modificat - fracturile membrului inferior

FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

Spitalul Clinic de Urgenţă “Bagdasar-Arseni”Catedra de Ortopedie-Traumatologie

Şef catedră: S.L. Dr. Bica Florin

FRACTURILE COLULUI FEMURAL

FRACTURI COL FEMURAL

Mecanism de producere• la batrani – energie joasa (cadere de la acelasi

nivel), favorizate de osteoporoza

• la tineri – energie inalta (frecvent accidente rutiere)


AnatomieColul femural – zona de

minima rezistenta la nivelul trigonului Ward


AnatomieVascularizatia extremitatii

proximale femurale (Crock):• cercul arterial extracapsular - rr din a.

circumflexă femurală medială, rr. din a. circumflexă femurală laterală , rr. din aa. gluteale

• ramuri cervicale ascendente - arterele retinaculare Weitbrecht , care pot fi lezate de fractura colului femuralGrupul de artere laterale hrănesc în cea mai mare parte colul şi capul femural şi formează cercul arterial subsinovial intraarticular, care ajungând în capul femural se transformă în artere epifizare

• arterele ligamentului rotund – rr. din a. obturatorie sau a. circumflexă femurală medială


CLASIFICAREPauwels


CLASIFICAREGarden - clasificare pe radiografia antero-posterioară la

momentul fracturii, în funcţie de poziţia traveelor capului şi colului:

• Garden I – este o fractură incompletă, cu impactare în valgus şi retroversie, cu corticala inferioară a colului intactă

• Graden II – este completă, fără deplasare, traveele întrerupte, dar în continuare (cele din cap cu cele din col)

• Garden III – cu deplasare mică, cu angularea traveelor în varus şi fără translarea proximală mare a diafizei femurale

• Garden IV – cu deplasarea proximală a diafizei femurale, travee întrerupte şi amre scurtare


CLASIFICAREA GARDEN

Tip I

Tip II

Tip III Tip IV


CLASIFICAREA AO/OTAclasificare alfanumerică de tip

31B (31 = fractură proximală de femur, iar B = fractură de col femural: B1 sunt fracturi subcapitale cu minimă deplasare, B2 fracturi transcervicale, B3 fracturi subcapitale cu deplasare)


SIMPTOMATOLOGIE

• durere în zona şoldului / inghinal

• bolnavul stă întins pe spate, nu se poate sprijini pe piciorul traumatizat, cu membrul inferior în rotaţie externă, abducţie şi uşoară scurtare

• examen neurovascular periferic


TRATAMENTTratament conservator – se aplică doar cazurilor cu o

contraindicaţie anestezică şi operatorie clară (insuficienţă cardiacă, renală, infarct miocardic acut, AVC recent etc)

Mobilizarea din pat în scaun sau la verticală evită complicaţiile ce apar la vârstnici: pneumonii, escare, tromboflebite ce uneori pot fi fatale

Mobilizarea bolnavului se face sub protecţie de antialgice şi acceptând orice diformitate a şoldului ulterioară. Salvarea vieţii este prioritară faţă de orice complicaţie legată de evoluţia fracturii


Tratament chirugical – orice fractură de col femural trebuie operată, atunci când este posibil

Osteosinteză cu şuruburi de spongie, canulate (2-3 buc), paralele sau în triunghi inversat, cat mai repede si punandu-se mai mult accent pe o reducere perfecta decat pe timp.


