Embaraz

o gemelar

y sus patologias

ALUMNAS:

Karen Paredes rojas Nadhia Paucar Natividad Davila Carhuatanta leidy

CICLO: VIII

CURSO: Diagnostico por imágenes

EMABARZO GEMELAR

Se define como embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de dos o más embriones dentro de una misma gestación.

La incidencia de embarazo múltiple espontáneo se puede estimar por la ley de Hellin: gemelos = 1 x 80 embarazos; triples = 1 x 6.400 embarazos; cuádruple = 1 x 512.000 embarazos; quíntuples = 1 x 40.960.000 embarazos. La incidencia en la población general es del 1 por 80 partos, y en los últimos años se ha presentado un incremento progresivo en la incidencia de embarazos múltiples a nivel mundial debido al uso de de inductores de la ovulación y a programas de fertilización asistida; no obstante, en los embarazos espontáneos es del 1,6%, donde la mayoría corresponde a embarazos gemelares, puesto que la incidencia de embarazos de más de dos fetos espontáneos es anecdótica

EMBRIOLOGIA DEL EMBARAZO GEMELAR

Los embarazos gemelares se pueden clasificar según la cigosidad y la corionicidad aunque la clasificación según cigosidad no es tan relevante clínicamente ya que la corionicidad es la que va a determinar las probabilidades de desarrollar alguna complicación.

Según la cigosidad:

1. Monocigóticos: Un solo ovocito fecundado que se divide posteriormente.

2. Dicigóticos: dos ovocitos fecundados que dará lugar a gestación bicorial.

Cuando hablamos de gestaciones monocigóticas es importante conocer el momento exacto de la división ya que de esto también va a depender la corionicidad. De todas las gestaciones monocoriales el 99% son biamnióticas y el 1% restantes son monoamnióticas y la extraña situación de gemelos siameses.

Si la división ocurre en fase de preimplantatoria de mórula en los tres días posteriores a la fecundación habrá una separación total de los cigotos dando lugar a una gestación bicorial biamniotica.

En la fase de blastocito, entre el 6º y el 9º día, en la que ha habido diferenciación del trofoblasto pero no del disco embrionario se formara una gestación monocorial biamniotica.

Posteriormente a partir del noveno día y hasta el día doce se ha producido la división del disco embrionario, por lo que si en esta fase se divide el embrión tendrá lugar una gestación monoamniotica.

A partir del día 13 la división seria incompleta y tendría como resultado gemelos siameses.

La determinación de la cigosidad solo puede ser determinada por el estudio del ADN realizando una amniocentesis, una biopsia corial o una cordocentesis. Sin embargo la corionicidad puede determinarse por ecografía, basándose en el análisis del sexo fetal, la separación de las placentas y según las características de la membrana amniótica que separa los dos sacos amnióticos.

DIAGNOSTICO:

Con el advenimiento de la ecografía el diagnóstico de embarazo múltiple se hizo más fácil. En el primer o segundo trimestre (antes de las 16 semanas) la ecografía determina la corionicidad en el 100% de los casos; siendo el momento ideal para evaluar la corionicidad del embarazo múltiple entre las 11 y las 14 semanas. Se describen signos de presunción y de certeza.

Signos de presunción

• Se debe sospechar en la anamnesis por el antecedente de gemelaridad de la embarazada o de su rama materna.

• Desproporción entre la altura uterina y la edad gestacional por amenorrea.

• Auscultación de dos o más focos fetales con una diferencia de 10 a 15 latidos por minuto entre uno y otro(s).

• La palpación de dos o más polos fetales.

• Multiplicidad de partes fetales.

• Valores altos de subunidad beta de la HCG para la edad gestacional estimada por amenorrea.

Signos de certeza

El único método que permite un diagnóstico precoz y certero es la ecografía. Como se sabe, el embrión es visible a las 4 ó 6 semanas, ya sea en la ecografía transvaginal o en la abdominal.

DETERMINACION DEL ESTADO DEL AMNIOS Y EL CORION

El momento idóneo de realizar la ecografía para determinar la corionicidad es el primer trimestre. Hay diferentes formas; los gemelos de diferente sexo son

dizigoticos y por tanto bicoriales, aunque a veces es difícil determinar el sexo en el primer trimestre. Si encontramos dos placentas separadas el embarazo será bicorial, pero asimismo, lo normal es encontrar las dos placentas fusionadas.

