Facultad de Medicina Humana

ASIGNATURA : EPIDEMIOLOGIA

TEMA:MORDEDURA DE SERPIENTESDOCENTE : Dr. Augusto Llontop Retegui

ALUMNO :VEGA SANCHEZ, LIUSSMYTH

CDIGO : 114328

Tarapoto, Junio del 2013

I. INTRODUCCIN:

El ofidismo es un problema de singular importancia en las regiones rurales selvticas del pas y en las zonas desrticas y semidesrticas de la costa norte y central. Los accidentes producidos por serpientes venenosas en el Per representan importantes prdidas en el medio rural, sobre todo en reas poco exploradas dentro de las que tenemos los nuevos asentamientos humanos en espacios rurales con fines agrcolas, exploraciones petrolferas, mineras, forestales, pesca, caza turstica. Si consideramos que el 28% de la poblacin peruana habita en zonas rurales, el ofidismo cobra singular importancia dentro de los envenenamientos que ocurren anualmente en el pas. Varios reportes han sugerido que algunos envenenamientos pudieran tener implicancias ocupacionales, por cuanto se producen mayormente en trabajadores agrcolas migrantes que se trasladan de la sierra a la selva alta, para trabajar en la cosecha de caf y otros productos regionales (Ej. ofidismo por Bothrops arborcolas en selva central).El problema principal de la mordedura de serpientes no slo reside en la posibilidad de muerte, si no en las secuelas ocasionadas por la aplicacin de tcnicas de primeros auxilios invasivas y agresivas, un mal tratamiento mdico o los efectos del antiveneno y sus reacciones alrgicas sobre el organismo. Adems el ritmo de crecimiento acelerado de las comunidades rurales, que constituyen la mayora en cada estado, la falta de los antivenenos especficos en los hospitales y la carencia de seguro mdico de un alto nmero de habitantes, puede agudizar an ms este tipo de accidentes ante los altos costos de cada dosis de antiveneno, y los costos derivados del tratamiento hospitalario.

II. CONCEPTO:

OFIDISMO: Se producen cuando la serpiente muerde lapielde la vctima. Cuando se trata de serpientes venenosas, stas pueden ser muy peligrosas, incluso mortales en caso de no proporcionar unaatencinmdica lo ms pronto posible.

