REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTOAMERICA LXIV (579) 71-75; 2007

GINECOLOGIA

MIOMATOSIS UTERINA EN UNA MUJER JOVEN,

NULIPARA. (Reporte de caso y

Revisión bibliográfica) Luis Angel Sequeiro Rojas * Adriana Montero Alfaro **

S U M M A R Y

Uterine myomas are the mostcommon solid pelvic tumors inwoman. Are present m 1 of 4 wo-men 35 years old. It is frequentlysymptomatic. The treatmentmust individualize, and itdepends of woman age; preg-nancies; and general health; andit could be expectant or surgicaltreatment. Use surgery whenpatients have uterine bleeding;pelvic pain; or several tumors.Diagnosis of uterine myomas arebased in physical exam andpelvic ultrasound. CASO CLINICO Se trata de C.N.P femenina de 38años, costarricense, vecina de San

Pedro de Montes de Oca, ama decasa, soltera, hija única, con segurovoluntario, quien vive con su padresolamente. Con antecedentespatológicos personales de “hi-perglicemias” en control en la Clí-nica Moreno Cañas, cada 2-3 me-ses, sin tratamiento farmacológico.Sin antecedentes no patológicos deimportancia. Antecedentes Gineco-obstétricos: con menarca a los 11años, ciclos menstruales regulares,sin dismenorrea, núbil, nulípara,con fecha de la última regla del 06de febrero del 2004. Sinantecedentes quirúrgicos de im-portancia. Con antecedentes here-do-familiares de Diabetes Mellitusen un tío paterno, cáncer gástricoen la madre y un tío materno, yafallecidos.

Consulta al servicio de medicinageneral, por primera vez en febrerodel año 2004, por control de susniveles de glicemia; ya que en laClínica la valoran periódicamente.El examen físico muestra: Presiónarterial 130/90, IMC 37.6 paraObesidad grado 2, estatura de 157cm y peso de 92.7 Kg. Cooperado-ra, hidratada, eupneica, deambulapor sus propios medios, activa; ab-domen se observa globoso leve-mente, peristalsis no audible, y a lapalpación una masa gigante debordes no definidos con exactitud,que abarca desde la pelvis hastamas allá de la cicatriz umbilical, deaproximadamente 20 x 20 cms,indolora, de aspecto duro y levemóvil. Resto del examen físico es

* Médico General. Programa Atención Integral en Salud. Universidad de Costa Rica. ** Médico General. Programa Atención Integral en Salud. Universidad de Costa Rica.

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normal. Laboratorio de febrero2004 muestra pruebas de funciónrenal normales; pruebas de funciónhepática normales; examen generalde orina normal; glicemia pos-prandial en 113 mg/dl; hemo-leucograma normal y el ultrasonidode abdomen del mismo mesevidencia: masa sólida heterogéneade contornos bien definidos, la cualse extiende desde el epigastriohasta la región pélvica y en sentidotransversal hasta los flancos; por loque sonográficamente es imposiblede medir y determinar claramentesu origen; pudiendo corresponder amasa retroperitoneal o miomagigante del útero; hacia el flancoizquierdo adyacente a esta lesiónse evidencia otra de 10 x 5 x 6 cmla cual es quística con calcificacióngruesa en su interior deaproximadamente 2 cm; resto delestudio es normal. En estascondiciones es referida el serviciode cirugía general del hospitalCalderón Guardia.

MARCO TEORICO Y DISCUSIÓN:

Son masas anormales de tejido lisoque se localizan en y alrededor delútero y ocasionalmente en el cuellouterino. Otros términos por los quese suelen denominar sonleiomioma, o fibroma uterino. (1)Con frecuencia son un hallazgocasual en una operación cesárea,lo cual pone de manifiesto que

muchos seguramente pasan sindiagnóstico. La miomatosis uterinaproduce esterilidad por las mo-dificaciones que pueden acompa-ñarla. En ocasiones, sobre todo losmiomas sub-serosos, pueden pro-vocar abortos a repetición. (2), (3).Son frecuentes entre los 30 y 50años; una de cada 4-5 mujeres lostienen; y normalmente disminuyende tamaño después de la me-nopausia y frecuentemente no re-quieren tratamiento. (4). El miomauterino es el tumor benigno másfrecuente en mujeres con o sinsíntomas. Consiste en la proli-feración celular anormal de célulasmusculares del útero (mioma); aveces acompañado de proliferaciónde fibras de tejido conectivo delútero (fibroma) (5) (6). Suocurrencia se incrementa con laedad, y se encuentran presentesentre un 20 % a 50 % de las mu-jeres mayores de 30 años de edad.(7). Más de un tercio no dan sín-tomas. Los síntomas iniciales pue-den ser: sensación de plenitud; he-morragia no relacionada con lamenstruación; dificultad o dolor alorinar; dolor en la pelvis; aumentodel perímetro abdominal. (8), (9). ETIOLOGÍA El mioma uterino es una masa detamaño variable, desde 1 - 2 cen-tímetros de diámetro hasta varioskilos de peso; redondeada y deconsistencia firme elástica, que