La gestación bicorial se distingue fácilmente por la presencia del septum grueso entre los dos sacos y una proyección triangular de tejido corial que emana de la fusión de las placentas y se proyecta entre las dos capas de la membrana intermaniotica, “signo lambda”. Este signo es fundamental ya que posteriormente las membranas pueden no evidenciarse y este signo puede llegar incluso a desaparecer en la semana 20 en un 85% de las gestaciones.

La gestación monocorial biamniotica se identifica por el signo de la T, este signo consiste en la apariencia delgada de la membrana intermaniotica que sale de la placenta en ángulo de 90º.

La gestación monocorial monoamniotica que tiene incidencia de 1/10000, se basa en que ambos fetos son de igual sexo y no se visualiza membrana entre los dos fetos.

Existen otros métodos de realizar el diagnóstico de la corionicidad, se basa en el estudio de las membranas interamnióticas, pero este método ha demostrado escasa reproducibilidad dependiendo del observador de la edad gestacional y de la calidad del equipo utilizado. No hay consenso para determinar un grosor de membrana que diferencie las gestaciones monocoriales y las bicoriales, se ha hablado de medidas de 1.5 mm paramonocoriales, y 2.5 mm para bicoriales, o de de 2 mm ya sea mayor o menor para bicoriales y monocoriales respectivamente.

Con equipos de alta resolución con gran magnificación de la imagen puede observarse la membrana y contar las capas de esta, si tiene mas de dos se trata de una gestación bicorial.

En casos extremos de diagnóstico tardío de la gestación con corionicidad desconocida y existe peligro vital para alguno de los fetos se pueden realizar técnicas invasivas, bien con amniocentesis mediante el estudio de ADN y o bien mediante la inyección de contraste en la circulación de un feto y observar si traspasa al otro feto, en este caso confirmaría el diagnostico de gestación monocorial.

Como hemos visto, el diagnostico de la corionicidad de la gestación gemelar es fundamental dadas las altas complicaciones que tienen las gestaciones monocoriales. El manejo de las gestaciones también será diferente según la corionicidad y esta ecografía van a determinar nuestra actitud durante el resto del embarazo.

EMBRIOLOGIA DEL EMBARAZO GEMELAR

DIAGNÓSTICO

Con el advenimiento de la ecografía el diagnóstico de embarazo múltiple se hizo más fácil. En el primer o segundo trimestre (antes de las 16 semanas) la ecografía determina la corionicidad en el 100% de los casos; siendo el momento ideal para evaluar la corionicidad del embarazo múltiple entre las 11 y las 14 semanas. Se describen signos de presunción y de certeza.

Signos de presunción

• Se debe sospechar en la anamnesis por el antecedente de gemelaridad de la embarazada o de su rama materna.

• Desproporción entre la altura uterina y la edad gestacional por amenorrea.

•Auscultación de dos o más focos fetales con una diferencia de 10 a 15 latidos por minuto entre uno y otro.

• La palpación de dos o más polos fetales.

•Multiplicidad de partes fetales.

• Valores altos de subunidad beta de la HCG para la edad gestacional estimada por amenorrea.

Signos de certeza

El único método que permite un diagnóstico precoz y certero es la ecografía. Como se sabe, el embrión es visible a las 4 ó 6 semanas, ya sea en la ecografía transvaginal o en la abdominal.

LIQUIDO AMNIOTICO

Concepto:

El líquido amniótico rodea al feto intraútero y cumple funciones importantes como:

Protección contra traumatismos, propiedades antibacterianas para enfrentar infecciones y finalmente constituye una fuente a corto plazo de líquidos y nutrimentos para el feto; además permite el desarrollo adecuado del sistema músculo esquelético fetal, del tubo digestivo y la maduración y desarrollo pulmonar. Durante el embarazo, rara vez se considera el tema del líquido amniótico, excepto cuando hay alguna anomalía, es decir aumento (Polihidramnios) o disminución (Oligohidramnios), o tinción por meconio. Sin

embargo cuando el líquido amniótico es anormal, aumenta mucho la morbilidad y mortalidad perinatales.

