“Test Cardiologici”

Fabrizio AmmiratiUOC CardiologiaUOC Cardiologia 

GB Grassi ASL RM D Ostia RomaOstia Roma

3 key questionsfor Syncope evaluation

Initial evaluationIs the episode syncope or not ?Initial evaluation

Is possible to achieve the diagnosis ?

Risk stratificationI th t hi h i k fil fIs the syncope  at high risk profile for cv events or mortality? (is a cardiac likely syncope?)

Variazioni della prevalenza delle diverse forme di perdita di coscienzatransitoria in diverse epochetransitoria in diverse epoche

Diagnosi Anno1980*

Anno2000**

Anno2006***

Sincopi neuromediate riflesse e da i t i t t ti

37% 56% 76%

ipotensione ortostaticaSincopi da aritmie cardiache

13% 11% 11%cardiacheSincopi da malattie strutturali cardio-

l i

4% 3% 5%

polmonariPerdite di coscienza transitorie non

10% 9% 6%transitorie non sincopaliSincopi indeterminate 36% 20% 2%* Dati derivati da 6 studi (1499 patients)** Dati derivati da 4 studi (1640 patients)*** Dati derivati dallo studio EGSYS 2 (465 patients)

Stratificazione PrognosticaStratificazione Prognostica

è ùUna patologia cardiaca strutturale è il piùimportante fattore predittivo di mortalitàtotale e morte improvvisa nei pazienti con sincope.sincope. 

Mortality Associated with Syncope

Kapoor, Medicine , 1990Patients from the ED

a

Prognosi1.0

vviv

enza No Sincope

Vasovagale ed altre causeCause sconosciute

0.8

diso

pra Cause Neurologiche

Cause cardiache

0.6

ulat

iva

d

0.4

necu

mu

I pazienti con cause cardiache di0.2

ropo

rzio

n I pazienti con cause cardiache di sincope hanno un rischio significativamente aumentato la mortalità

0 5 10 15 20 250.0

Follow-up (anni)

Pr

Proporzione cumulativa di sopravvivenza in funzione della diagnosi eziologica della sincope p p g g pLa categoria Vasovagale ed altre cause include : vasovagale, ortostatica, indotta da farmaci, e altre cause infrequenti di sincope.

Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. NEJM. 2002;347:878-85.

Rilevanza della Patologia Cardiaca gin Pazienti con Sincope*

a

Pazienti con Sincope

3%0%

senz

a di

diop

atia

3%

aA

ssC

ard

Morte improvvisaad 1 annoMortalità Totale ad

29%14%

diop

atia

uttu

rale

Mortalità Totale ad1 anno

29%

Car

dst

ru

0% 10% 20% 30% 40%

*dati da 8 studi su pazienti provenienti da PS: 1983-1992

Sincope cardiovascolare

Aritmie cardiache come causa primaria– Disfunzione del nodo del seno (inclusa la sindrome bradi/tachi)– Patologie del sistema di conduzione atrioventricolare

– Tachicardie sopraventricolari e ventricolari parossistiche– Patologie ereditarie (es. QT lungo/corto, Brugada, displasia Vdx, CMI)– Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (pacemaker, ICD) op p (p , )

aritmie indotte da farmaci

Clinical features that can suggest a

A h th i

diagnosis on initial evaluation

Arrhythmic syncopePresence of definite structural heart disease

Family history of sudden death

Palpitation just preceding or immediately after syncope

S d i ff t iSyncope during effort or supine

ECG fi di ti h th iECG findings suggesting arrhythmic syncope

RISK STRATIFICATION

4. DIAGNOSTIC TESTS ONLY CLASS IONLY CLASS I

RECOMMENDATIONS

Stratificazione del rischio  qual è il rischio associato al pz?

