Monitorização em UTI (por Camila Martins Lopes)

A monitorização do paciente grave em UTI tem como objetivo a obtenção de dados que possibilitam o diagnóstico rápido de alterações dos sistemas vitais e propiciam intervenções terapêuticas. A monitorização pode ser dividida em monitorização não-invasiva e em invasiva.

Monitorização Não-Invasiva

BásicaExame físico, verificando frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e pulsos. É de extrema importância a verificação da diurese e a diferença entre o que é infundido e o que é eliminado pelo paciente.

EletrocardiografiaRepresentação gráfica da atividade elétrica do coração. Pode ser utilizada para diagnóstico, documentação e acompanhamento do tratamento dos pacientes. Com este procedimento será permitido o diagnóstico de distúrbios como, por exemplo, infarte e arritmias.

Pressão arterial não invasivaA pressão arterial é resultante do débito cardíaco e da resistência vascular. O uso do manguito de tamanho adequado à circunferência do membro é fundamental para uma medida fidedigna . O braço é o local preferencial para realização da medida , mas é possível utilizar o manguito em panturrilha, coxa e antebraço. Se o paciente for portador de shunt artério-venoso, fístula artério-venosa ou enxerto na extremidade de um membro ou ainda se tiver sido submetido à mastectomia , a colocação do manguito no membro ipsilateral deve ser evitada para não causar comprometimento circulatório.

LEMBRAR: PAM = PAS + (PAD X 2) / 3

Oximetria de pulsoÉ utilizado para medir a saturação de oxigênio arterial da hemoglobina. Utiliza-se um sensor que contém duas fontes de luz (infravermelho) e um fotodetector, que é colocado sobre uma extremidade tal como o dedo, nariz ou o lóbulo da orelha. A pulsação do sangue arteriolar é então registrada como um sinal de luz flutuante para o fotodetector, e esse sinal é transformado dentro de um display digital em porcentagem de saturação da hemoglobina (SaO2) e frequência de pulso. A saturação normal de oxigênio de um paciente em ar ambiente varia de 95 e 100%.Como limitações há a diminuição do sinal de pulso por hipotermia, hipotensão, uso de drogas vasoconstritoras, compressão arterial direta ou posicionamento inadequado do sensor.

LEMBRAR: CURVA DE DISSOCIAÇÃO DA HB -> PaO2. PODE INTERFERIR COM A MEDIDA DO OXÍMETRO -> UNHA PINTADA, NEGROS, HIPOTERMIA E VASOCONSTRIÇÃO.

Capnografia É o método que permite mensurar o gás carbônico (CO2) expirado, proporcionando a análise do CO2 alveolar e da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2). É especialmente útil em pacientes com ventilação mecânica nos quais a hiperventilação é primordial, naqueles que requerem frequente mensuração de gases arteriais, evitando repetidas punções arteriais, além de rápida e contínua avaliação da ventilação. Os limites da normalidade variam de 35 a 45 mmHg.

CalorimetriaCalorímetro é um monitor que possui um analisador de CO2 (sensor infravermelho) e de O2 por meio paramagnético. As medidas de VO2 (consumo de O2) e de VCO2 (produção de CO2) são medidas pelo princípio de diluição dos gases. Além disso, o calorímetro fornece o quociente respiratório e o gasto energético do último minuto, extrapolando para as 24horas. É utilizado para avaliação nutricional do paciente, avaliação dos efeitos terapêuticos da sedação, curarização, uso de betabloqueadores, drogas vasoativas e monitorização da função respiratória.

Oximetria cerebral não invasivaPermite determinar a saturação cerebral de oxigênio pela espectrometria óptica não invasiva, por meio da instalação de um eletrodo transcraniano na região frontal. O valor normal varia de 63 a 70%, sendo que valores inferiores indicam redução na oferta de O2 por hipertensão intracraniana, vasoespasmos e/ou oclusão vascular. Valores superiores a 70% podem ocorrer em coma barbitúrico ou hipotermia. Está indicada em pacientes com risco de complicações neurológicas, pois detecta rapidamente hipoxemia cerebral , sendo tambem muito útil em neurocirurgias e durante endarterectomia de carótida.

