MINISTERIO DE SALUD

Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

Dr. Edwin J. Calderón FloresCirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

RNE:18918

HOSPITAL “LA CALETA”

Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

Acude al consultorio del servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial del Hospital “La Caleta” de la Ciudad de Chimbote-Ancash-Perú, un paciente de 28 años, mestizo, masculino, procedente de área rural en zona selvática, sin antecedentes patológicos personales o familiares de importancia, que refiere que 7 días antes de su visita, mientras realizaba labores agrícolas, sufre la picadura de una mosca en el cuello originándole una “roncha” en el punto de la picadura, una lesión orificial, prurito, eventualmente sangrado y aumento de volumen con el pasar de los días. Al examen físico preferencial se observa una tumoración no flogótica en la línea media de la región cervical baja, por encima de la horquilla esternal, con un orificio puntiforme en piel por donde drenaba escasa secreción cremosa. A la palpación se evidenciaba una masa de 1.5 cm. de diámetro de consistencia firme, poco dolorosa, de bordes definidos, móvil y adherido a la dermis. Se realiza el diagnostico clínico de quiste epidérmico. Se lleva a cabo los exámenes preoperatorios básicos y se programa exéresis de la lesión bajo anestesia local. Se incide la piel en losange y diseca hasta alcanzar la exposición total del tumor el cual es extirpado y enviado al Departamento de Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica del Hospital informándose como miasis cutánea.El objetivo de esta presentación es describir este raro caso de miasis cutánea de localización cervical y al mismo tiempo realizar una breve revisión de la literatura sobre esta entidad.

MIASIS CERVICAL CUTANEA

DESCRIPCION DEL CASO CLINICO

El cirujano tratante presenta en transparencias las ocurrencias durante el tratamiento quirúrgico de este caso y realiza una breve revisión de la literatura médica.

La miasis es la infestación de los tejidos del cuerpo humano o animal por larvas de insectos del género de los dípteros. Por su parte, las miasis cutáneas incluyen las afecciones de la piel y el tejido celular subcutáneo provocado por dichas larvas. Esta enfermedad puede ser clasificada de varias formas desde el punto de vista clínico y entomológico. Entomológicamente las miasis pueden ser: •Obligatorias: cuando el paso del estado de larva al de parásito ocurre en el cuerpo del animal o del hombre. •Facultativas: usualmente la larva se desarrolla en carnes putrefactas o en material vegetal, pero puede infestar heridas. •Accidentales: los huevos de la larva se ingieren con comidas y bebidas contaminadas provocando una miasis intestinal.Desde el punto de vista clínico se clasifican en: •Miasis cavitarias: el ataque de larvas tiene lugar, preferentemente, en la extremidad cefálica (senos paranasales, conducto auditivo externo). Dotadas de gran voracidad, las larvas destruyen cartílagos y huesos, ocasionando procesos mutilantes y complicaciones serias, e incluso mortales, de acuerdo con la región afectada. A la perforación de los huesos del cráneo puede seguir la invasión del tejido meníngeo y encefálico causando meningoencefalitis y hemorragias. •Miasis cutáneas: con 3 formas clínicas.

MIASIS CUTANEA CERVICAL FORUNCULOSA: BREVE REVISION DE LA LITERATURA

MIASIS CUTANEA: formas clínicas• Forma forunculosa o forunculoide: se presentan en la piel lesiones con

franco aspecto forunculoso que contiene la larva en su interior, saliendo esta en 2 ó 3 semanas al exterior. Como es el caso que presentamos.

• Forma lineal rampante: la larva al emigrar bajo la piel va dibujando los más caprichosos trazos.

• Forma subcutánea con tumores ambulatorios: se forman tumefacciones profundas y dolorosas que a los pocos días se atenúan y desaparecen, pero que luego pueden aparecer a poca distancia. Este proceso se repite unas 10 semanas hasta que la última tumoración se ulcera dejando salir la larva.

