mini-dispensa guida alla raccolta dell’anamnesi ed all...

1

MINI-DISPENSA GUIDA ALLA RACCOLTA DELL’ANAMNESI ED ALL’ESECUZIONE

DELL’ESAME OBIETTIVO

Scritto da: Ken Wilkens MSIII Illustrazioni di: Regina Gandica MSIII

Riveduto, corretto ed integrato da: Michela Burlone, Elisa Cornetti, Stefano Fangazio, Mario Pirisi

Un sentito ringraziamento a Roberto

� ��

2

Indice Pagina

Raccolta ragionata dei reperti anamnestici. 3

Esecuzione dell’esame obiettivo. 11

Anamnesi …come NON fare! 17

Anamnesi …come andrebbe fatta. 19

Stesura dell’esame obiettivo, un esempio. 22

Dizionario paziente-medico. 25

Sigle di uso comune. 28

Alcune nozioni sull’ECG 31

Guida all’interpretazione dell’emogasanalisi 35

Approccio all’Rx torace e addome 47

Esercizi sull’interpretazione dell’emogasanalisi 57

Esame simulato 60

Risposte agli esercizi e commento all’esame 65

Dimostrazione pratica e visiva dell’esecuzione dell’esame obiettivo.

75

3

Questa mini-dispensa è intesa servire quale supporto per gli studenti che debbano imparare l’arte di raccogliere l’anamnesi e di eseguire l’esame obiettivo. Incorporare tutto ciò nel quotidiano approccio ai malati può sembrare difficile in principio, ma diviene più facile con il tempo e la pratica. Come si vedrà, si segue una progressione logica nelle domande da porre al paziente durante l’anamnesi, ed una sequenza “dalla testa ai piedi” nell’esecuzione dell’esame obiettivo.

STORIA Dati identificativi del paziente: oltre a cognome e nome, età (data di nascita), luogo di nascita (etnia), indirizzo, recapito telefonico, medico di fiducia. A parte cognome e nome, alcuni preferiscono non fare una batteria di domande come queste (ovviamente chiuse) al principio dell’intervista, ma piuttosto incorporarle in qualche momento successivo, perché in qualche modo è percepito come una maniera troppo burocratica (vedi l’agente Fazio della “saga” di Montalbano) ed in qualche modo intimidente. I. DISTURBO PRINCIPALE (DP) (è bene metterlo, brevemente, nelle parole stesse del paziente, quando possibile. Inoltre, è utile, separatamente, indicare la diagnosi medica di accettazione. Tener presente che non sempre il disturbo principale, nella visione del paziente, è il primo dei problemi o il motivo del ricovero, nella visione del medico) II. STORIA DELLA MALATTIA ATTUALE (SMA) (CLESSIT acronimo tenere a mente le domande da farsi per ogni sintomo di rilievo) Caratteristiche Localizzazione ed irradiazione

4

Esordio, durata e progressione, frequenza Severità (ad esempio, in scala da 1-10), fattori aggravanti/allevianti Setting, manifestazioni associate Impatto sulle attività del vivere quotidiano ADL's Terapia

Interpretazione del paziente Esempi di possibili ulteriori DOMANDE CHIARIFICATRICI: (utili in particolare per storie confuse, incoerenti, o quando si tratti di problemi cronici)

Cos’è successo di nuovo oggi / l’ultima volta che il problema si è ripresentato? Quando è stata l’ultima volta che si è sentito in buona salute? Quale pensa che sia l’origine di questo disturbo? Le era mai capitato prima? Le impedisce di dormire?

5

PERTINENTI alla storia malattia attuale in ROS/APR/AF/AS (pertinenti +vi e -vi da queste altre sezioni della storia possono essere utilmente inclusi nella storia della malattia attuale, rendendola più chiara e focalizzata. Ad esempio, se un paziente viene per dolore toracico, è importante nella SMA menzionare la presenza ma anche l’assenza di altri sintomi cardio-respiratori (presenti: pertinenti +vi; assenti: pertinenti –vi), una storia precedente di problemi cardiaci, uso di alcool/tabacco/droghe, storia familiare di problemi cardiovascolari...). Nel dubbio, meglio inserire dati significativi in due sezioni della cartella clinica, piuttosto che ometterli. Se la cartella è ordinata e coerente, nessuno criticherà una ripetizione di un dato importante.

III. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA (una delle maniere di procedere è la seguente: si puà cominciare chiedendo "in generale, ha goduto di buona salute nella sua vita?". Quindi, avendo chiarito che, da adesso, si è interessati a parlare di tutti gli eventuali problemi di salute di cui il paziente ha sofferto, si parte da ciò che è accaduto in termini cronologici, 1) Infanzia. Da bambino, quali malattie ricorda di avere avuto (evitare di scrivere il consueto “ricorda i CEI”, ma specificare quali malattie esantematiche e dell’infanzia specificamente ricorda). È stato vaccinato (per cosa?).. 2) da Adulto. Il paziente ricorda malattie che hanno richiesto il ricovero in ospedale o lunghi periodi di assenza dal lavoro? Ha avuto Incidenti (alla guida, non alla guida; indizio di consumo eccessivo di alcool e/o malattia psichiatrica, che il paziente tende a non menzionare). Quando si ha un incidente,si va all’Ospedale; all’ospedale, si può essere stati sottoposti ad interventi Chirurgici, e spesso, a Trasfusioni. Facile, no? adesso basta mettere queste informazioni in ordine cronologico e sapere seil malato utilizza abitualmente Farmaci. Le persone tendono a dimenticarsi che, se utilizzano farmaci per l’ipertensione, o per il diabete, o per il cuore, o per l’ulcera, hanno avuto diagnosticata una delle suddette malattie croniche. I farmaci possono provocare Allergie. Le domande dirette a chiarire allergie a farmaci portano a chiedere di allergie ad altre sostanze come Pollini e Cibo, che è una buona maniera per iniziare a parlare della dieta. Nelle donne, chiedere esplicitamente di problemi OST/GIN. Più in generale, le regole elementari dell’intervista sono quelle di

6

dare una risposta ai quesiti, propri di un’inchiesta giornalistica: chi, cosa, dove, come, quando, perché, ... Una buona impostazione di questo paragrafo è la realizzazione di un elenco puntato, nel quale si indica l’anno (in ordine cronologico) e la relativa problematica di salute. Salute generale Comuni malattie esantematiche e dell’infanzia Morbillo, parotite (orecchioni), rosolia, varicella, scarlattina, febbre reumatica, pertosse

Vaccinazioni ultima vaccinazione tetanica, PPD e vaccinzione con BCG (operatori sanitari)

CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI. D.M. del 07-04-1999 (G.U. n.87 parte generale del 15-04-1999)

Età nascita 3° mese

5° mese

11° mese

12° mese

15° mese

3° anno

5-6 anni

11-12 anni

14-15 anni

Vaccino

D.T.P. DTP DTP DTP DTP Td

Polio IPV IPV OPV OPV

EpatiteB Ep.B 0 Ep.B Ep.B Ep.B Ep.B A

M.R.P. M.R.P. M.R.P.

H.i.b. H.i.b. H.i.b. H.i.b.

Legenda D.T.P. = Anti Difterite - Tetano - Pertosse Acellulare Polio = Anti Poliomielite. IPV = Antipolio tipo Salk (intramuscolo con virus ucciso) OPV = Antipolio tipo Sabin (orale con virus vivo attenuato) Ep.B = Anti Epatite B Td = Anti Tetano + Anti Difterite Adulti (a dosaggio ridotto) M.R.P. = Anti Morbillo - Rosolia - Parotite H.i.B. = Anti Haemophilus influentiae B. Ep.B 0 = per i neonati di madre HBsAg positivi Ep.B Ad = per gli adolescenti precedentemente non vaccinati

Malattie dell’età adulta Quelle importanti; specificatamente richiedere: IPTN, CAD, COPD, Tb, D.M., psichiatriche (depressione)

Incidenti Traumatismi seri, con perdita di coscienza, Fratture, ferite penetranti Ospedalizzazioni motivo, trattamento, diagnosi ed esito, sede dell’Ospedale, date

Storia Chirurgica indicazioni, complicazioni, date Trasfusioni numero, date (prima del 1985 – HIV; prima del 1990, HCV) motivo,

reazioni trasfusionali

7

Farmaci attuali prescritti dal medico (ovvero ottenuti su ricetta, ma da altri), da banco (over the counter, OTC), rimedi popolari e casalinghi, erbe, vitamine, integratori.

Allergie e manifestazioni di intolleranza farmaci, stagionale, mezzi di contrasto (indagare su indagini strumentali, come la TAC, precedentemente svolti), cibo (latte vaccino, uova, soia, grano, crostacei, frutta, arachidi e vari tipi di noci). È utile che farmaci ed allergie costituiscano un paragrafo separato indicato come anamnesi farmacologica ed allergologica.

IV. ANAMNESI FISIOLOGICA Questa parte dell’anamnesi include informazioni relative a problematiche di potenziale utilità clinica, che non sono necessariamente patologiche. Si scrivono a parte, ma le informazioni vengono spesso richieste al paziente durante l’intervista relativa alle patologie remote. Lo schema della descrizione qui è: si nasce (da un qualche tipo di parto, dopo una gravidanza di una qualche durata), si viene allattati, si “mettono i denti”, si comincia a camminare e a parlare, si frequenta la scuola con un qualche tipo di profitto scolastico. Per la donna, storia Ost-Gin: si hanno le prime mestruazioni, poi un flusso mestruale di maggiore o minore regolarità, che a un certo punto si interrompono. I maschi, invece, sono stati tenuti al servizio militare di leva (previa visita di idoneità, della quale si rende conto in anamnesi) fino al 1° gennaio 2005: gli ultimi a prestare il servizio militare sono stati i nati entro il 1985. L’anamnesi alimentare è parte dell’AFis, con una descrizione del numero di pasti e spuntini, e della loro composizione tipica: se esiste un ovvio problema nutrizionale (obesità, magrezza patologica, calo ponderale non intenzionale) deve essere molto dettagliata. Nella prassi Italiana, è tradizione iniziare la AFis con dettagli sulla nascita, l’allattamento, lo sviluppo somato-psichico. Storia Ost-Gin Terminologia TPAL = Un sistema utilizzato per descrivere la storia ostetrica di una paziente.

T= figli nati a Termine P= nati Prematuri A= Aborti L= in vita (Living)

Separare i numeri TPAL con un trattino. Storia ostetrica: 4-2-2-4 (4 nati a termine, 2 prematuri, 2 aborti, 4 in vita) Si può, secondo costume, combinare con una terminologia GPA:

G gravida (numero di gravidanze) P para (numero di parti vitali) A o Ab (aborti) La paziente è gravida 3, 3-0-0-3.

Nella storia, includere sempre: età del menarca, contraccezione e trattamenti estro/progestinici (anche sostitutivi), ultima mestruazione (last menstrual period, LMP), più recenti Pap-test, e mammografia, sintomi post-menopausali (esordio, sanguinamento, revisioni della cavità uterina cioé “raschiamenti”).

8

Abitudini di vita EtOH--> questionario C.A.G.E.*, fumo di tabacco (chiedere ai fumatori se hanno mai considerato di smettere; = prevenzione), droghe/via di somministrazione (IVDA con scambio di siringhe?), caffè (n./die).

Alvo: regolare o irregolare (giudizio soggettivo del paziente). N. evacuazioni, caratteristiche delle feci (consistenza: dure “caprine”, formate, non formate, liquide, …) (colore: normale, picee, acoliche, …) (presenza di elementi patologici: sangue, pus, muco, …), dolore alla defecazione, tenesmo, sensazione di incompleta evacuazione bisogno impellente e improvviso di defecare (urgenza) . Diuresi: N. abituale di minzioni Diurne/Notturne, disuria (difficoltà ad urinare), stranguria (minzione dolorosa), iscuria (la minzione "goccia a goccia" che si ha nella ritenzione urinaria). Colore (marsala, “a lavatura di carne”) ed aspetto (limpido, torbido; “fanno schiuma”) delle urine. Perdita involontaria di urina, che può manifestarsi quando aumenta la pressione addominale (incontinenza urinaria da sforzo). Bisogno impellente e improvviso di urinare (urgenza). Difficoltà a svuotare completamente la vescica (ritenzione urinaria) con associazione eventuale di perdite involontarie di urina soprattutto nelle ore notturne (incontinenza urinaria da rigurgito). Ritmo sonno/veglia: ore di sonno diurno e notturno, qualità del sonno, assunzione di ipnoinducenti, recenti modificazioni.

* Questionario C.A.G.E. Si tratta di un acronimo, dalle iniziali delle parole Cut, Annoyed, Guilty, Eye opener. Cut - Ha mai pensato che sarebbe stato bene ridurre il consumo di alcolici (inclusi vino e birra)? Annoyed - Le hanno mai dato noia osservazioni fatte da altri sulle sue abitudini nel consumo di alcolici? Guilty - Ha mai avuto il rimorso di aver bevuto troppo? Eye opener- Ha bisogno talvolta di bere qualcosa per tirarsi su, al mattino? (una risposta positiva ad almeno una delle domande richiede approfondimento nel sospetto di un problema di alcool). V. ANAMNESI FAMILIARE Genitori, Fratelli, Coniuge, Figli Viventi (età, stato di salute), Deceduti (data, età, causa) Richiedere specificatamente: IPTN, cardiopatie, nefropatie, epatopatie, DM, malattie della tiroide, gotta, artrite, anemia, emorragie, cancro, abuso di EtOH o droghe. In casi specifici, costruire un albero genealogico.

9

Esempio di albero genealogico

VI. STORIA SOCIALE (GLOM) Geografia Luogo di nascita, viaggi, residenza attuale Lifestyle Caratteristiche della casa di abitazione, giornata tipica, persone di supporto, attività/hobbies, esercizio fisico, animali di compagnia Occupazione Educazione, professione, esposizione professionale a tossici Matrimonio / Storia Sessuale “Con chi vive?” meglio che “è sposato/a?” orientamento sessuale, ultimo rapporto sessuale soddisfacente, sintomi di malattie sessualmente trasmesse (STD; ulcere genitali, secrezioni genitali, tumefazioni inguinali), conoscenza delle precauzioni per “sesso sicuro”. Eventuale matrimonio/i e durata. VII. Revisione dei sistemi (ROS) Anamnesi d’organo, dettagliata indipendentemente dalla descrizione di sintomi legati alla malattia attuale. Utilissima per imparare a richiedere pertinenti +vi e –vi. (alcune delle domande possono essere ricordate in quanto caratterizzate da tematiche comuni quali: dolore, perdita di funzione, emorragia. La ROS può comunque essere eseguita come l’EO, dalla testa ai piedi). Generale Modifiche ponderali (intenzionale, non intenzionale), modifiche dell’appetito, febbre prolungata, sudorazioni notturne. Cute e annessi Rash (distribuzione), prurito, facilità alle ecchimosi, modifiche del colore della pelle, ittero, modifiche di peli, capelli, unghie. Capo Vertigine, sincope, perdita di coscienza, trauma cranico, cefalee severe/inabilitanti (lato, sintomi neurologici associati), convulsioni, difficoltà di pensiero, concentrazione, o comunicazione. Occhi Modifiche del visus, diplopia, amaurosi fugace, aloni, scotomi, dolore, uso di lenti correttive. Orecchie Perdita di udito, dolore, secrezioni, tinnito. Naso Modifiche dell’olfatto, epistassi, secrezioni, ostruzione, dolore.

10

Cavo orale e Gola Dolore, sanguinamento gengivale, problemi dentari (seri), faringodinia, modifiche della voce, disfagia, odinofagia. Collo (endocrino) Tumefazioni della tiroide, gozzo, intolleranza al caldo/freddo, nervosismo, diaforesi, tremori, polidipsia, necessità di modificare le dimensioni di anelli/scarpe/cappelli. Linfonodi/apparato ematopoetico Tumefazioni ghiandolari, facilità alle ecchimosi. Torace e Polmoni Tosse, escreato (quantità, colore, caratteristiche), sibili respiratori, emottisi, dolore pleuritico, dispnea (quantificare come # di gradini/rampe di scale/isolati). Mammelle Dolore, tumefazione, galattorrea. Cardiovascolare Dolore, dispnea (quantificare come # di gradini/rampe di scale/isolati), DPN, ortopnea, palpitazioni, storia di soffi cardiaci, cianosi, IPTN, claudicatio, edema. Addome Appetito, pirosi, intolleranze alimentari, dolore addominale (relaizone con il pasto?), nausea/vomito, ematemesi, flatulanza, diarrea/stipsi, modifiche delle abitudini dell’alvo, colore/caratteristiche delle feci, dolore/sanguinamento rettale, emorroidi, ematochezia, melena. Estremità Modifiche del colore e della sensibilità, dolore improvviso e bruciante, debolezza muscolare /crampi, claudicatio, infiammazione articolare (relazione con l’attività, rigidità mattutina - “morning stiffness”, singola articolazione v. multiple, simmetrica/asimmetrica, migrante), functio lesa (ADL, uso di supporti). Genitali Disuria, ematuria, poliuria, nicturia, incontinenza, pollachiuria, urgenza, difficoltà ad iniziare la minzione, riduzione della forza del getto, pattern minzionale d/n, calcoli renali, infezioni, ernie. Abitudini sessuali (frequenza dei rapporti, libido, difficoltà nella sfera sessuale), potenza, dolore nel coito (dispareunia), secrezioni. Psichiatrico Storia di depressione, abitudini del sonno/veglia, ideazione suicidaria, allucinazioni.

