myoma uteri

Penanganan Myoma Uteri Pada Anemia Defisiensi Fe

Rachmawati Ayu Azhariya

BAB I

IKHTISAR KASUS

I. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMINama : Ny. M Nama : Tn MJenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : laki - lakiUmur : 43 tahun Umur : 47 tahunPendidikan : SMA Pendidikan : SMAPekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : WiraswastaAgama : Islam Agama : IslamSuku/bangsa : Jawa / Indonesia Suku/bangsa : J awa / IndonesiaAlamat : Pejuang jaya blok C 14

RT 3 RW 12 Bekasi Tgl. Masuk : 26 Agustus 2010No. RM : 02071492

II. ANAMNESISAutoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2010 jam 14.15

A. Keluhan UtamaKeluar darah banyak dari vagina ± 2 minggu SMRS

B. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poliklinik kandungan dan kebidanan pada tanggal 26 Agustus

2010 untuk kontrol dan membawa hasil laboratorium. Pada tanggal 20 Agustus 2010 pasien datang ke poliklinik dengan keluhan keluar darah banyak dari vagina selama 10 hari terakhir. Darah berwarna merah gelap dan bergumpal-gumpal. Pasien mengaku saat ini tidak sedang dalam masa haid. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan besar pada perut bagian bawahnya yang tidak dirasakan nyeri namun dikeluhkan mengganjal sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari, dan pasien lupa kapan persisnya pertama kali timbul benjolan tersebut.

Sejak kurang lebih 1 tahun terakhir, pasien mengaku saat haid darah yang dikeluarkan banyak dan haid menjadi semakin banyak. Biasanya pasien haid selama 4 sampai 6 hari, namun sejak saat itu pasien haid selama 8 sampai 12 hari. Pasien menghabiskan pembalut sebanyak 7 buah. Pasien mengaku perdarahan terjadi di dalam dan di luar siklus haid. Saat itu pasien berpikir mungkin ia akan menopause dini, sehingga darah haid menjadi banyak karena sedang masa penghabisan.

Pasien mengeluh pusing, lemas dan sering berkunang-kunang. Pasien juga mudah lelah sehingga kadang mudah tersinggung.

C. Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal menderita penyakit darah tinggi, alergi, jantung, kencing

manis, dan asma

1



D. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien menderita penyakit darah tinggi

E. Riwayat MenstruasiMenarche : 12 tahunLamanya : 4-6 hariSiklus : teratur, 1x/bulanBanyaknya : 4 pembalut/hariDismenore : (-)

F. Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1 x dengan suami sekarangUsia menikah : 22 tahun, dengan suami umur : 26 tahun

G. Riwayat Persalinan1. ♂, spontan, 3000 gr, bidan, sehat (20 th)2. Abortus3. ♂, spontan, 2300 gr, bidan, sehat (18 th)4. ♂, spontan, 3100 gr, bidan, sehat (6 th)

H. Riwayat Keluarga BerencanaPasien menggunakan KB suntik selama ± 5 tahun dan sudah berhenti 1 tahun yg

lalu

I. Riwayat Operasi Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya

J. Riwayat Kebiasaan Psikososial Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak minum jamu dan tidak

minum kopi

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg

N : 88x/menitRR : 24 x/mS : 36,8 0C

Kepala : normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik THT : Sekret tidak ada, mukosa tidak hiperemis Leher : Perabaan kelenjar tiroid tidak teraba membesar, perabaan

kelenjar getah bening tidak teraba membesar Thoraks :

2



Cor : S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada

Mamae : Simetris, besar normal, retraksi papil -/-

Abdomen : I : perut tampak bucitP : teraba massa di kuadran umbilicalis, konsistensi padat, batas tidak tegas, tepi rata, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cmP : pekak pada abdomen bawahA : bising usus + 5x/menit

Ekstremitas : akral hangat, oedema tungkai -/-,

B. Status Ginekologis

1. Pemeriksaan Luar Abdomen : I : perut tampak bucit

P : teraba massa di kuadran umbilicalis, konsistensi padat, batas tidak tegas, tepi rata, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cmP : pekak pada abdomen bawahA : bising usus + 5x/menit

2. Pemeriksaan Dalam a. Inspekulo : tidak dilakukan b. Vagina toucher :

Vulvovagina tidak ada kelainan, liang vagina tak ada kelainan, pada sarung tangan terdapat darah +, lendir -

C. Pemeriksaan Penunjang

3



1. Laboratorium Hematologi Lengkap

KOMPONEN 25/08/10 27/08/10 30/08/10 31/08/10 NILAI NORMAL

SATUAN

HbHt

TrombositLeukositEritrosit

LEDMCVMCH

MCHC

HITUNG JENISBasofil

EosinofilBatangSegmenLimfositMonosit

KIMIA DARAHDIABETES

Glukosa puasaGlukosa 2 jam PP

FUNGSI HATISGOT/ASTSGPT/ALT

FUNGSI GINJALUreum

Creatinin

HEMOSTATISMasa perdarahanMasa pembekuan

414,9

400.0006.1002,5691

58,215,626,8

00158383

101117

2339

200,4

2’00”11’00”

6,321,7

294.00011.600

9,229,4

300.00011.600

9,731,7

264.00012.500

11,2-15,734-45

163.000-369.0003900-100004,5-5,5 juta

<1082-9327-3132-36

0-11-32-6

50-7020-402-8

60-11060-140

<37<41

20-400,5-1,5

1’00”-6’00”5’00”-15’00”

g/dl%/ul/ul/ul

mm/jamflpg

g/dl

%%%%%%

mg/dlmg/dl

U/lU/l

mg/dlmg/dl

menitmenit

4



Urine lengkap

JENIS PEMERIKSAAN 25/08/10 SATUAN NILAI NORMAL

WarnaKejernihan

PHBerat JenisAlbuminGlukosaKeton

UrobilinogenBilirubin

Darah SamarLeukosit esterse

Nitrit

SEDIMENEritrositLeukositSilinderEpitelKristalBakteri

Lain-lain

KuningJernih

6,51015

NegatifNegatifNegatif

0,2NegatifNegatifNegatifNegatif

0-20-5

NegatifGepeng +1

NegatifNegatifNegatif

EU

/LPB/LPB

5-81005-1030

0,1-1

<2<5

2. Ultrasonografi (USG) Tgl 20/08/10 (per abdominal)Uterus membesar, cavum uteri terisi massa heterogenDinding kesan berbenjol, ukuran 10x11 cmKesan : Myoma uteri

Tgl 26/08/10 (trans vaginal)Uterus anteflexiTampak benjolan berukuran 142x141 mmKesan : Myoma uteri

III. ASSESMENT

5



A. DIAGNOSA KERJAP3A1 dengan menometrorrhagia ec myoma uteri dan anemia gravis

B. PROGNOSA Vitam : Dubia ad bonam Functionam : Bonam Sanationam : Bonam Kosmetikum : Bonam

C. DAFTAR MASALAH Bagaimana penanganan myoma uteri yang disertai dengan anemia gravis? Pada pasien ini, langkah penanganan apa yang akan diambil? Apakah penatalaksanaan yang dipilih? Kapan waktu yang tepat dilaksanakan tindakan operatif? Apakah komplikasi tindakan operatif? Bagaimana prognosis myoma uteri terhadap pasien ini?

IV. PLANNING1. Rencana Diagnosis Periksa Laboratorium darah lengkap dan urine lengkap2. Rencana Penatalaksaan

Pro rawat inap Cek laboratorium darah rutin setiap hari Observasi tanda vital Koreksi anemia Medikamentosa : - RL kolf

FOLLOW UP

6



Tgl S O A P

27/08/10 - Tidak ada keluhan-Darah dari vagina Sedikit

KU/Kes = TSR/CMTD = 120/80 mmHgN = 86 x/mntS = 36,7 CRR = 24 x/mnt

St. generalis :Mata : conjunctivaanemis +/+, sclera tidak ikterik

St. ginekologi :Abdomen :I : perut tampak bucitP : teraba massa di kuadran umbilicalis, tepi rata, konsistensi padat, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cmP : pekak pada abdomen bawahA : bising usus + 5x/menit

Genitalia :VT : Vulvovagina tidak ada kelainan, liang vagina tak ada kelainan, pada sarung tangan terdapat darah +, lendir -

P3A1 dengan menometrorrhagia ec myoma uteri dan anemia gravis

-IVFD RL-Transfusi sampai Hb ≥ 10 gr/dl (hari ini transfusi PRC 1000cc)- Bila KU baik, pro curettage & laparotomi

Tgl S O A P

28/08/10 - Tidak ada keluhan KU/Kes = TSR/CM P3A1 dengan -IVFD RL

7



&29/08/10

-Darah dari vagina Sedikit

TD = 110/80 mmHgN = 88 x/mntS = 36,5 CRR = 26 x/mnt




menometrorrhagia ec myoma uteri dan anemia gravis

-Transfusi sampai Hb ≥ 10 gr/dl - Bila KU baik, pro curettage & laparotomi

Tgl S O A P

8



Tgl S O A P

30/08/10&

31/08/10

- Tidak ada keluhan-Darah dari vagina Hanya berupa flek






-IVFD RL-Transfusi sampai Hb ≥ 10 gr/dl (hari ini transfusi PRC 500cc)- Bila KU baik, pro curettage & laparotomi

Tgl S O A P

9



01/09/10 - Tidak ada keluhan-Darah dari vagina Hanya berupa flek


St. generalis :Mata : conjunctivaanemis -/-, sclera tidak ikterik




-IVFD RL-hari ini curettage

10



Tgl S O A P

02/09/10 - Perut sedikit mules stlh curettage


St. generalis :Mata : conjunctivaanemis -/-, sclera tidak ikterik


Genitalia :VT : tidak dilakukan pemeriksaan

P3A1 dengan menometrorrhagia ec myoma uteri dan anemia gravis, post curettage hari ke-1

