Moderne Antikonzeption

Dr. med. Cornelia Urech-RuhLeitende Ärztin KSB AG

Empfängnisverhütung weltweit

• 60 Mio ungeplante Geburten

• 105 Mio Interruptiones

• 2.7 Mio kindliche Todesfälle• 215‘000 mütterliche Todesfälle

Family planning programs verhüten jährlich

187 Mio unerwünschte SS

Weltweit verhüten ca. 63% der Frauen

Contraception for women: an evidence based overviewJ. Amy et al BMJ 2009; 339:6 2895

Empfängnisverhütung weltweit

„natürlich“

Ovulationshemmer

Kondom

Hormonspirale

Tubenligatur

Vaginalring

Kupferspirale

Pflaster

Vasektomie

Implantat

Depotinjektion

Pille danach

Wie würden Sie entscheiden ?

Kontrazeptive BeratungDas kontrazeptive Dreieck

J. Bitzer 2008

Methoden-Profil

Patientinnen-Profil

Kontext

Kontrazeptive BeratungDas kontrazeptive Dreieck

J. Bitzer 2008

Das kontrazeptive Dreieck: Methodenprofil

• Effizienz (Pearl-Index)

• Gesundheitliche Risiken

• Gesundheitlicher Nutzen

• Nebenwirkungen

Das kontrazeptive Dreieck: Patientinnenprofil

• Subjektive Merkmale

Ziele: - Schwangerschaft absolut unmöglich- SS noch nicht, aber prinzipiell möglich- Intervall zwischen zwei Geburten- Familienplanung abgeschlossen

Wertvorstellungen:- Natürlichkeit- Einfache Anwendung- Einbezug des Partners- Effizienz im Vordergrund- Angst vor gesundheitlichen Risiken- Kein Fremdkörper- Keine Hormone

Das kontrazeptive Dreieck: Patientinnenprofil

• Objektive Merkmale

- Diagnosen (Diabetes, Mamma-Ca, Hypertonie, Gerinnungsstörung, Epilepsie)

- Risikofaktoren (Alter, Gewicht, Noxen)

- Symptome (Hyperandrogenämie, Dysmenorrhoe, PMS)

- Psychologische Faktoren (Depression, Angststörungen, Drogen, sexuelle Dysfunktion)

- Soziale Faktoren (Ausbildung, Beruf, kulturelle Vorschriften, Migration, Beziehungsprobleme)

Das kontrazeptive Dreieck: Kontext

• Lebensphase- Adoleszenz- Post partum- Abgeschlossene Familienplanung- Perimenopause

• Sexuelle Beziehung- Beziehungsbeginn- Wechselnde Partner- Lang dauernde Beziehung- Partnerschaftskrise

4 Patiententypen gemäss WHO

• Neue Patientin mit Wunsch bezüglich Methode

• Neue Patientin ohne Wunsch bezüglich Methode

• Wiederkehrende Patientin ohne Probleme

• Wiederkehrende Patientin mit Problemen

WHO: Selected practice recommandations for contraceptive use 2008 update

Das kontrazeptive Beratungsgespräch

1. Erfassen von Erwartungen, Zielen, Wertvorstellungen(subjektive Merkmale)

2. Erfassen des biopsychologischen Profils(objektive Merkmale)

3. Information über Methoden (Vor- und Nachteile, evidence based)

4. Gemeinsame Entscheidungsfindung(Shared Decision Making)

- Präferenz der Patientin- Ausschluss aufgrund medizinischer Kriterien- Gesundheitlicher Zusatznutzen

J. Bitzer 2008

S. M. 14 Jahre und 5 Monate

Bild Velo

S. M. 14 Jahre und 5 Monate

GA: Menarche 12 J., Zyklus 26 – 32/5, wenig Dysmenorrhoe, Virgo

PA: PA keine Krankheiten oder OperationenNoxen: 5-10 Zigi / WE

FA: bland

Befunde: 166 cm, 56 kg, BMI 20, BD 110/70

Wunsch der Patientin: Sichere AC

Verhütung bei Jugendlichen

• Sicherheit

• Einfache Anwendung

• Zusatznutzen: Dysmenorrhoe ↓, Blutungsstärke ↓, Hautprobleme ↓

• Kosten (Generika)

• Schutz gegen sexuell übertragbare Krankheiten zusätzlich!

