na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · web viewtitle na slobodnoj povrsini dojke...

34
MAMOGRAFIJA U DIJAGNOSTICI OBOLJENJA DOJKI

Upload: others

Post on 15-Jan-2020

3 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

MAMOGRAFIJA

U DIJAGNOSTICI OBOLJENJA DOJKI

Page 2: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

SADRŽAJ

UVOD…………………………………………………………..1 ANATOMIJA DOJKE………………………………………….2 FIZIOLOGIJA DOJKE…………………………………………6 KLINIČKI PREGLED DOJKI………………………………….8 MAMOGRAFSKI PREGLED DOJKI………………………….9 MAMOGRAFSKA STRUKTURA DOJKE…………………....17 OZRAČIVANJE DOJKI PRILIKOM IZVOĐENJA

RENDGENSKIH PREGLEDA…………………………………21

Page 3: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

UVOD

Pedesetih godina prošlog veka pojavila se mamografija kao prva vizualizaciona metoda u pristupu oboleloj dojci. I pored dijagnostičkog spektra (ultra zvuk, magnetna rezonanca, ređe kompijuterizovana tomografija) mamografija je zadržala svoju prednost u otkrivanju karcinoma dojke, vodećeg malignog oboljenja u žena.

U oboljenjima dojke pravovremena dijagnostika je ključ uspeha u lečenju većine bolesti, od kojih one maligne prirode i danas odnose mnoge žene u najproduktivnijem životnom dobu. Lečenje raka dojke je uspešnije ukoliko tumor nije veći od jednog centimetra. U tom slučaju kod gotovo 97% žena terapija je uspešna. U koliko je veći tumor može da zahvati pazušne lifme čvorove i da se proširi na druge organe, pa je lečenje kompleksije, a ishod bolesti neizvestan.

Dojke mogu biti stecište brojnih bolesti u svim životnim dobima (tokom puberteta, adolescencije, doba zrelosti, graviditeta, laktacije u postmenopauzi i senijumu). Od svih patoloških promena najučestalije su fibrocistična bolest, benigni i maligni tumori, zapaljenski procesi i traumatska ostećenja.

Dojke su endokrino zavisni organi, poseduju hormonske receptore i funkcionišu po zakonomernosti neuroendokrine regulacije, pa samim tim većina stanja osim zapaljenskih procesa i trauma pripada endokrino uslovljenim bolestima, tačnije hipersetrogenizam.

Mamografija je neinvazivna radiološka tehnika, potrebno je da se postigne kontrast izmedju različitih tkiva dojke koja imaju vrlo slična apsorpciona svojstva; moraju da se razlikuju detalji malih dimenzija (krvni sudovi, duktusi, mikrokalcivikacije). Primljena doza zračenja mora da bude minimalna jer je dojka radiovulnerabilni organ, a mamografija se nekad iz opravdanih razloga radi više puta. Za kvalitetnu mamografiju su potrebni optimalni tehnički uslovi i odgovarajuće tehnička pozicioniranja dojki.

Ukoliko se rak dojke otkrije u ranoj fazi, moguće ga je izlečiti potpuno. Redovan pregled je najbolja zaštita. Skrining-pregled podrazumeva da se žena upućuje jenom u 2 godine na klinički mamografski pregled. Smatra se da je period od 2 godine, interval u kome se rak dojke može otkriti u početnoj fazi bolesti. Klinički pregled obuhvata posmatranje i palpaciju dojki koju obavljaju hirurg-onkolog, radiolog ili ginekolog. Ovim pregledomo se analizira oblik i simetričnost dojki, izgled kože, oblik bradavice, prisustvo sekreta iz nje, kao i prisustvo čvorića ili drugih promrna u tkivu dojke. Mamografski pregled podrazumeva radiografisanje dojki u dva pravca posebnim retgenskim aparatom koji je ustanju da registruje promene koje ukazuju na postojanje tumora veličine i samo nekoliko milimetara.

1

Page 4: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

ANATOMIJA DOJKE

Dojke su parni organi, u normalnim okolnostima teže da zadrže simetričnost građe i rasporeda svojih gradivnih struktura. Fibroglandularno i masono tkivo dojke sadržano ispod kožnog omotača je oblika zarubljene kupe sa bazom na prednjem torakalnom zidu i bradavicom na vrhu.

Bradavica predstavlja ispupčenje na centralnom delu dojke koju okružuje bradavični kolut ili areola.Prema morfološkim karakteristikama razlikuju se 4 osnovna tipa dojki:

1. spoljašnji oblik sa širokom bazom i manjom visinom dojki.2. oblik polulopte kod koga je baza gotovo jednaka visini dojke. Ovaj oblik dojki

je zastupljen kod većine žena evropskog kontinenta, radi čega je nazvan evropski tip dojke.

3. kruškasti oblik dojki u koga je visina dojki veća od površine njihove baze, sa bradavicom upravljenom gotovo pravo.

4. negroidni tip dojki koje su takođe kruškastog oblika ali sa bradavicom upravljenom naniže.

Do puberteta razvoj ženskog i muškog deteta je podjednak. U vreme puberteta nastaje razvoj dojki ženske osobe koji se morfološki i strukturno završava u početku laktacionog perioda.

MAKROANATOMIJA DOJKE

Dojke su derivat kože i njene najveće žlezde. Smeštene su u potkožnom masnom tkivu između kože i pektoralnih mišića sagledane u celosti od slobodne površine do podloge na kojoj leže. Anatoski supstrat čine:

1. koža2. potkožno ili površno masono-vezivno tkivo3. žlezdani parenhim4. duboko masono-vezivno tkivo5. površna fascija

sagitalni pesek dojke sa makroanatomskim slojevima frontalni presek dojke sa makroanatomskim slojevima

2

Page 5: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

1. Koža dojke je tanka, glatka i pokretna i sadrži folikule dlaka, znojne i lojne žlezde. Bradavica (mamila, papila mammae) je središno valjkasto ispupčenje na koži dojke. Površina bradavice je neravna, zaobljenog je vrha na kome se nalazi 15-20 malih otvora izvodnih mlečnih kanala. Bradaviči kolut (areola mammae) je kružna, pigmentisana povšina koja opasuje brdavicu.

2. Potkožno ili površno masono-vezivno tkivo u tanjem ili debljem sloju već u zavisnosti od uzrasta (u devojki i mladih žena je tanji a u starih je deblji) oblaže površni deo parehima dojke, izuzev predela bradavice i areole.