III. ETIOLOGIA:Existen en el mundo cinco principales familias de ofidios venenoso.1) Atractaspididae: comprende un solo gnero (Atractaspis) de ofidios excavadores dotados de colmillos extremadamente largos y de distribucin africana.2) Colubridae: comprende aproximadamente 250 gneros con unas 1.600 especies, algunas carentes y otras dotadas de veneno. Estas ltimas han desarrollado glndulas diferenciadas para la produccin de veneno (glndula de Duvenroy) y colmillos canaliculados ubicados en la parte posterior de la boca (denticin opistoglifa). Los venenos de las diferentes especies varan en toxicidad, siendo en muchos casos similar a la de Crotalus (norteamericanas) o Bothrops, pero su mordedura no reviste gravedad debido a la poca cantidad de veneno que inoculan, causando slo sntomas locales. Dos especies africanas sin embargo, pertenecientes a los gneros Dispholidus y Thelotornis son capaces de producir accidentes fatales en humanos. En general los colbridos son animales giles, de cuerpo esbelto y usualmente huyen al verse molestadas, pero si son acorraladas muchas especies adoptan un comportamiento defensivo impresionante, mordiendo e inoculando veneno (en el caso de las opistoglifas) que puede producir sintomatologa local de intensidad variable. Algunas especies argentinas como Hydrodynastes gigas (acanin) pueden medir ms de 2.5 m de largo.3) Elapidae: esta familia se caracteriza por poseer colmillos inoculadores de veneno que no son plegables, ubicados en la parte anterior de la boca (denticin proteroglifa); por tal motivo su tamao es menor comparativamente que los colmillos de los viperinos. Sus venenos tienen una gran toxicidad. A este grupo pertenecen la especie terrestre con veneno ms potente (Oxyruanus microlepidotus o Taipn australiana), la especie venenosa de mayor tamao (Ophiophagus hannah o cobra real) y las cobras "escupidoras" (Hemachatus hemachatus, Naja nigricollis, etc.) capaces de proyectar el veneno hasta ms de 3 m. En este caso el veneno es dirigido principalmente hacia los ojos de la persona o animal que molesta a la serpiente. No se absorbe a travs de la piel intacta, pero s a travs de conjuntiva, teniendo los venenos de especies escupidoras, mayor permeabilidad a travs de esta membrana que los de especies no escupidoras. Dendroaspis sp. (mambas) y Bungarus sp. (kraits), tambin pertenecen a los elpidos. En Amrica estn representados por los gneros Micrurus sp. (corales) y Micruroides sp.4) Hydrophiidae: son las llamadas serpientes marinas y comprenden unas 60 especies distribuidas en los distintos ocanos, principalmente en mares de aguas clidas o templadas. Poseen los VO ms potentes entre los reptiles. Debido a su habitat, no revisten inters veterinario y los accidentes en medicina humana son relativamente escasos, incluso en zonas de gran abundancia de estas especies que son manejadas desaprensivamente por los pescadores que las retiran de sus redes. 5) Viperidae: se encuentra actualmente dividida en dos SUBFAMILIAS; Viperinae y Crotalinae (segn los textos y autores, pueden encontrarse clasificadas como familias independientes y no como subfamilias). Todas las especies de esta familia tienen dientes inoculadores de gran tamao ubicados en la parte anterior de la boca, que se pliegan, articulando en su base, cuando la boca est cerrada (denticin solenoglifa). Viperinae encierra a las vboras del Viejo Mundo, distribuidas en Europa, Asia y frica con unas 40 especies pertenecientes a varios gneros. Poseen venenos cuya toxicidad vara desde muy baja a extremadamente alta, segn la especie.Crotalinae son las conocidas como "vboras de fosa" o "pit vipers", por poseer entre las fosas nasales y los ojos otra foseta llamada foseta loreal (por estar ubicada en la regin loreal) o termorreceptora, debido a su funcin. Estos rganos brindan a las serpientes una capacidad de visin en el espectro IR (infrarrojo) que les ayuda a detectar sus presas de sangre caliente incluso en la obscuridad. Un sistema parecido, formado por varias fosetas labiales se encuentra el varias especies de boas y pitones.Actualmente estn reconocidos 16 gneros y 144 especies de crotalinos distribuidos en sudeste de Europa, Asia y Amrica.

IV. CLASIFICACIN DE LOS VENENOS: Segn sus acciones fisiopatolgicas los venenos pueden clasificarse en 5 grupos: Proteolticos Coagulantes Hemorrgicos Neurotxicos Mionecrticos

V. PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA:

5.1. CASO PROBABLE:

Toda persona mordida por una serpiente en reas donde existen especies venenosas.5.2. CASO CONFIRMADO:

Caso probable en el que se comprueba mordedura por serpiente del gnero Bothrops, Crotalus, Lachesis o Micrurus, y se instala un cuadro de descontaminacin hemodinmica y sntomas neurolgicos o de dermonecrosis.

VI. SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFDICO:1. Sin envenenamiento (Grado 0): Ausencia de reaccin local. 2. Envenenamiento leve (Grado I): El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales: compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el permetro de la extremidad no mayor de 4 cm. En este grupo de pacientes no hay manifestaciones sistmicas o stas son sutiles, como mareo, diaforesis e hipotensin leve. Las pruebas de coagulacin son normales y no hay signos de sangrado espontneo. Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente, si el accidente es bothrpico. Si el accidente es crotlico o elapdico, en el estado 1 no hay dficit neurolgico y el sedimento urinario es normal. 3. Accidente ofdico moderado (Grado II): Se caracteriza por lesiones locales ms severas que las del grupo anterior, presentndose edema de ms de un segmento corporal o aumento de ms de 4 cm en el permetro de la extremidad, con flictenas pero sin necrosis; las manifestaciones sistmicas son hipotensin moderada, hematuria, gingivorragia o equimosis en los sitios de puncin. En los exmenes paraclnicos se evidencia prolongacin de TP y TPT, fibringeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria y/o metahemoglobinuria. En el accidente crotlico y elapdico moderado, el paciente presenta fascies neurotxica caracterizada por ptosis palpebral bilateral y sialorrea; puede presentar parestesias en el sitio de la mordedura. La dosis calculada de veneno para este grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothrpico.