PAZIENTI AD ALTO RISCHIO

Monitorizzazione ECGrafica non invasivaMonitorizzazione ECGrafica non invasiva

Tipo di monitorizzazione non invasiva: • Telemetria (diagnosi nel 16% dei casi):

indicata per pz con alto rischio di aritmie maligne

• ECG sec.Holter (diagnosi 4%, esclusione aritmie 15%) in pz con sintomi molto frequenti (almeno settimanali)

• Registratore di eventi esterno (loop-recorder) (diagnosi fino al 25% dei casi): in pz con sintomi almeno ( g f )mensili

.Recommendations: echocardiographyRecommendations: echocardiography

Utilità dell’Ecocardiografia nella gestione della Sincopeg p

• Scopo diagnosticoid ifi i di l i li di h di l i i l– identificazione di malattie strutturali cardiache e cardiopolmonari potenziale causa di sincope

• Stratificazione del rischio di morte improvvisa mediante il calcolo della FE– Una FE>50% esclude una disfunzione sistolica ed identifica pazienti con buonaUna FE>50% esclude una disfunzione sistolica ed identifica pazienti con buona 

prognosi – Una disfunzione sistolica (≤40%) è confermata in circa il 27% dei pazienti con 

anamnesi di cardiopatia e ECG anormale– Cardiopatia con disfunzione sistolica severa  (FE <35%) e sincope identifica 

pazienti ad alto rischio di MI a 2 anni

Link M.S. et al. Ann. J. Card. 1999; MiddleKauff et al. J Am. Coll. Cardiol. 1993

Morte Improvvisa in Pazienti con Si C di i S lSincope e Cardiopatia Strutturale: 

Importanza della FEImportanza della FE80%90%

60%70%80%

40%50%60%

Two-Year SuddenDeath RateP<0,001

20%30%

0%10%

S FE<30% S FE>30%Syncope, FE<30% Syncope, FE>30%

Middlekauff, Am Heart J, 1993

Recommendations: exercise testingRecommendations: exercise testing

Indicazioni al Test Ergometrico nella Sincope• Sincope durante sforzo, in presenza di cardiopatia strutturale, suggerisce 

una possibile causa cardiaca(in presenza di un disturbo di conduzione IV l’incremento della FC può indurre(in presenza di un disturbo di conduzione IV, l incremento della FC può indurre la comparsa di BAV di 2° e 3° in genere sotto‐Hissiano).

J Am Cardiol 1983

• Sincope durante sforzo, in assenza di cardiopatia strutturale, può essere espressione di una vasodilatazione da riflesso vagale (atleti)p g ( )Eur Heart J 2002

L i d f è l d di i d• La sincope dopo sforzo è generalmente dovuta a disautonomia o ad un meccanismo neuromediatoAm J Cardiol 1995

E’ diagnostico solo se riproduce sincope con modificazioni emodinamiche o induce BAV 2°‐3° anche senza sincopeemodinamiche o induce BAV 2 ‐3 anche senza sincope. Raramente TPSV e TV da sforzo

4. DIAGNOSTIC TESTS ONLY CLASS IONLY CLASS I

RECOMMENDATIONS

Utilità Clinica dello Studio Elettrofisiologico (SEF)Utilità Clinica dello Studio Elettrofisiologico (SEF)

• Nella Sincope senza evidenza di cardiopatia (ECG normale esame obiettivo normale assenza dinormale, esame obiettivo normale, assenza di palpitazioni) lo SEF non è utile per le scarse probabilità di indurre aritmie.

• Nella Sincope e cardiopatia lo SEF ha più probabilità di individuare una causa aritmica della sincope p(Linzer M et al. Am Intern Med 1997)

Il potere diagnostico dello SEF nell’identificare le cause di sincope dipende dal protocollo utilizzato e dalla probabilità pre‐test di ottenere un risultato clinicamente utile

Uno SEF negativo in presenza di cardiopatia non esclude definitivamente possibili cause aritmiche di sincope

Syncope of unknown origin  in Coronary Artery Disease

35%40%

20%25%30%

One-Year Sudden

10%15%20% One Year Sudden

Death RateP<0,001

0%5%

10%

CAD, Syncope,Negative ES

CAD, Syncope,Positive ES

Link,JACC, 1997

Il SEF è privo di capacità predittiva nei pazienti con Cardiomiopatia

Dilatativa Non-Ischemica

45%50%

35%40%45%

20%25%30% Overall Mortality

(mean 24 monthfollow-up)

5%10%15%

0%5%

Positive ES Negative ES

Grimm, JACC, 1998

I di i i l SEFIndicazioni al SEF

• Cardiopatia ischemica con FE>35% Classe I B• Cardiopatia ischemica con FE>35%  Classe I Bse la valutazione iniziale suggerisce una possibile causa di sincope e non sia evidente l’indicazione all’impianto di defibrillatore

• In pazienti con blocco di branca Classe II Bse i test non invasivi non hanno prodotto una diagnosi

