MODELO MEDICO HEGEMNICO

Eduardo Menndez ha impulsado desde principios de la dcada de los ochenta el desarrollo de la antropologa mdica desde una perspectiva crtica. Propuso la definicin de "Modelo Mdico Hegemnico"(MMH) para caracterizar a ese modelo de medicina que devino dominante desde principios del siglo XX, bajo el capitalismo, y que, adems de fundamentar jurdicamente su apropiacin exclusiva de la enfermedad, privilegi una mirada sobre ella, biologicista, individualista, ahistrica, asocial, mercantilista y pragmtica.El modelo mdico hegemnico es el fruto de un proceso por el cual la medicina tcnica hipocrtica galnica, de carcter emprico-naturalista, incorpor los paradigmas biolgicos de la ciencia experimental, y a fines del s. XIX, abandon el discurso poltico-social sobre la salud y la enfermedad. Siguiendo el uso de hegemona aportado por Gramsci, definiremos como hegemnica a la forma legitimada, no solo por consenso sino tambin por coercin, de ejercer la medicina; que ser presentada como la nica forma de ejercerla, relegando, e incluso reprimiendo a todas aquellas prcticas mdicas que no se ajusten a esta forma oficial del saber mdico.Dando una definicin ms completa podemos decir que, el Modelo Mdico Hegemnico, se entiende como "el conjunto de prcticas, saberes y teoras generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientfica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando dejar como subalternos al conjunto de prcticas, saberes e ideologas que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios cientficos como por el Estado". Existe toda una organizacin social, ideolgica, econmica y poltica que fortalece dicha hegemona, mediante la exclusin de posibilidades de ver y actuar diferentes, mediante la aceptacin y construccin de ideas que avalan y justifican el mismo modelo mdico. El anlisis global del MMH no puede reducirse a s mismo; su descripcin y anlisis debe realizarse junto con el de los saberes y prcticas que subordina; y adems, tendra que ser ubicado dentro del proceso de construccin histrica de esas relaciones y sobre la forma en que coexisten las prcticas mdicas alternativas (tradicionales y domsticas) junto con la medicina dominante. Este paternalismo del MMH supone que l es el lugar de la verdad pues es la sede de la medicina cientfica mientras que todo lo dems es el lugar del error, de la no-ciencia. Seala Eduardo Menndez que "la medicina denominada cientfica constituye una de las formas institucionalizadas de atencin de la enfermedad y, en gran parte de las sociedades, ha llegado a ser identificada como la forma ms correcta y eficaz de atender el proceso salud/enfermedad". Y esta forma ms correcta se garantizar por medio de una legislacin especfica que garantice un monopolio de prestacin por medio de los sistemas de seguridad social que operan desde el MMH; le permitir a ste ejercer el contralor de todas las actividades, y de ese modo reprimir o restar financiamiento pblico a las formas alternativas, complementarias o incompatibles con MMH. Precisamente estas facultades de polica del conocimiento constituyen el paternalismo del MMH. Segn esa idea la Verdad (identificada con la teraputica cientfica) se puede decir slo desde MMH, mientras que toda pretensin de generar otro modelo mdico ser la Falsedad (identificada con la teraputica no cientfica). La justificacin de lo anterior parecera entonces una peticin de principio, una afirmacin del tipo "el MMH es verdadero porque los dems son falsos, y los dems son falsos porque lo dice el MMH."; pues cules sern los criterios para determinar la primaca de este ltimo, adems que de facto la posea. Pero esta primaca poltica o de facto no es epistmica, no se debe a que MMH sea la Verdad, sino a la trama social que acompao la constitucin de la medicina en la sociedad capitalista y gener al MMH como un factor de poder con intereses materiales precisos, la aparicin del complejo industrial mdico-farmacutico.

MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA

Menndez E. L. Modelo Mdico Hegemnico y Atencin Primaria. Segundas Jornadas de Atencin Primaria de la Salud. 1988 30 de abril al 7 de mayo. Buenos Aires. 1988 Pg. 451- 464.

PONENCIA:Licenciado Eduardo L. Menndez. Maestro en Salud Pblica. Licenciado en Ciencias Antropolgicas, Profesor e Investigador del Centro de Investigacin y Estudios Superiores en Antropologa Social (CESAS) Mxico.

Por MMH entiendo el conjunto de prcticas, saberes y teoras generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientfica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de prcticas, saberes c ideologas tericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientficos, como por el Estado.Mi anlisis de este modelo no supone una posicin maniquea segn la cual la medicina denominada cientfica cumple "en si" funciones que pueden ser consideradas como negativas; ni tampoco implica una recuperacin romntica de las prcticas conocidas en la actualidad como "alternativas".Debo indicar que el anlisis integral del MMH no puede reducirse a s mismo, sino que debe ser referido a las condiciones histricas en las cuales opera. La hegemona del modelo mdico debe ser analizada en relacin con las prcticas a las cuales subalterniza, ya que el anlisis integral del mismo necesariamente implica la relacin con los otros modelos.El MMH tal como lo estoy planteando no corresponde exclusivamente a la prctica clnica curativa, sino tambin a la prctica epidemiolgica y preventivista.

