metastasis hepáticas embolización y tratamientos disponibles · radiología intervencionista y...

Metastasis Hepáticas Embolización y

Tratamientos Disponibles

Dr. Román Rostagno.

Radiología Intervencionista y Terapia Endovascular.

Instituto de Oncología Ángel Roffo.

Lamentablemente es aplicable en un pequeño grupo de pacientes.

Tratamiento de MTS Hepaticas

La cirugia es el unico tratamiento potencialmente curativo

Radiofrecuencia

Tto. Endovascular

Alternativas de tratamiento

Embolizacion portal

Radioembolizacion

QUIMIOTERAPIA

Quimioembolización

• Administracion

selectiva de la droga

• Mayor accion antitumoral locorregional

• Menor repercusion sistemica.

Quimioembolizacion:

Objetivos

Quimioembolizacion:

El procedimiento

Quimioembolizacion: Materiales

Quimioembolizacion:

Evolucion Historica

• Quimioinfusion intraarterial.

• Embolizacion con microparticulas.

• Quimiolipiodol.

• Quimioembolizacion.

Quimioembolizacion

ES POSIBLE PORQUE:

• 70-75% del aporte proviene de la vena porta y el 25-30% de la arteria

hepatica

• Los tumores visibles se nutren casi exclusivamente (95%) de la arteria

hepatica.

Ali Nawaz Khan, Chemoembolisation, hepatic. http://www.emedicine.com/radio/topic800.htm

Quimioembolizacion: Racional

Quimioembolizacion:

El procedimiento

QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA

Indicaciones

• TUMORES HIPERVASCULARES DE

DISEMINACION LOCORREGIONAL

• Hepatocarcinoma

• Mts colo-rectal

• Mts neuroendocrinas

• Mts melanoma ocular

• Sarcomas

Hepatocarcinoma

TAC PRE QEMB SEP 2004 TAC POST QEMB ENE 2005

QEMB: TECNICA

0 1 2 3 4 5

100

75

50

25

Sob

revid

a

QE

TM

QEMB HCC: Resultados

Lancet, 2002

Hepatology, 2003

• No es “captado” por todos los tumores

• Rapido “washout” de la droga en emulsion con el

lipiodol

• Persiste hasta dos meses dificultando el seguimiento

en la TAC por mala visualizacion del tumor residual.

QEMB:

Limitaciones del Lipiodol

SISTEMAS DE EMBOLIZACION Y LIBERACION DE DROGAS

Capacidad de cargarse con

drogas citotoxicas

Liberación controlada y prolongada

de la droga

Objetivos de los TTOS intra-arteriales

• Hidrogel

• Constituido por un polimero biocompatible

de polivinil alcohol.

• Sulfonado para unirse al quimioterapico

Drug Eluting Deads (D C Beads)

DCB Indicaciones

• HCC • MTS de TNE • Colangiocarcinoma • MTS de Melanoma

ocular

DC Beads + Doxorrubicina

• MTS de Tu.

Colorrectal DC Beads + Irinotecan

• Embolizacion de la vasculatura tumoral

• Liberacion local y aumento de concentracion

de la droga

Quimioembolización con Drug Eluting Deads

DEB vs. TACE convencional Farmacocinetica: concentracion serica de la droga

Varela et al. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: Efficacy and doxorubicin

pharmacokinetics. J Hepatology 46 (2007) 474-481

QEmb. Con DCB en el HCC

Técnica. Caso clínico 1

Necrosis tumoral a 3 meses de TTO RECIST M: Reducción de tumor viable del 92% (PR)

QEmb. Con DCB en el HCC

Técnica. Caso clínico 1

Objetivo administracion de dosis total

( no ectasia total)

Pre Post


Indicaciones



• Hepatocarcinoma

• Mts colo-rectal



• Sarcomas

MTS hepaticas

de

tumores colorectales

• El higado es el sitio mas común de MTS – 60% de pts desarrollaran mts hepaticas

– 30 % confinadas al higado.