4. Accidente ofdico grave (Grado III): En este caso, las reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas y necrosis en el sitio de la mordedura, edema muy importante en el miembro comprometido y dolor intenso en la extremidad. Las manifestaciones sistmicas llegan a poner en peligro la vida delVII. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

7.1. EN EL MUNDO:

7.2. OFIDISMO EN EL PER:En el Per existen varias (47) especies de serpientes venenosas, destacando de la FamiliaViperidae, los gnerosBothrops(24 especies),Lachesis(1 especie) yCrotalus(1 especie); de la FamiliaElapidae, el gneroMicrurus(20 especies) y la familiaHidrophyiidaecon la nica especie marina:Pelamis platurus. Los accidentes por el gneroBothropsson los ms frecuentemente reportados, en especial en la regin Amaznica; se calcula que estos accidentes constituyen ms del 90% de los accidentes por serpientes venenosas, siendo las producidas por laBothrops atrox" jergn" y laBothrops bilineatus" loro machaco" las ms frecuentes. En lugares alejados de la Selva se reportan numerosas complicaciones y muertes en pacientes mordidos por estos ofidios. En la Costa Peruana existen dos principales especies deBothrops: laBothrops pictus" jergn de la Costa " y laBothrops barnetti" Macanche o Macanchillo"; excepcionalmente se ha reportado alguna especie costea de la familiaElapidae(Micrurus schudi). ElBothrops pictuses la especie ms frecuente en la Costa central y norte y en los departamentos de Huancavelica y Ayacucho, la prevalencia en el departamento de Lima es del 100% , ello debido a que la Costa posee grandes extensiones semidesrticas, escasos valles y relieves denominados "lomas", las cuales estn colonizadas por grupos humanos, constituyndose un lugar ideal para el " jergn de la Costa". El Valle del Rmac se distingue por su gran llanura, limitada por dos valles y una zona desrtica, contando con un clima la mayor parte del ao hmedo. Este es el habitat donde se desarrolla la especieBothrops pictus, cuyo tamao no supera los 80 cm.; esta especie es de color marrn oscuro, a veces algo grisceo, el vientre de color crema con abundantes pintas oscuras. Puede mimetizarse con el ambiente que la rodea, encontrndose en las lomas, enroscada bajo las piedras grandes o debajo de hierba tupida y apretada contra el suelo. Es muy tmida, durante el da duerme y muerde si es molestada o pisada. Los estudios en Lima por botropismo son escasos, como lo demuestran casusticas anteriores como la de Pesce y Lumbreras que reportaron en 1957, 12 casos porB. pictus(5), Zavaleta, Alvarez y Maguia con 15 casos, los que fueron reportados entre 1980-1986 y Lama, quien revis en forma retrospectiva 40 casos desde 1970 a 1990 (de cuatro hospitales de Lima).En el Per se han identificado 33 especies ponzoosas, de las cuales 9 son autctonas y las 24 restantes son comunes a pases vecinos (6, 18), cuya distribucin geogrfica se muestra en el Cuadro (6), incluyendo los nombres populares de la mayora de las especies identificadas (12), y en los Mapas (18).

\ TAnexo 4

Manual para la identificacin, prevencin y tratamiento de mordeduras de serpientes venenosas en C. A. Vol. I: Guatemala 95

CASOS REPORTADOS EN EL PER

CASOS REPORTADOS

PERU4,143

AMAZONAS6

AYACUCHO25

BAGUA302

CUSCO 500

HUANCAVELICA25

HUANUCO144

JAEN 160

LORETO824

MADRE DE DIOS178

SAN MARTIN 847

UCAYALI622

OTROS510

FUENTE : Base de datos de Estrategia Zoonosis 2007

7.3. OFIDISMO EN LA AMAZONIA:

El ofidismo es un evento que se presenta en 32 de los 45 distritos (71%) en la Regin Loreto con un riesgo que va de 0 a 198 x 100 mil habitantes. Durante 1995 se notificaron 303 casos, en 1996, 385 casos con una letalidad del 2.3% y en 1997, 468 casos, de los cuales el 90 a 95% es ocasionado por el gnero Bothrops (jergn) seguido por el gnero Lachesis (shushupe) y una proporcin pequea por el gnero Micrurus (coral).