EVALAUCION DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNITICO

El volumen del líquido amniótico se debe evaluar sistemáticamente cuando se realiza una ecografía de un embarazo múltiple. A veces, los cambios en el liquido amniótico pueden servir como claves útiles para el diagnostico de entidades patológicas que se desarrollan en el útero. Se evidencio un aumento significativo en la tasa de morbilidad, mortalidad y anomalías congénitas con el incremento y el descenso del flujo de líquido amniótico. Tradicionalmente, la evaluación del volumen de, líquido amniótico en los embarazos únicos es bastante sistemática y simple. En los embarazos únicos. El liquido amniótico se evalúa midiendo el bolsillo vertical del liquido mas profundo, el examen subjetivo del total liquido o la calibración ecográfica del índice de liquido amniótico (ILA).

. Watson y cols. Proporcionaron un estándar ecográfico para definir el volumen de líquido amniótico en los embarazos gemelares normales. En este estudio, se evaluaron a 210 embarazos gemelares no complicados. S se determino el volumen de líquido amniótico en la ecografía a través de la medición del bolsillo vertical más profundo en cada saco y el índice de líquido amniótico. En este estudio el ILA aumento en forma constante hasta las 27 semanas de edad gestacional y luego disminuyo. Estos datos se relacionaron con la técnica de medición de bolsillo vertical de líquido amniótico mas profundo en cada saco. La medida de ILA también fue mayor en los embarazos múltiples que en los únicos. En los embarazos únicos el polihidramnios puede presagiar una secuela en el futuro. Sin embargo en los estudios de Watson, el 9.8 % de los embarazos entre 26 a 32 semanas presento un bolsillo de liquido de por lo menos 8 cm sin identificar un estado patológico.

En otros estudios se evaluó el ILA en embarazos múltiples. En un estudio de 91 embarazos gemelares diamnioticos normales realizado por Chau y cols.se determino un solo ILA para el par de gemelos y se midieron la profundidad y el ancho máximo de cada bolsillo mas grande entre la 4 a 6 semanas entre las 15 y 40 semanas de edad gestacional. El ILA se modifico significativamente la función de la edad gestacional. Entre las 15 y 24 semanas. El ILA umentó en forma constante presento una meseta hasta la 36 semanas luego disminuyo. Sin embargo la profundidad de los bolsillos bidimensionales no cambio en forma significativa con el paso de las semanas. Estos hallazgos pueden ejercer un impacto significativo sobre el tratamiento de los embarazos gemelares. En la actualidad se cuenta con criterios estándar definitivos para evaluar el volumen de líquido amniótico en los embarazos únicos. No obstante aunque se estableció que la evolución del volumen de liquido amniótico también es

fundamental en los embarazos múltiples, el método exacto utilizado todavía se debate. La mayoría de los autores cree que la medición del ILA o la determinación del bolsillo vertical mas profundo son aceptables.

EVALUACION ECOGRFICA DEL CRECIMIENTO EN LOS EMBARAZOS MULTIPLES

La evaluación y la determinación frecuente del bienestar y el crecimiento fetal son esenciales para un manejo óptimo del embarazo múltiple. La evaluación del crecimiento en los gemelos es crucial por que estos embarazos tiene un riesgo tres veces mas elevado de retraso de crecimiento y muerte perinatal en comparación con los fetos únicos. Además, los embarazos gemelares monocigoticos y los segundos gemelos son mas vulnerables. El retraso de crecimiento intrauterino (RCIU), que se define como el peso al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, complica entre el 7% y el 10 % de los embarazos únicos, pero en los embarazos gemelares el RCIU, puede comprometer hasta un 47% de estos embarazos. El retraso de crecimiento en uno o los dos miembros o el crecimiento anormal se puede deber a variabilidad constitucional, ocupación excesiva de espacio por el feto y la placenta, insuficiencia placentaria, problemas cromosómicos o estructurales o infección temprana. El crecimiento anormal se define como una discrepancia del 20% o mayor entre el gemelo mas grande y el gemelo mas pequeño o un peso estimado menor del 10% mediante el empleo de curva de crecimiento de embarazos únicos. El RCIU concordante pasaría inadvertido si solo se usan las diferencias en el crecimiento entre gemelos.

