Investigarea metabolismului glucidic

Investigarea metabolismului glucidicAsist.Univ.Dr. Mahler Beatriceo2/3 din glucoz este absorbit la nivelul tubului digestiv, ajunge n ficat prin circulaia portal i este metabolizat aici pe diferite cio1/3 ajunge n circulaia periferic, unde determin hiperglicemia postprandial care dureaz 2-3 ore dup ingestie, glucoza postprandial poate modifica cu minim 30 mg % glicemia.

Glucoza Mentinerea homeostaziei glicemice se face cu ajutorul unui mecanism reglator, n special hormonal n care intervin:Hormonul hipoglicemiant (insulina)Hormonul hiperglicemianti (glucagon, somatostatina, catecolamine, cortizol, somatotrop, hh titoidieniReglarea glicemieiGlucagonul crete eliberarea glicogenului din ficat, i crete nivelul glicemiei.

Insulina crete permeabilitatea membranelor pentru glucoz, introduce glucoza n celule( pt. a fi metabolizat), stimulez formarea glicogenului, i reduce nivelul de glucoz din snge. pt. a ptrunde n cel. sunt necesari receptorii pt. insulin.

Ex. Dupa masa pancreasul eliberaz insulina, aceasta se fixeaz la nivelul receptorilor pentru insulina de la suprafaa celulor int, care se gsesc n tes. adipos i n es. muscular, astfel glucoza ptrunde n celule,unde este convertit n energie, iar nivelul ei n snge scade.

Reglarea glicemieiNivelul glicemiei plasmatice este meninut n limite normale (50-110mg/dL) de echilibrul dintre:

Productia hepatica de glucoza Absorbtia intestinala de glucozaCaptarea glucozei de catre tesuturile perifericeReglarea glicemieiProbele de laborator care evalueaza metabolismul glucidic:Probe statice: - glicemia, cetonemia, - dozarea proteinelor: insulinei, HbA1c, peptidului C, anticorpilor, glucagonemia- ex. urinii glicozuria, cetonuria,Probe dinamice: - testul de toleranta la glucoza pe cale orala (TTGO) - testul de toleranta la glucoza i.v (testul Conrad) - testul OSullivan - testul de toleranta la glucoza orala cu 100g de glucoza Investigaiile tulburrilor metabolismului glucidicGlicemia a jeun1. Respectarea bazalului : cel puin 12 h nainte post alimentar glicemie bazal (a jeun), la pacienii diabetici recoltarea se face naintea administrrii insulinei, sau altor hipoglicemiante. Este permis doar aportul de apa.Puncie venoas cel mai frecvent. Se recolteaz aproximativ 5 ml snge, dimineaa. La copii puncie arteriolar capilar unde glucoza e mai mult dect n vene cu aproximativ 10-15 % Determinarea glicemiei

a.Metoda colorimetric : glicemia normal poate varia ntre 90-126 mg % . Sunt cele mai laxe metode, rezultatul este fals crescut fa de valorile reale din cauza unor componente care dau reacie fals asemntoare cu a glucozeib.Metoda reductoare : valori normale : 75-110 mg % i aici intervin substane care cresc valorilec.Metoda enzimatic : 65-95 mg % - este cea mai real valoare a glicemiei

Metode de laborator

ADULTI - Sub 110 mg/dl,COPII - 60-100 mg/dlValori de panic peste 300 mg/dl, peste 400 mg/dl coma hiperglicemica- sub 50 mg/dl la barbati i sub 40 mg/dl la femei si copii leziuni cerebrale severale.

Valori normale

- pre-diabet 110-125 mg/dl, la aceti pacieni lipsa tratamentului va duce la dezvoltarea DZ tip 2 n 10 aniDou valori peste 126 mg/dl diabet zaharat Creterea valorii peste cea normal, la mai mult de 1 determinare determin apariia DZ clinic manifest. La vrsta a III-a este fiziologic un exces de hormoni hiperglicemiani i admitem 10 mg % peste limita normal. Hormonii sexuali sunt hiperglicemiani.