11

ESAME OBIETTIVO

LAVARSI LE MANI!

Parametri Vitali e Dati Antropometrici Temperatura (indicare se esterna, ascellare, o interna, orale o rettale), Polso, frequenza respiratoria (RR), pressione arteriosa (PA: indicare braccio dx e sn e posizione del paziente), altezza/peso. Registrare sempre subito i dati! Aspetto generale Si tratta di essere in grado di fornire una descrizione generale del paziente, tipo la seguente:

Il/la (Titolo: Sig., Dott., Prof.) (NOME COGNOME) è un/una (UOMO/DONNA) di anni xy, di origine etnica (caucasica/africana/asiatica), età apparente (inferiore/uguale/superiore) all’età anagrafica, di corporatura (esile/normale/massiccia) (brachitipo/normotipo/longitipo), vigile ed orientato/a nei confronti di persone, spazio, e tempo. Il/la paziente è in buone condizioni igieniche e appropriatamente vestito/a. (stato mentale) La parola è fluente, spontanea, and appropriata per contenuto e forma. Le sue capacità intellettive appaiono intatte (buone/mediocri/scadute), così come la memoria per fatti recenti e remoti. Dimostra capacità di introspezione in relazione alla sua malattia e solide capacità di giudizio. Può assumere la posizione eretta, seduta e sdraiarsi in posizione supina senza disagio. Andatura ed equilibrio sono stabili e fluidi.

Cute ed annessi Cute (pigmentazione, turgore/secchezza, temperatura), peli (distribuzione, quantità, spessore), petecchie, ecchimosi, telengectasie, lesioni cutanee (colore, morfologia, distribuzione), piaghe da decubito, edema, deformità, discromie. La valutazione della cute procederà distretto per distretto, man mano che si scende dal capo alle estremità

(PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO,ESAMINATORE DI FRONTE) Capo Simmetria, regolarità, cicatrici, capelli e loro distribuzione, aree di eritema e desquamazione sul cc. Occhi Acuità visiva (NC 2), campo visivo, palpebre, congiuntive, sclere, cornea (gerontoxon, riflesso corneale), movimenti oculari (NC 3,4,6), pupille (dimensioni, contorno,

12

risposta alla luce ed alla accomodazione; PERRLA = Pupils equal, round, react to light & accommodation – se la risposta alla luce è vivace, è pleonastico testare l’accomodazione); eventualmente fundus (disco, retina, macula). Orecchie Valutazione dell’udito, voce sussurrata, (NC 8), orecchio esterno, eventale esame otoscopico (canale uditivo,membrana timpanica, riflesso alla luce) Naso Olfatto (NC I non-caustici, es. caffé) piramide nasale e coane, setto, turbinati, seni paranasali (dolorabilità, eventuale transilluminazione), flusso dell’aria attraverso entrambe le narici Bocca e gola Alito, labbra, mucosa orale, gengive, denti (protesi?), stringere i denti (abbassalingua; NC 5, componente motoria) protrudere/sollevare la lingua (NC 12), faringe (NC 9,10), area tonsillare, voce (qualità, carattere)

NC 5(1,2,3), 7, 5&7 (testare ora i nervi cranici. V123 sensibilità del viso, VII movimento muscoli mimici del viso) Collo Simmetria, NC 11 (trapezio, SCM), pulsazioni, masse, trachea, uso della muscolatura accessoria della respirazione,

(PAZIENTE SEDUTO, ESAMINATORE ALLE SUE SPALLE) palpazione tiroide (noduli?), parotidi, sottomandibolari, polso carotideo (ampiezza, caratteristiche) Linfonodi Occipitali, sottomandibolari, submentonieri, cervicali, sopraclavicolari (dimensioni, dolorabilità, mobilità, consistenza) Torace e Polmoni Cute, ispezione del profilo del torace, motilità, valutazione palpatoria della simmetria del movimento, dolorabilità, FVT, percussione per timpanismo, posizione delle basi, escursione del diaframma, auscultazione (rantoli, sibili, sfregamenti, egofonia) auscultazione durante espirazione forzata, colonna (dolorabilità mobilità), sacroiliache (dolorabilità), presacrale (edema)

13

(PAZIENTE SUPINO 30-45°, ESAMINATORE ALLA SUA DESTRA) Collo turgore giugulare e polso venoso, polso carotideo (ampiezza, caratteristiche). Mammelle (supina, 45°) areola e capezzolo (dimensioni, posizione, dolorabilità, secrezione, tumefazione), retrazione cutanea, palpazione (dolorabilità, noduli), prolungamento ascellare e linfonodi Torace e Polmoni Cute, ispezione del profilo del torace, motilità, valutazione palpatoria della simmetria del movimento, dolorabilità, FVT, percussione per timpanismo, auscultazione (rantoli, sibili, sfregamenti, egofonia). Cardiovascolare Ispezione for PMI (notare spazio IC, e cm. dalla linea medio-sternale), palpazione (fremiti, sfregamenti, impulsi, dolorabilità), auscultazione (frequenza, ritmo, intensità, durata S1, S2 (A2/P2), timing e rispettiva relazione tra toni, clicks, soffi/galoppi/sfregamenti), descrivere soffi (timing, durata, intensità, timbro, sito di massima intensità, effetti di cambio di decubito, hand grip, atti del respiro, valsalva), localizzare ogni sfregamento. Auscultare le Carotidi.

Addome Ispezione (lesioni cutanee, profilo, reticolo venoso, cicatrici, movimento 4Q con gli atti del respiro), auscultazione (rumori peristaltici nei 4Q, soffi arteriosi), palpazione (fegato, milza, 4Q per dolorabilità superficiale/profonda, masse), percussione (dimensioni fegato, ottusità dei fianchi – mobile e declive), riflessi superficiali, esame dell’area inguinale (masse, ernie, linfonodi) Se dolore addominale: segni di Murphy, di Rovsing, dell’otturatore, dello psoas, dolorabilità di rimbalzo (segno di Blumberg). Segno di Rovsing = dolore RLQ alla palpazione del LLQ), segno dell’otturatore = dolore al RLQ alla rotazione interna dell’anca destra flessa, segno dello psoas = dolore RLQ all’iperestensione dell’anca destra. Mani Esame della cute incluso il suo stato di turgore, unghie (clubbing, petecchie, lesioni), bordo peri-ungueale, palmo, polso radiale (ampiezza, caratteristiche), senso della posizione. Se indicato, ricerca del flapping tremor (asterixis).

14

Braccia Sensibilità al tocco, ossa (masse, dolore, deformità), articolazioni periferiche (arrossamento, calore, tumefazione, dolorabilità, stabilità, range di movimento), muscoli (indicare grado di forza (0-5*) atrofia, tremori, fascicolazioni, spasticità), linfonodi epitrocleari, riflessi brachioradiale (C6)/bicipitale (C5)/tricipitale (C7) (simmetria e gradazione da 0 a 3+), prova indice naso, movimenti rapidi alternati.

*GRADI MUSCOLARI*

DESCRIZIONE

5 - normale Ampiezza completa del movimento contro gravità con piena resistenza

4 - buono Ampiezza completa del movimento contro gravità con qualche resistenza

3 - discreto Ampiezza completa del movimento contro gravità

2 - scarso Ampiezza completa del movimento con effetto di gravità eliminato

1 - molto scarso Presenza di scarsa contrattilità. Nessun movimento articolare

0 - nullo Nessuna evidenza di contrattilità

Piedi Esame della cute (anche interdigitale), unghie (clubbing, petecchie, lesioni), bordo peri-ungueale, piante, turgore/edema, polsi: pedidio/ tibiale posteriore (ampiezza, caratteristiche), senso di posizione/vibrazione, riflesso plantare, riflesso achilleo (S1) (simmetria, gradazione da 0 a 3+). Movimento a lancetta dei piedi (anche), flessione, estensione, inversione, eversione. Gambe riflesso patellare (L4) (simmetria, gradazione da 0 a 3+), sensibilità al tocco, ossa (masse, dolore, deformità), articolazioni periferiche (arrossamento, calore, tumefazione, dolorabilità, stabilità, range di movimento), muscoli (indicare grado di forza (0-5) atrofia, tremori, fascicolazioni, spasticità), polso popliteo (ampiezza, caratteristiche), polso femorale (ampiezza, caratteristiche, soffi). Flessione/estensione ginocchia; sollevamento della gamba estesa e flessione dorsale del piede (test di Bragard), test di Lasegue (utilmente rivalutabile in psoizione seduta), flessione, abduzione, rotazione esterna e estensione dell'articolazione dell'anca (test di Patrick). Prova tallone-ginocchio.

15

Genitali (F) esterni (grandi e piccole labbra, uretra, ghiandole, vulva); eventualmente: speculum (vagina, cervice), palpazione bimanuale, dolorabilità, masse, mobilità (vagina, cervice, corpo dell’utero, annessi) Genitali (M) pene (circoncisione, cicatrici, ulcerazioni, infiammazione, secrezioni), scroto, didimo/epididimo (tumori, cisti, dolorabilità, tumefazioni; transilluminazione)

(PAZIENTE IN DECUBITO LATERALE SN, GINOCCHIA FLESSE) Rettale Ispezione della regione anale (lesioni, emorroidi, ragadi); esplorazione: prostata (dimensioni, forma, simmetria, consistenza, dolorabilità), masse, sanguinamento, osservazione campione di feci

(PAZIENTE IN PIEDI) Test di screening per l’apparato muscolo-scheletrico: mani, polsi, gomiti, spalle, rachide cervicale, dorso-lombare (vedi immagine nella pagina successiva); esame dell’andatura, prova Romberg.

LAVARSI LE MANI!

16

Test di screening per l’apparato muscolo-scheletrico

17

UNIVERSITA’ DEL PIEMONTE ORIENTALE “A.AVOGADRO” FACOLTA’ DI MEDICINA DI NOVARA

AZIENDA OSPEDALIERA “MAGGIORE DELLA CARITA’” CLINICA MEDICA GENERALE

Direttore Prof. Ettore Bartoli (Tel. 0321-3733362-3733415)

Generalità Cognome e nome del Paziente: Verdi Giovanni (nome di fantasia) Indirizzo del Paziente: Via Dalle Nogare 2/f – Novara

Motivo del ricovero

Grave anemia.

Storia della malattia attuale Il paziente riferisce di essersi recato dal medico curante ieri pomeriggio, per un malore con giramento di capo e sbandamento associati a mancanza di fiato. Il paziente lamenta inoltre stanchezza importante da qualche tempo. Il curante ha consigliato al paziente di recarsi al D.E.A. urgentemente per eseguire alcuni esami in cui è stata riscontrata anemia. Il paziente riferisce di aver avuto lo stesso problema in passato; lo scorso mese di aprile il paziente riferisce riscontro dello stesso problema, per cui il paziente è stato trattato in ospedale. Il paziente riferisce che gli sono stati proposti altri esami, che lui ha rifiutato.

Anamnesi patologica remota Il paziente riferisce CEI. All’età di 3 anni, tonsillectomia. Fino a due anni fa circa nessun problema di salute di rilievo.

Anamnesi farmacologica ed allergologica Il paziente riferisce di non assumere terapie. Riferita verosimile sintomatologia da rinite allergica stagionale. Il paziente nega allergie o intolleranze ad alimenti.

18

Anamnesi familiare Madre deceduta per senectus. Padre deceduto per cardiopatia ischemica.

Anamnesi fisiologica Alimentazione e digestione: il paziente riferisce alimentazione scarsa. Riferisce due pasti al giorno non troppo abbondanti. Alvo e feci: regolare, 1/die. Diuresi, minzione e urine: regolare. Ritmo sonno-veglia: regolare.

Anamnesi personale-abitudinaria Sviluppo psico-fisico: nella norma. Scolarità: scuola superiore. Condizione familiare: vive da solo. Visita di leva: riformato. Professione: pensionato. Alcool: nega assunzione di alcolici. Fumo: fumava due sigarette al giorno da giovane.

19

UNIVERSITA’ DEL PIEMONTE ORIENTALE “A.AVOGADRO”

FACOLTA’ DI MEDICINA DI NOVARA AZIENDA OSPEDALIERA “MAGGIORE DELLA CARITA’”

CLINICA MEDICA GENERALE

Direttore Prof. Ettore Bartoli (Tel. 0321-3733362-3733415)

Generalità Cognome e nome del Paziente: Verdi Giovanni (nome di fantasia) Data e luogo di nascita: 23 Marzo 1949, Cameri (NO) Etnia: origini venete; padre nato a Belluno, madre nata in provincia di Venezia N° telefonico: 0321 979228 (abit.), 333 3456789 (cell.), 0321 625858 (amico, Gianni Buonarroti) Indirizzo del Paziente: Via Dalle Nogare 2/f – Fontaneto d’Agogna (NO) Medico di Famiglia: Dr. Ingargiulo

Motivo del ricovero

I. Senso di svenimento, definibile come episodio lipotimico II. Astenia ingravescente nelle ultime settimane III. Riscontro di grave stato anemico in esami eseguiti al PS.

Storia della malattia attuale (2 agosto 2005) Il paziente riferisce una sensazione di mancamento occorsa improvvisamente ieri, 1 agosto 2005, mentre stava camminando a passo lento nel vialetto del proprio giardino e non stava compiendo o aveva compiuto alcuno sforzo degno di nota. Il paziente era appena uscito di casa, ove la temperatura ambientale era gradevole (riferisce infatti di riuscire a mantenerla sotto i 24 °C tenendo chiuse le imposte nelle ore più calde della giornata). Il paziente riferisce di aver indossato un copricapo prima di uscire, al fine di proteggersi dai raggi del sole, nonostante fosse già nel tardo pomeriggio; quando ha guardato l’orologio, appena passata la sgradevole sensazione di svenimento, questo indicava le 17:35. In conseguenza di questi disturbi, il paziente ha deciso di recarsi dal medico curante. Il malessere è occorso mentre il paziente era solo; pertanto, non si hanno altre testimonianze. Il paziente nega da aver provato dolore toracico, dispnea, cefalea. Nega inoltre sintomi costituzionali, quali febbre e sudorazioni. Il paziente riferisce però astenia ingravescente da alcune settimane, con rilevante compromissione della funzionalità della persona, risultando intollerante a sforzi di modesta entità (camminare per 100 mt con il carico di due buste di spesa), per l’insorgenza di precoce esaurimento muscolare e dispnea. Ha notato, inoltre, da tempo imprecisato, la comparsa di crampi muscolari agli arti inferiori, alla sera, attenuati dall’incremento dell’assunzione di sale da cucina ai pasti. Consultato nel tardo pomeriggio per i problemi sopra esposti, il curante ha invitato il paziente a recarsi al D.E.A. per gli accertamenti del caso. In regime di P.S., riscontro di grave anemia microcitica ipocromica (Hb= 5.4 g/dL; MCV= 65.2 fL; MCH= 18.6 pg). Il paziente riferisce un primo riscontro di anemia due anni prima; lo scorso mese di aprile è documentato il riscontro di anemia sideropenica (unico dato di laboratorio disponibile: Hb= 6.2 g/dL); in seguito a tale riscontro fu avviato trattamento marziale e.v. presso il reparto Medicina

20

Generale dell’Ospedale di Borgomanero, in regime di D.H.; in quell’occasione furono proposte indagini endoscopiche a cui il paziente aveva posto consapevole rifiuto; inoltre, venne eseguito il dosaggio delle frazioni emoglobiniche, non evidenziando varianti patologiche. Nega familiarità per anemia. Il paziente riferisce feci picee da circa 4 mesi, raramente ematochezia. Alvo regolare, 1 volta al dì. Nega altri disturbi gastroenterologici. Il paziente nega un calo ponderale nell’ultimo periodo e riferisce di essere sempre stato di esile costituzione; nega inoltre una recente modificazione dell’alimentazione che è sempre stata scarsa e povera di carne. Nega di aver assunto FANS. Nega infine disuria e/o alterazioni della diuresi, riferisce urine normocromiche.