Los principales rasgos estructurales del MMH son: biologismo, individualismo, ahistoricidad, asociabilidad, mercantilismo, eficacia pragmtica, asimetra mdico paciente (subordinacin social y tcnica), autoritarismo, participacin subordinada y pasiva del paciente y exclusin del conocimiento del consumidor, legitimacin jurdica y profesionalizacin formalizada, identificacin con la racionalidad cientfica, tendencias inductivas al consumo mdico, orientacin bsicamente curativa y prctica basada en la eliminacin del sntoma, concepcin de la enfermedad como ruptura y desviacin, concepcin terica evolucionista-positivista.De estos rasgos seleccionare algunos, no slo para observar en particular la estructuracin del modelo, sino tambin para aportar elementos que permitan ulteriormente evidenciar la relacin problemtica que se establece entre este modelo y la estrategia de atencin primaria (AP).El rasgo estructural dominante es el biologismo, el cual constituye el factor que garantiza no slo la cientificidad del modelo, sino la diferenciacin y jerarquizacin respecto de otros factores explicativos. El biologismo constituye un carcter tan obvio del modelo, que no aparece reflexionado en las consecuencias que l tiene para la orientacin dominante de la perspectiva mdica hacia los problemas de salud/enfermedad. De hecho el biologismo subordina en trminos metodolgicos y en trminos ideolgicos a los otros niveles explicativos posibles. Lo manifiesto de la enfermedad es ponderado en funcin de este rasgo, como lo casual, sin remitir a la red de relaciones sociales que determinan lo fenomnico de la enfermedad.Lo biolgico no slo constituye una identificacin, sino que es la parte constitutiva de la formacin mdica profesional. El aprendizaje profesional se hace a partir de contenidos biolgicos, donde los procesos sociales, culturales o psicolgicos son anecdticos. El mdico en su formacin de grado y postgrado no aprende a manejar la enfermedad en otros trminos que los de los paradigmas biolgicos.El biologismo del MMH se expresa no slo en la prctica clnica, sino y esto es de notable relevancia en la prctica epidemiolgica. El biologismo puede ser encontrado en la globalidad del trabajo epidemiolgico, pero se manifiesta a travs de dos caractersticas que me interesa destacar.La primera y que luego retomar se expresa en que la investigacin epidemiolgica se maneja con series histricas de corta duracin, ignorando en los hechos la mediana y larga duracin histrica.La segunda caracterstica refiere a que la epidemiologa utiliza como principales variables a aquellas que ms fcilmente puede referir a procesos biologizados: sexo y edad. Ello no quiere decir que no utilice variables como localizacin, ocupacin, niveles de ingresos o estratificacin, sino que lo que estoy concluyendo es primero que las variables biologizadas son las de mayor y ms extenso uso y que respecto de las otras existe en la mayora de los casos slo una propuesta descriptiva en la cual se pierde el contenido dinmico social de las mismas. As la epidemiologa norteamericana us y todava utiliza con mayor frecuencia indicadores raciales que indicadores sociales para referirse a estratificacin social. Pero adems la estratificacin social no slo ha sido la "variable" da menor uso comparativo, sino que cuando se la usa se la reduce a mera posicin.Como un ejemplo relativamente reciente de lo que estoy sealando, tenemos al concepto "estilo de vida" generado a partir de las ciencias sociales como un concepto intermedio entre el estrato social y el sujeto. Lo que inicialmente fue planteado como un concepto global, el trabajo epidemiolgico lo fue reduciendo a simple indicador de grupo de riesgo, eliminando la capacidad explicativa del concepto.No es casual que el modelo preventivista, que con algunas modificaciones domina tanto en la prctica mdica de pases capitalistas como de los socialistas de estado, sea el de Leavell y Clarck, es decir la propuesta de Historia Natural de la Enfermedad. Para la prctica mdica la enfermedad es en primer lugar un hecho natural, biolgico y no un hecho social, histrico. La enfermedad evoluciona y no tiene historia. Otro de los rasgos estructurales del MMH es justamente la ahistoricidad del mismo. Ya seal que la epidemiologa trabaja con series histricas de corta duracin, se dice que esta modalidad es producto de la desconfianza en la veracidad de los datos y de la necesidad de explicar los procesos actuales y solucionarlos Sin negar la validez parcial de estas afirmaciones, creo que el trabajo con series histricas cortas evidencia el dominio de una concepcin segn la cual lo biolgico no tiene historia; es