nac

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

RUBEN DARIO DE LEON GONZALEZMEDICO INTERNISTAUNIVERSIDAD DE CAUCA

DEFINICIONES

DEFINICIONES

Neumonia Adquirida en la Comunidad

Neumonia Aspirativa

Neumonia Asociada a Atenciòn de salud

Neumonia intrahospitalaria

Neumonia Nosocomial

Neumonia Asociada a Ventilaciòn Mecànica

• NAC (Neumonia adquirida en la comunidad).

• NACS (Neumonia asociada a cuidados de la salud).

• NN (Neumonia nosocomial):• a.NN b.NAV• a y b. Temprana y Tardia.• a y b. Cierta y Probable

«Enfermedad aguda, adquirida en la comunidad que produce Inflamación del parénquima pulmonar, de etiología infecciosa, queSe acompañan de infiltrados radiológicos nuevos progresivos».

Solo un 39% de los pacientes con síntomas clínicos Con neumonía tienen infiltrados radiológicos compatibles

ANNALS /2002

Lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar, caracterizada por una exudación inflamatoria localizada y respuesta inflamatoria sistémica.

Enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el PARÉNQUIMA pulmonar, produciendo CONDENSACIÓN pulmonar, con infiltrados característicos en la radiografía de tórax.

"Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Publicado en: Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl.

INFECCIÓN DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR (ITRI): INFECCIÓN AGUDA (DE 21 DÍAS O MENOS DE OCURRENCIA), CON TOS Y AL MENOS OTRO SÍNTOMA RESPIRATORIO (PRODUCCIÓN DE ESPUTO, DISNEA, SIBILANCIAS, DOLOR Ó DISCONFORT TORÁCICO) SIN EXPLICACIÓN ALTERNATIVA (QUE SE DESCARTE ASMA Ó SINUSITIS


NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCIÒN DE SALUDMayor riesgo de infecciones multi-resistentes

Pacientes que han estado hospitalizados por màs de 2

dìas en los ùltimos 90 dìas.

Residentes de centro de larga estadía (hogares de

ancianos, centros penitenciarios, centros psiquiatricos.

Pacientes que han recibido curaciones, terapia

antiobiotica, quimioterapia o terapia de reemplazo

renal durante los ùltimos 30 dìas


NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

Inicia sus sintomas 48 horas despuès de ingresar al hospital, no estando en incubaciòn previo al ingreso

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECANICA

Inicia sus sìntomas 48 horas despuès de iniciar ventilaciòn mecanica a travès de intubaciòn traqueal

NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCIÒN DE SALUDMayor riesgo de infecciones multi-resistentes

NEUMONIA « TÌPICA» VS. «ATÌPICA»

NEUMONIA QUE NO TENIAN EL CURSO CLÀSICO DE LA NUEMONIA NEUMOCÒCICA.

Mycolplasma Pneumoniae

Chlamydophila psittaci

Chlamydophila pneumoniae

Coxiella burnetti

Legionella sp.Clìnicamente caracterizadas por tener tos irritativa, sìntomas bronquiales obstructivos.

Radiològicamente sin condensaciòn lobar

NEUMONIA « TÌPICA» VS. «ATÌPICA»

ANATOMIA PATOLOGICA

ANATOMIA PATOLOGICA

• Poros de Kohn • Canales de

Lambert• Árbol Bronquial.

LPMN, Exudación de proteínas

EdemaEritrocitos y

Células mononucleares

Fisiopatología

LOS MICROORGANISMOS PUEDEN LLEGAR A LOS ALVEOLOS Y VÍAS

AÉREAS PROFUNDAS POR 5 MECANISMOS:

.

1. ASPIRACIÓN DE CONTENIDO OROFARINGEO• Flora oral• Micro aspiraciones• Macro aspiraciones

2. INHALACIÓN DE AEROSOLES

• Virus, M. tuberculosis, Anthrax

3. HEMATÓGENA

• Endocarditis derecha, Septicemia

4. POR CONTIGUIDAD

5. POR INOCULACION DIRECTA

PATOGENIA

Colonización Aspiración

Mecanismos de defensa

Inespecíficos EspecíficosTransporte mucociliar InmunoglobulinasTos Linfocitos TSecrecionesFagocitosis

Neumonia

FISIOPATOLOGIA

INFLAMACION INFECCION+

HIPOXEMIA

EPOC

HIPERCAPNIA

HIPERVENTILACION

ALCALOSIS RESPIRATORIA

ESTADOS DE PROGRESION

CONGESTIÓN24 horas iníciales

Macro: Enrojecimiento y

arcillosaMicro: Congestión vascular y edema alveolar. Pocos

neutrófilos y muchas bacterias.