-IVFD RL- Boleh pulang, kontrol 1 minggu lagi ke poliklinik sambil membawa hasil PA

BAB II

MYOMA UTERI

11



II.1 PENDAHULUAN

Myoma uteri merupakan jenis tumor uterus yang paling umum ditemukan pada

wanita. 1,2 Terlihat pada 20 % diantara wanita berumur 20-35 tahun. Insidensnya

meningkat seiring umur hingga hampir 40 % pada umur diatas 45 tahun. Beberapa

penelitian USG menyatakan adanya sedikitnya satu myoma kecil pada 51 % wanita

(Day Baird, 2003). 3,4

Penelitian lain menyatakan bahwa sebanyak 3 dari 4 wanita memiliki myoma,

tetapi kebanyakan tidak sadar karena tidak menimbulkan tanda dan keluhan. Myoma

yang menyebabkan masalah hanya satu dari empat wanita yang memiliki myoma, tidak

jarang dokter menemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan dalam dan USG

prenatal. 5

Di Indonesia myoma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur

25 tahun mempunyai sarang-sarang myoma. Myoma uteri lebih sering didapati pada

wanita nullipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan juga memegang peran. 2

Etiologi dari myoma uteri tidak diketahui. 3 Beberapa ahli yang mengemukakan

teori patogenesis myoma yaitu Meyer dan Desnoo, Lipschutz, Puukka dan kawan-

kawan. Puukka dkk., menyatakan bahwa reseptor estrogen pada myoma lebih banyak

didapati daripada myomaetrium normal. Sedangkan menurut Meyer asal myoma adalah

sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. 2

Myoma tumbuh sebagai respon terhadap rangsangan estrogen. Myoma uteri

tidak terjadi sebelum menarche/pubertas dan di bawah pengaruh hormon. Myoma

biasanya tumbuh pada masa reproduktif dan tidak pernah terjadi setelah menopause

bahkan yang telah ada pun biasanya mengecil bila mendekati masa menopause. Setelah

menopause, hanya kira-kira 10% myoma yang masih bertumbuh. 2,3 Bila myoma uteri

bertambah besar pada masa post menopause, harus dipikirkan degenerasi maligna

(Sarcoma). 1

12



Jika myoma tumbuh secara mikroskopik dan terisolasi, myoma biasanya

multiple dan biasanya berukuran kurang dari 15 cm tapi bisa mencapai ukuran yang

sangat besar dengan berat lebih dari 45 kg (100 pon). 3

Myoma uteri berasal dari otot polos uterus dan jaringan ikat yang

menompangnya sehingga dalam kepustakaan dikenal juga sebagai fibromyoma, fibroid,

leiomyoma. 1,2

Walaupun biasanya asimptomatik, myoma dapat menyebabkan banyak

problema termasuk metrorrhagia dan menorrhagia, rasa sakit bahkan infertilitas.

Memang, perdarahan uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak

untuk dilakukan histerektomi di Amerika Serikat. 3,5

II.2 DEFINISI

Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan

jaringan ikat yang menompangnya dan sering juga disebut sebagai fibromyoma,

leiomyoma, fibroid. Dapat bersifat tunggal atau multipel dan mencapai ukuran besar

(100 pon). Konsistensinya keras, dengan batas kapsel yang jelas sehingga dapat

dilepaskan dari sekitarnya. Penampangnya berbentuk “whorled like trabeculation” yang

khas seperti konde. 1,3

II.3 INSIDENS

Myoma uteri merupakan jenis tumor uterus yang paling umum ditemukan pada

wanita. 1,2 Terlihat pada 20 % diantara wanita berumur 20-35 tahun. Insidensnya

meningkat seiring umur hingga hampir 40 % pada umur diatas 45 tahun, jarang sekali

ditemukan pada wanita berumur < 20 tahun. Beberapa penelitian USG menyatakan

adanya sedikitnya satu myoma kecil pada 51 % wanita (Day Baird, 2003). 3,4

Penelitian lain menyatakan bahwa sebanyak 3 dari 4 wanita memiliki myoma,

tetapi kebanyakan tidak sadar karena tidak menimbulkan tanda dan keluhan. Myoma

yang menyebabkan masalah hanya satu dari empat wanita yang memiliki myoma, tidak

jarang dokter menemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan dalam dan USG

prenatal. 5

13



Di Indonesia myoma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur

25 tahun mempunyai sarang-sarang myoma. Myoma uteri lebih sering didapati pada

wanita nullipara atau yang kurang subur dan pada wanita berkulit hitam. Faktor

keturunan juga memegang peran. Setelah menopause hanya kira-kira 10% yang masih

tumbuh. 2

II.4 KLASIFIKASI

1) Menurut lokalisasi, myoma uteri terdapat di : 1,2,6

a) Cervical (1-3%)

b) Corporal

Cervical lebih jarang tetapi bila mencapai ukuran besar dapat menekan kandung

vesica urinaria dan menyebabkan gangguan miksi serta teknik operasinya lebih sukar. 1

2) Menurut posisi myoma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi

dalam 3 jenis : 1,2

a. myoma submukosa

b. myoma intramural/interstitial

c. myoma subserosa/subperitonal

Myoma Submukosa

Tumbuh tepat di bawah endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri.

Sering juga tumbuh bertangkai yang panjang dan menonjol melalui serviks menuju ke

vagina sehingga dapat terlihat secara inspekulo dan disebut sebagai myoma geburt.

Myoma pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga OUE berbentuk

bulat sabit.

Karena tumbuh di bawah endometrium dan di endometriumlah pendarahan

uterus yang paling banyak, sehingga myoma submukosa ini paling sering menyebabkan

perdarahan uteri yang banyak dan iregular (menometrorrhagia). Akibatnya diperlukan

14



tindakan histerektomi pada kasus myoma dengan perdarahan yang sangat banyak

walaupun ukurannya kecil.

Myoma submukosa yang bertangkai sering terinfeksi (ulcerasi) dan mengalami

torsi (terpelintir) ataupun menjadi nekrosis dan apabila hal ini terjadi maka kondisi ini

menjadi perhatian utama sebelum mengatasi myoma itu sendiri (sindrom mirip dengan

akut abdomen).

Kemungkinan terjadi degerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis myoma

submucosa ini. Adanya myoma submucosa dapat dirasakan sebagai suatu “curet bump”

(benjolan waktu kuret).

Myoma Intramural atau Interstitial

Tumbuh di dinding uterus di antara serabut myometrium. Ukuran dan

konsistensinya bervariasi, jika besar atau multipel dapat menyebabkan pembesaran

uterus dan berbenjol-benjol.

Myoma Subserosa atau Subperitoneal

Tumbuh di bawah tunika serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga

menonjol keluar pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Myoma jenis ini juga

dapat bertangkai. Jika myoma subserosa yang bertangkai ini mendapat perdarahan

ekstrauterin dari pembuluh darah omentum, maka tangkainya dapat atrofi dan diserap

sehingga terlepas sehingga menjadi parasitic myoma.

Kadang-kadang vena yang ada di permukaan pecah dan menyebabkan perdarahan

intra abdominal. Malah myoma subserosa ini juga dapat tumbuh diantara kedua lapisan

peritoneal dari ligamentum latum menjadi myoma intraligamenter yang dapat menekan

ureter dan A. iliaca, sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri.

15



Gambar 1. Klasifikasi myoma uteri

16



II.5 PATOGENESIS

Penyebab myoma uteri tidak diketahui. Ada bukti bahwa setiap sel myoma

adalah uniselular yang berasal (monoclonal) dari penelitian glukosa-6-fosfat

dehidrogenase. Hal ini sesuai dengan teori dari Meyer dan De Snoo bahwa asal sel

myoma adalah sel imatur, bukan dari sel otot yang matur (teori cell nest atau teori

genitoblast). 2,3

Walau tidak ada bukti bahwa estrogen menyebabkan myoma uteri, tetapi

estrogen jelas berpengaruh terhadap pertumbuhan myoma (menjadi lebih besar). Hal ini

juga sesuai dengan percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen pada kelinci

percobaan yang ternyata dapat menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan

maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan

pemberian preparat progesteron atau testosteron. 2

Sel-sel myoma mempunyai reseptor estrogen yang lebih banyak daripada sel-sel

myometrium yang normal dan hal ini sesuai yang ditemukan oleh penelitian Puukka

dan kawan-kawan, tapi sel-sel myoma yang tumbuh di endometrium mempunyai

reseptor estrogen yang rendah. Sel-sel myoma tidak mempunyai reseptor progesteron.

Estrogen mungkin memperbesar ukuran myoma dengan peningkatan produksi matriks

ekstraseluler. Leiomyoma mungkin bertambah besar dengan terapi estrogen dan selama

kehamilan, tetapi hal tersebut tidak selalu terjadi. 2,3

Hipotesis yang menyatakan HGH (Human Growth Hormon) berhubungan

dengan pertumbuhan myoma telah secara luas dibuktikan tidak berhubungan dengan

penelitian radioimunoassay dari HGH pada wanita hamil dan wanita yang

menggunakan estrogen tapi terdapat spekulasi bahwa pertumbuhan myoma pada

kehamilan berhubungan sinergis dengan aktivitas estradiol dan HPL (Human Placental

Lactogen). 3

17



II.6 PATOLOGI ANATOMI

Myoma uteri biasanya multipel, terpisah dan sferis atau berlobulasi yang tidak

teratur. Walaupun myoma mempunyai pseudocapsule, myoma ini dapat jelas dibedakan

dari myomaetrium yang normal dan dapat dienukleasi secara mudah dari jaringan

sekitarnya. 1,2,3

Secara makroskopis pada potongan melintang, myoma itu berwarna lebih pucat,

bulat, licin dan biasanya padat dan jika myoma yang baru saja diangkat tersebut

dibelah, permukaan tumor terpisah dan mudah dibedakan dari pseudocapsulenya.

