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Anatomische undbiomechanische Grundlagen

UmMeniskusrisse sensitiv zu detektieren, und insbe-sondere auch, um eine prognostische Einordnung vonVerletzungen vorzunehmen, sind Kenntnisse zum Auf-bau der Menisken, ihrer Fixierung im Gelenk und zugrundlegenden Funktionsprinzipien erforderlich.

Konfiguration. Die halbmondförmigen Menisken sindim Querschnitt keilförmig konfiguriert mit einer kon-kaven Oberfläche und einer geraden, dem Tibiaplateauaufliegenden Unterfläche. Diese Konfiguration ver-größert die Kongruenz zwischen den stark gekrümm-ten Femurkondylen und dem Tibiaplateau [1,2].

Druckverteilung. Axiale Kompressionskräfte, die vonden Femurkondylen übertragen werden, treiben dieMenisken radiär auseinander. Die zirkumferenzielleAnordnung von Typ-1-Kollagenfibrillen ermöglicht dieUmwandlung dieser Kompressionskräfte in Zugspan-nung („hoop stress“), was neben der Form der Menis-ken zu einer deutlich verbesserten Druckverteilung amTibiaplateau führt (Abb.1) [1,3,4]. Daher beeinträchti-

gen Meniskusrisse, die zur Zerstörung der zirkum-ferenziell angeordneten Kollagenfibrillen führen, dieFunktion der Menisken erheblich und haben eine ent-sprechend schlechte Prognose. Das betrifft imWesent-lichen die Risse, die senkrecht zu den Kollagenfibrillenverlaufen (Radiär- und Schrägrisse) [5,6]. Auch durch

Meniskus-Update

Meniscus Update

S. Waldt

Übersicht

Anatomische und biomechanischeGrundlagen 285Anatomische Varianten 287Untersuchungstechnik 289Meniskusrisse 289Meniskuswurzelriss 298Meniskokapsuläre Separation 300

Radiologie up2date 4 ê2013 êDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1344852 êVNR 2760512013141212481

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Abb.1 Prinzip der Umwandlung von axialen Druckkräften in Zugspannung („hoop stress“).

Muskuloskelettale Erkrankungen 285

ZusammenfassungDie MRT ist aufgrund der erwiesenen Genauigkeit

und Effizienz die Methode der Wahl, um Menis-

kuspathologien zu diagnostizieren. Sie liefert

Informationen zur Größe, Lokalisation und Klassi-

fikation von Meniskusverletzungen, die zusam-

men mit der Klinik des Patienten das therapeuti-

sche Vorgehen bestimmen. Um die MRT-Befunde

richtig zu interpretieren, sind fundierte Kenntnis-

se der normalen Anatomie, anatomischer Varian-

ten sowie der bildgebenden Kriterien erforder-

lich, die eine Differenzierung unterschiedlicher

Risstypen, den Nachweis eines Meniskuswurzel-

risses und einer meniskokapsulären Separation

ermöglichen.

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operative, rekonstruierende Verfahren kann bei diesenRissen die ursprüngliche Elastizität und Funktions-tüchtigkeit nicht wiederhergestellt werden.

Stabilität. Neben der Druckverteilung verbessern dieMenisken auch die Rotationsstabilität des Kniegelenksund tragen zur anteroposterioren Stabilisierung vorallem in endgradiger Flexions- und Extensionsstellungdes Gelenks bei [2,3,4]. Dies erfordert eine gewisseMobilität der Menisken mit Verlagerung in Abhängig-keit von der Gelenkstellung, die dadurch gegeben ist,dass die Menisken nahezu unfixiert dem Tibiaplateauaufliegen und nur durch wenige, wichtige Bandzügemit der Gelenkkapsel und dem Tibiaplateau verbundensind (Abb.2). Wesentlich für die Stabilisierung derMenisken im Gelenk sind die anterioren und poste-rioren Meniskuswurzeln, die sowohl Innen- als auchAußenmeniskus im Interkondylarraum über straffeBindegewebszüge am Tibiaplateau fixieren. Die Menis-kusbasis ist in der gesamten Peripherie nur über locke-res Binde- und Fettgewebe mit der Gelenkkapsel ver-bunden, stabilisierend ist aber das Lig. coronarium,der tiefe Anteil des medialen Kollateralbandes. DieLigg. meniscofemoralia anterius und posterius stellenzwar Bandverbindungen zum Femurkondylus dar,sind funktionell aber von untergeordneter Bedeutung.Verletzungen der Meniskuswurzeln und des Lig.coronarium führen zur Instabilität des Meniskus miterheblichem Funktionseinbußen. Daher sollten dieMeniskuswurzeln und das Lig. coronarium bei jederMRT-Untersuchung genauso sorgfältig analysiertwerden wie die Menisken selbst.

Normalbefunde in der MRT. Da bei der Diagnostik vondislozierten Meniskusrissen die Form der Meniskenund das Größenverhältnis von Meniskusanteilen zu-einander wichtig sind, sind genaue Kenntnisse derNormalbefunde in der MRT erforderlich: Auf sagittalenAufnahmen sind physiologischerweise Außenmenis-kusvorderhorn und -hinterhorn in etwa gleich groß,während das Innenmeniskusvorderhorn schmächtigerals das Innenmeniskushinterhorn zur Darstellungkommt (Abb.3) [1]. Ein wichtiges diagnostisches Zei-chen ist das „bow tie sign“: Bei einer Schichtdicke von3mm sollte die Pars intermedia auf 2–3 Schichtenkontinuierlich abgrenzbar sein (Abb.3). Eine Verkür-zung der Pars intermedia ist eines der wichtigsten Zei-chen für einen aus der Pars intermedia disloziertenMeniskusanteil.

Abb.2 Normalanatomie. a Sagittales T1w MR-Arthrogramm.Aufgrund der unfixierten Lage verteilt sich das Kontrastmittel umdie Gelenkflächen des Meniskus (dünne Pfeile). Lediglich dieMeniskusbasis ist mit der Gelenkkapsel verbunden (dicke Pfeile).b Koronares T1w MR-Arthrogramm. Die Meniskuswurzeln (Pfeile)und das Lig. coronarium (Pfeilspitzen) sind wichtige Stabilisatorender Menisken im Gelenk.