Osteosinteză cu şuruburi glisante (ex: DHS) si surub antirotator


Hemiartroplastia cu proteză tip Austin-Moore (necimentată)

Hemiartroplastie cu proteza tip Thompson(cimentata)

Hemiartroplastie unipolara modulara

Hemiartroplastie bipolara modulara


Artroplastia totală de şold


COMPLICAŢIIPrecoce:- Tromboza venoasă profundă şi embolia

pulmonară

- Escare

- Infecţii urinare, respiratorii


COMPLICAŢIITardive:

• Pseudartroza – la 20-30% pacienti, > 6 luni de la fractura

• Necroza avasculară de cap femural (NACF)

• Osificări heterotopice

• Dureri locale cronice – frecvente dupa hemiartroplastie

FRACTURI TROHANTERIENE


• Anatomie chirurgicală

– baza colului femural

– marele trohanter

– imediat sub micul trohanter


• Clasificare Decoulx şi Lavarde : – cervicotrohanteriene– pertrohanteriene (simple şi complexe)– intertrohanteriene– subtrohanteriene– trohanterodiafizare


• Clasificarea Kyle : – Fracturi intertrohanteriene stabile, fǎrǎ

deplasare şi fǎrǎ cominuţie– Fracturi intertrohanteriene stabile cu deplasare

şi minimǎ cominuţie– Fracturi intertrohanteriene instabile cu

deplasare şi cominuţie postero—medialǎ– Fracturi intertrohanteriene instabile cu

deplasare, cominuţie postero-medialǎ şi componentǎ subtrohanterianǎ


• Clasificarea Kyle


• Clasificarea Seinsheimer : – I. Fracturi subtrohanteriene fǎrǎ deplasare sau cu o

deplasare de cel mult 2mm– II. Fracturile cu 2 fragmente:

• IIa.Fracturǎ transversalǎ• IIb.Fracturǎ spiroidǎ cu micul trohanter ataşat de fragmentul

proximal• IIc.Fracturǎ spiroidǎ cu micul trohanter ataşat de fragmentul

distal

– III Fracturǎ cu 3 fragmente:• IIIa Fracturǎ spiroidǎ în care micul trohanter este al 3-lea

fragment• IIIb Fracturǎ spiroidǎ cu al 3 –lea fragment în “aripǎ de fluture”

– IV Fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente– V Fracturi subtrohanteriene şi intertrohanteriene


• Clasificarea Seinsheimer


• SIMPTOMATOLOGIE

– Durere accentuata– Impotenta functionala totala– Tumefactie– ATITUDINE VICIOASA: adductie + rotatie externa +

scurtare


• TRATAMENT– CHIRURGICAL !

» tije Ender

» DHS

» Gamma nail

• Lama placa

PFN-A

universal femoral nail

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE


• LOCALIZARE:

– 3 cm sub micul trohanter

– 12 cm deasupra marginii superioare a condililor


• Clasificare Winquist :

– Tip I : cu fragment “în fluture” < 25 % din lăţimea osului

– Tip II : cu fragment “în fluture” < 50 % din lăţimea osului

– Tip III : cu fragment “în fluture” > 50 % din lăţimea osului

– Tip IV : cominuţie severă– Tip V : cominuţie cu lipsă de os


• Clasificare Winquist


• SIMPTOMATOLOGIE:

–durere– impotenţă funcţională totala–deformare : crosa cu convexitatea antero-

extern–examen vasculo-nervos periferic !


• TRATAMENT:• în urgenţă: – atelă– membrul pelvin lezat legat de celălalt membru

pelvin

• în spital :– tracţiune transosoasă (doar ca pregătire

preoperatorie)– osteosinteză centromedulară pe focar închis, cu tije

nealezate, zăvorâte static sau dinamic– fixator extern


• TRATAMENT -tija K antero sau

retrograda zavorata static

- Tija universala de femur- Fixator extern- Placa + suruburi


• COMPLICATII:• imediate

– generale : şoc traumatic, hemoragic– locale :

• fractura deschisă• leziunea de pachet vascular femural• leziunea de nerv sciatic

• precoce– şoc traumatic şi hemoragic– embolia grăsoasă– accidente tromboembolice (embolia pulmonară !)