Interpretare Scderea glicemiei sub val. normal minim ridic suspiciunea de Hiperinsulinism.Dac avem valori la limit REPETM (i s avem grij s se respecte condiiile bazale). Dac n continuare se menin valorile la limit facem teste dinamice (de provocare). Dac avem glicemia la limita superioar facem test de hiperglicemie provocat i invers. Foarte important este anamneza, n diabetul zaharat sunt importante antecedentele hedero-colaterale, medicaia, alte boliValorile mult peste sau sub limit repetm de cel puin 2 ori i apoi investigm hipo sau hiper glicemiaGlicemie intamplatoare (la orice ora indiferent de masa) 200 mg/dL in prezenta semnelor de diabet confirma diagnosticul

interpretare-toti pacientii peste 45 ani trebuie testai o data la 3 ani,-testare devine obligatorie la pacienii peste 45 de ani obezi, i care au un factor de risc asociat.-Glicemia crete i indusa de diuretice, steroizi, sarcina, anestezie, obezitate, fumtorii-Glicemia scade poliglobulie HT peste 55%, efort intens, doye toxice de aspirina, alcool, haloperidol.etc.-La n.n. cu greutate f. Mica sau f. Mare la nastere glicemia se determina in prima zi a vieii.-Exista afeciuni congenitale care pot induce hopoglicemie la natere: galactozemia, intolerana erediatara la fructoyz,sindromul REYE.

Cnd recoltm glicemia?Afectarea hepaticAfectare pancreaticAfectare tiroidianObezitateEndocrinopatiiCei care slbesc ntr-un timp foarte scurt si nemotivatCei care iau medicamente care pot influenta glicemiaUrmrim glicemia la un pacient cu:

apar la valori mai mari de 200 mmg/dl poliurie, polidipsie, scadere ponderala

oboseala este explicata prin lipsa aportului energetic la nivelul muchilor n ultimele 8 ore

Simptomele de diabet Acute: -cetoacidoza diabetic si coma cetoacidozic-coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz-acidoza lactic-hipoglicemiile i coma hipoglicemic-infeciile acute intercurente

Cronice:-macroangiopatia diabetic-microangiopatia diabetic (retinopatia diabetica, nefropatia diabetica, neuropatia diabetica)

Complicatiile DZ

1 molec. Proinsulina = 1 insulina + 1 peptid C

Este produsa de celulele beta pancreatice, regeaz metabolismul glucidic cu ajutorul ficatului, esutului adipos i celulelor int, prin creterea de 10x-20x a ratei de difuziune intracelular a glucozei. Glucoza avnd o G molecular de 180 kDa nu poate trece pasiv prin mb. cel., necesitnd prezena unui carrier (o protein de transport). Transportul activ este prezent la nivelul mb. gastro- intestinale i tubi renali. Secreia de insulina este reglata de nivelul glucozei n sngele care perfuzeaz pancreasul. Valoarea insulinemiei trebuie corelat cu testul de toleran la glucoz.

Indicaii:Se face in sectiile de boli de nutritie pentru diferentierea tipurilor de diabetinvestigarea episoadelor recurente hipoglicemice, in vederea confirmarii/excluderii dg de insulinom (insulinemia a jeun/glicemie a jeun0,3 semnifica insulinom)investigarea insulino-rezistentei periferice

2. Dozarea insulinei plasmatice

Insulinemia libera adult 6-17 UI/mlPrin dozare imunoreactiva- 0-35 UI/ml: insulinom, sdr. Cushing, acromegalie

Metoda se recolteaza sange pe subtrat anticoagulat-daca doyarea se combina cu testul de toleranta la glucoza recoltarea se face la 30, 60,120 minute.Crete inulinemia insulinom-DZ tip II netratat,-Acromegalie, cushing, obezitateAtentie la supradozarea de insulina! Peptidul C valoare scazuta!Scade - DZ tip I sever

insulinemia val crescut adm. de contraceptive,- sem III de sarcina crete rezistena periferic la insulin,- pacinetul trebuie sa fie in repaus alimentar,- dup rezectia insulinomului scaderea val. apare la 72 h,-pacienii obezi au o rezistena periferica la insulina, crescut,

