MINI-CEX

CHOLELITIASIS

DENGAN HIDROP VESICA FELLEA

Disusun oleh :

Ahmad Ali Zulkarnain

20070310070

Diajukan kepada :

DR. dr. Sagiran Sp.B M.Kes

BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI-CEX

CHOLELITHIASIS DENGAN HIDROP VESICA FELLEA

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. X

Umur : 65tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Janda

Alamat : Kuripan, Watumalang

BB : 68 Kg

TB : 156

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sakit perut bagian kanan atas

Keluhan Tambahan : Mual, tidak bisa BAB

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD tanpa surat pengantar dengan

keluhan sakit perut bagian kanan atas sejak kemarin (1hari

yang lalu). Sebelumnya pasien tidak meraskan nyeri tersebut

Perut dirasakan nyeri dan panas, nyeri tersebut terkadang

berkurang lalu timbul kembali. Belum BAB hari ini, riwayat

BAB sebelumnya berwarna kuning kecoklatan, BAB warna

abu-abu disangkal, BAK lancar tidak ada keluhan, mual (+),

muntah (-), flatus (+).

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku riwayat nyeri sebelumnya ada dan berulang

beberapa kali. Riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM

disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami

gejala yang serupa dengan pasien. Suami pasien meninggal

dunia sekitar 2 minggu yang lalu karena suatu penyakit yang

tidak bisa dijelaskan oleh pasien maupun keluarganya.

Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal : Keadaan sadar, pusing (-), demam(-).

Sistem Kardiovaskular : Berdebar-debar(-), nyeri dada(-).

Sistem Respiratorius : Sesaknafas(-), batuk(-).

Sistem Gastrointestinal : Mual (+), flatus (+), muntah (-), BAB (-).

Sistem Urogenital : BAK tidak ada keluhan, warna kuning, nyeri saat BAK (-).

Sistem Integumentum : tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal : tidak ada udem, deformitas maupun fraktur.

Review Anamnesis

Seorang wanita berumur 65 tahun datang ke IGD dengan keluhan sakit perut kanan

atas terus menerus sejak satu hari yang lalu, belum BAB, sudah flatus sejak kemarin. Perut

terasa panas dan perih. Mual, tidak muntah.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang, tampak kesakitan

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V5 M6 = 15

Vital Sign

a. Suhu : 36,8º C per aksila

b. Nadi : 88 x/menit, teratur, kuat angkat, isi dan tegangan cukup

c. Pernafasan : 24 x/menit

d. Tekanan darah : 170/72 mmHg

Konjungtiva : Pada mata kanan dan kiri tidak anemis

Sklera : Mata kanan dan kiri tidak ikterik

Pupil : Isokor kanan-kiri, reflek cahaya (+ /+)

Palpebra : Tidak oedem

JVP : tidak meningkat

Kelenjar tiroid : tidak membesar

Kelenjar limfonodi : tidak membesar

Pemeriksaan Thoraks

a. Paru-paru

(*) Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi(-), ketinggalan gerak (-).

(*) Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri

(*) Perkusi : Sonor pada lapang parukiri dan kanan

(*) Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-).

Jantung

1) Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

2) Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra

4) Auskultasi : Suara jantung S1 & S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen (Status Lokalis)

a. Inspeksi : Sikatrik bekas operasi (-), benjolan (-), venektasi (-), tanda radang(-),

distensi (-), darm contour (-), darm staefung (-)

b. Auskultasi : Bunyi peristaltik (+)normal

c. Perkusi : Timpani (+), pekak hepar (-), dullness region hipocondriaca dextra

d. Palpasi : Nyeri tekan (+)region hipocondriaca dextra, lien tidak teraba, hepar tidak

teraba, Murphy sign (+), defans muscular (-), ballottement test (-),

Teraba massa (+) : − region hipocondriaca dextra

− konsistensi keras padat

− permukaan rata, tidak berbenjol-benjol

− ukuran ±5 x 5 cm

− berbatas tegas

Pemeriksaan Ekstremitas

a. Superior : deformitas (-), edem (-), akral hangat, nyeri otot (-), nyeri sendi (-).

b. Inferior : deformitas (-), edema (-), akral hangat, nyeri otot betis(-), nyeri sendi (-).