Monitorização invasiva

Glicemia capilar periféricaFrequentemente, pacientes graves exibem níveis de glicemia elevados associados a reistência insulínica. Esta ocorrência provavelmente se deve a alta glicogenólise a despeito da grande liberação de insulina, comum nestes pacientes. O controle intensivo da glicemia do paciente promove uma redução de mortalidade ao redor de 40%. A manutenção da glicose sanguínea entre 80 a 110 mg/dL proporciona redução do número de dias de internação na UTI e no hospital, além de reduzir a morbidade.

LEMBRAR: TENTAR MANTER GLICEMIA ENTRE 140-180 (BOMBA DE INSULINA)

GasometriaAs medidas dos gases sanguineos e do pH são realizadas com frequência na UTI com o objetivo de otimizar e guiar tratamento instituído. Sua interpretação pode ser realizada de forma simples pelo diagrama H.

O diagrama H utiliza os valores de pH, PaCO2 e bicarbonato dos pacientes. Os valores normais desses parâmetros são 7,35 a 7,45 para o pH, 35 a 45 mmHg para PaCO2, que representa o sistema respiratório, e varia de 20 a 80 mmHg. O lado direito do diagrama representa o sistema metabólico, sendo o valor de 22 a 28 para o HCO3, que varia de 12 a 48 mmol/L. Quando o paciente apresenta valores medianos, PaCO2 de 40mmHg e bicabornato de 24 mmol/L, significa que o paciente encontra-se na linha de base. Qualquer alteração nesses valores significa presença de algum distúrbio ácido-básico. O primeiro parâmetro a ser analisado é o pH; sua alteração determina acidose ou alcalose. Na sequência, devem ser analisados os valores de PaCO2 e do bicarnonato. O padrão-ouro para a avaliação da troca de gases respiratórios é a gasometria arterial , onde o pH , as pressões parciais de de O2 e CO2 e a saturação de O2 são medidas diretamente. No entanto, a coleta de sangue arterial pode ser dolorosa e não fornece informações contínuas para a rotina clínica.

LEMBRAR: DPOC -> MESMO SATURANDO “BEM” (MAS A SATURÇÃO BASAL JÁ É BAIXA) PODE ESTAR RETENDO CO2 (RISCO DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA). DPOC DEPOIS DE ENTUBAR FAZ HIPOTENSÃO.

Pressão arterial média A técnica consiste na introdução de um cateter em uma artéria por punção percutânea ou dissecção. O procedimento é especialmente indicado em pacientes com níveis pressóricos instáveis, em uso de drogas vasoativas, suporte ventilatório, pós-operatório de cirurgias de grande porte, grandes queimados com acesso vascular ou cutâneo limitados para a coleta de sangue arterial ou mensuração não-invasiva da pressão arterial e, ainda, naqueles em estado de choque nos quais a vasoconstrição é muito intensa dificultando a mensuração não invasiva da PA. A artéria de escolha é geralmente a radial, mas pode ser realizada nas artérias femorais ou pediosas.

Tonometria A tonometria gastrointestinal permite avaliar de forma indireta o fluxo sanguíno esplâncnico, que é um importante parâmetro para orientação terapêutica no paciente grave e é considerado um fator prognóstico precoce nos estados de choque, por ser a mucosa digestiva um dos tecidos mais sugestivos à hipóxia apresentar isquemia mais precoce, intensa e prolongada. O método consiste na determinação do pH intramucoso por meio de uma sonda posicionada no estômago ou no cólon sigmóide , provida em sua extremidade de um balão com membrana de silicone altamente permeável ao CO2. Os valores normais variam de 7,35 a 7,45, e um pH inferior a 7,35 é sugestivo de redução da perfusão regional.

Pressão Venosa Central A PVC fornece valores referentes à pré-carga. Os valores normais variam de 0 a 8mmHg. Valores de PVC baixos podem sugerir sobrecarga volêmica ou falência ventricular. Pode ser verificada por cateter venoso central ou cateter de swan-ganz.

