mudr. petra smolková

MUDr. Petra Smolková

Klinika pracovního lékařství LF UP a FN Olomouc

ZÁSADY TERAPIEAKUTNÍCH OTRAV

Název projektu: Inovace studijního programu Všeobecné lékařství se zaměřením na primární péči a praktické lékařství

Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/07.0350

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem

a státní rozpočtem České republiky

Zásady terapie akutní otrav a primární péče

akutní otrava může být i vážnou život ohrožující událostí, která si žádá okamžitou medicínskou pozornost

znalost zásad první pomoci v těchto případech je pro lékaře primární péče základní výbavou ke zvládání těchto situací a rovněž předpokladem k edukaci např. svěřených pacientů v rámci závodní preventivní péče

http://www.georgiahighlandsmedical.org/ (cited 17. 11. 2011)

Akutní otrava, definice

náhle vzniklá náhodná, suicidální či profesionální kontaminace organismu biologicky aktivními látkami, s projevy poruchy zdraví na různých úrovních

cesty kontaminace

inhalace, per os, i. v., perkutánně

Definice

Diagnóza otravy

může být i velmi obtížná

anamnéza

příznaky mohou být nespecifické

co může pomoci

charakteristický zápach – zhnilá vejce (sirovodík), česnek (arsen), hořké mandle (kyanovodík), alkohol

podezřelé látky v okolí postiženého – léky, potřísněný oděv, podezřelé potraviny, houby...

Diagnóza otravy

http://blogs.southtownstar.com/oaklawn/2009/06/ (cited 15. 9. 2010)

vyloučit celkové onemocnění s možnými podobnými příznaky:

epilepsie, hypertenze, diabetes, neuropatie, úraz, akutní infekce

toxikologická analýza

žaludeční obsah, moč a krev (dalšího materiál, např. houby...)

chránit vzorek před kontaminací

Diagnóza

Mechanismus toxicity látky

může být různý, látky mají různé toxokinetické vlastnosti

různé cesty do organismu (a odlišnost rychlosti vstřebávání těmito cestami)

důležitá veličina: eliminační poločas látky

individuální závažnost otravy (odhad)

množství látky

plazmatická hladina a doba jejího působení

Toxikologické informační středisko VFN, Na Bojišti 1, 120 00 Praha 2, tel: 224 91 92 93, 224 915 402

zhodnocení všech údajů, stálá služba

Mechanismus toxicity

Základní cíle terapie Terapie akutních otrav

1. Rychlé odstranění

zneškodnění toxické noxy (eliminace z

organismu)2. Udržení vitálních

funkcí3. Prevence komplikací

Primární eliminace toxické látky (dekontaminace)

přerušení kontaktu s chemickou látkou a její mechanické odstranění z povrchu těla, dýchacích cest, zažívacího traktu

první pomoc

rychlá orientace

v případě zástavy dechu nebo srdce – KPR!

bezvědomí při zachovaném dechu a srdeční činnosti – do stabilizované polohy

Terapie akutních otrav, primární eliminace

http://commons.wikimedia.org/wiki/User:Paintpot/Tango48 (cited 15. 9. 2010)

Dekontaminace kůže a sliznic

oplachovat proudem čisté vody po dobu 10 až 15 minut, sliznice – fyziologický roztok

odstranit šatstvo, obuv, bižutérii

místo zasažené leptavou látkou sterilně krýt

chránit před prochlazením

neutralizace není vhodná!

Terapie akutních otrav, primární eliminace, dekontaminace kůže a sliznic

http://medicineworld.org/stories/lead/2-2009/removing-those-skin-wrinkles.html (cited 16. 9. 2010)

Dekontaminace očí

zvláště citlivá: rohovka

oplachovat velkým množstvím vlažné vody nebo fyziologického roztoku

odstranit nejdříve kontaktní čočky!

proud vody přes nos od vnitřního k zevnímu koutku oka

nepoužívat neutralizační roztoky

po skončení dekontaminace odeslat postiženého k oftalmologovi

Terapie akutních otrav, primární eliminace, dekontaminace očí

http://www.ergoindemand.com/desk-exercises-ergonomic-breaks.htm (cited 15. 9. 2010)

Dekontaminace při inhalační expozicivynesení postiženého ze zamořeného

prostředí, zajištění dýchání, podání kyslíku, zajistit tepelný komfort!

