miastenia gravis

Miastenia GravisMiastenia GravisDiagnostic

Conf. univ. dr. Aurora ConstantinescuClinica Neurologie, Spital Recuperare - Iasi

afectiune a placii neuro - muscularecu determinism autoimun

caracterul esential = bloc neuro-muscularcu traducere EMG prin diminuarea amplitudinii potentialului de placa, cu refacere sub actiune anticolinesterazica

DefinitieMiastenia Gravis / MG

Placa neuro-musculara versant pre-sinaptic reprezentat prin

arborizatiile terminale ale unui axon motor

fanta sinaptica

versant post-sinaptic reprezentat de o zona diferentiata a sarcolemei fibrei musculare,cu repliuri regulate realizand fante sinaptice secundare, pe care sunt dispusi receptorii de Ach (Ach-R)

Evenimente pre-sinaptice ale transmiterii neuro-musculare

potentialul de actiune ajunge la arborizatiile terminale ale axonului motor

deschidere canale de Ca2+ voltaj dependentepermitand influxul Ca2+

eliberare Ach din veziculele terminale axonalein FANTA SINAPTICA

TRIGGER

Ce este zona activa ?

Aria specializata a membranei terminatiei nervoase

cu prezenta canalelor de Ca2+ voltaj dependente

activate de depolarizarea axonului motor

cu eliberarea de Ach in fanta sinaptica

Evenimente la nivelul fantei sinapticein timpul transmiterii neuro-musculare

Ach Ach-R de pe anumite fibre musculare

Acetilcolinesteraza hidrolizeaza Ach

acid acetic

colina recaptata de terminatia nervoasa presinaptica si

folosita pentru sinteza unei noi molecule de Ach

Evenimente post-sinapticeale transmiterii neuro-musculare

legarea a 2 molecule de Ach de fiecare receptor Ach(Ach-R)

deschiderea unui canal Ach-R

iesirea Na+

potential end-plate miniatural la nivelul membranei post-sinaptice

tuturor potentialelor end-platept. fiecare fibra musculara

cu nr. Ach-R activati simultan

Evenimente post-sinapticeale transmiterii neuro-musculare

cand un nr. suficient de Ach-R sunt activati simultan

un potential de actiune

propagare de-a lungul membranei sarcoplasmaticecatre sistemul tubular T

eliberarea Ca2+ din reticolul sarcoplasmatic

contractura musculara

Receptorul acetil colinic muscular

Joncţiunea neuromusculară – proteine asociate

MG = afectiune cu mecanism autoimun

1. 90 % din pacientii cu MG au Ac circulanti impotrivareceptorului nicotinic de Ach

2. Inlaturarea Ac prin plasmafereza imbunatateste clinic MG3. Titruri scazute dupa terapie se coreleaza cu ameliorarea

simptomelor4. Titrul Ac-Ach se coreleaza cu severitatea bolii5. Prezenta titrurilor inalte in MG cu debut precoce

si la pacientii cu timom6. Raspunsul favorabil la imunoterapie pledeaza pt.

patogenia autoimuna a MG

Prezenta Ac impotriva Ach-R cauzeaza MG

ARGUMENTE

Tipuri HLA asociate cu MG

Persoane tinere caucaziene:HLA-A1, B8, DR5, DR3

Persoane varstnice caucaziene:HLA-A3, D7, DRW2

Aceste tipuri HLA difera pt. afroamericani, japonezi,...