Radiologie up2date 4 ê2013

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Anatomische Varianten

Scheibenmeniskus

Der Scheibenmeniskus ist eine Normvariante, die fastausschließlich den Außenmeniskus betrifft. NachWatanabe werden 3 Subtypen unterschieden (Tab.1,Abb.4) [7, 8].

Typ 1 und 2. Nur bei Typ 1 und Typ 2 dieser Einteilungsind die Menisken wirklich „scheibenförmig“ mit einernach medial ausladenden Pars intermedia konfiguriert.Als diagnostische Kriterien dieser Konfiguration gelten:█ „bow tie sign“ auf ≥4–5 konsekutiven sagittalenSchichten: Normalerweise ist das „bow tie sign“ auf2–3 Schichten auf sagittalen Aufnahmen (Schicht-dicke 3mm) abgrenzbar. Die Verbreiterung der Parsintermedia führt zu einer Abgrenzbarkeit diesesZeichens auf mehreren Schichten.

█ Breite der Pars intermedia≥1,5cm auf koronarenAufnahmen

Typ 3. Beim Typ 3 (Wrisberg-Variante) ist der Außen-meniskus bis auf eine Verdickung des Hinterhorns nor-mal konfiguriert. Die entscheidende Abnormität ist dasFehlen der posterioren Meniskuswurzel und menisko-kapsulärer Faszikel. Der Meniskus ist beim Typ 3 nachWatanbe dorsal lediglich über das meist verdickte Lig.meniscofemorale posterius (Wrisberg-Ligament) imGelenk fixiert. Dadurch ist der Meniskus hypermobilmit konsekutiven Subluxationen und entsprechenderklinischer Symptomatik [7, 8]. Die Prognose der Wris-berg-Variante ist ungünstig. Häufig muss im Verlauf

eine partielle oder sogar komplette Meniskektomiedurchgeführt werden.

Der Meniskus ist beim Typ 3 nach Watanbe dorsal

lediglich über das meist verdickte Lig. menisco-

femorale posterius (Wrisberg-Ligament) im Gelenk

fixiert.

Abb.3 Normale Darstellung der Menisken auf sagittalen, intermediär gewichteten TSE-Aufnahmen. a Im medialen Kompartiment kommt das Vorderhorn phy-siologischerweise kleiner als das Hinterhorn zur Darstellung. b Im lateralen Kompartiment sind Vorderhorn und Hinterhorn etwa gleich groß. c Die Kontinuität derPars intermedia („bow tie sign“) sollte auf 2–3 Schichten abgrenzbar sein. Die fehlende Darstellung ist ein wichtiges Kriterium eines dislozierten Meniskusrisses.

Tabelle 1

Klassifikation des Scheibenmeniskus nach Watanabe.

Typ Bezeichnung Diagnosekriterien

1 kompletterScheibenmeniskus

█ Außenmeniskus abnorm dick█ komplette Bedeckung des Tibiaplateaus durchMeniskusgewebe

█ normale Verankerung des Meniskus

2 inkompletterScheibenmeniskus

█ Außenmeniskus abnorm dick█ Bedeckung von > 80%, aber < 100% des Tibia-plateaus durch Meniskusgewebe

█ normale Verankerung des Meniskus

3 Wrisberg-Variante █ Hinterhorn des Außenmeniskus meist verdickt█ Meniskus dorsal nur am Wrisberg-Ligament(Lig. meniscofemorale posterius) fixiert



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Meniscal Flounce

Als „meniscal flounce“ wird die gewellte Darstellungdes freien Randes der Pars intermedia in der MRT aufsagittalen Aufnahmen bezeichnet (Abb.5). Diese Kon-figuration des Meniskusrands ist insbesondere dannnachweisbar, wenn das Gelenk in leichter Flexions-stellung untersucht wird. Die Wellung des freien Randsist kein pathologischer Befund, sondern allein auf einekurzfristige Verformung bzw. Stauchung des Meniskuszurückzuführen [9]. In einer prospektiven Studie vonPark und Mitarbeitern [9] führte eine erneute Unter-suchung in maximaler Extensionsstellung des Gelenksbei allen Patienten, bei denen ein „meniscal flounce“ in10° Flexion auf MRT-Aufnahmen nachweisbar war, zurRückbildung des Befunds. Während arthroskopischerUntersuchungen tritt diese Konfiguration des Menis-kusrandes ebenfalls häufig in Abhängigkeit von derGelenkstellung auf.

Als „meniscal flounce“ wird die gewellte Darstel-

lung des freien Rands der Pars intermedia in der

MRT auf sagittalen Aufnahmen bezeichnet.

c

Typ I

Typ II

Typ III

Abb.4 Scheibenmeniskus. a, b Die koronaren und sagittalen intermediär gewichtetenTSE-Aufnahmen zeigen ein Fehlen der posterioren Meniskuswurzel und ein deutlichdegenerativ verändertes Außenmeniskushinterhorn (Pfeilspitzen) mit radiärem Riss, dasin ein stark verdicktes Wrisberg-Ligament (Pfeile) ausläuft. c Schema der Klassifikationnach Watanabe.


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Untersuchungstechnik

Zur Untersuchung der Menisken werden von derArbeitsgemeinschaft für Muskuloskelettale Diagnostikder Deutschen Röntgengesellschaft, aber auch vonvielen anderen internationalen Experten auf demGebiet der muskuloskelettalen Radiologie intermediärgewichtete Sequenzen mit spektraler Fettsättigung alsStandard- bzw. Basissequenzen empfohlen [10,11,12].Durch die etwas verlängerte Echozeit gegenüber derklassischen protonengewichteten Sequenz wird eineetwas stärkere T2-Wichtung und ein für die Gelenk-diagnostik optimierter Bildkontrast erreicht. „Magic-Angle“-Artefakte werden durch die verlängerte Echo-zeit unterdrückt [10,12]. Mittlerweise ist die Verwen-dung von TSE-Sequenzen etabliert (TSE=Turbo-Spin-Echo) [10,11,12]. In der Literatur wurden TSE-Sequen-zen zunächst auch kritisch bewertet, da die Sensitivitätfür die Detektion von Meniskusrissen in einigen Arbei-ten etwas geringer im Vergleich zu SE-Sequenzen(SE=Spin-Echo) war, was im Wesentlichen auf sog.„Blurring“-Artefakte zurückzuführen war. Durch Modi-fikationen der Sequenzen, insbesondere auch durchBegrenzung der Echozuglänge, konnten diese Artefakteaber minimiert bzw. eliminiert werden [1,13].

