MonitoraggioEmodinamico nel paziente

critico

MonitoraggioIl termine monitoraggio deriva dal latino monitor – oris, derivato di monere, con il significato di ammonire, avvisare, informare, consigliare.Il termine ha origine in ambiente industriale per indicare la vigilanza continua di una macchina mediante strumenti che ne misurano e valutano il funzionamento���� In medicina: sorveglianza continua o ripetuta nel tempo di una

variabile fisiologica

Attività di sorveglianza continua che, in alcuni ambienti clinici (compreso i reparti ostetrico-ginecologici,soprattutto nell’imminenza di parti a rischio) viene esercitata attraverso apparecchiature dedicate alle funzioni vitali dei soggetti assistiti, per consentire l’immediata attuazione delle misure di emergenza.

Quanti “monitoraggi” esistono ??

Monitoraggio emodinamico: obiettivi

Monitoraggio emodinamico

In Pratica:

L’Obiettivo essenziale del monitoraggio emodinamico è quello di mettere a disposizione dei curanti la possibilità di misurare o stimare i valori relativi ai parametri cardiocircolatori necessari per mantenere un’adeguata perfusione d’organo����

In fisiologia, la perfusione è il processo in cui un corpo fornisce il sangue per il letto capillare sin nel tessuto

Condizione in cui l'ossigeno viene portato alle cellule e ai tessuti dell'organismo e dagli stessi vengono prelevati i prodotti di rifiuto, e risultante dalla circolazione del sangue attraverso i capillari.

PERFUSIONE D’ORGANO

Se la PERFUSIONE non è adeguata cosa accade ?

Quando la perfusione non è sufficiente l’apporto di O2 diventa

inadeguato alla domanda ed emergono dei quadri fisiopatologici

caratteristici ���� progressiva sofferenza e danno d’organo

• Neurologico

• Cardiovascolare

• Polmonare

• Renale

• Gastrointestinale

• Ematologica

• Muscolocutaneo

Multi Organ DySfunction / Multi Organ Failure

Ridotta disponibilità di Ossigeno

Monitoraggio emodinamico: tipologie

Nel paziente critico

La perfusione d’organo (= il FLUSSO di sangue ad un tessuto) è approssimativamente determinata dal rapporto tra la differenza tra pressione arteriosa e pressione venosa e la resistenza al flusso:

Flusso = Prex Arteria – Prex Vena

Resistenze

In assenza di un metodo per misurare il flusso ai singoli organi, usiamo la misura della pressione nei vasi per stimarne il «riempimento». Nel caso della P. art, assumendo come costanti la pressione venosa e la resistenza, essa viene assunta come stima della perfusione

• In circostanze normali, il flusso ematico ai singoli organi è mantenutoentro un intervallo di normalità attraverso un sistema di autoregolazione, che fornisce un flusso ematico costante durante le variazioni pressorie arteriose utilizzando un meccanismo di costrizione e dilatazione dei vasi afferenti� perfusione preservata• Tuttavia in condizioni patologiche, come ipertensione cronica, trauma esepsi, il sistema di autoregolazione è significativamente alterato �perfusione dipende da flusso può diventare direttamente

Le tracce pressorie

differiscono da individuo a

individuo e da sito a sito

Per esempio, l’onda pressoriaregistrata a livello della radice aortica appare arrotondata, con un’incisura dicrota situata all’inizio della porzione discendente della curva

Quanto più distalmente dalla radice aortica viene registrata la pressione arteriosa, tanto più la curva appare appuntita e l’incisura dicrota si allontana dal picco.

NB: eseguendo misurazionipiù distalmente la PAM non varia notevolmente, salvo situazioni di stenosi o compromissione del flusso

pressione sistolica (o "massima"), durante la sistole ventricolarepressione diastolica (o "minima"), durante la diastole ventricolare

La Pressione arteriosa

La pressione arteriosa media (PAM) fornisce la misura più prossima della pressione di perfusione. Una PAM maggiore di 65 mmHg rappresenta un ragionevole obiettivo per la maggior parte dei pazienti. Talvolta (es. nell’ipertensione cronica, nella necrosi tubulare acuta o nell’ischemia a carico del sistema nervoso centrale) sono necessari valori più elevati.

