Metrorragia del primer TrimestreDiagnostico diferencial

Dr. Guillermo Durruty V.Unidad de Reproducción Humana

Objetivos

Al final de la clase los alumnos conocerán:• Cuales son las posibles causas de

metrorragia del primer trimestre• Los pasos a seguir en un caso de Met 1 trim.• Esquema diagnostico diferencial.

• No es un objetivo de esta clase que aprendan a manejar integralmente cada patología.

Metrorragia del 1er Trimestre:Corresponde a todo sangrado genital en una mujer embarazada de menos de 12 semanas de amenorrea. (algunos textos lo consideran de menos de 22 sem)

• Causas:Embarazo Normal con sangrado no relacionado con

embarazoEmbarazo Intrauterino con patología

– Aborto en evolución (desde síntoma hasta restos de aborto)– Embarazo Molar

Embarazo extrauterino

Metrorragia del 1er Trimestre:

• Caso Clínico (Ud. es médico de turno):Mujer de 25 anos , con atraso menstrual de

4 sem, con test de embarazo en orina (+)Consulta por sangrado genital que se inicia

hoySus ciclos han sido siempre irregulares, y

no tiene fecha de concepción clara…..

Metrorragia del 1er Trimestre:

Ante un sangrado lo 1o es:- Evaluar estado general y magnitud de

sangrado- Determinar posible shock hipovolemico

(tenerlo siempre en mente !!)- Si shock : manejo acorde > vía venosa,

reposición de volumen, intervención para controlar hemorragia

Metrorragia del 1er Trimestre:

Ante un sangrado leve o moderado:- Evaluar estado general y magnitud de

sangrado- Determinar posible shock hipovolemico

(tenerlo siempre en mente !!)- Si shock : manejo acorde > vía venosa,

reposición de volumen, intervención para controlar hemorragia

Semiología general de las posibles patologías

1. Embarazo Intrauterino + lesiones cervicales– Sangrado generalmente rojo sin otros síntomas (dolor)– Puede ser post coital o espontáneo– Eco: embarazo normal

2. Embarazo Intrauterino > Aborto en evolución

• Síntomas de aborto :• dolor hipogástrico “ovarios”, • sangrado escaso

(menor que regla),• cuello cerrado sin modificaciones,• Útero acorde con EG• Eco: embarazo normal

Semiología general de las posibles patologías

Embarazo Intrauterino > Aborto en evolución• Aborto en evolución:• contracciones + intensas, • sangrado mas abundante• Útero acorde EG• cuello permeable• Eco: embarazo intrauterino vivo o en expulsión

Semiología general de las posibles patologías

Embarazo Intrauterino > Aborto en evolución• Restos de aborto :

– dolor hipogástrico “ovarios”– en disminución– sangrado abundante con eliminación de coágulos y/o tejido trofoblástico, – cuello permeable se tocan restos– Útero menor que EG– Eco: cavidad uterina con material irregular heterogeneo

Semiología general de las posibles patologías

Embarazo Intrauterino > Aborto en evolución• Aborto Completo:

– dolor hipogástrico” en disminución– sangrado abundante con eliminaciónde coágulos y/o tejido trofoblástico“trozos de carne” seguido de sangrado mas escaso– cuello variable según tiempo– Útero normal (menor que EG)– Eco: cavidad uterina vacía con escaso material irregular heterogéneo

Semiología general de las posibles patologías

3. Embarazo Intrauterino Molar (enfTrofoblastica)– Sangrado rojo– Hiperémesis gravídica– gestosis extrema– Útero de mayor tamaño que EG– Quistes ováricos– Eco: imagen característicade “panal de abeja”

Semiología general de las posibles patologías

4. Embarazo Extrauterino > Ectópico– Síntomas de embarazo; dolor hipogástrico

variable; sangrado escaso, cuello cerrado sin modificaciones, Útero menor que EG, anexos palpables en ocasiones.

– Eco: Cavidad Uterina vacía

1. Especuloscopia:- Verificar origen

de sangrado- Endocervical- Exocervical

- Hallazgos:

Metrorragia del 1er Trimestre:Aproximación Clinica

2.- Ex bimanual: Tamaño uterino, cuello y anexos

- Útero tamaño normal ( < EG)- Emb con menor EG- Emb ectópico- Aborto completo

- Útero acorde a EG- sints o amenaza de aborto- Aborto en evolucion

- Útero mayor que EG- Emb mayor EG- Embarazo Molar- Embarazo Gemelar

Metrorragia del 1er Trimestre: Aprox. Clinica

2.- Ex bimanual: Tamaño uterino, cuello y anexos

- Cuello cerrado- sints o amenaza de aborto- Emb ectópico- Aborto completo …- Embarazo Molar- Embarazo Gemelar

- Cuello abierto- Aborto en evolución- Restos de aborto

Metrorragia del 1er Trimestre: Aprox. Clínica

√√√√

?

Gonadotrofinasub unida beta

EcografiaTransvaginal

3.- Ecografia transvaginal:• Embarazo Intrauterino

– Aborto en evolución (desde síntoma hasta restos de aborto)

– Embarazo Molar • Utero “vacio”

– Embarazo de menor edad– Aborto completo– Emb extrauterino

√√√√

?

Metrorragia del 1er Trimestre: Aprox. Clinica

4.- Gonadotrofina sub unida beta:- Menor a lo esperado o bajo “rango ecografico de

visualizacion” x ej entre 25 y 1500 - 2500- Emb con menor EG- Emb ectópico- Aborto completo

- En rango ecográfico de visualización : > 2500- Emb ectópico √√

?

