TEHNICI DE EXAMINARE OFTALMOLOGICA

Examinarea generala a bolnavului se continua cu examenul ocular efectuat la lumina zilei si completat in camera obscura prin examinari complexe.

Explorarea acuitatii vizuale

Acuitatea vizuala AV este subiectiva. Mijloacele de explorare se pot grupa in :

1.Metode care necesita cooperarea pacientului

Masurarea acuitatii vizuale cu optotipul: dispozitiv standardizat prezentand pe fond alb luminat teste (semne, litere, cifre, desene) dispuse in randuri .Exista optotip pentru masurarea AV la distanta si optotip pentru masurarea AV la aproape.Exista si dispozitive care permit proiectarea prin telecomanda a testelor.Bolnavul ocluzeaza ochiul congener fara a-l apasa si citeste de sus in jos testele optotipului plasat la inaltimea ochiului si la o distanta, de regula, de 5 m.AV este reprezentata de cifra sau fractia care defineste ordinea de marime a ultimului rand.Daca bolnavul nu distinge primul rand la optotip se va apropia de acesta pana cand poate citi testele. Ca alternativa se cere bolnavului sa numere degetele examinatorului.Pentru acuitati mai slabe se noteaza : n.d.= numara degetele, p.m.m.= percepe miscarea mainii, p.l.= percepe lumina, f.p.l.= fara perceptie luminoasa.

1

2. Metode care nu necesita cooperarea pacientului

La copii mici, 3 luni - 2 ani se proiecteaza lumina in fiecare ochi succesiv .Daca fixeaza central si stabil, AV a ochiului testat poate fi considerata normala.Daca fixatia este excentrica dar stabila, AV este probabil slaba.Daca fixatia nu este nici centrala nici stabila, AV este slaba.

Tehnici de examinare

1. Luminatul lateral consta in proiectarea cu o mare incidenta pe regiunea pe care dorim sa o examinam a unui fascicul de lumina convergent dat de o lentila convexa de valoare mare.Se foloseste o lampa de schiascopie care se aseaza pe partea temporala a bolnavului la 40-50cm la acelasi nivel cu ochiul examinat si inaintea lui.Lentila convergenta trebuie sa fie de +15 - +20 dioptrii.

2. Tonometria : metode- tonometria prin indentatie = tonometrul Schioetz; masoara gradul de

indentare (infundare) asupra fetei corneene la o forta constanta. Dezavantaj : rigiditatea sclerei care poate fi scazuta in miopie, operatii oculare.

- tonometria prin aplanatie – masoara forta ce produce o aplatizare standard (aplanotonometrul Goldmann) sau suprafata aplatizata de o forta standard (Maklakoff).

- tonometrele non-contact care folosesc jeturi de aer proiectate asupra corneei.

3. Biomicroscopia : foloseste proiectarea unui fascicul luminos cu scopul de a realiza o sectiune optica prin mediile oculare transparente.Biomicroscopul este format din : -un sistem de examinare = microscop binocular cu obiective ce se pot schimba de la 5 pana la 80 de ori. - un sistem de iluminare = lampa cu fanta care se compune din sursa de lumina, lentile condensatoare plan convexe de + 22 dioptrii, lentila de proiectie de + 10 - 12 dioptrii, care permite punerea la punct a imaginii. Sursa de lumina este furnizata de un bec cu halogen si prezinta un dispozitiv care asigura orientarea sa frontala permitand realizarea unei sectiuni optice prin mediile examinate in sens sagital, transversal si oblic.

2

Pot fi interpuse diferite filtre : aneritra, albastru de cobalt si diferite lentile de valoare dioptrica variabila : lentila Volk, Hruby, Goldmann, care permit vizualizarea la biomicroscop a diverselor regiuni.