El patrón de crecimiento fetal en los embarazos gemelares no es completamente exacto y en los embarazos gemelares no complicados el crecimiento genera controversias. Aunque algunos estudios no indican diferencia entre el crecimiento de los embarazos múltiples y los únicos, otros sugirieron una disminución del crecimiento fetal en los embarazos gemelares normales. Este dilema es importante si se considera que se deben de usar diferentes curvas de crecimiento, porque los embarazos gemelares normales muestran un patrón de crecimiento distinto al de los embarazos únicos.

En la clínica resulta difícil de evaluar el crecimiento anormal en los embarazos múltiples. En los embarazos únicos la discrepancia, entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional puede presagiar un crecimiento anormal; no obstante, este principio no se puede aplicar con exactitud a los embarazos gemelares. Algunos autores creen que los embarazos gemelares crecen a una velocidad similar a los únicos, hasta las 28 semanas de edad gestacional, con una disminución subsiguiente incluso en los embarazos no complicados. No obstante en un estudio retrospectivo reciente de Ong y cols. Que incluyo 1011 embarazos gemelares se arribo a algunas conclusiones interesantes. En este

estudio la medición ecográfica del crecimiento de la circunferencia abdominal fue semejante a la de los embarazos únicos hasta las 32 semanas de edad gestacional. Esto indica que se produjo una disminución evidente con respecto alas mediciones de los embarazos únicos. Los patrones de crecimiento de la longitud del fémur fueron similares en los embarazos gemelares y los embarazos únicos. Resulta interesante que el diámetro biparietal de los gemelos fue mayor que el de los fetos únicos desde la mitad del embarazo hasta el principio del tercer trimestre del embarazo.

Aunque algunos estudios evaluaron los parámetros de crecimiento en los embarazos gemelares, muchos de ellos no son fiables, por que no se considero el estado del corion. La influencia del estado del corion sobre el potencial de crecimiento puede ser significativa.

SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN INTERGEMELAR:

En caso de que en el examen de un gemelo «atrapado» se cumplan alguna o todas las siguientes premisas, se debe considerar el diagnóstico de STIG:

Placentación monocorial. Fetos del mismo sexo. Oligohidramnios alrededor de uno de los gemelos y polihidramnios alrededor del

otro. Inserción velamentosa del cordón (v. fig. 8-23). Vejiga aumentada en el gemelo receptor, que presenta polihidramnios No se aprecia vejiga en el otro gemelo. Discrepancia de tamaños, siendo el gemelo receptor significativamente mayor

que el donante.

La ecografía resulta extremadamente útil para establecer el diagnóstico de niños con STIG y para mejorar su supervivencia. Hay numerosas teorías acerca de la fisiopatología del STIG, incluidas placentación anormal, comunicaciones vasculares desequilibradas e inserción velamentosa del cordón. Hasta en el 98% de las placentas monocoriales se encuentran comunicaciones vasculares. Por tanto, es necesario un flujo de sangre

unidireccional o desequilibrado para poder explicar los cambios que aparecen en el STIG77. Estas anastomosis pueden ser de arteria a vena (AAV)), de arteria a arteria (AAA) y de vena a vena (VAV). Las anastomosis AAV son frecuentes en las placentas monocoriales. De hecho, la mayoría de las placentas diamnióticas monocoriales tienen uniones AAV, habitualmente más de una y bidireccionales. La presencia de esta comunicación no necesariamente da lugar a STIG. Fichera y cols.81 estudiaron el empleo de ecografía Doppler para detectar AAA en gestaciones múltiples monocoriales diamnióticas. Su importancia radi-

ca en que parecen ser un mecanismo compensatorio para otros desequilibrios vasculares. Los vasos coriónicos superficiales entre las inserciones del cordón se identificaron mediante el empleo de color, y los vasos fueron examinados con Doppler de onda pulsada82. La AAA se documentó mediante la presencia de flujo arterial bidireccional en estos vasos. La presencia de AAA se asoció a una menor probabilidad de STIG. En caso de que se desarrollara, no solía ser grave82. Diversos estudios han identificado hallazgos ecográficos precoces en gestaciones.