considerado una constante con una alta autonoma respecto de las posibles determinaciones sociales.La vigencia de este enfoque evita justamente poder verificar la importancia de los procesos no biolgicos. As tanto este rasgo como la ahistoricidad conducen a una epidemiologa recurrentemente coyuntural. La ignorancia de las series histricas largas, impide articular los procesos histricos que operan y que no pueden agotarse en la coyuntura por ms urgente que esta sea, en su necesidad de encontrar soluciones.Lo que estoy afirmando puede observarse en las explicaciones epidemiolgicas y demogrficas dominantes respecto de la tendencia de la mortalidad en Amrica Latina. En la mayora de los pases latinoamericanos la mortalidad general y la mortalidad infantil descendieron en forma acelerada durante las dcadas de 1940 y 1950. Las interpretaciones dominantes hallan la causalidad de ese descenso bsicamente en la aplicacin de tecnologa mdico-sanitaria. Debe subrayarse que no existen investigaciones epidemiolgicas que demuestren esta causalidad, y lo que s existe es un discurso reiterado que no puede referir sus fuentes documentales, ni menos las investigaciones que avalan dicha conclusin. La carencia de un anlisis histrico facilita suponer que fue la eficacia mdica la determinante en dicho proceso.El biologismo, la ahistoricidad hallan su confirmacin a travs de otro rasgo: la asociabilidad. Proponer que uno de los rasgos estructurales del MMH es la asociabilidad puede aparecer como paradojal, en la medida que durante los 60 y los 70 ha habido un fuerte nfasis en lo social en las discusiones e investigaciones generadas sobre la prctica mdica. Pero no debe confundirse la discusin sobre lo "social" con su incorporacin real al aprendizaje y la prctica mdicas. Si bien han existido en Amrica Latina experiencias de incorporacin de esta dimensin a los programas de estudio, dicha incorporacin ha sido casi siempre marginal, yuxtapuesta y/o episdica. Inclusive experiencias que asumieron la incorporacin de lo social desde los primeros aos de aprendizaje mdico se discontinuaron o redujeron el tiempo de dedicacin.El conjunto de la prctica mdica puede tal vez asumir en un nivel, que el acto mdico constituye no slo un acto tcnico sino tambin un acto social e ideolgico; pero no lo reconoce en su propia prctica. Hechos tan evidentes como que gran parte de la automedicacin con frmacos, la poblacin la ha aprendido del equipo de salud y en particular del mdico, tienden a ser ignorados o negados. Gran parte del uso errneo de los frmacos los conjuntos sociales lo aprendieron de los propios mdicos. Luego al generarse modificaciones en la prctica mdica, tanto en funcin de nuevas investigaciones como de observar la resistencia del agente o del husped, dichas modificaciones no fueron comunicadas como equivocacin o cambio por parte del mdico, sino que fueron transmitidas como error popular. Este es un proceso que considero interminable.Lo social reitero, constituye un rasgo que la prctica mdica puede reconocer en un nivel manifiesto, pero que no aplica a s misma. La propia formacin mdica, as como la investigacin mdica aparece saturada de procesos sociales que no asume en cuanto a sus implicancias ideolgicas, en cuanto a la reproduccin social que realiza no conscientemente del sistema social en el que opera. Aunque sean datos obvios debe ponerse en primer plano el hecho de que el medico hace su aprendizaje sobre la enfermedad y la muerte a partir de cuerpos muertos y vivos de personas pertenecientes a los estratos subalternos. La desigualdad social emerge en la prctica mdica desde el primer momento del aprendizaje profesional; es decir se procesa desde la interioridad y no desde procesos externos a su prctica. Esto no slo opera en la prctica clnica aplicada, sino que opera en la investigacin mdica. Los sujetos que reiteradamente se constituyen en objetos de investigacin son obtenidos en asilos, orfelinatos, crceles, hospitales pblicos para indigentes, cuarteles, etc. Al plantear estos casos, no lo estoy haciendo desde una consideracin tica, no porque no pudiera hacerse, sino porque lo que me interesa ponderar es la red de relaciones sociales e ideolgicas que la prctica mdica genera y que la misma no destaca objetivamente como tal, ya que tiende a pensar su prctica en trminos casi exclusivamente tcnicos.El anlisis de los otros rasgos dara resultados similares y el anlisis conjunto dara un efecto de estructura, segn el cual tanto la prctica clnica como la epidemiolgica aparecen limitadas estructuralmente para poder pensar y actuar sobre determinados problemas de salud/enfermedad.