3. Žlezdani parenhim je oblika zarubljene kupe sa jednim produžetkom od gornje lateralnog dela prema aksili u koju ponekad i duboko zalazi. Ova anatomska varijacija je od kliničkog značaja jer pazušni produžetak dojke može da bude stecište raznih patoloških promena uključujući i maligne tumore. Žleznani parenhim dojke se sastoji od 15-25 režnjeva (lobusa) koji su razdvojeni. Poredjani su u nepravilnom zrakastom rasporedu oko osovine koja prolazi kroz bradavicu. Svaki režanj izdeljen je na režnjiće ili lobuluse koji predstavljaju funkcionalne jedinice parenhima dojke. U svakom režnju dojke se nalazi glavni odvodni kanal (ductus lactiferus) ili galaktofora I reda, koji se neposredno ispred bradavice proširuje u mlečni sinus (sinus lactiferus) i predstavlja vrstu mlečnog rezervoara, a potom se sužava i otvara na njihovom vrhu. Galaktofora I reda se deli na 20-40 užih odvodnih kanalića, tkz. interlobularne ili galaktofore II reda koje se daljim grananjem nastavljaju na interlobulusne ili galaktofore III reda, a ove na terminalne tubuse ili duktuse. Terminalni duktus je izdeljen na ekstralobularni i intralobularni deo, a ovaj poslednji sa mnoštvom sekretornih alveola gradi acinus. U svakom lobulusu se nalazi 10-100 acinusa grupisanih u grozdaste formacije. Acinusi u anatomskom smislu predstavljaju završne delove mlečne žlezde, a u funkcionalnom smislu sekretorni, najaktivniji deo žlezdanog parenhima. Termalni duktus sa acinusom i perilobularnim specifičnim vezivom gradi terminalno-duktalnu lobularnu jedinicu –TDLU (Terminal-duct lobular unit), važan anatomski segment iz koga polazi većina patoloških promena u dojci.Pored sekretornog i ekskretornog sistema, žlezdani parenhim dojke sadrži i potporne strukture: vezivno i masono tkivo. Vezivno tkivo dojke je diferentovano na: nespecifično koje ima pravu potpornu ulogu i specifično, intralobulusno koje je hormonski zavisno. Nespecifično vezivo je interlobarno sa gušćim kolagenim vezama oskudnim ćeliskim elementima i bogato u masnim ćelijama. Ono obezbeđuje plastičnu koheziju žlezdanim strukturama, pričvršćuje dojku za duboki sloj površine fascije, obrazuje Cooperov suspenzorni ligament koji povezuje površni i duboki sloj površine fascije sa dubokim slojem kože. Kroz njega protiču krvni sudovi i nervi do specifičnog stromalnog intralobulusnog veziva, koga od epitelnih žlezdanih struktura lobulusa razdvaja bazalna membrane. Vezivo je rastresito, bogato u ćeliskom sastavu (citogena stroma), sadrži krvne sudove za galaktofore i acinuse i što je najvažnije podleže hormonskim uticajem.

4. Duboko masono-vezivno tkivo u tankom sloju obavija duboki deo žlezdanog parenhima dojke, odvajajući ga od velikog grudnog mišića. Masno-vezivno tkivo retroglandularnog prostora je povezano sa potkožnim masono-vezivnim tkivom preko podužetaka koji se provlače između režnjeva mlečne žlezde.

5. Povrsna fascija (fascia superficialis) oblaze žlezdani parenhim u celosti

3

Page 6: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

svojim površnim slojem koji čini granicu prema subkutanom mason-vezivnom tkivu i dubokim slojem koji odvaja retroglandularno masono tkivo od pektoralnog mišića, vezujući se za fasciju velikog grudnog mišića.

KRVNI SUDOVI DOJKE

Dojka je bogato vaskularizovan organ. Arterisku krv prima iz tri sliva: a. mammaria interna, a. thoracica lateralis i aa. Intercostales. Venski sistem dojke se sastoji od površne mreže i dubokog venskog spleta. Površne vene grade gust anastomotski venac oko bradavice (plexus venosus mammillae s. ciculus venosus Halleri) koji dovodi krv delom u v. axillaris, a delom u vv. thoracicae internae.

LIMFNI SISTEM DOJKE

Limfni sudovi dojke polaze iz svih anatomskih slojeva, dele se na površne i duboke i grade između sebe bogat anatomski splet. Površni ili potkožni limfni sudovi se dreniraju u pazušne limfne čvorove kojih može da bude i do 40. Duboki limfni sudovi dojke primaju limfu iz predela bradavice i bradavičnog koluta, iz režnjeva mlečne žlezde i mlečnih kanala, formirajući tri grupe odvodnih limfnih puteva: spoljni, gornji i unutrašnji.

NERVNI SISTEM DOJKI

Nervna vlakna namenjena dojkama su površna i duboka. Površna inervišu kožu i potiču od tri nervna stabla, čije završne grane konvergiraju prema areoli i bradavici Duboka nervana vlakna polaze iz simpatikusa i dolaze u mlečnu žlezu prateći njene arterije.

MIKROANATOMIJA DOJKE

Terminalno duktalna lobularna jedinica (TDLU) je osnovna mikroanatomska i funkcionalna struktura dojke. TDLU je kompleksni sistem u čiji sastav ulaze: terminalni duktus, lobulus, rastresito specifično vezivno tkivo. TDLU je bazična histopatološka jedinica u dojci jer u njoj nastaju brojne benigne i maligne promene: fibroadenomi, sklerozirajuća adenoza, apokrina metaplazija, apokrine ciste, epitelne ciste, kao i lobularni i duktalni karcinom in situ.

Korelativne studije između mamografskih i histoloških promena u parenhimu dojke ukazuju da mikronodularne senke potiču od patoloških promena u TDLU, a linearne senke pripadaju periduktalnoj i perilobularnoj fibrozi.

Mikroanatomija dojke se menja shodno životnom dobu žene i fizološkim varijacijama.

Na rođenju i detinjstvu postoje samo rudimentalni mlečni kanalići. Pubertetsku dojku karakterišu procesi umnožavanja veziva i kanalnog

sistema. Duktusi se izdužuju i granaju a na njihovim krajevima se formiraju solidni pupoljci budućih lobulusa.

4

Page 7: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

U menstrualnom ciklusu dešavaju se promene kao odraz cikličnih varijcija sekrecije estrogena i progesterone. U prvoj fazi ciklusa dešava se dilatacija mlečnih kanala. U ovoj fazi dojke postaju gušće mamografske strukture zbog povećane hidratacije. U drugoj fazi ciklusa dolazi do stvaranja novih terminalnih pupoljaka i uvećanje postojećih. Formiraju se lobulusi.