Anamnesi patologica remota - Il paziente riferisce di essere stato affetto nell’infanzia da: varicella, parotite, scarlattina e pertosse; morbillo contratto e superato senza complicanze in età adulta (30 anni, 1979). - 1952, all’età di 3 anni, tonsillectomia. - 1974, all’età di 25 anni il paziente riferisce di essere stato investito da un’auto, mentre attraversava a piedi la strada; per le fratture riportate alla tibia destra e al bacino (diastasi della sinfisi pubica), il paziente fu ricoverato presso il reparto di Traumatologia dell’Ospedale di Novara e sottoposto a tre consecutivi interventi chirurgici; in quell’occasione il paziente venne trasfuso. - Tra il 1979 e fino a due anni fa, nessun problema di salute di rilievo; due anni fa primo riscontro di anemia in esami ematochimici di controllo. - Il paziente nega pregresso riscontro di ipertensione arteriosa, cardiopatie, malattie dell’apparato respiratorio, malattie dismetaboliche.

Anamnesi farmacologica ed allergologica Il paziente riferisce di non assumere terapie croniche a domicilio. Riferita verosimile sintomatologia da rinite allergica stagionale (mai eseguite prove allergologiche). Il paziente nega allergie o intolleranze ad alimenti, farmaci o sostanze ambientali note. Il paziente riferisce di non aver mai eseguito esami con utilizzo di m.d.c..

Anamnesi familiare Madre, Rossi Rosa, deceduta all’età di 78 anni per senectus, affetta da Demenza tipo Alzheimer e da ulcera gastrica che il paziente riferisce di natura neoplastica, pur non avendo documentazione al riguardo. Padre, Giuseppe, deceduto all’età di 81 anni per cardiopatia ischemica. Il paziente è il secondo di due fratelli. Il fratello maggiore, Primo, è deceduto all’età di 4 anni, per meningite. Non ha fratelli o sorelle viventi, non è sposato e non ha figli. Gentilizio positivo per malattie neoplastiche e cardiopatia ischemica. Nessun caso di anemia in famiglia.

Anamnesi fisiologica Nascita e Sviluppo psico-fisico: nato a termine da parto eutocico, avvenuto in casa; allattato al seno materno, sviluppo secondo le normali tappe evolutive; ha cominciato a frequentare la scuola elementare a 6 anni, con buon profitto.

21

Alimentazione e digestione: il paziente riferisce un’alimentazione varia, nega l’esclusione di alcuni cibi, comunque scarsa assunzione di carne. Consuma solo due pasti al dì, e non fa colazione. Pranzo: 80 g di pasta o riso conditi con 2 cucchiaini di olio, 1 frutto o uno yogurt alla frutta. Cena: 30g di pasta o riso in minestra con brodo vegetale, 50g di formaggio o prosciutto, 70g di pane, verdura cotta o cruda con 2 cucchiani di olio, 1 frutto. Una volta a settimana assume carne, preferibilmente di pollo. Nega dispepsia e pirosi gastrica. Alvo e feci: regolare, 1/die; feci picee formate, da circa quattro mesi, occasionali episodi di ematochezia e mucorrea (3 volte al mese). Nega tenesmo e/o dolore alla defecazione. Diuresi, minzione e urine: regolare; non nicturia (D/N = 4/0 ), non disuria, non stranguria; urine normocromiche. Ritmo sonno-veglia: regolare, non utilizza ipnoinducenti.

Anamnesi personale-abitudinaria Scolarità: diploma magistrale, ha frequentato l’Università (Facoltà di Lettere), senza conseguire la Laurea. Condizione familiare: vive da solo. Storia sessuale: riferisce occasionali rapporti eterosessuali a rischio per MST (non utilizza mezzi di protezione), l’ultimo tre mesi fa; da circa sei settimane riferisce diminuzione della libido. Visita di leva: riformato per costituzione esile. Professione: ritirato dal lavoro da sette anni, in precedenza cartografo. Alcool: nega assunzione di alcolici. Fumo: fumava due sigarette al giorno dai 25 ai 37 anni; ha cessato da 23 anni.

22

Esame obiettivo

Parametri vitali: FC: 60 bpm ritmico P.A.: 100/48 mmHg in clinostatismo P.A.: 98/50 mmHg in ortostatismo F.R.: 20 atti/min T.ext.: 36.5°C SO2 : 97% AA

E.O. Generale: Peso: 44 Kg Altezza : 1,70 m BMI: 15 Kg/mq (sottopeso) Condizioni generali scadute, pz vigile, lucido, collaborante, orientato nello S/T, risponde a tono. Costituzione esile (magrezza patologica); personalità ansiosa, scarsa cura della persona.

E.O. Cute, sottocute ed annessi: Cute pallida, in alcune zone desquamante, secca, ipoelastica; tessuto adiposo sottocutaneo iporappresentato, lieve succulenza perimalleolare bilaterale e simmetrica. Letto ungueale pallido, unghie normoconformate e trofiche. Apparato pilifero normorappresentato per sesso ed età.

E.O. Apparato linfonodale: Indenni le stazioni linfonodali esplorate, fuorché un lnf in sede sottomandibolare dx, di circa 1 cm, mobile, teso elastico, non dolente né dolorabile alla palpazione, cute sovrastante indenne.

E.O. Capo e collo: Capo normoconformato, facies mimica, bulbi oculari in asse, sclere anitteriche, congiuntive francamente pallide, pupille isocoriche ed isocicliche. Piramide nasale in asse, non deviazioni della rima buccale. Mucose del cavo orale pallide, umide, indenni da lesioni. Parziale edentulia, scarsa igiene orale. Lingua umida normosporta. Collo cilindrico, non tumefazioni cervicali visibili. Giugulari non turgide, PVG in fossetta sovraclaveare a 45°. Soffio carotideo bilaterale. Tiroide non palpabile.

23

E.O. Torace: Torace normoconformato, normoespansibile simmetricamente; FVT normotrasmesso ubiquitariamente; SCP diffuso su tutti i campi, basi mobili; MV presente diffusamente, crepitii teleinspiratori alla base dx. Ghiandole mammarie simmetriche ed indenni da lesioni. Non ginecomastia.

E.O. Cardiovascolare: Itto della punta visibile e palpabile al V spazio intercostale sx, lungo l’emiclaveare, dimensioni non aumentate. Aia cardiaca nella norma per dimensioni e localizzazione. Toni cardiaci ritmici, parafonici, soffio sistolico 2/6 auscultabile sul focolaio aortico ed in mesocardio. Polsi arteriosi periferici validi, e simmetrici (radiali, femorali, poplitei, tibiali e pedidi). Circolo venoso degli arti inferiori non ectasico.

E.O. Addome: Addome piano, reticolo venoso superficiale visibile con flusso normodiretto, cicatrice ombelicale introflessa. Peristalsi presente, non soffi vascolari in addome. Trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione superficiale e profonda; massa di circa 5cm palpabile in fossa iliaca dx, di consistenza duro lignea, adesa ai piani profondi, ma non a quelli superficiali, non dolente. Blumberg negativo. Fegato palpabile all’arcata costale, a margine liscio, di consistenza parenchimatosa. Murphy negativo. Milza non palpabile. Alla percussione timpanismo diffuso; aia epatica nella norma.

Esplorazione rettale: Feci picee e formate in ampolla; assenza di masse apprezzabili all’esplorazione. Prostata di dimensioni non aumentate, solco mediano conservato, lobi simmetrici, consistenza parenchimatosa, assenza di noduli. Mucosa sovrastante scorrevole.

E.O. Apparato uro-genitale: Genitali esterni normoconformati, assenza di alterazioni alla palpazione testicolare. Zona inguinale indenne, non soffi vascolari. Segno di Giordano negativo.

E.O. Apparato muscolo scheletrico ed articolare: Masse muscolari ipotrofiche, normotoniche, non dolenti né dolorabili alla mobilizzazione ed alla palpazione; non deficit di forza ai 4 arti. Non deformità o segni di flogosi articolare.

24

E.O. Neurologico: Paziente vigile, orientato nello S/T, ansioso con tono dell’umore lievemente depresso. Non turbe mnesiche né del pensiero. Eloquio fluente e ricco. Stazione eretta mantenuta con base di appoggio stretta e deambulazione consentita, non disturbi dell’equilibrio, Romberg negativo. Non nistagmo. I N.C. olfattivo: normosmia II N.C. ottico: non deficit dell’acuità visiva e del campo visivo. III N.C. oculomotore: riflesso d’accomodazione e convergenza presenti; r. pupillare alla luce, diretto e consensuale presenti; non ptosi palpebrale. III-IV-VI N.C.oculomotore, abducente e trocleare: mobilità oculare nella norma. V N.C. trigemino: normoestesia del volto, normale motilità dei muscoli masticatori. VII N.C. faciale: normale corrugamento della fronte, normale piega naso-labiale, rima orale simmetrica e non obliqua, eugeusia. VIII N.C. acustico e vestibolare: normoacusia; non disturbi dell’equilibrio. IX N.C. glossofaringeo: non disfagia faringea; riflesso faringeo presente; non deviazioni dell’ugola e del velo palatino; eugeusia. X N.C. vago: non disfagia, non alterazioni della voce e normale motilità del velopendulo. XI N.C. accessorio: normostenia e profilo simmetrico delle spalle. XII N.C. ipoglosso: lingua normotrofica, normale motilità, non deviazioni in sede e normosporta.Mingazzini 1 e 2 negativi. Non movimenti involontari Prove di coordinazione motoria indice naso e tallone ginocchio correttamente eseguite ad occhi aperti e chiusi. Non adiadocinesia. Tono e trofismo muscolare nella norma, non deficit di forza ai quattro arti. ROT evocabili, moderatamente vivaci agli arti superiori, simmetricamente (+); evocabili agli arti inferiori solo con manovre di rinforzo debolmente simmetricamente (+/-). RCP in flessione bilateralmente. Non deficit della sensibilità termo-dolorifica e tattile. Non alterazioni della sensibilità propriocettiva.

25

Dizionario Paziente- Medico Paziente Medico Note Collasso Sincope È vago questo termine spesso usato dai

pazienti…indaga! Ho perso i capelli Alopecia Androgena (fisiologica)? areata? esposizione

a radiazioni? chemioterapici? Vado regolarmente di corpo Alvo regolare Ho perso la vista per 5 minuti Amaurosi (fugax) Non ho cicli mestruali (F adulta in età fertile)

Amenorrea

Son diventato tutto gonfio e pieno d’acqua

Anasarca

Sono bianco come un lenzuolo Anemia ..pallore, anemia è già una diagnosi! (indaga) Il nonno aveva una pupilla più grande dell’altra

Anisocoria

Farmaco per la febbre Antipiretico Non riesco a mangiare, mi fa repulsione

Anoressia/iporessia

Il paziente non urina Anuria Ho fatto l'appendicite Appendicectomia Mi fan male le ossa e le articolazioni

Artralgia, dolori osteoarticolari

Uso farmaci per dormire Assume ipnoinducenti Sono debole/ sono stanco Astenia Sento battere forte il cuore Cardiopalmo Diverso da tachicardia (FC >100)! Sono tanto dimagrito Calo ponderale Indaga cause: intenzionale? Mal di testa Cefalea No emicrania, che è già una diagnosi! Varicella, morb,scarlatt,rosolia CEI Ho tolto i calcoli al fegato Colecistectomia Per colelitiasi o litiasi biliare Raffreddore Coriza E’ morto di vecchiaia Deceduto per senectus Non riesco a deglutire, mi va di traverso

Disfagia

Ciclo mestrale doloroso Dismenorrea Rapporti sessuali dolorosi Dispareunia Ho difficoltà a digerire Dispepsia Mi manca il fiato/ non riesco a repirare

Dispnea

Fatico a far pipì Disuria Minzione Mi fa male senza che tocchi Dolenzia Mi fa male quando tocca Dolorabilità Dolore che va e viene Dolore colico Contrario => dolore continuo Ho sentito una morsa che mi strigeva

Dolore costrittivo Tipico dell' IMA

Ho sentito come un peso schiacciarmi

Dolore oppressivo Tipico dell' IMA

Non tanto dolore, ma continuo fastidio

Dolore sordo Tipicamente viscerale

Ho sentito come un pugnale Dolore trafittivo Ho sentito bruciare Dolore urente Sono gonfio a… Edema Localizzare, confrontare col resto del corpo Gambe gonfie Edemi declivi Simmetrici/asimm., +/- dolore, +/- segni di

flogosi Ho vomitato sangue Ematemesi

26

Ho sangue nelle urine (rosse) Ematuria ..macrosopica Ho il catarro striato di sangue Emoftoe Tipico del K polmone Ho sputato molto sangue Emottisi Tipico di lesioni polmonari che erodono grossi

vasi (carcinoma, TBC) Perdo sul cuscino materiale alimentare non digerito

Rigurgito Tipico del diverticolo di Zenker

Mi fa male lo stomaco, qui sotto lo sterno

Epigastralgia Indaga, può non essere un sintomo gastroenterico, ma cardiaco atipico!

Perdo sangue dal naso Epistassi Arrossamento cutaneo Eritema Scompare alla digitopressione Ho fatto le analisi del sangue Esami ematochimici Molte macchie rosse sulla cute Esantema Più lesioni, scompaiono alla digitopressione Mal di gola Faringodinia Feci chiare, quasi bianche Feci acoliche Feci / orine di colore normale Feci / orine normocromiche Feci sciolte, diarrea Feci liquide/ semiliquide Feci nere Feci picee/ melena x sangue digerito, lesione prima del digiuno Ho visto tanti luccichini Fosfeni Mi da fastidio la luce Fotofobia Mi sanguinano le gengive Gengivorragia Mi faccio la pipì addosso Incontinenza urinaria Minzione Sempre di più Ingravescente Mi è venuto d’improvviso Insorgenza acuta Mi è venuto un po’ alla volta Insorgenza graduale Specificare Mestruazioni abbondanti Ipermenorrea Mestruazioni di scarsa quantità Ipomenorrea Mangio poco, molto di meno Iporessia Mi sono venuti peli *sul volto* Irsutismo sesso F Ho tolto l'utero Isterectomia Ho fatto la totale (F) Isteroannessiectomia o isterectomia, o ovariectomia (indaga) Sono divenuto giallo Ittero Ho perso i sensi e mi son sentito svenire

Lipotimia N.B. Con prodromi, senza perdita di coscienza.