HEPATIZACIÓN ROJA

2° día (consolidación)Macro: semejanza al hígado color rojizo

Micro: Alveolos con GR extravasados

NeutrófilosFibrina

Menos bacterias

HEPATIZACIÓN GRIS

3° – 5° díaMacro: Seco, friable y

su color es pardo grisáceoMicro:

Incrementa fibrina intra-alveolar

Muchos Neutrófilos y Macrófagos

Pocas bacterias

RESOLUCIÓN7°-10° días

Resorción de material inflamatorio

Restauración de arquitectura pulmonar

Torres C., Awad C., Chaparro C., Maldonado D., Neumología 6a Ed. 2007, Cap 5, 117-154Ramzi S,Vinay Kumar. Tucker Collins . Robbins Patologia Estructural y Funcional Sexta edicion .. 748-753

FISIOPATOLOGIA

Proporción ventilación-perfusión

Cortocircuitos

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia 4,7% en pacientes con tos aguda.

• 7% en urgencias.

• 5% en enfermedad respiratoria aguda

• Mayor frecuencia en los extremos de la vida(>65 a).

• Alta morbi-mortalidad(20-50%) dependiente de la severidad y del gérmen.

• 4ª causa de egresos hospitalarios en > de 60 años.

• >70.000 egresos por año.

• Comorbilidades (EPOC, DM, ECV) son FR elevados para mortalidad.

• Septima causa de muerte en Colombia.

• Ambulatorios: <1%

• Hospitalizados: 5.7-17.6%

• UCI: 50%

25

MORTALIDAD

10 CAUSAS DE MUERTEDIEZ CAUSAS DE MUERTE, TODAS LAS EDADES

Colombia, 2009

MuertesCAUSAS 1.000 %

TODAS LAS CAUSAS 243 100

VIOLENCIA 31 13

ENFERMEDAD CARDIACA ISQUÉMICA 31 13

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 17 7

EPOC 11 5

DIABETES MELLITUS 8 4

GUERRA 8 3

ACCIDENTES DE TRANSITO EN CARRETERA 8 3

CONDICIÓN PERINATAL 7 3

ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA 7 3

INFECCIÓN RESPIRATORIASINFERIORE 7 3

FUENTE: ESTADÍSTICAS OMS 2008 26

CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE

ETIOLOGIA

Streptococcus pneumoniae 20 – 60%

Hemophilus influenzae 3 – 10%

Staphylococcus aureus 3 – 5%

Enteric gram-negatives 3 – 10%

Miscellaneous 3 – 5%

Mycoplasma pneumoniae 1 – 6%

Chlamydia pneumoniae 4 – 6%

Virus 2 – 15%

28

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO,

NEUMONÍA

Asma y EPOC

Alcoholismo

DesnutriciónInmuno

supresión

>65 y <5 años

Tabaquismo

FACTORES DE RIESGO

• GERMEN ESPECIFICO• COMORBILIDADES

S. PNEUMOMIAE R/PENICILINA

Edad mayor de 65 años.

Betaláctamico en los últimos 3 meses

Enfermedad Inmunosupresora

Comorbilidad múltiple

Exposición a niños en guarderías

Comité Nacional Conjunto de NAC, Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44

32

GRAMNEGATIVOS ENTERICOS

Residencia en hogar geriátrico

Enfermedad cardiopulmonar crónica

Comorbilidad múltiple

Tratamiento antibiótico reciente

33

34

FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES ESPECÍFICOS.

S. PNEUMOMIAE R/PENICIL

Edad mayor de 65 anos.Betaláctamico en los últimos 3 mesesEnfermedad InmunosupresoraComorbilidad múltipleExposición a niños en guarderías

Comité Nacional Conjunto de NAC, Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44

GRAM-NEGATIVOS ENTERICOS

Residencia en hogar geriátricoEnfermedad cardiopulmonar crónicaComorbilidad múltipleTratamiento antibiótico reciente

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Enfermedad estructural pulmonarCorticoidesAB por 7 días el último mesDesnutrición

FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES ESPECÍFICOS.

ANAEROBIOS

Broncoaspiración.Mala higiene dentalTrastorno o perdida de la concienciaTrastorno de degluciónEpisodio de embriaguezAnestesia general

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

TraumaFalla renal crónicaLesiones dérmicas

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

Diabetes mellitusAlcoholismo

MORAXELLA CATARRHALIS,HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Comité Nacional Conjunto NAC,

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la NAC adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44

35

COMORBILIDADES

• EPOC.

• Insuficiencia renal.

• Enfermedad cardiaca.

• Enf. neurológica crónica.

• Enf. hepática tóxica.

• Diabetes.

• Malignidad en ultimo año

36

MANIFESTACIONES CLINICAS

ANAMNESIS

EXAMEN FÌSICO

MANIFESTACIONES

SÍNTOMAS FRECUENCIA SIGNOS

Tos 90% Taquipnea

Disnea 66% Taquicardia

Esputo 66% Hipertermia

Dolor pleurítico 50% Matidez

Fiebre >38.3 <50% Crépitos

Escalofrío <50% Roncus

Management of community – Acquired Pneumonia vol 347 – 19 dec 2002. NEJM 40

IMPORTANTE

Ni los sintomas clìnicos ni los hallazgos del examen fìsico son lo suficientemente sensibles o especìficos para descartar neumonia.