aparece dentro del útero. Puedenser únicos o múltiples. Crece, enparte por acción de los estrógenos(10). Se desconoce la causa de losmiomas de útero; pero hay algunaspruebas que son de origen unice-lular. Habiendo receptores de es-trógenos en concentraciones ma-yores que en el endometrio circun-dante. Se sabe que aumentan detamaño con terapéutica de estró-genos y durante el embarazo. Ade-más, disminuyen de tamaño y aúnllegan a desaparecer después de lamenopausia (11), (12). Hay evi-dencia que la hormona de creci-miento (HC), actúa sinergicamentecon el estradiol induciendo elcrecimiento de los leiomiomas.Sharara y cols. Reportaron la pre-sencia de receptores de hormonade crecimiento en estos tumores.Se ha observada una alta inciden-cia de leiomiomas en pacientes conacromegalia, en quienes el excesode la hormona de crecimiento sepiensa tenga un papel importantecomo causa. (13). CLINICA Muchos miomas uterinos no pre-sentan sintomatología alguna. Sinembargo aproximadamente un ter-cio presentan una masa abdominal,una hemorragia uterina anormal,sensación de presión o dolor en lapelvis. El síntoma más fre-cuentemente asociado es la hemo-rragia uterina anormal. Ocasional-mente pueden contribuir a un pro-

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blema de infertilidad. También sehan relacionado con abortos a re-petición (14). Los miomas puedencausar esterilidad o disminuir lasposibilidades de concepción. De-pendiendo de su numero, tamaño ylocalización, puede también au-mentar el riesgo de abortos. Estostumores pueden sufrir necrosis yreacciones inflamatorias debido a lasmalas condiciones circulatorias (15). DIAGNOSTICO Se establece con datos del examenfísico, laboratorio, rayos equis, ul-trasonido. 1. Datos al examen físico: se des-

cubren fácilmente por palpaciónbimanual habitual del útero oalgunas veces por la simplepalpación del abdomen inferior.Cuando el cuello uterino esdesplazado hacia arriba detrás dela sínfisis del pubis generalmentehay grandes fibromas. Eldiagnóstico es obvio cuando elcontorno uterino normal estadistorsionado por una o másmasas firmes, esféricas y lisas;pero con frecuencia no es posibletener absoluta certeza.Importante, primero, descartarembarazo (16).

2. Datos de laboratorio: se puedepresentar anemia como resultadode hemorragia uterina excesiva ydisminución de las reservas dehierro. También se puede verleucocitosis y velocidad deeritrosedimentación elevada, encasos de degeneración aguda

o de infección del mioma.(17).

3. Datos radiológicos:típicamente aparecen conmasas de tejido blando en lasradiografías de pelvis y elabdomen inferior; sinembargo, la atención a vecesse enfoca a un mioma por lacalcificación dentro deltumor (18).

4. Datos de ultrasonido: el

ultrasonido pélvico en muyorientador; nunca debe serun sustituto de un examenpélvico minucioso (19). Losfibromas; son fácilmentediagnosticados porultrasonido. Estos ocurren en20% de todas las mujeresmayores de 35 años.Aproximadamente el 95% delos fibromas son delocalización intramural en elfondo del útero (20). Grosset al. (1983) reportan unasensibilidad del 60% en estu-dios prospectivos y 78% enevaluaciones retrospectives(21).

COMPLICACIONES Se determina si la mujer esta o noen estado gravídico:

1. Gestantes: durante elsegundo y tercer trimestredel embarazo los miomaspueden aumentar detamaño por edema y hemo-rragia y los cambiosdegenerativos; puedenconducir a dolor ehipersensibilidad local.(22).

Durante el trabajo de partopueden producir inerciauterina; distocia fetal obloqueo del canal de parto;que constituye unaindicación para el parto porcesárea. Los miomaspueden bloquear lascontracciones uterinaseficaces después del partoy, por tanto; debeprevenirse la posibilidadde hemorragia puerperal.(23).

2. No gravídica: la

complicación másfrecuente es la hemorragiauterina con anemia grave.Es menos frecuente laobstrucción urinaria ointestinal a causa demiomas muy grandes oparasitarios; y latransformación maligna esrara en este tipo de tu-mores. (24).