Ein etabliertes Standardprotokoll zur Untersuchungdes Kniegelenks umfasst triplanare, intermediärgewichtete TSE-Sequenzen, ergänzt durch eine koro-nare oder sagittale T1w TSE-Sequenz [10, 12]. Vielver-sprechend scheint die Anwendung von dreidimen-sionalen, isotropen, intermediär gewichteten TSE-Sequenzen zu sein, die an Geräten mit höherer Feld-stärke (≥3 Tesla) akquiriert werden können. DieReduktion der Scanzeit, die höhere Ortsauflösung unddie Möglichkeit, beliebige multiplanare Reformationenmit identischer Auflösung anzufertigen, sind objektiveVorteile, die sich aus der volumetrischen Datenakqui-sition ergeben [11]. Allerdings waren bislang in ver-gleichenden Studien keine signifikanten Unterschiedein der diagnostischen Performance zwischen drei-dimensionalen, isotropen, intermediär gewichtetenTSE-Sequenzen und zweidimensionalen, intermediärgewichteten TSE-Sequenzen (Standardprotokoll) in derMeniskusdiagnostik nachweisbar [11,14].

Ein etabliertes Standardprotokoll zur Untersu-

chung des Kniegelenks umfasst triplanare, inter-

mediär gewichtete TSE-Sequenzen, ergänzt durch

eine koronare oder sagittale T1w TSE-Sequenz.

Meniskusrisse

Diagnostik

Das bildgebende Kriterium eines nicht disloziertenMeniskusrisses ist eine lineare, flüssigkeitsäquivalenteSignalanhebung im Meniskus, die Kontakt zur (gelenk-seitigen) Oberfläche des Meniskus aufweist (Abb.6).Signalanhebungen, die in die (kapselseitige) Basis desMeniskus einstrahlen, dürfen nicht als Riss fehlinter-pretiert werden [4]. Meniskusrisse müssen auch vonmukoiden Binnendegenerationen abgegrenzt werden,die als Signalanhebung im Meniskus ohne Ober-flächenkontakt in Erscheinung treten [12].

Abb.5 Meniscal Flounce. Auf den sagittalen T1w TSE-Aufnahmen erkennt man einengewellten freien Rand des Innenmeniskus („meniscal flounce“), der nicht als Riss fehlinter-pretiert werden darf.

Abb.6 Meniskusrisse. Auf beiden intermediär gewichteten TSE-Aufnahmen ist das Krite-rium eines nicht dislozierten Meniskusrisses, Oberflächenkontakt einer linearen Signal-anhebung (Pfeilspitzen), eindeutig abgrenzbar. a Horizontalriss. b Longitudinalriss.



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Die Sensitivität für Meniskusrisse steigt sprunghaft an,wenn das Kriterium einer Signalanhebung mit Ober-flächenkontakt auf mehr als einer Schicht nachweisbarist. Im medialen Kompartiment konnte die Sensitivitätso von 56% auf 94%, im lateralen Kompartiment von30% auf 90% verbessert werden [15].

Das bildgebende Kriterium eines nicht dislozierten

Meniskusrisses ist eine lineare Signalanhebung im

Meniskus, die Kontakt zur (gelenkseitigen) Ober-

fläche des Meniskus aufweist.

Die MRT ist aufgrund ihrer hohen Genauigkeit das pri-märe Untersuchungsverfahren bei der Diagnostik vonMeniskusrissen. In einer großen Analyse mit gepooltenDaten [16] ergaben sich allerdings Unterschiede für dieDiagnostik von Innen- und Außenmeniskusrissen: Diegemittelten Sensitivitäten und Spezifitäten für Innen-meniskusrisse lagen bei 93% und 88%, für Außen-meniskusrisse lag die Sensitivität immerhin noch bei79% und die Spezifität bei 96% [12,16].

Klassifikation

Meniskusrisse werden entsprechend ihrer Verlaufs-richtung klassifiziert. Man kann sie in Bezug zurLängsachse des Meniskus oder in Bezug zur Raum-ebene einteilen (Abb.7) [8,12].

In Bezug zur Längsachse des Meniskus unterteilt manin:█ Longitudinalriss█ Radiärriss█ Schrägriss („flap tear“ oder Lappenriss)

In Bezug zur Raumebene unterscheidet man:█ Vertikalriss█ Horizontalriss

Sonderformen sind:█ komplexe Risse█ Korbhenkelriss█ „flipped meniscus“

Horizontalriss

Horizontalrisse sind typischerweise degenerativerNatur. Die Rissrichtung ist entweder streng horizontalmit Auslaufen in den freien Meniskusrand oder es fin-det sich, was insgesamt häufiger ist, ein leicht angu-lierter Verlauf, der in die Unterfläche des Meniskuseinstrahlt (Abb.6, Abb.8).

Da i. d. R. bereits ausgeprägte mukoide Degenera-

tionen vorbestehend bzw. koexistent sind, die

genau wie der Riss in der MRT als lineare Signal-

anhebungen zur Darstellung kommen, wird die

eigentliche Rissgröße häufig überschätzt.

Oft besteht lediglich ein kleinerer Einriss an der Unter-fläche des Meniskus, der bildgebend aber von denangrenzenden degenerativen Veränderungen nichtdifferenziert werden kann [4,17].

Die Reparation horizontaler Risse ist schwierig. Aller-dings verlaufen sie häufig klinisch inapparent undgelten dann als nicht therapiebedürftig, weil bei demRissverlauf immer Anteile der zirkumferenziell ausge-richteten Kollagenfibrillen intakt bleiben, sodass dieFunktion zumindest partiell erhalten bleibt. Auch beisymptomatischen Rissen ist oft ein Débridement mitEntfernung des mobilen Rissanteils ausreichend [4].

Longitudinalriss Schrägrissa Radiärriss

Abb.8 Horizontalriss. Das Schema zeigt die Verlaufsrichtunghorizontaler Risse, die entweder leicht anguliert in die Unterflächedes Meniskus einstrahlen oder streng horizontal in den freien Randdes Meniskus auslaufen.

b Vertikalriss Horizontalriss

Abb.7 Klassifikation von Meniskusrissen. a Horizontalschnitt. b Vertikalschnitt.