U graviditetu prvog trimesta dolazi do umnožavanja i povećanja lobulusa. U petom i šestom mesecu trudnoće umnožava se broj acinusa u lobulusima. Pred kraj trudnoće dojke postaju isključivo žlezdani organ.

Za vreme laktacije dojke su u punoj sekretornoj aktivnosti. Mamografski dojke u laktaciji su guste strukture.

U postmenopauznom dobu dojke menjaju morfologiju i strukturu. Postaju atrofične i mlitave. Većina lobulusa sa acinusima trajno atrofiše.

Šemaski prikaz morfološkog i strukturnog razvoja dojke kod žena

MIŠIĆNA PODLOGA DOJKE

Veliki grudni mišić (m. pectoralis major) predstavlja najveći deo musculature prednje strane grudnog koša, a istovremeno i najvišu mišićnu podlogu dojke. Ovaj mišić je širok i pljosnat oblika trougla čija je baza na grudnom košu, a vrh upravljen prema gornjem okrajku humerusa. Površna ili prednja strana velikog grudnog mišića čini mišićnu podlogu dojke od kojeg je odvojena dubokim slojem površne fascije.Mali grudni mišić (m. pectoralis minor) nalazi se ispod velikog grudnog mišića. Pljosnat je i trouglastog je oblika, ali znatno uži u odnosu na veliki grudni mišić. Mali grudni mišić pokriven je listovima duboke fascije. Duboka grudna fascija i mali grudni mišić grade duboki sloj prednjeg zida pažušne jame što im daje određeni tomografski značaj pri operacijama u ovom anatomskom područiju.Musculus sternalis manje poznat u rendgenološkoj literaturi, predstavlja anatomski varijetet mišića grudnog koša, još neutvrđene funkcije. Značaj poznavanja ovog mišića je u činjenici da u kraniokaudalnoj mamografskoj projekciji može da imaitira tumorsku malignu promenu.

5

Page 8: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

FIZIOLOGIJA DOJKE

Optimalni razvoji funkcije dojki su rezultat koordinisane aktivnosti estrogena, progeterona, prolaktina, insulina, hormona rastenja, adrenalnih steroida i hormona štitne žlezde.

Efekti estrogena su složeni i ogledaju se na nivou epitelnog i vezivnog tkiva dojke. Efekat progesterona u dojci je složen kao i efekat estrogena. Ispoljava se preko receptora za progesterone, čija je regulacija prvenstveno u zavisnosti od koncentracije estrogena i progesterona, a u manjoj meri i prolaktina. Najznačajniji uticaj prolaktina na dojku je u epitelnom tkivu, gde prolaktin u predhodno pripremljenim delovanjem estrogena stimuliše razvoj acinusa, povećava njihov broj i tako sprema dojku za laktaciju.

Uticaj prolaktina je od esencijalnog značaja, jer ovaj hormone kontroliše sve faze razvoja dojke i laktaciju. Sve faze sekrecije mleka su pod kontrolom prolaktina.

Kao ciljni organ navedenih hormona dojka tokom celog života žene reaguje na promene u koncentraciji ovih hormona, što uslovljava njenu karakterističnu histologiju i fiziologiju i definiše dojku kao dinamičan organ, sa širokim rasponom normalnih kliničkih i mamografskih nalaza, koji u velikoj meri zavise od faze životne dobi žene. Poznavanje ovih normalnih varijacija je važno radi njihovog diferentovanja od patoloških promena, kao i određivanja optimalnog perioda kada je opravdana mamografska dijagnostička promena u dojkama.

Stadijumi razvoja dojke

I stadijum: Infatilni stradijum koji traje od prestanka delovanja placentnih estrogena majke, neposredno posle rođenja, do početka pubertetskih promena. U dojkama se pri palpaciji ne izdvaja glandularno tkivo. Areola nije pigmentovana. Iznad ravni kože prednjeg torakalnog zida prominira samo bradavica.II stadijum: Stadijum pupoljka je prvi pokazatelj pubertetskih promena na dojkama. Palpacijom glandularno tkivo se lokalizuje samo iza areole. Bradavice i dojke daju jedinstveni brežuljak iznad ravni kože prednjeg toraksnog zida. Dijametar areole je nešto veći. III stadijum: Palpabilno glandularno tkivo je voluminoznije i dojke su veće. Areola je većeg dijametra i tamnije pigmentisana. Kontura areole je u ravni ostalog dela dojke.IV stadijum: Dojke se dalje uvećavaju, areola dobija u pigmentaciji. Areola i bradavica se povećavaju i stvaraju zajednički, sekudarno izbočenje iznad obrisa preostalog korpusa dojke. V stadijum: Dojka je u celini veća nego u predhodnim stadijumu. Areola i bradavica više nisu prominentne, već se nastavljaju glatkim i ravnim prelazom u ravan kože dojke.

6

Page 9: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

HORMONSKA KONTROLA DOJKI U TOKU PUBERTETA: Početak razvoja dojki je istovremen sa pojavom pubične maljavosti, predhodi menahri u proseku tri do pet godina i definitivno se završava tek u vreme laktacije postizanjem potpune funkcionalno-morfološke zrelosti dojke. Normalna funkcija hipotalamusa, adenohipofize i ovarijuma je esencijalna za razvoj dojki u pubertetu, ali su za potpuni efekat potrebne i normalne vrednosti insulina i hormona štitne žlezde. Estrogeni su od primarnog značaja za razvoj dojki u pubertetu. Veličina i oblik dojki su određeni genetskim i nutritivnim faktorima, ali morfološke promeneu toku razvoja dojki su indentične, bez individualnih varijacija.HORMONSKA KONTROLA DOJKI U TOKU MENSTRUALNOG CIKLUSA:Dojke na celularnom nivou pokazuju promene koje su posledica koncentracije ovarijalnih hormona, slično kao endometrijum. U prvoj proliferativnoj fazi menstrualnog ciklusa ulogu ima estrogen, acinusi se karakterišu gusto zbijenim epitelnim ćelijama. Sekrecija ne postoji. U drugoj sekretornoj fazi ulogu imaju progesteron i estrogen, to je period posle ovulacije, stvaraju se novi acinusi i dilatiraju postojeći. Usled naglog pada koncentracije estrogena i progesterone, od 28 do 2 dana ciklusa se završava aktivna sekrecija, volumen lobusa se smanjuje.Zbog toga se preporučuje da se fizikalni i mamografski pregled obavlja u peovulatornom periodu, od petog do desetog dana mesnstrualnog ciklusa, kada je hormonski uslovljena aktivnost dojki najmanja, što doprinosi pouzdanosti u tumačenju nalaza i boljoj subjektivnoj toleranciji fizikalnog pregleda i mamografske kompresije, jer dojka nije bolno osetljiva i edematozna.PROMENA U DOJKAMA U TOKU GRAVIDITETA I LAKTACIJE: U toku trudnoće fizološki procesi u dojkama su burni i predstavljaju neposrednu pripremu dojke za njenu osnovnu funkciju-laktaciju. Ove promene su posledica visokih koncentracija placentnih estrogena, progesterona…Laktacija se odvija u uslovima delovanja relativno visokih vrednosti prolaktina i niskih koncentracija estrogena i progesterona. Involucija dojki posle laktacije se odvija postupno, približno u toku tri meseca, tako da mamografija može da se radi najranije tri meseca posle prekida laktacije, da bi se izbegla gusta struktura dojki tipična za laktaciju, koja na mamografiji maskira patološke promene u dojci i potpuno eliminiše vrednosti i opravdanosti mamografije u ovom periodu.INVOLUCIJA DOJKI: Značajna involucija dojki nastaje u menopauzi, usled gubitka ovarijalne sekrecije estrogena i progesterona. Involucija dojki se ogleda u promeni morfologije i strukture dojke. Dojke u involuciji imaju pogodnu strukturu (zbog preovladavanja masnog tkiva dobar je kontrast na mamografiji) i fiziologiju (zbog pretsnka menstrualnog ciklusa nema preiodičnih varijacija u strukturi) za senzitivnu mamografsku detekciju promena i manjih dimenzija.