El anlisis del MMH supone la propuesta de dos submodelos, el corporativo pblico y el corporativo privado, que no voy a describir ni analizar ahora. Reconozco para cada submodelo alrededor de diez rasgos estructurales, de los cuales slo voy a considerar rpidamente dos, porque a travs de los mismos puedo hacer algunas reflexiones sobre una problemtica de importancia creciente en Amrica Latina y que debe ser analizada en relacin con las polticas de AP.Uno de esos rasgos, comn a ambos submodelos, es el de la burocratizacin. Determinados anlisis indican que la burocratizacin es expresin del crecimiento de la organizacin, de la divisin tcnica del trabajo, del desarrollo de principios de organizacin y control, etc., generando en su desarrollo una notable autonoma que tiende a crear sus propias condiciones de racionalidad social.Para determinados autores, la burocratizacin y su racionalidad expresaran adems las tendencias alienantes y cosificantes dominantes en el conjunto de las sociedades complejas actuales.El anlisis de las prcticas burocrticas, y en particular de la mdica ha conducido a autores de diversa extraccin ideolgica a vincular la burocratizacin con un creciente proceso de irresponsabilidad y no responsabilidad, que en el caso de la prctica analizada se verifica en trminos de muertes evitables para algunos y en trminos de hegemona de la productividad para otros.La problemtica de la burocracia y de la irresponsabilidad aparece estrechamente relacionada con la creciente crtica al Estado, y a la necesidad de reducir su expansin y sus funciones. En el sector salud esta crtica ha entrado desde hace aos en el terreno de la prctica poltica, a travs de las propuestas de descentralizacin de servicios. As medicina estatal aparece asimilada a centralizacin, burocracia, irresponsabilidad, ineficiencia, altos costos, etc. A estos se opondra la descentralizacin, asimilada a la responsabilidad, la eficacia, la reduccin de costos, la delegacin de funciones estrechamente ligada a la delegacin de la responsabilidad social por parte del Estado. La crisis sostenida que soporta Latinoamrica, ha sido en parte relacionada con la crisis financiera de un Estado que necesita reducir su gasto y en particular, su gasto social. La opcin neoliberal aparece como la opcin frente al estado burocrtico. Considero que esta forma de plantear el problema se articula con varios de los caracteres del MMH, que justamente asumen la desigualdad social, la responsabilidad individual, la mercantilizacin directa o indirecta de la enfermedad. La solucin est basada en una descentralizacin que tender a repartir an ms desigualmente los costos y las perdidas, y a basar la potencialidad de mejores condiciones de atencin a la enfermedad no slo en la responsabilidad, sino en las fuerzas econmicas y sociales de los conjuntos. Desde esta perspectiva los sectores ms dbiles de la sociedad debern asumir sus propios costos con expectativas limitadas en trminos generales y radicalmente desiguales en trminos comparativos.

El MMH cumple una serie de funciones que podemos reagrupar en tres tipos: a) el que incluye las funciones curativas, preventivas y de mantenimiento; b) un segundo tipo que se integra con las funciones de control, normalizacin, medicalizacin y legitimacin y c) un tercer tipo en el cual incluimos la funcin econmico-ocupacional.En un nivel manifiesto las funciones no slo dominantes, sino aquellas con las cuales casi exclusivamente se autoidentifica el personal de salud son las de curacin y prevencin. Pero tambin los conjuntos sociales identifican a la prctica mdica casi exclusivamente con estas funciones y sobre todo con la de curar.La funcin de mantenimiento slo ha sido reconocida en los ltimos aos y su emergencia aparece estrechamente relacionada con los programas de AP. Considero que no hace falta desarrollar el significado de las dos primeras funciones, pero si aclarar lo que denomino funcin de mantenimiento.Como ya seal previamente, durante las dcadas de los 40 y los 50 se gener un fuerte descenso de las tasas de mortalidad en la mayora de los pases latinoamericanos. Durante la dcada de los 60 se produjo un notorio desaceleramiento de esta tendencia que en algunos pases condujo incluso al aumento significativo de las tasas de mortalidad infantil, como fue el caso de Mxico a partir de 1966.Ahora bien, este proceso fue atribuido a condiciones econmicas negativas, a la desigualdad creciente, al incremento de la situacin de pobreza y "marginalidad", etc. Y es frente al incremento en la tasa de mortalidad que por lo menos parcialmente se plantean proyectos de extensin de cobertura, que permitan limitar los efectos del sistema dominante. Esto lo analic para Yucatn, estado mexicano en