• tardive– generale

• escare• infecţii urinare, respiratorii

– locale • redoare de genunchi• pseudartroză• calus vicios

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR


• LOCALIZARE

– epifiza

– metafiza

– portiunea distala a diafizei (12 cm deasupra condililor femurali)


• CLASIFICARE– supracondiliene

– supra si intercondiliene

– unicondiliene

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR• CLASIFICAREA AO A FRACTURILOR

SUPRACONDILIENE• Tip A – fractură extraarticulară

– A1 – avulsia epicondilului lateral sau medial – A2 – fractură supracondiliană simplă– A3 – fractură supracondiliană cominutivă

• Tip B – fractură unicondiliană– B1 – condil medial sau lateral– B2 – fractură condiliană cu extensie diafizară– B3 – fractură posterioară de condil

• Tip C – fractură bicondiliană– C1 – intercondiliană– C2 – intercondiliană cu cominuţie

supracondiliană– C3 – fractură bicondiliană cominutivă


• SIMPTOMATOLOGIE

– tumefiere accentuată a genunchiului prin hemartroză

– deformarea segmentului– scurtare variabilă a memebrului inferior– deviere (valg, var, recurvatum)


• COMPLICATII

– lezarea pachetului vascular popliteu → gangrenă– pseudartroză– calus vicios– artroză de genunchi– redoare de genunchi


• TRATAMENT• în urgenţă : imobilizare

• în spital : – tracţiune continuă– tratament chirurgical → refacerea suprafeţei

articulare şi a axului membrului pelvin :• tije zavorâte• lamă-placă + şuruburi• DCS (Dynamic Condylar Screw)


• TRATAMENT

TIJA RETROGRADA LAMA PLACA PLACA

• DCS (Dynamic condylar screw)

Fractura platou tibial

• Mecanism:-Incarcare axiala +forte de valgizare sau varizareExamen clinic:- Tumefactie articulata marcata- Durere- Instabilitate sau falsa instabilitate laterala pe

partea opusa fracturii.

Complicatii acute: - leziuni de parti moi - sindrom de compartiment - leziune vasculara

Complicatii tardive:-pierderea reducerii-necroza tegumentara si infectia-redoarea de geninchi-pseudartroza-artroza

Paraclinic

• RX genunchi F+P• CT genunchi (orice fractura articulara)

Clasificarea Schatzker (fracturi)

SPLIT SPLIT + DEPRESSION

DEPRESSION

MEDIAL CONDYLE(PLATOU)

BICONDILIANA

EXTENSIE METAFIZO-DIAFIZARA

Hohl and Moore classification of proximal tibial fracture-dislocations

TRATAMENT

• In urgenta : -imobilizare atela gipsata femuro-podala- verificarea pulsului la a. tibiala posterioara + a

pedioasa- verificarea gambei ptr sindrom de

compartiment- Conservator – fractura instabila sau deplasare <

2cm.- imobilizare gipsata femuro-podala 6-8 saptamani (fara sprijin)

• Tratament chirurgical: -reducere deschisa + fixare interna cu placa (1 sau 2) + suruburi

• Fixator extern

FRACTURI DIAFIZARE AMBE OASE GAMBA

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

• Definitie: fracturi ale tibiei şi peroneului, având:

– limita superioară : plan orizontal pe sub tuberozitatea anterioară a tibiei

– limita inferioară : plan orizontal la 5 cm deasupra interliniului articular tibio-tarsian


Epidemiologie• frecvente (aproximativ 20 % din totalul

fracturilor)

• mai frecvente la bărbaţi adulţi


• Etiologie

– mecanism direct - fracturi transversale / cominutive

- frecvent deschise– mecanism indirect : • inflexiune – fracturi oblice / transversale• torsiune – fracturi spiroide


• Anatomie patologică

– Fracturi simple (cu 2 fragmente pe fiecare diafiză) – in general stabile :• transversale• oblice• spiroide

– Fracturi complexe - instabile:• fracturi cu un al 3-lea fragment• fracturi bifocale• fracturi cominutive


• Fracturi transversale


• Fracturi oblice


• Fracturi spiroide


• Fracturi cu al 3-lea fragment (“aripa de fluture”)


• Fracturi bifocale (in dublu etaj)


• Fracturi cominutive , complexe


• Deplasarea fragmentelor :

– translatie lateral– deplasare longitudinala– angulare– rotatie– asocieri de deplasari


• Simptomatologie

– durere în focarul de fractură– tumefacţie– echimoze, flictene– intransmisibilitatea miscarilor– intreruperea continuitatii osoase (palparea crestei tibiei)– angularea gambei– scurtarea gambei– pozitie de equin a piciorului

– Examen neurovascular periferic !