Interaciuni

Peptidul C nu are activitate biologic cunoscut:Se dozeaz dup un repaus alimentar de cel putin 8h,- determin prin RIA,v.n.= 0,51-2,72 ng/mlConditii de recoltare pacient odihnit,nu are voie sa consume apa 8-12 H anterior recoltarii,

3. Dozarea Peptidului C

aprecierea secretiei pancreatice endogene de insulinaDg diferential ntre hipoglicemia indusa de administrarea unor doze prea mari de insulina si hipoglicemia datorata suprapunerii a doua afectiuni, respectiv insulinom si DZ sub tratament cu insulinamonitorizarea bolnavilor tratai cu insulin daca se adm doze mari de insulina, acesti pacienti vor avea in sange : o cantitate crescuta de insulina, Ac anti insulina vor fi crescuti, dar nivelul de peptid C va fi mic, aproape nedetectabil.Evaluarea pacienilor cu pancreatectomie pentru insulinomDg. diferenial ntre hipoglicemie provocata i hiperinsulinism, se face raportul insulina /peptit C. raportul este < 1,0crete secretia endogena de insulina, - raportul este >1,0 indica aport de insulina exogenadg. diferenial ntre DZ tip I i tip II

Peptid C indicaiiEste un hormon secretat de celulele alfa pancreatice, care induce producia i depozitarea glucozei n ficat. n mod normal glucagonul contrabalanseaz secreia de insulina. EX. Glicemia scazut duce la creterea sintezei de glucagon, care va duce la eliberarea de glucoz n snge din depozite. Hiperglicemia, det. Scaderea nivelului de glucagon cu 50%. In caz de insuficienta renal, nivelul de glucagon crete.La persoanele cu diabet nivelul de glucagon este crescut, dar scade dupa inceperea tratamentului cu insulina, fata de persoanele normale, la diabetici nivelul de glucagon nu scade dupa ingestia de carbohidrati. Mai mult decat atat, adm. Argininei la pers. Sanatoase scade secreia de glucagon.V:N adult 20-100pg/ml

4. Glucagonul

V:N adult 20-100pg/mlCopil 0-148 pg/ml

Metoda 5 ml sange+EDTA- vacutainerul contine TRASILOL- inhibitor de proteinaza. Prelucrarea se face rapit glucagonul este degradat enzimatic f. Rapid.

Crete ndiabetpancreatit acuta, hipercatecolaminemie feocromocitaom, infectii.Insuf.renalaScaderea indica pierderea esutului pancreaticneoplasm pancreatic, pancreatectomie, pancreatita cronica

Efecturea testului de glicemie provocata la persoanele sanatoase, determin scderea semnificativ a glucagonului fata de valoarea normala.

glucagonul In DZ I este caracteristica prezenta autoAc care pot aparea cu ani de zile inaintea debutului simptomatologiei caracteristice bolii. Cei mai importanti sunt:IAA (Ac anti insulina)ICA (Ac anti celule insulare)GADA (Ac anti-decarboxilaza acidului glutamic)- Ajuta la aprecierea riscului de aparitie a DZ Ila persoanele care au rude de gradul I cu DZ I, precum si la femeile cu DZ gestational

4.Determinarea anticorpilor

Test diagnostic si test de evaluareLa glicemii mari si persistente, Hb sufera un proces de glicozilare neenzimatica IREVERSIBILHbA1c este un subtip de HbA care poate suferi un proces de glicozilare greu reversibil, motiv pentru care este un bun indicator al hiperglicemiei croniceCresterea % de HbA1c apare dupa cresterea sustinuta a glicemiei de aprox 3 saptamani si sunt necesare aprox 4 sapt pentru ca procentul de HbA1c dupa reducerea sustinuta a glicemieiSe poate doza din sg venos in orice moment al zilei