Tehnicile de examinare pentru biomicroscopie sunt :

a) luminatul difuz – se foloseste pentru examinari de ansamblub) luminatul direct – se foloseste partea cea mai ingusta si cea mai luminoasa a

fascicolului de lumina obtinandu-se o sectiune paralelipipedica in cornee, observandu-se si cristalinul.

c) luminatul indirect – spotul luminos se concentreaza la marginea structurii de examinat

d) luminatul prin reflectare, retroiluminarea : lumina este proiectata pe un tesut opac situat inapoia structurii de examinat ;

e) luminatul oscilatoriu – se imprima fasciculului de lumina oscilatii care evidentiaza detalii fine ;

f) luminatul zonelor oglinditoare – serveste la aprecierea celor mai mici neregularitati ale suprafetei corneei si cristalinului

g) dispersia sclerala – fasciculul luminos este proiectat pe limbul sclero-corneean temporal ; o cornee normala nu este luminata dar cand exista opacitati ale epiteliului sau stromei sale, lumina nu mai poate trece si corneea este luminata.

Examenul biomicroscopic se incepe in lumina difuza nefocalizata, apoi examenul se face cu lumina directa, pe fanta, plan cu plan, urmarindu-se corneea, camera anterioara, irisul, pupila, cristalinul si vitrosul anterior.

Vitrosul posterior si fundul de ochi se pot examina la biomicroscop prin interpunerea lentilei negative Hruby intre microscop si ochi ,sau folosindu-ne de utilizarea lentilei de contact Goldmann.

4. Gonioscopia este metoda de examinare directa a unghiului camerular precizand daca acesta este deschis sau inchis ; este indispensabila pentru diagnosticul glaucomului, pentru cercetarea anomaliilor congenitale ale segmentului anterior, pentru studiul tumorilor intraoculare. Ca tehnici de examinare, exista : 1.metoda directa care examineaza unghiul camerular direct nu prin intermediul unei oglinzi ; se practica la patul bolnavului cu o sticla de contact Koppe ;

3

2.metoda indirecta, cea mai utilizata in care examenul se face la biomicroscop cu o sticla de contact ce contine o oglinda (Goldmann, Van-Beuningen etc). 3.gonioscopia cu depresiune corneeana

Cea mai utilizata metoda de examinare a unghiului camerian este cea folosind lentila Goldmann, cu 3 sau 4 oglinzi.

Unghiul camerular cuprinde urmatoarele elemente anatomice: inelul Schwalbe, trabeculul corneoscleral, pintenul scleral, banda ciliara, radacina irisului. Este importanta deschiderea sa (gr. 0-4) pentru diagnosticul si tratamentul glaucomului.

5. Oftalmoscopia este o metoda de examinare obiectiva a retinei.Pe langa examenul fundului de ochi mai este folosita pentru: determinarea obiectiva a refractiei, examenul transparentei mediilor oculare, oftalmodinamometrie, angiografia fluoresceinica.Se bazeaza pe principiul focarelor conjugate.

Metode de examen: 1. oftalmoscopia directa 2. oftalmoscopia indirecta 3. biomicroscopia fundului de ochi.

1. Pentru examenul fundului de ochi se folosesc oftalmoscoape electrice ce realizeaza o imagine dreapta a fundului de ochi marita de 13-16 ori. Examenul se incepe cu o lentila de + 10 dioptrii de la aproximativ 10cm de pacient trecandu-se apoi la examenul fundului de ochi cu lentile de +/- pana apare o imagine clara. Mai intai se repereaza papila nervului optic cerand bolnavului sa priveasca de partea opusa ochiului examinat ; regiunea maculara se examineaza fie deplasand lumina oftalmoscopului fie punand bolnavul sa priveasca direct in lumina ; pentru examinarea sectoarelor periferice, bolnavul trebuie sa priveasca in toate directiile ; vasele retiniene se examineaza la nivelul papilei si se urmaresc pe tot traiectul lor.Unitatea de masura pentru marimea unei leziuni este diametrul papilar de aproximativ 1,5mm. Modificarile de nivel la fundul de ochi, excavatii, tumori, dezlipire de retina se apreciaza in dioptrii.2. Pentru oftalmoscopia indirecta se foloseste oftalmoscopul indirect care are trei componente : o sursa de lumina, un sistem de oculare si o lentila cu rol de lupa de

4

+20 dioptrii tinuta la 5mm de ochiul examinat. Bolnavul sta culcat la aceasta examinare, fundul de ochi se vede stereoscopic si imaginea este rasturnata.

