CUATRO AOS CRECIENDO JUNTOSMemoria de la Instalacin del Sistema de Proteccin Integral a la Infancia Chile Crece Contigo 2006-2010

CUATRO AOS CRECIENDO JUNTOSMemoria de la Instalacin del Sistema de Proteccin Integral a la Infancia Chile Crece Contigo 2006-2010

Edicin Vernica Silva Villalobos Secretaria Ejecutiva Sistema de Proteccin Social MIDEPLAN Helia Molina Milman Secretaria Ejecutiva Componente de Salud MINSAL

Redaccin Felipe Arriet Miguel Cordero Cecilia Moraga Andrea Torres Paula Valenzuela

Direccin Creativa Dany Berczeller Consuelo Saavedra

Diseo Dany Berczeller Consuelo Saavedra Macarena Lpez Carol Martnez

Impresin Grca Puerto Madero

ISBN 978-956-8823-30-6

Comit de Ministros y Ministras por la Infancia Jos Antonio Viera-Gallo Quesney Secretara General de la Presidencia Andrs Velasco Braes Hacienda Claudia Serrano Madrid Trabajo y Previsin Social Patricia Poblete Bennett Vivienda y Urbanismo Carlos Maldonado Curti Justicia Carmen Andrade Lara Servicio Nacional de la Mujer Paulina Urrutia Fernndez Consejo Nacional de la Cultura y las Artes Mnica Jimnez de la Jara Educacin lvaro Erazo Latorre Salud Paula Quintana Melndez Planificacin

Agradecimientos a

Redes Comunales Chile Crece Contigo Equipos Regionales de las Secretaras Regionales Ministeriales de Planificacin, Salud y Educacin Equipos Gerenciales de Chile Crece Contigo de los Servicios de Salud Equipos Regionales de la Junta Nacional de Jardines Infantiles y Fundacin Integra Equipo Nacional de Chile Crece Contigo

NDICECAPTULO 1 UNA HISTORIA DE APRENDIZAJES 8-23

CAPTULO 2 IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA DE PROTECCIN INTEGRAL A LA INFANCIA 24-69

CAPTULO 3 DESAFOS DEL SISTEMA CHILE CRECE CONTIGO 70-77

ANEXOS MATERIALES Y DOCUMENTOS DEL SISTEMA 78-95

Una mirada histrica a la infancia en Chile Desde la sobrevida al desarrollo integral Pasos en la construccin del Sistema de Proteccin Integral a la Infancia Marco conceptual propuesto por el Consejo Modelo de gestin propuesto por el Consejo

10 14 16 19 22

Chile Crece Contigo: una Red integrada de servicios en la comuna Modalidad de organizacin de las prestaciones de ChCC en la comuna Una Red de servicios en expansin El seguimiento a la trayectoria de desarrollo Durante la gestacin: fortalecimiento de los cuidados prenatales Atencin personalizada del proceso de nacimiento Programa de Apoyo al Recin Nacido(a) (PARN) Primeros cuatro aos de vida de los nios y nias: fortalecimiento del control de salud Atencin Integral al nio(a) hospitalizado(a) Atencin de nios y nias en situacin de vulnerabilidad Prestaciones diferenciadas: a cada quien segn sus necesidades Acceso a educacin inicial para la equidad Acciones para la promocin del desarrollo infantil en la ciudadana en general Modelo de evaluacin Presupuesto del Sistema

26 30 30 32 34 43 45 48 51 52 56 58 60 63 64

Apoyar el desarrollo del trabajo intersectorial y coordinado de las Redes Comunales Desarrollo de la fuerza de trabajo Llegar con ms y mejor informacin a las familias Mejorar la calidad de los servicios y prestaciones Mejorar el acceso y calidad de servicios diferenciados para familias de extrema vulnerabilidad Fortalecer las prestaciones destinadas a nios y nias vulnerados en sus derechos Mejorar y aumentar las prestaciones y servicios dirigidos a apoyar el desarrollo integral de nios y nias con discapacidad Avanzar hacia el Sistema Escolar

73 73 74 74 74 75

75 77

PRESENTACINLos primeros aos en la vida de las personas son la base para el desarrollo y la salud a lo largo de todo el ciclo vital. El afecto, la estimulacin y la nutricin que reciba un nio o una nia en sus primeros 4 aos forman el ncleo de sus capacidades para aprender y amar en la adultez. Por ello, todos los nios y nias tienen el derecho al mejor comienzo posible y al mayor apoyo para desarrollar su potencial. Una compresin profunda de estos hechos, ha conducido a nuestro pas a poner en marcha el Sistema de Proteccin Integral a la Infancia Chile Crece Contigo, como prioridad en la gestin de Gobierno de la Presidenta Michelle Bachelet (2006-2010). La instalacin de Chile Crece Contigo ha sido producto del esfuerzo sistemtico de miles de personas, que se desempean a diario en cada comuna de nuestro pas, en los servicios sociales, de salud, de educacin, en las sala cunas, en los jardines infantiles y en los diferentes niveles territoriales de la administracin del Estado: comunal, provincial, regional y nacional. El compromiso y conviccin de los equipos han permitido que hoy podamos contar con un Sistema que se organiza poniendo en el centro las necesidades de los nios, las nias y sus familias. El Sistema de Proteccin Integral a la Infancia, constituye un avance fundamental en materia de polticas sociales. Este asume como una tarea de Estado ofrecer una serie de servicios para dar apoyo integral y acompaamiento a la trayectoria de desarrollo de los nios y nias en primera infancia, con el rme propsito de crear las mejores condiciones para el desarrollo integral y de esta manera borrar las inequidades desde la partida. Chile Crece Contigo es una poltica pblica comprensiva, intersectorial y de mltiples componentes. Consiste en un complejo sistema de intervenciones de carcter integral que brindan proteccin de acuerdo a las caractersticas y necesidades particulares del desarrollo de cada nio, nia y su familia, poniendo a su disposicin mltiples servicios de apoyo, benecios universales y diferenciados garantizados.

A cuatro aos desde que comenzara el diseo, la instalacin e implementacin del Sistema, ponemos a disposicin este documento que entrega una sntesis de los principales procesos histricos que estn a la base de esta poltica pblica, su marco conceptual, diseo, implementacin, logros y proyecciones. A travs de esta memoria, agradecemos a todos y cada uno de los funcionarios y funcionarias pblicos que a diario, con enorme vocacin y sentido de servicio, hacen de Chile Crece Contigo una realidad en todos los rincones de nuestro pas, desde Visviri a Cabo de Hornos. A las puertas del Bicentenario, podemos estar orgullosos de que los esfuerzos, sistemticos y constantes, que por muchos aos Chile ha desarrollado en las polticas de salud, de educacin, de asistencia y desarrollo social, han permitido la implementacin de una poltica como Chile Crece Contigo, que sin lugar a dudas, ser reconocida como un hito decisivo en el logro de mayores niveles de equidad en el pas.

Estamos seguros que el trabajo realizado por los que nos antecedieron, sumado a los enormes esfuerzos desplegados en los ltimos aos, permitir que las generaciones de nios y nias que han nacidos acompaados por Chile Crece Contigo, nos muestren que el sueo compartido por miles de chilenos y chilenas en torno a una sociedad ms justa, ms libre, ms equitativa, y en denitiva, ms feliz, fue posible gracias a una poltica pblica que promovi la equidad desde el comienzo.