Emorragie genitali durante ciclo (F) Menorragie Ho tanta aria nella pancia Meteorismo Emorragie genitali fuori dal ciclo Metrorragie Ho dolore ai muscoli Mialgia Mi faccio la pipì sulle scarpe Mitto debole Tipico x aumento dimensioni prostata Devo alzarmi a far pipì Nicturia Diuresi (scompenso cardiaco, ipertrof. prost.) Non ho avuto figli (F) Nullipara Mi fa male a deglutire Odinofagia Le mie orine sono scure come la Cocacola

Orine ipercromiche

" " " hanno cattivo odore Orine maleodoranti Non riesco a respirare da coricato, utilizzo 3 cuscini per dormire

Ortopnea

Ho male all’orecchio Otalgia Indaga: riflessa? Formicolio Parestesie Nato con forcipe,ventosa… Parto distocico Nato senza alcuna complicanza Parto eutocico Arrossamento cutaneo Petecchia Isolata, non scompare alla digitopressione Ho acidità di stomaco e che risale dietro lo streno

Pirosi gastrica/retrosternale

Ciclo mestruale con frequenza aumentata

Polimenorrea

27

Faccio tanta pipì Poliuria Diuresi; tipico del DM scompensato Faccio pipì molte volte Pollachiuria Diuresi; tipico della cistite Arrossamento cutaneo, tanti puntini diffusi

Porpora Lesioni a piccoli gruppi, non scompaiono alla digitopressione (petecchie)

Etilista, alcolista, bevitore Potus Fare CAGE Test Ho feci striate di sangue Ematochezia Sangue vivo Ho sanguinato dall’ano Proctorragia/rettorragia Sangue vivo Ho fatto la prostata Prostatectomia Non faccio pipì da ieri Ritenzione della diuresi Diuresi Ho repulsione per la carne Sarcofobia La febbre è scesa Sfebbramento Indaga le modalità Ho perso coscienza e sono caduto Sincope Indaga: cardiaca? neurogena? situazionale? Ho difficoltà ad andare di corpo Stipsi Brucia a far pipì Stranguria Minzione, tipico x infezioni vie urinarie basse Ho gli occhi gialli Subittero Male al petto Toracoalgia, precordialgia Tosse con catarro Tosse produttiva Tosse secca Tosse stizzosa

28

Sigle di utilizzo comune (mai dare per scontato che tutti, inclusi i medici, le conoscano)

SIGLA Spiegazione ALP Fosfatasi alcalina ALT Alanina aminotransferasi (transaminasi) ANA Anticorpi anti-nucleo AR Artrite reumatoide AST Aspartato aminotransferasi BDZ Benzodiazepine bid bis in diem (due volte al giorno) BMI Body Mass Index (indice di massa corporea) BPCO Broncopneumomatia cronica ostruttiva Ca Carcinoma CAD Malattia coronarica (acronimo inglese) CEI Comuni esantemi infantili CK Creatinfosfochinasi CMG Clinica Medica Generale CMV Citomegalovirus CrCl Creatinina clearance COPD Broncopneumomatia cronica ostruttiva (acronimo inglese) DEA Dipartimento di emergenza ed accettazione DIP Articolazioni interfalangee distali DM Diabete mellito Dx Destra EBV Ebstein-Barr Virus ECG Elettrocardiogramma EEG Elettroencefalogramma EGA Emogasanalisi ELISA Enzyme Immunoassay EMG Elettromiografia EPA Edema polmonare acuto EV Endovena FA Fosfatasi alcalina FA(C) Fibrillazione atriale (cronica) FAN Anticorpi anti-nucleo FC Frequenza cardiaca FE Frazione di eiezione FR Fattore reumatoide FR Frequenza respiratoria GGT gamma-glutamiltranspeptidasi Hb Emoglobina HBV Virus dell’epatite B HCC Epatocarcinoma HCV Virus dell’epatite C HR Heart rate (frequenza cardiaca) Ht Ematocrito IGT Impaired glucose tolerance IM Intramuscolo IMA Infarto acuto del miocardio INR International Normalized Ratio IRA Insufficienza renale acuta IRC Insufficienza renale cronica K Carcinoma

29

LES Lupus eritematoso sistemico LLA Leucemia linfatica acuta LLC Leucemia linfatica cronica LMC Leucemia mieloide cronica MCV Volume corpuscolare medio mdc Mezzo di contrasto MSIE Medicina Speciale ad Indirizzo Epatologico OGTT Curva da carico orale con glucosio OD Occhio destro OOF Fundus oculi OS Occhio sinistro PA Pressione arteriosa PAD Pressione arteriosa diastolica PAPS Pressione arteriosa polmonare sistolica PAS Pressione arteriosa sistolica PCR Polymerase Chain Reaction PCR Proteina C reattiva PFR Prove di funzionalità respiratorie PIP Articolazioni interfalangee prossimali PO Per os PO2 Pressione parziale di ossigeno PRN Al bisogno (pro re nata) PS Pronto soccorso PTCA Angioplastica percutanea PZ Paziente q8h ogni 8 ore qd quoti diem (una volta al giorno) qid quarter in diem (quattro volte al giorno) RBC Red Blood Cells (globuli rossi) RIA Radioimmunoassay RIA Rianimazione RMN Risonanza magnetica Rx Radiogramma SC Sottocute SL Sublinguale SLA Sclerosi laterale amiotrofica SLE Lupus eritematoso sistemico (acronimo inglese) SM Sclerosi multipla Sn Sinistra SO2 Saturazione di ossigeno SOF Sangue occulto fecale Sx Sinistra TAC Tomografia computerizzata TC Tomografia computerizzata TEPA Tromboembolia polmonare TG Trigliceridi TIA Attacco ischemico transitorio tid ter in diem (tre volte al giorno) TNT Trinitrina TVP Trombosi venosa profonda US Ecografia UTIC Unità di Terapia Intensiva Coronarica VES Velocità di Eritrosedimentazione VFG Velocità di filtrazione glomerulare WBC White blood cells (globuli bianchi)

30

�

31

�� !� �� "##$� �� %�� &�� &��'�� !�� (��!�� (�� !� �� ")��*�+� �� ,�!��,�!��,-!�."!�.)!�./�� ,"!�,)!�,/!�,0!�,1!�,2��

.�� 3

��+��(��"��4�"��!�+�� 5!"��!� ��5!50� ��!�

�� !� �� !�� %�� 6� ��"�,��5!")� ��7� �� 8�� 9��+��3�

�� 5!)5��5!50�4�1�� 5!1��,��5!"�4�1�

�� !� �� 9�� 3�� +�� !��+��

7� �� :�� (�� ;��!�� ;;�� '<=�

32

��>� �� '<=�?� @�� +�� '<=� ��6��+��!� �� !�� :��!�� ;��!��

�

:�� 9��7��!�� !��"��#�� %��,��3�� %��,��

A�� $��%%�� #��7� �� 3�� &�!�;�� ;� �� !�� *�� !��#��'�� !��(�!�� ;� �� 7�A� �� !�� 7�� A�� 7�A�� !��;��6� �� )��!��*!�� !��"��*� �� A�� !��*� ��6��;�� !�� :�� ' � �� !��"�� *�!� ��

��+�� +��!�� +��*�+��3��!�+!��!� !�:��

�

33

B�� '<=�� *�� +� ��

• !��"�� #,#+� �� +�� =�� !� �� C�� D�� +�� 6�� 3�/55E��F��+��

• �!��+�� !�� )�1��5�)1��,��G��/��5�")� ��

• *��#+�� /�� 1� �� 5�)5� �� A�� !� �� +��+��!�� +��

• �!�� +��!�� ;��*�� G�"��5�"��,��!��G��)1H��+�� !�� 4��

• ��$��%%��-#%+�� *�+� �� )�1�/��5�")� �� A�� +!� �� !�� *��

• �%%��+� �� *� �� I� 25F!� �� 5F��J5F��K�� +�� (�� !��+� ��!�+� �� !��+� �� +��+� �� B��7�A!��6� ��!��!��:�� +��;;��L01F��+��7�A��

• *�� *+� �� !� �� +� �� "�� ;� ��

34

• �!��*+�� ."!� .)!� �,-!� � �� ,/� �� ,2*��;;� ��./!��,�!�,"��,)��

• !��"�� *+�� !� ��;� ��+�� A��6� ��+� �� J��""��5�/J��5�00� ��

• �!��+�� ;��%;��!� ��!��!��:��A�� ;�� 9��M��N�� B�� K� �� !��!��

��.��$��!��/��!��$��%%��-#%��"��%%��$��!��!��$0��/��%��"��!��!��$��"��%%��%��!��$��%%��-#%1�� !� �� '<=!� �� ;� �� *��!��;�� 7�� ;� �� ?�� +�� !�� (��(��?��,"?��<�� +� �� !�� !�� +� !�� +�� @� ��9�� +� !��!��!�� +��<�� 7�A� ��!�� ±"1F�� A:� �� ?�!� � �� :� �� ?�+�� !��+��7�A?� +�� ?�� 7:� � �� K��

35

Guida all’interpretazione dell’emogasanalisi

Il controllo fisiologico del pH

L’ambito entro cui viene normalmente mantenuto nel sangue il pH (vale a dire, il valore che misura la sua acidità/basicità) è molto limitato, variando da 7.35 a 7.45. L’organismo ottiene questo stretto controllo fondamentalmente attraverso tre meccanismi:

• Tamponi (buffers) intracellulari ed extracellulari

• Regolazione renale

• Regolazione polmonare

I principali sistemi tampone comprendono l’emoglobina, l’acido carbonico (un acido debole formato dalla CO2 disciolta), ed il bicarbonato (la sua base debole corrispondente). Il tampone bicarbonato è efficace perché la concentrazione dei suoi componenti può essere regolata in modo indipendente. I componenti chiave sono comunque CO2 e HCO3

-. Infatti:

• I polmoni regolano la pressione parziale di CO2 nel sangue (pCO2) aggiustando l’entità della ventilazione alveolare

• I reni regolano la concentrazione di HCO3- aumentando l’escrezione renale di acido

carbonico ed il riassorbimento di bicarbonato

L’equazione di Henderson-Hasselbalch

Gli emogasanalizzatori misurano in modo diretto pH e pCO2. La concentrazione di HCO3- è

invece calcolata tramite l’equazione di Henderson-Hasselbalch. Questa equazione, inizialmente descritta nel 1908 da Lawrence J. Henderson e poi riscritta nel 1917 da Karl A. Hasselbalch (spesso erroneamente trascritto come Hasselbach), dimostra che il pH di una soluzione è determinato dal rapporto tra la concentrazione di HCO3

- e la pCO2, non dal loro singolo valore.

pK (6.1) + pH =

log HCO3-

0.03 × pCO2

La versione semplificata dell’equazione, indicate sotto, enfatizza la relazione tra i tre valori.

pH ~ HCO3-

pCO2

Definizioni

Acidemia

Quando il pH del sangue è <7.35.

Alcalemia

Quando il pH del sangue >7.45.

36

Acidosi • Il processo che causa l’accumulo di acido

• Non risulta necessariamente in un pH anormale

• Dall’equazione di Henderson-Hasselbalch discende che acidosi è indotta da una caduta della concentrazione di HCO3

- (numeratore) ovvero da un aumento della pCO2

(denominatore):

pH ~ HCO3-

pCO2

• Se si realizza da sola, senza compenso, l’acidosi esiterà in acidemia

• Se l’acidosi è invece accompagnata da contemporanea alcalosi, il pH risultante sarà normale, elevato, o ridotto

Alcalosi • Il processo che causa accumulo di alcali

• Non risulta necessariamente in un pH anormale

• Dall’equazione di Henderson-Hasselbalch discende che alcalosi è indotta da un aumento della concentrazione di HCO3

- (numeratore) ovvero da una riduzione della pCO2 (denominatore):

pH ~ HCO3-

pCO2

• Se si realizza da sola, senza compenso, l’alcalosi esiterà in alcalemia

• Se l’alcalosi è invece accompagnata da contemporanea acidosi, il pH risultante sarà normale, elevato, o ridotto

Base excess

Nel contesto di una acidosi un eccesso di basi (base excess) indica che c’è una componente metabolica. Il base excess è la quantità di base o acido necessaria a titolare a pH 7.4 un litro di sangue con la pCO2 mantenuta costante a 5.3 kPa (circa 40 mm Hg).

Perché eseguire una emogasanalisi (EGA) arteriosa?

La misurazione dei parametri EGA arteriosi serve per:

• Determinare l’equilibrio acido-base

• Determinare la bontà dell’ossigenazione (la pO2 arteriosa – paO2 – informa circa l’efficienza dello scambio dei gas)

• Diagnosticare e stabilire la severità di una insufficienza respiratoria (la pCO2 arteriosa – paCO2 – informa dell’efficacia della ventilazione)

• Guidare la terapia, per esempio ossigeno o ventilazione non invasiva in pazienti con bronco-pneumopatia ostruttiva cronica (COPD), oppure il trattamento della chetoacidosi diabetica.

I quattro disordini acido-base primari sono:

• Acidosi Respiratoria

37

• Acidosi Metabolica

• Alcalosi Respiratoria

• Alcalosi Metabolica.

Approccio passo-per-passo all’EGA

Il seguente approccio è un modo semplice ma sistematico di analizzare i risultati dell’EGA. Possiamo chiamarlo: Tecnica di interpretare l’EGA con un PRELIMINARE e 5 piccoli PASSI.

Preliminare (ed indispensabile)

In primo luogo, bisogna avere familiarità con i valori normali (Tabella 1). Nota che possono esserci piccole differenze da laboratorio a laboratorio, quindi verifica i riferimenti di ciascun ospedale.

Tabella 1: Parametri EGA normali

paCO2 36-44.0 mm Hg (4.8-5.9 kPa)

paO2 82.5-97.5 mm Hg (11.0-13.0 kPa)

HCO3- 22.0-26.0 mmol/l

Base excess -2.0 to +2.0

Anion gap 8.0-16.0 mmol/l

Cloruri 98.0-107.0 mmol/l

Come principio base della metodologia di approccio ad ogni esame strumentale, è indispensabile verificare sempre e preliminarmente i dati anagrafici del paziente, nonché data ed ora di esecuzione dell’esame. Nel caso specifico dell’EGA, bisogna tenere conto dei seguenti aspetti: 1) potrebbe esserci una contaminazione di sangue venoso all’atto del prelievo, suggerita da una paO2 inopinatamente bassa e da una risalita lenta del sangue nella siringa all’atto del prelievo; 2) occorrerebbe sapere se il paziente respirava aria ambiente o aria arricchita di ossigeno (in questo caso, la esatta frazione di ossigeno nell’aria inspirata); 3) sarebbe infine opportuno avere a disposizione i parametri vitali al momento del prelievo, in particolare la frequenza respiratoria.

I 5 piccoli passi Fatta questa operazione preliminare, possiamo passare all’analisi sistematica del risultato delle misurazioni emogasanalitiche che abbiamo di fronte. Si tratta di porsi mentalmente 5 domande (5 piccoli passi), cui dare sempre una risposta, con la parziale eccezione del passo 3. Questo passo (calcolo dell’anion gap) può essere omesso con pochi effetti sull’impostazione clinica nei casi in cui la risposta alla domanda (passo) 2 non fosse acidosi metabolica. I 5 piccoli passi, elencati in Tabella 2, ti saranno esemplificati attraverso una serie di plausibili casi clinici.

38

Tabella 2. – La tecnica di analisi dell’EGA in 5 piccoli passi

Passo 1 C’è una acidemia o una alcalemia?

Passo 2 Il disordine è primariamente respiratorio o metabolico?

Passo 3 Se c’è una acidosi metabolica, come è l’anion gap?

Passo 4 C’è compenso? Se sì, è di grado appropriato?

Passo 5 Qual è il gradiente alveolo–arterioso (A-a) di ossigeno? Valuta la paO2 nel contesto della frazione di ossigeno nell’aria inspirata (FiO2) e della pCO2

Passo 1: acidemia o alcalemia?

Guarda il pH. Se è:

• <7.35, il paziente è acidemico

• >7.45, il paziente è alcalemico.

Se il pH è normale, guarda paCO2 e concentrazione di HCO3-. Se l’una e/o l’altra sono

anormali il paziente potrebbe avere un disordine misto.

Passo 2: il disordine primario è respiratorio o metabolico?

Guarda pH, paCO2, e HCO3-.

• se il pH è <7.35, una acidosi sta provocando acidemia, e:

o Se la paCO2 è aumentata, c’è acidosi respiratoria

o Se HCO3- sono ridotti, c’è acidosi metabolica.

• se il pH è >7.45, una alcalosi sta provocando alcalemia, e:

o Se la paCO2 è ridotta, c’è alcalosi respiratoria

o Se i HCO3- sono aumentati, c’è alcalosi metabolica.

Passo 3: In presenza di acidosi metabolica, c’è un anion gap elevato?

Identificare il tipo di acidosi serve a restringere la diagnosi differenziale.

Cos’è l’anion gap? Nell’organismo, il numero di cationi (segno positivo) e di anioni (segno negativo) è uguale. Gli esami del sangue abituali nell’urgenza misurano la maggior parte dei cationi ma un minor numero di anioni. Quindi, la somma algebrica di anioni e cationi misurati lascia una differenza (gap) in sfavore degli anioni, espressione degli anioni non misurati, per esempio la proteina plasmatica albumina.

Poichè il Na+ il principale catione misurato in urgenza e Cl- e HCO3- i principali anioni, il gap

anionico (anion gap - pronuncia: anaion gap) si calcola abitualmente con la formula:

Anion gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

39

L’anion gap normale è 8-16 mmol/l.

Qualcuno include K+ nel caso dell’anion gap. In tal caso:

Anion gap = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)

Se si include K+ il range di normalità dell’anion gap è 12-20 mmol/l.

Le principali cause di una acidosi ad elevato anion gap (>16 mmol/l) sono elencate in Tabella 3.

Tabella 3. Cause principali di acidosi metabolica ad elevato anion gap (>16 mmol/l)

Aumentata produzione acida endogena

• Chetoacidosi (alcol, digiuno, diabete)

• Acidosi lattica

• Tipo A: alterata ossigenazione tessutale

o Lattati aumentati da metabolismo anaerobio in stati caratterizzati da ipoperfusione, es. shock

• Tipo B: ossigenazione tessutale non alterata:

o Ridotto metabolismo dei lattati da insufficienza epatica

Acidi di derivazione esogena

• Metanolo

• Etilen glicol (anticongelante)

• Aspirina

Incapacità di eliminare acidi • Insufficienza renale cronica

Le cause principali di acidosi con anion gap normale (8-16 mmol/l), tipicamente associate a Cl- plasmatici aumentati, sono elencate nella Tabella 4.