• La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo. (40% sobrevida a 5 años)

• Solo son operables el 25% de los pacientes

DC Beads con Irinotecan en el Tratamiento

de MTS Hepáticas

• La quimioterapia sistemica es el tratamiento de elección en pts inoperables.

• La sobrevida de pacientes inoperables es baja (22 meses en pts bajo TTO quimioterapico)

• Pacientes con progresión a 2° linea de quimioterapia tienen muy baja respuesta (12%)


de MTS Hepáticas

• La quimioterapia intraarterial en pacientes con MTS hepaticas de Tu colorrectales es atrayente porque:

– Generalmente esta confinada al higado.

– Se puede exponer a altas dosis de quimioterapico

disminuyendo efectos secundarios.

– El Irinotecan es efectivo en pacientes con cáncer

colorrectal y enfermedad avanzada.

– Estan preferentemente perfundidas por via arterial.


de MTS Hepáticas

DC Beads con Irinotecan

Vascularización de MTS hepáticas de tumores colorrectales

La mayoria de las MTS de

CRC son hipervasculares y

nutridas por via arterial

(cuando son visibles por

imagenes).

Doble efecto antitumoral • Isquemia por obstruccion arterial

• Efecto citotoxico de la droga

Vascularizacion de las MTS

Quimioembolizacion:

El procedimiento

PRE QEMB

DSA BEFORE TACE

1 MES POST QEMB 3 MESES POST QEMB

CONTROL QEMB


Objetivo. Caso clinico 1: MTS de Ca de CRC

1 MES DESPUES ANTES 3 MESES DESPUES

Volume: 42.9 cc Volume: 57.8 cc Volume: 14.5 cc

(-66%)

Necrosis tumoral a 3 meses de DCB

Modified (EASL) RECIST M: Reduccion de tumor viable de 53% (PR)


Objetivo. Caso clinico 2: MTS de Ca de CRC

Remision parcial: 190 dias de seguimiento

Characteristic N = 55

Liver involvement

<25% 30

26–50% 18

>50% 17

Prior liver surgery

Hepatic resection (lobectomy) 11

Ablation 5

Prior systemic chemotherapy regimes

FOLFOX + Avastin 17

FOLFOX + Avastin and

FOLFIRI + Erbitux 14

FOLFOX + Avastin and

FOLFIRI + Eribitux and

Xelox + Vectibex or other

24

Hepatic Intra-Arterial Injection of Drug-Eluting Bead, Irinotecan (DEBIRI) in Unresectable Colorectal Liver Metastases Refractory to Systemic Chemotherapy: Results of Multi-Institutional Study Martin et al. Annals of Surgical Oncology. August 2010

Hepatic Intra-Arterial Injection of Drug-Eluting Bead, Irinotecan (DEBIRI) in Unresectable Colorectal Liver Metastases Refractory to Systemic Chemotherapy: Results of Multi-Institutional Study Martin et al. Annals of Surgical Oncology. August 2010

Response

(n = 55) 3 months 6 months 12 months

Complete

response 7 (12%) 7 (12%) 8 (15%)

Partial

response 28 (53%) 21 (38%) 14 (25%)

Stable

disease 15 (30%) 19 (34%) 23 (42%)

Progression

of disease 3 (5%) 8 (15%) 10 (18%)

1- RESPUESTA TUMORAL

• Respuesta a 3 meses en ≈ 70% de los pacientes (RECIST M).

(Debe ser comparada con el 10% de respuesta esperada para ptes

no respondedores a dos lineas de quimioterapia)

2- SOBREVIDA

• 1 AÑO ≈ 60 %

• 3 AÑOS ≈ 30 %


Resultados

Estudio Randomizado:

DEBIRI vs FOLFIRI

DEBIRI (D)

36 patientes

FOLFIRI (CT)

38 patientes

RANDOMIZADOS

74 patientes

Trans Arterial Chemoembolization (TACE) of liver metastases (LM) from

colorectal cancer (CRC) using irinotecan-eluting beads

G. Fiorentini, C. Aliberti

DEBIRI (D) FOLFIRI (CT)

PACIENTES 36 38

Tto PREVIO:

2/3 lineas QT 23/13 24/14

Compromiso hepatico:

25 - 50% 26/10 26/12


DEBIRI vs FOLFIRI

Caracteristicas de los pacientes

Toxicidad por procedimiento DEBIRI (D) FOLFIRI (CT)

Dolor 30% 0%

Vomitos 25% 25%

Diarrea 2% 35%

Astenia 20% 50%

Leucopenia 5% 35%

Anemia 5% 35%

Fiebre 15% 3%


DEBIRI vs FOLFIRI

Toxicidad

p=0.044


DEBIRI vs FOLFIRI

Sobrevida global (OS)

p=0.006


DEBIRI vs FOLFIRI

Sobrevida libre de progresion (PFS)

• El grupo DEBIRI mostró un aumento de la sobrevida

media global (47%) comparada con FOLFIRI en

pacientes no respondedores a 2 lineas de QT previa.

• El grupo DEBIRI mostró menor toxicidad tardia.

• DEBIRI reduce significativamente los costos del

FOLFIRI.


DEBIRI vs FOLFIRI

Conclusiones


Indicaciones



• Hepatocarcinoma

• Mts colo-rectal



• Sarcomas

• Tumores originados en las celulas neuroendocrinas de la cresta neural.

• Anatomicamente se originan en el aparato gastrointestinal, pancreas y broncopulmonar.

• Incidencia: 4-7 /100.000.

• Sobrevida: 60% a 5 años.

MTS hepaticas

• 15% presentan MTS hepaticas al DX.

• 10% se diagnostican MTS sin encontrar primario.

• Sobrevida: 40% a 5 años. (depende de primario, etc..)

DC Beads en el Tratamiento

de MTS Hepáticas de TNE

PRE 18 MESES POST

QEMB TNE: Caso clínico 1

ANGIO T.CELIACO

DIAFRAGMATICA POST QEMB


PRE


POST


Indicaciones



• Hepatocarcinoma

• Mts colo-rectal


• Mts melanoma ocular (coroideo)

• Sarcomas

• Se originan en los melanocitos de la uvea.

• Baja incidencia (4,3 por millon)

• El 50% presentan MTS hepaticas.

• Muy mala espectativa de vida

– Sobrevida media

• 2 meses (sin TTO)

• 5 meses (con TTO)

DC Beads en el Tratamiento

de MTS Hepáticas de melanoma ocular

QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo

• Mujer de 47 años / Melanona ocular enucleado

• MTS hepaticas

• Karnofsky 100%

QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo Tomografia inicial.

Pre Pre Post

QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 1° Qemb:Lobulo Hepatico derecho.

Pre Pre Post

QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 2° Qemb:Lobulo Hepatico derecho.

QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo Tomografia de control.

Pre Post

QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 3° Qemb: Segmentos II, III y IV.

Pre Post

QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 4° Qemb: Segmento IV.

Pre Post

QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 4° Qemb: Segmentos II y III.

QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo Tomografia de control.

Intra-arterial hepatic chemoembolization (TACE) of liver

metastases from ocular melanoma with slow-release irinotecan-

eluting beads. Early results of a phase II clinical study.

In Vivo. 2009 Jan-Feb;23(1):131-7.

Fiorentini G, et al

Diez pacientes con metastasis hepaticas de melanoma ocular tratados con DCB cargadas con 100 mg de irinotecan. Todos los pacientes mostraron respuesta tumoral

D C Beads en el Tratamiento de Tumores hepáticos Conclusiones

• La QEmb ofrece la posibilidad de tratamiento a pacientes que antes no tenían. • Es segura con un bajo indice de complicaciones. • Es efectiva:

• Disminuye el volumen tumoral. • Aumenta la sobrevida. • Convierte en quirúrgicos pacientes previamente inoperables

Primary Liver Cancer Colorectal Metastases Very Early/Early Stage Prior to resection

Bridge to transplant

RFA + PRECISION TACE

Intermediate Stage Precision I

Precision II

Precision V

Advanced Stage Sorafenib + PRECISION

TACE

Other Secondary Liver

Cancer Other Primary Cancers

Renal

Breast

Melanoma Gastric NET

Cholangiocarcinoma

Lung NSCLC

Early CT Lines

Late Stage

Clinical Programme

Ablación

por

Radiofrecuencia

Ablación por Radiofrecuencia

• NECROSIS TUMORAL.