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Longitudinalriss

Longitudinalrisse sind in Längsrichtung verlaufendeVertikalrisse (Abb.7a, Abb.9). Sie haben i.d.R. eine pri-mär traumatische Genese. Häufig sind die Risse in derperipheren oder der „mittleren“ Zone des Meniskuslokalisiert [4]. Da in der peripheren („roten“) Zone desMeniskus das Heilungspotenzial sehr groß ist, könnensogar Risse mit einer Ausdehnung über 7–10mmspontan heilen. Größere Risse in der peripheren Zonekönnen zeitnah nach dem Trauma sehr gut rekon-struktiv behandelt werden. Risse, die in der zentralenMeniskuszone verlaufen, haben aufgrund der fehlen-den Vaskularisierung eine deutlich schlechtere Prog-nose. Im Befund sollte aufgrund dieser prognostischenUnterschiede immer genau angegeben werden, wo derRiss verläuft.

In der MRT erkennt man die Verlaufsrichtung longi-

tudinaler Risse am besten daran, dass der Abstand

des Risses zur Meniskusbasis auf sagittalen Aufnah-

men immer gleich bleibt.

Die Risse laufen weder in den freien Rand noch in diePeripherie des Meniskus aus (Abb.9) [4]. Ein partiellerLongitudinalriss ist dadurch gekennzeichnet, dass derRiss nicht die gesamte vertikale Ausdehnung betrifft,also inkomplett ist.

Größere Risse in der peripheren Zone können sehr

gut rekonstruktiv behandelt werden, wenn dies

bald nach dem Trauma geschieht.

Radiärriss

Radiärrisse verlaufen senkrecht zur Längsachse desMeniskus (Abb.7a, Abb.10). Bei einem kompletten Risswerden die zirkumferenziell ausgerichteten Kollagen-fibrillen vollständig zerstört, wodurch die Meniskus-funktion erheblich eingeschränkt ist [5,6]. Es kannkeine Ringspannung mehr aufgebaut werden, um dieDruckverteilung im Gelenk zu verbessern [5,6]. Wäh-rend komplette Risse daher praktisch zu einem voll-ständigen Funktionsverlust des Meniskus führen, sindkleinere Risse weniger schwerwiegend, aber trotzgeringer Größe oft klinisch symptomatisch.

Radiäre Risse sind im Vergleich mit anderen Risstypenbildgebend schwieriger zu klassifizieren. In Studienergab sich für die korrekte Charakterisierung radiärerRisse eine geringere Sensitivität [5,18]. In der Literatursind daher unterschiedliche Zeichen beschrieben wor-den, mit denen radiäre Risse besser nachgewiesen undcharakterisiert werden sollen (Abb.10) [5]:

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Abb.9 Longitudinalriss. a Schema. b Sagittale, intermediär gewichtete TSE-Aufnahmen. Der vertikale Riss (Pfeile) ist immer im gleichen Abstand zur Meniskus-basis lokalisiert.



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Abb.10 Hilfskrite-rien zum Nachweiseines Radiärrisses.Beschreibung derZeichen s. Haupt-text.a, b Cleft Sign.c, d TruncatedTriangle Sign.e, f Ghost Sign.g Marching CleftSign.

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█ Cleft Sign: Als „cleft-sign“wird eine Lücke bzw. einevertikal orientierte Signalanhebung im Meniskus aufsagittalen oder koronaren Aufnahmen bezeichnet, dieauf den radiären Riss, der orthogonal angeschnittenist, zurückzuführen ist.

█ Truncated Triangle Sign: Dieses Zeichen beschreibtden amputierten Rand des Meniskus auf koronarenoder sagittalen Aufnahmen, der zur Darstellungkommt, wenn die Schicht parallel bzw. im Rissverlaufliegt.

█ Ghost Sign: Das „ghost sign“ beschreibt das kompletteFehlen von Meniskusgewebe auf sagittalen Aufnah-men, wobei das signalarme Meniskusgewebe durchhohes Signal ersetzt ist. Das „ghost sign“ kann beikompletten radiären Rissen nachweisbar sein, wenndie Schicht, genauso wie beim „truncated trianglesign“ im Rissverlauf liegt. Zur Definition des „ghostsigns“ gehört auch, dass der Meniskus auf denangrenzenden sagittalen Aufnahmen wieder normalzur Darstellung kommt.

█ Marching Cleft Sign: Das „marching cleft sign“beschreibt die etwas unterschiedliche Position desRisses bzw. der vertikalen Signalanhebung auf sagit-talen oder koronaren aneinandergrenzenden Schich-ten; der „cleft“wandert nach peripher oder zentral.

In einer Arbeit von Harper und Mitarbeitern [5] wur-den ohne Beachtung dieser spezifischen Zeichen nur37% der radiären Risse richtig klassifiziert [5]. DurchBerücksichtigung des „cleft sign“ und des„truncatedtriangle sign“ stieg die richtige Charakterisierung vonradiären Rissen auf 76%. Die Beachtung aller 4 Zeichenführte schließlich zur richtigen Klassifizierung von 89%der radiären Risse. Unabhängig von der Klassifikationlag die Detektionrate für radiäre Risse bei 100% [5].

Schrägriss (Lappenriss)

Beim Schrägriss handelt es sich um einen Vertikalrissmit radiärer und longitudinaler Komponente (Abb.7a,Abb.11). Der radiäre Rissanteil setzt sich zur Peripheriehin in einen longitudinalen Rissanteil fort. Die radiäreRisskomponente führt dazu, dass der Riss auf angren-zenden sagittalen MRT-Aufnahmen „wandert“, d.h.sich jeweils an einer etwas anderen Position befindet(„marching cleft sign“) (Abb.11). Der longitudinaleRissanteil ist bildgebend dadurch gekennzeichnet, dasssich dann die Position des „clefts“ nicht mehr ändert.

Abb.11 Schrägriss(Lappenriss).a Schema. b Sagit-tale, intermediärgewichtete TSE-Auf-nahmen. c Transver-sale, intermediärgewichtete TSE-Auf-nahme. Auf derschematischen Dar-stellung (a) und aufden von lateral nachmedial ausgerichte-ten intermediärgewichteten TSE-Aufnahmen (b)erkennt man das„marching cleftsign“ (das „Auswan-dern“ des Risses inden freien Rand).Die transversaleTSE-Aufnahme zeigtden komplettenRissverlauf imÜbergangsbereichVorderhorn/Parsintermedia, derallerdings nurinkonstant direktnachweisbar ist.