7

Page 10: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

KLINIČKI PREGLED DOJKI

Prvi pristup dijagnostike dojke je palapcija, dalji postupci su mamografija, ultrazvučni pregled ili magnetna rezonancija dojki koji daju definitivnu dijagnozu ili dodatne informacije o patološkoj promeni u dojci, kada je za krajnju dijagnozu neophodna citološka ili patohistološka verifikacija. Pravilan pristup mamografskoj dijagnostici je predhodno obavljen klinički pregled dojki. Učestalost periodičnih kliničkih pregleda dojki zavisi od životne dobi i drugih elemenata, prvenstveno faktora rizika oboljevanja od karcinoma dojke. Za žene posle četrdesete godine se peporučuje jedan fizikalni pregled u toku godinu dana. Stavovi za učestalost mamografija kod urednogh fizikalnog nalaza u dojkama su različiti, ali se uglavnom smatra da kod asimptomatskih žena mamografija nije preporučljiva u intervalu kraćem od dve godine.

Klinički pregled ukljucije sledeće elemente:Anamnestički podaci:

1. palpabilna promena u dojci2. bol (mastodynia)3. sekrecija iz dojki4. životna dob5. predhodna oboljenja dojki6. porodična anamneza vezana za tumore dojki7. podaci o menahrai i menopauzi8. starosna dob u vreme prvog porođaja9. primena egzogenih preparata steroidnih hormona10. podaci o eventualnoj traumi dojke

Inspekcija: Inspekcijom se analizira veličina, oblik, simetričnost dojki i bradavica. Uočavaju se kongenitalne anomalije dojki, benigne promene na koži, izgled vaskularnog crtežana na koži. Registruje se inspekcijom zadebljanje kože, ulceracija na koži, eritem kože dojke, retrakcija mamile, progresivno unilatealno smanjenje dojke.Palpacija: Pregled se nastavlja palpacijom dojki i limfnih čvorova aksilarne i supraklavikularne regije. Palpacija se prvo vrši u sedećem stavu (ruke na bokove) zatim u ležećem stavu (ruke ispod glave). Dojka se palpira jednom ili obe ruke palmarnom stranom ispruženih prstiju, detaljno i simetrično po kvadrantima. Ovaj pregled dojke uključuje ispitivanje sekrecije iz bradavice, doziranim komprimovanjem bradavice. Optimalno vreme za palpaciju dojki je od petog do desetog dana menstrualnog ciklusa. Promene koje se mogu opipati a pripadaju malignoj prirodi su čvrsta kozistencija ograničenost ili lobuliranost konture, fiksiranost za kožu ili podlogu. Nasuprot njima benigne lezije su obično mekše konzistencije, oštro ograničene, pokretne i ne angažiju kožu i pektoralnu fasciju.

Pored kliničkog pregleda od velikog značaja je samopregled dojki: ženama u reproduktivnom periodu se sugerišu samo pregledi jedamput mesečno, od devetog do jedanestog dana menstrualno ciklusa.

8

Page 11: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

MAMOGRAFSKI PREGLED DOJKI

Mamogram predstavlja konusnu projekciju dojke u jednoj ravni nastalu superpozicijom svih slojeva kroz koje su prošli ili u njima apsorbovani rendgenski zraci. Mamogram samo u jednoj ravni nije dovoljan i ne sme da se koristi za donošenje konačnog zaključka o nalazu. Mamografski nalaz može da bude normalan, izmenjen zbog anatomskih varijeteta i patološki. Prihvaćene su dve standardne projekcije za rutinsku mamografiju ali po potrebi koriste se druge dopunske projekcije.

Istorijat mamografije

Prvi pokušaj da se rendgenski zraci upotrebe u dijagnostici promena u dojkama datira iz 1913. god. kada je nemački hirurg Salomon načinio radiografije operativno ostranjenih dojki i snimke upoređivao sa operativnim i histološkkim nalazima. Na taj način je pokazao na mogućnost primene rendgenskog pregleda pre operativnog zahvata. Pauer je primenio ovaj postupak u hiruškoj klinici u Leipzigu kao kliničku metodu. Prve obimnije radiološke nalaze zdrave i bolesne dojke objavili su Varren I Ramagneeli 1930. god. Specijalni rendgenski aparat za snimanje dojki-mamograf (senograf) je konstruisao Egan 1956. god. Nešto kasnije Gros uvodi molbidensku anodu, što je dovelo do znatnog poboljšanja slike. Dalji napredak u mamografiji je postignut smanjenjem fokusa i uoptrebom sitno zrnastih filmova. U poslednjih destak godina koriste se kasete sa folijama soli retkih zemalja i osetljivim filmovima što je dovelo do znatnog poboljšanja kvaliteta slike. Napredak u mografskoj tehnici predstavlja kompijuterizovna mamografija sa stereotaksičnim sistemom.

Mamografski aparat

Za potrebe rendgenske eksploracije dojke konstruisani su posebni aparati-mamografi koji omogućavaju ugodan rad i dobijanje kvaltetne slike. Mamografski aparati imaju nosač kasete sa filmom na koji se postavlja dojka, a isti je povezan sa rendgenskom cevi. Sprega cev-nosac kasete može da se okreće od vertikalnog položaja za 180 stepeni oko horizontalne osovine čime je omogućeno snimanje dojke u svim pravcima, u stojećem (najčešće) ili sedećem stavu. Nosač kasete mora da ima svojstvo visoke transmisije X zraka pa se preporučuju materijali od karbonskih vlakana.