• Diagnostic

Se face in conformitate cu examenul clinic si cel radiologic care consta in radiografie gamba (F+P) – radiografia trebuind sa vizualizeze atat articulatia genunchiului cat si pe cea a gleznei.


• Tratament• Actualmente s-a chirurgicalizat– ortopedic : în fracturile fără deplasare – aparat gipsat

femuro-podal

– chirurgical :• osteosinteză centromedulară cu tije Kuntscher(clasica)-doar in

fracturile stabile• osteosinteză centromedulară cu tije zavorâte static –Kuntscher- pe

focar inchis cu sau fara alezaj.

• osteosinteză cu plăci cu şuruburi (în fracturile de 1/3 proximală şi distală de tibie)-din ce in ce mai rar folosită.

• fixator extern in fracturile deschise de tip IIIB sau C


• Tratament• osteosinteză

centromedulară cu tijă zavorâtă static –Kuntscher- pe focar inchis

preoperator postoperator


• Tratament • osteosinteză

cu placă cu şuruburi (în fracturile de 1/3 proximală de tibie)


• Tratament • fixator extern


• Complicaţii• imediate :– fractura deschisă (cea mai frecventă şi

gravă)– leziuni vasculare– leziuni nervoase– sindromul de compartiment


• Fractura deschisa

– cea mai frecventa si mai grava complicatie

– deschiderea focarului se produce prin:• fragmente osoase ascutite• lovitura directa (risc septic mare !)• deschidere secundara prin eliminarea unei zone de

necroza (defect tegumentar mare)


• Fractura deschisa• Clasificarea Gustilo-Anderson:

– Gradul I: fractura deschisa produsa de o forta de energie mica, fractura oblica sau transversala cu plaga cutanata <2 cm, putin poluata

– Gradul II: fractura deschisa produsa de o forta de energie moderata, fractura cominutiva, plaga cutanata >2 cm, contuzia tegumentelor si musculaturii vecine, poluare mai accentuata

– Gradul IIIA: fractura produsa de o forta de energie mare, fractura complexa, dilacerari tegumentare, lambouri devitalizate, devitalizare musculara, poluare intensa

– Gradul IIIB: idem IIIA + smulgerea periostului si expunerea osului– Gradul IIIC: idem IIIB + leziuni ale axului vascular principal ce impun

reparare chirurgicala pentru salvarea membrului


• Fractura deschisa tip IIIB Gustilo ambe oase gamba


• Complicaţii• tardive :– consolidare întârziată– pseudartroza– calus vicios– infectia


• Complicaţii– pseudartroza


• Complicaţii• calus vicios


• Evolutie si prognostic

– Cu tratament corect consolideaza in:• 3 – 4 luni (fracturile stabile, necomplicate)• 4 – 5 luni (fracturile cominutive)

• Prognosticul postoperator este in general favorabil, cu reintegrarea socio-profesionala a pacientului.

FRACTURI MALEOLARE

FRACTURI MALEOLARE

• MECANISM DE PRODUCERE: indirect

– Eversiune: abductie + rotatie externa– Inversiune: adductie + rotatie interna

FRACTURI MALEOLARE

• CLASIFICARE

– Monomaleolare

– Bimaleolare

– Trimaleolare (fractura bimaleolara + fractura de pilon tibial posterior)

FRACTURI MALEOLARE

• Clasificarea AO :– Elementul principal este sediul fracturii fibulare : cu cât acesta este

mai înalt, cu atât este mai grav deficitul gleznei.– Tipul A : fractura fibulei sub sindesmoza tibio-peroniera