ASSESMENT

Observasi massa intraabdomen suspect hydrops gallbladder dan cholelitiasis

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Laboratorium

Nilai Nilai rujukan

Hemoglobin 12.7g/dl(N) 13,2– 17,3

Leukosit 6.3/ul(H) 3800 – 10.000

Eosinofil 0.1%(L) 2 – 4

Basofil 0.26% (N) 0 – 1

Neutrofil 75.90 % (H) 50 – 70

Limfosit 16.30%(L) 25 – 40

Monosit 7.7%(N) 2 – 8

Hematokrit 36%(N) 40– 52

Eritrosit 4.2x106/ul(N) 4,4– 5,9

Trombosit 222.000/ul(N) 150 – 400

MCV 89fl(N) 80 – 100

MCH 31pg(N) 26 – 34

MCHC 35g/dl(N) 32 – 36

Golongan darah B

Gula Darah Sewaktu 143 mg/dl (N) 70 – 150

Ureum 27.0mg/dl (N) < 50

Creatinin 0.4 mg/dl (N) 0.4 – 0.7

Asam Urat 3.3 mg/dl (N) 2.0 – 7.0

Cholesterol total 160 mg/dl (N) < 220

Trigliseride 54 mg/dl(L) 70 – 140

SGOT 22.0 0 – 35

SGPT 13.0 0 – 35

Gambaran Radiologi

USG Abdomen

− Hepar : Besar normal, struktur echo parenchyma kasar homogeny,

sistema vascular biliare tak melebar

− V Fellea : Membesar, Sludge (+), Batu (+) multiple

− Lien : Besar normal, struktur echo parenchyma homogen

− Pancreas : Besar normal, parenchyma homogeny

− Ren Dr : Besar normal, PCS tak melebar, batu (-)

− Ren Sn : Besar normal, PCS tak melebar, batu (-)

− Usus : Udara usus normal, massa (-)

− VU : Dinding regular, massa (-), batu(-)

− Uterus : Besar normal, massa (-), massa parametrium (-)

− Kesan : Struktur echo parenchyma hepar kasar, hydrops v fellea

dengan cholecystitis dan cholelytiasis

Gambar 1. Hydrops V Fellea, Cholelithiasis, sludge (+)

5. DIAGNOSIS BANDING

• Cholelithiasis dengan hydrops vesica fellea

• Tumor colon acenden

• Ureterolitiasis dengan hydronefrosis

• Ikterus obstruksi et causa batu saluran empedu

6. DIAGNOSIS

Cholelytiasis dengan hydrops vesica fellea

7. PENATALAKSANAAN

1. Puasa

2. Infuse RL 20 tpm

3. Inj. OMZ

4. Inj ketorolac 2 x 30 mg

5. Inj cefotaxime 2 x 1 gr

6. Monitor KU & VS

7. Tindakan Operatif Cholesistectomy Laparoscopy

TINJAUAN PUSTAKA

CHOLELYTIASISDENGAN HYDROPS VESICA FELLEA

A. DEFINISI

Istilah Cholelytiasis dimaksudkan untuk penyakit batu empedu yang dapat ditemukan

dalam kantung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada kedua-duanya. Sebagian

besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu. Kalau

batu empedu ini berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik, disebut batu saluran

empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder. (1) Kebanyakan batu duktus koledokus

berasal dari batu kandung empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran

empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik. Batu primer saluran empedu harus memenuhi

kriteria sebagai berikut: ada masa asimtomatik setelah kolesistektomi, morfologik cocok

dengan batu empedu primer, tidak ada striktur pada duktus koledokus atau tidak ada sisa

duktus sistikus yang panjang. Morfologi batu primer antara lain bentuknya ovoid, lunak,

rapuh seperti lumpur atau tanah, dan warna coklat muda sampai cokelat gelap.(1) Adanya

sumbatan pada saluran empedu akan menimbulkan penumpukan cairan yang berlebih

pada kandung empedu sehingga akan terjadi yang disebut hydrops vesica fellea.

B. ANATOMI

Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yangpanjangnya sekitar

10 cm, terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas anatomi antara lobus hati kanan

dan kiri. Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk bulat lonjong seperti

buah advokat tepat di bawah lobus kanan hati. Kandung empedu mempunyai fundus,

korpus, dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit

memanjang di atas tepi hati. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu.