Equipo Nacional Chile Crece Contigo Sistema de Proteccin Integral a la Infancia

8

CAPTULO 1

9

UNA HISTORIA DE APRENDIZAJES

Por cada veinte partos, nace un nio muerto. La mortalidad nuestra equivale al 50,5% de los nacidos vivos: por cada mil nacidos vivos mueren doscientos cincuenta. Por cada diez nios nacidos vivos muere uno antes del primer mes de vida; la cuarta parte, antes del primer ao;10

UNA MIRADA HISTRICA A LA INFANCIA EN CHILELa salud y el desarrollo de los(as) nios(as) ha sido una prioridad constante de las polticas sociales chilenas desde inicios del siglo XX, lo que se ha traducido en el notable descenso de la mortalidad infantil1 (MI), desde un estimado de 370 en el ao 1900 a 7,6 por 1.000 nacidos vivos en el ao 2006 (ver grco 1). Este gran logro para nuestro pas es consecuencia de los progresos en el nivel de vida, de los avances de la medicina, de la aplicacin de programas de salud pblica de alta cobertura y de muchas personas annimas que sumaron sus esfuerzos para contribuir con el cuidado de los nios y nias. Hacia nales del siglo XIX, no slo la mortalidad infantil era muy alta, sino tambin la mortalidad general por lo que en 1858 se cre la Junta Directora de Hospitales y Casas de Expsitos, que pasara a ser en 1875 la Junta de Benecencia, ente privado sin nes de lucro, nanciado por donaciones y rentas, ms un subsidio estatal, administrado por personalidades del mundo social y poltico de la poca. Entre 1880 y 1900 ocurren grandes epidemias de clera y de viruela, que dan muerte a miles de nios y nias, especialmente a los menores de 1 ao. Este hecho sensibiliza a los sectores ms acomodados de la sociedad para crear instituciones que permitiesen un mejor manejo de los problemas de salud. En 1892 se cre el Instituto de Higiene, ms tarde llamado Bacteriolgico, que sera la base del laboratorio de referencia nacional, centro productor de vacunas, de medicamentos y centro de enseanza en salud. En 1894, se crea la Protectora de la Infancia, una institucin privada, sin fines de lucro para acoger a los nios que abandonados merodeaban en las calles, si bien tenan familias, stas estaban desestructuradas. Sus fundadoras, junto a un grupo de mujeres motivadas por la necesidad de cuidado de los nios se acercaron al Presidente de la Repblica de ese entonces Don Jorge Montt, quien cedi un local desocupado en Santiago, para albergar a los nios desamparados.

Por su parte, la creacin del Patronato Nacional de la Infancia, una institucin privada destinada a proteger y cuidar menores indigentes, fue una iniciativa pionera, creada en 1901 por el Dr. Luis Calvo Mackenna. Estaba conformada por una extensa red de unidades de atencin llamadas Gotas de Leche, las que entregaban atencin mdica y social a lactantes menores de 2 aos que vivan en sectores pobres de Santiago. Con esta institucin, por primera vez, se organiz territorialmente la accin sanitaria integrando la supervisin del desarrollo infantil, el fomento de la lactancia materna, la entrega de leche suplementaria, la atencin mdica, la vacunacin y las visitas domiciliarias para vigilar las condiciones del hogar. La gran magnitud de los problemas de salud infantil caus la inquietud suciente para reunir en el ao 1912, a altos cargos polticos, incluido el Presidente Don Ramn Barros Luco, distinguidos acadmicos y profesionales de la salud, en el Primer Congreso Nacional de Proteccin a la Infancia. En esta ocasin, se analizaron integralmente los problemas de la infancia, desde la educacin para la salud, hasta la forma de generar estadsticas, sentndose de esta manera las bases para un profundo nexo entre la pediatra y la medicina social. En 1918 se aprob el primer Cdigo Sanitario2, que dio un marco jurdico a las estructuras de salud, al ejercicio de las profesiones mdicas y al manejo de las epidemias, entre otros aspectos. Otro de los avances fundamentales durante los aos 20, fue el desarrollo de la medicina y la formacin peditrica en el pas que condujeron al desarrollo de la atencin infantil hospitalaria. En ese momento, la capital contaba con tres establecimientos de excelencia para la poca: el Hospital Roberto del Ro, el Hospital Manuel Arriarn y el Hospital Luis Calvo Mackenna. En este contexto, se crea la Sociedad Chilena de Pediatra en el ao 1922, cumpliendo un impresionante papel de abogaca por los derechos del nio y su familia e impulsando el perfeccionamiento de los equipos de salud que trabajaban por los nios y nias. Sin duda, uno de los hitos ms relevantes en el desarrollo de las polticas sociales

y casi la mitad muere antes de cumplir nueve aos.Salvador Allende (1939) La Realidad Mdico Social Chilena.

1. La mortalidad infantil (MI) se dene como el nmero de defunciones de nios(as) menores de un ao dividido por el nmero de nacidos vivos, en el perodo de un ao y expresada por 1000. Ha sido tradicionalmente considerada como uno de los indicadores ms sensibles de la situacin de salud de una comunidad y es un buen indicador del nivel de vida de sus habitantes. 2. Con reformas posteriores en 1925, 1931 y 1967.

GRFICO 1 MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE (1900-2006)

350

300

250

200

150

100

50

11

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2006

Fuente: INE

fue la aprobacin de la Ley N 4.054 en el ao 1924, creando la Caja de Seguro Obrero Obligatorio que entregaba una serie de benecios, tales como: subsidio de enfermedad, pensin de invalidez y vejez, atencin mdica y cuota mortuoria para los trabajadores. Dentro de este nuevo marco de seguridad social, desde el ao 1925 se desarrollaron los programas de atencin materno infantil vinculados a este seguro, donde se dispuso por primera vez de medidas de proteccin a la madre obrera y a sus hijos(as). Se ofreca atencin profesional de las aseguradas durante el embarazo, parto y puerperio, y adems, un auxilio de un 50% del salario durante las 2 semanas que preceden y siguen al parto y de un 25% en el perodo posterior hasta los 8 meses si amamantaban a sus hijos(as). Un anlisis en perspectiva lleva a concluir que estos benecios fueron uno de los factores que ms contribuyeron a la disminucin de la Mortalidad Infantil en ese perodo. En la dcada de los 30, el pas se encontraba en medio de una gran crisis econmica debido al inicio de la Primera