Marca clinica a bolii MG

Slabiciune musculara cu evolutiefluctuanta in cursul zileiagravata de efortameliorata de repaus

Diagnosticul pozitiv al MGse bazeaza pe:

1. Teste farmacologice cu ameliorarea deficitului (slabiciune) musculara la adm. de inhibitori de colinesteraza

2. Examen electrofiziologic cu stimulare repetitiva a unui nervdetermina diminuarea temporara a amplitudinii contractiei musculare(EMG pe fibra unica demonstreaza instabilitateaconducerii neuro-musculare)

3. Evaluarea titrului de Ac anti Ach-R

Caracteristici epidemiologice Incidenta 1 caz la 20.000 persoane

Frecventa

Debut la orice varsta

Incidenta familiala 5-6 % din cazuri

Evolutie perfect controlabila a MG cu terapie

forma neonatalaforma juvenilaforma adultului

inainte de 40 ani F/B = 3/2dupa 40 de ani F/B = 1/1

imunologica chirurgicala

Slabiciune musculara

Cand fatigabilitatea musculara afecteaza musculatura respiratorie generand o ventilatie inadecvata, apare criza miastenica

Factori favorizanti : infectii, toxici, traumatici, endocrini, emotii, caldura, postpramdoral

fluctuantalegata de efortvariabila de la o zi la alta

SimptomeA. Fenomenul miastenic

Oboseala permanenta DD cu anemii, neoplazii, etcATENTIE !

Simptome

Musculatura oculo-palpebrala (debut in 40 % din cazuri) in 50-60 % in aceste cazuri sunt prezenti Ac anti Ach-R ptoza palpebrala (eventual asimetrica) scadere forta de ocluzie m. orbicular pleoape paralizii oculomotorii fluctuante, nesistematizate cu diplopii inconstanteMusculatura faringo-laringiana tulburari de fonatie si de degluitie musculatura faciala – facies trist, stergere pliuri de expresivitate

(“facies miastenic”)Musculatura axiala – dificultate in mentinerea pozitiei corpuluiMusculatura membrelor – predomina prinderea proximalaMusculatura abdominala, m. intercostali, diafragmul – tulburari repiratorii

B. Distributia slabiciunii musculare

Afectarea musculaturii membrelor si axiala intotdeauna insoteste pe cea faciala 85-90 % din cazurile cu MG forma generalizata au prezenti Ac circulanti anti Ach-R

ATENTIE !

Examenul clinic neurologic - normal

fara modificari de forta, de coordonare, de sensibilitate

(doar parestezii difuze si uneori dureri)

ROT normale, fara reflexe patologice

fara faciculatii musculare

fara atrofii musculare

numarat, vorbit indelung

inchis-deschis ochii cu ocluzie fortata

grimase repetate

inchis – deschis pumn

genuflexiuni repetate

Teste de efort in prezenta afirmatiei de “slabiciune musculara” orienteaza diagnosticul

Testul la inhibitori de colinesteraza

este usor de apreciat la MG forma generalizata

greu de apreciat la MG forma pur oculara

Forme clinice ale MG

Mamele miastenice (simptomatice sau in faza de remisie completa) pot naste copii cu MG forma neonatala in 12 % din cazuri

Semnele clinice ale MG neonatale sunt prezente in primele48 de ore de la nastere (tipa stins, se agita fara vlaga,exceptional cu tulburari respiratorii)

Fenomenele dispar complet in 2-3 saptamani

Ac anti Ach-R sunt prezenti atat la nou-nascut cat si la mama

Simptomele nou-nascutului se amelioreaza concomitentcu scaderea titrului Ac anti Ach-R

Monitorizare respiratorie si alimentara atenta a nou-nascutului

Miastenia neonatala


Posibil asociata cu artrogripoza

Mamele sunt asimptomatice si fara Ac anti Ach-R circulanti

Debut la copil la 4 ani

Ac anti Ach-R absenti EMG – prezenta blocului miastenic Se avizeaza parintii asupra factorilor agravanti

care pot induce criza miastenica

Medicatia anticolinesterazica eficienta

Miastenia congenitala

forma ocularaforma generalizata (cu afectarea extensori ai bratului)


cea mai frecventa aspect clinic focal / generalizat

Forma juvenila si a adultului

antibiotice (aminoglicozide, oxitetracicline, lincomicina, eritromicina, ampicilina)

medicatie cardiaca (chinidina, procainamida, blocanti beta-adrenergici)

fenitoina diazepam Delta-penicilamina (tratam. in DHL, artrita reumatoida)Mecanism : generare de blocuri pre- si post- sinaptice !