SENSIBILIDAD47 – 69 %

ESPECIFICIDAD58 – 75 %

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Edad < 60 Años > 60 Años* Cualquiera Cualquiera

Comorbilidad NO SI * SI o NO SI o NO

Necesidad hospitalizar

NO NO SI SI

Gravedad extrema (UTI)

NO NO NO SI

* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ATS.

Clasificación según la ATS.ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS


S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae

S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus

S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus C. pneumoniae Polimicrobiano Legionella

S. pneumoniae Virus resp. Gram (-) M. pneumoniae Legionella

Agentes misceláneos, menos del 1% de los casos

Gram (-) Legionella S. aureus M. tuberculosis

Legionella M. catarrhalis M. tuberculosis

M. pneumoniae M. catarrhalis M. tuberculosis

H. influenzae M. tuberculosis

ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS


S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae

S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus

S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus C. pneumoniae Polimicrobiano Legionella

S. pneumoniae Virus resp. Gram (-) M. pneumoniae Legionella

Agentes misceláneos, menos del 1% de los casos

Gram (-) Legionella S. aureus M. tuberculosis

Legionella M. catarrhalis M. tuberculosis

M. pneumoniae M. catarrhalis M. tuberculosis

H. influenzae M. tuberculosis


Edad < 60 Años > 60 Años* Cualquiera Cualquiera

Comorbilidad NO SI * SI o NO SI o NO

Necesidad hospitalizar

NO NO SI SI

Gravedad extrema (UTI)

NO NO NO SI

* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

CLASIFICACION DEL RIESGO SEGÚN SEVERIDAD

• CATEGORIA I: Pacientes menores de 60 años, sin evidencia de enfermedad de base y sin factores modificadores. Pueden ser tratados de forma ambulatoria

• CATEGORIA II: Paciente con enfermedad de base ( ICC O EPOC ) y/o factores modificadores. Si están clínicamente estables pueden ser tratados ambulatoriamente

• CATEGORIA III: Pacientes que requieren hospitalización: A – quienes tienen enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadores. B – quienes no tienen enfermedades de base o factores modificadores

• CATEGORIA IV: Pacientes que requieren ingreso a UCI: A – sin riesgo de pseudomona aeruginosa. B – con riesgo de pseudomona aeruginosa 45

FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA

GRUPO I: Manejo ambulatorio.

GRUPO II: Requiere hospitalización.

IIA: Sin factores de riesgo para gérmenes

no comunes.

IIB: Sospecha de presencia de un germen no común o

con resistencia antibiótica.

GRUPO III: Requiere UCI

IIIA: Sin riesgo para infección por pseudomona.

IIIB: Con riesgo para infección por pseudomona.

CLASIFICACIÓN SEVERIDAD

Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44

48

PACIENTE AMBULATORIO SIN FR IA

S. Pneumoniae M. PneumoniaeC. Pneumoniae H. InfluenzaeV. Respiratorios

AMBULATORIO CON ENF.CARDIOPULMONAR Y/O FR PARA GÉRMENES ESPECÍFICOS IB

S. Pneumoniae C. PneumoniaInfeccion Mixta H. Influenzae Gram negativos

HOSPITALIZADOS SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NI FR III A

S. Pneumoniae H. InfluenzaeM. Pneumoniae C. PneumoniaInfección Mixta


GÉRMENES MAS COMUNES SEGÚN LA

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE LA NAC

49

HOSPITALIZADOS CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y FR IIIB

S. Pneumoniae H. InfluenzaeM. Pneumoniae C. PneumoniaeInfeccion Mixta

UCI SIN FR PARA P. AERUGINOSA IVA

S. Pneumoniae Legionella sppH. Influenzae Gram negativosS. Aureus

UCI CON FR PARA P. AERUGINOSA IVB

Todos los demas + Pseudomona a.


GÉRMENES MAS COMUNES SEGÚN LA

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE LA NAC

DIAGNOSTICO

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

NEUMONÍA COMUNITARIA: RADIOGRAFÍA

Muchas veces la radiografía de tórax no es categórica, pero el aspecto del paciente sugiere más que una bronquitis. Esta puede ser repetida a las 24 a 48 horas.

La tomografía computarizada pueden ser más sensibles, pero la significación clínica de estos hallazgos cuando la radiografía es negativa, no es clara.

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Miringitis Bullosa: sugiere diagnóstico de Mycoplasma neumoniae

Eritema multiforme: igual

Eritema Nodoso: Mycobacterium tuberculosis

ESTÁNDAR GOLD: Identificación microbiológica del tejido pulmonar.

Estándar gold alternativo : - Clínica. - Radiológicos. - Laboratorio. - Respuesta clínica a una terapia antimicrobiana

Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138:109–18.