Kolum adalahbagian yang sempit dari kandung empedu yang terletak antara korpus dan

daerah duktus sistika.

Gambar 2. Gallbladder

Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil

dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran lebih besar yang

keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera

bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan

duktus sistikus membentuk duktus koledokus.

C. ETIOLOGI

Dibagi berdasarkan jenis batunya:

a. Batu kolesterol

Mengandung paling sedikit 70% Kristal kolesterol dan sisanya dalah kalsium

carbonat, kalsium parmitrat, dan kalsium bilirubinat. Bentuknya lebih bervariasi

dibandingkan batu pigmen. Terbentuknya hamper selalu di dalam kandung

empedu,dapat berupa batu soliter atau multiple. Permukaannya mungkin licin atau

multifaset, bulat, berduri, dan ada yang seperti buah murbei. Penyebab terbentuknya

batu kolesterol ini berkaitan dengan proses terbentuk nya batu tersebut antara lain:

a) Penjenuhan empedu oleh kolesterol

b) Pembentukan nidus

c) Kristalisasi

d) Pertumbuhan batu

Peningkatan ekskresi kolesterol empedu antara lain terjadinya misalnya pada

keadaan obesitas, diet tinggi kalori dan kolesterol, dan pemakaian obat-obatan

yang mengandung esterogen dan klofibrat.(1)

b. Batu bilirubin

Penampilan batu bilirubin yang sebenarnya berisi kalsium bilirubinat dan disebut

juga batu lumpur atau batu pigmen, tidak banyak bervariasi. Batu ini sering

ditemukan tidak teratur, kecil-kecil, dapat berjumlah banyak, warnanya bervariasi

antara coklat, kemerahan, sampai hitam. Seperti batu kolesterol, pembentukan batu

bilirubin berhubungan dengan bertambahnya usia. Infeksi, stasis, dekonyugasi

bilirubin, dan eksresi kalsium merupakan factor kausal.(1)

D. GAMBARAN KLINIS

Setengah sampai dua per tiga penderita batu kandung empedu adalah asimtomatik. Keluhan

yang ada mungkin berupa dyspepsia yang mungkin disertai intolerans terhadap makanan

berlemak. Pada yang simtomatik, keluhan utama adalah nyeri di daerah epigastrium,

kuadran kanan atas atau perikondrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin

memanjang lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian.

Timbul awal kebanyakan perlahan-lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba-tiba.

Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula atau ke puncak bahu. (2) (1)

E. PATOFISIOLOGI

Empedu adalah satu-satunya jalur yang signifikan untuk mengeluarkan kelebihan

kolesterol dari tubuh, baik sebagai kolesterol bebas maupun sebagai garam empedu.

Hati berperan sebagai metabolisme lemak. Kira-kira 80 persen kolesterol yang disintesis

dalam hati diubah menjadi garam empedu, yang sebaliknya kemudian disekresikan

kembali ke dalam empedu; sisanya diangkut dalam lipoprotein, dibawa oleh darah ke semua

sel jaringan tubuh. Kolesterol bersifat tidak larut air dan dibuat menjadi larut air melalui

agregasi garam empedu dan lesitin yang dikeluarkan bersama-sama ke dalam empedu. Jika

konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilisasi empedu (supersaturasi), kolesterol

tidak lagi mampu berada dalam keadaan terdispersi sehingga menggumpal menjadi kristal-

kristal kolesterol monohidrat yang padat.

Etiologi batu empedu masih belum diketahui sempurna. Sejumlah penyelidikan

menunjukkan bahwa hati penderita batu kolesterol mensekresi empedu yang sangat jenuh

dengan kolesterol. Batu empedu kolesterol dapat terjadi karena tingginya kalori dan

pemasukan lemak. Konsumsi lemak yang berlebihan akan menyebabkan penumpukan di

dalam tubuh sehingga sel-sel hati dipaksa bekerja keras untuk menghasilkan cairan empedu.

Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu dengan cara yang

belum dimengerti sepenuhnya. Patogenesis batu berpigmen didasarkan pada adanya

bilirubin tak terkonjugasi di saluran empedu (yang sukar larut dalam air), dan

pengendapan garam bilirubin kalsium. Bilirubin adalah suatu produk penguraian sel

darah merah. (3)

F. DIAGNOSIS

a. Anamnesis

Setengah sampai dua per tiga penderita batu kandung empedu adalah

asimtomatik. Keluhan yang ada mungkin berupa dyspepsia yang mungkin disertai intolerans

terhadap makanan berlemak.Pada yang simtomatik, keluhan utama adalah nyeri di

daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikondrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik

bilier yang mungkin memanjang lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa

jam kemudian. Timbul awal kebanyakan perlahan-lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul

tiba-tiba.

b. Pemeriksaan fisik

Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan adanya komplikasi,

seperti kolesistitis akut dengan peritonitis local atau umum, hidrops kandung empedu,

atau pankreatitis. Pada pemeriksaan fisik cholelytiasis dengan hydrops adalah ditemukannya

nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak anatomi kandung empedu.

Tanda Murphy sign positif apabila nyeri tekan bertambah saat penderita menarik

nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan

pemeriksa dan pasien menarik nafas.

c. Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik, umumnya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik. Kenaikan ringan bilirubin serum terjadi akibat penekanan duktus

koledokus oleh batu, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut.

d. Ultrasonografi

USG ini merupakan pemeriksaan standard, yang sangat baik untuk menegakkan

diagnosa Batu Kantong Empedu. Kebenaran dari USG ini dapat mencapai 95% di

tangan Ahli Radiologi.

G. PENATALAKSANAAN

a. Disolusi medis

Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi kriteria terapi non operatif

diantaranya batu kolesterol diameternya <20mm dan batu kurang dari 4 batu, fungsi

kandung empedu baik, dan duktus sistik paten.

b. Endoscopic Retrogade Cholangio

Pancreatography (ERCP) Untuk mengangkat batu saluran empedu dapat

dilakukan ERCP terapeutik dengan melakukan sfingterektomi endoskopik. Teknik ini

mulai berkembang sejak tahun 1974 hingga sekarang sebagai standar baku terapi non-

operatif untuk batu saluran empedu. Selanjutnya batu di dalam saluran empedu

dikeluarkan dengan basket kawat atau balon ekstraksi melalui muara yang sudah besar

tersebut menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja. Untuk batu

saluran empedu sulit (batu besar, batu yang terjepit di saluran empedu atau batu yang

terletak di atas saluran empedu yang sempit) diperlukan beberapa prosedur endoskopik

tambahan sesudah sfingterotomi seperti pemecahan batu dengan litotripsi mekanik dan

litotripsi laser.

c. Electro Syok Wave Litotripsi (ESWL)

Litotripsi Gelombang Elektro Syok (ESWL) adalah Pemecahan batu dengan

gelombang suara. ESWL Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis

biaya manfaat pada saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien

yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.

d. Kolesistektomi terbuka

Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan

kolelitiasis simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik

biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.

e. Koleaiatektomi laparoscopic

Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini

sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopik. Delapan puluh sampai sembilan

puluh persen batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini. Kandung empedu diangkat

melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut.7 Indikasi pembedahan

batu kandung empedu adalah bila simptomatik, adanya keluhan bilier yang mengganggu

atau semakin sering atau berat. Indikasi lain adalah yang menandakan stadium lanjut, atau

kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2 cm, sebab lebih sering

menimbulkan kolesistitis akut dibanding dengan batu yang lebih kecil.3,7

Kolesistektomi laparoskopik telah menjadi prosedur baku untuk pengangkatan batu

kandung empedu simtomatik. Kelebihan yang diperoleh pasien dengan teknik ini meliputi

luka operasi kecil (2-10 mm) sehingga nyeri pasca bedah minimal.

H. KOMPLIKASI

a. Kolesistitis akut

b. Hidrops

c. Perforasi usus

d. Ikterus

e. Kolangitis

f. Pankreatitis

g. Fistel kolesitodudenal

h. Meninggal

I. PROGNOSIS

Saat operasi prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya, setelah

pembedahan colesistektomi, prognosis tergantung dari penyebab yang mendasari.

