MONITORING ICU PADA PASIEN DENGAN EPIDURAL HEMATOM

Oleh:

Fitri Amalia 0910312104

Resti Fadya 0910313244

Panji Hadi Permana 1110312029

Perseptor:

dr. Liliriawati Ananta Kahar, Sp.An KIC

Bagian Anestesi dan Reanimasi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

RSUP Dr. M. Djamil Padang

2015

BAB 1

PENDAHULUAN

Dalam memilih cara melakukan prosedur anestesia dipengaruhi oleh beberapa

faktor antara lain umur, status fisik (termasuk adanya kelainan/penyakit), posisi

pembedahan, keterampilan dan kebutuhan operator, posisi pembedahan, keterampilan

dan pengalaman anestesiologinya, keinginan pasien serta bahan lainnya.

Sebagian besar prosedur pembedahan (70-75%) dilakukan dengan anestesi

umum, sedangkan operasi lainnya dilakukan dengan anestesi regional atau lokal.

Operasi sekitar leher, kepala, intratorakal, intraabdominal paling baik dilakukan

dengan menggunakan anestesia umum endotrakeal.

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama

pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaaan lalu

lintas. Di negara maju seperti di Amerika Serikat cedera kepala merupakan penyebab

kematian terbanyak untuk kelompok usia muda (15-44 tahun) dan merupakan

penyebab kematian ketiga secara keseluruhan.

Cedera kepala dapat melibatkan seluruh struktur lapisan, mulai dari lapisan

kulit kepala atau lapisan yang paling luar, tulang tengkorak, duramater, vaskuler otak,

sampai jaringan otaknya sendiri, baik yang berupa luka tertutup, maupun trauma yang

menembus kulit hingga tengkoraknya.

Monitoring ICU diperlukan untuk memantau bagaimana perkembangan

pasien selama berada di ICU. Pada pasien epidural hematom perlu dirawat di ICU

karena pasien tersebut memerlukan pemantauan secara intensive agar komplikasi

berat dapat dihindari.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidural Hematom 1,2

Epidural hematom adalah suatu akumulasi darah yang terletak di antara

meningen (membran duramater) dan tulang tengkorak yang terjadi akibat trauma.

Duramater merupakan suatu jaringan fibrosa atau membran yang melapisi otak dan

medulla spinalis. Epidural dimaksudkan untuk organ yang berada disisi luar

duramater dan hematoma dimaksudkan sebagai masa dari darah.

A. Etiologi 1,2,3,4

Epidural hematom terjadi akibat suatu trauma kepala, biasanya

disertai dengan fraktur pada tulang tengkorak dan adanya laserasi arteri. Epidural

hematom juga bisa disebabkan akibat pemakaian obat – obatan antikoagulan,

hemophilia, penyakit hati, penggunaan aspirin, sistemik lupus erimatosus, dan pungsi

lumbal. Spinal epidural hematom disebabkan akibat adanya kompresi pada medulla

spinalis. Gejala klinisnya tergantung pada di mana letak terjadinya penekanan.

B. Patofisiologi 1,3,4,5

Cedera kepala yang berat dapat merobek, meremukkan, atau menghancurkan

saraf, pembuluh darah dan jaringan di dalam atau di sekeliling otak. Bisa terjadi

kerusakan pada jalur saraf, perdarahan, atau pembengkakan hebat. Perdarahan,

pembengkakan, dan penimbunan cairan (edema) memiliki efek yang sama yang

ditimbulkan oleh pertumbuhan massa di dalam tengkorak. Karena tengkorak tidak

dapat bertambah luas, maka peningkatan tekanan bisa merusak atau menghancurkan

jaringan otak.

Karena posisinya di dalam tengkorak, maka tekanan cenderung mendorong

otak ke bawah, otak sebelah atas bisa terdorong ke dalam lubang yang

menghubungkan otak dengan batang otak, keadaan ini disebut dengan herniasi.

Sejenis herniasi serupa bisa mendorong otak kecil dan batang otak melalui lubang di

dasar tengkorak (foramen magnum) kedalam medulla spinalis. Herniasi ini bisa

berakibat fatal karena batang otak mengendalikan fungsi vital (denyut jantung dan

pernafasan).

