monitorización vancomicina en pacientes críticos

Cristina Bravo LázaroServicio de Farmacia

Monitorización de vancomicina en pacientes críticos

Sesión Servicio de Farmacia19-3-2013

Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.

1

Conceptos.

Circuito adecuado de monitorización.

Ventajas y limitaciones.

Conclusiones.

Introducción.

4

3

5

2

INDICE


• Aumentar la efectividad antimicrobianos

• Prevención multirresistencias

• Limitar los efectos adversos

1. Introducción

Individualización posológica, guiado u orientado por la determinación analítica de las concentraciones del fármaco en el paciente.


1. Introducción

Individualización posológica, guiado u orientado por la determinación analítica de las concentraciones del fármaco en el paciente.

• Aumentar la efectividad antimicrobianos

• Prevención multirresistencias

• Limitar los efectos adversos

DECISIÓN: MONITORIZACIÓN

VANCOMICINA

?¿Utilidad de farmacocinética?


1

Conceptos.



Conclusiones.

Introducción.

4

3

5

2

INDICE


2. Conceptos.

Cinética bicompartimental.

Compartimento central

Compartimento periférico

DISTRIBUCIÓN

ELIMINACIÓN

Tejidos y órganos bien irrigados

Tejidos y órganos peor irrigados


2. Conceptos.

Margen terapéutico.

Tiempo

Concentración vancomicina

Estado estacionario

Valle

15-20 mcg/mL

10-15 mcg/mL

Intervalo de concentraciones de un fármaco dentro del cual existe una alta probabilidad de conseguir la eficacia terapéutica con mínima toxicidad en la mayoría de los pacientes.


2. Conceptos.

AUC:CIM

AUC:CIM>400

Curación clínica

Erradicación bacteriana


1

Conceptos.



Conclusiones.

Introducción.

4

3

5

2

INDICE


3. Circuito adecuado de monitorización.

Ejemplo

Presentación del caso

•Varón 78 años.•NAMC.•FRC: DM2, DL, exfumador.•Ca colon Intervenido 4/1/2013 + 2 reintervenciones por dehiscencia de anastomosis ileocólica.



Presentación del caso Ingreso en UCI

24/1: Reconstrucción del tránsito Postoperatorio inmediato presenta fiebre y vómitos biliosos repetidos.

2/02: Salida abundante material fecaloideo por la herida quirúrgica, siendo reintervenido de urgencia.

8/2: Deterioro nivel de conciencia y sospecha de broncoaspiración con insuficiencia respiratoria (SatO2 80%) tras vómito.

Ejemplo

•Varón 78 años.•NAMC.•FRC: DM2, DL, exfumador.•Ca colon Intervenido 4/1/2013 + 2 reintervenciones por dehiscencia de anastomosis ilecólica.



El 8/02/2013 se procede a la punción de colección intrabdominal por parte el servicio de radiología intervencionista saliendo contenido serohemático donde crece Enterococo faecium sensible a vancomicina.

Meropenem + vancomicina.

Presentación del caso Ingreso en UCI Evolución infecciosa

Ejemplo

•Varón 78 años.•NAMC.•FRC: DM2, DL, exfumador.•Ca colon Intervenido 4/1/2013 + 2 reintervenciones por dehiscencia de anastomosis ilecólica.

24/1: Reconstrucción del tránsito Postoperatorio inmediato presenta fiebre y vómitos biliosos repetidos.

2/02: Salida abundante material fecaloideo por la herida quirúrgica, siendo reintervenido de urgencia.

Deterioro nivel de conciencia y sospecha de broncoaspiración con insuficiencia respiratoria (SatO2 80%) tras vómito.

VANCOMICINA



Ejemplo

VANCOMICINA

Fecha inicio Posología Nº dosis Niveles Fecha nivel

08/2/2013 1000 mg/12 horas 5 5,9 10/2/2013

Inicio monitorización Vancomicina Servicio

de Farmacia

7 días en rango infraterapéutico

11/2/2013 1250 mg/12 horas 4 6,3 12/2/2013

13/2/2013 1500 mg/12 horas 4 8,7 14/2/2013

15/2/2013 1000mg/6 horas 2


Fin tratamiento

1ª determinación

Extracción

Conservación

Niveles óptimos

Tiempo respuesta

Corrección dosis

Repetir extracción



Tipo paciente

Fin tratamiento

1ª determinación

Extracción

Conservación

Niveles óptimos

Tiempo respuesta

Corrección dosis

Repetir extracción



Aumenta

Edema generalizadoHipoproteinemiaVentilación mecánicaFluidos

Tipo paciente

¿Por qué debe de solicitarse en pacientes críticos la determinación de concentraciones de vancomicina en plasma?¿Dosis inicial vancomicina?

Modificación parámetros farmacocinéticos:

Disminuye

DeshidrataciónGrandes quemaduras (agudo)

Aumenta

Est. Hiperdinámicos (fases iniciales sepsis)Drogas vasoactivas

Concentraciones plasmáticas

Disminuye

Fracaso multiorgánico (2ario a sepsis).


