mucoviscidoza
TRANSCRIPT
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu“
Modulul Genetică Medicală
Conducător ştiinţific Conf. univ Zota Eremia
AutorRezident, an. II Obstetrică şi Ginecologie Mecineanu Elena
Chişinău 2010
MucoviscidozaMucoviscidoza
Planul prezentării
1. Difiniţie2. Frecvenţa şi incidenţa3. Aspecte genetice4. Tipul transmiterii MV5. Aspectul patofiziologic6. Aspecte clinice7. Diagnostic pre- şi postnatal8. Fenotipuri în MV9. Evoluţie şi prognostic
Definiţie clinică
• Mucoviscidoza Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chisticfibroza chisticăă este cea mai frecventă afecţiune monogenică autozomalautozomal recesivrecesivăă caracterizată prin pleiomorfism clinicpleiomorfism clinic, cu evoluţie cronică progresivă şi potenţial letală a populaţiei de origine caucaziană
• Boala are ca mecanism principal defectul principal defectul transportului ionului de clor prin epiteliitransportului ionului de clor prin epitelii şi se manifestă prin pneumopatie obstructivă cronică, insuficienţă pancreatică şi creşterea concentraţiei de sodiu şi clor în sudoare.
Frecvenţa şi Incidenţa FC
• Incidenţa MV la populaţiile de origine caucaziacă, este în medie de 1:2000 – 1:2000 – 1:2500 noun1:2500 nounăăscuscuţţii, cu o frecvenţă a heterozigoţilor de 1 la 251 la 25 de persoane.
• Frecvant în ţările nordice europene şi rară la populaţia de culoare.
Aspecte genetice
• Gena defectivGena defectivăă este situată pe braţul lung al cromozomului 7 (1989), cu o lungime de 250-280 kilobaze, fiind formată din 28 exoni şi introni
• A fost numită CFTR (Cystic Fibrosis CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance RegulatorTransmembrane Conductance Regulator))
• Gena este mare, în determinismul bolii sunt implicate foarte multe mutaţii (alele)
• Până în acest moment se cunosc peste 1.300 mutaţii şi peste 300 de variante polimorfice.
• Cea mai frecventă este mutaţia DF508 DF508 (deleţia a 3 perechi la nivelul exonului 10, tradusă prin absenţa fenilalaninei în poziţia 508)
Structura proteică şi funcţia CFTRStructura proteică şi funcţia CFTR
• CFTR intervine în transportul ionilor de clorură (Cl-) la nivelul membraneleor celulare în plămâni, ficat, pancreas, tractul digestiv, tractului reproductiv şi pielea.
• CFRT este constituită din 5 domenii:– 2 domenii membranare care:
MSD1 şi MSD2, care formează canalul pentru ionii de clorură
– 2 domenii de nucleotide: NBD1 şi NBD2, care leagă şi hidrolizează ATP (adenozin trifosfat)
– domeniul R
Aspecte genetice
• S-a stabilit că cea mai frecventă mutaţiefrecventă mutaţie: : F508del (delta F508 sau F508del (delta F508 sau ΔF508)ΔF508) este deleţia a trei baze (CTT) din exonul 10, care duce la absenţa restului de fenilalanină din poziţia 508 a proteinei;
• Este prezentă aproximativ 66% din toţi cromosomii66% din toţi cromosomii de la pacienţii cu FC de pe glob
Mutaţiile cele mai frecvent Mutaţiile cele mai frecvent întîlnite şi expresia fenotipicăîntîlnite şi expresia fenotipică
MutationRelatie
Frequency
Mutation Functional
Class
*Pancreatic Sufficient (PS)/ Insufficient (PI)
delta F508 66.0% II PI
G542X 2.4% I PI
G551D 1.6% III PI
N1303K 1.3% II PI
W1282X 1.2% I PI
R553X 0.7% I PI
621+1G->T 0.7% I PI
1717-1G->A 0.6% I PI
R117H 0.3% IV PS
R1162X 0.3%Not clear probably II: Transcript
is stable; truncated protein is probably mis folded
PI
Transmiterea autozomal recisivă MV
copilul trebuie sa mosteneasca
doua gene defective (patologice)
moştenind o genadefectiva a FC
se numeste purtator al FC
un parinte- purtator al genei defective FC, copilul nu face boala;
50% sanse copil sa fie purtător FC
ambii parinti sunt purtatori ai genei
defective FC,25% copilul dezvoltă MV
Aspect Aspect patofipatofizziologiciologicGena defectatăGena defectată
Proteina patologică
CFRTCFRT
BlocareaBlocarea sau funcţionarea defectuoasăfuncţionarea defectuoasă a canalelor de Cl canalelor de Cl ¯̄ la nivelul
celulelor şi implicit a NaCl şi HH22OO
Secreţii cu un conţinut sărac Hconţinut sărac H22OO, vîscosvîscos, aderent la epiteliile canaliculelor
excretorii, greu eliminat spreexterior
Alterarea funcţiilor organelorAlterarea funcţiilor organelorşi distrucţia acestoraşi distrucţia acestora
Plămînii, Pancreas, Ficat, Plămînii, Pancreas, Ficat, Intestin, Intestin,
Organere de reproducereOrganere de reproducere
Funcţia proteinei CFRTFuncţia proteinei CFRT
Diagnostic prenatalDiagnostic prenatal
1. Istoric familial de FCIstoric familial de FC2. La examenul ecograficexamenul ecografic se pot observa dilatări
ale anselor intestinale, calcificări peritoneale, intestin fetal hiperecogen;
» la feţi cu MV, aceste manifestări se menţin până la naştere
» la cei neafectaţi, dispar înainte de trimestrul al III-a de sarcină
3. Teste suplimentare: amniocentezaamniocenteza sau examinarea vilozitaexaminarea vilozitaţţilor corioniceilor corionice
Testul sudorii, postnatal trebuie efectuat la toţi pacienţii la care FC confirmat sau exclusă pe baza testelor ADN prenatale
Modalităţi de diagnosticModalităţi de diagnostic
Testul sudoriiTestul sudorii Testul sudorii rămâne metoda „gold standard“gold standard“ în
diagnosticarea bolii. Evaluează concentraţia de ioni de Cl şi Na din sudoare.