Cedera kepala yang tampaknya ringan kadang bisa menyebabkan kerusakan

otak yang hebat. Usia lanjut dan orang yang mengkonsumsi antikoagulan, sangat

peka terhadap terjadinya perdarahan di sekeliling otak.

Perdarahan epidural timbul akibat cedera terhadap arteri atau vena meningeal.

Arteri yang paling sering mengalami kerusakan adalah cabang anterior arteri

meningea media. Suatu pukulan yang menimbulkan fraktur kranium pada daerah

anterior inferior os parietal dapat merusak arteri. Cedera arteri dan venosa terutama

mudah terjadi jika pembuluh memasuki saluran tulang pada daerah ini. Perdarahan

yang terjadi melepaskan lapisan meningeal duramater dari permukaan dalam

kranium. Tekanan intrakranial meningkat dan bekuan darah yang membesar

menimbulkan tekanan ntra pada daerah motorik girus presentralis di bawahnya.

Darah juga melintas kelateral melalui garis fraktur membentuk suatu pembengkakan

di bawah muskulus temporalis.

Apabila tidak terjadi fraktur, pembuluh darah bisa pecah juga, akibat daya

kompresinya. Perdarahan epidural akan cepat menimbulkan gejala – gejala, sesuai

dengan sifat dari tengkorak yang merupakan kotak tertutup, maka perdarahan

epidural tanpa fraktur, menyebabkan tekanan intrakranial yang akan cepat meningkat.

Jika ada fraktur, maka darah bisa keluar dan membentuk hematom subperiostal

(sefalhematom), juga tergantung pada arteri atau vena yang pecah maka penimbunan

darah ekstravasal bisa terjadi secara cepat atau perlahan – lahan. Pada perdarahan

epidural akibat pecahnya arteri dengan atau tanpa fraktur linear ataupun stelata,

manifestasi neurologik akan terjadi beberapa jam setelah trauma kapitis.

C. Manifestasi Klinis (1,2,3,4,5,6)

Saat awal kejadian, pada sekitar 20% pasien, tidak timbul gejala apa – apa.

Tapi kemudian pasien tersebut dapat berlanjut menjadi pingsan dan bangun

bangun dalam kondisi kebingungan.

Beberapa penderita epidural hematom mengeluh sakit kepala, muntah – muntah,

dan kejang – kejang.

Pasien dengan epidural hematom yang mengenai fossa posterior akan

menyebabkan keterlambatan atau kemunduran aktivitas yang drastis. Penderita

akan merasa kebingungan dan berbicara kacau, lalu beberapa saat kemudian

menjadi apneu, koma, kemudian meninggal.

Respon chusing yang menetap dapat timbul sejalan dengan adanya peningkatan

tekanan intara kranial, dimana gejalanya dapat berupa :

Hipertensi

Bradikardi

bradipneu

Kontusio, laserasi, atau tulang yang retak dapat diobservasi di area trauma

Dilatasi pupil, lebam, pupil yang terfixasi, bilateral atau ipsilateral kearah lesi,

adanya gejala – gejala peningkatan tekanan intrakranial, atau herniasi.

Adanya tiga gejala klasik sebagai indikasi dari adanya herniasi yang menetap,

yaitu:

Coma

Fixasi dan dilatasi pupil

Deserebrasi

Adanya hemiplegi kontralateral lesi dengan gejala herniasi harus dicurigai

adanya epidural hematom.

D. Diagnosis 2

Adanya gejala neurologis merupakan langkah pertama untuk mengetahui

tingkat keparahan dari trauma kapitis. Kemampuan pasien dalam berbicara, membuka

mata, dan respon otot harus dievaluasi disertai dengan ada tidaknya disorientasi

(apabila pasien sadar) tempat, waktu, dan kemampuan pasien untuk membuka mata

yang biasanya sering ditanyakan. Apabila pasiennya dalam keadaan tidak sadar,

pemeriksaan reflek cahaya pupil sangat penting dilakukan.

Pada epidural hematom dan jenis lainnya dapat mengakibatkan peningkatan

tekanan intrakranial yang akan segera mempengarungi nervus kranialis tiga yang

mengandung beberapa serabut saraf yang mengendalikan konstriksi pupil. Tekanan

yang menghambat nervus ini menyebabkan dilatasi dari pupil yang permanen pada

satu atau kedua mata. Hal tersebut merupakan indikasi yang kuat untuk mengetahui

apakah pasien telah mengalami hematoma intrakranial atau tidak.