Secara mikroskopik, myoma uteri terdiri dari berkas otot polos dan jaringan

ikat, yang tersusun seperti konde/pusaran air (Whorled like appearrance). 1,2,3

II.7 FAKTOR RESIKO 5

Ada beberapa faktor resiko untuk myoma, selain wanita usia reproduktif.

Herediter mungkin berperan. Jika ibu atau saudara perempuan memiliki myoma, maka

itu meningkatkan kemungkinan berkembangnya myoma.

Penelitian mengenai faktor resiko belum dapat disimpulkan. Meskipun beberapa

penelitian memberi kesan bahwa wanita obese beresiko lebih tinggi myoma, penelitian

lain tidak menunjukan hubungan.

Penelitian lain menunjukan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral

dan wanita atletik beresiko lebih rendah untuk myoma tetapi penelitian berikutnya

gagal menunjukan hubungan ini. Peneliti juga melihat apakah kehamilan dan kelahiran

memberikan efek protektif, tetapi hasilnya belum jelas.

II.8 PERUBAHAN SEKUNDER PADA MYOMA UTERI

Perubahan sekunder pada Myoma Uteri ini didasarkan atas gambaran

histopatologi dan terbagi menjadi 2 bagian besar : 1,2

1. Degenerasi jinak, yang terbagi lagi menjadi 7 : 1,2,3,6

a. Atrofi

Tanda dan gejala-gejala berkurang atau menghilang sesuai dengan ukuran

myoma yang mengecil pada saat menopause atau sesudah kehamilan.

18



b. Degenerasi Hialin

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut karena

myoma telah menjadi matang. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi

homogen dimana tumor ini tetap berwarna putih tapi di dalamnya berwarna

kuning, lembut bahkan seperti gel/agar-agar (bergelatin). Tumor ini biasanya

asimtomatik.

c. Degenerasi Kistik (Likuifikasi)

Merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin yang ekstrim sehingga seluruh

tumor menjadi mencair seolah-olah menyerupai uterus yang gravid atau kista

ovarium.

Stress fisik dapat menyebabkan pecahnya tumor ini sehingga menyebabkan

evakuasi secara mendadak isi cairan tersebut ke dalam uterus, rongga peritoneum

dan ruang retroperitoneal. Dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan

bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma.

d. Kalsifikasi (Degenerasi membatu)

Myoma jenis subserosa yang tersering mengalami kalsifikasi ini karena

sirkulasi darah yang terganggu dan terutama pada wanita berusia lanjut. Hal ini

terjadi karena presipitasi CaCO3 (calcium carbonate) dan fosfat sebagai

kelanjutan dari sirkulasi darah yang terganggu itu. Dengan rontgen, dapat terlihat

dengan jelas (opak) dan dikenal sebagai “ Womb Stone”.

e. Septik atau infeksi dan supurasi

Sirkulasi yang tidak adekuat menyebabkan nekrosis sentralis dari tumor yang

kemudian terinfeksi terutama terjadi pada jenis submukosa akibat adanya ulserasi.

Hal ini menyebabkan nyeri perut bawah yang akut disertai demam.

f. Degenerasi merah (Red or Carneous)

Terutama terjadi pada kehamilan dan nifas dikarenakan trombosis vena dan

kongesti dengan perdarahan interstitial (nekrosis sub akut) sehingga pada irisan

melintang tampak seperti daging mentah dan merah yang diakibatkan

19



penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Selama kehamilan, ketika

degenerasi merah ini terjadi juga diikuti edema dan hipertrofi myomaetrium.

Degenerasi merah ini merupakan degenerasi dan infark yang aseptik.

Biasanya pada degenerasi merah juga menimbulkan rasa sakit yang biasanya akan

sembuh sendiri dan tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai

emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri

pada perabaan. Tanda dan gejala ini mirip dengan torsi tumor ovarium dan torsi

myoma yang bertangkai.

Komplikasi potensial dari degenerasi dalam kehamilan meliputi kelahiran

preterm dan sangat jarang mencetuskan DIC (Disseminated Intravascular

coagulation).

g. Degenerasi Lemak (myxomatous or fatty)

Merupakan degenerasi asimtomatik yang jarang terjadi dan merupakan

kelanjutan dari degenerasi hialin dan kistik.

2. Degenerasi malignansi/Sarcomatosa/Ganas. 1,2,3

Myoma uteri yang menjadi leiomyosarkoma ditemukan hanya 0,32 – 0,6%

dari seluruh myoma serta merupakan 50-75% dari semua jenis sarkoma uteri.

Kecurigaan malignansi apabila myoma uteri cepat membesar dan terjadi pembesaran

myoma pada menopause.

II.9 PATOFISIOLOGI 3

Meskipun myoma umum terjadi, hanya beberapa yang menimbulkan keluhan,

yang tergantung pada ukuran, jumlah dan lokasi myoma. Umumnya myoma timbul

karena rangsangan estrogen yang ada sampai terjadinya menopause. Seiring waktu,

myoma asimptomatik sebelumnya tumbuh dan menjadi simptomatik. Sebaliknya,

banyak myoma mengecil pada menopause.

Tekanan pelvis dan keluhan nyeri disebabkan efek massa. Ini dapat terjadi pada

myoma tunggal besar atau dari kombinasi myoma kecil multipel. Myoma dapat tumbuh

sebesar uterus kehamilan aterm. Yang menarik, mungkin karena pertumbuhan yang

20



lambat dan akomodasi oleh pasien, beberapa uterus yang sangat besar dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien dan tidak membutuhkan intervensi. Beberapa myoma yang

menganggu ureter dapat menyebabkan hidronefrosis dan yang lebih jarang obstruksi

ureter.

Kelainan perdarahan dikarenakan distorsi kavitas endometrial oleh myoma.

Tidak seperti nyeri yang disebabkan myoma yang besar atau multiple, beberapa pasien

mengalami perdarahan intermenstrual atau menorrhagia dari satu myoma, kecil dan

letaknya strategis.

Myoma submukosa terkadang dapat prolaps sampai ke serviks dan mungkin

tidak menimbulkan gejala atau menimbulkan perdarahan yang signifikan.

Nyeri akut jarang terjadi dan terjadi karena perpaduan 1 dari 2 kemungkinan.

Beberapa myoma pedunculated dapat mengalami torsi yang menyebabkan nyeri seperti

pada torsi ovarium. Myoma besar juga dapat terganggu pasokan darahnya,

menyebabkan infark (myoma degeneratif) yang menyebabkan nyeri.

Meskipun belum ada kesepakatan bersama mengenai mekanismenya, myoma

diperkirakan berkaitan dengan infertilitas, malpresentasi fetal, dan kelahiran preterm

(practice committee of the American society for reproductive medicine, 2004).

Mekanisme yang mungkin termasuk distorsi kavitas endometrial dan kelainan

endometrium yang meliputi myoma.

II.10 GEJALA KLINIS

Gejala-gejala myoma hanya terdapat pada 35-50 % pasien dengan myoma uteri.

Malah kebanyakan myoma ini tidak memberikan gejala (kebetulan ditemukan) dan

bahkan myoma yang sangat besar dapat tidak terdeteksi terutama pada pasien yang

gemuk. 2,3

Gejala myoma uteri tergantung dari : 1,2,3

a. Jenis myoma (subserosa, intramural, submukosa)

b. Besarnya myoma

c. Lokalisasi myoma

d. Perubahan (degenerasi) dan komplikasi yang terjadi

21



Gejala-gejala myoma uteri sebagai berikut:

a. Perdarahan yang abnormal (menometrorrhagia, dismenorrhae)

b. Nyeri

c. Akibat tekanan (pressure effect)

d. Tumor/massa di perut bawah

e. Gejala-gejala sekunder

f. Infertilitas

g. Abortus spontan

Perdarahan yang abnormal 1,2,3

Merupakan gejala yang tersering (+ 30%) dan manifestasi klinik yang paling

penting pada leiomyoma. Biasanya dalam bentuk menorrhagia, metrorrhagia,

dysmenorrhea. Jenis myoma yang sering menyebabkan perdarahan adalah myoma

submukosa. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :

1. Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma

endometrium.

2. Permukaan endometrium di atas myoma submukosa

3. Atrofi endometrium di atas myoma submukosa

4. Myometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang myoma diantara

serabut myometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang

melaluinya dengan baik.

Nyeri 1,2,3

Gejala ini tidak khas untuk myoma. Nyeri timbul karena gangguan sirkulasi

darah pada myoma, infeksi, nekrosis, torsi myoma yang bertangkai atau karena

kontraksi myoma subserosa dari cavum uteri. Rasa nyeri yang diakibatkan infark dari

torsi atau degenerasi merah dapat menyerupai Akut Abdomen (disertai enek dan

muntah-muntah).

22



Myoma yang sangat besar dapat menyebabkan “sensasi berat (penuh)” pada

daerah panggul, sensasi massa dalam pelvis, atau sensasi massa yang dapat diraba

melalui dinding perut. Punggung yang pegal atau sakit adalah gejala yang umum karena

penekanan terhadap urat saraf yang menjalar ke punggung, pinggang dan tungkai

bawah. Pada myoma Geburt menyebabkan kanalis servikalis sempit sehingga timbul

dysmenorrhae.

Akibat Tekanan 1,3

Bila menekan kandung kemih, akan menimbulkan kerentanan kandung kemih

(Bladder irritability), polakisuria dan dysuria. Bila urethra tertekan, bisa timbul retentio

urine. Bila berlarut - larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada

rektum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi dan kadang-kadang

sakit pada waktu defekasi.