7.4. OFIDISMO EN LA REGION SAN MARTIN:En la regin San Martin solo se presentan 3 tipos de accidentes por mordeduras de serpientes: Accidentes por bothrops Accidentes por lachesis Accidentes por micrurus

Nmero de casos de Ofidismo Red San Martn 2000 2013 (s.e. 12)

A la fecha se notificaron 05 casos por el sistema de vigilancia epidemiolgica.

Canal endmico de OfidismoRed San Martn 2013 (s.e. 12)

Segn el canal endmico en esta semana nos ubicamos en la zona de seguridad

VIII. MODO DE TRANSMISIN:AGENTE CAUSAL

Es el veneno de las serpientes venenosas. En el Per, existen 35 especies de serpientes venenosas agrupadas en tres familias: Viperidae, que incluye al gnero Bothrops y cuyas especies ms importantes son B. pictus y B. atrox ; Lachesis muta muta, llamada "shushupe" y el Crotalus durissus sp., llamada "cascabel". La familia Elapidae, con el gnero Micrurus "naca naca", o "coralillo" y "shakira", cuyas especies importantes son: M. filiformis, M annellatua anellatus, M. annellatus mentanus. La familia Hidrophiidae, con el nico gnero y especie, Pelamis platurus o "serpiente marina" .La va de transmisin de la sustancia txica es la mordedura o picadura en el caso de las serpientes ponzoosas o peligrosas.

IX. SIGNOS Y SINTOMAS:

9.1. ACCIDENTE BOTROPICO:Llmese as a la mordedura producida en una persona por serpiente de los gneros Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis y Bothrocophias. El veneno de estos, tienen accin proteoltica, coagulante, adems de poseer factores hemorrgicos y mio-necrosantes.Las manifestaciones clnicas despus de 1 a 3 horas de la mordedura se caracterizan por dolor local intenso con edema firme que va aumentando progresivamente, luego eritema con manchas rosceas o cianticas.Tambin en las primeras horas hay disminucin de la presin arterial y una baja fibringeno circulante cuando existe mayor cantidad de veneno inoculado, presentndose adems, equimosis, linfangitis, bulas y al cabo considerable de de unos das o semanas aparece casi siempre fenmenos de necrosis superficial o profunda del miembro o zona afectada, llegando en algunos casos a la necrosis total. Puede haber tambin epistaxis, gingivorragia, hematuria, melena, hematemesis, hemoptisis y sangrado en otros rganos. Estas manifestaciones pueden variar de acuerdo con el gnero, edad de la serpiente y magnitud del envenenamiento. Fotos: J.Demarini (equimosis, equimosis y flictenas).

9.2. ACCIDENTE CROTALICO.Se serpientes de la especie Crotalus durissus ssp., el veneno de esta especie tiene accin principalmente neurotxica y mionecrtica.Este accidente se caracteriza porque en el caso de presentar dolor local, este es leve y desaparece rpidamente. Hay sensacin de adormecimiento (parestesia),mialgia generalizada, disnea progresiva, taquicardia, diplopa y obnubilacin. Al cabo de unos 30 a 60 minutos se manifiesta la "Fascies neurotxica que consiste en la cada de los prpados, con perturbaciones de la vista, visin doble o confusa de las imgenes que puede llegar hasta la ceguera temporal. La orina se presenta gradualmente de color rojo vinoso, para luego hacerse ms oscura (mioglobinuria) disminuyendo el volumen (oliguria) hasta llegar a la anuria e insuficiencia renal aguda. No se tiene reportes en el Per de la magnitud de este tipo de accidentes por la escasa notificacin existente, sin embargo de acuerdo a referencias internacionales la letalidad es mayor que en el accidente botrpico.

