Rev Fed Arg Cardiol. 2015; 44(1): 71-73

Autor para correspondencia: Dr. Luis A. García-Nielsen. Av. Sarmiento 790, 2ºpiso, Tucumán, Argentina.e-mail: lgarcianielsen@yahoo.com.ar

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T í C U L O

Recibido el 28 de diciembre de 2014

Aceptado después de revisión el

17 de enero de 2015

Online el 31 de marzo de 2015

www.revistafac.org.ar

Los autores declaran no tener

conflicto de intereses

Imágenes

Mielitis transversa aguda como manifestación inicial de disección aórticaAcute transverse mielitis as the initial manifestation of aortic dissection

Luis García-Nielsen, Gerardo Padilla, Rafael Feldman, Gabriela LizárragaSanatorio Sarmiento. Tucumán, Argentina

Varón de 66 años, hipertensión arterial (HTA) y ex taba-quista como factores de riesgo cardiovascular. Prostatecto-mía por neoplasia prostática, con metástasis en L3 y radio-terapia previa. Consulta a la guardia de nuestro centro por dificultad para la micción, retención urinaria y dolor abdo-minal. En el examen físico inicial globo vesical; hipotensión arterial y bradicardia sinusal, que se interpretan como res-puesta parasimpaticomimética al dolor, por lo que se me-dica inicialmente con atropina, con buena respuesta. Por el antecedente, se solicita interconsulta a servicio de urología, quienes realizan talla vesical con lo que se consigue eva-cuación de 500 ml. Luego de una mejoría inicial, el paciente refiere nuevamente dolor abdominal, más intenso que al inicio, con irradiación hacia ambos miembros inferiores, a

FIGURA 1.

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predominio izquierdo. Aparece dolor torácico, muy inten-so, tipo lacerante, transfixiante, acompañado de parestesias en brazo izquierdo. Finalmente presenta hemiplejia iz-quierda, todo en 30 minutos desde la consulta inicial. Ante la sospecha de disección aórtica, se solicita angio-tomogra-fía de urgencia que informa, disección de aorta torácica as-cendente, cayado, que involucra carótida primitiva derecha (Figuras 1 y 2), Aorta torácica descendente, abdominal, con extensión incluso hasta las arterias Iliacas primitivas. Las ramas viscerales de la aorta abdominal comunicaban con luz verdadera (Figuras 3 y 4). Se instaura tratamiento médi-co, pero el paciente fallece a las 2 horas.

DISCUSIÓNLa disección aórtica clásica es el síndrome aórtico más habi-tual. La incidencia anual es de 2 a 3,5 por cada 100.000 per-sonas en el año1-2. El común denominador de la disección aórtica es la disrupción de la capa media de la aorta, con separación longitudinal de sus capas. El pico de incidencia se observa entre la sexta y la séptima décadas de la vida y se asocia, con HTA (72%), aterosclerosis (31%), desórdenes del tejido conectivo (4-5%), consumo crónico de cocaína y trau-ma toracoabdominal3. La mayoría de las disecciones se pro-paga en dirección anterógrada, pero en ocasiones lo pueden hacer en forma retrógrada y causar disfunción de la válvula

FIGURA 2.

FIGURA 3.

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aórtica o infarto agudo de miocardio. El aumento de la pre-sión dentro del lumen falso, induce distensión y colapso del lumen verdadero, reducción de su calibre e hipoperfusión distal4. La clasificación depende del segmento aórtico afec-tado por la separación de las capas arteriales4. El síntoma más común es el dolor (96%). El síncope (33%) se asocia con mayor mortalidad hospitalaria y de complicaciones4.El diagnostico empieza con la historia clínica. Son útiles el ECG, la radiografía de tórax (18%), el laboratorio, la eco-grafía transtorácica y ecografía transesofágica. El método más utilizado es la angiotomografía, con sensibilidad >90% y especificidad del 85%. Sin embargo, la resonancia mag-nética tiene mayor sensibilidad y especificidad (cercanas al 100%), para cualquier segmento aórtico, aunque no siempre esta disponible5. La angiografía aporta la visualización de valvulopatía aórtica, y la presencia de disección de arterias coronarias.La irrigación medular está dada por arterias que nacen de la aorta. A nivel lumbar y sacro, dependen además de ra-mas de la arteria hipogástrica. A pesar de que existe una red de anastomosis vascular en la superficie de la médula, la arteria espinal anterior es responsable de la irrigación de los 2/3 anteriores de la médula espinal. Su oclusión, conse-cuencia de la disección aórtica, puede provocar infarto de una porción variable de la médula con una mielitis trans-versa aguda6. En este contexto, puede producirse disinergia detrusoesfinteriana. La espasticidad vesical después de una lesión medular se desarrolla en los pacientes con lesiones suprasacras (lesiones por encima del cono medular). La interrupción de las vías entre mesencéfalo y S2-4 produce hiperreflexia vesical y contracciones involuntarias del de-trusor. Cuando las contracciones del detrusor no se acom-pañan de la apertura del mecanismo esfinteriano se tratará de una situación de hiperreflexia del detrusor con disiner-gia vesicoesfinteriana7. Existe retención urinaria dolorosa, incapacidad para iniciar y mantener la micción normal. En este caso, el paciente acudió a la consulta inicialmente por

dolor abdominal y retención urinaria a pesar del antece-dente de prostatectomía previa. Cuando se realizó la talla vesical y posterior evacuación, hubo una mejoría inicial de los síntomas, con remisión del dolor. Es muy probable que en este paciente, la primera manifestación de la disección aórtica fuese una mielitis transversa aguda por hipoperfu-sión medular y posterior disinergia detrusoesfinteriana.Los síndromes aórticos agudos que comprometen la aorta ascendente (tipo A) son emergencias quirúrgicas, en ausen-cia de una reparación quirúrgica inmediata, el tratamiento médico se asocia con una mortalidad cercana al 24% el pri-mer día y del 50% después de 2 semanas. La mortalidad sigue siendo aún elevada (33%) con cirugía8. Por el contra-rio, si los síndromes aórticos agudos comprometen la aorta descendente (tipo B) la conducta es médica y conservado-ra3. En este paciente la evolución fue muy rápida y fallece a las 2 horas.

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