Tumor dalam cavum Douglasi dapat menyebabkan retensio urine. Kalau besar

sekali, mungkin ada gangguan pencernaan, kalau terjadi tekanan pada Vena Cava

Inferior akan terjadi oedema tungkai bawah.

Myoma pada cervical dapat menyebabkan sekret vaginal yang serosanguineous,

perdarahan vaginal, dyspareunia dan infertilitas.

Gejala Sekunder 2

Akibat perdarahan yang hebat:

- Anemia

- Lemah

- Pusing-pusing

- Erythrocytosis pada myoma yang besar

Infertilitas 3

Myoma dapat menyebabkan infertilitas, tergantung jumlah, ukuran dan lokasi

uterus. Jika terletak pada dinding terluar uterus, tidak akan menyebabkan infertilitas.

Tetapi harus ditekankan bahwa adanya myoma, jika wanita itu hamil, maka dapat

23



terjadi aborsi. Jika tidak menyebabkan aborsi, maka akan menimbulkan beberapa

masalah saat melahirkan, durasi persalinan memanjang, mungkin terjadi perdarahan

yang lebih banyak melalui uterus. Jadi myoma harus diangkat dengan pembedahan.

Penilaian infertilitas biasanya termasuk pemeriksaan myoma, khususnya myoma

submukosa. USG, HSG, sonohysterography atau hysteroscopy sering dipakai karena

myoma submukosa tidak teraba selama pemeriksaan pelvis.

Myoma yang menyebabkan infertilitas primer hanya 2-10% dari pasien. Jenis

myoma yang berhubungan dengan infertilitas adalah myoma submukosa yang

bertangkai dan myoma yang terletak di dekat cornu. Infertilitas sekunder yang

disebabkan myoma dikarenakan perdarahan uteri abnormal, motilitas uterine atau tuba

yang berpengaruh dengan transportasi sperma.

Abortus Spontan 3

Insidens abortus spontan yang secara sekunder berhubungan dengan myoma

tidak diketahui tapi insidens ini 2 x lebih banyak daripada wanita hamil normal.

Contohnya, kejadian abortus spontan sebelum myomaektomi kira-kira 40% dan sesudah

myomaektomi kira-kira 20%.

II.11 Pemeriksaan Fisik Pada Myoma Uteri 1,2,3

Myoma dapat secara mudah ditemukan dengan pemeriksaan rutin bimanual dari

uterus atau kadang-kadang dengan palpasi pada abdomen bawah.

Pemeriksaan Bimanual akan mengungkapkan tumor padat, keras, teraba

berbenjol-benjol, gerakan bebas, tidak sakit, umumnya terletak di garis tengah atau

agak ke samping dan harus dipastikan bahwa tumor merupakan bagian dari rahim.

Myoma submukosa kadang kala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam

kanalis servikalis dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri.

Dengan sondase, cavum uteri menjadi luas dan tidak rata yang terutama terdapat

pada myoma intramural.

24



Retroflexi uterus dan retroversi mungkin menyulitkan pemeriksaan diagnosis

fisis walaupun tumor itu merupakan suatu myoma yang berukuran sedang (3). Apabila

servix ditarik ke atas dan ke belakang simfisis, biasanya ditemukan suatu jaringan

fibroid yang besar.

II.12 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonography: myoma dapat dideteksi melalui pemeriksaan pelvis. Jika ada

keraguan atau jika ada pembesaran uterus harus dikonfirmasi atau dibedakan

dari massa pelvis, USG berguna. myoma juga dapat dideteksi dengan CT scan

atau MRI, tetapi lebih mahal dan tidak membantu mengambarkan uterus sebaik

USG.

USG pelvik umumnya dapat membantu diagnosis dan menyingkirkan kehamilan

sebagai pembesaran hamil. USG pelvik merupakan pemeriksaan pencitraan

yang paling utama pada kasus myoma tapi bukan berarti USG pelvik merupakan

pengganti pemeriksaan bimanual dari uterus dan pemeriksaan abdomen. 3

HSG or sonohysterography: dalam penilaian kavitas endometrial, jika ada

kemungkinan kuat adanya myoma dalam kavitas endometrial, gunakan HSG

atau sonohysterography.

MRI (Magnetic Resonans Imaging): sangat tinggi akurasinya dalam

menunjukkan jumlah, besar dan lokasi leiomyoma. 3

Myomektomi tidak bisa diterima jika pasien memiliki keganasan endometrial.

Biopsi endometrial dilakukan sebelum melakukan myomaektomi pada pasien

diatas 35 tahun yang memiliki riwayat perdarahan tidak teratur.

Endometrial biopsi: Untuk mencari penyebab lain kelainan perdarahan, seperti

kanker uteri, akan diambil contoh sel dari lapisan uterus untuk analisis

laboratorium. Prosedur ini disebut biopsi endometrium.

25



Laboratorium 3

Anemia merupakan tanda umum dari myoma uteri. Anemia ini terjadi karena

perdarahan uteri yang banyak dan penurunan kadar zat besi. Kadang-kadang didapatkan

eritrositosis pada pasien. Hematokrit akan menjadi normal setelah rahim diangkat dan

terjadi peningkatan erithropoetin.

Selain itu, polisitemia dan kelainan ginjal mengarah pada spekulasi bahwa

leiomyoma mungkin menekan ureter menyebabkan tekanan balik ureter dan kemudian

merangsang produksi eritropoeitin ginjal.

Leukositosis, panas dan kenaikan sedimentasi mungkin timbul bila terdapat

degenerasi atau infeksi akut pada myoma.

Juga pemeriksaan darah untuk menyingkirkan kelainan perdarahan dan untuk

menentukan tingkat hormon reproduktif yang dihasilkan ovarium.

Pemeriksaan Khusus 1,3,5,9

Histeroskopi mungkin dapat membantu dalam identifikasi dan juga untuk

mengangkat myoma submukosa. Laparaskopi lebih jelas dalam menentukan asal dari

leiomyoma dan lebih banyak digunakan untuk myomaektomi.

Histeroskopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan histeroskop, yang

merupakan teleskop kecil yang dimasukkan kedalam serviks sampai ke uterus. Tube

mengeluarkan gas atau cairan untuk melebarkan uterus, sehingga dapat dilakukan

pemeriksaan terhadap dinding uterus dan membuka tuba fallopi. Histeroskop modern

bisa sangat kecil sehingga dapat mencapai serviks dengan dilatasi minimal atau tanpa

dilatasi. Dengan histeroskop kita dapat melihat myoma, polip, dan masalah lain yang

dapat menyebabkan perdarahan.

Histerosonografi : Menggunakan ultrasound untuk mendapatkan gambaran

kavitas uteri.

Histerosalpingografi : Menggunakan pewarna untuk menerangi kavitas uterine

dan tuba fallopi pada gambaran sinar X.

26



Gambar 2. Histereskopi sebagai pemeriksaan penunjang

Gambar 3. Myoma uteri dengan histerskopi

27



II.13 DIAGNOSIS BANDING

Kelainan yang mirip dengan keluhan dan tanda (5):

Adenomyosis. Pada kondisi ini, kelenjar normal yang terletak pada lapisan uterus

menembus dinding otot uterus. Nyeri terjadi ketika jaringan kelenjar yang

berpindah tempat berkembang selama siklus menstruasi dan mengelupas selama

menstruasi. Perdarahan abnormal terjadi ketika jaringan membesar dan darah

merembes dari otot. Penanganan berupa pembedahan atau terapi hormonal.

Disfungsi hormonal. Kelainan hormon yang menyertai ovulasi dapat

menyebabkan perdarahan berat dan penebalan lapisan uterus.

Polips uterus (endometrial). Pertumbuhannya biasanya jinak, membesar dari

lapisan uterus. Dapat menyebabkan perdarahan menstrual berat, noda setelah

periode menstruasi atau noda yang tidak berkaitan dengan menstruasi.

Pada myoma subserosa, diagnosa bandingnya adalah:

a. Massa solid yang lain seperti tumor ovarium yang solid, tumor dermoid,

lymphoma, limphosarkoma

b. Kehamilan uterus gravidus

Pada myoma submukosa yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah:

a. Inversio uteri

Pada myoma intramural, diagnosa bandingnya adalah:

a. Adenomiosis

b. Khoriokarsinoma

c. Karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri

II.14 PENATALAKSANAAN

28



Pilihan pengobatan myoma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan,

keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran

lokasi serta jenis myoma uteri itu sendiri. 3

Disini akan dibahas penatalaksanaan myoma uteri pada wanita yang tidak hamil.

Penatalaksanaan myoma uteri pada wanita hamil akan dibahas tersendiri.

A. Konservatif dengan pemeriksaan periodik 1,2,3

Tidak semua myoma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun

medikamentosa terutama bila myoma itu masih kecil dan tidak menimbulkan

gangguan atau keluhan. Walaupun demikian myoma uteri memerlukan pengamatan

3-6 bulan, maksudnya setiap 3-6 bulan pemeriksaan pelvik dan atau USG pelvik

seharusnya diulang.

Pada wanita menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan.

Bahkan pertumbuhan myoma dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut.

Estrogen harus digunakan dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post

menopause dengan myoma atau mengontrol gejala-gejala dan ukuran myoma harus

diperiksa dengan pemeriksaan pelvik dan USG pelvik setiap 6 bulan. Perlu diingat

bahwa penderita myoma uteri sering mengalami menopause yang terlambat. Bila

didapatkan pembesaran myoma pada masa post menopause, harus dicurigai

kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi total.

B. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon

Agonist) 5

Hal ini didasarkan atas pemikiran myoma terdiri atas sel-sel otot yang

diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian GnRHa dapat selama 16 minggu

pada myoma uteri menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil.

Karena itu GnRH berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid

submukosa yang malah dapat memperberat perdarahan).