Miastenia indusa medicamentos

Evolutia MG prelungita si fluctuanta, in pusee evolutive si remisiuni doua tipuri de crize respiratorii

prin agravarea blocului miastenic dispnee, ancombrare bronsica cianoza, hipercapnie, hipoxemie hipersudoratie, hipertermie, anxietate contracturi musculare, tremorDaca nu se intervine colaps si exitus in 2/3 din cazuri

Crizamiastenica

prin excesul de medicatie anticolinesterazica paralizie repiratorie brutala hipotensiune arteriala fasciculatii musculare hipersalivatie, sudoratie, lacrimare, bradicardie mioza, paloare colici abdominale, greata, varsaturi, diaree

Crizacolinergica

Diagnostic diferential in MG cu orice afectiune insotita de slabiciune musculara

A. Sindroame miastenice

Sindromul Eaton Lambert – bloc neuromuscular pre-sinaptic prin insuficienta eliberare de Ach

Mecanism Ac contra canalelor de Ca2+ presinaptice voltaj dependente

Afectiuni – in cancerul bronsic cu celule mici

– in neoplasm rinichi, vezica, stomac

– limfosarcom Clinic – slabiciune musculara pred. membr. inferioare, proximal

dar si atingere cefalica (ptoza, diplopie, disfonie si tulb. de deglutitie) EMG – bloc neuromuscular individualizat prin scaderea amplitudinii

potentialului de actiune a muschiului dar care isi creste amplitudineadupa stimulare repetitiva a nervului motor


A. Sindroame miastenice

Sindroame mistenice iatrogene prin substante susceptibile de a genera un bloc neuro-muscular anestezice

antibiotice (aminozide)Delta-penicilamina

Sindroame miastenice in intoxicatii botulinice, gaze de lupta etc.Botulism – midriaza areactiva, convergenta oculara abolita – succesiune rapida a afectarii bulare, trunchi, membre

Intoxicatia cu organofosforate (insecticide) poate induce o criza colinergica si putem confunda cu MG


B. Alte boli neurologice Lipseste fenomenul clinic miastenicTestele farmacologice sunt negativeEMG transeaza diagnosticul

SLA forma bulbara – disfonie, tulburare de deglutitie forma centurilor – deficit motor de centura

Miopatii – forme oculare (miopatia nemalinica) – forme oculo-faringiene – forma centurilor

Sindroame bulbare de diverse cauze prin tulburari de fonatie si de deglutitie

SM cu manifestari oculare in pusee

Neurastenie, depresie sau isterie


C. Coexistenta MG cu alte boli autoimune

TIREOTOXICOZA 5 % din cazuri(Combinatie clinica de miopatie tiroidiana si miastenie)

LES

ARTRITA REUMATOIDA

SINDROM SJOGREN

BOALA MIXTA A TESUTULUI CONJUNCTIV

SDR. Ac. ANTICARDIOLIPINA

POLIMIOZITA

Clasificarea OssermanGrupa I. MG pur ocularaMG pur

oculara

> 50 % din cazuri

Grupa II. MG forma generalizata

Grupa III. MG forma agresiva

20 % din cazurieste cu evolutie benignarezistenta la anicolinesterazice2/3 din cazuri evolutie catre generalizare

II.a. – cu atingere m. faringieni si prognostic rezervatII.b. – fara atingere m. faringieni, prognostic bun

si sensibila la anticolinesterazice

cu frecvente crize miastenice raspuns mediocru la anticolinesteraziceprognostic rezervat

Grupa IV. MG secundar agravataprimii ani au fost ca grupa I sau II si ulterior ca grupa III

Myasthenia Gravis / American Clinical ClassificationClass I: Any eye muscle weakness, possible ptosis, no other evidence

of muscle weakness elsewhere

Class II: Eye muscle weakness of any severity, mild weakness of other muscles

Class IIa: Predominantly limb or axial musclesClass IIb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles

Class III: Eye muscle weakness of any severity Moderate weakness of other muscles