el cual durante la dcada de los 70 se gener una notable inversin en medicina curativa a travs de un crecimiento espectacular de la oferta de servicios estatales de salud.Durante la dcada del 70 asistimos al desarrollo de la crisis ms profunda y prolongada desde la crisis de 1929-32. Y es justamente durante esta dcada y la siguiente que se generan algunas experiencias que permiten entender la funcin de mantenimiento. As por ejemplo, en el estado ms rico de Brasil Sao Paulo y pese al notable crecimiento econmico procesado en los 60 y primeros aos de los 70 se dio un aumento notable de las tasas de mortalidad infantil. Ulteriormente este estado aplic medidas de AP que redujeron significativamente dichas tasas, pese a que durante estos aos hubo recesin econmica.El caso chileno es an ms provocativo; el rgimen de Pinochet que bas su accin en medidas econmicas liberales respaldadas por una dictadura poltica, aplic sin embargo sistemticamente la mayora de las medidas bsicas de AP reduciendo espectacularmente las tasas de mortalidad infantil y colocando a Chile como tercer pas con ms bajas tasas de mortalidad infantil, luego de Cuba y Costa Rica.La prctica mdica puede ser usada, en forma aparentemente incongruente con las lneas polticas dominantes en un pas. Pero si dicha prctica puede ser eficaz y sobre todo barata, como ocurre con las medidas de AP, dicha congruencia es resuelta a travs de la utilizacin y apropiacin poltica.El sector salud puede contribuir a mantener situaciones de vida con una baja inversin, que puede contradecirse con el proceso de explotacin vigente. Pero la prctica mdica puede tener otra modalidad de mantenimiento, la cual ha operado en casi todos los pases de Amrica Latina. Me estoy refiriendo a una actividad que los argentinos conocemos muy bien: el mantenimiento del torturado para que siga hablando, o puede hablar o pueda ser usado con otras significaciones.En funcin de este anlisis es secundario que en el primer caso opere gran parte del sector salud y en el segundo slo unos pocos mdicos. Lo determinante es el cumplimiento institucionalizado de estas funciones.Las funciones enumeradas en los tipos b y c se desarrollan a travs de actividades curativas y preventivas. Ms aun, es este proceso el que permite que la prctica mdica las lleve a cabo, dado que no aparecen manifiestamente como funciones de control o de normalizacin, sino como actos tcnicos curativos. Es esta opacidad y no conciencia la que facilita su reproduccin ideolgica a travs de la prctica y saber mdico.Las funciones del tipo b son las que ms han sido descriptas por los cientficos sociales, y es dicha etnografa de la prctica mdica la que ha dado lugar a las crticas ms sagaces y pertinentes. Es el anlisis de estas funciones lo que ha conducido a proponer a la medicina como un aparato no slo ideolgico, sino poltico de estado. Como una compleja Institucin donde el control se integra a la legitimacin, y donde la normalizacin de conductas exige inclusive el "invento" de nuevas categoras nosolgicas.Debe recordarse que lano la teora de la desviacin propuesta por el interaccionismo simblico, como la constituida a travs del marxismo, como las propuestas foucaultianas o de una parle de lo que se denomin antipsiquiatra, tomaron como objeto privilegiado de anlisis y teorizacin a la enfermedad, el hospital, el equipo de salud.El tercer tipo de funciones refiere a uno de los campos ms investigados, el de la industria de la salud y de la enfermedad. Estas son "industrias" de notable dinmica econmica, que adems han generado una demanda de mano de obra comparativamente alta. Si en los pases capitalistas centrales es el sector servicios el que construye ms puestos de trabajo, dentro de este sector en un pas como los EE.UU., el sector salud constituye la segunda rea de mayor creacin de puestos laborales.Esta aseveracin puede aparecer conflictiva para varios pases de Amrica Latina y en particular para Argentina, ya que existe una creciente desocupacin mdica. Pero la desocupacin y subocupacin mdica no niega lo anterior por lo menos en trminos comparados, sino que lo que exige es una discusin terica sobre las condiciones e implicancias del crecimiento desocupacional, pese a la dinmica del crecimiento comparativo de puestos de trabajo.Este es un punto particularmente importante para el anlisis de las estrategias de AP, en la medida que como sabemos la mayora de las mismas pueden ser llevadas a cabo eficientemente con un mnimo de intervencin mdica. El preventivismo y en particular la AP, sobre todo cuando el perfil epidemiolgico est dominado por padecimientos infecciosos y parasitarios, requieren de una cuota de personal relativamente reducida en cuanto a su complejidad tcnico-profesional.