Guerra Mundial, a una fuerte cada en el precio del cobre y a un escenario dominado por las migraciones del campo a la ciudad, lo que condicion que una alta proporcin de la poblacin viviera en pobreza extrema y hacinamiento. En este escenario, la mortalidad infantil daba cuenta de una realidad epidemiolgica en que la desnutricin y las enfermedades infecciosas eran los principales factores condicionantes. Esta situacin qued muy bien reflejada en el libro La Realidad Mdico Social Chilena escrito por el entonces Ministro de Salud, Salvador Allende. Frente a este penoso panorama social, comenz una gran accin de parte del Estado hacia un plan decidido a enfrentar los problemas del dcit nutricional. Los aos de pobreza y hambre, favorecieron el desarrollo y expansin de los programas de salud que fueron fortalecidos en el ao 1938, a partir de la promulgacin de la Ley N 6.174 o Ley de Medicina Preventiva, la cual planteaba la realizacin de exmenes sistemticos

de salud, gratuitos y obligatorios a los trabajadores. En ese mismo ao, la Ley N 6.236, llamada Ley de la Madre y del Nio, ampla los servicios de proteccin a la madre y a su hijo(a) y extiende la distribucin de leche a todos los menores de dos aos, aunque an con una baja cobertura. Tambin se crea el Consejo de Defensa del Nio, una entidad privada, que luego deriv en el actual Servicio Nacional de Menores (SENAME), para velar por la formacin moral, intelectual y fsica de los nios(as) en situacin irregular. En 1942 se crea la Direccin General de Proteccin de la Infancia y la Adolescencia (PROTINFA), un organismo orientado a la proteccin integral de la infancia y la adolescencia, para cuidar la salud de nios y nias en sectores de alto riesgo social. El programa de PROTINFA abarcaba atencin mdica, control de salud escolar, entrega de alimentos y leche, educacin sanitaria, vacunacin y asistencia especca a discapacitados y familias en situacin de conicto. En 1944, se crearon las Unidades Sanitarias con programas intersectoriales orientados a las familias y a la

ESQUEMA 1 POLTICA E INTERVENCIN SANITARIA ORIENTADAS AL REA MATERNO INFANTIL EN CHILE Ao Hito Mortalidad infantil

1910

1912

Primer Congreso Nacional de Proteccin a la Infancia

267,0

1920

1924

Ley del Seguro Obrero

263,0

1930

1930 1938

Encuesta de Mortalidad Infantil Ley de la Madre y el Nio Servicio de Proteccin Infantil PROTINFA

234,0

12

1940

1942

217,0

1950

1952 1954

Creacin del Servicio Nacional de Salud Programa Nacional de Alimentacin Complementaria Poltica Nacional de Regulacin de la Fertilidad Programa Nacional de Diarreas Sistema Nacional de Servicios de Salud Programa Ampliado de inmunizacin PAI Municipalizacion de la Atencin Primaria de Salud

136,0

1960

1964 1965

120,0

1970

1973 1976

79,0

1980

1980

33,0

1990

1990 1998

Re-estructuracin del sistema pblico Expansin de vacunas PAI Acceso universal a surfactante pulmonar Plan de accin Integrado a favor de la infancia y la adolescencia Chile Solidario Chile Crece Contigo

16,0

2000

2001 2002

8,9

2006

7,6

Fuente: INE-Equipo Nacional de Chile Crece Contigo (tasa de mortalidad infantil por cada mil nacidos vivos)

comunidad, con un gran componente de salud materno-infantil. La creacin del Servicio Nacional de Salud (SNS) en el ao 1952 constituye un hecho determinante, porque marc el mayor impulso al fomento y proteccin de la infancia hasta esa fecha, agrupando a una serie de instituciones de benecencia, seguro obrero, sanidad, y organizando el sistema integrado de atencin mdica por niveles primario, secundario y terciario. El sello de los nuevos programas de infancia fue el nfasis en la supervisin del desarrollo normal, desde la etapa prenatal, el parto y durante los controles del recin nacido hasta la edad escolar. A comienzos de los aos 60 dichos programas alcanzaron coberturas importantes de ms del 70% de la poblacin. Se consolidaron los programas nutricionales bajo el nombre Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC). A travs de este programa se distribuy en 1958 dos millones de kilos de leche en polvo, cantidad que aument a 8,4 millones de kilos en 1964 y a 13,4 millones en 1966, siendo la meta para 1967 llegar a 17,8 millones de kilos. A pesar del progresivo aumento, esta cifra estaba an por debajo de la meta deseable que era de 30 millones de kilos, la cual permitira proporcionar una cantidad adecuada al 70% de los lactantes, nodrizas y embarazadas del pas y al 50% de los preescolares. Al mismo tiempo se le dio importancia a la atencin de salud de urgencia, destacando la creacin de los Centros de Hidratacin Ambulatoria, donde se controlaban nios con diarreas graves asociadas a enfermedades infectocontagiosas y a desnutricin. Esta estrategia tambin contribuy a la reduccin de la mortalidad infantil y por su xito fue replicado en otros pases. Otras iniciativas que se plasmaron en este mismo perodo fueron la Ley de Asignacin Familiar Obrera (1953) y la Ley de Asignacin Familiar Prenatal (1957). No obstante la ampliacin de la proteccin mdica y social alcanzada en los aos 60; la an elevada mortalidad infantil y la alta mortalidad materna por aborto persistan como desafos definiendo las prioridades de salud.

En este marco, se origin la Poltica Nacional de Regulacin de la Fertilidad, para controlar el aborto inducido, promover la paternidad responsable, reducir la mortalidad infantil y promover el bienestar a travs de la planificacin familiar. Al mismo tiempo, se invirtieron recursos en la formacin de profesionales especializados en el trabajo con madres y nios(as), en particular, matronas y enfermeras, logrando incrementos importantes en la cobertura profesional del control prenatal y de la atencin del parto (Rosselot y Meneguello, 1990). Paralelamente, en el ao 1963, se funda la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, un organismo estatal autnomo, pero con tuicin del Ministerio de Educacin, que tena por misin la atencin integral al escolar primario, preferentemente en alimentacin3, vestuario, asistencia mdica y dental. Ms tarde, en el ao 1970, la Ley N 17.301 crea la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) como una corporacin autnoma con personalidad jurdica, funcionalmente descentralizada, dependiente del Ministerio de Educacin. Su funcin inicial era dar atencin integral a menores de 6 aos cuyas madres trabajaban, aunque su orientacin fue cambiando para atender tambin a nios de familias de extrema pobreza. Durante las dcadas siguientes la institucin creci, madur y ha seguido progresando al paso de los tiempos. Actualmente, su mandato legal es la de crear, planicar, coordinar, supervisar y supervigilar los jardines infantiles pblicos y privados del pas. A comienzos de la dcada de los 70 el PNAC duplic la cobertura de los programas de entrega de leche extendindolos hasta los 15 aos, bajo el lema Medio litro de leche diaria para que el pequeo sea grande maana. Desde 1974 se incorpor el nombre comercial Leche Purita, el cual pertenece al SNS y se basa en una frmula a base de leche de vaca con 26% de materia grasa. La dcada de los 70 estuvo llena de serios conictos polticos, el Golpe Militar de 1973 produjo un quiebre institucional que interrumpi la continuidad de la mayora de las acciones en prevencin

Cada nio(a) tiene derecho a un nivel de vida adecuado para su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral y social. La satisfaccin de este derecho es responsabilidad de los padres o encargados de la crianza del nio(a). Sin embargo, el Estado a travs de polticas pblicas (incluyendo las leyes), tiene13

el deber de apoyar a la familia en el cumplimiento de su responsabilidad. Tambin establece que el inters superior del nio, su supervivencia y su desarrollo, priman sobre otras consideraciones.Convencin internacional de los derechos del nio de las Naciones Unidas, 1989 Adoptada por Chile el da catorce de agosto de 1990