Las moscas cuyas larvas producen este tipo de lesiones habitan en países tropicales de América Central, América del Sur y África. El orden de los dípteros y el suborden de los ciclorrafos agrupan a estas moscas, y es el grupo de los estridos el que por sus características provoca las miasis cutáneas. Estas características relacionan la reducida longevidad de los adultos, que contrasta con el dilatado período vital de las larvas para completar su evolución en el hospedero que de forma obligada las albergan. Dentro de este grupo tenemos las moscas siguientes: Dermatobia cyaniventris, Lucilia macellaria, Hypoderma bovis y Cochliomya homonivora.

FORMAS DE INFESTACION: son varias: • Depositan los huevos sobre los pelos del hospedero y al nacer las larvas

penetran a través de la piel. • Dejan fijados los huevos al abdomen de ciertos mosquitos, quienes son los

encargados de, al picar al hospedero, introducirlos en su piel.

Dermatobia hominis es un díptero (mosca), (Fig 1.), cuya larva es el agente causal de una miasis subcutánea, tumoral, forunculosa, muy dolorosa en sus estadios finales, conocida con el nombre de miasis cutánea forunculosa o forunculoide.La distribución de esta enfermedad es en zonas cálidas, húmedas y cuya altura no supere los 1000 metros. En este tipo de ambientes es donde se dan las condiciones más favorables para el desarrollo de esta especie.

El género Dermatobia posee entre otras características la particularidad de que los adultos no se alimentan, viven pocos días y son zumbadores. Los adultos de este género tienen sus órganos bucales atrofiados y por lo tanto son incapaces de morder y picar. De aquí se desprende que los adultos son de vida libre y que esta enfermedad es sólo producida por las larvas.Las larvas de esta especie se alimentan de tejidos vivos del hospedador (biontófaga) por lo tanto es un parásito obligado.Como hospedadores definitivos podemos encontrar a todos los animales vertebrados de sangre caliente (mamíferos y aves), incluyendo al hombre.

Fig. 1. Dermatobia hominis

MIASIS CUTÁNEA FORUNCULOSA O FORUNCULOIDE

Los adultos son unas moscas grandes y fuertes de 1,5 a 1,8 cm de longitud con el tórax negro-azulado, abdomen de contorno romboidal de color azul-violáceo con reflejos metálicos y con cabeza y patas amarillentas.

CICLO BIOLOGICO:Durante el vuelo, las moscas hembras adultas depositan y adhieren los huevos en el abdomen de artrópodos (casi siempre hematófagos). Los huevos, conteniendo la larva 1 (Fig. 2) dentro, pueden permanecer de 7 a 30 días sobre el abdomen de estos insectos a la espera de algún hospedador. En caso de que la hembra adulta no encuentre al vector mecánico, puede depositar los huevos en hojas de plantas, cumpliendo éstas la función de vector mecánico.

Una vez que la larva 1 alcanza al hospedador, atraviesa activamente la piel sana (tarda de 5 a 10 minutos), donde en 8 a 16 días muda a larva 2 y larva 3 respectivamente. Esta última migra por el tejido subcutáneo formando a su paso túneles en el mismo, posee un tamaño de 2,5 a 3 cm. de largo y la superficie espinosa (Fig. 3). Esta migración lleva un tiempo de 10 días, período en el cual la parasitosis se puede agravar porque da lugar a la aparición de infecciones cutáneas secundarias.

Cuando la larva 3 sale del hospedador cae al suelo donde se entierra a unos 5-6 cm de profundidad, se transforma en pupa o crisálida, y así permanece entre 20 y 60 días. Los adultos emergen de las pupas, viviendo entre 8 y 9 días. La hembra puede depositar de a 15 a 30 huevos por vez, y entre 100 y 400 a lo largo de toda su vida. Todo el ciclo dura entre 3 y 5 meses.

Fig. 2. Larva de Dematobia hominis

Fig. 3. Larva 3

CLINICA:La lesión inicial es una pequeña pápula eritematosa, esta evoluciona hasta formar un característico nódulo renitente, similar a un forúnculo Fig. 4), que dependiendo del estadio de la larva, puede tener entre 3 y 12 mm de diámetro. La típica abertura central sirve a modo de poro respiratorio para la larva. El tejido circundante se palpa indurado como resultado del gran infiltrado inflamatorio (Fig. 5).