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

• Tinción de Gram y cultivo de expectoración: Es adecuada para cultivo si PMN>25 y Cél. Epiteliales<10. El cultivo tiene una sensibilidad aproximada del 50%.

• Hemocultivos: Sensibilidad 5-14%, el patógeno más aislado es el neumococo. Indicados solamente en enfermos de alto riesgo como los que tienen neutropenia febril secundario a la neumonia, asplenia, deficiencia del complemento, hepatopatías crónicas o CAP grave.

• Pruebas con antígenos: Permiten detectar Ags. de Legionella y Neumococco en la orina.

• Detección de virus: IF directa o indirecta para detectar virus Influenza A y B, ADV, VRS y Parainflueza. Confirmación con PCR.

• Serología: IgM para Mycoplasma o Chlamydia.

56

CONTROL A LAS 8 SEMANAS :

Descartar patología subyacente especialmente (fumadores y > 50 años)Después de colapso lobar, neumonía redonda o continuidad de los síntomas.

La RX mal indicador de la etiología.

UTILIDAD Diagnóstico y evaluación de severidad de la NAC. ( A).

RAYOS X TX PA Y L

Mittl RL. Am J Respir Crit Care Med 149:630-35, 1994

57

59

CONDENSACIÒN EN LOBULO SUPERIOR DERECHO

Puede orientar al diagnóstico

Patrones variados e inespecíficos

Util para observar complicaciones y evolución

Puede orientar al diagnóstico

Patrones variados e inespecíficos

Util para observar complicaciones y evolución

PATRONES RADIOLÒGICOS

Patrón focal o lobar o Segmentaria Unifocal Multifocal (prototipo: Neumococo)

Patron multifocal o bronconeumonía Neumonía Lobulillar (prototipo: Estafilococo)

Patron intersticial (focal o difusa):

(prot: mycoplasma)

Patron redonda u oval (niños)

PATRONES RADIOLÓGICOS(NEUMONIAS): PATRONES NO COMPLICADAS COMUNES

PATRÓN FOCAL O LOBAR

Afecta a un lóbulo del pulmón

Producida por el neumococo

Las lesiones alveolares localizadas tienen

tendencia a la distribución lobar o segmentaria

Se extienda a la pleura

Densidad homogénea que oblitera las marcas

vasculares normales

Está limitada por las cisuras

Apariencia de un lóbulo expandido Puede acompañarse o no de broncograma

aéreo Organismos que causan más

frecuentemente neumonía lobar son el Estreptococo Pneumoniae y la Klebsiella Pneumoniae

Klebsiella Pneumoniae : Tiende a seguir un curso más agresivo, produciendo necrosis tisular con cavitación.

Consolidación neumónica del lóbulo superior derecho. Etiología: Estreptococo Pneumoniae

OPACIDAD LIMITADA POR LAS CISURAS.

Detalle de radiografía posteroanterior en un paciente con neumonía del lóbulo superior derecho. Imagen de condensación alveolar.

Radiografía posteroanterior de tórax. Neumonía del espacio aéreo del lóbulo superior derecho, con broncograma aéreo.

BRONCONEUMONÍA

Intensa inflamación en las vías aéreas y el parénquima

pulmonar contiguo

Opacidades en parches de contornos poco definidos que

ocupan mas de un lóbulo, todo un pulmón o

compromiso bilateral.

Puede estar presente el broncograma aéreo

Puede originarse con diversos organismos, aunque el

más habitual son las bacterias. Es fácil que se origine

después de haber sufrido un resfriado

BRONCONEUMONIAS

Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.

Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios.

La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples

Grupos que mas afecta: los niños, los

ancianos ,pacientes crónicos de diversas

enfermedades como el asma, la diabetes o las

cardiopatías

Bronconeumonía curso mas agresivo que la

neumonia lobar.

Los sitios primarios de lesión son los bronquíolos

terminales y respiratorios

Formación de úlceras e infiltración de sus paredes

por leucocitos polimorfonucleares

Engrosamiento peribronquial y tapones de

moco

En contraste con la neumonía

ES FRECUENTE LA atelectasia

La bronconeumonía es una causa común de

atelectasia POR LO QUE se ha

denominado neumonía atelectásica.

Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.

BRONCONEUMONIAS

RADIOGRAFÍA LATERAL DE TORAX. BRONCONEUMONÍA CON ATELECTASIA.

RADIOGRAFÍA DE TORAX, QUE MUESTRA BRONCONEUMONÍA EN EL PULMÓN DERECHO.

BRONCONEUMONÍA. (KLEBSIELLA)

EXTENSO MOTEADO BRONCONEUMÓNICO BILATERAL.

MOTEADO BRONCONEUMÓNICO EN AMBOS PULMONES.

LESIONES INFLAMATORIAS EN AMBAS BASES PULMONARES.

NEUMONIAS INTERSTICIALES

En su mayoría son causadas por virus.