(infrasindesmotica)• A1: izolata• A2: cu fractura maleolei mediale• A3: cu fractura posteromediala

– Tipul B : fractura fibulei la nivelul sindesmozei (transsindesmotica)• B1: izolata• B2: cu leziune de maleola sau ligament medial• B3: cu leziune mediala si fractura posterolaterala de tibie

– Tipul C : fractura fibulei deasupra sindesmozei (suprasindesmotica)• C1: fractura simpla a diafizei fibulare• C2: fractura complexa a diafizei fibulare• C3: fractura proximala a fibulei

FRACTURI MALEOLARE• Clasificarea Lauge-Hansen :

– SUPINATIE-ADDUCTIE (SA):• Fractura transversa a fibulei sub nivelul articulatiei• Fractura verticala a maleolei mediale

– SUPINATIE-EVERSIUNE (ROTATIE EXTERNA) (SRE):• Ruptura lig. tibiofibular anterior• Fractura oblica distala a fibulei• Ruptura lig. tibiofibular posterior• Fractura maleolei mediale sau ruptura lig. deltoid

– PRONATIE-ABDUCTIE (PA):• Fractura transversa a maleolei mediale sau ruptura lig. deltoid• Ruptura ligg. tibiofibulare sau fractura prin smulgere a insertiei lor• Fractura oblica a fibulei deasupra nivelului articulatiei

– PRONATIE-EVERSIUNE (ROTATIE EXTERNA) (PRE):• Fractura transversa a maleolei mediale sau ruptura lig. deltoid• Ruptura lig. tibiofibular anterior• Fractura oblica a fibulei deasupra nivelului articulatiei• Ruptura lig. tibiofibular posterior sau fractura prin smulgere a regiunii

posterolaterale a tibiei– PRONATIE-DORSIFLEXIE (PD):

• Fractura maleolei mediale• Fractura marginii anterioare a tibiei• Fractura supramaleolara a fibulei• Fractura transversa a suprafetei tibiale posterioare

FRACTURI MALEOLARE

• SIMPTOMATOLOGIE:

– fracturi fără deplasare : semne clinice asemănătoare cu ale contuziilor sau entorselor

– fracturi cu deplasare : se asociază deplasarea postero-laterală sau postero-medială a piciorului

FRACTURI MALEOLARE

• COMPLICATII :– imediate :• fractura deschisă• leziuni vasculo-nervoase• ireductibilitate prin interpunerea de părţi moi

– tardive : • artroză • persistenţa unor subluxaţii

FRACTURI MALEOLARE

• TRATAMENT

– Ortopedic: fracturi maleolare fara deplasare

– Chirurgical: • Maleola externa: suruburi, placa cu suruburi• Maleola interna: surub de maleola ± brosa K• Diastazis tibio-peronier: surub de diastazis

FRACTURI MALEOLARE

• TRATAMENT CHIRURGICAL• Maleola externa

FRACTURI MALEOLARE

• TRATAMENT CHIRURGICAL• Maleola interna

FRACTURI MALEOLARE

• TRATAMENT CHIRURGICAL• Fracturi bimaleolare

FRACTURI MALEOLARE

• TRATAMENT CHIRURGICAL• Fractura bimaleolara + diastazis tibio-peronier

FRACTURI MALEOLARE

• TRATAMENT CHIRURGICAL• Fractura trimaleolara

– Cand fragmentul tibialposterior >30% suprafta articulara

Fractura pilon tibial

• Mecanism: in accidentele de energie inalta, cadere de la inaltime, accidente industriale

Dorsifexie

Flexie plantara

Pozitie Neutra

• Complicatii acute -fractura deschisa - leziuni vasculare si sindrom de

compartiment ( f. rar 5%) Complicatii tardive- Infectia- Artroza- Necroze cutanate- Pseudartroza- Osteomielita

Clinic: Tumefactie marcata +/- leziuni cutanate Crepitatii in focarul de fractura

Paraclinic: RX glezna F+P CT – (fractura articulara)