Principali determinanti dell’ipotensione. L’ipotensione rappresenta il motivo più comune per instaurare un monitoraggio emodinamico invasivo nei pazienti critici

Misurazione della pressione arteriosa

1. Misurazione non invasiva della pressione arteriosa

2. Misurazione (e monitoraggio) invasivo della pressione arteriosa • Rappresenta il gold standard

• E’ indispensabile nel paziente critico dove è indicato un rigoroso

controllo della pressione arteriosa e la necessità di frequenti prelievi

di sangue arterioso

Perché ??

Complicanze post-incannulazione arteria radiale

Trasduttore di pressione

Trasduttore di pressione ���� monitor

‘‘Le pressioni idrostatiche sono

relative rispetto ad un livello di

riferimento arbitrario noto

come asse flebostatico’’

Il riferimento ‘’ottimale’’ è il centro dell’atrio dx (dove il sangue che rientra dalla periferia interasgisce con la funzione cardiaca) che èindividuato 5 cm in basso sulla verticale dell’angolo sternale (2^costa e sterno)

� 4° spazio intercostale, sulla linea ascellare media

La posizione del trasduttore è MOLTO importante

A differenza del riferimento individuato usando l'angolo sternale, quello sul 4° s.i. deve essere usato solo quando il paziente è in posizione supina, perché la sua relazione con il centro dell'atrio destro cambia con le variazioni della posizione del corpo.

È importante comprendere che l’impiego di punti di riferimento diversi esita in valori di pressione differenti

Anesth Analg 2009;108:1209 –11

A 50 operatori sanitari è statochiesto di posizionare un trasduttore al livello da loro giudicato adeguato per la misurazione di PVCa) senza strumenti aggiuntivi b) usando un puntatore laser

Anesth Analg 2009;108:1209 –11

1 cm H20 = 0.736 mmHg �SD 3.2, 4.8 e 3.2 mm Hg

Usando le LL.GG della SSC, tali differenze avrebbero portato ad

una discordanza dell’approccio alla fluido terapia nel 25.3% dei

casi

Test onda quadra OK!

Per la determinazione della PVC nel circolo sistemico può essere utilizzato un catetere venoso centrale

COMPLICANZE

CVC

Si tende a misurare la pressione intravascolare allo scopo di stimare

il volume circolante. In generale, si assume che:

• PVC ≅ volume telediastolico ventricolare destro (RVEDV, right

ventricle End-diastolic volume)

• PAOP ≅ volume telediastolico ventricolare sinistro (LVEDV, left

ventricle End-diastolic volume)

Tuttavia, oltre alle condizioni del volume intravascolare del circolo sistemico e di quello polmonare, diverse variabili possono influenzare la misurazione delle pressioni centrali

1. Alterata compliance di una camera cardiaca.esempio, in un paziente con ipertrofia concentrica del ventricolo

sinistro, secondaria a ipertensione cronica o a stenosi aortica, la compliance ventricolare sinistra è ridotta e la pressione rilevata tende a sovrastimare il relativo volume telediastolico (LVEDV)

2. Aumento della pressione intratoracica.la pressione misurata mediante un catetere centrale è la pressione

intravascolare, che è influenzata sia dal volume ematico all’interno del vaso sia da qualsiasi altra pressione applicata all’esterno del vaso, come la pressione intratoracica

• VM, PEEP

3. Interdipendenza ventricolare.Quando il ventricolo destro si dilata per un sovraccarico di volume o di pressione (es. da ipertensione polmonare o da insufficienza ventricolare destra primaria) il setto interventricolare è spinto verso sinistra andando a occupare spazio all’interno del ventricolo sinistro, diminuendone la compliance. In questi casi l’aumento della pressione venosa in atrio Sx è in parte dovuto al sovraccarico del ventricolo destro e quindi può sovrastimare il grado di riempimento del ventricolo sinistro.