Savremene rendgenske cevi imaju rotirajuću anodu. Anoda je od molibdena i kod radnog napona od 30 kV emituje gotovo monohromatski snop karakterističnog X-zračenja. Ovako meko zračenje obezbeđuje optimalni kontrast u prikazu mekih tkiva dojki. Cevi imaju dva fokusa od 0,3 mm za standardna snimanja i 0,1 mm za tehniku uvećanja.

9

Page 12: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

Mamografski aparat

Osovina katoda-anoda je usmerena u pravcu od grudnog koša prema areoli dojke, čime se postiže distribucija najvećeg procenta energije zračenja u delovima dojke veće debljine i gustine tkiva. Napon koju koristi rendgenska cev je konstantan 20 do 50 kV, najčešće 25-35 kV, jačina struje je 50-800 mA, vreme ekspozicije do 4 s.

Kompresija dojke ima efekte: izjednačava se debljina dojke, čime se izbegava subdoziranje debljih

delova dojke, a predoziranje tanjih smanjuje se doza i vreme ekspozicije koji su potrebni za optimalnu

sliku povećava se oštrina slike, jer se smanjuje debljina medijuma i redukuje

rasuto zdračenje eliminiše se neoštrina zbog pokreta jer se dojka kompresijom

imobiliše smanjuje se geometriska neoštrina i poboljšava vizualizacija detalja,

jer se dojka približava kaseti sa filmom kompresijom se sprečava superpozicija senki koje pripadaju dojci, kao

i struktura same dojke sa prednjim toraksnim zidom.Gubirak kontrasta uslovljen rasutim zračenjem je 20 % za dojku debljine 2cm

i 20% kod debljine 8 cm. Da bi se apsorbovalo rasuto X zračenje, koriste se dve vrste rešetki za mamografiju: fiksana i mobilna. Mobilna rešetka je efikasnija u asorpciji rasutog zracenja i daje bolji kontrast.

10

Page 13: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

U mamografskoj eksploraciji upotrebljavaju se jednoslojni i dvoslojni filmovi, standardna dimenzija za fim je 18X24 dok se filmovi 24X30 koriste za snimanje dojki većeg volumena. Dimenzija kasete, rešetke i kompresorijuma mora da odgovara veličini filma, što zahteva mamografski aparat prilagođen za obe dimenzije filmova. Pri snimanju, kod svih projekcija, focus-film distance je 40-50 cm. Kasete su od materijala koji propušta zrake bazične energije i treba da omogući dobar kontrast između filma i folije. Moguće je korišćenje jedne tj. zadnje folije. Ona se postavlja na zadnju stranu kasete i u tom slučaju se upotrebljavaju jednoslojni filmovi sa emulzijom okrentom prema pojačivačkoj foliji. U koliko se koriste dve folije, prednja i zadnaja, upotrebljava se dvoslojni film.

Optimalan kvalitet mamografije se dobija upotrebom mašina za razvijanje sa horizontalnim sistemom transporta. Temperatura hemikalija za razvijanje je 35* C, uobičajno vreme razvijanja je 90 s.

Tehnike pozicioniranja

Oko 5-10% karcinoma dojke je ispod granice mogućnosti mamografske detekcije uprkos optimalnim tehničkim uslovima. Da ovaj procenat ne bi bio veći, mora da se insistira na poštovanju optimalnih tehničkih uslova. Poželjno je da tehničar bude osoba ženskog pola zbog specifičnosti pregleda. Pacijentkinji treba da se objasni postupak snimanja, posebno kompresija (da je neophodna, da nije prijatna ali da nije bolna). Provera stepena kompresije se vrši na osnovu konzinstencije ivičnih delova komprimovane dojke.

Mamografija se uvek radu u dve projekcije zbog više razloga: ceo volumen dojke često ne može da se prikaže samo u jednoj projekciji s obzirom na oblik dojke i prednjeg zida grudnog koša. Za predstavu o trodimenzionalnoj anatomiji dojke i patološkim promenama u njoj mora da se dokaže najmanje iz dve projekcije jer efekat sumacije senki normalnog parenhima u jednoj projekciji može da simulira patološku promenu. Radi se približno pod uglom od 90*. Kao standardne prihvaćene su kraniokaudalna (CC) i mediolateralna kosa (MLO) projekcija.

Kraniokaudalna projekcija omogućava optimalni prikaz medijalnih kvadranata dojke. Osovina nosač kasete-cev je postavljena vertikalno, tako da su X-zraci usmereni pod uglom od 90* na gornju površinu dojke. CC projekcija prikazuje nešto manji volumen dojke nego MLO projekcija, s obzirom na to da konfiguracija prednjeg zida grudnog koša ne dozvoljava da se u ovom položaju pacijentkinja više približi nosaču kasete.

11

Page 14: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

Optimalan snimak u CC projekciji: prikazan je dovoljan volumen dojke, tako da je anteriorno-posteriorni

dijametar korpusa dojke meren od mamile do ivice filma (ili prednje konture velikog mišića, ukoliko je prikazan) najviše 1 cm, manji u odnosu na istu dimenziju MLO projekciji

optimalno se vidi deo velikog grudnog mišica vidi se polusenka retromamarnog masnog tkiva poželjno je da se vidi deo medijalnih kvadranata druge dojke, što

dokazuje da su medijalni kvadranti dojke koja se snima prikazani u celini

mamila je prikazana u profilu ne vide se nabori kože nema artefakta

12

Page 15: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

Kraniokaudalna projekcija

Postupak pri pozicioniranju podrazumeva da pacijentkinja stoji prema mamografskom aparatu, telom nagnuta napred i zarotirana na suprotnu stranu za 15 do 20 *. Tako je dojka maksimalno uz nosač kasete. Glava se okreće suprotno od one koja se snima. Dojka kaudalnom površinom leži na kaseti, izravnane kože, sa bradovicom u profile. Radi se kompresija.

CC projekcija sa rotacijom dojke koristi se da bi se odredilo da li je promena u gornjem ili donjem kvadrantu.

Ekstenzija (lateralna ili medijalna) CC projekcije (XCCL, XCCM) koristi se da se prikažu duboke prepektoralno smeštene promene u dojci, čija se senka vidi samo u MLO projekciji.