Clasifcarea Ruedi Allgower

Clasificarea AO-OTA

Tratament

• In urgenta: imobilizare femuro-podala verificarea pulsului vascular periferic verificarea ptr sindrom de

compartiment de gamba

Conservator : (fracturile fara deplasare sau pacientii cu contraindicatii absolute chirurgicale) – imobilizare gipsata 6-8 saptamani (fara sprijin)

• Chirurgical :Fixator extern(de preferinta in Delta)

Reducere deschisa + fixare interna cu placi cu suruburi +/- lagg screws

APOI APLICAREA PLACILOR

FRACTURILE ASTRAGALULUI


• ANATOMIE:– astragalul (talusul) intra in componenta mai multor

articulatii : tibiotalica, subastragaliana, taloscafoidiana

– 3/5 este acoperit de cartilaj articular– nu are insertii musculare– irigatia sanguina este deficitara, iar arterele trec

prin sinus tarsi si canalul tarsal, care in fracturi sunt deteriorate, putand determina necroza ischemica avasculara


• CLASIFICARE HAWKINS:• se refera la fracturile de col astragalian, avand aplicatie asupra indicatiei

terapeutice si prognosticului• Tip I :• fracturi verticale de col astragalian, fara deplasare• dureri pe fata anterioara a gleznei la palpare si mobilizare, imposibilitatea

sprijinului pe picior, tumefactie anterioara• prognostic : favorabil (fara necroza sau pseudartroza)• tratament : gips gambier, fara sprijin 8 saptamani• Tip II :• fractura de col astragalian cu subluxatie sau luxatie subastragaliana• deformarea gleznei si piciorului• prognostic : necroza avasculara in 40 % cazuri• Tip III : • fracturi de col astragalian cu luxatie subastragaliana si in articulatia gleznei• deformarea gleznei, piciorului ; uneori astragalul sparge tegumentul

posterior• prognostic : pseudartroza 11 % cazuri, NAV 91 % cazuri• tratament : tipul II si III beneficiaza de tratament chirurgical, cu reducere

sangeranda a fracturii si osteosinteza cu suruburi

FRACTURILE CALCANEULUI


• ANATOMIE:• os spongios• sustentaculum tali (medial)• unghiul tuberoarticular

(Böhler) normal 25 – 40 º

• participa la formarea boltii longitudinale a piciorului, iar modificarea formei lui atrage grave disfunctionalitati ale piciorului (picior plat)

• intra in componenta articulatiilor talocalcaneana si calcaneocuboidiana


• SIMPTOMATOLOGIE:– calcai tumefiat, largit, scurtat– pierderea reliefului bimaleolar si ahilian– bolta longitudinala stearsa– echimoza numulara Mondor– dureri sub si retromaleolare– miscari in articulatia subtalara foarte dureroase


• CLASIFICARE:• Böhler (radiologica) : – tip I : unghiul Böhler < 30º– tip II : unghiul Böhler in jur de 0º– tip III : unghiul Böhler < 0º

• Essex – Lopresti :– extraarticulara : 25-30% din fracturile de calcaneu :

• tuberozitate anterioara• sustentaculum tali• corp calcanean

– intraarticulara : 70-75% din fracturile de calcaneu :• fractura cu infundare articulara• fractura « in limba » subtalara


• CLASIFICARE Sanders – DiPasquale (bazata pe CT):

Tipul I sunt fracturi fara deplasare si nu sunt pe schema


• COMPLICATII:

– calus vicios– sindrom Südeck– artroza subtalica


• TRATAMENT:• fracturi

extraarticulare cu minimă deplasare: gips Graffin

• fracturi intraarticulare : unghi Böhler > 0 la

fumatori si pacienti necomplianti rezultatele asemanatoare cu osteosinteza

• fracturi intraarticulareOsteosinteza cu placa si

suruburi (abord extern sau intern)

In fracturile SANDERS 4 indicatie de reconstructie artrodeza subtalara

VA MULTUMESC

modificat - fracturile membrului inferior

Documents