El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares.

Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular.

Zonas peribroncovasculares e hiliares.

Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo.

Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.

PATRON INTERSTICIAL

Se caracteriza por la existencia de líneas o rayas en el parenquima pulmonar

Patrón lineal o linfangítico, que corresponden al engrosamiento de los septos interlobulillares

Infiltrado intersticial inflamatorio y depósito anómalo de fibras del tejido conectivo que pueden conducir a fibrosis pulmonar que a su vez puede evolucionar hacia un patrón en panal

Opacidades intersticiales de patrón reticular grueso, de predominio periférico, con áreas que sugieren patrón de "panal de abejas".

Neumonía intersticial descamativa: zonas de pulmón sano de inflamación, macrófagos de fibrosis intersticial fibroblastos proliferantes cambios de pulmón en panal.

PROLIFERACIÓN FIBROBLÁSTICA JOVEN EN EL INTERSTICIO. COLORACIÓN DE TN 10X.

Neumonà viral. Infiltrado intersticial, retìculo nodular, bilateral de predominio perihiliar y basal.

OPACIDADES EN "VIDRIO ESMERILADO". Y DISTORSIÓN DE LA ARQUITECTURA PULMONAR POR FIBROSIS. Y

PANAL DE AVEJAS

PATRON REDONDO U OVALADO La imagen de "neumonía redonda"es característica

del neumococo 2 o 2.5 cm.

Consolidación del espacio aéreo, esférico, usualmente frecuentemente posterior

Se observa mas en niños relacionadas con el pobre desarrollo de vías colaterales en los niños.

Pueden confundirse con masas mediastinales o intraparenquimatosas, siendo la presentación clínica la clave del diagnóstico.

ANEXO: PATRON MICRONODULAR(TBC)

NEUMONIAS ALVEOLARES

Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina.

Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja),

Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).

Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.

se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis

Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal.

Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gèrmenes.

Neumonía lobar multifocal del LII y LSD este último con cavitación

PATRÓN INTERSTICIAL:

NEUMONÍA TUBERCULOSA (primaria):

NEUMONÍA TUBERCULOSA(post-primaria):

NEUMONÍA VIRAL:

NEUMONÍA NEUMOCOCÍCA:

NEUMONÍA POR KLEBSIELLA:

NEUMONÍA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS:

Community acquired pneumonia (Streptococcus pneumoniae) (a) and (b): PA and lateral chest films show consolidation in the lateral segment of the middle lobe, abutting the major

and minor fissures.

PA chest radiograph shows an alveolar consolidation involving the right and left lower lobes in a patient infected by Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumonia: chest radiograph. There is a diffuse peripheral and bilateral interstitial involvement.

TAC VS RX PA/LATERAL

RESOLUCIÓN RADIOGRAFICA DE LA NAC

Mittl RL. Am J Respir Crit Care Med 149:630-35, 1994

CONTROL RADIOLÒGICO

MICROBIOLOGIA

• Muestra< 10 cls epiteliales y mas de 25 PMN.

• El germen se identifica en 40 - 50%

• No se recomienda en paciente ambulatorio :

PCRSeguimiento del tratamiento

Disminución 50% a los 3.3 días.

No cae 50% 4 días sugiere:

- Falla del tratamiento

- Complicaciones

- Empiema

- Diarrea asociada a antibiótico.

BIOMARCADORES

UTILIDAD DE HEMOCULTIVOS

Clase PSI score No. Pacientes Pacientes con HemocultivosPositivos (%)

I-II <71 196 11 (8.0)

III 71-90 219 10 (6.2)

IV 91-130 456 16 (4.6)

V >130 151 6 (5.2)

Total 1092 43 (5.7)

CAMPBELL S G, MARRIE T J, ANSTEY R, DICKINSON G, ACKROYD-STOLARZ S. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study. Chest 2003; 123: 1142-50.

Cambios en el manejo: <2% de los casos.

CRITERIOS DE GRAVEDAD

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCriterios de Gravedad y Hospitalización

HALLAZGOS FÍSICOS

LABORATORIO RX TÓRAX

•Confusión•FR > 30 rpm•TA < 90/60 mmHg•Temp <35ºC > 40ºC•FC > 125 ppm•Afectación extrapulmonar: artritis séptica, meningitis.

•Leuc < 4.000 o > 30.000•Gases: FiO2: 21%, PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,35•Hto < 30% o Hb < 9 g/dL•Creat > 1,5 mg/dL•Glucosa > 250 mg/dL•Alb < 3 g/dL•Na < 130 mmol/dL

•Afectación multilobar•Derrame pleural•Absceso pulmonar

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

FR > 35 Falla respiratoria severa: PaO2 / FIO2 < 250

mmHgRequerimiento ventilación mecánica Compromiso multilobar, aumento en el tamaño de

la opacidad en 50% o mas en las primera 48 horas de la admisión

Choque ( TAS < 90 o TAD < 60 )Requerimiento de vasopresores por mas de 4 horas Gasto urinario < 20 ml / h o 80 ml en 4 horas o

falla renal que requiera diálisis

PATRON PRONOSTICO

Patrón Pronóstico: una vez diagnosticado el proceso como neumónico es importante realizar una clasificación del riesgo de mortalidad precoz mediante la escala de FINE o CURB65

NEUMONÍA COMUNITARIA ÍNDICES PRONÓSTICOS

El Curb-65 (BTS) incluye el análisis multivariado de 1068 pacientes.