• COAGULACION TERMICA

Y DESNATURALIZACION

PROTEICA

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA

CORRIENTE ALTERNA

AGITACIÓN IÓNICA

CALOR POR FRICCIÓN

DESHIDRATACIÓN CELULAR -

NECROSIS POR COAGULACIÓN

AUMENTO DE IMPEDANCIA

DISMINUCIÓN DEL FLUJO DE CORRIENTE

CORRIENTE ALTERNA

CORRIENTE ELECTRICA

IGUAL AGITACION IONICA CALOR POR FRICCION CONDUCCION DEL CALOR

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA Mecanismo de Acción

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICAS

RITA RADIOTHERAPEUTICS RADIONICS

• HIGADO

• RIÑON

• SUPRARRENAL

• PULMON

• OSEO

algo meter

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA INDICACIONES

• HCC , METASTASIS

• SIN ENFERMEDAD EXTRAHEPATICA

• LESIÓN FOCAL , NODULAR

• LESIÓN ÚNICA O MULTINODULAR (MAX 4?)

• TAMAÑO MENOR A 5 CM ?

• NO PASIBLE DE RESECCION QUIRURGICA

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA INDICACIONES

POSICIONAMIENTO DE AGUJA

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICA

APERTURA DE LA AGUJA


PRE-RF POST-RF


TAC 7-7-99

TAC 20-9-00

TAC 24-04-01

POST RADIOFRECUENCIA

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA CASO CLINICO


CONTRAINDICACIONES

N

E

• Contacto íntimo con viscera hueca


CONTRAINDICACIONES

• Contacto con bifurcacion biliar (dilatada)

• El contacto con grandes vasos no es una

contraindicacion pero mas dificil ablacion

TAC PRE RF TAC POST RF

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA Caso Clínico

– Respuestas completas: 40- 95% de los tumores

– En mts < 3cm : Sobrevida 5 años en 30 -50%

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA RESULTADOS

Eur J Cancer. 2009 Jul

A systematic review on the clinical benefit and role of radiofrequency ablation as

treatment of colorectal liver metastases.

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr

Resection versus no intervention or other surgical interventions for colorectal cancer

liver metastases.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19356924

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18425932

Ablacion por radiofrecuencia

RESUMEN

• Alternativa para el tratamiento locorregional de

tumores

• La necrosis es predecible

• La guía con ecografía/tomografia es fundamental

para un correcto tratamiento

• Sobrevida es similar a la obtenida en series

quirúrgicas ????

Oclusión Portal

previa a la resección

Hepática

T.C EMB PORTAL 6 SEMANAS POST

35%

OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA

Factores Hepatotróficos


• Tumores hepáticos primarios o secundarios.

• Técnicamente resecables.

• En ausencia de enfermedad extrahepatica

• Riesgo de insuficiencia hepática post-resección.

• Disfuncion hepatica < 30%

• Sin disfuncion hepatica < 20%

OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA SELECCIÓN DEL PACIENTE

EMBOLIZACION PORTAL

SELECTIVA


HIPERTROFIA DEL HIGADO

NO EMBOLIZADO

30%


HIPERTROFIA DEL HIGADO

NO EMBOLIZADO

HIPERTROFIA

40% ATROFIA


Portografía pre-embolización Embolización selectiva.

S V


Embolización selecitiva.

S VII

Embolización selecitiva.

S VIII


Cianoacrilato + Lipiodol


Materiales

Microparticulas + coils


Materiales

Radiografía simple de abdomen

control post-embolización.


Intervalo: 72 días

T.C post-resección.


QUIMIOTERAPIA

Reseccion

Terapias Ablativas Transplante

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

Terapias endovasculares

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