3. Los cuales hasta entonces no haban sido cubiertos por los programas del SNS.

Hitos de las polticas pblicas para la infancia en Chile La existencia de un sistema organizado de atencin basado en el SNS con establecimientos de complejidad variada, desde la posta rural hasta el hospital especializado de sosticada tecnologa, ha permitido una amplia cobertura de atencin de la poblacin con expeditos sistemas de referencia de los pacientes a centros de mayor complejidad, cuando las condiciones del enfermo as lo requieren. Ha permitido, igualmente, el desarrollo de programas de salud materno-infantil con evidentes logros en los riesgos propios de la gestacin y en los problemas de nutricin e infeccin La existencia de un servicio organizado a nivel nacional ha posibilitado igualmente el progreso de la medicina y de la enseanza mdica. Este conjunto de elementos deben ser tomados en consideracin cuando se interpreta el descenso de los indicadores de salud en Chile en el perodo 1960-77. (Medina, 1979, pp. 111-112)

de salud. A pesar de la brusca cada en el gasto pblico en salud, continuaron los programas de salud materno-infantil, e incluso se expandieron las prestaciones en salud y nutricin para este grupo. A pesar de la crisis econmica y social de la poca, la mortalidad infantil sigui bajando en todo Chile, lo que se explica por los cambios en los aos anteriores y la modificacin de la tasa de natalidad, que implic una concentracin de nacimientos en estratos socioeconmicos de menor riesgo y una reduccin en el nmero de madres con baja escolaridad. En 1975, se cre la Corporacin para la Nutricin Infantil (CONIN), institucin privada dirigida especcamente a reducir la prevalencia de desnutricin grave y la mortalidad en los menores de dos aos, recuperando nios(as) desnutridos(as) por medio de la hospitalizacin en centros de recuperacin nutricional y un trabajo social complementario con su familia. En el ao 1979 se produce la primera reforma para descentralizar los servicios de salud, la que pone n al SNS con la reestructuracin del sistema pblico en servicios de salud autnomos que forman parte del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). Al mismo tiempo, se crea el Fondo Nacional de Salud (FONASA) como ente nanciero del sector y se produce la Municipalizacin de la Atencin Primaria. Posteriormente, en el ao 1981 se crean las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), mediante las cuales el sector privado recibi un estmulo determinante para desarrollar una infraestructura propia. En la dcada de los 80 se observ un impacto importante en la reduccin de la desnutricin infantil, lo que permiti el desarrollo de otras iniciativas para proteger a la infancia, que ampliaban las estrictamente relacionadas con los planes de nutricin y sobrevida. Es en este perodo que surge el programa de estimulacin temprana del desarrollo psicomotor. En el ao 1982 se introdujeron en el pas las auditoras de las muertes infantiles y fetales tardas como mecanismo de evaluacin de la atencin de salud, se sistematiz la utilizacin de las deniciones y estadsticas de salud en relacin a

nacidos vivos, muerte fetal, aborto, entre las principales. A partir de la informacin que aportaron estas auditoras, se hizo maniesta la existencia de puntos crticos en el sistema de atencin de salud materno infantil y se introdujo el trmino muertes evitables.

DESDE LA SOBREVIDA HACIA EL DESARROLLO INTEGRALEn la dcada de los noventa la mortalidad infantil haba disminuido en todos los pases de la Regin de las Amricas, aunque este descenso no era igual para todos los pases. En 1990 Chile, presentaba una de las tasas ms bajas ocupando la cuarta ubicacin entre 28 pases, con una tasa de MI de 16/1.000, superado slo por Canad, Estados Unidos y Cuba (tasas de 7, 10 y 13, respectivamente). A principios de los aos 90, un brote de clera y la amenaza de epidemia de sarampin, revitalizaron la importancia de la salud pblica y la epidemiologa del pas, ya que ambas fueron controladas con grandes campaas de reconocido xito. Durante este perodo contina la prioridad por la infancia y la mujer, pero el enfoque asistencial es superado por el reconocimiento de los derechos sociales y los derechos del nio y de la mujer. Desde el ao 1993, durante los controles de salud de los nios y nias el foco de la estimulacin del desarrollo psicomotor, se orienta hacia la pesquisa temprana de los trastornos ms severos y a la concentracin de los esfuerzos en la enseanza de tcnicas de estimulacin para los nios(as) segn las diferentes edades. La calidad en la atencin de salud infantil segua mejorando, gracias al impacto de polticas de amplia cobertura, tales como la atencin profesional del parto, los controles del nio(a) sano(a), la planicacin familiar, el mejoramiento del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC), el Programa Nacional de Inmunizacin (PNI), el programa de control de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), el mejoramiento de las ambulancias y los rescates mediante el Sistema de Atencin Mdica de Urgencia (SAMU), la creacin de Servicios de Atencin Primaria de

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La estimulacin temprana del desarrollo psicomotor En 1973, como iniciativa del Departamento de Salud Mental del Servicio Nacional de Salud se constituy un grupo de trabajo para llevar a cabo una experiencia piloto de estimulacin temprana (Montenegro, 1978). El objetivo fue generar un modelo para prevenir el retraso psicomotor, en particular de los nios y nias de hogares pobres, a travs de la educacin de padres y madres para la estimulacin del lenguaje, coordinacin y habilidades motoras del nio. El xito de la iniciativa signic su incorporacin como actividad regular del control de salud del nio menor de dos aos (Montenegro 1978). En la revisin realizada el ao 1979 al Programa de Salud del Nio, la evaluacin y estimulacin del desarrollo psicomotor, que hasta ese entonces se realizaba exclusivamente en lactantes, se ampliaron a grupos vulnerables de otras edades. Posteriores cambios llevaron a que desde el ao 1993 en adelante, la estimulacin del desarrollo psicomotor se orientara hacia la pesquisa temprana de los trastornos ms severos pero con una disminucin en los hitos de evaluacin y a la concentracin de los esfuerzos en la enseanza de tcnicas sencillas de estimulacin segn edades (MINSAL 2004). En 2004, el Programa de Salud del Nio impuls el desarrollo de las actividades de estimulacin y evaluacin del desarrollo psicomotor del lactante (menor de 2 aos) y del preescolar, as como, el fortalecimiento de la prevencin del retraso a travs del trabajo con los padres, cuidadores y la comunidad. Hoy da Chile Crece Contigo fortalece y expande las actividades de evaluacin y estimulacin, amplindolas hacia un modelo de promocin integral del desarrollo, para todos los nios y nias que se atienden en el sistema pblico de salud mediante el Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial.

Urgencia (SAPU), el perfeccionamiento de los cuidados intensivos neonatales y la intervencin quirrgica de las cardiopatas congnitas, entre otros. El ao 2000, se inicia la implementacin del Plan de Salud Familiar en la Atencin Primaria que cambia el enfoque en la entrega de servicios de salud. Este modelo se centra en un equipo de salud familiar, constituido por un equipo multiprofesional que considera la integracin de nuevas profesiones tales como psiclogos, ms trabajadores sociales, kinesilogos entre otros, quienes aplican un concepto de atencin interdisciplinaria apuntando a la promocin de estilos de vida saludables, a la consideracin del contexto que rodea a los nios(as), relevando la familia y la comunidad y no slo el tratamiento de enfermedades. En este contexto ms favorable, el programa de salud del nio(a) impuls en el ao 2004, la ampliacin de actividades de estimulacin y evaluacin del desarrollo psicomotor de lactantes y preescolares, as como tambin, el fortalecimiento de la prevencin del retraso a travs del trabajo con los padres, familias, cuidadores(as) y la comunidad.