Tabella 4. Principali cause di acidosi metabolica con normale anion gap (8-16 mmol/l)

Perdita di bicarbonati • Tratto gastrointestinale:

o Diarrea

o Ileostomia

o Fistola pancreatica, biliare, intestinale

• Renale:

o Acidosi tubulare renale (RTA) tipo 2 (prossimale)

• Farmaci inibitori dell’anidrasi carbonica

Alterata escrezione renale di acidi • RTA Tipo 1 (distale)

• RTA Tipo 4 (ipoaldosteronismo)

40

Correzione dell’anion gap in pazienti ipoalbuminemici

Degli 8-16 mmol/l in un anion gap, 11 mmol/l sono tipicamente dovuti alla albumina. Una riduzione della concentrazione di albumina abbassa dunque l’anion gap di base. In altre parole, un paziente con bassa albumina può avere un anion gap in range di normalità anche in presenza di una condizione che di solito si associa ad alto anion gap.

L’anion gap è ridotto di 2.5 mmol/l per ogni caduta di 10 g/l della concentrazione di albumina.

Passo 4: C’è compenso?

Il compenso si riferisce all’azione intrapresa dall’organismo per riportare l’equilibrio acido-base alla normalità. Le misure di compenso normalmente operanti sono:

• Tamponi (buffers), inclusi emoglobina, proteine plasmatiche, bicarbonati, e fosfati. Queste risposte accadono in min

• Risposta ventilatoria, che si verifica in tempo da min ad ore

• Risposta renale, che può richiedere fino ad una settimana.

Perché riconoscere esistenza ed entità del compenso è importante?

Riconoscere il compenso ti aiuterà a discriminare disordini acido-base primari da modifiche dei gas che esistono solo in funzione di un disturbo primario. Per esempio, un paziente con acidosi metabolica iperventila ed abbassa pertanto la paCO2. L’interpretazione corretta del quadro sarà con tutta probabilità acidosi metabolica compensata piuttosto che acidosi metabolica ed alcalosi respiratoria, entrambe primarie.

Sebbene il pH possa rientrare nel range normale (7.35-7.45) in taluni pazienti con disturbo acido-base singolo, di lieve entità e pienamente compensato, rilevare un pH normale in presenza di HCO3

- e paCO2 anormali suggerisce l’esistenza di un disturbo misto.

Decidere se un’anormalità acido-base è causata da un disturbo misto o esclusivamente da compenso può essere difficile. Aiuta a scegliere il grado di compenso atteso per il disordine primario. Se un parametro si modifica fuori misura da quanto atteso, il disturbo è probabilmente misto (vedi Tabella 5). Va tuttavia tenuto presente che le risposte compensatorie a disordini metabolici sono meno prevedibili di quelle che si realizzano per disordini respiratori.

41

Tabella 5. Riassunto delle varie risposte compensatorie

Disturbo acido-base

Modifica chimica iniziale

Risposta compensatoria

Grado di compenso

Acidosi respiratoria

paCO2 HCO3- • Acuta – il pH cala di 0.008 unità per

ogni aumento di 1 mm Hg nella paCO2; HCO3 ↑0.1-1 mEq/l per ↑10 mm Hg paCO2

• Cronica – il pH cala 0.003 unità per ogni aumento di 1 mm Hg nella paCO2; HCO3 ↑ fino a 4 mEq/l per ↑10 mm Hg paCO2

Alcalosi respiratoria

paCO2 HCO3- • Acuta – il pH aumenta 0.008 unità per

ogni calo di 1 mm Hg nella paCO2; HCO3 ↓0-2 mEq/l per ↓10 mm Hg paCO2

• Cronica - il pH aumenta 0.003 unità per ogni calo di 1 mm Hg nella paCO2; HCO3 ↓2.1-5 mEq/l per ↓10 mm Hg paCO2

Acidosi metabolica

HCO3- paCO2 • paCO2 = 1.5(HCO3) + 8 (±2)

• paCO2 ↓1.25 per ↓1 mEq/l HCO3

Alcalosi metabolica

HCO3- paCO2 • paCO2 = 0.7(HCO3) + 20 (±1.5)

• paCO2 ↑0.75 per ↑1 mEq/l HCO3

Il compenso va sempre nella stessa direzione della modifica chimica iniziale (guarda le frecce nelle colonne centrali della tabella soprastante!). Infatti, è basilare per le risposte compensatorie mantenere inalterato il rapporto tra concentrazione di HCO3

- e paCO2. Ricorda l’equazione di Henderson-Hasselbalch: pH ~ HCO3

-/pCO2.

In un disturbo cronico, il grado di compenso è maggiore, con migliore protezione del pH. Conoscere il grado di compenso atteso nel compenso metabolico di disordini primariamente respiratori servirà per diagnosticare in modo corretto i disturbi misti dell’equilibrio acido-base.

42

Compenso metabolico

Il compenso metabolico non è immediato. Accade in due tempi:

1. Buffering cellulare, che accade in un tempo da min ad ore. Attraverso questa modalità il bicarbonato plasmatico (HCO3

-) aumenta solo di poco

2. Compenso renale, che si verifica tra 3 e 5 giorni.

Di conseguenza, risposte differenti sono osservabili nei disturbi acuti e cronici.

• Nell’acidosi respiratoria, l’escrezione di acido carbonico ed il riassorbimento di bicarbonato aumentano a livello renale

• Nella alcalosi respiratoria, i reni compensano riducendo il riassorbimento di bicarbonate e l’escrezione di ammonio

Compenso respiratorio

Il compenso respiratorio richiede ore. La risposta inizia nella prima ora ed è completa entro 12-24 ore.

• Nell’acidosi metabolica lo stimolo dei chemorecettori centrali e periferiche che controllano il respiro risulta in un aumento della ventilazione alveolare. Ciò a sua volta genera una alcalosi respiratoria compensatoria

• L’alcalosi metabolica è difficile da compensare ipoventilando: l’ossigenazione infatti ne verrebbe compromessa. Il sistema respiratorio raramente ritiene paCO2 >7.5 kPa (56 mm Hg). Valori superiori suggeriscono un disturbo misto, vale a dire alcalosi metabolica e acidosi respiratoria piuttosto che alcalosi metabolica compensata.

Disordini acido-base misti

I disordini acido-base misti si verificano quando c’è più di un disturbo primario che si presenta simultaneamente. Non sono rari in pazienti ospedalizzati. Nota che è impossibile avere insieme alcalosi respiratoria ed acidosi respiratoria!

Dovresti sospettare un disturbo misto quando:

• La risposta compensatoria esiste ma il suo grado è inadeguato o estremo

• paCO2 e HCO3- sono anormali in direzioni opposte (una elevata, l’altra ridotta). Nei disordini

semplici dell’equilibrio acido-base la direzione della risposta compensatoria è sempre la stessa della modifica chimica iniziale

• Il pH è normale ma paCO2 o HCO3- sono anormali. Nei disordini semplici dell’equilibrio

acido-base è raro che la risposta compensatoria riporti il pH alla piena normalità.

Di massima

• Quando la paCO2 è elevate e la concentrazione di HCO3- ridotta, coesistono acidosi

respiratoria e acidosi metabolica

• Quando la paCO2 è ridotta e la concentrazione di HCO3- è elevata, coesistono alcalosi

respiratoria e alcalosi metabolica

Passo 5: Com’è il gradiente alveolo-arterioso (A-a) di ossigeno ?

Il gradiente A-a è la differenza tra la pO2 a livello alveolare (pAO2) e la paO2, che è misurata dall’EGA ed è funzione dello scambio dei gas e della frazione di O2 nell’aria inspirata (FiO2, in aria ambiente = 0.21). Il range di normalità del gradiente A-a quindi è in certa misura

43

differente da caso a caso, per via dell’età (con la quale aumenta, dato che la paO2 normale scende con l’età) e della possibilità di somministrare aria arricchita di ossigeno.

La pAO2 è sempre superiore alla paO2. Il valore di paO2 normale per un dato paziente è diverso in base a:

• Altitudine

• FiO2

• Frequenza respiratoria - per verificare gli effetti di altitudine, FiO2 e frequenza respiratoria sull’altitudine sull’ossigenazione puoi provare il seguente calcolatore on-line (suggerimento: Novara ha un’altitudine di 162 mt slm, il Monte Rosa 4634 mt slm. Prova a verificare quanti atti del respiro occorrono per mantenere una PaO2 >60 mm Hg nelle due situazioni, con o senza supporto di ossigeno):

o http://www.altitude.org/calculators/oxygencalculator/oxygencalculator.htm

• Età - formule comunemente citate per indicare un riferimento di normalità corretto per l’età sono:

o PaO2 normale in mm Hg = 100 – (età in anni/4)

o PaO2 normale in mm Hg = 104.2 –(0.27 × età in anni)

o A 53 anni, secondo la prima formula il valore normale è 87, secondo la seconda 90 mm Hg; a 70 anni, rispettivamente 83 ed 85 mm Hg; a 100 anni, 75 e 77 mm Hg.

o Nota bene: queste due formule non consentono il calcolo del gradiente A-a di ossigeno, ma solo di valutare ad occhio quanto la PaO2 misurata in EGA si discosta da un valore teorico, stimato in funzione dell’età del soggetto!

Il calcolo del gradiente A-a di ossigeno consente invece di calcolare l’efficienza con cui l’ossigeno si muove dagli alveoli al circolo arterioso. In soggetti normali il gradiente, per quanto indicato sopra, varia da circa 10 a circa 21 mm Hg, in funzione dell’età. Un gradiente elevato implica scambio dei gas alterato, per cui valori di gradiente A-a >30 mm Hg (4 kPa) mentre il paziente respira aria ambiente sono certamente anormali.

Calcolo del gradiente A-a

Quando si respira aria a livello del mare la pressione parziale dell’ossigeno inspirato è 158 mm Hg (21 kPa). Il valore scende a 150 mm Hg (20 kPa) per la saturazione con il vapore acqueo proveniente dalle vie aeree superiori (PiO2). Nell’alveolo l’O2 è assorbito e rimpiazzato con CO2, il che riduce ulteriormente la pAO2 a ~97-114 mm Hg (13-14 kPa).

Il rapporto tra pCO2 prodotta e pO2 consumato è governato dal quoziente respiratorio, stimato essere pari a 0.8. Quindi, la pAO2 è calcolata sottraendo la pCO2 negli alveoli dalla PiO2. La pACO2 è incrementata in funzione del quoziente respiratorio.

pAO2 = PiO2 – (pACO2 / 0.8)

ovvero, matematicamente più facile:

pAO2 = PiO2 – (paCO2 × 1.2)

Ricordo che PiO2 = pO2 nell’aria inspirata; varia con la FiO2, che è 0.21 nell’aria ambiente, 0.4 se si respira ossigeno al 40%. In aria ambiente, a Novara, possiamo con tranquillità approssimarne il valore a 150 mm Hg.

44

Cause dei quattro disordini primari dell’equilibrio acido-base

Acidosi respiratoria

L’acidosi respiratoria è un disturbo legato a ipoventilazione alveolare (vale a dire, insufficienza ventilatoria). L’insufficienza della ventilazione porta rapidamente ad un aumento della paCO2. Le principali cause sono indicate in Tabella 6.

Tabella 6. Principali cause di acidosi respiratoria

Depressione centrale del drive respiratorio • Farmaci, es. oppioidi e benzodiazepine

• Lesioni del sistema nervoso centrale

• Ossigenoterapia in pazienti con ipercapnia cronica

Disordini neuromuscolari causanti debolezza dei muscoli respiratori

• Malattie del motoneurone

• Paralisi diaframmatica bilaterale, es. post-polio

• Sindrome di Guillain-Barré

• Distrofia muscolare

• Sclerosi multipla

Anormalità della parete e della gabbia toracica • Sindrome obesità-ipoventilazione

• Cifoscoliosi

• Lembo costale fluttuante (flail chest)

• Scleroderma

Disordini che influenzano lo scambio dei gas • COPD

• Polmonite

• Asma severo

• Edema polmonare acuto

Ostruzione delle vie aeree • Sindrome sleep apnea

45

Alcalosi respiratoria

L’alcalosi respiratoria è un disturbo da iperventilazione alveolare. Può essere acuta o cronica. Le principali cause sono elencate in Tabella 7.

Tabella 7. Principali cause di alcalosi respiratoria

Stimolazione del sistema nervoso centrale

• Dolore

• Ansietà

• Iperventilazione

• Accidente cerebrovascolare

• Meningite

• Encefalite

• Tumori

• Trauma cranico

Ipossemia o ipossia tissutale • Altura

• Severa anemia

• Anormalità del rapporto ventilazione/perfusione

Malattia polmonare • Asma

• Embolia polmonare

• Polmonite

• Edema polmonare

• Interstiziopatie

• Pneumotorace

Farmaci (stimolanti respiratori) • Salicilati

• Aminofilline

• Progesterone

Acidosi metabolica

L’acidosi metabolica è un disturbo caratterizzato da un aumento relativo nell’acidità totale corporea. Va considerate segno generico di una malattia, la cui identificazione esatta è essenziale per una terapia appropriata. Ricordo che ci sono due tipi di acidosi metabolica:

1. Ad alto anion gap (tabella 3)

2. A normale anion gap (tabella 4).

46

Alcalosi metabolica

L’alcalosi metabolica è un problema clinico relativamente comune. È caratterizzata da bicarbonati elevati. Le cause principali sono elencate in Tabella 8.

Tabella 8. Principali cause di alcalosi metabolica

Perdita di idrogenioni

• Gastrointestinale:

o Vomito

o Sondino naso gastrico in suzione

• Renale:

o Eccesso primitive di mineralocorticoidi, es. secondario a malattia di Conn o di Cushing

o Diuretici dell’ansa o tiazidici

o Post-ipercapnia

Shift intracellulare di idrogenioni

• Ipokalemia

Alcalosi da contrazione

• Diuretici

Notare:

• La quantità totale corporea di HCO3- è normale

• La contrazione del volume extracellulare a fronte di bicarbonati extracellulari costanti porta ad una concentrazione plasmatica di HCO3

- elevata

«Ce n' est qu' un début, continuons le combat»

Hai appena cominciato a capire come interpretare l’EGA. Per poterne fare uno strumento efficace della tua professionalità, dovrai metterti alla prova praticando la tecnica della interpretazione dell’EGA con un PRELIMINARE + 5 piccoli PASSI ogni volta che puoi nella tua pratica clinica. Incidentalmente, è anche la maniera più interessante di lavorare!

47

Approccio all’Rx Prima di approcciarsi a qualunque esame radiologico (e più in generale strumentale) vi sono alcune operazioni preliminari da compiersi, indipendentemente dal tipo di indagine cui ci si trova di fronte. In particolare bisogna sempre verificare:

• Il nome del paziente • La data di esecuzione dell’esame • I marcatori di posizione (dx, sn) • La posizione del paziente (supino, decubito laterale, in piedi, al letto…) • La tecnica dell’esame (antero-posteriore, postero-anteriore…)

Dopo aver compiuto tali verifiche preliminari, si procederà dal generale al particolare, considerando la corporatura e la simmetria, il sesso del paziente, l’età (giovane, anziano), la presenza di corpi estranei medici, quali elettrodi dell’ECG, sondini, cateteri venosi, protesi o drenaggi, e di corpi estranei non medici

Il torace. Nel considerare una radiografia del torace, ancora prima di concentrarsi sulla ricerca di eventuali segni di patologia, si dovrà valutarne l’adeguatezza tecnica. Tale operazione ci consentirà di comprendere se ciò che vediamo sia da riferirsi alla tecnica di esecuzione o ad una patologia. In particolare dovrò considerare il grado di: inspirazione, penetrazione, rotazione, angolazione, proiezione.

• Inspirazione: Il volume di aria in un emitorace influenzerà la configurazione del cuore, facendo supporre un ingrandimento del cuore per un basso livello di inspirazione. Il pattern vascolare nei campi polmonari sarà accentuato con una inadeguata inspirazione perché, a parità di sangue presente, il flusso si distribuirà in un minor volume polmonare. La bontà del livello di inspirazione si può stimare contando le coste. La visualizzazione di 9 coste posteriori o 7 anteriori in un Rx Torace PA sta ad indicare un livello di inspirazione soddisfacente

Inspirazione Espirazione

48

• Penetrazione: Si riferisce al fatto che una quantità adeguata di fotoni attraversi il paziente così da esporre il radiogramma. È spesso limitata in pazienti corpulenti, con scarsa visualizzazione delle strutture dei campi polmonari inferiori e in sede retro-cardiaca. La scarsa penetrazione rende l’area più “bianca” fino a simulare polmonite o versamento. In un radiogramma ideale, la colonna toracica dovrebbe essere appena percepibile dietro la silhouette cardiaca. Inoltre, i tessuti molli della spalla possono fornire una stima della maggiore o minore penetrazione della pellicola.