Estas lesiones suelen localizarse en zonas expuestas, siendo las más frecuentes el cuero cabelludo, cara, tórax, brazos y piernas. Es generalmente una lesión única y ocasionalmente lesiones múltiples. Puede cursar con linfadenopatías regionales. Las lesiones cursan con dolor, prurito local, sensación “reptante” y la presencia de movimiento o burbujas en el poro central de la lesión, correspondientes con la protru

Fig. 4. Pápula eritematosa que evoluciona a forúnculo.

Fig. 5. Abertura central que sirve de poro respiratorio para la larva.

sión del polo respiratorio de la larva a través del mismo; eventualmente son asintomáticas. Es frecuente la salida de secreción sero-hemática a través del poro central o la presencia de sangrado escaso e intermitente.

DIAGNÓSTICO:El diagnóstico es eminentemente clínico, basado en los antecedentes, la sintomatología del paciente y las características de la lesión. La ecografía han demostrado ser una herramienta de gran utilidad. Se puede realizar un diagnostico etiológico a través de la observación directa del parásito. La larva puede remitirse al laboratorio para identificar a la especie; recordar que para hacer esto hace falta ponerla en alcohol al 70%.Para el diagnóstico patológico, en caso de llevarse a cabo, se procede a remitir al laboratorio histopatológico una muestra del tejido afectado en formol al 40%. TRATAMIENTO:En etapas iniciales los pacientes pueden auto-extraerse las larvas. La oclusión del poro respiratorio con una sustancia que impida el paso de aire durante una o dos horas, sofoca a la larva y provoca su migración hacia la superficie, facilitando su extracción con pinzas o de forma manual. Se han utilizado substancias variadas incluyendo aceites minerales, vaselina, mantequilla o aplicación de una pasta jabonosa.La instilación de lidocaína bajo la larva puede crear presión suficiente para empujar la larva hacia la superficie previa aplicación de éter o tolueno.La combinación de técnicas, como la oclusión del poro respiratorio y la ampliación del mismo con una incisión cruciforme ha sido utilizada con éxito. En humanos, la ivermectina promete ser un medicamento eficaz, tanto por vía tópica como sistémica para el tratamiento de esta parasitosis.En algunos casos los especialistas recomiendan el tratamiento quirúrgico.

PREVENCIÓNConsideraciones a tener en cuenta para la prevención de esta miasis y de sus complicaciones: 1.Realizar control de moscas adultas a través del uso de repelentes para insectos. Tanto de la especie Dermatobia hominis, como de otros insectos que pueden servir de vectores mecánicos. En algunos países como en México y Estados Unidos se realiza el control biológico de la especie. Esto se lleva a cabo a través de la utilización de machos esterilizados bajo la acción de rayos Gamma. Así los imagos (machos adultos) copulan con hembras, que luego depositarán huevos infértiles.2.El uso de repelentes, prendas con mangas largas y pantalones, especialmente durante el día, constituyen sencillas y económicas medidas que pueden resultar eficaces en prevenir esta infestación. 3.En caso de diagnosticarse esta parasitosis es recomendable la aplicación de la vacuna antitetánica.

AGRADECIMIENTOS•Al paciente ARS por permitirnos usar sus imágenes del acto quirúrgico para la difusión de este documento académico.•A mi asistente que participo en la intervención•Al patólogo Ivan Rodas quien llevo a cabo el estudio anatomopatológico de la pieza operatoria.

WEBGRAFIAMiasis cutánea forunculoide: un caso diagnosticado en Cuba http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol22_3_06/mgi06306.htmMiasis cutáneas http://www.rlc.fao.org/es/prioridades/transfron/miasis/cutaneas/Miasishttp://www.vacunasyviajes.es/vacunasyviajes/Miasis_Atlas.htmlMiasis cutánea forunculosa o forunculoidehttp://www.zoetecnocampo.com/Documentos/miasis/dermatobia.htmMiasis forunculosahttp://svdcd.org.ve/revista/2005/43/4/DV-4-05-Art-MiaFor.pdf