Untuk merangsang siklus menstruasi baru, hipotalamus menghasilkan GnRH

yang kemudian dibawa ke kelenjar pituitary, lalu merangsang ovarium untuk

menghasilkan estrogen dan progesteron.

29



Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH.

Tetapi ketika dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang

berlawanan terhadap hormon alami yang ada. Estrogen dan progesteron

rendah, menstruasi berhenti, myoma mengecil dan anemia membaik.

GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam

dibawah kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh

sehingga myoma dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan

keefektifannya belum ditentukan, tingkat hipoestrogenik dalam waktu lama

meningkatkan resiko osteoporosis.

Menurut literatur terakhir, pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan

myomektomi lebih sulit. Pemakaian GnRHa hanya boleh digunakan sementara

karena GnRH menyebabkan menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRH

dihentikan maka myoma yang lisut itu tumbuh kembali dibawah pengaruh estrogen

karena myoma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang

tinggi.

Androgen. Ovarium dan kelenjar adrenal menghasilkan androgen. Danazol,

sintetik testosterone mengecilkan tumor fibroid, mengurangi ukuran uterus,

menghentikan menstruasi dan memperbaiki anemia. Namun menimbulkan efek

samping yang tidak enak seperti berat badan bertambah, dysphoria, jerawat,

sakit kapala, pertumbuhan rambut yang tidak diinginkan dan suara yang lebih

berat, menyebabkan banyak wanita menghindarinya.

Pengobatan lain. Kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu mengontrol

perdarahan menstruasi tetapi tidak mengurangi ukuran fibroid. AINS,

pengobatan non hormonal, efektif terhadap perdarahan vaginal berat yang tidak

berkaitan dengan myoma, mereka tidak mengurangi perdarahan yang

disebabkan oleh myoma.

Leiomyoma merupakan hasil proliferasi sel otot halus dan proliferasi sel

tersebut dihambat oleh heparin. Pengertian ini memberikan harapan bahwa heparin

dapat digunakan sebagai terapi myoma.

30



Terapi dengan AINS, pil kontrasepsi oral, progestins, androgens, dan analog

GnRH dicoba (Davis, 1995).

C. Pengobatan Operatif

Ada 4 dasar pengobatan operatif untuk myoma, yaitu :

1. Myomektomi 1,6,7,9

Definisi

Adalah tindakan bedah dimana pengambilan myoma melalui laparatomi atau

laparoskopi tergantung ukuran, jumlah dan lokasi myoma. Dilakukan pengambilan

sarang myoma saja tanpa pengangkatan uterus. Myomektomi dilakukan bila masih

menginginkan keturunan, syaratnya harus dilakukan dilatasi kuretase dulu untuk

menghilangkan kemungkinan keganasan. Myomektomi berhasil untuk mengontrol

perdarahan kronik akibat myoma.

Indikasi

Myomektomi juga sering diterapkan pada pasien dengan infertilitas karena

adanya myoma. Penelitian yang mendukung myomaektomi sebagai upaya

memperbesar fertilitas masih tidak valid; meskipun demikian, rekomendasi kini

untuk melakukan myomaektomi terhadap wanita yang infertil setelah penyebab lain

disingkirkan (Practice Committee of the American Society for Reproductive

Medicine, 2004).

Myoma dapat diangkat dengan pembedahan laparotomi atau laparoskopik,

tergantung jumlah dan ukuran myoma. Jika lebih besar dari 7 cm, atau jika

jumlahnya lebih dari 4, atau jika letaknya dekat tuba fallopi, myoma harus diangkat

dengan laparotomi. Myoma pedunculated dapat dieksisi dengan pembedahan

laparoskopik.

Jika wanita itu menginginkan kehamilan, diijinkan setelah 4 bulan pengangkatan

myoma. Jika wanita itu sudah hampir menopause dan tidak ada keluhan, maka tidak

dibutuhkan penanganan.

31



Kontraindikasi

Myomektomi tidak beralasan dilakukan pada myoma simptomatik pada pasien

yang tidak lagi menginginkan kesuburan atau mempertahankan uterus lagi.

Sebaiknya tidak dilakukan pada pasien yang ada kemungkinan kanker endometrial

atau sarkoma uterina. Dihindarkan pada pasien yang sedang hamil, sebaiknya tidak

dikerjakan pada pasien asimptomatik. Tidak ada bukti yang mendukung bahwa

myomektomi profilaktik dari myoma asimptomatik menurunkan resiko di masa

mendatang. Kontraindikasi relatif termasuk kemungkinan besar bahwa uterus

fungsional tidak dapat direkonstruksi setelah eksisi myoma.

Myoma yang terletak pada daerah pembuluh darah atau ligamen terkadang sulit

untuk mengangkat tanpa melakukan histerektomi. Jika pasien memiliki beberapa

myoma kecil, angkat dan rekonstruksi uterus untuk mendukung kehamilan di masa

mendatang.

Komplikasi

Jangka pendek termasuk pendarahan, infeksi, kerusakan visceral dan

tromboemboli. Pada 1996, Iverson dkk, hampir 13% pasien memiliki temperatur

lebih dari atau 38.5°C (101.3°F) 48 jam postoperatif dan diberikan antibiotik.

Pasien yang menjalani myomektomi biasanya demam terjadi dalam 48 jam

postoperasi, fenomena ini unik pada prosedur ini. Hal ini juga dipelajari Iverson dkk

(1999) mencatat 33 % demam terjadi dalam 48 jam pertama. “Demam myomektomi”

ini diduga disebabkan keluarnya faktor pirogenik selama diseksi myoma atau dari

hematoma pada defek yang ditinggalkan karena penangkatan myoma.

Resiko jangka pendek penting adalah kebutuhan untuk mengubah myomektomi

menjadi histerektomi selama intraoperatif. Ini terjadi karena 2 alasan. Pertama,

rekonstruksi uterus tidak memungkinkan karena banyaknya defek karena

pengangkatan myoma kecil multipel atau myoma luas tunggal. Kedua, histerektomi

diperlukan intraoperatif untuk mengontrol perdarahan.

Kerugian myomektomi adalah: 1

a. melemahkan dinding uterus – ruptura uteri pada waktu hamil

b. menyebabkan perlekatan

32



c. residif

Gambar 5. Myomektomi

2. Histeroskopi

Menggunakan pipa panjang dengan kamera, dimasukkan kedalam vagina dan

uterus untuk melihat myoma, kemudian myoma di potong dan di buang. Teknik ini

tidak dapat dilakukan pada myoma yang terdapat di dalam dinding uterus atau pada

myoma yang bertangkai.

Gambar 6. Histereskopi

3. Miolisis 9

Merupakan teknik operasi terbaru di Amerika, dengan menggunakan jarum

elektrik yang dimasukkan kedalam myoma pada saat laparoskopi, yang dapat

menghentikan peredaran darah ke myoma sehingga myoma mengecil.

33



4. Histerektomi 9

Merupakan teknik operasi untuk mengangkat / membuang uterus. Teknik ini

merupakan cara yang terbaik untuk menyembuhkan myoma uteri, biasanya

dilakukan pada wanita dengan myoma yang besar, dan multipel, perdarahan yang

banyak, menjelang / sudah menopause dan tidak menginginkan anak.

The American College of Obstetricians and Gynecologists memiliki kriteria

untuk myoma untuk histerektomi, yaitu sebagai berikut :

Perdarahan uteri berlebihan

- Perdarahan berat

- Anemia

Perasaan sakit yang disebabkan myoma

- Akut dan berat

- Tekanan pada abdominal bawah dan punggung bawah

- Tekanan pada kandung kemih yang menyebabkan frekuensi miksi

meningkat yang bukan disebabkan karena infeksi.

Kriteria tambahan termasuk keinginan pasien untuk mempertahankan

uterus untuk kesuburannya atau untuk keinginan pribadi mempertahankan

uterusnya.

Kemungkinan untuk kambuh lagi tetap ada setelah myomaektomi, maka

ada kemungkinan untuk mengulangi prosedur operasi serupa di masa mendatang.

Karenanya jika pada pasien yang tidak ingin lagi mempertahankan uterusnya maka

histerektomi merupakan pilihan.

Novak’s gynecology juga mengungkapkan beberapa indikasi bedah pada

myoma :

1. perdarahan uterina abnormal dengan anemia dan tidak berespon dengan terapi

hormonal.

34



2. nyeri kronis dengan dysmenorrhea, dysparenue atau tekanan abdomen bagian

bawah yang berat

3. nyeri akut, karena torsi leiomyoma pedunculated atau prolaps myoma

submukosal

4. keluhan traktus urinarius seperti hidronefrosis

5. infertilitas dimana myoma merupakan penemuan satu-satunya

6. pembesaran uterus yang jelas dengan keluhan kompresi.

Histerektomi masih diperlukan oleh 25-35% penderita tersebut.

Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang merupakan tindakan terpilih. 2

Histerektomi secara umum dilakukan pada myoma yang besar dan multipel.

Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah timbulnya

karsinoma servix uteri. Histerektomi supravaginal (subtotal) hanya dilakukan

apabila terdapat kesukaran dalam melakukan histerektomi total dan harus

dilakukan Pap’s Smear setiap tahun sekali. Pada wanita yang belum menopause

sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua ovarium untuk:

a. Menjaga agar jangan terjadi menopause sebelum waktunya

b. Mencegah penyakit jantung koroner atau aterosklerosis umum

D. Radioterapi 1,2

Tindakan ini bertujuan untuk agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga

penderita mengalami menopause dan diharapkan akan menghentikan perdarahan

nantinya.