LEMBRAR: PVC BAIXA É SEMPRE BAIXA; ALTA NEM SEMPRE É ALTA (FAZER PROVA DE VOLUME)

Pressão da artéria pulmonarConsiste na introdução de cateter por acesso venoso central até a artéria pulmonar para obtenção direta de dados , hemodinâmicos como: débito cardíaco, pressão capilar pulmonar e dados calculados como índice de resistência vascular sistêmica e pumonar, índices de trabalho sistólico dos ventrículos esquerdo e direito. É utilizado no controle do paciente hemodinamicamente instável, como por exemplo pacientes com IAM e insuficiência cardíaca que evoluem com quadro séptico; no controle de sobrecarga hídrica imposta pela infusão de líquidos e transfusões em pacientes com reserva cardíaca dimiuída; no controle pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em cardiopatas graves submetidos à cirurgia de grande porte; na avaliação do efeito de drogas vasoativas e na coleta de sangue venoso misto para análise gasométrica. No entanto, não houve relato de benefício na taxa de morbidade ou mortalidade associado ao seu uso, portanto, o uso rotineiro de cateterismo da artéria pulmonar não é indicado como monitor para caracterizar o estado circulatório na maioria dos pacientes criticamente doentes.

Pressão intracranianaA monitorização da PIC é obtida pela colocação de um transdutor intracraniano posicionado na cavidade ventricular, no espaço subaracnóide ou epidural. É indicado em pacientes com possibilidade de desenvolver hipertenção intracraniana , pois possibilita o cálculo da pressão de perfusão cerebral (PPC = PIC – PAM)

LEMBRAR: TRAUMA DE CRÂNIO

Oximetria cerebral invasiva Permite monitorizar a saturação venosa de O2 por amostras sanguineas coletadas de cateter instalado no buldo da veia jugular interna. Em condições normais, o consumo cerebral de oxigênio (CMRO2) e o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) estão “acoplados“ , ou seja o FSC é regulado principalmente pelo CMRO2. Nessa situação, a diferença arteriovenosa jugular de oxigênio (AvjDO2) permanece constante com as variações do CMRO2. Entretanto, estima-se que apenas 45% dos pacientes com TCE , em coma, mantém o acoplamento dessas variáveis.

Pressão Intra-abdominalA síndrome compartimental abdominal é consequência do aumento persistente da pressão intra-abdominal, causada por diversas condições bastante frequentes em terapia intensiva, como traumatismo abdominal extenso, pancreatite, hemorragia retroperitoneal, ruptura de aneurisma de aorta e ascite volumosa. Como resultado, desenvolve-se uma série de disfunções orgânicas com alterações cardiovasculares (choque), respiratórias (aumento das pressões de pico, hipoxemia), renais (oligúria, anúria), esplâncnicas (hipoperfusão) e neurológicas (elevação da PIC). A intervenção cirúrgica precoce, com peritoniostomia descompressiva e/ou re-exploração abdominal causam melhora dos parâmetros clínicos e deve ser realizada em pacientes com evidência clínica de SCA . A PIA é obtida indiretamente pela via intravesical e deve ser estimulada em pacientes de UTI com maior tendência à SCA.

LEMBRAR: AUMENTO DA PIA FAZ AUMENTO DA PIC POR DIMINUIÇÃO DO RETORNO VENOSO.