• Rotazione: Distorce l’anatomia del mediastino e rende la valutazione delle camere cardiache e delle strutture ilari particolarmente difficili. I tessuti della parete toracica contribuiscono anch’essi all’aumentata densità osservata nei campi inferiori, simulante patologia. La rotazione di un radiogramma si giudica dalla posizione delle teste della clavicola e dei processi spinosi delle vertebre toraciche. Idealmente i capi clavicolari dovrebbero essere equidistanti dal processo spinoso.

49

• Proiezione: Ci si riferisce alla posizione del paziente rispetto alla fonte dei raggi x. Una proiezione PA si ha quando i raggi x attraversano il paziente con direzione da posteriore ad anteriore e quindi alla pellicola. Una proiezione AP si ha quando i raggi x attraversano il paziente con direzione da anteriore a posteriore e quindi alla pellicola. La silhouette cardiaca apparirà più grande in una proiezione AP per effetto di magnificazione. Le Rx ottenute con apparecchiatura portatile eseguono proiezioni AP, su pazienti non capaci di stare in piedi. Apparecchiature fisse sono eseguite in modo standard su due proiezioni (PA e LL), con miglior resa rispetto alle proiezioni AP.

PA AP

• Angolazione: In una proiezione più lordotica, le clavicole si proiettano più in alto

rispetto al torace superiore, causando una distorsione della normale anatomia mediastinica. Inoltre, le coste assumono una direzione più orizzontale. Occasionalmente, una proiezione lordotica può essere eseguita intentionalmente per visualizzare meglio un apice polmonare oscurato dalle circostanti strutture ossee.

50

Dopo aver valutato l’adeguatezza tecnica del nostro radiogramma, ci dedicheremo ad un’analisi più approfondita dei diversi reperti presenti nella lastra. In primo luogo calcoleremo l’indice cardio-toracico (CTR). Questo è il rapporto tra il diametro massimo del cuore ed il massimo diametro interno della parete toracica

Tale indice, nei soggetti sani, è di solito < 50%. Il riscontro di un CTR < 50% è solitamente indicativo di ingrandimento cardiaco, e quindi di cardiopatia. Vi sono però alcune condizioni in cui tale indice può risultare superiore al 50%, anche in presenza di un cuore normale. Queste possono essere: cause extracardiache di ingrandimento del cuore, la proiezione AP, l’obesità, la gravidanza, la presenza di versamento ascitico, la sindrome della schiena dritta (straight back syndrome) e la presenza di un pectus excavatum. A tale proposito è utile ricordare che in espirio il cuore appare più grande di quanto non sia all’apice dell’inspirio, che le donne gravide, i pz con ascite, ed i soggetti obesi potrebbero non riuscire a fare una profonda inspirazione; l’immagine che risulta in questi casi potrebbe quindi suggerire un ingrandimento cardiaco fittizio. Per essere sicuri di avere un buon insiprio devo visualizzare sul radiogramma 8-9 coste posteriori. Il pectus excavatum è una malformazione dello sterno in cui la porzione inferiore di tale osso risulta incavata. In tale condizione il cuore risulta compresso tra la colonna vertebrale e la deformità sternale e nell’ Rx PA, sembra esserci un ingrandimento cardiaco. In caso di una proiezione AP (torace “al letto”), i raggi x penetrano anteriormente ed escono posteriormente e si realizza così un effetto di magnificazione. Per poter dire che si è in presenza di cardiomegalia in tale proiezione, l’apice del cuore deve toccare la parete laterale del torace.

<50%

51

Infine, una volta considerati gli elementi sopra citati, passeremo alla ricerca di elementi patologici a livello del torace. Per facilitare l’analisi dell’Rx torace, come del resto per l’anamnesi e l’esame obiettivo sarà importante darsi un ordine mentale che sia sempre costante e rispettare una sorta di checklist: • Tessuti molli e Scheletro (Sn) • Addome • Tessuti molli e Scheletro (Dx) • Collo • Colonna e coste • Mediastino • Ili • Polmoni e pleure

Infine, alcuni piccolo suggerimenti da tenere presenti in caso di opacizzazione di un intero emitorace…

• Nella atelettasia, shift verso lato opacizzato • Nel versamento, shift in direzione opposta al lato opacizzato • Nella polmonite, non c’è shift • Dopo pneumonectomia, la V costa di solito è assente

52

L’Addome (“in bianco”). L’Rx addome in bianco rappresenta l’esame di prima linea per il paziente che si presenta in pronto soccorso con dolore e distensione addominale. Anche se l’approccio a tali immagini può sembrare meno immediato di quello ad una radiografia del torace, le informazioni che se ne possono ricavare sono spesso fondamentali per stabilire il successivo iter diagnostico-terapeutico del paziente. Fondamentale è conoscere quali informazioni posso ricavare da tale metodica e cosa cercare. In particolare la nostra attenzione dovrà rivolgersi a 4 punti fondamentali:

• La distribuzione dei gas • La presenza di aria (extraluminale) • La presenza di calcificazioni • La presenza di masse a livello dei tessuti molli Pattern normale di distribuzione del gas intestinale:

Un pattern anormale di distribuzione dei gas può risultare dalla presenza di diverse condizioni patologiche di tipo dinamico (localizzate o generalizzate) o meccaniche. Le cause dinamiche sono costituite da una “paralisi” dell’intestino detta ileo dinamico. L’ileo può essere quindi localizzato ad un solo tratto dell’intestino; il segno radiologico presente in

Gas nello stomaco (sempre)

Gas in (2-3) anse del piccolo intestino, non distese, diametro normale = 2.5 cm Gas in

sigma e retto: quasi sempre

53

questo caso è la presenza di un’ansa sentinella, ovvero la presenza di una o due anse persistentemente dilatate nel piccolo o grosso intestino o nel sigma retto a monte della zona “paralizzata”. L’ostruzione meccanica dell’intestino, invece, si realizza quando le feci incontrano un ostacolo fisico che ne impedisce la progressione (masse, corpi estranei). Tale occlusione può realizzarsi a livello del piccolo (SBO) o del grosso intestino (LBO). L’immagine che ne deriva è sempre quella di una dilatazione del sistema a monte dell’ostacolo. Tale dilatazione sarà tanto più importante a seconda che l’occlusione sia più o meno completa.

Anse sentinella L’ileo può però essere anche generalizzato. In questo caso tutto l’intestino sarà paralizzato e l’immagine che verrà visualizzata sull’Rx addome in bianco sarà quella di una dilatazione generalizzata delle anse intestinali con la presenza o meno di livelli idro-aerei. Tali livelli costituiscono l’interfaccia tra aria e liquido all’interno delle anse.

Ileo dinamico generalizzato

Supino Prono

54

Livelli idro-aerei Aria libera in peritoneo La cavità addominale è una cavità chiusa in cui l’aria è confinata all’interno dei visceri. In condizioni normali, dunque non si trova aria libera all’interno della cavità addominale. La presenza di tale reperto è indicativa di perforazione di uno dei visceri cavi presenti in addome. In particolare, di fondamentale importanza è ricordare che l’aria è più leggera dei liquidi e tende sempre a localizzarsi verso l’alto. Tre sono i segni di aria libera in peritoneo da ricercare quando si analizza una lastra dell’addome:

• La presenza di aria sotto il diaframma • La visualizzazione di entrambi i lati della parete di un viscere • Il segno del legamento falciforme

L’aria libera sotto il diaframma forma a una falce trasparente più chiaramente visibile sul lato dx, sopra il fegato quando il paziente è in piedi.

55

La visualizzazione della parete intestinale da entrambi i lati non è normalmente possibile; la parete intestinale, infatti non è di solito identificabile come una linea distinta. Quando questo si realizza è perché vi è la presenza di aria su entrambi i lati della parete intestinale (segno di Rigler).

Segno di Rigler Parete intestinale normale Il segno del legamento falciforme si realizza a paziente supino, quando l’aria libera in addome va a localizzarsi sulla convessità del fegato, rendendo visibile il legamento falciforme, che normalmente è indistinguibile.

56

Calcificazioni addominali Le calcificazioni sono legate alla deposizione nei tessuti di residui di calcio, che sono radiopachi ai raggi x. A livello addominale le calcificazioni possono assumere pattern di distribuzione differenti. In particolare vi sono quattro principali tipologie:

• Circolari • Lineari • Lamellari • Amorfe

Masse dei tessuti molli Le masse dei tessuti molli non sono direttamente visualizzabili all’Rx addome in bianco. Quello che possiamo ricercare sono i segni indiretti della loro presenza, legati al loro effetto massa occupante spazio o alla compressione che esercitano sugli altri organi e sull’intestino. I segni che andremo dunque a ricercare sono:

• Lo spiazzamento dell’intestino, legato alla scarsità di gas in un’area dell’addome o della pelvi che normalmente contiene intestino

• Il segno del cuscino, legato alla compressione estrinseca di ansa intestinale • Il margine della massa

57

E ora…un po’ d’esercizio

Caso clinico 1

Sei chiamato a valutare per dispnea una 60enne ricoverata in Ortopedia dove è stato eseguito, due settimane prima, un intervento di protesi d’anca destra. L’EGA è:

• pH: 7.48

• paO2: 60 mm Hg (8.0 kPa)

• paCO2: 24 mm Hg (3.2 kPa ) • HCO3

-: 25 mmol/l.

Qual è l’equilibrio acido-base?

Caso clinico 2

In DEA valuti un 18enne che presenta vomito ripetuto nelle ultime 24 ore ed è assai sofferente. EGA:

• Na+: 138 mmol/l

• K+: 3.0 mmol/l

• BUN (blood urea nitrogen): 22 mg/dl (7.8 mmol/l)

• Creatinina: 1.47 mg/dl (130 µmol/l)

• pH: 7.49

• paO2: 95.3 mm Hg (12.7 kPa)

• paCO2: 37.5 mm Hg (5.0 kPa) • HCO3

-: 31 mmol/l.

Qual è l’equilibrio acido-base?

Caso clinico 3

Un 61enne con epatopatia alcolica viene ricoverato per emorragia gastrointestinale. La pressione arteriosa è 90/40 mm Hg. EGA:

• Albumina: 20 g/l (n = 40 g/l) • Na+: 135 mmol/l

• K+: 3.5 mmol/l

• Cl-: 100 mmol/l

• pH: 7.30

• paCO2: 24.8 mm Hg (3.3 kPa) • HCO3

-: 20 mmol/l

• Lattati: 5 IU/l.

Quanto è l’anion gap e qual’è il disturbo acido-base in questo caso?

58

Caso clinico 4

Un 20enne lamenta malessere generale, forte assetamento, polidipsia. EGA: • Glucosio: 545 mg/dl (30 mmol/l)

• pH: 7.32

• paO2 : 86.5 mm Hg (11.5 kPa)

• paCO2: 23 mm Hg (3.0 kPa) • HCO3

-:18 mmol/l

• Na+: 148 mmol/l

• K+: 3.5 mmol/l

• Cl-: 100 mmol/l.

Qual è il disturbo acido-base e qual è l’anion gap?

Caso clinico 5

Un 44enne con rettocolite ulcerosa ha presentato severa diarrea negli ultimi due giorni. EGA:

• Creatinina: 2.26 mg/dl (200 µmol/l)

• BUN: 48 mg/dl (17 mmol/l)

• pH: 7.31

• paO2 : 94 mm Hg (12.5 kPa)

• paCO2:30 mm Hg (4.0 kPa) • HCO3

-:16 mmol/l

• Na+: 136 mmol/l

• K+: 3.1 mmol/l

• Cl-: 105 mmol/l.

Qual è il disturbo acido-base e qual è l’anion gap?

Caso clinico 6

Una 30enne con storia di depressione ha assunto benzodiazepine in eccesso. EGA: • pH: 7.3

• paO2: 83 mm Hg (11 kPa)

• paCO2: 60 mm Hg (8 kPa) • HCO3

-: 25 mmol/l.

Che disturbo acido-base è presente, qual è l’anion gap, c’è compenso?

59

Caso clinico 7

Un 78enne con severa COPD ha la seguente EGA:

• pH: 7.34

• paO2: 67 mm Hg (9.0 kPa)

• paCO2: 59 mm Hg (7.9 kPa)

• HCO3-: 32 mmol/l.

Che disturbo acido-base ha?

Possiamo chiederci se si tratti di:

a. Acidosi respiratoria cronica con appropriato compenso metabolico?

b. Alcalosi metabolica con compenso respiratorio?

c. Disturbo misto di acidosi respiratoria ed alcalosi metabolica?

Caso clinico 8

Un 20enne con distrofia muscolare di Duchenne viene ricoverato per una infezione del tratto urinario. La temperatura corporea è 39ºC. Si sente accaldato ed appare avere una vasodilatazione periferica con PA 90/60 mm Hg. Dopo posizionamento di un catetere urinario, si può documentare il passaggio di solo 5 ml di urine in un’ora. EGA:

• pH: 7.28

• paO2: 81 mm Hg (10.8 kPa)

• paCO2: 45 mm Hg (6.0 kPa) • HCO3

-: 18 mmol/l

• Na+: 146 mmol/l

• K+: 4.5 mmol/l

• Cl-: 101 mmol/l.

Che disturbo acido-base ha?

Caso clinico 9

Una 21enne nota essere una persona ansiosa arriva in DEA lamentando dispnea. La Rx torace è normale. La sua frequenza respiratoria è 20 atti per min. EGA:

• pH: 7.46

• pO2 : 78 mm Hg (10.4 kPa)

• pCO2: 28 mm Hg (3.7 kPa) • HCO3

-: 25 mmol/l.

Questa paziente ha “solo” un attacco di panico o ci possono essere altre spiegazioni?

60

Per diagnosi differenziale si intende: a. Il processo di stabilire la natura nosologica di una malattia b. Il metodo sistematico attraverso il quale, tra più malattie con simile

sintomatologia, si identifica quella in causa c. La predizione del probabile decorso di una malattia d. La descrizione dei più importanti elementi caratteristici di una malattia

1

e. L'impostazione di una serie di indagini di laboratorio e/o strumentali Secondo la scala del Medical Research Council, un soggetto che, in piano, deve camminare più lentamente rispetto ad un coetaneo, ha una dispnea di grado: a. 1 b. 2 c. 3 d. 4

2

e. 5 Tra i criteri di dipendenza da alcool, citiamo: a. uso ricorrente di bevande alcoliche in situazioni che comportano un rischio

fisico b. problemi legali ricorrenti legati all’uso dell’alcool c. fenomeni di astinenza alla sospensione d. Tutti i precedenti

3

e. Nessuno dei precedenti Sappiamo che la palpazione della mammella ha una sensibilità di circa il 60%% ed una specificità di circa il 93% nella diagnosi di un cancro della mammella. Questo significa che: a. In circa 40 su 100 donne con cancro della mammella, la palpazione risulta

negativa b. In circa 40 su 100 donne senza cancro della mammella, la palpazione risulta

positiva c. Il numero di falsi negativi è circa il 7% d. Tutti i precedenti

4

e. Nessuno dei precedenti Parliamo di debolezza intendendo: a. Mancanza o perdita di forza dell’intero organismo b. Incapacità a sostenere il livello di performance durante un’attività che

dovrebbe essere normale per una persona della stessa età, corporatura e sesso

c. Riduzione nella forza normale di uno o più muscoli d. Tutte le precedenti sono accettabili definizioni di debolezza

5

e. Nessuna delle precedenti è un'accettabile definizione di debolezza Il polso paradosso è: a. Un polso con un doppio picco sistolico b. Un polso con ritmo regolare, nel quale si alternano un'onda sfigmica più ampia

ed una più piccola c. Un polso con ritmo irregolare, nel quale si alternano un'onda sfigmica più

ampia ed una più piccola d. Un polso che si riduce nettamente di ampiezza in inspirazione, documentabile

come un calo della pressione sistolica in inspirio

6

e. Un polso che raggiunge rapidamente l'apice della sua ampiezza ed altrettanto rapidamente collassa

61

Tra le cause sistemiche di prurito possiamo includere a. colestasi b. diabete c. insufficienza renale cronica d. linfomi

7

e. tutte le precedenti Si tratta di una lesione solida, <0.5 cm di diametro, sollevata oltre la superficie della cute circostante e dunque palpabile. Il termine che la descrive è: a. papula b. nodulo c. placca d. pustola

8

e. pomfo A proposito delle epistassi, quale delle seguenti affermazioni è corretta: a. si ha un picco d'incidenza tra i 20 ed i 40 anni b. le forme più frequenti sono posteriori c. l'origine posteriore è suggerita dalla monolateralità d. tutte le precedenti

9

e. nessuna delle precedenti La sindrome di Claude-Bernard-Horner ha come caratteristiche: a. ptosi, miosi, enoftalmo, anidrosi b. teleangectasie su lingua e labbra c. obesità, irsutismo, ipertensione d. macchie per deposito di melanina su labbra e cavo orale