Untuk membedakan antara epidural, subdural dan intracranial hematom dapat

dilakukan dengan CT – Scan atau MRI. Dari hasil tersebut, maka seorang dokter ahli

bedah dapat menentukan apakah pembengkakannya terjadi pada satu sisi otak yang

akan mengakibatkan terjadinya pergeseran garis tengah atau mid line shift dari otak.

Apabila pergeserannya lebih dari 5 mm, maka tindakan kraniotomi darurat mesti

dilakukan.

Pada pasien dengan epidural spinal hematom, onset gejalanya dapat timbul

dengan segera, yaitu berupa nyeri punggung atau leher sesuai dengan lokasi

perdarahan yang terjadi. Batuk atau gerakan -gerakan lainnya yang dapat

meningkatkan tekanan pada batang tubuh atau vertebra dapat memperberat rasa nyeri.

Pada anak, perdarahan lebih sering terjadi pada daerah servikal (leher) dari pada

daerah toraks.

Pada saat membuat diagnosa pada spinal epidural hematom, seorang dokter

harus memutuskan apakah gejala kompresi spinal tersebut disebabkan oleh hematom

atau tumor. CT- Scan atau MRI sangat baik untuk membedakan antara kompresi  pada

medulla spinalis yang disebabkan oleh tumor atau suatu hematom.

E. Penatalaksanaan 1

Perawatan sebelum ke Rumah Sakit

Stabilisasi terhadap kondisi yang mengancam jiwa dan lakukan terapi suportiv

dengan mengontrol jalan nafas dan tekanan darah.

Berikan O2 dan monitor

Berikan cairan kristaloid untuk menjaga tekanan darah sistolik tidak kurang

dari 90 mmHg.

Pakai intubasi, berikan sedasi dan blok neuromuskuler

Perawatan di bagian Emergensi

Pasang oksigen (O2), monitor dan berikan cairan kristaloid untuk

mempertahankan tekanan sistolik diatas 90 mmHg.

Pakai intubasi, dengan menggunakan premedikasi lidokain dan obat – obatan

sedative misalnya etomidate serta blok neuromuskuler. Intubasi digunakan

sebagai fasilitas untuk oksigenasi, proteksi jalan nafas dan hiperventilasi bila

diperlukan.

Elevasikan kepala sekitar 30O setelah spinal dinyatakan aman atau gunakan

posis trendelenburg untuk mengurangi tekanan intra kranial dan untuk

menambah drainase vena.

Berikan manitol 0,25 – 1 gr/ kg iv. Bila tekanan darah sistolik turun sampai 90

mmHg dengan gejala klinis yang berkelanjutan akibat adanya peningkatan

tekanan intra kranial.

Hiperventilasi untuk tekanan parsial CO2 (PCO2) sekitar 30 mmHg apabila

sudah ada herniasi atau adanya tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial

(ICP).

Berikan phenitoin untuk kejang – kejang pada awal post trauma, karena

phenitoin tidak akan bermanfaat lagi apabila diberikan pada kejang dengan

onset lama atau keadaan kejang yang berkembang dari kelainan kejang

sebelumnya.

Terapi obat – obatan

Gunakan Etonamid sebagai sedasi untuk induksi cepat, untuk

mempertahankan tekanan darah sistolik, dan menurunkan tekanan intrakranial

dan metabolisme otak. Pemakaian tiophental tidak dianjurkan, karena dapat

menurunkan tekanan darah sistolik. Manitol dapat digunakan untuk

mengurangi tekanan intrakranial dan memperbaiki sirkulasi darah. Phenitoin

digunakan sebagai obat propilaksis untuk kejang – kejang pada awal post

trauma. Pada beberapa pasien diperlukan terapi cairan yang cukup adekuat

yaitu pada keadaan tekanan vena sentral (CVP) > 6 cmH2O, dapat digunakan

norephinephrin untuk mempertahankan tekanan darah sistoliknya diatas 90

mmHg.

Berikut adalah obat – obatan yang digunakan untuk terapi pada epidural

hematom:

Diuretik Osmotik

Misalnya Manitol : Dosis 0,25 – 1 gr/ kg BB iv.

Kontraindikasi pada penderita yang hipersensitiv, anuria, kongesti paru,

dehidrasi, perdarahan intrakranial yang progreasiv dan gagal jantung yang

progresiv.