• Sincope preceduta da palpitazioni Classe II Bse i test non invasivi non hanno prodotto una diagnosip g

Recommendations:electrophysiological studyp y g y

SEF è indicato nel sospetto di …• bradicardia intermittente : 

TRNSC≥800 msec indica un rischio di sincope bradiaritmica otto volte più alto rispetto a valori inferiori (Menozzi C. Am J Cardiol 1998)

• possibile blocco atrioventricolare (A‐V) in presenza di blocco di branca (BB) : valutazione dell’intervallo H-V può essere effettuata con la sola registrazione di potenziali endocavitari, durante infusione di farmaci con effetto sul nodo A-V (ajmalina, disopiramide,

i id ) d i i l i lprocainamide) o durante pacing atriale incrementale

• tachicardia sopraventricolare o ventricolare• tachicardia sopraventricolare o ventricolareL’induzione di una tachicardia sopraventricolare è diagnostica solo se riproduce la sincope. In realtà una sincope da tachiaritmia atriale è un evento raro che in genere si associa a palpitazioni e ipotensione suggerendo un concomitante riflesso neuromediatopa p ta o e pote s o e sugge e do u co co ta te esso eu o ed ato

Lo SEF è sicuramente diagnostico …

• in presenza di bradicardia sinusale e TRNSC prolungato >525msec

• se in presenza di BB si registra un HV≥100msec o si induce un blocco A‐V 2°‐3° grado durante stimolazione atriale incrementale di base o durante infusione farmacologicadurante infusione farmacologica

• se induce una tachicardia sopraventricolare che riproduce sintomise induce una tachicardia sopraventricolare che riproduce sintomi spontanei o ipotensione

• se induce una tachicardia ventricolare monomorfa in pazienti con cardiopatia ischemica

Recommendations:electrophysiological study

Lo SEF è solo indicativo …

• se l’intervallo HV è tra 70 e 100 msec

• se induce una tachicardia ventricolare polimorfa in pazienti i d di B d di l i it d l t i lcon sindrome di Brugada, displasia aritmogena del ventricolo 

dx ed in pazienti con pregresso arresto cardiaco

L’induzione di una tachicardia ventricolare polimorfa o di  fibrillazione ventricolare in pazienti con cardiomiopatia dilatativa ischemica o non ischemica p pha un basso valore diagnostico e prognostico.

ConclusioniConclusioni

• La sincope associata a cardiopatia ha una pessima prognosi in termini di eventi cardiovascolari e mortalità

• In caso di sospetto di sincope di natura cardiaca gli esami devono essere effettuati in base alla probabilità pre‐testI t t d lt i hi l LG ESC i i l 1• In un contesto ad alto rischio le LG ESC suggeriscono in classe 1 (telemetria, eco, test ergometrico e sef)

• Se non si ottiene la diagnosi è indicato impianto di loop recorderSe non si ottiene la diagnosi è indicato impianto di loop recorder• L’obiettivo è indurre una sincope simile alla sincope spontanea 

riferita dal paziente• I gold standard rimane la documentazione di una sincope che 

spontanea.

Indicazioni e Valore Diagnostico dello SEF nellaIndicazioni e Valore Diagnostico dello SEF nella Sincope Indeterminata

* Dilatativa non ischemica con FE <35% predice MI a 1 anno nel 28-45% dei casip

Potere diagnostico dei test clinici più frequentementeimpiegati in 465 pazienti nello studio EGSYS (Brignole 2006)

Indicazioniappropriate(% pazienti)

Potere diagnostico

(% test)

NNT

(% pazienti) (% test)

Elettrocardiogramma 100% 7% 14Tilt test 16% 61% 1.6

Massaggio del seno carotideo 14% 28% 3.6

Esami ematochimici 11% 40% 2.5

Ecocardiogramma 11% 10% 10

Holter/monitoraggio telematico in ospedale

8% 48% 2.1

TAC cerebrale/RMN cerebrale 4% 23% 4.3

Studio Elettrofisiologico 3% 33% 3.0EEG 3% 31% 3.2

Test ergometrico 2% 30% 3.3Coronarografia 2% 62% 1.6Doppler carotideo 0% 0% ∞

RX torace 0% 0% ∞

Ecografia addominale 0% 0% ∞

NNT = numero pazienti da trattare