• Rechtliche Aspekte bei Minderjährigen

• Migrationshintergrund

• Reversibilität

Verhütung bei Jugendlichen:1. Wahl

Pille + Kondom

Verhütung bei Jugendlichen:Alternativen

Verhütungspflaster Evra®(150 µg Norelgestrinom+ 2 µg Ethinylöstradiol/Tag)

Risiken: Wie bei OH

Verhütungspflaster

- Compliance (1x/Woche) - Ästhetik

- Chron. GI-Beschwerden - Reduzierte Sicherheit über 90 kg

- Bulimie ! - Hautunverträglichkeit (2%)

- Zusatznutzen wie bei OH - Kosten

- Häufige Antibiotikaeinnahme

pro kontra

O. L. 17 Jahre

GA: Menarche 13 J., Spontanzyklus 30/4, OH seit 6 Monaten, 2x Notfallkontrazeption wegen vergessener Pille

PA+FA: bland

Befunde: BMI 22, BD 120/70

Wunsch der Patientin: Implanon

Notfallkontrazeption

• Gestagen – only: Norlevo® 1,5 mg Levonorgestrel(spätestens nach 72 h)

• Kombinationspräparate: 2 Tbl. 0.03 mg EE + 0.125 m LNG(Yuzpe-Regime) (z.B. Microgynon 30)

nach 12 h wiederholen(spätestens nach 72 h)

• Antiprogesteron Mifepristone® 10 mg(spätestens nach 5 Tagen)

• Kupfer IUD: (spätestens nach 5 Tagen)Ausschluss von Infekt ev. Antibiotika-Prophylaxe

Implantat:Implanon®

Kunststoffstäbchen 4 cm lang, 2 cm Durchmesser, 68 mg Desogestrel

Wirkung: - Ovulationshemmung

- Veränderung des Zervixmukus

- Veränderung des Endometriums → Implantationshemmung

Implanon®

- Kein Oestrogen

(thromboembolische Komplikationen ↓)

- Compliance

- Dysmenorrhoe ↓

- Sicherheit (Pearl-Index 0.01)

- Rasche Rückkehr der Fertilität

pro kontra

- Kein Oestrogen

(Knochenaufbau bei Jugendlichen?)

- BlutungsstörungenAmenorrhoe 21% im 1. Jahr

30-40% nach 1 JahrUnregelmässige, teils lange und

häufige Blutungen

- „operative“ Einlage und Entfernung

- Bei Gewicht > 90 kg Schutz im 3. Jahr reduziert

- Sicherheit ↓ zusammen mit Medi, die das Cytochrom-System aktivieren (Carbamazepin etc.)

32.7% beenden die Anwendung vorzeitig (vor 3 Jahren)

Alternative zu Implanon® bei ungenügenderCompliance für OH

• Vaginalring 1x/Monat

• Hormonpflaster 1x/Woche

• Intrauterine Spirale– Kupferspirale– Hormonspirale

Für Jugendliche eher ungeeignet

( • Depotgestagen: Depot-Provera®)

Kontrazeptiver Vaginalring: Nuva®

Kunststoffring DM 54 mmTägliche Abgabe 120 µg 3-Keto-Desogestrel +15 µg EEPearl-Index 1,2Wirkungsmechanismus: - Ovulationshemmung

- Veränderung Zervixmukusund Endometrium

Risiken: Wie OH

Nuva-Ring

- Compliance

- Chron. GI-Beschwerden

- Bulimie !

- Antibiotika vermindern Wirksamkeit nicht

- Hohe Zyklusstabilität

pro kontra

- Vaginale „Manipulation“

- Angst vor gehäuften Infekten

(meist unbegründet!)

- Fremdkörpergefühl (2,6%)

- Deszensus

Kontrakindikationen wie für kombinierte OH Nebenwirkungen eher weniger als bei OHEinlage m öglich direkt nach Abort

R. S. 32 J., I ParaGA: Spontangeburt vor 6 Wochen

Vollstillen

PA+FA: bland

Befunde: Genitalstatus i.O.Allgemeinstatus i.O.

Wünsche der Patientin:– Rasche Reversibilität vor 2.SS– „natürliche“ Möglichkeiten?– Geplante Laktation 6-9 Monate– Absolute Sicherheit nicht im Vordergrund

Bild Familie m. baby

Postpartale Kontrazeption mit Laktation

• „Lactational amenorrhoea method“Sicherheit 98% falls 3 Faktoren erfüllt:

1. Vollstillen on demand2. Amenorrhoe3. Max.6 Monate

• Kondom

• Gestagenpille Cerazette®75 mg Desogestrel

• Intrauterinspirale Kupfer oder Hormon

• Implanon

(• Gestageninjektion)

Postpartale Kontrazeption ohne Laktation- Dauer bis 1. Ovulation, durchschnittlich 45 Tage

- 50% haben 1. Ovulation vor Nachgeburtskontrolle (6 Wochen p.p.)