9.3. ACCIDENTE LACHESICO:Llmase as al accidente ocasionado por la serpiente de la especie Lachesis muta muta, cuyo veneno posee principalmente accin proteoltica, coagulante e hipotensora. Este accidente se caracteriza por presentar hipotensin lo cual es observable en aquellos casos que llegan precozmente a la atencin y confusin mental (accin vagal) en las primeras horas de la mordedura que puede llegar al choque y a la muerte del paciente. Despus de 8 a 12 horas, la presin puede normalizarse, presentndose palidez intensa, sudoracin, frialdad cutnea, obnubilacin. La letalidad no es mayor que en el botrpico, como se ha podido comprobar en las casusticas hospitalarias de la selva central. Foto: Cortesa: Dr.J.Demarini (Equimosis a distancia en accidente lachsico).

9.4. ACCIDENTE ELAPIDICO:

Es por la mordedura de serpientes del gnero Micrurus que inoculan veneno que tiene accin principalmente neurotxica. En este accidente no se presenta reaccin cutnea local importante, slo se observa un adormecimiento de la regin lesionada. Despus de 30 a 60 minutos se presenta la "Fascies neurotxica (trismus y cada de prpados), acompaada de sialorrea, disfagia y a veces dificultad para articular las palabras. As mismo parlisis flcida del sistema locomotor y alteraciones de la funcin miocrdica. Las manifestaciones tardas incluyen alteraciones urinarias (inicialmente por algunas especies) y hematuria que puede progresar a oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda. Se tiene escasos reportes en el Per de este tipo de accidentes. X. DIAGNOSTICO:

Se realizar con una buena Historia Clnica detallada. Antecedente de la mordedura. Basndose en los signos y sntomas de acuerdo a los criterios de Christopher y Rodning complementndose con estudios de laboratorio, que debern incluir biometra hemtica, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibringeno, INR, CK EGO. Generalmente el grado de envenenamiento por clnica puede ser subjetivo, por lo que se recomienda utilizar el mtodo de Lee-White20 para determinar si existen trastornos de coagulacin y realizar en forma inmediata el diagnstico del grado de envenenamiento real e iniciar el tratamiento.

XI. ACTIVIDADES PREVENTIVO Y PROMOCIONALES

PERODO PRE-PATOGNESISPERODO PATOGNESIS

Atencin PrimariaAtencin SecundariaAtencin Terciaria

Promocin de la SaludProteccin

Tratamiento PrecozComplicacionesRehabilitacin

Coordinacin para la atencin de pacientes con complicaciones por estos accidentes para la aplicacin del suero especfico en establecimientos de salud de mayor complejidad segn norma vigente. Capacitacin a personal de salud en el manejo de protocolos de a atencin a pacientes con accidente por animales ponzoosos. Gestin de insumos (sueros antiloxocelico, antibotropico) con el SISMED/DISA.

No salir al campo sin zapatos. No acercarse a las serpientes. No tocar nunca a una serpiente, ni siquiera aunque parezca muerta. Cuando se va a realizar una actividad en un rea ofidigena, informarse sobre las serpientes venenosas locales consultando con alguien medianamente conocedor. Tomar precauciones por la noche, ya que es entonces cuando inician su actividad muchas serpientes. Los nios pequeos deben ser llevados en andas al atravesar zonas con potencial presencia de ofidios. En zonas con ofidios, colocar en las aberturas de las casas alambre tejido o similares a fin de impedir la entrada de los ofidios al domicilio. No levantar piedras o troncos con las manos desprotegidas, ni meter la mano o el pie en agujeros del terreno, en huecos de rboles, cuevas, nidos y fogones abandonados. Mantener el espacio periomiciliario con pasto corto, libre de malezas y residuos que puedan atraer roedores que constituyen uno de los alimentos de los ofidios. No dormir en el suelo. Tener precaucin al atravesar reas poco conocidas (pajonales, bosques, zonas inundadas, sendas, etc.), es recomendable hacerlo acompaado por perros lugareos (animal centinela). En el caso de Micrurus, tener cuidado al trabajar en el suelo, realizar pozos o cavar zanjas, sobre todo al levantar trozos de tierra. Tener especial cuidado con los nios los que son atrados por sus colores vivos y su falta de agresividad. Retirar anillos, pulseras, cadenas, tobilleras y zapatos que puedan comprometer la circulacin sangunea. Colocar un acceso venoso y asegurar las medidas generales de sostn. Realizar asepsia del rea injuriada. Evaluar la necesidad de profilaxis antitetnica. Inmovilizar y elevar el miembro afectado. Evitar la administracin de inyecciones innecesarias ya que existe el riesgo de hemorragias por defecto de coagulacin. Vigilar la mecnica respiratoria, el estado hemodinmico, el equilibrio hidroelectroltico y la funcin renal. Utilizar analgsicos si fuese necesario. Evitar la utilizacin de aspirina que podra favorecer las hemorragias.