Valori normale ale electroliţilor în sudoare: <40 mMol/l; valori pozitive (copii > 60 mMol/l adolescenţi şi adulţi tineri >70 mMol/l); valori echivoce: între 40-60 mMol/l – se repetă obligatoriu şi se interpreteză în context clinic.
Testul transpiratiei trebuie efectuat de cel putin cel putin doua oridoua ori la fiecare pacient,
de preferat la cîteva saptamini
Modalităţi de diagnosticModalităţi de diagnostic
Masurarea diferentei potentialului nazalMasurarea diferentei potentialului nazal• Evaluarea diferendiferenţţei de potenei de potenţţial transepitelial naial transepitelial nazzalal în
stare bazală • Testul se efectuează după perfuzia naperfuzia nazzalalăă cu amiloride cu amiloride
şi şi cea cu solucea cu soluţţie de ie de ClCl liber liber. • Trei trăsături diferenţiază FC:
creşterea diferenţei de potenţial bazal care reflectă favorizarea transportului de Na printr-o bariera relativ permeabilă la Cl
inhibiţia crescută a diferenţei de potenţial după perfuzia nazală cu amilorid, un inhibitor al canalelor de sodiu, care reflectă inhibarea transportului accelerat de sodiu
lipsa modificărilor în diferenţa de potenţial ca răspuns la perfuzia suprafeţei epiteliale nazale cu soluţie de clor liber alaturi de izoproterenol, care reflectă absenţa secreţiei de clor mediate prin proteina CFTR
Modalităţi de diagnosticModalităţi de diagnostic
Testul la tripsina imunoreactivaTestul la tripsina imunoreactiva
• Copii cu fibroza chistica prezintă nivele nivele sanguine de tripsinsanguine de tripsinăă inumoreactiv inumoreactivăă ridicate ridicate care pot fi cuantificate prin testul ELISA
• Testul este eficient pentru copii mici sau malnutriţi, la care testul transpiraţiei nu poate fi efectuat
Modalităţi de diagnosticModalităţi de diagnostic
Testele de secreTestele de secreţţie ale grie ale grăăsimii din scaun simii din scaun şşi i enzimelor pancreatice enzimelor pancreatice
• Secreţiile pot fi măsurate prin colectarea fluidelor duodenale după stimularea cu secretina şi pancreatozimina.
• Nivele scăzute ale enzimelor pancreatice şi cele crescute ale grăsimii din scaun sunt exprimate ca procente de grăsimi ingerate într-o colectare a scaunului de 72h şi pot indica FC
Analiza seminalaAnaliza seminala• Azoospermia obstructiva in absenta unei alte cauze evidente
reprezinta o evidenta aditionala pentru diagnosticarea fibrozei chistice.
Modalităţi de diagnosticModalităţi de diagnostic• Radiografia toracicRadiografia toracicăă poate detecta modificarile iniţiale:
hiperinflaţia şi ingrosarea peribronşică: bronşectazii, abcese, infiltrate cu sau fără atelectazii lobare, hiperinflaţie marcată cu domuri diafragmatice distensionate, cifoza toracică. Dilatatia arterei pulmonare şi hipertrofia ventriculară dreaptă asociată cu cordul pulmonar este mascată de obicei de hiperinflaţia marcată
• Radiografia de sinusuriRadiografia de sinusuri Panopacifierea sinusurilor este prezentă la aproape toţi pacienţii cu
fibroza chistică, iar prezenţa acesteia este puternic sugestivă pentru diagnostic.