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En este mismo perodo destaca la implementacin de Chile Solidario (2002), un hito fundamental con el cual se sientan las bases del actual Sistema de Proteccin Social. Chile Solidario genera un nuevo paradigma para las polticas sociales, a travs de la integracin intersectorial en una red de proteccin social que vincula el conjunto de programas relevantes. Se busca acompaar y proporcionar apoyo psicosocial a las familias chilenas en situacin de extrema pobreza, con el n de apoyar el desarrollo de las capacidades de sus integrantes que les permitan salir de dicha situacin. De esta manera, se logra integrar las oportunidades que ofrece la sociedad con las capacidades de las personas para hacer uso efectivo de ellas. El modelo se sustenta en el enfoque de derechos con garantas explicitas, el apoyo psicosocial de las familias y la articulacin en red del conjunto de programas sociales. Dicho enfoque ha sido exitoso en la reduccin de la extrema pobreza, segn constata la Encuesta de Caracterizacin Socioeconmico Nacional (CASEN) de 2006 (ver grco 2). Estos resultados positivos hicieron posible pensar la expansin de las lecciones aprendidas hacia un sistema de proteccin social, un nuevo estadio de promocin del desarrollo social, orientado a abordar la inequidad, pero ahora en una lgica universal y no focalizada exclusivamente en las familias en extrema pobreza. Al momento de la creacin del Sistema de Proteccin Integral a la Infancia (2006), el panorama de polticas pblicas hacia la primera infancia abarcaba, mltiples polticas sectoriales de los Ministerios de Salud, Educacin, Trabajo, Planicacin y de servicios pblicos como el Servicio Nacional de la Mujer y el Servicio Nacional de Menores, por nombrar algunos. En el sector de educacin, los objetivos de fortalecer la preparacin para la insercin y permanencia escolar y de apoyar a la parentalidad se concretaron en el sistema de salas cunas y jardines infantiles de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) y la Fundacin INTEGRA, para preescolares de los dos primeros quintiles de ingreso; junto a los programas de alimentacin de la Junta nacional de Auxilio Escolar y Becas JUNAEB, y proyectos locales de mejoramiento educativo, entre otros.

PASOS EN LA CONSTRUCCIN DEL SISTEMA DE PROTECCIN INTEGRAL A LA INFANCIAEl ao 2001, el Presidente de la Repblica, Ricardo Lagos Escobar, dio a conocer la Poltica Nacional y el Plan de Accin Integrado a favor de la Infancia y Adolescencia 2001-2010. Este Plan estableci la generacin de una instancia para el seguimiento de la Poltica Nacional, la cual se ocializ con la constitucin del Consejo de Ministros para la Infancia y la Adolescencia, que deba informar al Presidente de la Repblica, el 14 de agosto de cada ao, sobre los avances en el mbito de la proteccin y cumplimiento de los derechos de la infancia y de la adolescencia. En mayo del 2003 se constituy este Consejo de Ministros bajo la direccin del Ministro de Planicacin y Cooperacin, y ese mismo ao esta instancia elabor su primer y nico informe.

GRFICO 2 EVOLUCIN DE LA POBREZA POR GRUPOS DE EDAD (1990-2003-2006)

60% 1990 2003 2006 50,0

40% 35,9 37,6 38,7 26,6 20,6 18,0 18,7 9,8 13,7 13,6 12,4

30% 28,0 26,3 20,3

21,8

20%

52,2

50%

11,4

10%

16,6

9,3

17

0 a 3 aos

4 a 17 aos

18 a 29 aos

30 a 44 aos

45 a 59 aos

60 y ms aos

7,5

Total

Fuente: MIDEPLAN (elaborado a partir de informacin de Encuesta CASEN; aos respectivos, con factores de expansin en base a CENSO 2002)

Los esfuerzos de larga data del Ministerio de Trabajo para facilitar la insercin laboral de las mujeres al mundo del trabajo abarcaban proteccin legal y benecios, tales como el fuero maternal, el subsidio y licencia pre y postnatal, y ante la enfermedad grave de un hijo(a) menor de un ao. La proteccin y acogida de nios/as con graves vulneraciones a sus derechos, desarrollada por el Servicio Nacional de Menores, SENAME, fue complementada con servicios de promocin y prevencin a travs de las Ocinas de Proteccin de los Derechos de la Infancia implementadas en gran parte de los Municipios del pas, entre otras iniciativas. Otras polticas de apoyo a la familia y, en particular a la mujer, ejecutadas por SERNAM, FOSIS y MIDEPLAN tambin buscaban inuir positivamente en la niez. En el ao 2006 la situacin de programas, polticas y de los mismos nios y nias se puede sintetizar como sigue: 1. La atencin profesional del parto haba alcanzado una cobertura muy cercana al 100% y, aunque con importantes diferencias de acuerdo al nivel de

pobreza y ruralidad comunal, se haba alcanzado un descenso sostenido de la mortalidad infantil. 2. El control prenatal, en el sistema pblico de salud, cubra cerca del 90% de las gestantes, con 6 contactos en promedio durante el perodo de gestacin. 3. El control de salud del recin nacido, en el sistema pblico de salud, cubra a cerca del 100%, mientras el programa de salud infantil tambin exhiba altas coberturas en los dos primeros aos de vida de nios y nias. 4. Destacaban como fenmeno emergente, mltiples experiencias innovadoras en salud familiar y desarrollo integral de los nios en centros de salud primaria. 5. El 21,9% de los nios y nias menores de 4 aos viva en situacin de pobreza (16,7% en pobreza y 7,2% en indigencia), cifra considerablemente mayor respecto de los mismos ndices para la poblacin general (10,5% de pobreza y 3,2% de indigencia)4.

4. Datos segn la encuesta de Caracterizacin Socioeconmica (CASEN), Chile 2006. En sta medicin, la lnea de indigencia corresponde, para zonas rurales, a un ingreso mensual por persona menor a $18.146 (US$ 39,94 aprox.) y para zonas urbanas menor a $23.549 (US$ 51,84 aprox.); y la lnea de pobreza corresponde, para zonas rurales, a un ingreso mensual por persona menor a $31.756 (US$ 69,90 aprox.) y para zonas urbanas menor a $47.099 (US$ 103,68 aprox.).