Fungsi: Untuk mengurangi edema pada otak, peningkatan  tekanan

intrakranial, dan mengurangi viskositas darah, memperbaiki sirkulasi

darah otak dan kebutuhan oksigen. 

Antiepilepsi

Misalnya Phenitoin :  Dosis 17 mg/ kgBB iv, tetesan tidak boleh lebihn

dari 50    (Dilantin) mg/menit.

Kontraindikasi; pada penderita hipersensitiv, pada penyakit dengan blok

sinoatrial, sinus bradikardi, dan sindrom Adam-Stokes.

Fungsi: Untuk mencegah terjadinya kejang pada awal post trauma.

BAB 3

LAPORAN KASUS

Identitas Paisen

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 6 tahun

MR : 898015

Diagnosa : post kraniotomi et causa EDH di parietoccipital kanan + 60 cc

Masuk ICU : 9 Februari 2015

Dengan indikasi :

Keluar ICU : 12 Februari 2015

Tanggal : 9 Februari 2015

S/

- Kejang + 1x, seluruh badan dengan pola kaku

- Tidak sadar

- Demam tidak ada

- Muntah tidak ada

O/

CNS : GCS DPO

Pupil anisokor 6/2, refleks cahaya +/-

CVS : TD : 100/47 mmHg

MAP : 70

HR : 140

Sat. O2 : 100%

Respirasi : RR 10x/i

BIPAP

P insp 15

P ASB 10

PEEP 5

FiO2 90%

GIT :

GUT :

Temperatur : 37o,3 C

Laboratorium : Hb : 4,2

Leukosit : 14.700

Trombosit : 171..000

Ht : 12,9%

Na : 133

K : 4,6

Ca2+ : 0,50

Total protein : 5,4

Albumin : 2,3

Globulin : 0,1

SGOT : 14

SGPT : 9

Gula darah : 171

Lactat : 1,8

Ur/ cr : 14/ 0,4

AGD : pH : 7,40

pCO2 : 31

pO2 : 197

BE : -5,6

HCO3 : 19,0

SAT : 100%

A/

Post op kraniotomi ec. EDH

P/

Feeding : Parenteral : D5%: Nacl 0,9% : 250 cc : 250 cc /24 jam

Albumin 50 cc

Ca glukonas 2 gr

PRC 2 unit

Analgetik : Ketorolac 3 x 10 mg

Paracetamol infus 4 x 200 mg

Sedatif : Sibital 4x50 mg IV

Fentanyl : fortanest = 100 : 15 = 2cc/jam

Trombolitik :-

Head up : 45

Ulcer : Omeprazole 1x40 mg IV

Cendantron: 2x2 mg IV

Glicemic control :

Lain-lain :

- Meropenem: 3x500 mg IV

- Bila kejang TD bagus : propofol 30mg IV

- Bila kejang TD tidak baik : fortanest 7,5 mg IV

- Inhalasi V/F 6x/hari

-balance cairan : masuk 1434 keluar 1606 iwl 500 = -600

Tanggal: 10 Februari 2015

S/

- Tidak sadar

- Buka mata dengan rangsangan nyeri

- Demam menurun

- Kejang tidak ada

O/

CNS : GCS DPO

Pupil anisokor 6/2, refleks cahaya +/-

CVS : TD : 100/47 mmHg

MAP : 70

HR : 140

Sat. O2 : 100%

Respirasi : RR 20x/i

BIPAP

P insp 15

P ASB 10

PEEP 5

FiO2 40%

GIT : NGT kecoklatan (+)

GUT :

Temperatur : 37o,3 C

Laboratorium : Hb : 8,7

Leukosit : 10.400

Trombosit : 107..000

Ht : 26%

Na : 134

K : 3,5

Ca2+ : 0,72

Total protein : 5,4

Albumin : 3,3

Globulin : 2,1

Gula darah : 117

AGD : pH : 7,40

pCO2 : 31

pO2 : 197

BE : -5,6

HCO3 : 19,0

SAT : 100 %

A/

1. Post craniotom ec. EDH

2. Respiratory failure

3. CVS compromised

4. Post Hipoalbuminemia

5. Electrolyte imbalance

6. Anemia

7. Stress ulcer

P/

Feeding : Enteral : Puasa sementara

Bilas NaCl 0,9 %

Inpepsa 3 x C1

Parenteral : D5% 0,445 % NaCl 0,9% 250 cc selama 12 jam

Cryopresipitat 50 cc (1 unit)