Cuando una persona y una serpiente se encuentran, lo normal es que esta ltima trate de escapar si se le da la posibilidad. Por lo general, las serpientes slo muerden cuando son pisadas o tomadas, se ven sorprendidas por un movimiento repentino y no pueden huir o cuando no se les hace caso a su posicin defensiva y la persona se acerca demasiado superando el umbral defensivo del ofidio.Resulta peligroso atravesar reas poco conocidas (pajonales, bosques, selva, zonas inundadas, etc.), especialmente por la noche, as como trepar por rocas o rboles, o caminar en zonas donde puedan ser poco visibles por la presencia de hierba alta, desniveles en el terreno u oquedades. Otra prctica de riesgo es introducir las manos en huecos de rboles, cuevas, nidos o fogones abandonados, as como intentar cazar o tomar serpientes con las manos cuando parecen muertas. Es peligroso hostigar a una serpiente o manipularla.

Tranquilizar al paciente y familiares.Lavar con agua y jabn el sitio de la mordedura.Canalizar va perifrica e iniciar infusin de suero fisiolgico (200ml).Manejo del dolor.No aplicar torniquete en el rea afectada.Colocar al nio en posicin semifowler.Evitar el aplicar hielo o ungentos.Si el accidentado tiene sed darle solamente agua.Preparar y administrar suero antiofdico polivalente o anticoral, segn sea el caso y norma mdica establecida y observar reacciones adversas: urticaria, hipotensin, nuseas, escalofro, brote, dificultad respiratoria, signos de anafilxia.Preparar al afectado para su traslado al Centro Hospitalario lo ms pronto posible. Lleve equipo de emergencia: resucitador, oxgeno, drogas necesarias, tubos endotraqueales, equipo de intubacin.Instruir a los familiares sobre el traslado al Hospital.

XII. TRATAMIENTO:

Los pacientes deben ser internados segn corresponda en sala general o terapia intensiva.

a) MEDIDAS GENERALES

Las medidas de orden general para el correcto manejo de los envenenamientos ofdicos consisten en: Retirar anillos, pulseras, cadenas, tobilleras y zapatos que puedan comprometer la circulacin sangunea. Colocar un acceso venoso y asegurar las medidas generales de sostn. Realizar asepsia del rea injuriada. Evaluar la necesidad de profilaxis antitetnica. Inmovilizar y elevar el miembro afectado. Evitar la administracin de inyecciones innecesarias ya que existe el riesgo de hemorragias por defecto de coagulacin. Vigilar la mecnica respiratoria, el estado hemodinmico, el equilibrio hidroelectroltico y la funcin renal. Utilizar analgsicos si fuese necesario. Evitar la utilizacin de aspirina que podra favorecer las hemorragias.

XIII. BIBLIOGRAFIA:

Meneses O. Los animales venenosos y sus peligros. Publicacin No.2 . Institutos Nacionales de Salud, Imprenta del Ministerio de Salud, Lima -Per;1974, 20 p. Gua de prevencin y tratamiento de las mordeduras por serpientes venenosas. Ministerio de Salud Pblica y Medio Ambiente. Direccin nacional de prevencin y control de las enfermedades. Venenos animais uma visao integrada. Barraviera B. EPUC, Ro de Janeiro, 1994. Campbell, J. A. & W. W. Lamar. 1989. The venomous reptiles of Latin America. Comstock Publishing Associates. Ithaca, N. Y.: Cornell University Press. 425 pp. Gutirrez, J.M., M. Romero, C. Daz, G. Borkow & M. Ovadia. 1995. Isolation and characterization ofa metalloproteinase with weak hemorrhagic activity from the venom ofthe snake Bothrops asper(terciopelo). Toxicon 33: 19-