El MMH comienza a ser cuestionado en la dcada de los 60, crtica que alcanza su mxima expresin en la dcada de los 70. Las crticas al modelo surgieron inicialmente en los pases capitalistas centrales, y luego fueron asumidas por pases dependientes. Dichas crticas evidenciaron toda una serie de procesos negativos.Los principales cuestionamientos que surgen de los pases capitalistas centrales son los siguientes:a) aumento del costo de la atencin de la enfermedad, lo cual debe ser relacionado con el intento de reordenamiento financiero de los gobiernos conservadores y que intenta intervenir reduciendo en lo posible el financiamiento de seguridad social.b) aumento constante del consumo de frmacos, en particular de sustancias que pueden ser nocivas para la salud. La carencia de una vigilancia tcnica realmente eficaz, que no slo evidencie las limitaciones del "poder mdico" respecto de la dinmica industrial, an en los pases de alto nivel de desarrollo, sino tambin la incidencia de los medicamentos en el gasto pblico. Esto aparece como una creciente amenaza para el equilibrio de los presupuestos nacionales. En algunos pases centrales el consumo lleg a representar cerca del 10% del PBI en los aos 70.c) incremento de la "intervencin mdica" en los comportamientos sociales. La normalizacin de determinadas prcticas: extirpacin de amgdalas en los 30 y 40, cesreas desde los 60, impulso al consumo de leches maternas desde los 50, construccin de nuevos padecimientos como la hiperquinesia infantil desde los 50, expresan el incremento de las funciones de control, normalizacin y econmico-ocupacionales;d) incremento de la iatrogenia negativa;e) cambios del perfil epidemiolgico, el cual evidencia la eficacia limitada de la prctica mdica y la importancia creciente de las funciones "secundarias";f) el predominio de criterios de productividad y rendimiento en la atencin mdica, en detrimento de la "calidad" de la misma;g) el "redescubrimiento" de que el sector sanitarista es primordialmente curativo;h) el reconocimiento de los denominados "productores de enfermedad", localizados en la industria de alimentos, industria tabacalera, industria alcoholera, industria qumico-farmacutica, etc., y la subordinacin poltica del sector salud a dicha industria de la enfermedad;i) el reconocimiento, primero localizado en la accin psiquitrico-psicolgica y luego en la prctica mdica general, de que junto a las actividades intencionales curativo-preventivas se desarrollan actividades de control social e ideolgico.j) el descubrimiento de que pese al descenso de las tasas de mortalidad, y al incremento de la esperanza de vida, se ha generado un notorio estancamiento y en algunos casos incremento de la mortalidad en varones en edad productiva;k) el descubrimiento del mantenimiento de una desigualdad en los pases con medicina socializada. Prcticamente la totalidad de la investigacin epidemiolgica que maneja criterios de estratificacin social verifica que los estratos ms bajos son los que tienen las ms altas tasas de mortalidad;l) en los 70 se evidencian las limitaciones o directamente fracaso de la intervencin mdica y psicolgico-psiquitrica, respecto de los principales problemas de "salud mental": alcoholismo, drogadiccin, depresin, suicidio, homicidio, etctera.En los pases de capitalismo perifrico se ha planteado tambin la existencia de crisis de este modelo, pero no con el nfasis investigativo de los pases centrales. Entre nosotros la crtica fue tambin ms tarda dcada de los 70 y la misma reitera problemticas ya puestas en evidencia previamente, as como incorpora otras consideradas secundariamente a nivel central.Los principales indicadores de la crisis en Amrica Latina, han sido los siguientes:a) el estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad en la dcada de los 60;b) la fuerte incidencia de muertes "evitables" en los 60;c) el mantenimiento y en algunos contextos el incremento del problema del hombre articulado con la reduccin en la lactancia materna, previamente inducida por el sector salud;d) luego de casi dos dcadas de contencin y limitacin del paludismo, incremento de las tasas de morbilidad a partir de fines de la dcada de los 70;e) continuo incremento de la mortalidad por accidentes, que en la mayora de los pases pasa a ser parte de las primeras cinco causas de muerte;f) mantenimiento e incremento de la mortalidad por homicidio que colocan a Amrica Latina en un lugar comparativamente destacado dada la notable incidencia de la misma, sobre todo en jvenes y adultos menores de 35 aos;g) incremento continuo de la drogadiccin. Lo mismo puede decirse sobre alcoholismo, con el agravante de que ste directa o indirectamente constituye una de las causales de muerte de mayor incremento;h) incremento de viejos problemas que aumentan su virulencia, en particular tuberculosis pulmonar y venreas;i) crisis de financiamiento de los diversos sistemas de seguridad social, cuyas expresiones ms notorias son Costa Rica y Uruguay. El pronstico es que dicha crisis se agravar;j) el agravamiento de problemas de infraestructura bsica que asegure condiciones mnimas de salubridad. Los sistemas de drenaje, de aprovisionamiento de agua potable, de control de basuras y de contaminacin se deterioran, colocando a varias ciudades de Latinoamrica entre aquellas con mayores posibilidades de "colapso urbano".