HARRISONOximetria de pulso - Mecânica do sistema respiratório

A pressão máxima nas vias respiratórias é determinada por duas variáveis: a resistência das vias respiratórias e a complacência do sistema respiratório. Ao final da inspiração, o fluxo inspiratório pode ser interrompido de maneira temporária. Essa pausa ao final da inspiração (pressão platô) é uma medida estática, influenciada apenas pela complacência dos sistema respiratório e não pela resistência das vias respiratórias. Portanto, durante a ventilação controlada pelo volume, a diferença entre a pressão máxima (resistência das vias respiratórias + complacência do sistema respiratório) fornece uma avaliação quantitativa da resistência dessas vias. Dessa maneira, durante a ventilação controlada por volume, os pacientes com aumento da resistência das vias respiratórias apresentam aumento das pressões máximas nas vias respiratórias, assim como um gradiente anormalmente elevado entre as pressões máxima e platô nas vias respiratórias (>15 cmH2O). A complacência do sistema respiratório é definida pela alteraçaõ na pressão do sistema respiratório por unidade em troca de volume. O sistema respiratório pode ser dividido ainda em dois componentes: os pulmões e a parede torácica. Normalmente, a complacência do sistema respiratório é de cerca de 100mL/cmH2O. Os processos fisiopatológicos , tais como os derrames pleurais , pneumotórax, aumento do diâmetro abdominal causado por ascite, reduzem a complacência da parede torácica. A complacência pulmonar pode ser reduzida por pneumonia, edema pulmonar de qualquer natureza ou autoPEEP. Assim, os pacientes com anormalidades na complacência do sistema respiratório (pulmões e/ou parede torácica) têm pressões máxima e platô elevadas nas vias respiratórias, mas um gradiente normal entre ambas. A autoPEEP ocorre quando não há tempo suficiente para o esvaziamento dos alvéolos antes do próximo ciclo inspiratório. Como os alvéolos ainda não se descomprimiram completamente, a pressão alveolar permanece positiva ao final da expiração (capacidade residual funcional). Esse fenômeno é causado mais comumento pelo estreitamento crítico das vias respiratórias distais em processos patológicos, como a asma e a DPOC. A autoPEEP com hiperdistenção alveolar resultante pode acarretar redução da complacência pulmonar, refletida por pressões platôs elevadas nas vias respiratórias. Os respiradores mecânicos modernos permitem a visualização da pressão e do fluxo de cada incursão, permitindo a detecção de problemas como assincronia entre o paciente e o respirador , obstrução de fluxo de ar e autoPEEP.

Estado circulatório

A liberação de oxigênio (QO2) é função de débito cardíaco e do conteúdo de O2 no sangue arterial (CaO2). O CaO2 é determinado pela concentração de hemoglobina, pela saturação arterial de hemoglobina e pelo O2 dissolvido não ligado à hemoglobina. Para adultos normais: 1058mL de O2 por min. Parece que a maior parte do O2 transportado para os tecidos é ligado à hemoglobina , e o O2 dissolvido (PaO2) contribui muito pouco para o conteúdo de O2 no sangue arterial ou no transporte de O2. Normalmente, o conteúdo de O2 no sangue venoso misto (CvO2) é de 15, 76 mL de O2 por dL de sangue , pois a saturação do sangue venoso misto é de 75%. Portanto, a taxa de extração normal de O2 do tecido é CaO2 – CvO2 / CaO2 (21,16 – 15,76 /21,16) ou aproximadamente 25%. Um cateter na artéria pulmonar permite medidas do transporte e da taxa de extração de O2. A saturação venosa mista permite avaliar a perfusão tecidual total. Uma saturação venosa mista reduzida de O2 pode ser causada por débito cardíaco inadequado, diminuição da concentração de hemoglobina e/ou diminuição da saturação arterial de O2. Um consumo anormalmente elevado de O2 (VO2) também pode diminuir a saturação venosa mista de O2 se o transporte de O2 não aumentar concomitantemente. Um VO2 anormalmente aumentado pelos tecidos periféricos também pode ser causado por vários problemas como febre, agitação, tremores ou tireotoxicose. Medidas estáticas dos parâmetros circulatórios não fornecem informações confiáveis do estado circulatório de pacientes criticamente doentes, mas as medidas dinâmicas são preditores mais confiáveis da respondividade da administração de líquido IV. Demonstrou-se que uma redução na PVC de mais de 1mmHG durante a inspiração em um paciente que respira espontaneamente prevê um aumento no débito cardíaco após a admnistração de líquidos

IV. De maneira semelhante, demonstrou-se que uma pressão de pulso em mudança durante a ventilação mecânica prevê um aumento no débito cardíaco após administração de líquidos IV em pacientes com choque séptico.

Bibliografia

BRAUNWALD, Eugene; JAMESON, J. Larry; LONGO, Dan L.; HAUSER, Stephen L.; KASPER, Dennis L.; FAUCI, Anthony S. Harrison Medicina Interna. 18. ed. Artmed.

KNOBEL E – Condutas no Paciente Grave – 3 a. Edição – Editora Atheneu