EFICACIA SEGURIDAD


Aumenta

Disminuye

Vd Disminuye

AumentaCl ?

Monitorizar en: shock séptico o sepsis grave, fracaso hepático o renal, variaciones importantes del volumen de distribución (por hipoalbuminemia, fluidoterapia agresiva, nutrición parenteral, terapia con fármacos vasoactivos o ventilación mecánica), así como los que presenten mala evolución clínica o aparición de efectos adversos relacionados con los antimicrobianos.



Ejemplo

Selección fármaco y modelo

Vd paciente crítico: 1,6 mL/kgVd no crítico: 0,7mL/kg



Ejemplo

Introducción datos paciente

Cálculo aclaramiento



Pauta inicial

No obesos

1 g/ 12horas.

Obesos

15–20 mg/kg (peso real)cada 8–12 h, sin exceder 2 g por dosis

Catherine Liu et al. IDSA GUIDELINES. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):285-9



Pauta inicial

Aclaramiento Creatinina calculado (mL/min) por Cockcroft Gault:

DOSIS INICIAL

> 50 15mg/kg/12 h

50-25 15mg/kg/24 h

<25 15mg/kg/48-72 h

Hemodiálisis 500 mg tras cada HMD

No obesos

1 g/ 12horas.

Obesos




Aclaramiento Creatinina calculado (mL/min) por Cockcroft Gault:

DOSIS INICIAL

> 50 15mg/kg/12 h

50-25 15mg/kg/24 h

<25 15mg/kg/48-72 hConsiderar en


Pauta inicial

No obesos

1 g/ 12horas.

Obesos


Dosis de carga Pacientes con infecciones graves (sepsis,

meningitis, neumonía o endocarditis infecciosa): 25–30 mg/kg .




Pauta inicial para Cmin 15-20 mcg/mL


Tipo paciente

Fin tratamiento

1ª determinación

Extracción

Conservación

Niveles óptimos

Tiempo respuesta

Corrección dosis

Repetir extracción



1ª determinación



¿En qué dosis se debe hacer la primeradeterminación de concentraciones?

1ª determinación

Función renal del paciente




1ª determinación


NORMAL

• Semivida (t1/2) 5-6 h.• El estado estacionario

se alcanzará el 2º día de tratamiento. (5× t1/2).


Edad: 75 añosPeso: 82 kgTalla: 175Cr: 0,6; t1/2: 9,82.Vancomicina: 1.000 mg / 12 horas

16 mcg/mL



1ª determinación

DETERIORADA

• Semivida más larga.• El estado estacionario

se alcanzará más tarde del 2º día de tratamiento. (5× t1/2).



Edad: 75 añosPeso: 82 kgTalla: 175Cr: 1,1; t1/2: 16,6 hVancomicina: 1.000 mg / 12 horas

16 mcg/mL


Tipo paciente

Fin tratamiento

1ª determinación

Extracción

Conservación

Niveles óptimos

Tiempo respuesta

Corrección dosis

Repetir extracción



Extracción

¿En qué momento se deben extraer las muestrassanguíneas para la determinaciónde concentraciones?

Conservación

1. La obtención de muestras para la determinación de Cmín de vancomicina administrada en perfusión intermitente debe efectuarse inmediatamente antes de la administración de la dosis .

2. No se recocomienda sacar picos (Cmáx) en la monitorización de vancomicina.

¿Cómo deben conservarse las muestrashasta llevarlas al laboratorio? ¿En cuánto tiempo?

Las muestras deben ser enviadas al laboratorio lo antes posible. En el caso de que no puedan enviarse inmediatamente deben, guardarse en nevera (4°C), como máximo en 24 h. Estabilidad a temperatura ambiente 2 horas.



Tipo paciente

Fin tratamiento

1ª determinación

Extracción

Conservación

Niveles óptimos

Tiempo respuesta

Corrección dosis

Repetir extracción



¿Cuáles son los niveles óptimos para cada tipo de infección?

Niveles óptimos


Tipo Infección Niveles valle recomendados

Bacteriemia

15-20 mcg/mL

Endocarditis

Osteomielitis, Meningitis

Infecciones intraabdominales

Neumonía

Infección piel y tejidos blandos graves (fascitis necrotizante)

Otras infecciones 10-15 mcg/mL




Niveles óptimos

5

11

1

AUC:MIC>400




Niveles óptimos

AUC = Dosis24h / ClTOTAL

AUC:MIC>400



Niveles óptimos

AUC:MIC>400


Moise-Broder PA. et al. Pharmacodynamics of vancomycin and other antimicrobials in patients with Staphylococcus aureus lower respiratory tract infections. Clin Pharmacokinet. 2004;43(13):925-42.

Tiempo necesario (días) para erradicación bacteriana.