monocoriales diamnióticas que pueden predecir STIG, como un incremento en la translucencia de la nuca o alteraciones del flujo en el ductus venoso fetal (fig. 8-34)82,83. La transfusión en el útero suele conducir a anemia en el gemelo donante y policitemia en el receptor, lo que puede observarse en la placenta tras el parto. Quintero y cols.84

definieron el STIG grave como la presencia de polihidramnios (bolsillo vertical máximo de líquido amniótico >8 cm) y oligohidramnios (bolsillo vertical máximo de líquido amniótico <2 cm). Propusieron un sistema de clasificación basado en la aparición o no de vejiga en el gemelo donante, la presencia o ausencia de hidropesía en cualquiera de los dos gemelos, estudios de Doppler pulsado de la arteria cerebral media, arteria umbilical y vena umbilical y la muerte de uno o los dos gemelos (fig. 8-36). En el estadio I la vejiga del donante aún era visible, mientras que en el estadio II no se veía, aunque los estudios Doppler eran normales. En el estadio III aparecían anomalías Doppler, en el IV hidropesía y en el V fallecía uno o ambos gemelos (tabla 8-5). Taylor y cols. 85

concluyeron que aunque este sistema de clasificación no resultaba útil para la predicción del resultado fetal en la evaluación inicial, un aumento en los grados de la clasificación daba lugar a mayor riesgo de muerte perinatal. Por ello, la clasificación puede resultar de más utilidad en el control de la evolución de la enfermedad. El STIG no tratado que se desarrolla antes de la semana 26 tiene una mortalidad perinatal del 90%86. En el tratamiento del STIG debe emplearse un estudio sistemático.

Sugerimos determinar el bolsillo máximo de líquido alrededor del gemelo receptor, ver las vejigas fetales, establecer curvas de crecimiento para cada uno, evaluar la longitud cervical y realizar Doppler de onda pulsada de las arterias umbilicales de cada feto. Si el volumen de líquido amniótico se hace excesivo alrededor del receptor, se acorta la longitud cervical o el examen Doppler revela velocidad final diastólica ausente o inversa, es necesario considerar la intervención (v. fig. 8-36). Puede aparecer hidropesía tanto en el donante como en el receptor; en este caso, el tratamiento irá dirigido a optimizar el resultado del feto no hidrópico.

Existen diferentes protocolos de tratamiento para el STIG, aunque la evidencia muestra que el tratamiento de elección para el grave es la fotocoagulación láser de los vasos comunicantes.Los tratamientos incluyen amniorreducciones del polihidramnios alrededor del gemelo receptor, septostomía en el orificio de la aguja de la membrana del gemelo, ablación láser de los vasos placentarios comunicantes y ligamiento del cordón de un gemelo, habitualmente el anómalo o hidrópico. En los casos de instauración muy precoz y signos de gravedad se considerará poner fin al embarazo. Se sopesarán cuidadosamente los riesgos y beneficios de cada tratamiento. En caso de hidropesía en un único feto se ligará su cordón tras considerar.

El impacto sobre la supervivencia del otro gemelo. Al colapsarse la presión arterial del feto que muere, las comunicaciones vasculares entre ambos gemelos dejan que la sangre del gemelo que sobrevive disminuya el gradiente de presión al gemelo que muere. En esta situación puede aparecer una muerte fetal doble o un daño neurológico en el superviviente85,87. Sacrificar al feto hidrópico mediante la ligadura del cordón debe evitar la hidroperfusión del gemelo superviviente. Cuando un gemelo presenta una anomalía importante coexistente, se realiza la ligadura del cordón88.Como tratamiento inicial del STIG o como medida temporal antes del traslado a un centro para fotocoagulación láser, puede realizarse una amniocentesis terapéutica. Se han descrito dos métodos prácticos: el método de succión de la pared descrito por Elliott y cols.89,90 y el método del recipiente de vacío descrito por Dolinger y cols.91. Ambos retiran de modo adecuado el exceso de líquido amniótico del saco del gemelo receptor. Utilizamos una aguja espinal de calibre 18 o 20 y la insertamos en la cavidad lejos del fundus uterino. Evitando el fundus es menos probable que la aguja tire de la cavidad amniótica al encogerse el fundus a causa de la disminución en el volumen de líquido amniótico.