PRC 150 cc

Ca glukonas 1 gr IV

Analgetik : Tamolif 4 x 250 mg IV

Sedatif : Sibital 4 x 50 mg IV

Fentanyl Fortanest 100 : 15 = 2 cc/jam

Trombolitik :

Head up : 450

Ulcer : Omeprazole 2 x 40 mg IV

Cendantron 2 x 2 mg IV

Glicemic control:

Lain - lain :

- Meropenem 3 x 500 mg IV

- Vit C : 2 x 200 mg IV

- Vit K: 3 x 10 mg IV

- Kalnex 3 x 500 mg IV

- Decynon 3 x 250 mg IV

- Aminophilin: 4 x 60 mg (bila wh +/+)

- Cek darah rutin ulang

- Kultur darah, urin, tinja

- Balance cairan seimbang

Tanggal: 11 Februari 2015

S/

- Tidak sadar

- Demam tidak ada

- Sesak nafas tidak ada

O/

CNS : GCS DPO

Pupil anisokor 4/2, refleks cahaya +/+

CVS : TD : 127/67 mmHg

MAP : 89

HR : 91

Sat. O2 : 100%

Respirasi : BIPAP

P insp 15

P ASB 10

PEEP 5

FiO2 40%

GIT : -

GUT : produksi urin 100/100

Temperatur : 37o,3 C

Laboratorium : Hb : 8,3

Leukosit : 11.000

Trombosit : 182.000

Ht : 20%

K+ : 2,6

Ca2+ : 0,48

Gula darah : 117

AGD : pH : 7,30

pCO2 : 29

pO2 : 174

BE : -12,2

HCO3 : 14,1

SAT : 99%

A/

1. Post op kraniotomi ec EDH

2. Respiration Failure

3. Kardiovascular compromised

4. Post hipoalbuminemia

5. Anemia gravis ec bleeding

P/

1. Feeding :

a. Enteral : MC Ensure Pediatrik 6 x 250 cc

Inpepsa 3 x C1

KSR 3 x 1

b. Parenteral : D5% 0,445% NaCl 100 cc/12 jam

KCL 25meq dlm 50cc

PRC 10 unit

Ca glukonas 2 gr IV

2. Analgetik : Cendantron 2 x 2 mg

Tamoliv 4 x 260 mg

3. Sedatif : Sibital 4 x 50 mg

4. Trombolitik :

5. Head up : 450

6. Ulcer : omeprazole ampul 2 x 40 mg

7. Glicemic control : 100/15 : 2cc/jam

Lain-lain :

- Antibiotik : meropenen 3 x 500 mg

- Jika kejang, TD bagus → Propofol 30 mg IV

- Jika kejang, TD tidak bagus --> Fortanest 7,5 mg IV

- Vitamin C 2 x 200 mg

- Vitamin K 3 x 10 mg

- Kalnex 3 x 500 mg

- Decynone 3 x 200 mg

- Aminophilin 4 x 60 mg (bila Wh +/+)

- Inhalasi : V/F 6 x 1 hari

- Kultur darah, urin, dan feses

- balance cairan : masuk 1060 keluar 900 iwl 350 = -190

- ekstubasi

Tanggal: 12 Februari 2015

S/

- Tidak sadar

- Demam tidak ada

- Sesak nafas tidak ada

O/

CNS : GCS E3M5V2

Pupil 4/2

CVS : TD 133/76 mmHg

MAP 100

HR 82

Sat. O2 100%

Respirasi : Pola binasal 2L/mnt

GIT : NGT residu -

NGT jernih +

GUT : Produksi urin 65/65

Temperatur : 37o C

Laboratorium : Hb : 11,1 gr/l

Leukosit : 16.000 mm3

Trombosit : 198.000 mm3

Ht : 35%

K : 3

Ca : 0,68

Na : 130

Gula darah : 161

AGD : pH : 7,45

pCO2 : 25

pO2 : 176

BE : 17,4

HCO3 : -5,4

Sat. : 100%

Kalsium : 7,8

Natrium : 128

Kalium : 3,3

Klorida : 97

A/

1. Postop kraniotomi ec EDH

2. Respiration Failure

3. Kardiovascular compromised

4. Post hipoalbuminemia

5. Anemia gravis ec bleeding

P/

Feeding : Enteral : MC Blenderized 6 x 25 cc

Inpepsa syn 3 x C1

KSR 3 x 1 tab

Parenteral : IVFD D 0,445%: Nacl 0,9% = 250 cc

24jam/kolf

Analgetik : Tamoliv inf 4 x 250 mg

Ketorolac 3 x 10 mg IV

Sedatif : Sibital 4x50 mg IV

Trombolitik : -

Head up :