10

e. soffio mesotelesistolico preceduto da un click Linfoadenopatie neoplastiche sono differenziabili da linfoadenopatie infiammatorie perché nelle prime i linfonodi tendono ad essere a. dolenti b. ingranditi c. confluenti d. tutti i precedenti

11

e. nessuno dei precedenti In uno studio sistematico, quale dei seguenti sintomi è risultato quello più comunemente associato ad infarto acuto del miocardio: a. sudorazione profusa b. dolore precordiale c. nausea d. dispnea

12

e. in realtà, la condizione più comune era quella di totale assenza di sintomi Pazienti con embolia polmonare hanno quasi sempre a. emottisi o dispnea b. aumento della frequenza cardiaca o dispnea c. dolore toracico o aumento della frequenza cardiaca d. emottisi o dolore toracico

13

e. dispnea o aumento delle frequenza respiratoria o dolore toracico

62

Cosa genera il murmure vescicolare: a. il movimento dell’aria negli alveoli b. il movimento dell’aria nei bronchioli terminali c. il movimento dell’aria nella trachea e nei bronchi d. tutti i precedenti

14

e. nessuno dei precedenti Intendiamo per segno di Schamroth a. perdita dell’angolo sottoungueale b. indice cardio-toracico >0.9 c. la presenza di calli iperpigmentati immediatamente sopra le ginocchia d. il fatto che, nella fase inspiratoria del respiro, le coste vengano spinte

all’interno e medialmente invece che all’esterno e lateralmente

15

e. l’emissione di un gemito alla compressione energica delle unghie In quale delle seguenti condizioni, il fremito vocale tattile risulta aumentato a. addensamento polmonare b. versamento pleurico c. pneumotorace d. obesità

16

e. enfisema Nel polso venoso giugulare, la discesa x è dovuta a a. contrazione atriale b. chiusura tricuspide, polso carotideo c. svuotamento e caduta pressoria atrio dx d. riempimento passivo atrio durante sistole venticolare; ballooning tricuspide

nella sistole ventricolo dx

17

e. svuotamento e caduta pressoria ventricolo dx Il segno di Kussmaul è a. aumento della frequenza cardiaca in inspirio b. salita della pressione venosa centrale in inspirio c. caduta della pressione arteriosa in inspirio, >20 mm Hg d. tutte le precedenti

18

e. nessuna delle precedenti Lo schiocco d’apertura della valvola mitralica è un evento a. protosistolico b. telesistolico c. protodiastolico d. telediastolico

19

e. nessuno dei precedenti: coincide esattamente con S2

63

Movimento ritardato o assente del “pomo di Adamo”, polmoniti ricorrenti, lungo tempo di masticazione: sono tutti elementi consistenti con a. disfagia orofaringea b. sindrome di Plummer-Vinson c. acalasia d. globo isterico

20

e. esofago a schiaccianoci Il costituente maggiore del gas intestinale è a. Azoto b. Anidride carbonica c. Metano d. Ossigeno

21

e. Dimetilsolfuro La comparsa di dolore addominale alla estensione all’anca della gamba, effettuata contro resistenza, stando in decubito sul lato non affetto, rappresenta a. il segno dell’otturatore b. il segno di Blumberg c. il segno dello psoas d. il segno di Murphy

22

e. il segno di Giordano In cartella, trovate indicato che l’altezza verticale del fegato (span) del Sig. Pinco Pallino è 10 cm. Secondo voi a. il fegato ha dimensioni normali b. il fegato ha dimensioni ridotte c. il fegato ha dimensioni aumentate d. potrebbe voler dire qualunque cosa, dipende da quanto il margine inferiore

dista dall’arco costale

23

e. il parametro è derivabile solo da un esame ecografico Alla classica prova dei tre bicchieri, una ematuria iniziale indica una origine da a. uretra b. vescica c. prostata d. ureteri

24

e. reni Quando il prepuzio non può tornare a ricoprire il glande per un “effetto laccio”, si parla di a. fimosi b. parafimosi c. frenulo retrattile d. frenulo corto

25

e. inestensibilità del frenulo

64

Il valore normale di proteine nelle urine delle 24 h è a. <1.5 mg b. <150 mg c. <1.5 g d. <15 g

26

e. <1 g/L Quale dei seguenti sintomi è suggestivo di spondiloartropatia a. dolore evocato dall’aumento della pressione addominale b. rigidità mattutina della durata di 60 min o più c. dolore articolare simmetrico delle metacarpofalangee d. dolore lombare notturno

27

e. tutti i precedenti Il paziente ha il braccio dietro la schiena, con il palmo rivolto all’indietro. Gli viene richiesto di allontanare la mano dalla schiena. Si tratta del a. Test di Jobe b. Test di Neer c. Test di Hawkins d. Test di Gerber

28

e. Test di Tinel Possiamo affermare che il dolore nel polpaccio alla dorsiflessione passiva del piede (segno di Homans) è un segno sensibile e specifico di a. trombosi venosa profonda b. insufficienza arteriosa cronica c. insufficienza venosa cronica d. tutti i precedenti

29

e. nessuno dei precedenti Nella semiologia della tiroide, è corretto affermare che a. Ha un gozzo chiunque abbia una tiroide di volume >20 g, indipendentemente

dalla sua funzione b. Il TSH elevato implica uno stato di ipertiroidismo c. La palpazione eseguita in posizione posteriore al paziente è sicuramente più

efficace d. Tutti i precedenti

30

e. nessuno dei precedenti

65

Risposte corrette esercizi sull’EGA:

Caso clinico 1

Passo 1: C’è alcalemia.

Passo 2: La paCO2 è ridotta, quindi c’è primariamente alcalosi respiratoria.

Nella diagnosi differenziale includerai due condizioni molto frequenti, embolia polmonare e polmonite ospedaliera.

Caso clinico 2

Passo 1: C’è alcalemia.

Passo 2: HCO3- sono aumentati, quindi il disordine è primariamente una alcalosi metabolica.

L’alcalosi metabolica in questo caso deriva da perdita gastrointestinale di idrogenioni con il vomito. La ipokaliemia probabilmente contribuisce alla alcalosi metabolica: infatti, se la concentrazione extracellulare di K+ è bassa, K+ fuoriesce dalle cellule e per converso idrogenioni (H+) entrano nelle cellule al fine di mantenere la neutralità elettrica intracellulare, così elevando il pH del sangue (alcalosi metabolica ipokaliemica).

Caso clinico 3

Passo 1: C’è acidemia.

Passo 2: HCO3- sono ridotti, quindi il disordine è primariamente una acidosi metabolica.

Passo 3. Calcolo dell’anion gap: Na+ - (HCO3- + Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l. Siamo

nel range di normalità 8-16 mmol/l.

Tuttavia, è necessario correggere l’anion gap per il valore di albumina:

• Anion gap = 15 mmol/l

• Albumina ridotta di 20 g/l

• Per ogni riduzione di 10 g/l di albumina, l’anion gap è ridotto di base di 2.5 mmol/l

• Quindi l’anion gap va aumentato in questo caso di ulteriori 5 mmol/l

• Con tale correzione, l’anion gap è 15 + 5 = 20 mmol/l.

Il paziente ha evidentemente una acidosi metabolica ad alto anion gap. Visti i lattati elevati e la ipotensione, probabilmente siamo davanti ad una acidosi lattica di tipo A (vedi Tabella 3).

Caso clinico 4


Passo 2: HCO3- sono diminuiti, quini c’è una acidosi metabolica.

Passo 3: anion gap = (Na+ - (Cl- + HCO3-) 148 - 118 = 30 mmol/l. Aumentato.

Il paziente ha una acidosi metabolica ad alto anion gap, da riferirsi con tutta probabilità a chetoacidosi diabetica.

66

Caso clinico 5


Passo 2: HCO3- sono ridotti, quindi primariamente vi è acidosi metabolica.

Passo 3: anion gap = (Na+ - (Cl- + HCO3-) 136 - 121 = 15 mmol/l. Normale.

Il paziente ha acidosi metabolica con normale anion gap, da riferirsi a perdita di HCO3- per

via della severa diarrea.

Caso clinico 6


Passo 2: la paCO2 è aumentata, quindi c’è una acidosi respiratoria primaria.

Passo 3: anion gap – non particolarmente utile in questo contesto (come invece sarebbe in un caso di acidosi metabolica)

Passo 4: HCO3- è normale, quindi non c’è compenso. L’episodio è acuto. Il compenso

metabolico richiede giorni per dispiegarsi compiutamente.

Concludiamo per una acidosi respiratoria acuta da depressione centrale del drive respiratorio per overdose da benzodiazepine.

Caso clinico 7


Passo 2: paCO2 e HCO3- sono entrambi aumentati.

Possiamo chiederci se si tratti di:

a. Acidosi respiratoria cronica con appropriato compenso metabolico?

b. Alcalosi metabolica con compenso respiratorio?

c. Disturbo misto di acidosi respiratoria ed alcalosi metabolica?

Passo 4:

a. La paCO2 è circa 20 mm Hg oltre il normale. I cambiamenti compensatori vanno sempre nella stessa direzione della modifica biochimica iniziale. In una acidosi respiratoria cronica, il cambiamento compensatorio atteso sarebbe una riduzione del pH di circa 0.06 (0.003 × 20) ed i bicarbonati dovrebbero salire di circa 7-8 mmol/l (quindi il pH è atteso essere 7.34 ed i bicarbonati dovrebbero essere circa 31-32 mmol/l).

b. Il sistema respiratorio raramente ipoventila a titolo compensatorio su valori di paCO2 >7.5 kPa (56 mm Hg). Inoltre, il pH è <7.35 e la storia clinica non è consistente con una alcalosi metabolica quale disordine primario.

c. Il pH è acido ed il grado di compenso metabolico è appropriato per la modifica della paCO2.

67

Si tratta insomma di una acidosi respiratoria cronica da severa COPD, compensata metabolicamente.

Caso clinico 8


Passo 2: La paCO2 è aumentata, la concentrazione di HCO3- è ridotta.

Passo 3: L’anion gap è aumentato (146 – (101 + 18)) = 27 mmol/l.

Passo 4: In una acidosi metabolica semplice, ti aspetteresti una riduzione compensatoria di paCO2. In una acidosi respiratoria, per converse, ti attenderesti un aumento compensatorio di HCO3. Si tratta chiaramente di un disordine misto: acidosi metabolica ad alto anion gap, probabilmente da shock settico, ed acidosi respiratoria dalla malattia di Duchenne.

Caso clinico 9

pAO2

= PiO2 - 1.2 × pCO2 = 150 - (1.2 × 28) = 150 – 33.6 = 116.4 mm Hg

Gradiente A-a = 116.4 - 78 = 38.4 mm Hg.

Si tratta di un valore elevato, che implica un alterato scambio dei gas. L’ossigeno non si è diffuso dagli alveoli al sangue arterioso in modo efficiente. Non si possono escludere patologie organiche serie, ad esempio una tromboembolia polmonare.

68

ESAME MOCK DI SEMEIOTICA MEDICA – Commento alle risposte. Domanda 1. - La risposta corretta è: b. La diagnosi differenziale è il metodo sistematico attraverso il quale, tra più malattie con simile sintomatologia, si identifica quella in causa; ipotizzare che un dolore toracico possa essere dovuto ad angina, infarto, embolia polmonare, pneumotorace significa proporre una diagnosi differenziale. La diagnosi (dal dià, attraverso e gnosis, conoscenza) è la procedura di ricondurre un fenomeno (o un gruppo di fenomeni), dopo averne considerato ogni aspetto, a una categoria (nosologia o nosografia: classificazione dei processi morbosi). Anche il risultato di una tale classificazione si chiama diagnosi. Alla diagnosi si può giungere attraverso un iter diagnostico, che può richiedere l’impostazione di una serie di test strumentali e di laboratorio. Il termine sintomatologia indica il corredo di sensazioni per lo più anormali o non usuali che sono provocate da un qualsiasi evento patologico. La prognosi è un giudizio di previsione sul probabile andamento della malattia. Viene formulata dal medico una volta fatta la diagnosi, prendendo in considerazione le condizioni del malato, le possibilità terapeutiche, le possibili complicazioni o le condizioni ambientali. Domanda 2. – La risposta corretta è: b. Secondo la scala del MRC, infatti, il grado di dispnea è: 0: non dispnea, se non con esercizio strenuo; 1: affanno nella corsa o nel cammino in salita; 2: più lento di un coetaneo, ovvero si ferma per riposarsi quando cammina in piano al proprio passo; 3: si ferma per affanno dopo 100 mt o alcuni min di cammino in piano; 4: troppo affannato per lasciare casa o affannato già a vestirsi/spogliarsi. Domanda 3. – La risposta corretta è: c. La dipendenza da alcool è definita da un pattern di uso dell’alcool associato ad ≥3 tra:

• tolleranza agli effetti • fenomeni di astinenza alla sospensione • consumo in misura maggiore a quanto desiderato • desiderio di smettere o ridurre il consumo • tempo sostanziale speso a procurarsi, usare, recuperare dall’uso di alcool • sacrificio di obiettivi sociali, occupazionali, ricreativi in favore dell’alcool • prosecuzione nel consumo a dispetto di problemi fisici e psicologici

Le risposte a. e b. definiscono abuso di alcol, non dipendenza. Domanda 4. – La risposta corretta è: a. Definiamo sensibilità la proprietà di un test di risultare positivo nei soggetti affetti dalla malattia che viene testata; specificità è invece la proprietà di un test di risultare negativo nei soggetti esenti dalla malattia che viene testata. I soggetti falsi negativi sono i malati che non risultano positivi al test (in termini percentuali, 100-sensibilità); i falsi positivi sono i sani che risultano positivi al test (100-specificità). Domanda 5. – La risposta corretta è: c. Astenia deriva etimologicamente d a (alfa privativo) e sthenos (forza), quindi vuol dire privo di forza, ma viene usato per indicare mancanza di forza di tutto l’organismo. Un singolo muscolo o gruppo muscolare può, al contrario essere debole, non astenico. La definizione b.) si attaglia bene a facile faticabilità. Domanda 6. – La risposta corretta è: d. Nei soggetti sani, durante un'inspirazione normale, la PA sistolica può diminuire fino a 10 mm Hg. Nelle patologie che riducono la normale distensibilità del ventricolo destro (p. es., nel tamponamento cardiaco), la caduta della pressione sistolica in inspirazione è maggiore del normale, poiché il setto interventricolare sporge all'interno del ventricolo sinistro a causa dell'elevata pressione ventricolare destra. Simultaneamente, la pressione venosa polmonare si riduce più del normale, a causa della pressione intratoracica negativa che non è bilanciata da un aumento della pressione sistolica del ventricolo destro secondo il meccanismo di Frank-Starling.

69

Entrambi questi eventi riducono più del normale il volume di riempimento del ventricolo sinistro in inspirazione provocando, quindi, una riduzione della PA sistolica > 10 mm Hg. Il polso paradosso è raro nella cardiomiopatia restrittiva e nella pericardite costrittiva, ma è caratteristico, sebbene non patognomonico, del tamponamento. Si verifica anche nelle malattie ostruttive delle vie aeree, che vanno escluse prima di ricercare una causa cardiaca del polso paradosso. Le altre definizioni si riferiscono al polso bisferiens (risposta a.), al polso alternante (b.), al polso bigemino (c.), ed al polso celere (e.) Domanda 7. – La risposta corretta è: e. Le cause sistemiche di prurito includono:

• Epatiche – Colestasi (PBC, gravidanza,

estroprogestinici) – Epatite

• Renali – IRC

• Ematologiche – Policitemia rubra vera – Anemia sideropenica

• Endocrine – Tireopatie – Carcinoide

• Neoplasie – Tumori solidi – Leucemie, linfomi

• Altre – AIDS – Farmaci (es. Oppioidi)

Domanda 8. – La risposta corretta è: a. Le lesioni elementari della cute sono: Macula: Lesione piatta (non sollevata rispetto alla superficie della cute circostante rispetto alla quale è di colore diverso), <2 cm di diametro. Le “lentiggini,” o efelidi, sono il prototipo della macula. Macchia: Differisce dalla macula solo per le dimensioni (>2 cm). Papula: Una lesione solida, piccola, <0.5 cm di diametro, sollevata oltre la superficie della cute circostante e dunque palpabile (es., un comedone, nell’acne). Nodulo: Una lesione solida di più grandi dimensioni (0.5–5.0 cm), sollevata oltre la superficie della cute. Differisce da una papula solo per le dimensioni. Tumore (tumefazione): Una massa solida, sollevata, >5 cm di diametro. Placca: Una lesione sollevata, larga (>1 cm) ed appiattita; i margini possono essere distinti (es., nella psoriasi) o possono confondersi in modo graduale con la cute circostante (es., nell’eczema). Vescicola: Una lesione piena di liquido, piccola, <0.5 cm di diametro, sollevata sulla cute circostante. Il liquido è spesso visibile, e le lesioni sono spesso traslucide [e.g., vescicole per contatto con Toxicodendron (edera velenosa)]. Pustola: Come la vescicola, ma il liquido è ricco di leucociti. Nota: Non significa necessariamente la presenza di un infezione. Bolla: Una lesione piena di liquido, grande, spesso translucida, >0.5 cm di diametro. Cisti: lesione di consistenza soffice, incapsulata, spesso translucida, di contenuto semisolido o liquido. Pomfo: Papula o placca eritematosa, indicante edema cutaneo di breve durata. Teleangiectasie: vasi sanguigni superficiali, dilatati. Domanda 9. – La risposta corretta è: e. Le epistassi hanno andamento bimodale, con due picchi tra 2-10 e 50-80 anni. Nel 90% dei casi, l’origine è anteriore; le epistassi ad origine posteriore sono suggerite dalla bilateralità. Domanda 10. – La risposta corretta è: a. Si tratta di una sindrome conseguente a paralisi del sistema simpatico cervicale, caratterizzata da restringimento pupillare, rientramento del globo oculare, solo apparente, e restringimento della rima palpebrale. Le cause sono varie, e interessano a diverso livello le fibre simpatiche preposte alla motilità oculare: si tratta di lesioni del tronco encefalico, del midollo, delle radici del plesso brachiale; tipico esempio di queste ultime è la sindrome di Pancoast, dovuta a compressione di tumori dell'apice polmonare.