El PSI se basa en la recolección y validación de 14.199 y 38.039 pacientes hospitalizados con NAC, respectivamente, más un adicional de 2.287 pacientes hospitalizados y ambulatorios.


INDICES DE GRAVEDAD

Pneumonia Severity Index (PSI) Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-

acquired pneumonia. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

British Thoracic Society modificado. (CURB) Lim W S et al. Defining community acquired pneumonia severity on

presentation to hospital: an international derivation and validation study. 2003.

Thorax; 58: 377-382

American Thoracic Society modificado.

(Criterios de Ewig) Ewig S et al. Severe Community-acquired pneumonia. Assesment of severity

criteria. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108

DECISIÓN DE INGRESAR AL PACIENTE CON NAC (EL CUÁNDO)

UBICACIÓN ADECUADA (EL DÓNDE)

CUIDADOS QUE SE PRECISAN (EL CÓMO)

EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE (MORBIMORTALIDAD)PRUEBAS DE LABORATORIO,

ELECCIÓN INICIAL DE PAUTAS ANTIMICROBIANAS, INTENSIDAD DE LA OBSERVACIÓN CLÍNICA

RECURSOS SOCIOSANITARIO

BTS Modificado (CURB)

CURB. Valoración al ingreso.

CURB (BTSm) Confusión Mental Frecuencia Respiratoria 30/MIN PAD 60 mmHg o PAS 90 mmHg BUN > 7 mmol/l o Creatinina 1.5mg/dl

División en dos grupos:

NAC no grave: 1 criterio o ninguno

NAC grave: 2 ó más criteriosLim W S et al. 2003. Thorax; 58: 377-382

SEVERIDAD: CURB - 65

Test mental abreviado:8 puntos o menos se considera confusiòn para el score CURB-65

ATS MODIFICADO

Criterios Mayores (Uno de dos)

Necesidad de Ventilación Mecánica Shock séptico

Criterios Menores (Dos de tres)

Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250) Presión arterial sistólica < 90 mmHg Afectación multilobar ( 2 lóbulos)

Criterios de ingreso en UCI

Ewig S et al. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108

CRITERIOS POTENCIALES INGRESO UCI

PSI (FINE)

Escala de FINE 130 puntos (FINE V)

BTSm (CURB)

Cumple dos o más criterios

ATSm (Ewig)

Cumple criterios: uno mayor o dos menores

COMPARACION ESCALAS

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

“…el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de los

pacientes…”

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

TRATAMIENTO

“…La elección del tratamiento empírico se fundamenta en los

microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad

antibiótica…”


TRATAMIENTO

“…la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a un servicio de urgencia

disminuyen la mortalidad…”

Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.

NEUMONÍA COMUNITARIA ALGORITMOS PRONÓSTICOS

Los indicadores pronósticos no reemplazan el Criterio Clínico.

NEUMONÍA COMUNITARIA ESCALAS DE RIESGO

La evaluación dinámica durante varias horas de observación puede ser más precisa que una sola

puntuación en el tiempo.


NEUMONÍA COMUNITARIA TRATAMIENTO

CONCEPTOS PREVIOS A RECORDAR: Hasta que se disponga de métodos diagnósticos más

sensibles, el tratamiento de la Neumonía Comunitaria es empírico.

La meta del tratamiento es la erradicación del o los gérmenes causantes.

No existe clínica ni radiología suficientemente específica para un germen determinado.

Aunque se aísle un germen específico, estudios recientes muestran en NAC, coinfección con otros gérmenes típicos y atípicos.



CONCEPTOS PREVIOS A RECORDAR: Factores económicos, farmacocinéticos, farmacodinámicos,

resistencia locales, uso antibióticos previos y adherencia, también deben ser considerados a la hora de elegir un fármaco en NAC.

Aunque la NAC puede ser causada por un gran número de agentes, un grupo pequeño ellos es causante de la gran mayoría de los casos.

No hay que olvidar agentes emergentes, Influenza H1N1, Hanta, otros SARS.

Los esquemas antibióticos se deben adaptar a las realidades locales.



Los pacientes con NAC se han agrupado en cuatro categorías de riesgo:

Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.

Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.

Grupo 3: Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.

Grupo 4: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI.

MANEJO


TRATAMIENTO AMBULATORIO• S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y

L. pneumophila.

• Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.

• Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7 días)

+

Macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7 días)


TERAPIA RECOMENDADA

La terapia recomendada por las organizaciones médicas con reconocimiento internacional para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye:

Macrólidos de nueva generación - (Azitromicina o Claritromicina)

Fluoroquinolonas “respiratorias” – (Moxifloxacino, Levofloxacino

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx

TRATAMIENTO EMPIRICO SUGERIDO PARA NAC

Categoria de paciente Antimicrobiano recomendado

AmbulatorioPaciente inmunocompetente

Sin antibioticoterapia reciente Macrólido o Doxiciclina

Con antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola, Macrólido avanzado mas dosis altas de amoxicilina o Macrólido avanzado más dosis altas de amoxicilina-clavulanato

TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA NAC

Comorbilidades (EPOC, DM, IRC, ICC, Neoplasia)Sin antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado o

Fluoroquinolona respiratoria

Con antibióticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más un Betalactámico

Sospecha de broncoaspiración Amoxicilina/clavulanato o clindamicina

Influenza con sobreinfección bacterina

Betalactámico o fluoroquinolona respiratoria

TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC HOSPITALIZADOS

Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino)

Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona)

o

Amoxicilina- clavulanato

+

Macrólido (azitromicina, claritromicina)


TRATAMIENTO EMPÍRICO DE NAC

Paciente hospitalizado Sala General

Sin antibioticoterapia reciente

Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más Betaláctamico

Con antibioticoterapia reciente

Macrólido avanzado más betalactámico o Fluoroquinolona respiratoria sola

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC QUE AMERITAN INGRESO A UCI

Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h)

+

Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina 500mg/12h)

Beta- lactámico

+

Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)


SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA

EPOC.

BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS.

ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO.


SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA

Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem

+Ciprofloxacino o levofloxacino o

aminoglucósido.


SOSPECHA DE ASPIRACION

Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina 2g/8h) 14días

oMoxifloxacino,ertapenem o clindamicina


ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO

DURACION DEL TRATAMIENTO

La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina

14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp.

Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007, Méx

PROLONGAR TRATAMIENTO

Persistencia de fiebre

Inestabilidad clínica

Cobertura inicial inadecuada

Aparición de complicaciones extrapulmonares.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.

TRATAMIENTO

ANTI ANAEROBIOS

INDICACIONES PARA INICIAR ANTIBIOTICO ORAL

Mejoría clínica.

Ausencia de fiebre por más de 8 horas.

Los leucocitos tienden a normalizarse.

Tolera la vía oral.

CRITERIOS PARA DAR DE ALTA

• Recibe la vía oral.

• Comorbilidad controlada.

• No hay necesidad de tratamiento intrahospitalario ni exámenes complementarios.

• Apoyo social y familiar


MACROLIDOS

Alta concentración en células fagocíticas.

Inhibición de importantes vías de señalización intracelular .

Supresión de la producción de factores de transcripción.

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13

MACROLIDOS


Disminución de afluencia de neutrófilos y mitiga actividad de los neutrófilos en los pulmones inflamados y las vías respiratorias.

EPOC: aumento en 10 años la supervivencia

ESTATINAS

ESTATINAS

HMG-CoA reductasa

Acido Mevalónico

Colesterol

IsoprenoidesProteína

G

NF-kB

Disminución Profunda y Generalizada de la

Respuesta InflamatoriaV.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

ESTATINAS

Disminuyen 47% mortalidad.

Ya estaban tomando estatinas días previos al diagnóstico de neumonía.


ASPIRINA

ASPIRINA

CICLOOXIGENASA 2

ACIDO ARAQUIDONICO

LIPIDOS BIOACTIVOS

(PGE2)

PPARα


ASPIRINA• Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC

– Reducción del 37% en la mortalidad.

• Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave.– 40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso a UCI y

menor estancia hospitalaria.

Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinical impact and underlying mechanisms. Platelets 2009

Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in community acquired pneumonia. Am J Med 2008.

OTROS AINES

• Voiriot:– Mayor riesgo de enfermedad invasiva – Mayor riesgo de cavitación pulmonar– Mayor riesgo de empiema

Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia. Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.

GLITAZONAS

• Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones inflamatorias.

• Aumentan el riesgo de neumonía grave o infecciones del tracto respiratorio.

Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and the associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review and meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.

CORTICOESTEROIDES

INHIBEN MIGRACION

LEUCOCITOS POLIMORFONU

CLEARES

REGULACION GENES

TRANSMISION

DIRRECTA DE

SEÑALES AL

NUCLEO

REDUCE TRANSCRIPCION

DE CITOCIN

AS PROINFLAMATOR

IAS

REDUCE LA EXPRESION DE PROINFLAMAT

ORIOS


CORTICOESTEROIDES

• Los glucocorticoides han sido propuestos como terapia adyuvante desde 1950.

• El primer estudio clínico apareció en 1956.