Ulcer : Omeprazole 1x40 mg IV

Cendantron: 2x2 mg IV

Glisemik kontrol : -

Lain-lain :

- Meropenem: 3x500 mg IV

- Vitamin C inj 2 x 200 mg

- Vitamin K inj 3 x 10 mg

- Kalnex inj 3 x 500 mg

- Decynon inj 3 x 250 mg

- Aminophilin inj 4 x 65 mg

- Inhalasi V/F 6 x 1 hari

- pindah HCU bedah

BAB 4

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki usia 6 tahun dengan diagnosis cedera

kepala GCS 9 + susp. EDH. Pasien telah dilakukan tindakan kraniotomidengan

general anestesi. Pasien masuk ICU tanggal 9 Februari 2015 dan keluar tanggal 12

Februari 2015.

Pada tanggal 9 Februari 2015 pasien masuk dengan keadaan tidak sadar, demam,

kejang 1x, seluruh badan dengan pola kaku dan tidak ada muntah. Dari pemeriksaan

didapatkan GCS E2M4V2 (total = 8). Dari monitor didapatkan TD : 115/54 mmHg,

HR: 187 x/m RR: 25 x/menit T: 36.8 C. Untuk assesment didapatkan Post op

kraniotomi ai EDH. Untuk planning dilakukan: Feeding: IVFD D5%: Nacl 0,9% :

250 cc : 250 cc 24 jam/kolf. Ulcer: omeprazole 1x40 mg IV. Terapi obat yang

diberikan adalah Meropenem: 3x500 mg IV, Cendantron: 2x2 mg IV, Ketorolac 3 x

10 mg IV, dan Sibital 4 x 50 mg IV.

Pada tanggal 12 Februari 2015, didapatkan kondisi pasien belum sadar penuh dan

refleks batuk +. Keadaan umum sedang, GCS E2M5V3. Pasien direncanakan

redreshing, off drain, terapi lanjut, dan dipindahkan ke RR bedah (HCU bedah).

Indikasi keluar pasien ini keluar ICU adalah bedasarkan pertimbangan medis oleh

kepala ICU dan atau tim yang merawat pasien, yaitu penyakit atau keadaan pasien

telah membaik dan cukup stabil (GCS: 10) dan pasien tidak membutuhkan ventilator

dan refleks batuk +.

DAFTAR PUSTAKA

1. David S Liebeskind, MD; Chief Editor: Helmi L Lutsep, MD. Epidural

Hematoma. UCLA. April, 2014.

2. David S Liebeskind, MD; Chief Editor: Helmi L Lutsep, MD. Epidural

Hematoma Treatment & Management. UCLA. April, 2014.

3. Snell R.S. Neurologi Klinik. Editor, Sjamsir, edisi ke dua, cetakan pertama,

penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta 1996. hal 521-532.

4. Mardjono M., Sidarta P., dalam Neurologi Klinis Dasar, cetakan kedelapan,

Penerbit Dian Rakyat, Jakarta, 2000. hal 255-256.

5. Mangku G. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Indeks Jakarta. 2010. hal

164-168.

6. Mochammad Ruswan Dachlan, Perkembangan Anestesiologi di Indonesia Fokus

pada Kedokteran Gawat Darurat (Critical Care Medicine), Pidato pada Upacara

Pengukuhan Sebagai Guru Besar Tetap dalam Ilmu Anestesiologi dan Terapi

Intensif pada Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2007.

7. Jukka Takala, Leonard D. Hudson, What is Critical Care Medicine? Clinical

Critical Care Medicine, Mosby Inc, 2006.

8. Standar Pelayanan ICU. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Dorektorat

Jenderal Pelayanan Medik, 2003.