Syarat-syarat dilakukan radioterapi adalah :

- hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient)

- uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan

- bukan jenis submukosa

- tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum

- tidak dilakukan pada wanita muda sebab dapat menyebabkan menopause

- tidak ada keganasan uterus

35



E. Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Myoma Uteri 9,10

Merupakan teknik terbaru yang sudah diterapkan di negara-negara maju, yaitu

dengan cara menghentikan suplai darah ke uterus dan tumornya, sehingga tumor

menyusut. Cara kerjanya adalah dengan menyuntikkan partikel-partikel kecil melalui

kateter kedalam arteri uterina yang juga memperdarahi myoma.

Darah akan membawa partikel tersebut sampai menyumbat cabang arteri dan

menghambat peredaran darah ke myoma secara permanen. Akibat adanya emboli dari

partikel tersebut, myoma akan menyusut dan kemudian mengecil.

Teknik ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, tidak ada insisi, waktu

penyembuhan lebih singkat dan resiko perdarahan lebih kecil. Syarat melakukan

Embolisasi arteri uterina adalah penderita yang mengalami perdarahan hebat, myoma

uteri yang menekan rektum dan kandung kemih, pasien yang menolak histerektomi dan

tidak ingin punya anak lagi.

Komplikasi terumum dari embolisasi arteri uterine adalah sindrom post

embolisasi. 1 % wanita menjalani histerektomi setelah embolisasi, biasanya karena

infeksi. Embolisasi arteri uterina membutuhkan tindak lanjut jangka panjang dan wanita

harus diberi peringatan akan adanya komplikasi kemudian. Tingkat kekambuhan

embolisasi arteri uterina 10 % setelah 2 tahun.

Embolisasi arteri uterina mempunyai resiko untuk infeksi parah dari leiomyoma

yang mengalami infark setelah prosedur ini.

36



Gambar 7. Embolisasi Arteri Uterina

II.15 MYOMA UTERI DAN KEHAMILAN 1,2

Pengaruh myoma uteri pada kehamilan adalah :

- Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi cavum uteri khususnya pada

myoma submukosum.

37



- Dapat menyebabkan kelainan letak janin

- Dapat menyebabkan plasenta praevia dan plasenta akreta

- Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan

mekanik dalam fungsi myomaetrium

- Dapat mengganggu proses involusi uterus dalam masa nifas

- Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan

menghalangi jalan lahir.

Pengaruh kehamilan pada myoma uteri adalah :

- Myoma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen

yang meningkat

- Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah

diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna

mengangkat sarang myoma. Anehnya, pengangkatan sarang myoma demikian itu

jarang menyebabkan perdarahan.

- Meskipun jarang, myoma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan

tanda sindrom akut abdomen.

Terapi myoma dengan kehamilan adalah konservatif karena myomaektomi pada

kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga

menimbulkan abortus. Operasi terpaksa dilakukan kalau ada penyulit-penyulit yang

menimbulkan gejala akut atau karena myoma sangat besar. Jika myoma menghalangi

jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan

dilakukan enukleasi (myomaektomi) lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas (12

minggu setelah melahirkan).

II.16 PROGNOSIS MYOMA UTERI 3

Histerektomi dengan mengangkat seluruh myoma adalah kuratif. Myomaektomi

yang extensif dan secara signifikan melibatkan myomaetrium atau menembus

38



endometrium, maka diharuskan SC (Sectio Caesarea) pada persalinan berikutnya.

Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomaektomi terjadi pada 15-40%

pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.

BAB III

ANEMIA DEFISIENSI FE

III. 1 PENDAHULUAN

39



Hingga saat ini di Indonesia masih terdapat 4 masalah gizi utama yaitu KKP

(Kurang Kalori Protein), Kurang vitamin A, Gangguan Akibat Kurang Iodium (GAKI)

dan Anemia defisiensi besi.

Anemia defisiensi ialah anemia yang disebabkan oleh kekurangan satu atau

beberapa bahan yang diperlukan untuk pematangan eritrosit. Defisiensi besi terjadi

karena penurunan kadar besi total tubuh. Anemia defisiensi besi merupakan masalah

kesehatan masyarakat yang paling umum dijumpai terutama di negara–negara sedang

berkembang. Anemia defisiensi besi banyak terdapat pada golongan rawan gizi yaitu

ibu hamil, ibu menyusui, anak balita, anak sekolah, anak pekerja atau buruh yang

berpenghasilan rendah.

Prevalensi anemia defisiensi besi yang tinggi pada anak sekolah dan wanita

membawa akibat negatif yaitu rendahnya imunitas tubuh sehingga menyebabkan

tingginya angka morbiditas. Dengan demikian konsekuensi fungsional dari anemia

defisiensi besi menyebabkan menurunnya kualitas sumber daya manusia. Khusus pada

anak balita, keadaan anemia defisiensi besi secara perlahan – lahan akan menghambat

pertumbuhan dan perkembangan kecerdasan dan anak – anak akan lebih mudah

terserang penyakit karena penurunan daya tahan tubuh.

Penyebab utama anemia defisiensi besi adalah konsumsi zat besi yang tidak

cukup dan absorbsi zat besi yang rendah dan pola makan yang sebagian besar terdiri

dari nasi dan menu yang kurang beraneka ragam. Selain itu perdarahan yang terjadi

kronis, serta manifestasi cacing tambang yang juga memperberat keadaan anemia yang

diderita pada daerah–daerah tertentu terutama daerah pedesaan. Soemantri (1983),

menyatakan bahwa anemia defisiensi besi juga dipengaruhi oleh faktor–faktor lain

40



seperti sosial ekonomi, pendidikan, status gizi dan pola makan, fasilitas kesehatan,

pertumbuhan, daya tahan tubuh dan infeksi. Faktor- faktor tersebut saling berkaitan.

Selama ini upaya penanggulangan anemia defisiensi besi masih difokuskan pada

sasaran ibu hamil, sedangkan kelompok lainnya seperti bayi, anak balita, anak sekolah

dan buruh berpenghasilan rendah belum ditangani. Padahal dampak negatif yang

ditimbulkan anemia gizi pada anak balita sangatlah serius, karena mereka sedang dalam

tumbuh kembang, yang nantinya akan berpengaruh terhadap perkembangan kecerdasan.

Mengingat anak-anak adalah penentu dari tinggi rendahnya kualitas pemuda dan bangsa

kelak, penganganan sedini mungkin sangat berarti bagi kelangsungan pembangunan.

III.2 ZAT BESI DALAM TUBUH 18

Zat besi merupakan unsur kelumit (trace element) terpenting bagi manusia.

Jumlah besi dalam tubuh orang dewasa ± 4-5 gram, pada bayi ± 400 mg dengan

konsentrasi tertinggi sebanyak 60% terdapat dalam eritrosit, sebagai bagian dari

molekul hemoglobin pengikat 4 atom pirol.

Dalam bentuk feritin dan hemosiderin sebanyak 30%, mioglobin 5-10%,

hemenzim 1% dan besi plasma 0,1%. Hemoglobin akan mengangkut oksigen ke sel–sel

yang membutuhkan untuk metabolisme glukosa, lemak dan protein menjadi energi

(ATP).

Besi juga merupakan bagian dari sistem enzim dan mioglobin, yaitu molekul

yang mirip hemoglobin yang terdapat di dalam sel–sel otot. Mioglobin akan berkaitan

dengan oksigen dan mengangkutnya melalui darah ke sel–sel otot.

Zat besi dalam tubuh terdiri dari dua bagian, yaitu bagian fungsional dan reserve

(simpanan). Zat besi fungsional sebagian besar dalam bentuk Hemoglobin (Hb),

41



sebagian kecil dalam bentuk myoglobin, dan jumlah yang sangat kecil tetapi vital

adalah heme enzim dan non heme enzim

Zat besi yang ada dalam bentuk reserve tidak mempunyai fungsi fisiologi selain

daripada sebagai buffer yaitu menyediakan zat besi jika dibutuhkan untuk kompartemen

fungsional. Apabila zat besi cukup dalam bentuk simpanan, maka kebutuhan akan

eritropoiesis dalam sumsum tulang akan selalu terpenuhi. Dalam keadaan normal,

jumlah zat besi dalam bentuk reserve ini adalah kurang lebih seperempat dari total zat

besi yang ada dalam tubuh. Zat besi yang disimpan sebagai reserve ini, berbentuk

feritin dan hemosiderin, terdapat dalam hati, limpa, dan sumsum tulang. Pada keadaan

tubuh memerlukan zat besi dalam jumlah banyak,misalnya pada anak yang sedang

tumbuh (balita), wanita menstruasi dan wanita hamil, jumlah reserve biasanya rendah.

Dalam memenuhi kebutuhan akan zat gizi, dikenal dua istilah yaitu kecukupan

(allowance) dan kebutuhan gizi (requirement). Kecukupan menunjukkan kecukupan

rata – rata zat gizi setiap hari bagi hampir semua orang menurut golongan umur, jenis

kelamin, ukuran tubuh dan aktifitas untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.

Sedangkan kebutuhan gizi menunjukkan banyaknya zat gizi minimal yang

diperlukan masing – masing individu untuk hidup sehat. Kebutuhan zat besi relatif lebih

tinggi pada bayi dan anak daripada orang dewasa apabila dihitung berdasarkan per kg

berat badan.

III.3 ZAT BESI DALAM MAKANAN 18

Dalam makanan terdapat 2 macam zat besi yaitu besi heme dan besi non heme.

Besi non heme merupakan sumber utama zat besi dalam makanan. Terdapat dalam

semua jenis sayuran misalnya sayuran hijau, kacang – kacangan, kentang dan sebagian

42



dalam makanan hewani. Sedangkan besi heme hampir semua terdapat dalam makanan

hewani antara lain daging, ikan, ayam, hati dan organ – organ lain.