CORTICOESTEROIDES

• Reducción de los días de EIH.• Resolución más rápida de los síntomas

clínicos.• Menor necesidad de ventilación

mecánica.

Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011.Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011

213 pacientes hospitalizados con NAC sin

EPOC

40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias.

Sin mayor beneficio.

Más complicaciones.

Mayor necesidad de nuevos antibióticos .

MODALIDAD RECOMENDACIÓN

MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonía neumocócica.

Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía

ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía .Fase aguda de NAC grave.

GLITAZONAS No recomendadas.

ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía.Fase aguda de NAC grave.

OTROS AINES No recomendados.

CORTICO - ESTEROIDES

Se necesitan estudios adicionales.

MACRÓLIDOS

Mas que un antibióticoEfecto inmunomodulador

Vega B Luis E, Platzer M Lisbeth, Sánchez D Ignacio. Efecto inmunomodulador de los macrólidos en las enfermedades pulmonares. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2005 Dic [citado 2011 Ago 29] ; 76(6): 559-566.

Macrólidos

• Itkin y colaboradores (1970~): tto

«asma infecciosa»

• Fibrosis quística

• Panbronquiolitis difusa

– Sobrevida 30% a 5 años

• + macrolido = sobrevida a 10 años

hasta 90%

Colonización x P. AeruginosaBronquiectasias

Mecanismo

factor nuclear kappa B (NF-Kb)

Alteran virulencia

Vega B Luis E, Platzer M Lisbeth, Sánchez D Ignacio. Efecto inmunomodulador de los macrólidos en las enfermedades pulmonares. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2005 Dic [citado 2011 Ago 29] ; 76(6): 559-566.

VACUNACIÓN


NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO• 10 - 15% de los pacientes hospitalizados.

• Hasta un 21% en pacientes ambulatorios.

• NAC NO RESPONDEDORA: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial.

• NAC DE LENTA RESOLUCION: persistencia de imágenes

radiológicas a las 4-6 semanas.

Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007;32:1348–55.

NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO• PROTEINA C REACTIVA Y

PROCALCITONINA.

• Aumento o disminución de los valores inferior al 40–50% respecto al primer día.

• Proteína c reactiva <100mg/l el día 1

• Proteína c reactiva >210mg/l el día 1 Menéndez y cols. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447–52.

NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO• 72 hrs:

– Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl– Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml

• Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones .

Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25.

PARA CONCLUIR …….

• Para un buen dx y manejo adecuado ….

• Tenemos que tener en cuenta. - Clínica. - FR. - Comorbilidades. - Ayudas DX.• De acuerdo al juicio clínico.

- Definir el terapia y hospitalización.

12/04/2023 213

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QUÉ NO ES NEUMONÍA?

• INSUFICIENCIA CARDÍACA.• T.E.P.• ATELECTASIA.• EDEMA PULMONAR NO

CARDIOGÉNICO.• HEMORRAGIA ALVEOLAR.

VACUNAS

VACUNA ANTIINFLUENZA• La vacuna antiinfluenza es una vacuna polivalente de virus inactivados,

altamente purificada, que incluye habitualmente dos cepas de virus influenza A y una de influenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil epidemiológico del año respectivo. Debido al cambio antigénico que se produce cada año, es necesario modificar la composición de la vacuna. La eficacia depende de múltiples factores, entre otros, la coincidencia del virus presente en la comunidad con el incluido en la vacuna, factores ambientales y factores del huésped.

• Indicaciones:1. Adultos sanos ≥65 años.2. Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatías, EPOC, nefropatías,

diabetes mellitus, cirrosis hepática, pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o anatómica, alcoholismo.

3. Embarazadas con más de 3 meses de gestación.4. Inmunocomprometidos.5. Pacientes institucionalizados (geriátricos, casas6. de reposo, etc.).7. Trabajadores de la salud.8. Cuidadores de sujetos con riesgo elevado.9. Viajeros a áreas geográficas de epidemia.

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA

• La vacuna antineumocócica polivalente, disponible desde 1983, incluye 23 cepas de Streptococcus pneumoniae, cubriendo cerca de 90% de las cepas que ocasionan enfermedad neumocócica invasora en sujetos inmunocompetentes mayores de años. La vacuna confiere protección contra la enfermedad neumocócica invasora.

• Indicaciones:1. Adultos sanos ≥65 años.2. Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatías,

EPOC, nefropatías, diabetes mellitus, cirrosis hepática, pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o anatómica, alcoholismo.

3. Inmunocomprometidos, incluyendo infección por VIH, quimioterapia y neoplasias hematológicas.

DISCUSIÓN

• El uso de escalas de severidad tales como el CURB-65 y PSI son de gran utilidad (nivel de evidencia I), por lo que se deberían emplear en nuestro medio.

• El CURB-65 sería más útil para emplearlo en la urgencia.

• El uso de estas escalas es recomendado, sin embargo siempre debe complementarse con el criterio del médico (nivel de evidencia II)

GRACIAS

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