13

Page 16: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

Mediolateralna kosa projekcija je odabrana kao standardna iz dva osnovna razloga:

u ovom položaju se na jednom filmu prikazuje cela dojka, uključujući aksilarni nastavak, inframamarni sulkus i posteriorne delove dojke, kao i deo velikog grudnog mišića

lateralni kvadranti dojke u kojima je učestalost malignih promena procentualno najveći su najbliži kaseti sa filmom pa se promene u njima najbolje vizualizuju.

Nosač kasete je pod uglom od 45* u odnosu na horizontalnu raven, što praktično odgovara pravcu pružanja velikog grudnog mišica. Nosač kasete je zbog toga paralelan sa ovim mišićem, pa se dojka efikasno potiskuje napred pri kompresiji i uspešno se prikazuje njen najveći deo. Snop X-zraka je usmeren od gornje-unutrašnje prema donje-spoljašnjoj regiji dojke.

Postupak pri pozicioniranju podrazumeva položaj pacijentkinje koji je obično stojeći, licem je okrenuta ka aparatu, blago zarotirana na suprotnu stranu od strane snimanja. Lateralna površina grudnog koša strane koja se snima je tesno priljibljena uz nosač kasete. Ruka sa iste strane je u položaju abdukcije. Mišići ruke treba da budu opušteni, jer kontrakcija pektoralnog mišića sprečava potiskivanje dojke napred pri kompresiji. Nosač kasete se postavlja tako da je njegov ugao visoko u vrhu pazušne jame.

Optimalan snimak u MLO pojkekciji: prikazana je cela dojka, aksilarni nastavak i inframamarni sulkus veliki grudni mišić se vidi na snimku kao trouglasta senka mamila je prikazana u profilu ne vide se nabori kože nema artefakta

Druge, dopunske i specijalne projekcije, imaju svoje mesto u prikazupojedinih regija dojke i treba da se koriste kao dopuna u individualnim slučajevima.

Opšte karakteristike kvalitetnog snimka su: mora da bude načinjen u normiranoj projekciji da ima što veću oštrinu optimalan kontrast dovoljan stepen zacrnjenosti da je pravilno signiran, sa generalijama pacijenta, datumom, oznakom

projekcije snimanja i strane koja se snima.

14

Page 17: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

Mediolateralna kosa projekcija

Generalije pacijentkinje se označavaju na filmu u nivou aksilarne regije, van senke dojke. Opšte prihvaćene oznake, za desnu stranu R i levu L, treba da budu ispred oznake projekcije, čime se tačno označava snimljena dojka i korišćena projekcija. Oznaka za kosu projekciju treba da bude ispred gornjih kvadranata dojke, a u karaniokaudalnoj projekciji lateralno od spoljašnjih kvadranata.

Dojke većih dimenzija se snimaju na filmu 24X30, jer se samo jednom ekspozicijom na jednom filmu prikazuje dojka u odgovarajućoj projekciji.

15

Page 18: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

Time se smanjuje ukupna apsorbovan doza u dojkama, celo snimanje je kraće i ne postoji mogućnost da se pojedini delovi ne prikažu. U slučaju da se ne raspolaže mamografskim sistemom za ove fimove, snimanje se vrši na standardnim filmovima 18X24, metodom mozaika, gde se dojke iz svakog pravca snima dva ili više puta radi vizualizovanja celog njenog volumena.

Specijalne projekcije se koriste za dopunske informacije o promeni koja se vidi ili je suspektna na osnovu standardnih projekcija.

Snimak dojke sa ciljanom kompresijom, snimanje se vrši sa korišćenjem posebnog malog kompresorijuma čime se prikazuje samo određeni deo dojke. Na taj način se omogučava potiskivanje okolnog tkiva, smanjeno je rasipno zračenje, detalji se bolje uočavaju. Vazno je da se obrati pažnja pri pozicioniranju da li je kompresija lokalizovana tačno na zonu od interesa.

Mamografija sa uvećanjem podrazumeva izvođenje mamografije sa malim fokusom, samim tim se omogućava bolje prikazianje detalja. Snimak sa uvećanjem može da se odnosi na celu dojku ili samo na njen jedan deo gde su nađene patološke promene. Najčešća indikacija za mamografiju sa uvećanjem je bolja vizualizacija mikrokalcifikacija, njihov broj i morfoligija.

16

Page 19: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

MAMOGRAFSKA STRUKTURA DOJKE

U prostoru ispod kožnog omotača dojke nalazi se dominantno vezivno-masno tkivo dojke u koje su utkani glandularni elementi. Vezivno tkivna podloga ili matriks je šupljikave građe slične sunđeru. Šupljikasti deo je ispinjen masnim i rastresitim, specifičnim vezivnim tkivom. Potporne strukture su vezane za zadnji i prednji list površne fascije a napred i za zadnju površinu kože. U strukturnoj građi dojke kvantitativno preovlađuje masono tkivo, a zatim vezivno. Ova tkiva imaju različite apsorpcione koeficijente zbog čega masono tkivo daje polusvetline, a vezivno i glandularno tkivo senke. Na rendgenskom snimku dojke ova dva ekstremna strukturna sadržaja stvaraju osnovni mamografski reljef.

U normalnim okolnostima rengenografski vidljive senke u dojkama daju duktusi, lobularne strukture, fibrozno vezivno tkivo, krvni sudovi mamile.

Duktusi se retko vide na mamogramima, ukoliko su prikazani daju linearne senke širine 1-2 mm.

Lobusi daju neoštro ograničene mekotkivne senke. Vezivno tkivo dojke daje mamografsku ”gustinu” izraženu senkama.Ukupan sadržaj masnog i vezivnog tkiva u dojci i njihova varijabilna

proporcija određuju mamografski prikaz dojke. Tome treba pridodati i stepen hidratacije tkiva. Voda je glavni integralni sastav masnog i fibroznog tkiva dojke i daje senku. Povećana hidratacija fibroznog tkiva briše realnu oštrinu njegove senke koja postaje intezivnija (premenstrualna faza, dojka u trudnoći i laktaciji, zapaljenski procesi u dojci, edem dojke bilo koje etijologije), a masono tkivo svetlije jer je u tečnom medijumu kontrastnije. U koliko su oba, fibrozno i masono tkivo dojke povećane hidratacije, dojka je guste senke bez mogućnosti mamografske diferencijacije njenih osnovnih struktura, kao i ralikovanje normalnog od patološkog.

U dojci izbalansiranog strukturnog sadržaja, zarubljena kupa fibroglandularnog i masnog tkiva se sastoji o naizmenično poređanih tamnih i svetlih polja. Svetla polja su ovalna ili približno ovalna (masnotkivni sadržaj ), okružena tamnim specifičnim zidovima ili manje definisanim (vezivnotkivni sadržaj), već u zavisnosti od efekta superpozicije. Periferni deo zarubljene kupe je intezivne senke (fibrozno tkivo), nervne, nazubjene površine (Duretove kreste) od koje se nastavljaju završeci Cooperovih ligamenata do zadnjeg dela kože. Linearne senke Cooperovih ligamenata presecaju svetlinu sloja masnog tkiva deleći ga na odeljke (Duret-ovi prostori).