Vorsicht: Erhöhtes Risiko venöser Thromboembolien postpartal!

25Postpartale Phase

5Schwangerschaft

3Gesunde Frau mit OH

1Gesunde Frau

Relatives Risiko RR

Beginn mit kombinierten OH nach 4 Wochen

Kombinierte orale Kontraception: Risiken

• Oestrogendosis• Gestagentyp (Desogestrel, Gestoden)• Alter• Adipositas• Rauchen• Familiäre Belastung• Gerinnungsstörungen• Kombination mehrerer Faktoren

Nachgewiesene Risiken: Thromboembolische Komplikation en

Vermutete Risiken: Cervix-Ca, RR 2 nach 10 JahrenMamma-Ca eher erhöht

Tabelle 1: Relatives Risiko venöser Thromboembolienunter der Behandlung mit OH. Aus (2,3)

Birkhäuser et al J Gynäkol Endkrinol 2011; 14 (I)

5-10%2Hyperhomozysteinämie

2-9%2-6Antiphospholipid-Antikörper

21Prothrombin-Mutation u. Protein-C-Mangel

84Prothrombin-Mutation + FV Leiden

11%95Erhöhter Faktor VIII

2-3%63Prothrombin 20210 G-Mutation

2TFPI-Mangel

0,02-0,2%123Antithrombin-Mangel

0,2%55Protein-S-Mangel

0,4%63Protein-C-Mangel

0,02%10050APC-Reistenz (FV Leiden homozygot)

7%164APC-Resistenz (FV Leiden heterozygot)

113Belastete Familienanamnese

25Postpartale Phase

5Schwangerschaft

31Gesunde Frauen

PrävalenzRR mit OHRR ohne OHRisikofaktor

RR = Relatives Risiko, OH = Ovulationshemmer, TFPI = Tissue Factor Pathway Inhibitor; APC = aktiviertes Protein C

Hormonelle Kontrazeption und Interaktionen

J Amy et al BMJ 339:6 2895

Box 1 / Drugs that interact with hormonal contraceptives

Liver enzyme inducing drugs that reduce the efficacy of hormonal contraceptives

• Barbiturates• Carbamazepine• Oxcarbazepine• Phenytoin• Primidone• Topiramate• Modafinil• Rifampicin• Griseofulvin• Certain antiretrovirals (such as ritonavir and nevirapine)

Other drugs• Non-liverenzyme inducing antibiotics (various interactions)• Lamotrigine (concentrations lowered by the contraceptive)• Ciclosporin (concentrations raised by the contraceptive)• Potassium sparing diuretics (risk of hyperkalaemia with pills containing drospirenone)

Kombinierte orale Kontrazeption: Benefits

• Blutungsstärke ↓

• Dysmenorrhoe ↓

• Endometriosebeschwerden ↓

• Androgenisierungserscheinungen (Akne Hypertrichose) ↓

• Funktionelle Ovarialzysten ↓

• Mastopathie ↓

• Risiko für Karzinome ↓ (Ovar, Endometrium, Colon)

Welche Pille würden Sie verschreiben ?

OH-Umstellung bei Beschwerden• Gewicht ↑ , Oedeme: EE ↓ antimineralokortikoides Gestagen

(Yaz®) Drospirenon

• Zwischenblutungen: EE ↑ ,“anderes“ Gestagen, Sequenzpräparat, ev. Nuva-Ring

• Hypomenorrhoe: EE ↑, Sequenzpräparat„silent menstruation“

• Depressive Verstimmung: EE ↑, Gestagen mit androgener PartialwirkungMarvelon®, Cilest® (Norethisteron, Desogestrel, Gestoden)

• Libidomangel: EE ↓ und / oder Gestagen mit androgener Partialwirkung

• MenstruelleKopfschmerzen: Gestagenbetonte OH Langzyklus

Wunsch der Patientin

Neueinstellung kombinierte OH

• Adoleszente: 30 µg EE (Knochenaufbau)

• Androgenisierung: 30 µg EE mit antiandrogenem Gestagen(Drosperinon ↑, Cyproteronacetat ↑↑)

• Dysmenorrhoe: Niedrige Oestrogendosis ev. Langzyklus

• Endometriose Niedrige Oestrogendosis, potentes Gestagen(z.B. Gestoden) Langzyklusev. Gestagen only pill

• PMS Langzyklus, antimineralokortikoides Gestagen(Gestoden, Drospirenon)