TABLA 1 PREVALENCIA TOTAL (%) CON I.C.* 95% DE REZAGO SEGN QUINTIL DE INGRESO MENORES DE 5 AOS

1 QUINTIL De 2 meses a 11 meses De 1 ao a 1 ao 11 meses De 2 aos a 2 aos 11 meses De 3 aos a 3 aos 11 meses De 4 aos a 4 aos 11 meses TOTAL 18

2 QUINTIL

3 QUINTIL

4 QUINTIL

5 QUINTIL

31,0 (15,4-46,5)

19,7 (7,7-31,8)

33,5 (18,2-48,8)

24,5 (9,8-39,1)

14,4 (2,7-26,1)

35,6 (22,4-48,8)

30,4 (16,9-43,9)

31,3 (17,9-44,6)

19,5 (8,8-30,1)

22,5 (7,3-37,8)

37,0 (20,7-53,2)

30,0 (17,3-42,7)

39,5 (24,7-54,3)

15,1 (4,7-25,6)

21,8 (8,2-35,5)

34,0 (20,4-47,7)

42,5 (24,4-60,6)

27,0 (14,7-39,3)

32,2 (18,9-45,4)

39,8 (22,4-57,2)

39,7 (26,4-53,0)

35,9 (22,5-49,4)

43,9 (28,6-59,3)

29,8 (15,0-44,7)

14,9 (2,3-27,5)

35,9 (29,5-42,4)

31,6 (25,2-38,0)

34,9 (28,5-41,3)

24,5 (18,5-30,4)

23,1 (16,4-29,9)

Fuente: Informe nal II Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud 2006. Divisin de Planicacin Sanitaria. Ministerio de Salud (*I.C. = intervalo de conanza)

6. La cobertura de educacin inicial an era muy insuciente, y las diferencias de acceso entre nios y nias menores de 4 aos de los quintiles ms vulnerables, respecto de aquellos pertenecientes a los quintiles ms altos de la poblacin eran preocupantes y una clara seal de inequidad. As, un 26,5% de los nios entre 2 y 3 aos asista a jardn infantil, y slo un 6,0% de los nios menores de 2 aos a sala cuna, siendo cuatro veces mayor la asistencia de los nios y nias del quintil ms alto de la poblacin respecto de aquellos del quintil ms vulnerable (CASEN, 2006). Al mismo tiempo, pese a los notables avances en mltiples indicadores biomdicos, en el ao 2006 los resultados de la Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud eran preocupantes. Por primera vez, en ese ao, se incluy un mdulo dirigido a evaluar el desarrollo y la salud de los nios y nias. Esta encuesta, con representatividad nacional, regional y urbano/rural, realizada a una muestra de 4.997 hogares,

considerando nios y nias menores de 5 aos, mostr que cerca de un 30% no alcanzaba todos los hitos del desarrollo esperables para su grupo de edad. Al mismo tiempo, el estudio revel por primera vez a nivel poblacional, las dramticas inequidades en la distribucin de los rezagos del desarrollo segn quintil de ingreso familiar, especialmente dentro del primer y cuarto ao de vida (ver tabla 1). Al mismo tiempo, la situacin de salud del pas en el 2006, mostraba la emergencia de nuevos problemas que afectan a los nios y nias y sus familias. Entre los problemas emergentes destacaban la malnutricin infantil por exceso y los problemas de salud mental al interior de las familias, los cuales inuyen negativamente el desarrollo infantil. Con todos estos antecedentes, la rme decisin de la Presidenta de la Repblica, Michelle Bachelet, y el consenso de la sociedad se dio paso a la conformacin del Consejo Asesor Presidencial para la Reforma de Polticas de Infancia.

En marzo de 2006, se crea el Consejo Asesor Presidencial para la Reforma de las Polticas de Infancia (de aqu en adelante el Consejo), cuya misin fue asesorarla en la identicacin y formulacin de planes, programas y dems requerimientos tendientes a establecer un sistema de proteccin a la infancia. Este Consejo Asesor elabor un diagnstico de la situacin presente y de las insuciencias existentes en materia de proteccin a este segmento de la poblacin, para luego formular y proponer un conjunto de polticas y medidas idneas para efectos de implementar un sistema de proteccin integral a la infancia. El desarrollo de este mandato presidencial consider el trabajo abierto con actores claves de la sociedad, a travs de tres acciones concretas: 1. Audiencias con expertos nacionales e internacionales en la materia, organizaciones sociales, institutos de estudio, colegios profesionales, agrupaciones de la sociedad civil y otros actores relevantes, tanto del mbito pblico como privado, en materias

Los principios rectores del sistema propuestos por el Consejo Asesor Presidencial son la perspectiva de derechos, la visin integral del desarrollo de los nios y nias, la familia como principal agente del desarrollo de nios y nias, la importancia del entorno social y comunitario en el desarrollo infantil, la proteccin y apoyo al desarrollo personalizado a travs del ciclo de vida y la calidad de las prestaciones como componente fundamental de las garantas.

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de infancia. Para tales efectos, se invit a participar a todas las instituciones formales reconocidas en la materia y, conjuntamente, se abri la posibilidad de presentar en audiencia propuestas al Consejo por parte de cualquier organizacin del pas, desarrollndo se un total de 46 audiencias en un perodo de dos meses. 2. Audiencias regionales con organizaciones y personas vinculadas a la temtica en las trece capitales regionales del pas, convocando la participacin de actores relevantes en la materia; lo que permiti rescatar las particularidades territoriales y el dilogo directo con quienes ejecutan los servicios dirigidos a nios y nias. 3. Aportes de miles de nios, nias y adultos realizados a travs de un sitio Web creado especialmente para tales efectos. El trabajo realizado por el Consejo Asesor Presidencial de Infancia se materializ en el informe El futuro de los nios es siempre hoy, entregado a la Presidenta

en junio de 2006, donde se proponen un conjunto de acciones de Gobierno para la implementacin de un Sistema de Proteccin Integral a la Infancia, que sent las bases de Chile Crece Contigo. La propuesta presentada a la Presidenta fue discutida por un comit interministerial de Ministros y Ministras nominado al momento de constituirse el Consejo. Aun cuando no todos los elementos recomendados por el grupo de expertos fueron acogidos, los componentes principales de Chile Crece Contigo surgen de esta propuesta, constituyndose en el cimiento del Sistema de Proteccin Integral a la Infancia anunciado por la Presidenta Bachelet en octubre de ese mismo ao (2006).

rector sobre el que se construye toda la propuesta es el que reconoce que todos los nios y nias tienen derechos, poniendo en el centro la integralidad del desarrollo infantil como un derecho que el Estado debe garantizar para todos los nios y nias del pas. El sentido y detalle de cada principio puede ser revisado en extenso en el informe del Consejo. Lo relevante es destacar que constituyen la base fundante del diseo de cada uno de los componentes del Sistema Chile Crece Contigo. Junto con lo anterior, resulta importante poner en comn cuales son algunos de los elementos conceptuales centrales que dan cuenta de la relevancia del desarrollo infantil temprano como un perodo crtico en la vida de las personas. Las ciencias del desarrollo han puesto de maniesto que prcticamente cada aspecto del desarrollo humano (fsico, cognitivo, social o emocional) es altamente sensible a las inuencias ambientales durante la primera infancia, comenzando en el tero y con efectos para toda la vida.