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Größere Schrägrisse sind häufig sehr instabil und es

kann dann zur Verlagerung des Lappenfragmentes

in praktisch jede Richtung kommen (s. dislozierter

Lappenriss).

Komplexe Risse

Komplexe Risse sind durch mehr als eine Hauptriss-richtung gekennzeichnet (Abb.12) [1,4,6]. Oftmals istein degenerativer Horizontalriss vorbestehend und esentsteht im Rahmen eines Traumas eine zweite verti-kale Risskomponente. Komplexe Risse haben aufgrundeiner stark eingeschränkten Reparabilität eine schlech-te Prognose. In den meisten Fällen kommt nur einepartielle Meniskektomie als therapeutische Option inBetracht.

Korbhenkelriss

Beim Korbhenkelriss handelt es sich um einen ausge-dehnten longitudinalen Vertikalriss mit Verlagerungdes separierten Meniskusfragments medial. Das Korb-henkelfragment kann zwischen der ursprünglichenPosition und dem Interkondylarraum hin und herspringen und so zu intermittierenden mechanischenProblemen mit Einklemmungssymptomatik führen[6, 12]. Der Innenmeniskus ist wesentlich häufiger alsder Außenmeniskus betroffen.

Wichtig ist, das verlagerte Fragment in der Bild-

gebung nicht zu übersehen.

Folgende MRT-Befunde, von denen die meisten inder englischsprachigen Literatur als separate Zeichenbeschrieben worden sind, sind charakteristisch(Abb.13, Tab.2) [12].

Da der Riss meist in der peripheren, vaskularisiertenZone des Meniskus verläuft, sind chirurgische Rekon-struktionsverfahren i.d.R. erfolgreich. Ohne operativeVersorgung kommt es aber unweigerlich zur Nekrosedes gesamten verlagerten Meniskusanteils, sodass einKorbhenkelriss als dringliche OP-Indikation gilt.

Flipped Meniscus

Der „flipped meniscus“ ist eine Sonderform des Korb-henkelrisses. Es kommt hierbei zur Dislokation vonMeniskusanteilen auf einen anderen, orthotopenMeniskusanteil. Im Gegensatz zum oben aufgeführten„klassischen“ Korbhenkelriss ist der „flippedmeniscus“häufiger am Außen- als am Innenmeniskus anzutref-fen. Am häufigsten ist eine Verlagerung von Anteilendes Hinterhorns auf das Vorderhorn (Abb.14). Einderartiger „flipped meniscus“ kann u.U. schwierig zudiagnostizieren sein. Wichtig ist es zu erkennen, dass

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Tabelle 2

Charakteristika eines Korbhenkelrisses.

Sagittale Schichtführung Koronare

Schichtführung

Transversale

Schichtführung

█ Diskontinuität der Parsintermedia („absent bowtie“), unvollständige Dar-stellung der Pars interme-dia durch die Verlagerungdes medialen Anteils →Ebene A in Abb.13

█ nach medial verlagertessignalarmes Fragment(„double PCL“) → Ebene Bin Abb.13, das verlagerteKorbhenkelfragment isthäufig als signalarme Struk-tur unter dem hinterenKreuzband abgrenzbar

█ signalarmes Frag-ment im Interkondy-larraum („fragmentin notch“) → Ebene Cin Abb.13, auf koro-naren Aufnahmenkann das verlagerteFragment im Inter-kondylarraum abge-grenzt werden

█ Verkürzung desInnenmeniskus(„truncated menis-cus“), der freie Randder Pars intermediaerscheint auf mehre-ren Schichten stumpfbzw. amputiert

█ direkt abgrenzbares,nach medial ver-lagertes Fragment,manchmal kann dergesamte Rissverlaufabgrenzbar sein (keinzuverlässiges Zeichen)

Abb.12 Komple-xer Riss. a Schema.b Sagittale inter-mediär gewichteteTSE-Aufnahme.Komplexe Risseweisen mehr alseine Hauptrisskom-ponente auf. ImSchema und auf derMRT-Aufnahme sindje ein horizontaler(Pfeil) und ein ver-tikaler Rissanteil(Pfeilspitze)abgrenzbar.


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A B

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Abb.13 Kriterienzur Diagnostik einesKorbhenkelrisses.a Schema.b, c Sagittale inter-mediär gewichteteTSE-Aufnahmen.d Sagittale T1wTSE-Aufnahme.e Koronare inter-mediär gewichteteTSE-Aufnahme.f Transversale inter-mediär gewichteteTSE-Aufnahme. Inder Ebene A erkenntman die Diskonti-nuität der Parsintermedia desInnenmeniskus(b, c). Die Parsintermedia ist aufkeiner Schichtintakt abgrenzbar(„absent bow tie“).Ebene B zeigt dasunter das hintereKreuzband verlager-te Meniskusseg-ment („doublePCL“; Pfeilspitze).In Ebene C kannman das verlagerteMeniskusfragment(„fragment innotch“) und dieVerkürzung desInnenmeniskus(„truncated menis-cus“) abgrenzen (e).Der gesamt Rissver-lauf auf transversa-len Aufnahmen (f)ist ein inkonstanterBefund.



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neben dem Vorderhorn ein zweiter verlagerter Menis-kusanteil vorliegt. Das veränderte Größenverhältniszwischen Vorder- und Hinterhorn kann der entschei-dende Hinweis darauf sein, denn der dislozierte Anteilkann sonst auch als Riss des Vorderhorns fehlinter-pretiert werden oder möglicherweise gar nicht vomVorderhorn abgrenzbar sein.

Meniskusdislokation

Ab einer bestimmten Größe können bei jedem RisstypMeniskusanteile dislozieren. Typischerweise disloziertdas Meniskusgewebe orthogonal zur Rissrichtung.

█ Kompletter radiärer Riss

Aufgrund der Unterbrechung der Ringstruktur verliertder Meniskus bei einem kompletten radiären Riss dieFähigkeit, auftretende Kräfte in Zugspannung („hoopstress“) umzuwandeln. Die Meniskusanteile driftenaufgrund des axialen Drucks weit auseinander [5, 6].Die resultierende Meniskusextrusion kann am bestenauf koronaren MRT-Aufnahmen beurteilt werden(Abb.15). Der gleiche Pathomechanismus liegt beieinem Meniskuswurzelriss mit sekundärer Meniskus-extrusion vor (s.u.).

