mielitis transversa

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Dr. Ramón Alejandro Gómez Escalante

PEDIATRIA IIBautista Cruz Gabriela

Borjon Olvera José DanielDíaz Rincón Beatriz Adriana

García Arredondo Thiara SarahíGarcía Rodríguez Graciela Agustina

Hernández Corona Yazmin AnethGarcía Zecaida Offer

Nombre: T.G.O.VEdad: 9 añosSexo: Femenino Fecha de nacimiento: 25 de julio del 2006Lugar de nacimiento: Panuco, Ver.Religión: CatólicaDomicilio: 5 de Mayo #10 Zona Centro PanucoGrupo sanguíneo: O+Escolaridad: 4to de primariaTipo de interrogatorio: Directo

IDENTIFICACIÓN

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

Padre: N.O.CVivo Edad: 48 añosEscolaridad: LicenciaturaOcupación: Ing. Civil Religión: CatólicaAparentemente sanoToxicomanías negadas

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES


Madre: S.V.AVivaEdad: 45 añosEscolaridad: PreparatoriaOcupación: Ama de casaAparentemente sana

Hermanos 25,23 y 8 añosAparentemente sanos

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES


ANTECEDENTES PRENATALES

Madre: Gestas: 4 Partos: 4 Cesáreas: 0 Aborto: 0

Control prenatal: 9 consultas

Sin complicaciones durante el embarazo.

Alimentación adecuada durante el embarazo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


ANTECEDENTES PERINATALES

Semana de gestación: 39 semanasParto sin complicacionesPeso al nacer: 4.200 kgTalla: 50 cmAlimentación: Leche maternaAblactación: 3 mesesDestete: 13 meses

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


DESARROLLO PSICOMOTOR

Siguió objetos: 2 mesesSostén cefálico: 5 mesesSonrió: 2 mesesSe sentó: 6 mesesCamino: 12 mesesHablar: 9 mesesDentición: 8 meses Control de esfínteres:

Vesical: 24 meses Anal: 26 meses



VIVIENDA:

Casa de cemento de un piso y 2 cuartos, en la cual habitan 4 personas, las habitaciones tienen una buena ventilación, cuentan con un baño.Servicios: Gas, Agua intradomiciliaria, Luz y Drenaje.


ALIMENTACIÓN:Carne: 1/7Pollo: 2/7Pescado: 2/7Fruta: 7/7Verduras: 7/7Leche: 7/7Huevo: 4/7Leguminosas: 7/7Cereales: 2/7Refrescos: 1/7

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICAHIGIENE:

Baño: Diario

Cambio de Ropa: 2 veces al día

Lavado de dientes: Diario

ZOONOSIS: (-)

INMUNIZACIONES: Completas para la edad

COMBE: (-)

HOOBIES: Jugar Futbol


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSEnfermedades propias de la infancia refiere varicela a los 6 años

Fracturas negadas

Hospitalizaciones negadas

Transfusiones negadas

Alergias negadas

Antecedente de pie plano

MOTIVO DE CONSULTA

Cefalea, visión borrosa, vértigo, disnea y pérdida del equilibrio en bipedestación.


Inicia su padecimiento actual el día 13 de Abril con cefalea intensa de predominio frontal, visión borrosa, vértigo, así como pérdida del equilibrio en bipedestación, presentado un episodio de lipotimia, el cual ocasiono una leve contusión frontal sin secuelas, por lo que fue llevada a una clínica en Pánuco donde no recibió atención y regreso a su casa. Al día siguiente, presento un cuadro similar sin lipotimia, agregándose temblor y escalofríos.Por lo anterior fue traída por sus padres al servicio de urgencias del Hospital Carlos Canseco, donde es hospitalizada para su valoración.

PADECIMIENTO ACTUAL


Signos Vitales:

Peso: 32 kgTalla: ----FR: 24 rpmFC: 98 lpmT/A: 90/60 mmHgTemperatura: 36°C

EXPLORACIÓN FISICA


Habitus Externo: Edad aparente a la real, tranquila, consciente y ubicado en sus tres esferas.

Con cráneo normocéfalo, buena implantación de cuero cabelludo, ojos simétricos, pupilas isocóricas, oídos bien implantados sin otorragia ni otorraquia, narinas permeables.Cavidad oral integral, cuello cilíndrico sin adenomegalias ni alteraciones aparentes.