5.Dozarea hemoglobinei glicozilate (memoria diabetului)

Evaluarea retrospectiva a tratamentului hipoglicemiant in DZEvaluarea compliantei pacientului diabetic la indicatiile medicalePt a diferentia o hipoglicemie tranzitorie de una persistenta aparuta pe fondul DZ

Normal : sub 7% din valoarea normala

Indicaiile testuluiHbA1cControlul metabolic< 7%bun7-10 %inadecvat10-14%precar> 14%DZ complet necontrolatHemoglobina glicozilatValori > 10% indic hiperglicemie important pe parcursul ultimelor 2-3 luni

Valori fals scazute: diabeticii cu anemie sau IRC

Valori fals crescute: diabeticii cu splenectomie

Valorile crescute la diabet la debutdiabet prost controlat- creste riscul de complicaii ce au la baz vasculopatii, prin glicozilarea proteinelor plasmaticedeficit de Fe, splenectonie, intoxicaie cu alcool,

Valori sczute- an. Hemolitic, hemoragii cronice, sarcin, insuficien renal acutInterpretarea valorilor hemoglobinei glicozilate Sunt: acetona, acidul cetoacetic, acidul beta-hidroxi-butiric.Valori normale Sunt fiziologici: n urin -1,5-3 mg % = cetonurien plasm 1 mEq/ln cetoacidoza DZ >5 mEq/l, (ajung la 15-20 mEq/l)Sunt substante energogene, care provin din degradarea AG la nivelul ficatuluiIn deficitul sever de insulina, inanitie, post de cel putin 24 ore, varsaturi incoercibile, insuficienta hepatica severa, acetil-CoA se metabolizeaza doar pe calea sintezei de corpi cetonici.6. Dozarea corpilor cetoniciCand productia hepatica de cp. cetonici depaseste capacitatea de metabolizare a acestora de catre tesuturile extrahepatice (cetonemie >70mg/dL), ei se elimina urinar, cu aparitia cetoacidozei diabetice (acidoza metabolica cu corpi cetonici)Coma diabetic cetoacidoticpresupune un pH sub 7,20, bicarbonat plasmatic sub 10 mEq/l, cu hiperglicemii necorelate cu severitatea acidozeiSunt foarte buni combustibili de rezerv pentru fibrele miocardice i fibrele musculare. Concentraia lor crete foarte mult n coma diabetic.Dozare prin metoda colorimetrica (stick-uri)

Corpii cetonicicauza este hipoinsulinismul relativ (hiperproducie de hormoni antagoniti insulinei) sau absolut ( n cetoacidoza diabetic inaugural sau prin ntreruperea insulinoterapiei). Scderea cantitii de insulin, intesific lipoliza periferic, prin activarea lipazei hormonosensibile, cu mobilizare crescut a acizilor grai liberi. Acetia vor fi metabolizai hepatic preferenial spre degradare oxidativ ( -oxidare),cale insulino-independent, cu formarea unor cantiti importante de acetil-CoA, din care se formeaz corpi cetonici ( Celelalte ci de metabolizare a acetil-CoA sunt insulino-dependente: ciclul Krebs, sinteza de ac. grai, sinteza de colesterol). Cantitatea de corpi cetonici produs depete capacitatea de metabolizare i eliminare renal, determinnd apariia cetoacidozei.

De ce cresc corpii cetonici foarte mult n diabetul zaharat decompensat metabolic i care ar fi inconvenientele?

In mod normal glucoza nu apare in urina deoarece este filtrata glomerular si este in totalitate reabsorbita la nivelul TCP)Glicozuria apare cand glicemia 180mg/dLPoate fi efectuata fie din urina proaspata (alta decat cea de dimineata), fie din urina/24h tinuta la frigiderPoate sa apara si in afara DZ (Ex: postprandial)In sarcina: glucozurie+normoglicemie= diabet gestationalGlucozurie+hiperglicemie= DZDozarea glicozuriei

V multumesc!