MARCO CONCEPTUAL PROPUESTO POR EL CONSEJOChile Crece Contigo asume integramente los principios conceptuales que orientaron las propuestas del Consejo. Es importante relevar que el principio

GRFICO 3 TASA DE RETORNO EN INVERSIN

u$6 Programas de salud y educacin preescolar Educacin escolar Capacitacin laboral posterior a la escuela

U$5

U$4

RU$3

U$2

20

U$1

6 aos

18 aos

mayor de 18 aos

Fuente: Pedro Carneiro, James Heckman. Human Capital Policy, 2003 (extrado de propuestas del Consejo Asesor Presidencial para la Reforma de las Polticas de Infancia)

Es durante el perodo de la vida que va desde la gestacin y hasta los ocho aos de vida, que se sientan las bases de las capacidades cognitivas, sociales y emocionales, de la salud fsica y mental de los seres humanos. Todo este conocimiento se puede sintetizar en un slido marco conceptual que fundamenta lo estratgico de la decisin poltica de invertir en la primera infancia. Hoy sabemos como nunca antes que los nios y nias son altamente sensibles a su mundo externo, con capacidades de anticiparse a la conducta de sus cuidadores. Complementariamente, hoy tenemos una comprensin ms profunda de las caractersticas de entornos favorables o adversos para el desarrollo infantil temprano, y crecen las intervenciones dirigidas a mejorar los resultados. Condiciones adversas en los primeros aos de vida se relacionan con efectos negativos sobre el desarrollo cerebral, bajos rendimientos acadmicos y problemas conductuales a corto y largo plazo. Al mismo tiempo, tales condiciones adversas tienen la capacidad de afectar

la salud de las personas a lo largo de toda la vida, incluso en reas tan diversas como el metabolismo de lpidos, o la regulacin de la presin arterial y el envejecimiento prematuro. As, la pobreza y un ambiente adverso en los primeros aos de vida pueden afectar el desarrollo en todas las reas, limitando las posibilidades de alcanzar el mximo potencial del desarrollo humano, jugando un importante rol en la reproduccin intergeneracional de la pobreza. Los economistas sostienen hoy, en base a la evidencia disponible, que la inversin en la primera infancia es una de las ms potentes inversiones que un pas puede hacer, con tasas de retorno varias veces mayor al costo de la inversin original (ver grco 3). Invertir en la primera infancia y abordar la inequidad desde su origen, por su importancia como determinante social de la salud y el bienestar de las personas, la comunidad y la sociedad, es consistente con la tica del desarrollo, el conocimiento cientco y la discusin de polticas sociales tanto a nivel nacional como internacional.

Hoy sabemos que para reducir las inequidades sociales y mejorar la salud, es necesario actuar sobre las causas sociales subyacentes y la inversin en los primeros aos de vida tiene el poder de modicar estas condiciones causales. Por ello, se puede considerar desarrollo infantil temprano como un determinante de la salud y el desarrollo a lo largo de todo el ciclo vital. Al mismo tiempo, el desarrollo infantil es inuido por las condiciones individuales, familiares, comunitarias y societales inmediatas en las que el nio se gesta, nace y crece, es decir, aquellos factores asociados a las condiciones de vida, educacin de los padres, entorno fsico y psicosocial, as como la forma en que se accede a servicios de salud, educacin, proteccin social y las formas de organizacin de las comunidades y de los gobiernos. Los ambientes y entornos incluyen el Estado, la comunidad y la familia, que en conjunto con el patrn biolgico constituyen un sistema de interacciones multidireccionales. Esto signica que cada uno de ellos cumplir una funcin,

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que actuarn creando un escenario de carcter ecolgico para la formacin y desarrollo de los nios. El Estado impacta el desarrollo humano a travs de la formulacin de polticas y marcos institucionales, valores y principios aplicados a la vida del colectivo; la comunidad impacta mediante los diferentes modos de organizacin y participacin; y las familias, lo hacen mediante su papel trascendente e irremplazable de proteccin, cuidado y satisfaccin de necesidades inmediatas de la niez (ver esquema 2). La calidad de las condiciones de vida que aporta la sociedad se vincula directamente con la salud y el desarrollo de las personas que en ella habitan, sin distingo de edades, gnero, identidad cultural o tnica. Reconociendo que, en general, la desigualdad tiene sus orgenes en los primeros aos de vida, las intervenciones para promover el desarrollo integral en la primera infancia son prometedoras ya que abordan las races mismas de la desigualdad. La inversin en los primeros aos de vida proporciona una de las mayores posibilidades de reducir las inequidades en el despliegue de las mximas capacidades de todo ser humano. A partir de este modelo conceptual, los organismos destinados a la salud pblica y la educacin inicial requieren una profunda modicacin del enfoque en la entrega de servicios para los nios, nias y sus familias. Movindose desde una visin clsica del crecimiento y desarrollo, centrada en el individuo, hacia un modelo con mayor nfasis en una dimensin relacional de la salud, el aprendizaje y el desarrollo humano. Asumiendo que los escenarios directamente relacionadas con el desarrollo, el aprendizaje y la salud infantil estn ineludiblemente vinculados con la dimensin sociocultural. Los aportes realizados por el Consejo Asesor Presidencial para la Reforma de las Polticas de Infancia, constituyen un slido aporte a la construccin de las polticas en esta materia en nuestro pas, y se transforma en un hito sin precedentes en la generacin de propuestas para esta grupo de la poblacin, al emanar de un proceso ampliamente participativo

y representativo de diversos sectores nacionales relacionados con esta materia.

factores que determinan los resultados del desarrollo infantil. Se propuso que los ministerios continuaran con sus responsabilidades ya denidas respecto de la provisin de servicios para la poblacin infantil, pero en coordinacin con MIDEPLAN, de acuerdo a lo ya sealado, de modo de garantizar la pertinencia de la oferta global de servicios y prestaciones en trminos del desarrollo infantil integral. Todos los ministerios e instituciones del Gobierno Central, que son parte del Sistema de Proteccin Integral a la Infancia, se ajustan a los requerimientos del Sistema de Control de Gestin de la Direccin de Presupuestos (DIPRES). Con ello, las instituciones involucradas fortalecen sus sistemas de monitoreo y seguimiento interno de las acciones orientadas a la infancia, integrando los indicadores ms relevantes al Sistema de Informacin para la Gestin Institucional (SIG), que forma parte de los Programas de Mejoramiento de la Gestin (PMG). Se estableci que los municipios suministraran las nuevas prestaciones a travs de prestadores locales, los que constituyen la Red Comunal Chile Crece Contigo. Dicha Red est compuesta por: los centros de salud, los centros de educacin inicial, los municipios y otros prestadores locales. Para apoyar y asistir tcnicamente a las Redes Comunales de ChCC se estableci un soporte a nivel regional y provincial, desde cada ministerio sectorial, que acompaa el proceso de cumplimiento de la entrega de los servicios y prestaciones comprometidas por el Sistema. Para la gestin nanciera y facilitar la rendicin de cuentas se estableci que el presupuesto de Chile Crece Contigo mayoritariamente se alojara en el ministerio coordinador (MIDEPLAN). De este modo, a travs de la suscripcin de convenios se distribuyen los recursos a las instituciones encargadas de implementarla oferta de servicios denida. Un elemento central para la gestin en red y el adecuado seguimiento al cumplimiento de las prestaciones y servicios, con pertinencia y oportunidad,