70

Le altre risposte da b. ad e. suggeriscono le condizioni che hanno i seguenti eponimi: Rendu-Osler- Weber; Cushing; Peutz-Jeghers; Barlow. Domanda 11. – La risposta corretta è: c. Elementi utili alla diagnosi differenziale sono: A favore di una genesi infettiva

• consistenza aumentata (ma, in evoluzione ascessuale, fluttuazione)

• dolenti • ingranditi • cute calda e arrossata

A favore di una genesi neoplastica • consistenza aumentata • non dolenti • confluenti • ingrandimento progressivo • fissi ai piani profondi

Domanda 12. – La risposta corretta è: a. Ci si riferisce al lavoro di cui segue abstract: Horne R et al. Patients' interpretation of symptoms as a cause of delay in reaching hospital during acute myocardial infarction. Heart 2000;83:388-93. OBJECTIVE: To examine whether the association between expected symptoms of acute myocardial infarction and actual symptoms predicted delay in reaching hospital and help seeking behaviour. DESIGN: During hospital convalescence, participants completed a structured interview designed to measure symptom experience and help seeking behaviour following the onset of symptoms of acute myocardial infarction. PATIENTS: 88 patients admitted to hospital with their first myocardial infarction MAIN OUTCOME MEASURES: Delay in reaching hospital from onset of worst symptoms, obtained from ambulance and hospital records. RESULTS: The most common symptoms expected by patients with myocardial infarction were central chest pain (76%), radiating arm or shoulder pain (34%), and collapse (26%). The most common symptoms experienced were sweats or feeling feverish (78%), chest pain (64%), and arm, shoulder, or radiating pain (66%). A mismatch between symptoms experienced and those expected occurred in 58% of patients, and was associated with delay. Patients who experienced a mismatch between expectation and actual symptoms also were more likely to have a third party decide to call for help. CONCLUSIONS: The experience and interpretation of symptoms is an important source of delay and help seeking following onset of myocardial infarction symptoms. Domanda 13. – La risposta corretta è: e. La triade sintomatologia classica: dispnea, emottisi, dolore pleuritico si rinviene in solo il 20% dei pazienti con tromboembolia polmonare (TEPA). Invece, si ha:

• Dolore pleuritico in 74% • Dispnea in 84% • Frequenza respiratoria >16 /min in 92%

La presenza di ognuno di questi dovrebbe farci considerare TEPA; la assenza di tutt’e tre contrasta fortemente con una diagnosi di TEPA. Domanda 14. – La risposta corretta è: c. Il murmure vescicolare è il rumore generato dal flusso vorticoso dell’aria nella trachea e nei grossi bronchi, le cui onde sonore sono filtrate dalla presenza di aria nei polmoni. Il moto dell’aria nelle piccole vie aeree non è in grado di generare rumori percepibili. Domanda 15. – La risposta corretta è: a. Si tratta della perdita dell’angolo sottoungueale in presenza di clubbing (ippocratismo digitale). Invece: risposta b.): un indice cardio-toracico >0.9 indicherebbe semplicemente una enorme cardiomegalia risposta c.): la presenza di calli iperpigmentati immediatamente sopra le ginocchia è il segno di Dahl, legato alla frequente assunzione di una postura con gomiti appoggiati sulle ginocchia dei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva; risposta d.): il fatto che, nella fase inspiratoria del respiro, le coste vengano spinte all’interno e medialmente invece che all’esterno e lateralmente è il segno di Hoover;

71

risposta e.): l’emissione di un gemito alla compressione energica delle unghie indica che avete fatto male al paziente, cattivoni. Domanda 16. – La risposta corretta è: a. Il fremito vocale tattile (FVT) è generato dalle vibrazioni delle corde vocali in laringe, trasmesse lungo la colonna d’aria di trachea e bronchi, attraverso il parenchima polmonare, fino alla parete toracica. È diminuito o assente in presenza di ostacoli alle onde di vibrazione o nel caso di aumento del contenuto aereo dei polmoni (per esempio enfisema, pneumotorace, versamento pleurico, obesità), è aumentato in tutti i casi in cui aumenti la densità del parenchima polmonare o ne diminuisca il contenuto aereo (per esempio polmonite, masse neoplastiche ecc.). Domanda 17. – La risposta corretta è: c.

Onda a = contrazione atriale Onda c = chiusura tricuspide, polso carotideo Discesa x = svuotamento e caduta pressoria atrio dx Onda v = riempimento passivo atrio durante sistole ventr.; ballooning tricuspide nella sistole ventricolare dx Discesa y = svuotamento e caduta pressoria ventricolo dx dopo sistole ventricolare Le onde a e v sono aumentate nell'ipertensione polmonare. Onde a giganti (a colpo di cannone) si osservano nella dissociazione atrioventricolare. L'onda a scompare nella fibrillazione atriale ed è accentuata negli stati di ridotta distensibilità del ventricolo destro (p. es., ipertensione polmonare, stenosi valvolare polmonare). L'onda v diventa prominente se è presente insufficienza tricuspidale. Spesso l'insufficienza tricuspidale causa anche una significativa epatomegalia, con una pulsazione sistolica del fegato facilmente palpabile, dovuta all'onda v di rigurgito che provoca una dilatazione edematosa del fegato durante la sistole ventricolare destra. L'importante ipertensione venosa che si ha in queste condizioni potrà, a volte, alla cirrosi cardiaca e all'ascite. Nel tamponamento cardiaco la pendenza della x è ripida. Nelle condizioni di ridotta distensibilità del ventricolo destro, la pendenza della y (che segue la sistole ventricolare) è molto ripida, in quanto la colonna di sangue venoso di entità aumentata passa velocemente nel ventricolo destro al momento dell'apertura della tricuspide, per fermarsi bruscamente solo quando la parete ventricolare destra rigida (nella cardiomiopatia restrittiva) o il pericardio (nella pericardite costrittiva) arrestano l'afflusso. Domanda 18. – La risposta corretta è: b. Nelle stesse condizioni morbose che producono un reflusso epato-giugulare patologico, la colonna venosa aumenta con l'inspirazione anziché diminuire. In condizioni normali, la riduzione della pressione intratoracica che si ha durante l'inspirazione richiama sangue dalla periferia verso la vena cava. Il ventricolo destro, se ha una normale distensibilità, si adatta all'aumentato volume di sangue che riceve e manda in circolo questo sangue grazie al meccanismo di Frank-Starling. Il segno di Kussmaul è presente anche nelle malattie ostruttive delle vie aeree.

72

Domanda 19. – La risposta corretta è: c. Lo schiocco d’apertura (opening snap, OS) è un suono ad alta frequenza udibile in protodiastole, 50 - 100 ms dopo A2, associato a stenosi mitralica; legato a brusca decelerazione dei lembi mitralici; spesso diminuisce in inspirio ed è accentuato dal decubito sul lato sn.

Domanda 20. – La risposta corretta è: a. Sono sintomi di disfagia orofaringea:

• “Sbavare”, eccessiva secrezione • Eccessivo movimento della lingua • Cattivo controllo del movimento della lingua • Debolezza dei muscoli facciali • Ritenzione di frammenti di cibo su guance, sotto la lingua, sul palato • Disartria • Tosse, soffocamento durante il pasto • Rigurgito nel naso • Gorgoglii dopo mangiato, necessità di schiarire la voce, raucedine • “il cibo mi si blocca in gola” • Movimento ritardato o assente del “pomo di Adamo” • Polmoniti ricorrenti • Lungo tempo di masticazione • Riluttanza a consumare cibi di una certa consistenza, rifiuto del cibo

b) La sindrome di Plummer-Vinson è una rara condizione, classicamente descritta dalla triade di disfagia, anemia sideropenica e varici esofagee. c) L'acalasia (dal greco mancato rilasciamento) è caratterizzata dalla perdita progressiva della peristalsi esofagea e dalla incapacità di rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES), per cui si verifica ristagno di materiale alimentare nel lume esofageo. Tale ristagno provoca una progressiva dilatazione dell'esofago, tanto che la malattia è anche denominata megaesofago. d) I sintomi del globo isterico assomigliano alla normale reazione che si ha quando ci si sente "strozzare". Con il globo, i sintomi non peggiorano durante la deglutizione, il cibo non si ferma in gola e l'alimentazione o le bevande spesso alleviano il disturbo. Non c'è dolore né calo ponderale. e) L’esofago a schiaccianoci rappresenta la più comune anomalia monometrica in pazienti con dolore toracico non cardiaco. Il nome deriva dalla pressione estremamente elevata generata dalla peristalsi esofagea. La diagnosi si basa su una capacità peristaltica media > 180 mmHg durante la deglutizione. Domanda 21. – La risposta corretta è: a. Il volume di gas presente nell’intestino è circa 200 ml. Il 99% dei gas espulsi dall’intestino è costituito soprattutto da N2, poco O2, CO2, H2 e CH4 in misura variabile Il gas intestinale deriva soprattutto da:

– Deglutizione di aria (aerofagia)

73

– Produzione intraluminale Una serie di manifestazioni (gonfiore, eruttazioni) vengono sovente attribuite ad un eccesso di gas intestinale, anche se in realtà sovente questo eccesso non si realizza. Il volume di gas presente nell’intestino sia in condizioni di digiuno che dopo il pasto è stimabile con tecniche quali la pletismografia corporea e washout dell’Argon. Nessuno dei principali costituenti del gas intestinale ha odore, che è attribuibile invece a costituenti minori, in genere contenenti zolfo (metanetiolo, dimetilsolfuri, solfuro di idrogeno), nonché ad acidi grassi, scatoli, indoli ed ammoniaca. Domanda 22. – La risposta corretta è: c. La presenza del segno dello psoas (un aumento del dolore con l'estensione passiva dell'articolazione dell'anca che provoca uno stiramento del muscolo psoas) o del dolore dell'otturatore (dolore prodotto dalla rotazione interna passiva della coscia flessa) può indicare sia la localizzazione anatomica dell'appendice che la progressione del processo infiammatorio. Il segno di Blumberg consiste nel palpare con la mano interamente appoggiata sull’addome, gradualmente e profondamente, la zona dolente e quindi nel rilasciare bruscamente la mano. Risulta positiva allorchè il pz. avverte un dolore violento perché le terminazioni nervose sensoriali del peritoneo parietale sono stimolate dalla improvvisa distensione. Il segno di Murphy è l’arresto doloroso della inspirazione di un paziente invitato a inspirare profondamente (in decubito supino), se con la mano a piatto viene esercitata una pressione sul punto cistico. Il segno di Giordano è la reazione dolorosa a una manovra diagnostica che consiste nella percussione repentina, con il bordo ulnare della mano, della regione lombare del paziente. La positività del segno di Giordano (cioè la sensazione di dolore) è indice di malattie renali (calcolosi, pielite ecc.). Domanda 23. – La risposta corretta è: a. Il cosiddetto liver span, misurato sulla linea emiclaveare dx, è normalmente tra 6 e 12 cm. Domanda 24. – La risposta corretta è: a. Il test dei tre bicchieri prevede che tre campioni di urine vengano analizzati per la presenza di sangue. Una ematura iniziale è, per definizione, la presenza di sangue solo nel primo “bicchiere”: sovente, disturbi acarico dell’uretra e del pene si manifestano con ematuria iniziale. L’ematuria terminale indica la presenza di sangue nel solo terzo bicchiere, e viene associate a malattie della vescica e del tratto prostatico dell’uretra. Una ematuria in tutti e tre i bicchieri indica una patologia della vescica o del tratto urinario superiore. Domanda 25. – La risposta corretta è: b. La fimosi è un restringimento dell'apertura con cui termina il tessuto (prepuzio) che normalmente ricopre il glande del pene non eretto. La prima conseguenza della fimosi è l'impossibilità di scoprire il glande durante l'erezione. La fimosi spesso è collegata alla presenza di un frenulo corto. La parafimosi è una complicazione della fimosi e consiste in uno strangolamento più o meno accentuato del glande da parte del prepuzio affetto da fimosi. Domanda 26. – La risposta corretta è: b. Una normale escrezione urinaria di proteine è inferiore a 150 mg al giorno. Escrezione urinaria di proteine superiore a 150 mg al giorno viene definita proteinuria; una proteinuria che persiste oltre una singola misurazione non deve essere ignorata e deve essere valutata dal medico. La proteinuria generalmente riflette un aumento della permeabilità dei glomeruli e può accompagnarsi a sintomi quali edema, ematuria, piuria, ipertensione, ma in molti casi i pazienti con proteinuria non hanno sintomi. Domanda 27. – La risposta corretta è: d. La presenza di dolore lombare infiammatorio, quindi non è influenzato dal riposo ma anzi tipicamente notturno, è un criterio maggiore delle spondiloartropatie, ad es. spondilite anchilosante. Una discopatia è invece suggerita dall’aumento del dolore in funzione di manovre che aumentino la pressione addominale (colpi di tosse). Rigidità mattutina di lunga durata e interessamento simmetrico delle metacarpofalangee suggerisce di più una diagnosi di artrite reumatoide.

74

Domanda 28. – La risposta corretta è: d. Viene anche detto lift-off test e indica una sofferenza del muscolo sottoscapolare. a) Test di Jobe: si esegue facendo abdurre il braccio, in intrarotazione, contro resistenza sul piano scapolare, il dolore o il deficit muscolare sono in genere associati a tendinite o rottura della cuffia dei rotatori. b) Test di Neer: una mano dell’esaminatore sta sulla scapola, l’altra afferra il braccio del paziente. La mano del paziente è ruotata internamente. Si esegue un movimento di flessione del braccio (la direzione è sopra la testa). La comparsa di dolore suggerisce impingement. c) Test di Hawkins: si esegue con intrarotazione e flessione del braccio a 90°. e) Test di Tinel: viene eseguito comprimendo il nervo mediano al polso, nella diagnostica della sindrome del tunnel carpale. Domanda 29. – La risposta corretta è: e. Segni clinici di trombosi venosa profonda sono: 1) Sensazione di pesantezza /tensione, dolori di tipo tensivo, dolori muscolari (i sintomi si riducono in posizione orizzontale); 2) Tumefazione locale (è significativa una differenza di 3 cm di circonferenza); 3) Aumento della temperatura locale; 4) Sensibilità alla pressione lungo il decorso delle vene profonde; 5) Dolore al polpaccio al ballottamento; 6) Dolore alla compressione manuale del polpaccio (segno di Mayr); 7) Dolore al polpaccio alla dorsiflessione del piede (segno di Homans); 8) Dolore alla pressione della zona mediale della pianta del piede (segno di Payr). Nessuno di essi è però sensibile né specifico. Domanda 30. – La risposta corretta è: a. Il gozzo è un aumento volumetrico della ghiandola tiroide, e può accompagnarsi a eu-, iper- o ipo-tiroidismo. Il TSH (ormone tireostimolante, di derivazione ipofisaria) nell’ipertiroidismo è atteso essere soppresso. non è dimostrata una superiorità del tradizionale approccio posteriore rispetto all’approccio anteriore nella palpazione della tiroide.

mini-dispensa guida alla raccolta dell’anamnesi ed all...

Documents