█ Dislokation von Meniskusanteilen nebenTibia/Femur

Orthogonal zur Rissrichtung können sich Meniskus-anteile bei horizontalen Rissen nach kaudal nebendie Tibia oder seltener auch nach kranial neben denFemurkondylus verlagern (Abb.16).

Der radiologische Nachweis dieser dislozierten

Meniskusfragmente ist besonders wichtig, da diese

Gelenkrezessus arthroskopisch nur schwer einseh-

bar sind.

Auch bei Schrägrissen kann es praktisch zur identi-schen Dislokation vonMeniskusgewebe neben die Tibiaoder den Femurkondylus kommen (Abb.17). DieserRisstyp wird als dislozierter Lappenriss bezeichnet.

Therapeutisches Konzept

Während früher bereits einfache, stabile Meniskusrissemittels partieller oder sogar kompletter Meniskekto-mie behandelt wurden [19], besteht mittlerweile dastherapeutische Konzept darin, möglichst lange vielMeniskusgewebe zu erhalten [4]. Asymptomatische,stabile Meniskusrisse werden daher i.d.R. konservativ

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Abb.14 FlippedMeniscus. a Sche-ma. b SagittaleT1w TSE-Aufnahme.c Koronare interme-diär gewichtete TSE-Aufnahme. Auf dersagittalen Aufnah-me (b) erkennt manein großes Segmentdes Außenmenis-kushinterhorns(Pfeilspitze), das aufdas Vorderhorn ver-lagert ist. Sowohlauf der sagittalenals auch auf derkoronaren Aufnah-me kann man dieVerkürzung des Hin-terhorns abgrenzen.


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behandelt. Grundsätzlich ist ein reparatives Vorgehen(Meniskusnaht) einer partiellen Meniskektomie undeine partielle Meniskektomie einer kompletten Menis-kektomie vorzuziehen. Prognostische Faktoren sind dieLokalisation, die Stabilität des Risses, der Risstyp unddie klinische Symptomatik. In der Literatur sind keineeindeutigen, einheitlichen Kriterien zur Stabilität vonMeniskusrissen beschrieben. In Tab.3 sind aber die vonvielen Autoren akzeptierten Kriterien zur Stabilität vonnicht dislozierten Meniskusrissen und zum therapeuti-schen Vorgehen in Abhängigkeit von Risstyp und Sta-bilität zusammengefasst [6, 20,21].

Dislozierte Meniskusrisse werden von den meistenChirurgen/Orthopäden unabhängig vom Risstyp alsOP-Indikation gesehen.

Prognostische Faktoren sind die Lokalisation, die

Stabilität des Risses, der Risstyp und die klinische

Symptomatik.

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Tabelle 3

Therapeutisches Konzept zur Behandlung von nicht

dislozierten Meniskusrissen

Behandlungsverfahren Risstyp

konservative Behandlung(stabile Risse)

█ Schräg- und (vertikale)Longitudinalrisse ≤1 cm

█ Radiärrisse≤5mm█ partielle (vertikale) Longitu-dinalrisse (≤50% des kranio-kaudalen Durchmessers)

rekonstruierende Ver-fahren (instabile Risse)

█ (vertikale) Longitudinal- undSchrägrisse >1 cm

partielle Meniskektomiebei klinischer Sympto-matik (instabile Risse)

█ Radiärrisse >5mm█ Horizontalrisse█ komplexe Risse

Abb.15 Komplet-ter Radiärriss mitsekundärer Menis-kusextrusion.a Schema. b Trans-versale, intermediärgewichtete TSE-Auf-nahme. c, d Koro-nare, intermediärgewichtete TSE-Auf-nahmen. Auf dertransversalen (b)und auf der korona-ren Aufnahme (c)kann man den kom-pletten Radiärrissabgrenzen. DasAusmaß der resul-tierenden Meniskus-extrusion kann aufkoronaren Aufnah-men (a, c, d) alsAbstand zwischenäußerem Meniskus-rand und Begren-zung des Tibiapla-teaus quantifiziertwerden.



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Da viele Meniskusrisse asymptomatisch sind undletztlich Zufallsbefunde darstellen, sind bildgebendeKriterien hilfreich, die auf einen symptomatischen Risshindeuten und somit die prognostische Einschätzungeines Befundes verbessern. In der Literatur sind indi-rekte Zeichen, ähnlich den indirekten Zeichen einervorderen Kreuzbandruptur, beschrieben worden,deren Berücksichtigung die Detektierbarkeit vonMeniskusrissen etwas verbessern kann [1,22,23].Darüber hinaus können diese Zeichen als Indikatorenfür einen klinisch symptomatischen Befund gewertetwerden. Dies wird gestützt durch die Ergebnisse einervergleichenden Studie, in der die indirekten Zeicheneines Meniskusrisses ausschließlich an symptomati-schen Gelenken mit Verdacht auf eine Meniskuspatho-logie nachweisbar waren [24]. Die meisten der indi-rekten Zeichen, die in diesem Zusammenhang wertvollsind, sind auf reaktive oder posttraumatische Ver-änderungen angrenzend an den betroffenen Meniskuszurückzuführen: lineares oder auch etwas diffuseressubchondrales Knochenmarködem, perimeniskalesWeichgewebsödem bzw. auch lokalisierte Synovialitis,Flüssigkeitsauflagerungen am medialen Kollateralbandsowie eine Diskontinuität der popliteomeniskalen Fas-zikel [1,22,23,24].

Meniskuswurzelriss

Risse, aber auch die komplette Degeneration der pos-terioren Innenmeniskuswurzel, führen zur Instabilitätdes Meniskus. Genauso wie bei vollständigen radiärenMeniskusrissen kann es dann durch die einwirkendenaxialen Kompressionskräfte zur sekundären medialenMeniskusextrusion kommen (Abb.18) [25]. PosterioreMeniskuswurzelrisse am Außenmeniskus mit Extru-sion des Meniskus nach lateral sind insgesamt seltener,bei Patienten mit vorderen Kreuzbandrupturen jedochhäufiger als am Innenmeniskus [12,26].