Es posible retirar grandes cantidades de líquido amniótico de modo seguro90. La cantidad final recomendada es hasta una profundidad máxima de líquido amniótico alrededor del gemelo receptor de 5 a 6 cm. Pueden emplearse valoraciones frecuentes de líquido, crecimiento fetal y flujo Doppler para determinar el momento de repetir el procedimiento.En algunos casos, una única amniocentesis terapéutica resuelve el oligohidramnios-polihidramnios que aparece en el STIG. Este hallazgo lleva a la hipótesis de que la amnioseptostomía puede servir de tratamiento en el STIG92. Al realizar varios agujeros de aguja en la membrana divisoria se permite el libre flujo de líquido entre los sacos, con lo que se equilibra el líquido amniótico en ambos sacos. Se ha llevado a cabo un estudio aleatorio sobre 73 gestaciones complicadas con STIG comparando amniorreducción con septostomía de la membrana amniótica93. El estudio se interrumpió pronto cuando un análisis intermedio no encontró diferencia alguna en el resultado fundamental de al menos un gemelo superviviente. En el grupo de amniorreducción al menos un gemelo sobrevivió en el 78% de los casos, en comparación con el 80% que lo hizo en el grupo de septostomía.

La única ventaja potencial es que en el 68% de los pacientes tratados con septostomía hizo falta un único procedimiento, mientras que en los tratados mediante amniorreducción fue en un 46%. No obstante, existe la posibilidad de que la septostomía pueda dar lugar a gemelos monoamnióticos con potencial vuelta de cordón94. La membrana divisoria también puede romperse espontáneamente y dar lugar a gemelos monoamnióticos95,96. Se ha descrito la cirugía láser para separar las comunicaciones vasculares placentarias entre gemelos monocoriales con STIG97. Existen pocos centros en los que se lleve a cabo este procedimiento.

A veces es difícil detectar los vasos debido a la localización de la placenta o a amniocentesis previas; el parto prematuro y la ruptura de membranas son conocidas complicaciones de este procedimiento (fig. 8-37). Un estudio aleatorio con gestaciones con STIG grave diagnosticado antes de la semana 26 comparó el tratamiento láser con la amniorreducción seriada98. El estudio finalizó antes de lo previsto, cuando la facción con separación láser mostró una supervivencia significativamente mejor de al menos uno de los gemelos a los 28 días y a los 6 meses del nacimiento en comparación con las gestaciones que se habían tratado mediante amniorreducción. Un hallazgo aún más importante fue que había más niños sin complicaciones neurológicas a los 6 meses de edad en el grupo tratado con láser (52%) que en el de la amniorreducción (31%). Los estudios de intervención en casos de STIG evidencian que las gestaciones complicadas con STIG grave presentan un riesgo muy elevado de complicaciones obstétricas, incluida la pérdida de uno o de los dos gemelos, y existe la posibilidad de daños neurológicos en los gemelos supervivientes a pesar de los tratamientos habituales.

GEMELOS ACARDIOS

Un tipo infrecuente de gemelos monocoriales es el acardio. Puede tratarse de una forma extrema de STIG. Driggers y cols.99 propusieron una teoría sobre los gemelos acardios. Describieron el examen ecográfico y post mórtem de gemelos monocoriales con STIG precoz. El gemelo receptor mostraba un corazón gravemente hipoplásico e hidropesía. Postularon que el STIG precoz daba lugar a disfunción cardíaca en el gemelo receptor, seguida de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP) en dicho gemelo. La perfusión se produce mediante AAA en la superficie de la placenta, transportando sangre desoxigenada desde la circulación arterial umbilical del donante hasta el gemelo receptor alterado. El «rescate» del gemelo que esté muriéndose y la evolución a gemelo acardio es lo que se conoce como «secuencia TRAP»100. Se ha sugerido que esta perfusión con sangre desoxigenada es el mecanismo que conduce a los típicos hallazgos ecográficos en los gemelos acardios. El feto receptor se oxigena mediante flujo inverso en sus arterias umbilicales, que nutren fundamentalmente las estructuras de la parte inferior del tronco fetal. Esta circulación preferente a las zonas caudales del receptor da lugar a los típicos hallazgos anatómicos de ausencia o presencia vestigial de cabeza y corazón.