• Frauen > 40 J: tiefe EE Dosis

Wunsch der Patientin

Kontraindikationen gegen kombinierte oraleKontraceptiva

• 4 Wochen postpartal

• BD > 160 / 110

• Therapierte Hypertonie mit Gefässkomplikationen

• Alter > 35 + 15 Zigi/Tag

• Thromboembolie akut oder Status nach

• Herzinfarkt akut oder Status nach

• Cerebrovaskulärer Insult akut oder Status nach

• Migräne mit Aura akut oder Status nach

WHO Criteria 4

Kontraindikationen gegen kombinierte oraleKontraceptiva

• Migräne neu unter OC

• Mamma-Ca akut oder weniger als 5 Jahre ohne Rezidiv

• Diabetes mit vaskulären Komplikationen

• Lebertumoren

• Akute Hepatitis

• Störungen der Leberfunktion

• Akute Trophoblastererkrankungen (ßHG ↑)

• Adipositas per magna: BMI > 40 kg/m²

WHO Criteria 4

Thromboembolierisiko unter hormonalerKontrazeption

• Expertenbrief Nr. 35

• Merkblatt zum Risiko von Gerinselbildung unterhormonalen Verhütungsmitteln(zur Abgabe an die Patientin)

www.sggg.ch

Bild Familie

Sterilisation: Sie oder Er ?

• Alter ♀ + ♂ → „Bereudauer“

• Reversibilität (Scheidungsrate!)

• Kosten

• Operativer Eingriff im Vergleich

• Psychologische Faktoren

Entscheidungskriterien

Vasektomie

Psychologische Faktoren

-

Eingeschränkte Reversibilität • Cumulative SS-Rate nach Vasovasostomie 28-40%

• Geringe Chancen, wenn Vasektomie > 5 Jahre zurück-

Längere „Bereudauer“(Zeugungsfähigkeit bis ins Alter)-

„Ausgleichende Gerechtigkeit“

+

Kleiner Eingriff

+

Kostengünstig (CHF 700.- i. LA

1‘050.- i. Narkose)+

Clinique de joyeux chir.

• Bild

Kosten (LSK CHF 1‘800.-Post partum CHF 850.-)-

Operativer Eingriff Vollnarkose

-

Reversibilität

+

Sicherheit

+

Spontanzyklus ohne Hormone (ev. auch Nachteil)+

Kürzere Bereudauer+

Tubenligatur

Intakte intrauterine Schwangerschaften bei mikrochirurgischer Refertilisation

nach SterilisationKantonsspital Baden AG

n = 414 Patientinnen

• Alter < 40 Jahre

• ein Eileiter > 6 cm• männlicher Faktor normal

221 von 240 Patientinnen

= 91.7%

J. B. 46 Jahre

GA: 2 SpontangeburtenCurettage 2008 Menometrorrhagien

PA: -Grenzwerthypertonie-rezidiv. FE-Mangel

FA: bland

Befunde: BMI 28, BD 130/90Gyn.Status i.O.

Wunsch: Definitive Antikonzeption

Periklimakterische Kontrazeption

• Wie lange ?Bis Menopause (AMH↓, FSH↑)

• Wie viel ? -Neuverordnung ?-Weiterführung ?

• Zusatznutzen ? - Blutungsstärke↓- Gestagenanteil einer HRT

• Risiken ? Abhängig von Gewicht, BD, Allg. Erkrankungen

• Kosten ? Sterilisation oder Hormonspirale ?

Periklimakterische Kontrazeption

• Laparoskopische Sterilisation:Vort.: „definitiv“

• Ovulationshemmer kombiniert:Vort.: Nur weiterführend bis Menopause

(Kontrollen: BD, BZ, Lipide)

• Gestagenpille:Vort.: Risikoprofil

• KupferspiraleVort.: Kosten, keine Hormone

• Hormonspirale:Vort.: Kosten, Sicherheit

RisikenZusatznutzen

Nacht.: KostenOperativer Eingriff

Nacht.: Keine Neueinstellung!