absolutní klid

poloha v polosedě, dodávka kyslíku

i asymptomatické osoby po významné expozici je třeba sledovat nejméně 24 hodin

Terapie akutních otrav, primární eliminace, inhalační expozice

Dekontaminace při perorální otravě

evakuace žaludku zvracením

zejména v domácnosti brzy (do 30 minut) po požití

požití např. hub

nejedná se o požití korozivní látky

provádí se mechanickým podrážděním hypofaryngu, vlažným mýdlovým roztokem

Terapie akutních otrav, primární eliminace, perorální otrava

Terapie akutních otrav, primární eliminace, perorální otrava

Kontraindikace zvracení

1.látky málo toxické2.korozivní látky (kyseliny, louhy,

další látky...)3.látek vytvářející pěnu

(saponáty)4.látky s rizikem aspirační

pneumonie (benzín, nafta, petrolej), lipoidní pneumonie

(minerální oleje)5.somnolentní stav s rizikem

aspirace

Výplach žaludku

významně toxická dávka

kontraindikace: jako při vyvolání zvracení, navíc požití látky s rizikem generalizovaných křečí

požití tablet: do 30–60 minut po požití, po 4 hodinách již zpravidla nemá význam...

později – účinný jen u látek, které zpomalují evakuaci žaludku

látky s anticholinergním působením – např. tricyklická antidepresiva do 8 hodin, salicyláty i později

obsah odeslat k toxikologické analýze

Terapie akutních otrav, primární eliminace, perorální otrava, výplach žaludku

http://www.kendallhq.com/kendallhealthcare/pageBuilder.aspx?topicID=69760&breadcrumbs=0:121623,81040:0,69725:0 (cited 15. 9. 2010)

Vyprázdnění střevního traktu

vysoké klysma

vysoce toxické látky , retardety

látky s enterohepatální cirkulací

gastrointestinální laváž

iontové roztoky obsahující polyetylenglykol (solutio Golytely) podané žaludeční sondou do žaludku v dávce 2 litry/hodinu až do odchodu čistého rektálního obsahu (celkem maximálně 4 litry)

Terapie akutních otrav, primární eliminace, perorální otrava, výprázdnění střevního traktu

http://medgadget.com/archives/2005/08/minime_guts_hav.html (cited 16. 9. 2010)

Symptomatická podpůrná léčbazákladní životní funkce:

stabilizace oběhu, dýchání, korekce vnitřního prostředí a prevence komplikací

Terapie akutních otrav, symptomatická podůrná léčba

Nejčastější komplikace akutních intoxikací

1. aspirační pneumonie2. hypoxické poškození orgánů3. rozvrat vnitřního prostředí4. otlaky, poziční trauma s následnou rabdomyolýzou5. akutní selhání ledvin (toxické, metabolické, hypoperfuzí)

Antidota

vážou, inaktivují látku, antagonizují její toxický účinek

jen pro některé toxické látky

účinek klesá s prodlevou před podáním

indikace

od určitého stupně intoxikace dle klinického obrazu

dle výše hladiny toxické látky v plazmě či po požití toxické dávky

Terapie akutních otrav, antidota

Sekundární eliminace

odstranění toxické látky/toxických metabolitů z organizmu

adsorpce toxické látky na aktivní medium (např. aktivní uhlí), urychlení fyziologických eliminačních mechanizmů (ledvinami, zažívacím traktem)

Terapie akutních otrav, sekundární eliminace

http://www.daviddarling.info/encyclopedia/A/adsorption.html (cited 15. 9. 2010)

Aktivní uhlí – působení, „univerzální antidotum“

Terapie akutních otrav, sekundární eliminace, aktivní uhlí

adsorbce toxinů ve střevním lumen inaktivní komplexy uhlí-toxická látka přerušení enterohepatálního cyklu

jednorázově v menším množství – lehké otravy

opakovaně v masivních dávkách

lékové otravy

největší praktický význam

závažnější otravy, kdy agresivnější eliminační metody nejsou účinné nebo dostupné

látky s enterohepatální cirkulací!!!

obtížný kontakt s povrchem látky (např. houby, léky s pomalým uvolňováním)


Mléko....?

laiky často považováno za univerzální antidotum...

příznivé působení

dvojmocné soli rtuti, fluoridy, kyselina šťavelová, síran měďnatý, jód

kontraindikace

organická rozpozštědla

naftalen

paradichlorbenzen


http://www.organicauthority.com/blog/tag/milk/ (cited 16. 9. 2010)

Další sekundární eliminační metody:Forsírovaná diurézalátky vylučující se převážně

ledvinami, s významnou tubulární resorpcí

látky s nízkou vazbou na bílkoviny a s malým distribučním volumem

jen při normálních renálních funkcích, současně za průběžného monitorování bilance tekutin

Terapie akutních otrav, sekundární eliminace, další sekundární eliminační metody

Změna ph moče

provádí se:

alkalizace moči u otravy salicyláty, barbituráty, sulfonamidy


http://www.how-to-boost-your-immune-system.com/body-pH.html (cited 16. 9. 2010)