La detección ecográfica precoz de la secuencia TRAP puede resultar difícil. El gemelo acardio puede confundirse con un feto muerto al haber ausencia de actividad cardíaca. Estudios repetidos documentarán la presencia de un gemelo acardio. Los hallazgos precoces también pueden incluir higroma quístico o incremento de la longitud de los huesos largos, ya que las extremidades inferiores del gemelo acardio suelen ser perfundidas de modo preferente (fig. 8-38). Es habitual que el gemelo acardio presente partes fetales reconocibles, como extremidades o huesos, pero carece de actividad cardíaca y las alteraciones graves son la norma. El estudio ecográfico cuidadoso de la superficie de la placenta del gemelo acardio permite identificar comunicaciones vasculares con el gemelo donante mediante AAA. Esto lleva al flujo hacia el gemelo acardio a través de su cordón umbilical

La ecografía Doppler de los vasos comunicantes, el tamaño del gemelo receptor respecto al acardio y la disfunción cardíaca/ hidropesía del gemelo donante predicen el resultado para el gemelo donante y ayudan al tratamiento directo durante el embarazo.

En 10 gestaciones, los malos resultados obtenidos se asociaron a un rápido crecimiento del gemelo acardio o a que el índice del vaso de perfusión era menor que el del gemelo donante103.Otro estudio comparó los índices de resistencia y observó que una mayor diferencia (>0,20) en los índices entre el gemelo donante y el receptor se asociaba a mejores resultados.

La decisión de realizar un procedimiento quirúrgico precisa exploraciones ecográficas seriadas. Moore y cols.104 estudiaron los resultados de 49 gestaciones gemelares acardias. Hallaron una correlación significativa entre los índices de peso de los gemelos. En los casos en los que el tamaño del gemelo acardio excedía del 70% del peso fetal estimado del gemelo donante, se producía un incremento significativo de parto pretérmino, polihidramnios y fallo cardíaco del gemelo donante. El peso del gemelo acardio puede calcularse en gramos según la fórmula:

(1,2 longitud mayor2) – (1,7 longitud mayor).

Por tanto, un peso relativamente grande del gemelo acardio puede indicar tratamiento prenatal. Otras indicaciones de tratamiento son polihidramnios, disfunción cardíaca e hidropesía fetal del gemelo donante.

SIAMESES:

El embarazo gemelar siempre ha sido visto con mucho interés y, como es conocido, existen dos tipos; los dicigóticos o fraternos (mellizos), que representan el 70 %, y los monocigóticos (gemelos), que son alrededor del 30%.

En ocasiones los gemelos monocigóticos no se separan por completo y se producen los llamados gemelos unidos o conectados, y se clasifican según la región anatómica que los une. 

El proceso de desarrollo de los siameses ocurre por un error en la división de las células de los embriones monocigóticos, es decir gemelos producto de un mismo óvulo y un mismo espermatozoide. La división de los embriones de unos gemelos normales ocurre normalmente en los primeros diez días después de la fecundación, con los siameses esta división de embriones ocurre más tarde, como para el día 13, este retraso hace que no se dividan correctamente y compartan órganos. Mientras más tarde sea la separación más órganos compartirán.

Este no es un defecto genético sino que es una mutación durante la gametogénesis o el desarrollo poscigótico. Por lo tanto, los padres y generaciones previas no presentan dicho carácter. Por otra parte,hay ocasiones en donde estos gemelos siameses pueden ser separados por medio de intervenciones quirúrgicas, dependiendo de la índole de la unión

entre los individuos, es decir si son simétricos o asimétricos. Esta mutación es congénito, este termino significa simplemente "nacido con él".

El grado y origen de la duplicación determina el tipo de gemelos siameses, y varía en un rango que va desde aquéllos que sólo están conectados por una fina membrana, hasta 2 o más individuos más o menos formados completamente con un solo tronco y duplicación, o bien de la cabeza o sólo de la parte caudal del cuerpo. Como señalábamos inicialmente, se clasifican según la región anatómica que los une: los toracópagos y xifópagos son los más frecuentes y representan alrededor del 75 %de los gemelos unidos , le siguen los pigópagos, los isquiópagos y los craneópagos. Se han propuesto numerosas clasificaciones para su estudio que fundamentalmente se relacionan con el sitio de unión.

Fuentes:

Kurjak. A, Chervenak F. Ecografía en Obstetricia y Ginecologia.2ºed.Madrid: Editorial Medica Panamerica; 2009.

Valenzuela.P, Becker. J, Carbajal. J. Pautas del manejo clínico de embarazos gemelares. REV CHIL ONSTET GINECOL. 2009; 74(1):52-68.

Schwarz, R. Embarazo patológico; obstetricia. 5ª ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1995: 166.

Pérez A. Embarazo gemelar y múltiple obstetricia. 2a ed. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneas; 1994: 497-505.