Während koronare und transversale MRT-Aufnahmensehr gut geeignet sind, um die Diskontinuität am Tibia-plateau darzustellen (Abb.19), kann die Extrusion desMeniskus am besten auf koronaren Aufnahmen beur-teilt werden [12]. Die Degeneration der posteriorenWurzel des Innenmeniskus ist ein typischer Befundder medialseitig betonten Gonarthrose. Lerer und Mit-arbeiter [27] konnten eine starke Assoziation zwischenPathologien der Meniskuswurzel, medialer Meniskus-extrusion und degenerativen Veränderungen imbetroffenen Gelenkkompartiment nachweisen. Indieser Arbeit wurde die mediale Meniskusextrusiondefiniert als ein Überragen der Tibiakante von ≥3mm

a

Abb.16 Dislozier-ter Horizontalriss.a Schema. b Sagit-tale, intermediärgewichtete TSE-Auf-ahme. c, d Koro-nare, intermediärgewichtete TSE-Auf-nahmen. Die sagit-tale (b) und diekoronaren Aufnah-men (c, d) zeigeneinen ausgedehn-ten Horizontalrissdes Innenmeniskus.Orthogonal zurRissrichtung ist einAnteil des kaudalenMeniskusfragments(Pfeilspitzen) nebendas Tibiaplateau„umgeklappt“.


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Abb.18 Meniskus-extrusion bei kom-pletter Degenera-tion der Meniskus-wurzel. Auf denkoronaren T1w TSE-Aufnahmen zeigtsich eine deutlicheExtrusion des Innen-meniskus. Bei kom-pletter Degenerati-on ist die posterioreMeniskuswurzelausgerissen und esbesteht auch einefortgeschritteneDegeneration desInnenmeniskus.

Abb.19 Traumati-scher Meniskuswur-zelriss. Auf der koro-naren, intermediärgewichteten TSE-Aufnahme erkenntman einen Riss derdorsalen Innenme-niskuswurzel miteinem assoziiertenKnochenmarködem(Pfeil) bei fehlendendegenerativenVeränderungen indem Gelenkkom-partiment.

a

Abb.17 Dislozierter Lappenriss. a Schema. b Koronare, interme-diär gewichtete TSE-Aufnahme. c Sagittale, intermediär gewichte-te TSE-Aufnahme. Die koronare Aufnahme (b) zeigt einen nebendas Tibiaplateau dislozierten Lappenriss (Pfeilspitze). Typisch sindder amputierte Meniskusrand (Pfeil) auf der koronaren Aufnahmeund der Defekt in der Pars intermedia auf der sagittalen Aufnahme.



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durch den Meniskus auf koronaren Aufnahmen. DieserGrenzwert wurde mittlerweile auch von anderenAutoren übernommen [1, 28]. Die Ergebnisse derArbeit von Lerer undMitarbeitern [27] legen nahe, dassdie Degeneration der Meniskuswurzel mit sekundärerExtrusion des Meniskus zur Progression degenerativerVeränderungen führt.

Meniskokapsuläre Separation

Als meniskokapsuläre Separation wird ein Abriss derMeniskusbasis von der Gelenkkapsel bezeichnet, diemeist als Begleitverletzung im Rahmen von Distor-sionstraumen auftritt. Grundsätzlich ist die Verletzungmedial häufiger als lateral. Am Innnenmeniskus reißtdie Basis meist dorsal und/oder medial von der Kapselab, am Außenmeniskus meist dorsal; das Fortschreitender Verletzung wird hier oft durch den Popliteusschlitzverhindert [12]. Streng genommen muss die menisko-

kapsuläre Separation von Rissen des Lig. coronariumund von sehr peripheren Meniskusrissen differenzial-diagnostisch abgegrenzt werden (Abb.20). Die Verlet-zungen sind allerdings nicht nur morphologisch, son-dern auch, was den zugrunde liegenden Pathomecha-nismus und die Prognose betrifft, sehr ähnlich [29].

Die Verletzung kann auf koronaren und sagittalen Auf-nahmen abgrenzbar sein. Als verlässlichste Zeichensind in der Literatur Flüssigkeit um den Meniskus undauch eine irreguläre Darstellung der Meniskusbasisbeschrieben [29]. In einer bereits etwas älteren Studiewies die MRT allerdings nur einen sehr geringen posi-tiven prädiktiven Vorhersagewert für die Diagnoseeiner meniskokapsulären Separation auf, sodass dieMRT als diagnostisches Verfahren für diese Verletzunginfrage gestellt werden muss, bzw. die Genauigkeit inneueren Studien reevaluiert werden sollte [30].

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Abb.20 Menisko-kapsuläre Separa-tion. a Schema.b, c, d Sagittale T1wTSE-Aufnahmen.Der Befund einermeniskokapsulärenSeparation (Abrissder Meniskusbasisvon der Gelenkkap-sel, a, links undPfeilspitzen) iststreng genommenvon einer Rupturdes Lig. coronarium(a, Mitte) und einesperipheren Menis-kusrisses (a, rechts)abzugrenzen.


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Die Verletzung führt zwar zu einer Instabilität desMeniskus, aber aufgrund der starken Vaskularisierungin der Peripherie des Meniskus besteht ein sehr hohesHeilungspotenzial [29], sodass von den Orthopäden/Chirurgen häufig ein konservatives Vorgehen bei derVerletzung (temporäre Ruhigstellung des Gelenks)gewählt wird.

Audio-Podcast des komplettenArtikels

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Über die Autorin

Simone Waldt

Priv.-Doz. Dr. med. Seit 2006 Ober-

ärztin des Instituts für diagnostische

und interventionelle Radiologie für

am Klinikum rechts der Isar der Tech-

nischen Universität München. Seit

2007 ernannt zur Privatdozentin mit

Erteilung der Lehrbefugnis für das

Fach „Diagnostische Radiologie“.

Korrespondenzadresse

Priv.-Doz. Dr. med. Simone Waldt

TU München

Klinikum rechts der Isar

Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie

Ismaninger Str. 22

81675 München

E-Mail: [email protected]

Kernaussagen

Die diagnostischen Möglichkeiten der MRT gehen

über die Detektion von Meniskusrissen weit hinaus.