III.4 METABOLISME ZAT BESI 13,14

Supaya tidak terjadi anemia, maka keseimbangan zat besi di dalam tubuh

dipertahankan. Keseimbangan adalah jumlah zat besi yang dikeluarkan sama dengan

jumlah besi yang diperoleh dari makanan. Proses metabolisme zat besi untuk

mempertahankan keseimbangan zat besi dapat dilihat pada skema di bawah ini :

Makanan usus halus tinja

10 mg Fe 1 mg 9 mg Fe

Fe dalam darah hati

(turn over 35 mg) disimpan sebagai feritin, 1 g

sumsum tulang

seluruh jaringan

hemoglobin sel – sel mati

hilang bersama menstruasi

(siklus yang normal) dikeluarkan melalui kulit, saluran

28 mg/periode pencernaan, dan air seni 1 mg

setiap hari turn over zat besi ini berjumlah 35 mg, tetapi tidak semuanya harus

didapatkan dari makanan. Sebagian besar yaitu sebanyak 34 mg didapat dari

penghancuran sel – sel darah merah tua, yang kemudian disaring oleh tubuh untuk dapat

dipergunakan lagi oleh sumsum tulang untuk pembentukan sel – sel darah merah baru.

43



Hanya 1 mg zat besi dari penghancuran sel – sel darah merah tua yang dikeluarkan oleh

tubuh melalui kulit, saluran pencernaan dan air kencing. Jumlah zat besi yang hilang

lewat jalur ini disebut sebagai kehilangan basal (iron basal losses).

III.5 PENYERAPAN ZAT BESI 13,18

absorbsi zat besi dipengaruhi oleh banyak faktor yaitu :

- Kebutuhan tubuh akan besi, tubuh akan menyerap sebanyak yang dibutuhkan, bila

besi simpanan berkurang, maka penyerapan besi akan meningkat.

- Adanya vitamin C gugus SH (sulfidril) dan asam amino sulfur dapat meningkatkan

absorbsi karena dapat mereduksi besi dalam bentuk ferri menjadi ferro. Vitamin C

dapat meningkatkan absorbsi besi dari makanan melalui pembentukan kompleks

ferro askorbat. Kombinasi 200 mg asam askorbat dengan garam besi dapat

meningkatkan penyerapan besi sebesar 25 – 50 persen.

- Protein hewani dapat meningkatkan penyerapan Fe

- Rendahnya asam klorida pada lambung (kondisi basa) dapat menurunkan

penyerapan Asam klorida akan mereduksi Fe3+ menjadi Fe2+ yang lebih mudah

diserap oleh mukosa usus.

- Kelebihan fosfat di dalam usus dapat menyebabkan terbentuknya kompleks besi

fosfat yang tidak dapat diserap.

- Adanya fitat juga akan menurunkan ketersediaan Fe

- Fungsi usus yang terganggu, misalnya diare dapat menurunkan penyerapan Fe

- Penyakit infeksi juga dapat menurunkan penyerapan Fe

44



Zat besi diserap di dalam duodenum dan jejunum bagian atas melalui proses yang

kompleks. Proses ini meliputi tahap – tahap utama sebagai berikut :

o Besi yang terdapat di dalam bahan pangan, baik dalam bentuk Fe3+ atau

Fe2+ mula – mula mengalami proses pencernaan.

o Di dalam lambung Fe3+ larut dalam asam lambung, kemudian diikat oleh

gastroferin dan direduksi menjadi Fe2+.

o Di dalam usus Fe2+ dioksidasi menjadi Fe3+. Fe3+ selanjutnya berikatan

dengan apoferitin yang kemudian ditransformasi menjadi feritin,

membebaskan Fe2+ ke dalam plasma darah.

o Di dalam plasma, Fe2+ dioksidasi menjadi Fe3+ dan berikatan dengan

transferitin Transferitin mengangkut Fe2+ ke dalam sumsum tulang untuk

bergabung membentuk hemoglobin.

o Transferrin mengangkut Fe2+ ke dalam tempat penyimpanan besi di

dalam tubuh (hati, sumsum tulang, limpa, sistem retikuloendotelial),

kemudian dioksidasi menjadi Fe3+. Fe3+ ini bergabung dengan apoferritin

membentuk ferritin yang kemudian disimpan.

Prevalensi anemia yang tinggi umumnya disebabkan karena makanannya tidak

cukup banyak mengandung zat besi sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhannya,

terutama pada negara sedang berkembang dimana serelia dipergunakan sebagai

makanan pokok. Faktor budaya juga berperanan penting, bapak mendapat prioritas

pertama mengkonsumsi bahan makanan hewani, sedangkan anak dan ibu mendapat

kesempatan yang belakangan.

III.6 PATOFISIOLOGI 13,14

45



Anemia didefinisikan sebagai suatu keadaan kadar hemoglobin (Hb) di dalam

darah lebih rendah dari nilai normal. Zat besi diperlukan untuk hemopoesis

(pembentukan darah) dan juga diperlukan oleh berbagai enzim sebagai faktor penggiat.

Zat besi yang terdapat dalam enzim juga diperlukan untuk mengangkut (sitokrom),

untuk mengaktifkan oksigen (oksidase dan oksigenase). Defisiensi zat besi tidak

menunjukkan gejala yang khas (asimptomatik) sehingga anemia pada balita sukar untuk

dideteksi.

Tanda-tanda dari anemia defisiensi besi dimulai dengan menipisnya simpanan

zat besi (feritin) dan bertambahnya absorbsi zat besi yang digambarkan dengan

meningkatnya kapasitas pengikatan besi. Pada tahap yang lebih lanjut berupa habisnya

simpanan zat besi, berkurangnya kejenuhan transferin, berkurangnya jumlah

protoporfirin yang diubah menjadi heme, dan akan diikuti dengan menurunya kadar

feritin serum. Akhirnya terjadi anemia dengan cirinya yang khas yaitu rendahnya kadar

Hb.

Bila sebagian dari feritin jaringan meninggalkan sel akan mengakibatkan

konsentrasi feritin serum rendah. Kadar feritin serum dapat menggambarkan keadaan

simpanan zat besi dalam jaringan. Dengan demikian kadar feritin serum yang rendah

akan menunjukkan orang tersebut dalam keadaan anemia bila kadar feritin serum <12

mg/ml. Hal yang perlu diperhatikan adalah bila kadar feritin serum normal tidak selalu

menunjukkan status besi dalam keadaan normal. Karena status besi yang berkurang

lebih dahulu baru diikuti dengan kadar feritin.

III.7 ETIOLOGI 18

Menurut patogenesis, etiologi anemia defisiensi besi dibagi menjadi :

46



1. Intake kurang : malnutrisi energi protein, defisiensi diet relatif yang disertai

pertumbuhan yang cepat.

2. Absorbsi kurang : diare persisten, malabsorbsi.

3. Sintesis kurang : transferin kurang (hipotransferinemia kongenital)

4. Kebutuhan meningkat : infeksi kronis, pertumbuhan yang cepat.

5. Pengeluaran meningkat : kehilangan darah secara kronis, misalnya karena

myoma uteri, infeksi parasit, polip.

Ditinjau dari segi umur penderita dapat digolongkan menjadi :

1. Bayi di bawah usia 1 tahun : a. kekurangan deposit besi, misalnya pada bayi

BBLR, gemelli, bayi yg dilahirkan dari ibu

yg anemia.

b. Pemberian makanan yang terlambat, yaitu

karena bayi hanya diberi ASI saja tanpa

suplementasi besi dari makanan lain.

2. Anak umur 1-2 tahun : Intake yang tidak adekuat, kebutuhan yang meningkat

karena infeksi berulang atau menahun.

3. Anak umur 2-5 tahun : Intake yang tidak adekuat, kebutuhan yang meningkat

karena infeksi berulang atau menahun, perdarahan

menahun antara lain krn divertikulum Meckel.

4. Anak umur 5 tahun-remaja : perdarahan kronis antara lain krn infeksi parasit

dan polip.

5. Usia remaja-dewasa : pada wanita antara lain krn menstruasi yang berlebihan.

47



III. 8 GEJALA KLINIS 14,17,18

Anamnesa

Penderita tampak lemas, sering berdebar-debar, lekas lelah, pucat yang

berlangsung lama, sakit kepala, cengeng, menurunnya prestasi belajar, menurunnya

daya tahan tubuh terhadap infeksi serta adanya faktor predisposisi dan faktor penyebab.

Pemeriksaan Fisik

Tampak pucat terutama pada conjunctiva, mukosa bibir dan faring, telapak

tangan dan dasar kuku, conjunctiva ocular berwarna kebiruan atau putih mutiara. Papil

lidah tampak atrofi. Jantung agak membesar dengan terdengar murmur fungsional.

Tidak ada pembesaran hati dan limpa, dan tidak ada diatesis hemoragik. Dapat

ditemukan adanya koilinikia, glositis, stomatitis angularis dan noma.

III. 9 PEMERIKSAAN PENUNJANG 17,18

Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan kadar Hb yang lebih rendah dari

normal dengan penurunan nilai MCV, MCH dan MCHC. Pada sediaan hapus darah tepi

gambaran eritrosit mikrositik hipokrom. Kadar besi serum dan kadar feritin rendah serta

peningkatan TIBC (Total Iron Binding Capacity) serum. Pemeriksaan lain untuk

mengetahui factor predisposisi dan factor penyebab dilakukan

sesuai dengan prioritas, antara lain pemeriksaan darah samar faeces untuk melihat

adanya perdarahan gastrointestinal dan pemeriksaan parasitologi untuk melihat adanya

manifestasi parasit.

III. 10 DIAGNOSIS 17

48



Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti ditegakkan melalui kadar besi serum & kadar

feritin yang rendah atau dengan pewarnaan besi jaringan sum-sum tulang.