Nacht.: Zyklusinstabilität

Nacht.: Blutungen, länger, stärker

Nacht.: Keine Mens,Ev. nicht akzeptiert(Migrantinnen)

Hormonspirale - Indikationen

Nicht kassenpflichtig

• Intrauterine Kontrazeption(Liegedauer: 5 Jahre)

Kassenpflichtig (SL-Liste)

• Zu starke Menstruation (Liegedauer: 5 Jahre)

• Schutz vor Endometriums-hyperplasie während einerÖstrogen-Ersatztherapieperi- und postmenopausal(Liegedauer: 2 Jahre)

Therapie Hypermenorrhoe:Fe-Infusionen

Ferinject

CHF 283.50Total

CHF 2.75Infusionsbesteck

CHF 2.20NaCl 250 ml 0.9%

CHF 177.25Ferinject 500 mg

CHF 28.35Überwachung / Nachbetreuung 15‘

CHF 56.95Anlegen Infusion

CHF 15.80Konsultation 5‘

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Therapie mit der HormonspiraleReduktion des Blutverlustes bei Hypermenorrhoe

3 Monate 6 Monate 12 Monate

-86%p<0.001 -91%

-97%

vor Insertion: 176 ml

N = 20

Blu

tver

lust

[ m

l ]

Adaptiert nach: Andersson JK, Rybo G. Levanorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Brit J Obstretic Gynaecol 1990; 97;690-694

Therapie Hypermenorrhoe:Mirena

CHF 118.-Nachkontrolle

CHF 511.-Total

CHF 393.-Einlage

Cave: Anteil Patientinnen die eineSterilisation bereuen

Sterilisation < 30 J → 20%

Sterilisation > 30 J → 6%

Sterilisation post partum →

„Gelegenheitssterilisation“ → (bis 25%)

Hillis et al Poststerilisation Regret Obstet Gynecol 1999; 93:889-95

A. G. 23 Jahre

GA: Menarche 12 J., kombinierte OH seit 16. LJ

PA: Gewichtszunahme 20 kg in 3 JNikotin 15 Zigi/Tag

FA: Schwester mit tiefer Beinvenenthrombose vor 6 Monaten,Mutter HypertonieVater Diabetes

Befunde: 167 cm, 180 kg,BMI 29, BD 120/80

Kontrazeption bei Problempatientin

Theorie: Gewichtsreduktion, Nikotinstop

Praxis: - Ziele wie in Theorie

- Gerinnungsabklärung

- Wechsel der Kontrazeption• Gestagen only Pille• Kupferspirale• Implanon• Hormonspirale

B. V. 42 Jahre

GA: 2 Geburten, Zyklus 2674 normal

PA + FA: bland

Befunde: BMI 22, BD 120/75Gyn.Status i.O.

SA: neuer Partner

Wunsch der Patientin: Pille

Pille nach 40 ?

Neuverschreibung: • Alle Befunde normal inkl. Lipidstoffwechsel• Ev. Mammographie ?• ≠ GA + Fa + PA bland

niedrig dosierte Kombinationspille

Alternativ: Gestagen only pill, Kupferspirale,Hormonspirale

Kontrollen zu Beginn engmaschiger

Bisherige Benutzerinnen: ohne gesundheitliche Risiken bis Menopause möglich

Zusatznutzen: • Stabiler Zyklus• Knochendichte• Endometrium-Ca ↓ Ovarial-Ca ↓• Weniger Myome• Weniger benigne Brusterkrankungen

Qlaira® - die “gesunde” Pille ?Oestradiolvalerat (natürliches Oestradiol + Dienogest)

- „natürlicher“

- Blutungsstärke ↓

- Lipidstoffwechsel: HDL ↑LDL ↓

(- Ev. weniger Thromboembolierisiko?)

Vorsicht! ↑

pro kontra- 15-20% silent menstruation

- Komplizierteres Schema

- Mensverschiebung schwierig

Qlaira® - die “gesunde” Pille ?Oestradiolvalerat (natürliches Oestradiol + Dienogest)

- „natürlicher“

- Blutungsstärke ↓

- Lipidstoffwechsel: HDL ↑LDL ↓

(- Ev. weniger Thromboembolierisiko?)

Vorsicht! ↑

pro kontra- 15-20% silent menstruation

- Komplizierteres Schema

- Mensverschiebung schwierig

Natürliche Familienplanung

• Kalendermethode (Knaus-Ogino)(Pearl-Index 20-40)

• Temperaturmethode(P.-I. 1,5 – 6,5)

• Billing Schleimbeobachtung(P.-I. 2-15%)

• Persona: Ez + LH Urin(P.-I. 3-13%)

• Coitus interruptus(PI 4-18%)Hohe Disziplin

Abstinenz bei 15%

Kupferspirale: Besser als ihr Ruf !

• Möglich als Notfallkontrazeption

• Möglich nach Abort oder Interruptio(ev. Gynefix)

• Möglich postpartal

• Auch geeignet für Adoleszente mit besonderer Vorsicht(Uterusgrösse, schmerzhafte Einlage, Partnerwechsel)

• Kostengünstigste Langzeitverhütung