J. PENCEGAHAN

a. Pencegahan Primer

Pencegahan primer adalah usaha mencegah timbulnya kolelitiasis pada orang sehat

yang memiliki risiko untuk terkena kolelitiasis. Pencegahan primer yang dilakukan

terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kolelitiasi adalah dengan

menjaga kebersihan makanan untuk mencegah infeksi, misalnya S.Thyposa,

menurunkan kadar kolesterol dengan mengurangi asupan lemak jenuh, meningkatkan

asupan sayuran, buah-buahan, dan serat makanan lain yang akan mengikat sebagian kecil

empedu di usus sehingga menurunkan risiko stagnasi cairan empedu di kandung empedu ,

minum sekitar 8 gelas air setiap hari untuk menjaga kadar air yang tepat dari cairan empedu.

b. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan diagnosis dini terhadap

penderita kolelitiasis dan biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita

kolelitiasis agar dapat dilakukan pengobatan dan penanganan yang tepat. Pencegahan

sekunder dapat dilakukan dengan non bedah ataupun bedah. Penanggulangan non bedah

yaitu disolusi medis, ERCP, dan ESWL. Penanggulangan dengan bedah disebut

kolesistektomi.

c. Pencegahan tersier

Pencegahan tersier dapat dilakukan dengan perawatan paliatif dengan tujuan

mempertahankan kualitas hidup penderita dan memperlambat progresifitas penyakit dan

mengurangi rasa nyeri dan keluhan lain. Pencegahan tersier dapat dilakukan dengan

memerhatikan asupan makanan. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang

cepat (seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia

dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.

BAB III

PEMBAHASAN

• Pada kasus ini didapatkan resume anamnesis yaitu :

Pasien seorang perempuan berumur 65 tahun datang ke IGD dengan keluhan sakit

perut kanan atas terus menerus sejak satu hari yang lalu, belum BAB, sudah flatus sejak

kemarin. Perut terasa panas dan perih. Mual, tidak muntah.

• Pada pemeriksaan fisik dari status lokalis pada region abdomen:

− Inspeksi : Sikatrik bekas operasi (-), benjolan (-), venektasi (-), tanda radang(-)

− Auskultasi : Bunyi peristaltik (+)

− Perkusi : Timpani (+), pekak hepar (-),

− Palpasi : Nyeri tekan (+)region hipocondriaca dextra, lien tidak teraba, hepar

tidak teraba, Murphy sign (+), defans muscular (-), ballottement ginjal

(-), Teraba massa (+) ; (region hipocondriaca dextra, konsistensi keras

padat, permukaan rata, tidak berbenjol-benjol, ukuran ±10 x 10 cm,

berbatas tegas)

• Assessment sementara yang diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu

Observasi massa intraabdomen suspect hydrops gallbladder dan cholelitiasis.

• Dari pemerikasaan penunjang berupa USG kesan Struktur echoparenchyma hepar

kasar, hydrops v fellea dengan cholecystitis dan cholelytiasis.

• Pada awal penatalaksanaan dilakukan secara konservatif berupa puasa, resusitasi cairan,

pemberian antibiotic.

• Lebih dari empat puluh delapan jam diobservasi, pasien hanya menunjukkan

perbaikan minimal. Pasien masih belum bisa BAB dan belum bisa flatus kemudian

direncanakan kolesistektomi. Tanggal 31 Oktober 2013 dilaksanakan operasi,

didapatkan adanya adhesi (perlengketan) antara v fellea dan hepar dan dilakukan

pembebasan (adhesiolisis). Vesica fellea berisi cairan putih dan multiple kristal

intralumen setelah dilakukan kolesistektomi.

• Didapatkan diagnosis akhir cholelytiasis dengan hydrops vesica fellea.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, De Jong W. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta : EGC

2. http://uda.ac.id/jurnal/files/Jurnal%206%20-%20MENDA%20II.pdf

3. http://www.ddc.musc.edu/public/symptomsDiseases/diseases/pancreas/gallstones.cfm

4. http://jpkc.fudan.edu.cn/picture/article/186/12/38/f59739554eef9f2138151116a918/76222bdb-

1ca5-4f3b-aef4-596c05f3d0b6.pdf