La crtica al MMH y el sealamiento y anlisis de la crisis provino de diferentes orientaciones terico-ideolgicas. No todas estas orientaciones plantearon la crisis como estructural, sino que algunas desarrollaron su anlisis a partir de la recuperacin modificada del MMH.Las principales orientaciones crticas que nos interesa sealar, son las siguientes:a) las que han sido generadas desde dentro del propio MMH, y que buscan modificar la orientacin hegemnica impulsando las prcticas preventivistas. La OMS y la UNICEF durante la dcada de los 70 y 80 son la expresin ms significativa de esta orientacin y son estas organizaciones las que han impulsado a nivel internacional las estrategias de AP;b) desde posiciones expresamente "anticientficas" se gener una crtica radical, aunque reaccionaria hacia el MMH. Este aparece como una de las mximas expresiones de la racionalidad tecnolgica impuesta al mundo por la sociedad occidental y que necesita ser superada. En su crtica al MMH esta orientacin ha recuperado la "pobreza" de la medicina popular y ha impulsado parcialmente experiencias de AP;c) desde una perspectiva econmica neoliberal se ha desarrollado una de las crticas de mayor xito en trminos polticos e ideolgicos. Partiendo de indicadores como la ineficiencia y el aumento constante de los costos, ha propuesto una revisin en trminos costo/beneficio de la orientacin del MMH. Su eje no lo constituye la hegemona de lo curativo, o la irracionalidad tecnolgica, sino el derroche, la irresponsabilidad y sobre todo la necesidad de privatizar al estado;d) desde una perspectiva radical se han desarrollado cuestionamientos tericos y experiencias "alternativas" que se han movido en un amplio espectro que va desde lo econmico-poltico hasta lo cultural. Sus propuestas responden a una gama de posibilidades que van desde el reforzamiento de una AP en manos del estado hasta las experiencias ms radicalmente autogestionarias. Por razones de muy diversa orientacin terica y poltica, la AP aparece a todas estas tendencias como el instrumento ms viable para resolver o agudizar la crisis del MMH. Ello aparece as entre otras cosas, porque dicha estrategia ha constituido hasta ahora la principal respuesta del sector salud organizado, para enfrentar su crisis tanto de eficacia, como en trminos de gasto pblico.

Lo propuesto hasta ahora en forma intencionalmente esquemtica, constituye el contexto necesario dentro del cual analizar el desarrollo de las estrategias de AP, en una triple relacin: el sector salud, los profesionales mdicos y los conjuntos sociales estratificados.Durante la dcada de los 60, como ya lo seal, se descubre que la cada de la tasa de mortalidad general, se desacelera en la mayora de los pases de Amrica Latina, pese al incremento en el costo de la atencin a la enfermedad. En los 70 esto se correlaciona primero con el mantenimiento de la situacin de subdesarrollo dependiente y segundo, con el desarrollo de una prolongada y profunda crisis econmica que afecta negativamente los niveles de vida de los conjuntos subalternos. Pese a la tendencia decreciente en las tasas de mortalidad de los pases dependientes, se observa no obstante que la esperanza de vida de los pases de alto desarrollo capitalista duplica y hasta triplica la de algunos pases africanos y asiticos. Por otra parte, el MMH se sigue identificando con una medicina de alta complejidad, basada en la curacin y donde el segundo y tercer nivel son cada vez ms sofisticados y costosos y se corresponden con el nuevo perfil epidemiolgico dominante en los pases centrales.Es justamente durante este proceso que surge (o mejor dicho resurge) la concepcin de la AP basada en la articulacin comunidad/sector salud para poder actuar en situaciones de pobreza, crisis prolongada y en la forma ms eficaz y barata posibles. Es entonces cuando se recupera el uso demedidas simples y en su mayor parte conocidas como el conjunto de las estrategias bsicasagrupadas en la sigla GOBI-FFF, las cuales evidencian en la prctica su enorme capacidad paralimitar la mortalidad infantil en la medida que sean aplicadas sistemticamente.Estas medidas fueron pensadas para el conjunto de pases dependientes, en la mayor parte de loscuales no exista personal de salud, en particular mdicos y enfermeras, o existan en forma muyreducida. Tanto por sta situacin, como por razones de tipo ideolgico-tcnico y/o por planteospreocupados por abatir costos, la participacin comunitaria fue considerada decisiva para unaaplicacin exitosa de las estrategias de AP.El mdico o la enfermera diplomada, y esto debe ser claramente planteado, constituyen en trminostericos figuras secundarias para el programa de AP; un rol tcnico de referencia. Que en variosprogramas latinoamericanos ello no ocurre as, constituye una contradiccin con la concepcinideolgica y tcnica que avala el impulso de las estrategias de AP. Espero que los fundamentos deesta afirmacin hayan quedado claros en mi exposicin. Pero adems la "secundariedad" delpersonal profesional puede observarse recurrentemente en el desinters, inconstancia, rotacin deeste personal, respecto de los programas de AP.El xito de esos programas est basado en el trabajo comunitario y en la supervisin mdicaconstantes, as