TRATAMIENTO La elección del tratamiento depen-de de la edad de la paciente, su pa-ridad, la presencia o no de emba-razo, el deseo de futuros embara-zos, su salud general, y los sínto-mas que refiere, así como las di-mensiones, la localización y el es-tado de conservación de los mio-mas (25). Puede ser de dos tipos eltratamiento: 1. Observación y seguimiento: enmuchos casos, el tratamiento qui-rúrgico no es necesario; particu-larmente si la mujer está asintomá-

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tico, el tumor es pequeño o es post-menopáusica. Estas deben serexaminadas cada 3 a 6 meses (26).2. Cirugía: la miomectomía puederealizarse para preservar el úteropara futuros embarazos; la cual esmás comúnmente realizada por víaabdominal. Es la operación deelección cuando la indicación es lainfertilidad o cuando el tumor hade ser extirpado porque su locali-zación puede interferir con el partonormal. Las miomectomíasmúltiples tienen una alta frecuenciade complicaciones post-operatoriasen términos de adherencias yobstrucción intestinal, y existe unarelativa frecuencia de recurrencia.Así, la extirpación de un únicotumor puede ser de valor, pero lamiomectomía múltiple solo debede realizarse en pacientes jóvenesseleccionadas. Para la mayoría delas pacientes sintomáticas eltratamiento debe ser la histerec-tomía; prefiriendo la vía abdominalpara inspeccionar la pelvis. Ya quelos tumores grandes y los in-traligamentarios pueden distorsio-nar los uréteres de su curso habi-tual y hacer posible su lesión qui-rúrgica traumática, por ello se de-ben disponer catéteres en los uré-teres antes de la cirugía. No hayrazón para la extirpación de losovarios en la histerectomía pormiomatosis uterina. La histerecto-mía no debe realizarse sin legradoprevio uterino, para descartar en-fermedad intercurrente endome-trial o cervical (27). 3. Radioterapia: no tiene lugar enel tratamiento de la miomatosis(28).

ANATOMIA PATOLÓGICA Los miomas son masas bien deli-mitadas, por lo general redondas,no encapsuladas, duras, de colorblanco grisáceo, que en la superfi-cie de corte presentan un aspectoarremolinado característico. Muyrara vez afecta ligamentos uterinos,segmento uterino inferior o cérvix.Los incluidos en el miometrio sellaman intra murales. Los que estándebajo de la serosa de la cubiertadel cuerpo uterino se llaman sub-serosos. Algunos que están en lainmediata proximidad delendometrio se llaman sub-muco-sos. En raras ocasiones una lesiónsubcerosa puede desarrollar un ta-llo delgado extremadamente largo;

este se denomina leiomioma mi-gratorio. A veces, estos se adhierena estructuras adyacentes o alepiplón y desarrollan un riego san-guíneo auxiliar y pierden su uniónoriginal al útero, entonces se lla-man lioniomas parasitarios. His-tológicamente, esta compuesto porases arremolinados de célulasmusculares lisas que remedan laarquitectura del miometrio indem-ne. Las células musculares indivi-duales tienen forma y tamaño uni-formes, núcleo ovalado y caracte-rístico, procesos citoplásmicos bi-polares delgados y alargados. Lasimágenes mitóticas son escasas yno se encuentran células gigantesni anaplasia (29).

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R ESUMEN

Los tumores uterinos llamados fi-bromas, leiomiomas o miomas sonlos tumores benignos más fre-cuentes de la pelvis femenina; sepresenta en una de cada cuatromujeres mayores de treinta y cincoaños; asintomáticos en la granmayoría. Se debe individualizar eltratamiento dependiendo de laedad, paridad, y estado de salud dela paciente en expectante y qui-rúrgico. Tratamiento conservadoren miomas asintomáticos y trata-miento quirúrgico en miomatosisgigante, múltiples, hemorragiauterina importante y dolor asocia-do; mediante histerectomía abdo-minal. El diagnostico sigue siendoclínico apoyado en el ultrasonido

gestación. A esta usuaria se lepélvico una vez descartada ladiagnostico mioma uterino, el cualse sometió a extracción quirúrgicaen mayo del año 2004; dejandosolamente los ovarios en la cavidadpélvica; se le realizó unahisterectomía vía abdominal.

B IBLIOGRAFIA

1- Danforth. D. N. Tratado deObstetricia y Ginecología. EditorialInteramericana, 4a edición. 1986, 1060.2- Danforth. D. N. Tratado deObstetricia y Ginecología. EditorialInteramericana, 4~ edición. 1986, 529-530. 3- Hansmann et al. Ultrasounddignosis in Obstetrics andGynecology. Springer-Verlag. 1986,382-383.

4- Minguez Mujo, José.www.vitasalud.com/documento, mio-mas uterinos. 5- Pernoll Martín L. MD. Diagnósticoy tratamiento gineco-obstetricos. ElManual Moderno, 6ª edición. 1993, 871-876. 6- Revista Colombiana ObstetriciaGinecologia, Apr. /June 2003, vol.54,no.2, p.121-134. ISSN 0034-7434 7- Robbins. Stanley L. MD. Patologíaestructural y funcional. NuevaEditorial Interamericana. 3a Edición.1984, 1117-1118. 8-Schwarcz-Sala-Duverges. Obstetri-cia El Ateneo, 5aedición. 1995, 333. 9- Wallach, Edward E; Vlahos, NikosF. Uterine Myomas: An Overview ofDevelopment, Clinical Features, andmanagent. Obstetric Gynecologic2004. 104: 393-406. 10-www.tuotromedico.com/tema/ mioma_utermo