Class IIIa: Predominantly limb or axial musclesClass IIIb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles

Class IV: Eye muscle weakness of any severity, severe weakness of other muscles

Class IVa: Predominantly limb or axial musclesClass IVb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles

(Can also include feeding tube without intubation)

Class V: Intubation needed to maintain airway

Caz clinic 1 – Ion C., 73 ani debut cu evolutie – de 3 saptamini, intial evolutie fluctuanta agravata de efort, ulterior evolutie progresiva conturind o forma secundar progresiva severa cu afectare bulbara si respiratorie tablou clinic – forma bulbara cu disfagie initial pt. solide ulterior si pt. lichide, complicata in cateva zile cu deficit motor generalizat, predominand la centuri si fenomene de insuficienta respiratorie investigatii :

EMG bloc neuromuscular ; stimularea repetitiva a pus in evidenta decrement semnificativ al amplitudinii potentialului muscular in cuplul nerv facial – muschi nazal

RGR simpla mediastin si CT mediastin – negative

conduita terapeuticain sectia ATI din cauza crizelor miastenice frecvente– intubatie orotrahiala si ventilatie mecanica de necesitate– lipsa de raspuns la anticolinesterazice– plasmafereza de urgenta

Caz clinic 1 – Ion C., 73 aniPLASMAFEREZA – 2 sedinte la interval de 24 ore cu extragere a 500 ml plasma la fiecare sedinta Datorita deshidratarii extreme, la primul ciclu al aparatului a fost necesara administrarea a 1000 ml solutie HES pt. a putea permite extragerea de plasma

Dupa efectuarea primei sedinte, pacientul si-a reluat respiratia spontana, respirand prin sonda de intubatie.

Dupa a doua sedinta, pacientul si-a reluat defintiv respiratia, s-a putut deplasa, a fost detubat si ulterior, fiind stabil respirator a fost transferat in Clinica Neurologica.

S-a continuat tratamentul cu solutie HES pentru compensare volemica

DISCUTII – plasmafereza cu volume medii, cu inlocuire cu HES este o metoda utila, salvatoare in criza miastenica – se prefera administrarea de HES si in cazurile in care pacientul este deshidratat, volumul HES fiind mai mare decat volumul plasmei extrase

Caz clinic 2 – Stefania I., 14 ani debut – relativ brusc prin afectare oculara si faringiana extinsa ulterior la nivelul proximal al membrelor evolutie – cu o criza miastenica dupa o sedere prelungita in picioare si in frig, coincizand cu o perioada fiziologica internare de urgenta in Clinica Neurologie-Recuperare tablou clinic sugestiv pentru fenomenul miastenic cu prezenta crizei miasteniceinvestigatii :

EMG bloc neuromuscular cu evidentierea fenomenului decremential, cu diminuare progresiva a amplitudinii PE culese intr-un muschi dupa stimularea repetitiva a nervului

TEST la PROSTIGMINA – pozitiv, cu ameliorarea sdr. miastenic in 15 – 20 min dupa inj. i.m. A 1,5 mg PROSTIGMINA asociat cu 0,25 mg ATROPINA

Ac. anti Ach-R – nu s-au dozat

BILANT IMUNOLOGIC complet pt. diagnostic diferential

RGR simpla mediastin si CT mediastin indica prezenta de rest timic

––

Caz clinic 2 – Stefania I., 14 ani

tratament – corticoterapie 20 mg PREDNISON cu cresterea progresiva a dozelor – corticoterapie anticolinesterazice MIOSTIN in 4 prize / zi

indicatii pt. terapie chirurgicala – TIMECTOMIE (pacient tanar cu forma recenta de boala cu prezenta hiperplaziei timice)

evolutie – corticoterapie continuata inca 1 an dupa operatie impreuna cu MIOSTIN, cu renuntarea treptata la ambele medicatii – la 22 de ani a plecat in Spania, s-a casatorit a nascut 2 copii prin cezariana care sunt sanatosi – in prezent pacienta este fara semne clinice de mistenie

–

miastenia gravis

Documents