A cosa serve il Monitoraggio emodinamico ?

Quanti tipi di monitoraggio conosci?

Il monitoraggo è sempre a “costo zero”?

“esiste una evidenza molto significativa che la terapia con i fluidi influenza il destino dei malati anche a medio-lungo

termine”Strunden et al. Ann Int Care 2014;3:43

L’aumento di peso perioperatorio è un marker molto affidabile dell’accumulo di liquidi al di fuori dello spazio circolatorio ed è fortemente correlato alla mortalità del paziente Chappel D et al Anesthesiology 2008; 109:723–40

Anaesth Analg 2012;114:640-51

Polmonite

Edema polmonare

Mortalità

DegenzaCorcoran T et al Anaesth Analg 2012;114:640-51

Anaesthesiology Intensive Therapy 2014; 46: 361–380

• Un bilancio idrico cumulativo positivo è associato a esiti (morbilità-mortalità) peggiori

• Gli interventi miranti a limitare lo sviluppo di un tale bilancio positivo sono associati a esiti migliori

I fluidi IV sono FARMACI !!

Anaesth Analg 2014;119:731-36

ALT PAP PVC PWCP RVEF Na Ca Cl dDim BT EtCO2 AST BSA SVO2 A- aO2

K Cl BP FC CvO2 BRC TEG ITBV

Mg INR PAW LVSW

Fact V Extr SVRI

Hb CaO2 PaO2

PaCO2

SVI Glucose

BE HCO3 PEEP

Hct PLT PT ATIII Rate

ITBW TBW pH

ETW MAP CI ACT

DO2 VO2 RVSW Shunt

Urea WC LDH Lactate SaO2 Creat Cl ICGC l

Albumin SVR PVR SV EDSV HT WT FDP

220 pazienti chirurgici ad alto rischio patients- sia chi sopravviveva che chi non sopravviveva

avevano (fino all’eventuale stato terminale) parametri vitali confrontabili

- i non-survivors mostravano una performance caridaca ridotta e un ridotto DO2 (nonstante valori di

Hb ed EGA simili) Vs ai survivors

Bland R, Shoemaker W CCM 1985;13:85-90

“I dati dello studio dimostrano una forte relazione tra la grandezza e la durata del debito di ossigeno (VO2) nel periodo intraoperatorio e postoperatorio precoce e la comparsa successiva di una disfunzione d'organo e della morte.

253 high-risk surgical patients

Tali eventi possono essere ridotti quando il debito di O2 viene evitato o ridotto al minimo incrementando i meccanismi di compenso atti ad aumentare il trasporto dell'ossigeno”

La misurazione della portata cardiaca di per sé è solo di valore limitato in clinica, in quanto la sua interpretazione (relazione Frank-Starling) richiede informazioni simultanee sul precarico cardiaco e / o sulla Fluid responsiveness (stima a priori dell'impatto del carico del liquido sulla portata cardiaca)

Marik PE, Monnet X, Teboul JL Ann Int Care 2011, 1:1

Crit Care Clin. 2015; 31: 89–111

Dr. Jeremy SWAN

Dr. William GANZ

997 PAC VS 997 Standard of Care

L’uso del PAC non determina complicanze o aumento di morbidità / mortalità

nessuna evidenza di beneficio Vs standard care collegato ai trattamenti guidati dal PAC

Pulmonary artery catheter has fallen out of favor as it was shown not to improve outcome or to be potentially harmful

Si tende a misurare la pressione intravascolare allo scopo di stimare

il volume circolante. In generale, si assume che:

• PVC ≅ volume telediastolico ventricolare destro (RVEDV, right

ventricle Enddiastolic volume)

• PAOP ≅ volume telediastolico ventricolare sinistro (LVEDV, left

ventricle Enddiastolic volume)

Marik P E et al. Chest 2008;134:172-178

11.000 simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables (r = 0.27)

…… La CVP NON dovrebbe essere più usata per guidare la fluido-terapia nei pazienti in ICU, in S.O. o al P.S.