6. Pahimetria- masurarea grosimii corneei, folositoare pentru ajustarea PIO pentru evaluarea preoperatorie in cazul operatiilor de cataracta si a cheratoplastiilor mai ales lamelare, pentru a cunoaste grosimea pe care urmeaza sa o aiba grefonul.

7.Masurarea razei de curbura a corneei cu ajutorul keratometrului pentru prescrierea lentilelor de contact.

8.Masurarea automata a refractiei oculare cu ajutorul dioptronului (autorefractometru).

9. Fotografia fundului de ochi

10.Oftalmodinamometria metoda care urmareste pulsatiile arterei centrale la nivelul retinei.

11.Transiluminatia (diafanoscopia) se bazeaza pe semitransparenta peretelui globului ocular, perete ce poate fi traversat din afara inauntru de catre un fascicul luminos. Se practica in caz de suspiciune a unui proces tumoral coroidian.

12. Explorarea campului vizual.Campul vizual este reprezentat de totalitatea punctelor din spatiu care-si proiecteaza imaginea pe retina atunci cand ochiul sau ochii se afla in pozitie primara.Exista perimetrie cinetica sau statica - perimetrul Goldman si perimetria automata. .

13. Examenul simtului cromatic - metode de denumire - metode de egalizare - metode de discriminare - metode de comparatie sau de asortareCele mai folosite sunt metodele de discriminare care folosesc plansele pseudoizocromatice (atlasul Ishihara)

5

14. Examenul aparatului lacrimal incepe cu examinarea glandei lacrimale mai bine zis a portiunii sale palpebrale la lumina zilei si la biomicroscop.

Testul Shirmer pentru determinarea cantitativa a secretiei lacrimale cu ajutorul hartiei de filtru masurate. Sub 1 mm = hiposecretie lacrimala. Normal 3-10 mm.

Timpul de ruptura a filmului lacrimal cu ajutorul fluoresceinei si a biomicroscopului.

15.Examenul cailor lacrimale Inspectia regiunii, palparea regiunii sacului lacrimal, perceperea permeabilitatii cailor lacrimale prin injectarea unei solutii in canaliculul lacrimal inferior care normal trebuie sa ajunga in nas.Examenul radiologic al cailor lacrimale dupa injectarea unei substante de contrast (lipiodol) in acestea .

16. Ecografia globului ocular si a orbitei Examenul este bazat pe proprietatea ultrasunetului de a patrunde prin structurile biologice, de a fi partial absorbite de acestea si de a se reflecta partial la jonctiunea dintre doua tesuturi cu densitati diferite.

Ca tehnici ecografice : sistemul A - in care ecourile sunt vizualizate sub forma de accidente liniare de amplitudine diferita exprimate in decibeli. sistemul B - baleajul sondei permite maturarea ecranului de catre fascicolul de ultrasunete realizand o traducere pe ecran printr-o multitudine de puncte stralucitoare cu straluciri diferite.

17. Biometria permite masurarea lungimii axiale a globului , profunzimea CA , grosimii cristalinului. Este utila pentru ochii care urmeaza a fi operati de cataracta.

18. Exoftalmometria se efectueaza cu ajutorul exoftalmometrului Hertel , aparat alcatuit dintr-o tija de otel pe care culiseaza doua oglinzi inclinate la 450 si cu cate o rigla gradata. Normal apexul cornean este la 14-16 mm anterior de rebordul orbitar extern.

6

19. Angiofluorografia : principiul ei se bazeaza pe fluorescenta unei substante chimice urmarita prin intregul sistem vascular corioretinian. Se injecteaza rapid 5 ml de fluorosceina i.v. si se fotografiaza imaginile FO notandu-se timpii : brat-coroida, timpul arterial, timpul arterio-venos sau capilar, timpul venos.

20.Computerul tomograf ocular pentru diagnosticul afectiunilor retiniene si maculare si pentru aprecierea evolutiei glaucomului.

21.Examene radiologice in oflamologie - radiografia orbitara de fata si profil - radiografie pentru gaurile optice - radiografia bazei craniului Pentru detectia si localizarea corpilor straini intraoculari si intraorbitari, a fracturilor orbitare, tumori orbitare.

22. Examen computer tomograf si RMN orbita

23. Elecroretinografia , potentiale evocate vizuale si electrooculograma.

7