Tórax normolíneo, sin presencia de estertores o crepitantes, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen plano depresible, no doloroso.

Extremidades integras y funcionales, pulsos distales presentes y llenado capilar de dos segundos.



• Reflejos oculares (+)• Campimetría: Refiere dolor en cuadrante inferior del ojo

izquierdo.• Prueba de nariz-índice-nariz (-)• Reflejo de Babinski (-): Presenta dolor.• Reflejo del Bíceps (+)• Reflejo del Tríceps (+)• Reflejo Rotuliano (+)• Reflejo Aquíleo (+)• Pruebas sensitiva (+): Presenta dolor en extremidad superior e

inferior izquierda.

BIOMETRIA HEMÁTICA

RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA

FORMULA ROJA

ERITROCITOS 4.63x10ˆ6/µl 4.1 5.4

HEMOGLOBINA 13.3 g/dL 10.5 15.0

HEMATOCRITO 40.3% 31.5 45.0

VOLUMEN GLOBULAR MEDIO

87.7fL 83 100

CONCENTRACION MEDIA DE

HEMOGLOBINA

28.6 pg 28 32

CONCENTRACION MEDIA DE

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR

32.9 gr/dL 32

RDW 12.8 % 11.5 15.0

PLAQUETAS 355.0x10ˆ3/µl 150 450

VPM 7.8 fL 7.4 11.0


HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

BIOMETRIA HEMATICA

RESULTADOS ABSOLUTOS VALOR DE REFERENCIA

FORMULA BLANCA

LEUCOCITOS TOTALES

7.54x10ˆ3/µl 13530 /uL 4500 13500

LEUCOCITOS TOTALES

52.9 % 9863 / uL 1500 8000

EOSINOFIOS 1.6% 122/uL 0BASOFILOS 0.3% 149/ uL 0

MONOCITOS 5.8% 1109/uL 0LINFOCITOS 36.5% 1421/ uL 1500


QUIMICA SANGUINEA

RESULTADO VALOR DE REFERENCIAGLUCOSA SÉRICA 90 mg/dL 65-100

UREA SÉRICA 23 mg/dL M:19-42 F:14-36BUN 10.75 mg/dL M:9-20 F:7-17

CREA-S 0.5 mg/dL M: 0.8-1.5 F: 0.7-1.2


PRUEBA DE FUNCION HEPATICA

RESULTADO VALORES DE REFERENCIA

BILIRRUBINA CONJUGADA

0.0 mg/dL 0.0 0.4

BILIRRUBINA DIRECTA 0.1 mg/dL 0.0 0.4BILIRRUBINA NO

CONJUGADA0.1 mg/dL 0.0 1.1

BILIRRUBINA TOTAL 0.2 mg/dL 0.2 1.3ASPARTATO AMINO

TRANSFERASA (TGO)20 U/L 17.0 59.0

ALANINA AMINO TRANSFERASA (TGP)

11 U/L 21.0 495.0

FOSFATASA ALCALINA 310 U/L 200.0 495.0


ELECTRÓLITOS SÉRICOSNa 148 mmol/LK 4.3 mmol/LCL 107 mmol/L


ANÁLISIS FÍSICO-QUÍMICO

Densidad 1.010

pH 6.0

Glucosa Negativo

Proteínas Negativo

Sangre Negativo

Cuerpos cetonicos Negativo

Bilirrubina Negativo

Urobilinogeno 0.2 u/dl

Nitritos Negativo

Esterasa leucocitaria

Negativa

EXAMEN MACRÓSCOPICO

Color Amarillo

Aspecto Claro


EXAMEN GENERAL DE ORINA

ENZIMAS CARDÍACAS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA

FORMULA ROJAASPARTO AMINO

TRANSFERANSA (TGO)20 U/L 14.0 36.0

DESHIDROGENASA (DHL)

532 U/L 313.0 618.0

CREATINFOSFOQUINASA (CK)

67 U/L 30.0 135.0

CREATINFOSQUINASA CK-MB

18 U/L 0 16.0

% CK-MB 26.87 4.0 25.0

PROTEÍNA C REACTIVA

RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

2.0 mg/L 0.7 10.0


VELOCIDAD DE ERTROSEDIMENTACIÓN

RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

7 mm/hora 1 20


DIAGNÓSTICO:

Mielitis transversa en estudio.


mielitis transversa

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