Extrakoroporální eliminace

invazivní metody, pacienty zatěžující, ekonomicky náročné

v posledních letech je od nich zřetelný odklon

podmínky

většinou antikoagulanční léčba

speciálně vybavené pracoviště

indikace

vyhrazeny jen pro intoxikované v těžkém klinickém stavu, současně nelze použít účinná antidota, ani stav zvládnout jinak


Hemodialýza

extrakorporální oběh krve, semipermeabilní membrána, dialyzační roztok, do nějž přecházejí toxické látky podle koncentračního gradientu

látky s malou molekulou, rozpustné ve vodě a nevázané na proteiny

lithium, salicyláty, etylenglykol, etylalkohol, metylalkohol

Terapie akutních otrav, sekundární eliminace, další sekundární eliminační metody, extrakorporální eliminace

http://www.kidneyfund.org/kidney-health/kidney-failure/hemodialysis.html (cited 16. 9. 2010)

Hemoperfúze

krev je proháněna kapslí s absorpčním mediem (aktivním uhlím nebo syntetickou pryskyřicí) a po „očištění“ se vrací do oběhu

i látky s větší molekulou, nerozpustné ve vodě a vázané na proteiny plazmy

indikovaná

závažné otravy barbituráty, digitalisem, theofyllinem


http://jihua.en.alibaba.com/product/215877697-200427465/Hemoperfusion_machine.html (cited 16. 9. 2010)

Klepněte pro úpravu formátu textu osnovy

Druhá úroveň Třetí úroveň

Čtvrtá úroveň osnovy Pátá úroveň osnovy

Šestá úroveň

Sedmá úroveň

Osmá úroveň textu

Devátá úroveňKlepnutím lze upravit styly předlohy textu.

Druhá úroveň

Třetí úroveň

Čtvrtá úroveň

Pátá úroveň

Exsangvinační trasnfúze posledním východiskem např. při

hemolýze, závažné methemoglobinémii, nedostupnosti antidota

látky silně vázané na proteiny plazmy (např. sloučeniny chrómu)


Plazmaferéza

Akutní poškození: Kyseliny a louhy

toxicitakyseliny mají korozivní účinky při ph 2

a méně, louhy pri ph 12 a vícespec. tox. dávka neexistujekyseliny – přímé poškoz. tkání

(nekróza koagulační), některé i celkové účinky kys. fluorovodíková a šťavelová –

(hypokalcémie) – vznik koagulační nekrózylouhy – kolikvační nekróza a

zmýdelnatění tukůsymptomy

bolesti, léze GIT až perforace...může vzniknout karcinom v jizvě

Otrava kyselinami a louhyKyseliny a louhy

http://www.theacidhouse.com/2009/11/ (cited 15. 9. 2010)

vyšetřeníendoskopie, urgentní ORL,

ezofagogastroskopie – časně do 24 hodin

terapieprvní pomoc – rychle vypít 200 – 500 ml vody nebo

mléka – efekt to má jen v prvních minutách, po 30 minutách je již poškození irreverzibilní

do pití se ale nesmí nutit – hodně tekutin může vyvolat zvracení a aspiraci

KONTRAINDIKACE VYVOLÁVÁNÍ ZVRACENÍ

NEDOPORUČUJE SE NEUTRALIZACE ŽÍRAVINY

AKTIVNÍ UHLÍ JE KONTRAINDIKOVÁNO!!!!

NEPROVÁDÍ SE VÝPLACH ŽALUDKU – jen při krátkém odstupu od požití k odsátí

nasogastrická sonda – zavedená 6 týdnů při poleptání II – III stupně

protišoková léčbaopiátyATBIV stupěn – perforace – p.e. výživa,

chirurgický výkonod podávání kortikoidů se ustoupilo pro

nejistý efekt...

Kyseliny a louhy

Klepnutím na ikonu přidáte obrázek.

Děkuji za pozornost!

http://www.wellsphere.com/wellpage/facial-skin-sun-poisoning (cited 16. 9. 2010)

Literatura

Klener P et al. Vnitřní lékařství. Galén a Karolinum; 3. vydání, 2006. 1158 s.

Pelclová D et al. Nemoci z povolání a intoxikace. Univerzita Karlova v Praze, nakladatelství Karolinum; 2. vydání, 2006. 207 s.

Pelclová D, Fuchs A, Hornychová M, Trávníčková Z, Fridrichovská J. Zásady pro poskytování první pomoci při expozici chemickým látkám (dokument Společnosti pracovního lékařství). Dostupný z WWW: http://www.pracovni-lekarstvi.cz/dokumenty.php (cited 25. 9. 2010).

Smedley J, Dick F, Sadhra S et al. Oxford Handbook of Occupational Health. Oxford University Press; první vydání, 2007. 932 s.

Internetové zdroje:

http://lms.instructor.cz/prvni_pomoc/p15.htm (cited 17. 11. 2011)

mudr. petra smolková

Documents