Retroareolarni deo dojke je zbijenog fibroglandularnog tkiva bez masnotkivnog sadržaja zbog čega je guste, najčešće homogene senke. U retropapilarnom delu dojke mogu se videti linearne senke širine 1-2 mm koje se radijalno šire od bradavice dojke put nazad.

Na normalnim mamogramima nema mikro i makronodusnoh senki. Osim normalnog nalaza intramamarnih limfnih čvorova karakterističnog izgleda ili ostrvca parenhima dojke u retroglandularnom masnom tkivu, svaka senka u bilo kom delu dojke predstavlja patološki nalaz. Isto se odnosi na prisustvo mikro i makrokalcifikacije.

17

Page 20: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

Veliki broj žena do 30 godina života ima mamografski nalaz “gustih dojki” i ovaj odnos se ne menja naglo već postepeno, svake godine. Gusta struktura dojke potiče od stromalnog ekstralobularnog vezivnog tkiva koje sadrži kolagen i funkcionalnog žlezdanog parenhima sa intralobularnim vezivom. Dojke sa dominantnim masnim tkivom su čvršće i obično pružaju veći otpor pri kompresiji. Adipozne dojke su one čiji je sastav masono vezivno tkivo u većini i to se retko dešava kod mladnih žena isto tako kao i da kod žena starijeg doba dojke budu glandularnog tipa.

Analiza mamograma

Na osnovu zastupljenosti pojedinih strukturnih elementa u dojci: masnog, vezivnog i žlezdanog tkiva, kao i njihov međusobnog odnosa, određuje se tip dojki (ACR kategorizacija). Zatim se analizira koža i bradavice dojke, supkutano masono tkivo, parehimski konus dojke, retroglandularno masono tkivo vidljivog dela m. pektoralisa i aksilarnog predela.

Koža je spoljni omotač koji pokriva unutrašnji sadržaj dojke. Na mamogramu se prikazuje kao uzana trakasta senka u obliku napetog luka širine 0,8 do 3 mm.Zadebljanje kože dojke preko 4 mm je patološki nalaz.

Mamila dojke se prikazuje kao centralno, valjkasto ispupčenje na koži dojke. U koliko je mamila uvučena daje utisak čvora utisnutog u retroareolni prostor.Inverzija bradavice dojke je češće klinički nego mamografski nalaz.

Retroareolni proctor je ispunjen u osnovi galaktoforama I reda opasane vezivnim tkivom bogatim u kolagenu, u tom delu dojke nedostaje masono tkivo. Zato je retromamilarni proctor guste senke trouglastog oblika, lepezastog izgleda.Ovaj deo može da bude sedište raznih patološkuh procesa.

Supkutano masono tkivo se prikazuje kao svetao pojas različite širine već u zavisnosti od tipa dojke i životnog doba žene. Ovo površno masono-vezivno tkivo pod kožom oblaže površni deo parenhimskog konusa izuzev bradavice i bradavičnog koluta.U potkožnom masnomo tkivu se nalaze krvni sudovi, arterije i vene, limfaciti i nervi.

Parenhimski konus dojke gradi fibroglandularno i masono tkivo. Nehomogene je senke sa tamnim i svetlim poljima. Intezitet senki vezivnog tkiva zavisi od stepena hidratacije Posebnu strukturu vezivnog tkiva predstavljaju Cooperovi ligamenti, koji su na mamogramu prikazane kao linearne senke, čiji se intezitet pojačava sa hidratacijom ali i invazijom maignim tkivom.U perifernoj zoni parenhimskog konusa u zoni od 1 cm posebno u gornjem spoljnjem kvadrantu se lokalizuje 70% i više karcinoma dojke u žena posle 50 godina života.

18

Page 21: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

Šemaski prikaz parenhimskog konusa dojke sa perifernom zonom širine od 1 cm u kojoj se često lokalizuje karcinom dojke

Retroglandularno mason tkivo zauzima prostor iza parenhimskog konusa dojke, a ispred velikog grudnog mišića. Ovaj sloj masnog tkiva omogućava pokretljivost dojke prema mišićnoj podlozi. Na granici transparentnog retroglandularnog masnog tkiva sa parenhimskim konusom mogu da se vide senke normalnih intrammarnih limfnih čvorova, ostrvca parenhima dojke ali i karcinom.

Mišićna podloga dojke. Veliki grudni mišić je najšira mišićna podloga dojke. Pektoralni mišić se najbolje prikazuje u MLO projekciji, dok u CC projekciji vidi se samo njegov slobodni prednji deo, a vrlo često se u CC projekciji ne vidi uopšte.

Pazušni predeo. Standardne mamografske projekcije ograničavaju prikaz aksilarnog predela. U MLO položaju se vidi srednji i donji deo aksile i aksilarni produžetak dojke. Normalan mamografski nalaz sadrži u aksilarnom prdelu pazušne limfne čvorove. To su oštro ograničene mekotkivne senke veličine do 15 mm kružnog ili ovalnog oblika. Svako povećanje limfnog čvora preko 15 mm koji ne sadrži masnotkivni sadržaj u hilusu predstavlja patološki nalaz.

Mamografski nalazi u različitom životnom dobu žene

Dojka je hormonski zavisan organ koji podleže promenama tokom života i u menstrualnom ciklusu. Prepubertetska dojka. Mamografija u ovom dobu se izuzetno retko radi. Mamografski nalaz normalne pubertetske dojke odgovara nehomogenom zasenčenju retropapilarno, manje ili više ovalnog oblika i neoštrih kontura, koje je smešteno u supkutanom masnom tkivu. Senka pripada začetku mlečnih kanalića formiranih od epitelnog i vezivnog tkiva.Pubertetska ili juvenilna dojka. Osnovna karakteristka dojke u ovom uzrastu dobu je povećanje njenog volumena i nagli razvoj vezivnog tkiva. Mamografski nalaz se karakteriše oblačastim, gustim senkama neoštrih kontura (fibrozno tkivo) između kojih se nalazi polusvetline masnog tkiva.