Metrorragia del 1er Trimestre: Aprox. Clinica

Repetir subunidadbeta y ecografia

48 hrs a 7dias

Metrorragia del 1er Trimestre:

EspeculoscopiaSangrado endocervicalPatología Cervical

Pólipos y lesiones sangrantes

Resección de pólipo

Fulguración de lesión

Reposo Relativo

Abstinencia sexual

Antiespasmódicos

Control ecográfico 1 semana

Metrorragia del 1er Trimestre:

EspeculoscopiaSangrado endocervical

Tacto Bimanual

Patología Cervical

Pólipos y lesiones sangrantes

Cuello Abierto

> Restos de aborto

Cuello Cerrado

Sint Aborto

Ectópico

Mola

Vaciamiento Uterino

(Legrado)

Metrorragia del 1er Trimestre:

EspeculoscopiaSangrado endocervical

Tacto Bimanual

Patología Cervical

Pólipos y lesiones sangrantes

Cuello Abierto

> Restos de aborto

Cuello Cerrado

Sint Aborto

Ectópico

MolaEcografía Transvaginal

- EMB > 5 sem + SintAborto

- Mola

Cavidad Vacía

Emb < 5 sem

Ectopico

Aborto Completo

Si EMB > 5 sem + Sint Aborto

> Reposo Absoluto

> Abstiencia sexual

> Antiespasmodicos

> Ex Orina Y urocultivo

> Control eco en 1 sem

Si Mola : vaciamiento

Metrorragia del 1er Trimestre:

EspeculoscopiaSangrado endocervical

Tacto Bimanual

Patología Cervical

Pólipos y lesiones sangrantes

Cuello Abierto

> Restos de aborto

Cuello Cerrado

Sint Aborto

Ectópico

MolaEcografía Transvaginal

- EMB > 5 sem + SintAborto

- Mola

Cavidad Vacía

Emb < 5 sem

Ectópico

Aborto Completo

Subunidad

beta

Muy alta : ectópico > Qx

Rango no discriminante : Emb < 5 semEctópico >> ESPERAR

Muy baja: Ab completo Verificar 1 sem

Metrorragia del 1er Trimestre:

EspeculoscopiaSangrado endocervical

Tacto Bimanual

Patología Cervical

Pólipos y lesiones sangrantes

Cuello Abierto

> Restos de aborto

Cuello Cerrado

Sint Aborto

Ectópico

MolaEcografía Transvaginal

- EMB > 5 sem + SintAborto

- Mola

Cavidad Vacía

Emb < 5 sem

Ectópico

Aborto Completo

Subunidad

beta

Muy alta : ectópico > Qx

Rango no discriminante : Emb < 5 semEctópico >> ESPERAR

Muy baja: Ab completo Verificar 1 sem

Presenting Symptom and Other Symptoms and Signs

Typically Present

Symptoms and Signs Sometimes Present

Probable Diagnosis

• Lighta bleeding • Closed cervix• Uterus corresponds to dates

• Cramping/lower abdominal pain • Uterus softer than normal

Threatened abortion

• Light bleeding • Abdominal pain• Closed cervix• Uterus slightly larger than normal• Uterus softer than normal

• Fainting • Tender adnexal mass• Amenorrhoea• Cervical motion tenderness

Ectopicpregnancy

• Light bleeding • Closed cervix• Uterus smaller than dates• Uterus softer than normal

• Light cramping/lower abdominal pain • History of expulsion of products of conception

Complete abortion

Sintomas presentes y otrossignos y sintomas

tipicamente presentes

Sintomas y signosocasionalmente

presentes

Probable Diagnosis

• Sangrado escaso• Cuello cerrado• Utero acorde

• Dolor hipogastrico tipocolico• Utero mas blando de lo normal

Amenaza de aborto

• Sangrado escaso• Dolor abdominal• Cuello cerrado• Utero ligeramente mayor a lo normal• Utero mas blando de lo normal

• Compromiso conciencia• Tu anexial sensible• Amenorrea• Dolor movilizacion cervical

Embarazoectopico

• Sangrado escaso• Cuello cerrado• Utero menor a lo esperado• Utero mas blando que lo normal

• Leve dolor hipogastricotipo colico• Historia de expulsion productos concepcion

Abortocompleto

• Heavyb bleeding • Dilated cervix• Uterus corresponds to dates

• Cramping/lower abdominal pain• Tender uterus • No expulsion of products of conception

Inevitable abortion

• Heavy bleeding • Dilated cervix• Uterus smaller than dates

• Cramping/lower abdominal pain• Partial expulsion of products of conception

Incomplete abortion

• Heavy bleeding • Dilated cervix• Uterus larger than dates• Uterus softer than normal• Partial expulsion of products of conception which resemble grapes

• Nausea/vomiting • Spontaneous abortion• Cramping/lower abdominal pain• Ovarian cysts (easily ruptured)• Early onset pre-eclampsia• No evidence of a fetus

Molar pregnancy

• Sangrado profuso• Cuello dilatado• Utero acorde EG

• Dolor hipogastrico tipocolico• Utero sensible • Sin expulsion restosovulares

Abortoinevitable

• Sangrado profuso• Cuello dilatado• Utero pequeno para EG

• Dolor hipogastrico tipocolico• Expulsion parcialproductos concepcion

Abortoincompleto

• Sangrado profuso• Cuello dilatado• Utero mayor a EG• Utero mas blando q lo normal• Expulsion parcialproductoas concepcionsemejante a uvas

• Nauseas y vomitos• Aborto espontaneo• Dolor hipogastrico tipocolico• Quistes ovaricos (quese rompen facilmente)• Preclampsia de inicioprecoz• sin evidencia de feto

Embarazomolar

MUCHAS GRACIAS