Bei sorgfältiger Analyse der Untersuchungen können

prognostische und therapierelevante Faktoren wie

Größe, Lokalisation und Rissmorphologie genau

beurteilt werden. Die Kenntnis verschiedener Hilfs-

kriterien verbessert insbesondere den u.U. schwieri-

gen Nachweis von dislozierten Meniskusrissen. Die

genaue Analyse der meniskusstabilisierenden Struk-

turen gehört zwingend zur Untersuchung der Menis-

ken dazu.

AbstractDue to its high diagnostic accuracy and efficacy MRI is

the modality of choice for the diagnosis of meniscal

pathology. MRI provides important information on size,

location and pattern of meniscal injuries, thus guiding

treatment in consideration of the clinical presentation.

Accurate interpretation of MRI findings requires com-

prehensive knowledge of meniscal anatomy, anatomic

variants, and characteristic appearance of tear pat-

terns, meniscal root tears and meniscocapsular separa-

tions.

KeywordsKnee joint · meniscus · MR imaging · meniscal root



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CME

CME-Fragen Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken Sie uns die

entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig. Die Vergabe von CME-Punkten

ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-Fragen gebunden.

█1Welche der folgenden Aussagen zuLongitudinalrissen des Meniskus istnicht richtig?

A Sie entstehen typischerweise im Rahmen von Distorsionstraumen.

B Sie haben immer eine gute Prognose, da sie parallel zu den zirkumferenziell ausgerichtetenKollagenfasern verlaufen.

C Auch beim Korbhenkelriss handelt es sich um einen vertikalen Longitudinalriss.

D In der Peripherie sind rekonstruierende Verfahren erfolgversprechend.

E Sehr peripher lokalisierte Longitudinalrisse können schwer von einer meniskokapsulärenSeparation abzugrenzen sein.

█2Welches der folgenden Zeichenspricht nicht für einen Radiärriss desMeniskus?

A „cleft sign“

B „bow tie sign“

C „truncated triangle sign“

D „ghost sign“

E „marching cleft sign“

█3Welches der folgenden Zeichenspricht nicht für einen Korbhenkelrissdes Meniskus?

A „absent bow tie sign“

B „double PCL sign“

C „fragment in notch sign“

D „truncated meniscus sign“

E „cleft sign“

█4Welche der folgenden Aussagenzum Scheibenmeniskus ist nichtrichtig?

A Bei Typ 1–3 nach Watanabe ist die Pars intermedia deutlich verbreitert.

B Nach Watanabe werden 3 Typen unterschieden.

C Der Außenmeniskus ist häufiger als der Innenmeniskus betroffen.

D Beim Typ 3 nach Watanabe fehlt die posteriore Meniskuswurzel.

E Bei einer verbreiterten Pars intermedia ist das „bow tie sign“ charakteristischerweiseauf≥4 Schichten nachweisbar.

█5Welche der folgenden Aussagenzum „meniscal flounce“ ist nichtrichtig?

A Als „meniscal flounce“ wird die Wellung des freien Meniskusrandes bezeichnet.

B Es handelt sich um eine Normvariante, die nur bildgebend fassbar ist, arthroskopisch ist diesesPhänomen nicht bekannt.

C „Meniscal flounce“ ist häufiger anzutreffen, wenn das Gelenk in leichter Flexionsstellunguntersucht wird.

D Die Wellung des freien Meniskusrands darf nicht als Riss fehlinterpretiert werden.

E „Meniscal flounce“ kann auf sagittalen Aufnahmen in der MRT abgrenzbar sein.

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4/2013 ||Radiologie up2date 303

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CME-Fragen Meniskus-Update

█6Welche der folgenden Aussagenzu dislozierten Meniskusrissen istrichtig?

A Meniskusrisse dislozieren i.d.R. parallel zur Rissrichtung.

B Horizontalrisse dislozieren niemals.

C Bei Lappenrissen kann es ausschließlich zur Dislokation des Meniskusfragmentes neben dasTibiaplateau kommen.

D Neben das Tibiaplateau dislozierte Meniskusanteile sind arthroskopisch sehr einfach zudiagnostizieren.

E Das Korbhenkelfragment kann u.U. zwischen der ursprünglichen Position und demInterkondylarraum hin und her springen.

█7Welche der folgenden Aussagen zuHorizontalrissen ist nicht richtig?

A Horizontalrisse sind häufig degenerativer Natur.

B Die Größe von Horizontalrissen wird in der MRT häufig unterschätzt.

C Die Reparation von Horizontalrissen ist schwierig.

D Die Signalanhebung im Meniskus verläuft parallel zum Tibiaplateau oder strahlt leicht schräg in dieUnterfläche des Meniskus ein.

E Bei komplexen Rissen besteht oft eine horizontal verlaufende Risskomponente.

█8Welcher Risstyp darf keinesfalls alsstabil gewertet werden?

A 1,5cm langer Schrägriss

B partieller ca. 0,5cm langer Longitudinalriss

C 4mm langer Radiärriss

D 7mm langer Schrägriss

E 7mm langer Longitudinalriss

█9Welche der folgenden Aussagen zuden therapeutischen Prinzipien inder Behandlung von Meniskusrissenist nicht richtig?

A Stabile Risse werden häufig konservativ behandelt.

B Asymptomatische Horizontalrisse werden häufig konservativ behandelt, symptomatischeHorizontalrisse werden oft mit einem Débridement oder bei größerer Ausdehnung mit einerpartiellen Meniskektomie behandelt.

C Inkomplette (partielle) Risse werden häufig konservativ behandelt

D Dislozierte Korbhenkelrisse sollten möglichst rasch nach dem Auftreten operativ behandeltwerden.

E In der Regel sollte, wenn Horizontalrisse behandelt werden, eine komplette Meniskektomiedurchgeführt werden.

█10Welche der folgenden Aussagenzu Meniskuswurzelrissen ist nichtrichtig?

A Bei vorderen Kreuzbandrupturen sind Meniskuswurzelrisse am Außenmeniskus häufiger als amInnenmeniskus.

B Ein Meniskuswurzelriss führt zur Instabilität des betroffenen Meniskus.

C Die mediale Meniskusextrusion ist ein typischer Befund der lateral betonten Gonarthrose.

D Meniskuswurzelrisse können gut auf koronaren MRT-Aufnahmen abgegrenzt werden.

E Die sekundäre Meniskusextrusion kann gut auf koronaren MRT-Aufnahmen abgegrenzt werden.

CME

Meniskus-Update304

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