• Scanarea tomografica a toracelui Scanarea tomografica a toracelui este utilă pentru evaluarea pacienţilor afectaţi minim. Tomografia poate detecta zonele de blocaj mucos şi bronsiectaziile la nivelul bronhiolelor de ordinul al V-a sau al VI-a.
Modalităţi de diagnosticModalităţi de diagnostic
• Testarea funcTestarea funcţţiilor pulmonareiilor pulmonare Spirometria standard poate să nu fie utilă pînă la împlinirea vîrstei de 5-6 ani
• Spalatura bronhioalveolaraSpalatura bronhioalveolara Inflamatia căilor aeriene este caracteristică fibrozei chistice pulmonare. Studiile sugerează inflamaţia căilor aeriene chiar şi în absenţa infecţiei
• Microbiologia sputeiMicrobiologia sputei Patogenii cei mai întilniţi în spută sunt Haemophilus influenzae,Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Escherichia coli şi Klebsiella pneumonie
Diagnosticul molecular Diagnosticul molecular (testul genetic)(testul genetic)
• Sfatul geneticSfatul genetic trebuie facut înaintea testelor genetice - explică părinţilor semnificaţia testelor genetice şi a rezultatelor posibile obtinute
• Descoperirea locusului genei patologicelocusului genei patologice, a permis introducerea ca metodă de diagnostic a testului genetictestului genetic
• Identificarea ambelor ambelor alele patologicealele patologice constituie confirmarea confirmarea absolutabsolutăă a diagnosticului
Diagnosticul genetic Diagnosticul genetic postnatalpostnatal
Este recomandat să se realizeze la toţi bolnavii, dar absolut obligatoriu obligatoriu în următoarele circumstanţe:
• tablou clinic caracteristic, dar cu testul sudorii la limită sau normal
• tablou clinic necaracteristic, dar cu testul sudorii pozitiv;
• nou-născuţii pozitivi la screeningul cu TIR• testul genetic negativ nu exclude boala• pentru cazurile cu adevărat suspecte se poate
apela la metode complexe de analiză genetică a ADN-ului (secvenţializare). Acest fapt implică o infrastructură şi metodologie complexe.
Fenotipuri în mucoviscidoză
1. C1. Cazuri tipiceazuri tipice:– debut precoce;– boală respiratorie cronică;– insuficienţă pancreatică;– infertilitate masculinå;– testul sudorii pozitiv
2. C2. Cazuri care prezintå:azuri care prezintå:– boalå respiratorie cronicå;– insuficien¡å pancreaticå;– infertilitate masculinå;– testul sudorii pozitiv.
3. C3. Cazuri care prezintå:azuri care prezintå:– boalå pulmonarå tipicå;– insuficien¡å pancreaticå;– infertilitate masculinå;– testul sudorii normal.
4. C4. Cazuri care prezintå:azuri care prezintå:– infertilitate masculinå prin
azoospermie obstructivå.
MUCOVISCIDOZA LA COPIL
NNou-nou-năăscut scut şşi sugari sugar• ileusul meconial (15%dintre nou-născuţi sunt afectaţi; lipsa
diagnosticului duce invariabil la peritonită meconială)• faliment al creşterii chiar şi în absenţa steatoreei• icter prelungit cu caracter obstructiv, gustul sărat al sudorii• edemele hipoproteice, hiponatremie/hipokaliemie şi alcalozå
metabolică – pseudosindrom de pierdere de sare (sindrom Bartter)
• sângerări, peteşii (hipoprotrombinemie prin deficit de vitamina K• anemie hemolitică prin deficienţă de vitamina E, fontanelă
bombată prin deficit de vitamina A, fenomene de wheezing recurent
• mâini de spălătoreasă (se observă în timpul băii zilnice a sugarului)
MUCOVISCIDOZA LA COPIL
Copil mic• fenomene astmatice, polipi nazali,• sinuzite recurente• prolaps rectal, dureri abdominale cu caracter cronic
(sindrom de obstrucţie intestinală distală), fenomene de prostraţie şi deshidratare prin şoc de cåldurå, în anotimpul cald;
Copil mare şi adolescent: • hepatomegalie, hipertensiune portală (prin cirozå biliară)• pancreatite recurente (în special la cei cu insuficienţă
pancreatică)• pubertate întârziată• intoleranţă la glucoză/diabet zaharat insulino necesitant.
Evoluţie şi prognosticEvoluţie şi prognostic
• Speranţa de viaţă şi calitatea vieţii bolnavului cu MV s-au ameliorat semnificativameliorat semnificativ, pe de o parte datorită
achiziţiilor în cunoaşterea bolii (descoperirea genei patologice), iar pe de altă parte, prin standardizarea şi perfecţionarea continuă a metodologiilor de management al bolii.
• În 1970 media de supravieţuire era de 16 ani în Europa de vest
• În 2005 a ajuns la 32 de ani• Se prevede ca pentru bolnavii născuţi la începutul anilor
’90, media vârstei de supravieţuire să fie mai mare de 40 de ani
Multumesc Multumesc pentru atenţie!pentru atenţie!