. Numiti indicatiile pentru laparoscopia diagnostics

§i curativa.58. Numiti preparatele uterotonice. Scrieti reteta.59. Profilaxia §i terapia atoniei intestinale Tn perioada

postoperatorie.60. Conduita postoperatorie dupa operatiile plastice pe

vagin.61. Numiti antibioticele cu spectru larg de actiune.

Scrieti reteta.62. Evaluati hemoleucograma ginecopatei cu infectie

acuta a organelor genitale.

193

63. Numiti preparatele utilizate pentru tratamentul tri- comonazei. Scrieti reteta.

64. Culegeti anamneza ginecopatei cu sterilitate.65. Numiti schema de administrare a gonovaccinului.

Scrieti reteta.66. Efectuati colposcopia simpla §i detaliata.67. Numiti preparatele antimicotice. Scrieti reteta.68. Scrieti schema de tratament a gonoreei cronice.69. Recoltati materialul §i evaluati semnul de cristalizare

a glerei cervicale.70. Tratamentul hormonal in ginecologie. Scrieti reteta.

ANEXA

194

nadejda codreanu, valentina baltag, …medclub1.ucoz.ro/_sf/0/22_ghid_pe_deprind.pdf · dureroasa,...

Documents