CHEST 2002; 121:2000–2008

PVC limitata da troppi fattori presenti nel paziente critico

DO2 SaO2 Hgb= x x

AfterloadPreload Contractility

CO

xHR SV

• SV può essere stimato in modo continuo mediante l'analisi della forma dell’onda di pressione arteriosa derivata sia con metodo invasivo che non invasivo

Sono stati ideati e commercializzati strumenti di monitorizzazione che attraverso unalgoritmo proprietarioriescono a stimare con buona approssimazione ed in modo continuo real time sia SV che CO (ma anche altriparametri utili)

GDT utilizza, in genere, un device per il monitoraggio continuo della performance cardiaca e, attraverso una serie di istruzione protocollizzate, la ottimizza attraverso la somministrazione di fluidi e agenti vasoattivi in modo titolato

Il principio centrale di molti degli studi su GDT è che essa non venga definita dalla presenza o l'assenza di un dispositivo di monitoraggio ma piuttosto da obiettivi emodinamici espliciti (ad es mantenimento di un SV sostenuto)

In altri termini, un protocollo GDT dovrebbe definire chiaramente come i dati provenienti dal monitor innescano le azioni terapeutiche

BP: 90 – 95 %CVP: 70 – 80 %CO: 34 – 35 %SVV: 4 – 5 %

Critical Care 2011,15:R197

Parametri usati per valutarefluid responsiveness

Critical Care 2011,15:R197

J Clin Monit Comput. 2015;29:635-42

Intensive Care Med 2015;41:1529–1537

Le 4 Verità dell’emodinamica

• La Tachicardia non è mai una cosa buona

• L’ipotensione è sempre patologica e va trattata

• Non esiste un valore di CO “normale”• La PVC è alta solo in casi di

patologia

Ciò può accadere solo SE: 1. I dati ottenuti dagli strumenti sono sufficientemente accurati

2. I dati ottenuti dagli strumenti sono rilevanti per il paziente oggetto di M.E.

3. Le variazioni di trattamento implementate sulla base dei dati ottenuti dal M.E. sono in grado di migliorare l’outcome

• Se i dati del M.E. sono interpretati o applicati in modo non

corretto, i cambiamenti alla gestione che ne risultano possono

essere deleteri per il paziente

Principio 1Nessuna tecnica/tecnologia di M.E. è in

grado di migliorare di per se l’outcome

Principio 2Il Tempo è un fattore chiave

Il M.E. può essere particolarmente utile se applicato precocemente mentre è meno incisivo quando si è già manifestata una disfunzione d’organo

Principio 3Non esistono valori emodinamici OTTIMALI

applicabili su larga scala

“ogni pentola vuole il suo coperchio”

Principio 4Le necessità di M.E. possono variare nel tempo

con le condizioni cliniche del malato e devono

tenere conto dei fattori «locali»

Il sistema di M.E. ottimale dipenderà dal singolo paziente, dal problema clinico da cui è affetto e per il quale è richiesto un M.E. e dalle strumentazioni (e relativa conoscenza) disponibili

E’ importante conoscere pregi e difetti delle tecnologie usate

Principio 5 La non invasività non deve essere «a tutti i costi»

Sebbene sia sempre preferibile, non sempre è possibile essere non o semi-invasivi. In alcune condizioni l’invasività è necessaria

Principio 6Una misurazione continua delle variabili

emodinamiche è preferibile

Anche se non ci sono dati a dimostrare la superiorità di una misurazione continua di CO, è in corso una evoluzione globale verso metodiche continue di monitoraggio delle variabili emodinamiche

Principio 7 Spesso è necessario combinare ed integrare

i dati e le varibili misurate

Ogni singolo parametro fornisce una tessera di un puzzle spesso molto complesso

• Knowledge• Skills

PAC PAC PAC PAC ---- EchoEchoEchoEcho

Alhashemi J et al Critical Care 2011, 15:214(revisited)

Ward Step down OR ICU