Niveles óptimos

AUC:MIC>400


Riesgo de nefrotoxicidad

Dosis > 4 gr/día

Duración terapia > 2 semanas

Css med>28mcg/mL; Cmin>20mcg/mL

Paciente de UCI; Apache alto

Uso de vasopresores

Obesidad

Otros nefrotóxicos

Cmin (mg/L) Nefrotoxicidad (%)

< 10 7

<15 10-20

> 15 30-40

> 20 32

> 25 45

> 30 50

Bosso JA. et al Relationship between vancomycin trough concentrations and nephrotoxicity: a prospective multicenter trial Antimicrob Agents Chemother. 2011 Dec;55(12):5475-9



Niveles óptimos

AUC:MIC>400


Patel N, Vancomycin: we can't get there from here. Clin Infect Dis. 2011 Apr 15;52(8):969-74.

AUC/MIC vs. nefrotoxicidad


Tipo paciente

Fin tratamiento

1ª determinación

Extracción

Conservación

Niveles óptimos

Tiempo respuesta

Corrección dosis

Repetir extracción



Corrección de dosis. ¿Qué metodología se propone?

Parámetros Poblacionales

Varianza

Ajuste por métodos bayesianos

Corrección dosis




Corrección dosis

Ajuste por métodos bayesianos

Información poblacional conocida "a priori"

• Parámetros de efectos fijos: Edad, ClCr, sexo, parámetros farmacocinéticos (vd, constantes).

• Variabilidad interindividual.• Variabilidad intraindividual

LimitadaAlta

Información experimental individual (concentración-tiempo)



Corrección dosis



Ejemplo

Historial de dosificación



Corrección dosis

Ejemplo

Estimación parámetros individuales




Corrección dosis

Ejemplo

Calculadora dosis



Valles tóxicos.

Pauta 1g/6 h

Pauta 750mg/6 h

Se acepta pauta. MONITORIZAR.


Corrección dosis



Ejemplo



Recomendación: 750mg/6h.


Corrección dosis



Ejemplo




Alta a planta.


Corrección dosis



Ejemplo




Alta a planta.


Niveles: 17,3 mcg/mL


Corrección dosis



Ejemplo


¿Por qué no volvemos a recomendar 750mg/6 horas?

• Partimos de una Cmín mayor (12,6 vs. 8,7). • El paciente ha salido de UCI. Ha disminuido

su volumen de distribución.• Leve disminución del aclaramiento renal.


Tipo paciente

Fin tratamiento

1ª determinación

Extracción

Conservación

Niveles óptimos

Tiempo respuesta

Corrección dosis

Repetir extracción



Repetir extracción

¿Cuándo debe repetirse la extracción?

Optimización del número de extracciones

Inestables Cambio pauta Estables• Muestreos periódicos relativamente frecuentes, 24- 48 h.

• 24-48 h posteriores a la modificación de la posología (una vez alcanzado de nuevo el equilibrio estacionario).

• Realizar un muestreo previo a la implantación del nuevo régimen.

• Cuando las concentraciones plasmáticas se encuentran dentro de los márgenes normales, muestreos pueden distanciarse más en el tiempo (hasta 7 días). A menos que la evolución clínica justifique una determinación en intervalos más cortos.



Repetir extracción



Ejemplo

4 días

¿Es un valle?

Probablemente NO. NO se puede confirmar con enfermería hora de extracción.


Repetir extracción



Ejemplo

Día 24/2: Suspensión de antibióticos (meropenem+vancomicina) por cumplir 15 días de tratamiento. Afebril.

VANCOMICINA SÓLO 7 DÍAS EN NIVELES TERAPÉUTICOS.

FECHA PCR LEUCOCITOS8/2/13 15.4 21.700

11/2/13 13.9 11.500

13/2/13 7.7 10.000

15/2/13 9.3 8.000

16/2/13 7.9 9.100

25/2/13 6.8 8300

En la tarde pico febril de 38,1ºC

CMI 0,5


Ejemplo


Recogida de datos


1

Conceptos.



Conclusiones.

Introducción.

4

3

5

2

INDICE


PositivoPositivoPositivo

Información experimental mínima.

Flexibilidad en los tiempos de muestreo.

Consistencia en los resultados.




4 . Ventajas y limitaciones de bayesianos


PositivoPositivoPositivo NegativoNegativo


Complejidad de cálculo Fiabilidad de los parámetros de

población. Problemas logísticos.

Complejidad de cálculo Fiabilidad de los parámetros de

población. Problemas logísticos.









Monitorización en IDEAL



Monitorización REAL


1

Conceptos.



Conclusiones.

Introducción.

4

3

5

2

INDICE


Interpretación prudente

AUC:MIC; Concentraciones

valle

Población adecuada

Estandarización circuito

Conclusiones


INFORMACIÓN

5. Conclusiones

MONITORIZACIÓN VANCOMICINA

?¿Utilidad de la farmacocinética?

Optimizar la utilización de vancomicina

Cristina Bravo LázaroServicio de Farmacia

e-mail: [email protected]

Muchas gracias por vuestra atención

monitorización vancomicina en pacientes críticos

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