19

Page 22: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

Dojka u generativnom dobu. Mamografski prikaz je različit u toku menstrualnog ciklusa. Pod dejstvom prevashodno ovarijskih hormona, 3-5 dana pre menstrualnog krvarenja dojka postaje uvećana i neznatno bolno osetljiva na palpaciju. Pri palpaciji se mogu naći čvorići difuzno raspoređeni u dojkama. Mamogrami načinjeni u premenstrualnoj fazi pokazuju povećanu gustinu senke fibroglandularnog tkiva koje zbog pratećeg edema dojke gubi oštrinu kontura i neznatno uvećanje svih vezivno-tkivnih struktura bile one mrljaste ili linerne. Snimci dojke načinjeni u postmenstrualnoj fazi, optimalno 5-10 dana od početka menstruacije pokazuju značajne promene u odnosu na predhodne nalaze. Gustina vezivnožlezdanog tkiva se smanjuje, njihove senke postaju diferentovanije, linearne fibrozne senke se istanjuju i oštro su konturisane, a fine mrljaste senke isčezavaju. Masno tkivo je dobro diferentovano.Dojke u trudnoci I laktaciji. Nekoliko nedelja od početka trudnoće dojke se menja morfološki i funkcionalno. Povećana hidratacija dojke menja joj mamografsku gustinu dajući tipičnu sliku “guste dojke” u kojoj se nalazi samo tanan sloj supkutanog masnog tkiva. Žlezdani parenhim povećane gustine zauzima gotovo čitav volumen dojke, u kome se vezivno tkivo teško uočava. Povećana gustina dojke tokom laktacije može da maskira patološke promene, pa se preporučuje kod sumljivog palpatornog nalaza ultrazvučni pregled dojke, odnosno mamografija posle tri meseca od prestanka dojenja. Involutivna dojka – dojka u menopauzi. Posle reproduktivnog doba žene u kome se smanjuje hormonska aktivnost jajnika, nastaje fiziološka involucija dojke. Žlezdano tkivo i fibrozni matriks dojke se zamenjije masnim tkivom koje zauzima najveći deo volumena dojke. Dojke postaju viseće i mlitave. Ovaj proces kod većine žena počinje posle 50 godine života. Dojka u postmenopauznom dobu žene je smanjene gustine zbog redukcije fibroglandularnog tkiva koga zamenjuje masnotkivni sadržaj. Dojka je “svetla” sa retkim linearnim i uskotrakasim senkama preostalog veziva. U senijumu je dojka u celosti ispunjena masnim tkivom koga retko prožima po neki fibrozni tračak.

Mamografski nalazi ne moraju uvek da budu u korelaciji sa životnim dobom žene. Mamografije u devojaka i žena generativnog doba mogu da budu sa nalazima koji odgovaraju postmenopauznoj dojci, kao i obrnuto, da postmenopauzne dojke imaju strukturnu građu kakva se viđa u devojaka i žena generativnog doba.

20

Page 23: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili

OZRAČIVANJE DOJKI PRILIKOM IZVOĐENJA RENDGENSKIH PREGLEDA

Poznato je da jonizujuće zračenje ima štetno dejstvo na profesionalno izložena lica i pacijente. Prilikom mamogrfskog snimanja koriste se X zraci, tako da ovo ozračivane predstavlja faktor rizika za nastanak karcinoma, jer su dojke izrazito vulnerabilni-radiosenzitivni organi naročito u fazi razvoja od puberteta do laktacije.

Različite studije sprovedene nad ženama obolelih od karcinoma dojke daju podatke o visokoj frekvenciji pojave karcinoma dojke u onih kod kojih su ponavljani rengenološki pregledi grudnog koša. Skorašnje studije su pokazale rizik kod žena zračenih zbog Hodgkinovog limfoma medijastinuma. Radi ovog rizika preporučije se skrining mamografija u svih osoba životnog doba posle 8 godina od zračenja Hodgkinovog linfoma medijastinumam, maker to bile i žene u ranim tridesetim godinama.

Ubrzana proliferacija i diferencijacija žlezdanih struktura u adolescenciji stavlja dojke u povećan rizik od razvoja karcinoma ukoliko su takve dojke bile podvrgnute ozračivanju. Slično je i sa dojkama u trećoj, eventualno u četvrtoj dekadi života, jer se u njima odvijaju procesi diferencijacije terminalnih pupoljaka i razvoj terminalnih duktusa i acinusa.

Sva istraživanja usmerena na postiradijacionu kancerogenezu u dojci slažu se u jednom, da je uzrast ženske osobe kod koje se obavlja mamografski pregled odlučujući činilac u razvoju karcinoma dojke. Zato se mamografski pregledi ne rade devojčicama, devojkama i ženama u generativnom periodu, trudnicama i doiljama. Mamografija u žena mlađih od 40 godina retko je indikovana jer ona po striktnoj definiciji i nije dijagnostička metoda, zato je njena upotreba u proceni klinički evidentnog patološkog procesa znatno ograničena. Stoga se ona ne primenjuje kao standardna metoda kod pregleda žena mlađih od 35 godina.

Dokazano je da se kancerogeni rizik povećava ako se mamografski pregled ponavlja svakih šest meseci u toku deset godina. Rizik je maksimalno smanjen ukoliko se totalna doza ozračivanja dojki za period od deset godina redovnih kontrola smanji na 20 mGy.

Prema preporukama Svetske zdravstvene organizacije i Naučnog komiteta Ujedinjenih nacija reprezentativna vrednost doze ozračivanja dojke može da bude 1mGy po ekspoziciji ako se snimanje obavlja bez antirasejavajuće rešetke, odnosno 2-3 mGy ukoliko se ne koristi. U konvencionalnoj rengenografiji, redukcija zračne doze se postiže visokim naponom, kasetama sa karbonskim vlaknima, senzitivnim redgenskim filmovima i folijama retkih zemalja.

U mamografiji se koriste izuzetno niske vrednosti visokog napona (21-50 kV) i relativno jake struje rendgenske cevi. Rendgensko zračenje koje se dobija iz posebno konstruisanih rendgenskih cevi sa molibdenskom anodom ima vrlo izraženu monohromatsku komponentu, male je energije i male prodornosti, tako da se najvećim delom absorbuj u samoj dojci. Apsorbovana doza iznosi 91% od vrednosti izmerene na površini dojke. Samim tim manje od 10% X-zrakova koji su prošli kroz dojku dospeva na kasetu sa filmom. Kako se kod izvođenja mamografije koriste zraci malih energija, a snimane obavlja sa malog focus-film rastojanja (40-50 cm) i često sa neprikladnim uređajima, proizilazi da se dojke u toku snimanja izlažu velikim dozama zračenja.

21

Page 24: Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno … · Web viewTitle Na slobodnoj povrsini dojke nalazi se centralno ispupcenje nazvano bradavica koju okruzuje bradavicni kolut ili