III. 11 PENATALAKSANAAN 18

1. Pemberian makanan yang mengandung kaya zat besi.

2. Pemberian zat besi :

- Pemberian zat besi dapat diberikan secara oral atau parenteral berupa besi elemental

dengan dosis 3-5 mg, dibagi dalam 2 dosis, segera sesudah makan.

- Pemberian oral dengan sulfas ferrosus merupakan cara yang mudah dan murah dengan

hasil yang memuaskan.

- Pemberian parenteral dilakukan bila dengan pemberian oral gagal, akibat malabsorbsi.

Pemberian parenteral kurang disukai karena dapat menyebabkan shock anafilaktik.

- Evaluasi hasil pengobatan dilakukan dengan pemeriksaan Hb, MCV, MCH dan

MCHC 1 minggu sekali dan pemeriksaan SI dan ferritin 1 bulan sekali.

- Terapi harus diteruskan sampai 2 bulan setelah Hb normal tanpa pemeriksaan SI dan

ferritin.

3. Transfusi darah : hanya dilakukan bila kadar Hb kurang dari 6 gr/dl atau kadar

Hb ≥ 6 gr/dl disertai lemah, gagal jantung, infeksi berat atau akan menjalani operasi.

4. Pendidikan gizi : - Merupakan hal yang penting dalam mencegah anemia defisiensi

besi. ASI mengandung besi yang kurang dibandingkan susu

sapi, tetapi penyerapannya lebih tinggi daripada susu sapi.

Karenanya pemberian ASI eksklusif harus digalakkan dengan

makanan tambahan sesuai usia.

49



- Kadar besi pada ikan, hati, daging lebih tinggi

dibandingkan

dengan beras, bayam, gandum, kacang kedelai. Penyerapan besi

sumber nabati dihambat oleh tanin, kalsium dan serat, dipercepat

oleh vitamin C, HCl, asam amino dan fruktosa. Besi yang berasal

dari hati, ikan, daging tidak dipengaruhi zat tersebut.

BAB IVANALISA KASUS

Pada kasus ini diagnosa myoma uteri pada seorang wanita 43 th dengan P3A1

ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

50



Pada anamnesa pasien mengeluh jika haid menjadi lebih lama dan lebih banyak,

kadang juga terjadi perdarahan dari vagina di luar siklus haid. Pasien juga merasakan

adanya benjolan yang tidak nyeri di perut bagian bawah yang semakin lama semakin

terasa membesar dan mengganjal. Keluhan mual, nyeri, sering kencing, konstipasi tidak

dialami pasien. Pada sumber kepustakaan didapatkan bahwa gejala subjektif pada

myoma uteri hanya dirasakan oleh 35-50% penderita, dan sebagian besar umumnya

asimptomatik serta ditemukan secara kebetulan pada saat USG. Nyeri perut, mual,

konstipasi dan miksi merupakan salah satu dari gejala mioma meskipun tidak khas.

Biasanya gejala nyeri perut disebabkan infark akibat gangguan sirkulasi darah yang

menyerupai gejala acute abdomen (termasuk mual dan muntah). Terkadang dapat

menyebabkan penekanan kandung kemih, sehingga timbul bladder irritability,

polakisuria dan disuria. Pasien juga mengeluh lemas, sering pusing, mata berkunag-

kunang dan mudah lelah. Hal ini merupakan gejala subjektif anemia karena perdarahan

yang lama dan banyak.

Pada pemeriksaan fisik status generalis pasien ini didapatkan kedua conjuctiva

mata pasien anemis. Pasien juga pucat dan terlihat lemah dan lesu. Pada pemeriksaan

abdomen didapatkan teraba massa teraba massa di kuadran umbilicalis, konsistensi

padat, batas tidak tegas, tepi rata, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari

dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cm. Pada perkusi abdomen didapatkan pekak pada

abdomen bawah. Pada pemeriksaan dalam vulvovagina tidak ada kelainan, liang

vagina tak ada kelainan, pada sarung tangan terdapat darah +, lendir -

Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan kadar hemoglobin yang rendah, yaitu

4 gr/dl. Kadar MCV, MCH dan MCHC di bawah normal, yang berarti anemia yang

terjadi adalah anemia mikrositik hipokrom, karena defisiensi Fe akibat perdarahan yang

lama. Pada pemeriksaan ultrasonografi perabdominal didapatkan uterus membesar,

cavum uteri terisi massa heterogen, dinding kesan berbenjol, ukuran 10x11 cm. Pada

ultrasonografi trans vaginal didapatkan uterus anteflexi, tampak benjolan berukuran

142x141 mm.

Penatalaksanaan pada myoma uteri diberikan berdasarkan beberapa

pertimbangan yaitu berat keluhan, faktor usia, keinginan untuk memiliki anak, keadaan

umum pasien dan karakteristik myoma serta ada atau tidaknya keganasan pada massa

myoma. Dikarenakan usia pasien masih 43 tahun dengan masa kesuburannya yang

51



masih lama, serta efek samping hipertensi pada histerektomi, maka dipertimbangkan

untuk dilakukan myomektomi pada pasien jika keadaan memungkinkan. Untuk itu

harus dipastikan bahwa tidak ada keganasan endometrium, maka dilakukan curettage

terlebih dahulu guna biopsi endometrial. Karena pasien mengalami anemia berat,

keadaan umum pasien diperbaiki terlebih dahulu, dilakukan transfusi PRC hingga kadar

hemoglobin mencapai batas normal dan keadaan pasien stabil. Curettage biopsy

endometrial dilakukan pada tanggal 1 september 2010, dan hasil pemeriksaan belum

ada. Setelah hasil biopsi sudah ada, pasien kembali ke RS untuk direncanakan tindakan

selanjutnya yang akan ditempuh. Sementara itu pasien dipulangkan agar dapat

beristirahat di rumah dan mencegah infeksi nosokomial pada pasien.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

52



• Myoma merupakan tumor jinak ginekologik paling sering ditemukan pada wanita

usia > 30 th, nullipara, faktor keturunan juga berperan. Penyebab pasti tidak

diketahui tetapi jelas bahwa estrogen mempengaruhi terhadap pertumbuhan myoma.

• Gejala klinis sebagian besar asimptomatik. Tergantung dari lokasi, besar, perubahan

dan komplikasi.

• Pemeriksaan fisik yang penting dalam mendiagnosa myoma adalah pemeriksaan

abdomen dan anogenital. Pemeriksaan penunjang seperti USG merupakan

pemeriksaan yang sangat penting.

• Penatalaksanaan myoma uteri tergantung pada keadaan umum pasien, beratnya

keluhan, karakteristik myoma, faktor usia, keinginan untuk memiliki anak.

• Histerektomi dilakukan pada myoma yang besar dan multipel. Myomektomi

dilakukan bila masih menginginkan keturunan dan syaratnya harus dilakukan

dilatasi kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan.

• Pada pasien myoma uteri dengan anemia defisiensi Fe, sebelum dilakukan tindakan

operatif dilakukan perbaikan keadaan umum dan peningkatan kadar hemoglobin

hingga mencapai kadar normal. Hal ini karena pada tindakan operatif akan terjadi

perdarahan dan bisa mengakibatkan shock hemoragik pada pasien dengan anemia.

53



DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Obstetri Ginecologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung:

Ginecologi, Elstar Offset, Bandung, 6: 154 – 163.

2. Wiknjosastro, Hanifa: Ilmu Kandungan, edisi ke-3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, Jakarta, 1997, 13: 338-345.

3. DeCherney, Alan H; Nathan Lauren: Current Obstetric & Ginecologic Diagnosis

& Treatment, 9 th Edition, International Edition, 2003, 36: 693-699.

4. Herbst, Arthur L., M.D., et al; Comprehensive Gynecology, second edition, Mosby

Yearbook, 1992, 511-518.

5. Hacker, Neville F: Essentials of Obstetrics and Gynecology, copy right @ 1992 by

W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania.

6. Novak, Edmund R; Wood ruff, Donald D: Gynecologi and Obstetric Pathology, 8 th

Edition, W.B. Saunders, USA, 1979, 11: 260-274.

7. Cunningham, F Gary; Mac Donald, Paul C; Gant, Norman F: Obstetri Williams,

edisi 18, EGC, Th 1995.

8. http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm , Gynecologic Myomaectomy, last

update 9 May 2005

9. http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/005/5170-0550x0475.jpg

10. http://www.netterimages.com/publication/9780914168751/IX-167.htm

11. http://members.aol.com/fertilmd/surgery.html

12. Andrews NC, Bridges KR. Disorders iron metabolism. In : Hematology of infancy and childhood. 5th Edition. Philadelphia : WB Saunders Company,1998. Page 423-461

13. Jand JH, The hypochromic anemias and other disorders of iron metabolism. In : Blood,textbook of hematology. 1st Edition. Boston : Little,Brown and Company,1987. Page 181-235

14. Dallman PR. Iron deficiency and related nutritional anemias. In : Hematology of infancy and childhood. 3rd Edition. Philadelphia : WB Saunders Company,1987. Page 274-314

15. Depkes RI (1996) Direktur Jenderal Pembinaan Kesehatan masyarakat, Pedoman Operasional Penangguklangan Anemia Gizi di Indonesia, Jakarta

54

http://members.aol.com/fertilmd/surgery.html

http://www.netterimages.com/publication/9780914168751/IX-167.htm

http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/005/5170-0550x0475.jpg

http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm



16. Joko Suharno, Ny. Yoyoh K. Husaini, Uhum. L. Siagian (1988), Suatu Studi Kompilasi Informasi dalam Menunjang kesejahteraan Nasional, dan Pengembangan Program, Puslitbang Gizi, Bogor.

17. Robert E. Olson, dkk (1988), Mineral, pengetahuan Gizi Mutakhir, PT Gramedia, Jakarta

18. Solihin pudjiadi (1993), Ilmu Gizi Klinis, FK UI, Jakarta

55

myoma uteri

Documents