como en el desarrollo de la tecnologa sanitaria simple que puede ser comprendida yusada con autonoma por la comunidad. Mltiples investigaciones han evidenciado el aprendizaje ycorrecto uso de estas estrategias por parte de los conjuntos sociales. Por razones de mercado, laindustria qumico-farmacutica ha diseado productos cada vez ms sencillos para favorecer laautoadministracin y por supuesto, la reproduccin ampliada del capital.Se ha generado en consecuencia una suerte de doble ruta. Una que corresponde a los caracteresestructurales del MMH y que se expresa en una prctica medica dominantemente curativa, costosa,de eficacia reducida para el nuevo perfil epidemiolgico, basada en la prctica medica y sobre lacual se han generado las principales crticas tcnicas, ideolgicas y econmicas. Aqu el mdicoMODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIAEduardo L. Menndez10acta a partir de su saber tcnico y ensaya, por lo menos, parte de su entrenamiento profesional. Esdecir, tiende a reconocer como profesional mdico, con eficacia relativa y autoridad tcnica.La otra trayectoria desarrolla un enfoque preventivista respecto de las patologas que ms afectan lamortalidad en los pases dependientes. Sus principales acciones son de AP, incluido el saneamientodel medio ambiente y se considera que el eje de dichas actividades debiera ser la comunidad. Estaes una "medicina" barata, simple y eficaz respecto de esas patologas y en la cual el medico no sereconoce como ejerciendo la complejidad de su saber tcnico. La posibilidad de solucin aparecedepositada ms en las prcticas sociales que en un saber diferenciado.En sociedades donde el personal mdico es escaso, la "nueva" trayectoria no genera conflictos; peroen sociedades con alta produccin de profesionales y de creciente desocupacin, la AP emergecomo una alternativa ambivalente. Por una parte puede ser una forma de obtener ocupacin, peroimplicando baja remuneracin y una supuesta descalificacin en la prctica de su saber profesional.El mdico considera que da una "medicina de segunda" a "pacientes de segunda". Para toda unaserie de autores, y tambin de mdicos, las estrategias de AP aparecen como la forma en que elestado abarata costos a partir de reducir inversiones, entre ellas la de los salarios de losprofesionales mdicos. Paradjicamente sus crticas son usadas tanto por los mdicos desocupados,como por un sector de la sociedad que plantea que la solucin est en la "privatizacin" de losservicios estatales.La AP, y ya lo hemos analizado en varios trabajos (Menndez 1982, 1985 a 1986,1987), debe estarbasada en el grupo familiar y la comunidad y debe constituir formalmente como de hecho loconstituye el primer nivel de atencin. La prctica mdica debiera operar como segundo y tercernivel de atencin.Esta propuesta no niega la prctica medica, ni romantiza a los conjuntos sociales, sino que asumeradicalmente tres hechos de diferente significacin: a) la mayora de los padecimientos msfrecuentes pueden ser eficazmente atendidos en el nivel de los grupos primarios, y la eficacia es anmayor cuando se eleva el nivel de vida de los conjuntos sociales; b) debe tenderse a reforzar realmentela autonoma de los grupos intermedios respecto del Estado y/o la sociedad dominante, sobretodo a partir de concepciones autogestionarias y c) deben cuestionarse las prcticas que directa oindirectamente favorecen el control social o ideolgico de los conjuntos sociales.Es respecto de estos hechos que deben ser analizados fenmenos, que si bien ocurren y adquierencarcter de gravedad, no pueden ser desprendidos de los objetivos bsicos que deben plantearserespecto de las relaciones MMH/Sociedad.Si en la dcada de los 60 varios de nosotros cuestionbamos la medicalizacin y psiquiatrizacinpsicologizacincrecientes de la sociedad, resulta paradjico e incongruente que ahora asumamoscomo correctas o por lo menos necesarias a las mismas, en funcin de la creciente desocupacin demdicos y de psiclogos.Argumentos como los de que la AP favorece la irresponsabilidad econmica y poltica del Estadorespecto de las clases subalternas resulta incoherente, a menos que se haga exclusivamente desdeuna perspectiva desocupacional. El nfasis en la AP no supone para m, disminuir laresponsabilidad cecial del Estado, sino por el contrario, supone la posibilidad de constituiralternativas que puedan demandar al Estado medios "administrados" por los propios conjuntossociales.BIBLIOGRAFA CITADAMenndez, E. L. 1978: "El modelo mdico y la salud de los trabajadores", en F. Basaglia et al: La salud de lostrabajadores. Edit. Nueva Imagen: 11-53, Mxico. 1979: Cura y Control. La apropiacin de lo social por la prctica psiquitrica. Edit. NuevaImagen, Mxico.MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIAEduardo L. Menndez11 1981: Poder, estratificacin y salud. Anlisis de las condiciones sociales y econmicas de laenfermedad en Yucatn. Ediciones de la Casa Chata, Mxico. 1982: "Automedicacin, produccin social y teraputica" en E.L. Menndez: "Medios decomunicacin masiva, reproduccin familiar y formas de medicina "popular". Cuaderno N 57 de laCasa Chata: 4-52, Mxico. 1983: Hacia una prctica mdica alternativa. 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