MODELO DE GESTIN PROPUESTO POR EL CONSEJOEl Sistema ChCC acogi varias de las propuestas del Consejo para la implementacin de un modelo de gestin que permitiera dar respuesta a la complejidad de las acciones consideradas. As, se articul un modelo basado en una clara separacin de las funciones correspondientes a cada uno de los actores involucrados, que buscaba evitar los paralelismos de intervenciones y la superposicin de acciones, articulando el trabajo a travs de la intersectorialidad de una poltica dirigida a promover el desarrollo integral y el acompaamiento de los nios y nias y sus familias. Se cre una institucionalidad que considera y da soporte de forma especca a un conjunto de funciones generales: 1. Provisin de prestaciones orientadas a la infancia que responda a los objetivos de la poltica. 2. Mecanismos de scalizacin del cumplimiento de las obligaciones establecidas y apoyo a los prestadores de servicios de acuerdo al mbito de accin. 3. Establecimiento de estndares de calidad de los servicios ofrecidos. De este modo, se estableci que fuera el Ministerio de Planicacin la institucin responsable de la coordinacin de la poltica; y los ministerios sectoriales, principalmente de Salud y Educacin, los encargados de la denicin de prestaciones y estndares a cumplir por parte de los equipos, en concordancia con las metas definidas para el Sistema. Los estndares se formulan de acuerdo a las caractersticas de la oferta de los establecimientos existentes, independiente a la modalidad de dependencia administrativa que stos presentan. Esto instala un espacio de gestin coordinada que optimiza los conocimientos, aprendizajes y esfuerzos sectoriales, complementndolos eciente y eficazmente entre s, garantizando la integracin final de los diferentes

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ESQUEMA 2 ENTORNO DEL DESARROLLO INFANTIL

POLTICAS PBLICAS DIRIGIDAS A LA PRIMERA INFANCIALA COMUNIDAD LA FAMILIA

LA COMUNIDADLOS NIOS Y LAS NIAS

LA FAMILIA Requiere apoyo para contar con herramientas que faciliten el cumplimiento de su rol

LOS NIOS Y LAS NIAS Requiere apoyo para la generacin de condiciones favorables al desarrollo de nios, nias y sus familias 23

Requiere apoyo para la generacin de condiciones favorables al desarrollo de nios, nias y sus familias

Fuente: Extrado de Propuestas del Consejo Asesor Presidencial para la Reforma de las Polticas de Infancia (2006)

es contar con informacin actualizada, de calidad, y disponible para el conjunto de actores que trabajan en la red comunal. Por tal motivo se construy un Sistema de Registro, Derivacin y Monitoreo que apoya el trabajo de coordinacin y gestin permanente de las Redes Comunales. La informacin registrada retroalimenta a los equipos de todos los niveles acerca de los avances y brechas, a n de realizar los ajustes necesarios y optimizacin de las acciones en pos de perfeccionar el sistema y su gestin.

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CAPTULO 2

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LA IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA DE PROTECCIN INTEGRAL A LA INFANCIA

Cuando el Sistema de Proteccin est operando a plenitud, podremos decir que el Estado con todos sus componentes se estar coordinando del mejor modo, teniendo como centro de su atencin, a los nios y a las nias26

Chile Crece Contigo, representa para el pas una innovacin en materia de polticas pblicas de proteccin social. Esta se escapa de la inmediatez y constituye un nfasis del Estado por aumentar la calidad de vida de la poblacin a travs de una inversin que tendr resultados significativos en el corto plazo, junto con impactos a mediano y largo plazo, determinantes para el desarrollo del capital humano y el bienestar social. Chile Crece Contigo, es un esfuerzo nacional, multisectorial, que trabaja por reducir las inequidades desde su gnesis misma, a travs de promover el desarrollo, la salud, el bienestar y la seguridad de los nios, nias, sus familias y comunidades desde la gestacin y hasta el ingreso al sistema educativo. En este captulo, se har un recuento de los principales pasos en la instalacin del Sistema en el mbito local y una descripcin de su lgica de funcionamiento. Posteriormente se revisar en detalle los servicios ofrecidos y los avances alcanzados en este perodo.

coordinacin de todos los recursos (institucionales, humanos y financieros) pblicos y privados, orientados a incrementar las oportunidades de desarrollo integral de los nios, las nias y sus familias. A esta instancia se le denomina Red Comunal Chile Crece Contigo. La tarea central de las Redes Comunales, es operar el Sistema a nivel local, articulndose para la entrega del conjunto de servicios y beneficios contemplados, en virtud de las particularidades de la poblacin objetivo de Chile Crece Contigo. La funcin prioritaria es el funcionamiento efectivo, eficaz y oportuno de las derivaciones de los nios, nias y sus familias a las prestaciones que estn a su disposicin, teniendo especial consideracin a las necesidades especficas de apoyo que cada uno requiera. Otra de las tareas de las redes es el respaldo y fortalecimiento de las capacidades manifiestas o potenciales a generar instancias de participacin comunitaria en los temas de la Infancia. Hoy el Sistema se encuentra implementado con todos sus componentes a nivel comunal, con la disposicin efectiva de todas las instancias que se vinculan directa o indirectamente en la provisin de las prestaciones y los apoyos comprometidos, pero con diferentes niveles de desarrollo a lo largo del pas. El proceso de instalacin en el nivel comunal se organiz en dos etapas: a. Las primeras 159 comunas, que se integraron a partir de junio de 2007 fueron seleccionadas, en base al criterio de infraestructura disponible y capacidad de gestin inicial de las Maternidades a las que convergan dichas comunas. b. Las restantes comunas, se integraron a partir de enero de 2008, usando las lecciones aprendidas de la instalacin del Sistema en las comunas integradas en la primera fase. El proceso de instalacin consider la conformacin de las Redes Comunales Bsicas de ChCC*, contando con la participacin de los actores institucionales relevantes para la provisin de bienes y servicios dirigidos a los nios, nias y sus familias, a saber:

desde la comuna y subiendo a todos los nivelesMichelle Bachelet Presidenta de la Repblica. Octubre de 2006

CHILE CRECE CONTIGO: UNA RED INTEGRADA DE SERVICIOS EN LA COMUNAEl Sistema Chile Crece Contigo ha sido definido desde su origen como una red integrada de servicios, en la cual cada sector del Estado pone a disposicin su oferta programtica en materia de primera infancia para ofrecer apoyos diferenciados y acordes a las particulares necesidades de cada nio o nia y su familia. La provisin oportuna y pertinente de servicios, requiere del desarrollo de un modelo de gestin intersectorial, que orientado a resultados, utilice de forma eficaz y eficiente todos los recursos disponibles en el territorio. Este propsito supone la coordinacin, articulacin y fortalecimiento de la oferta programtica disponible en las comunas y la integracin sectorial de proyectos y programas a escala comunal, provincial, regional y nacional. Reconociendo el rol fundamental de las Municipalidades en la provisin de servicios a la comunidad, se consider la formacin de una instancia de

* ChCC: Chile Crece Contigo

ESQUEMA 3 ARTICULACIN DE LA PROTECCIN SOCIAL A NIVEL TERRITORIAL

NIVEL NACIONAL

COMIT DE MINISTROS POR LA INFANCIA

MINSAL

MIDEPLAN

MINEDUC

NIVEL REGIONAL Y PROVINCIAL

SEREMI SALUD

SEREMI SERPLAC

SEREMI EDUCACIN

SERVICIOS DE SALUD

ENCARGADO REGIONAL CHCC

JUNJI INTEGRA

GERENTE CHCC

COORDINADOR PROVINCIAL DE PROTECCIN SOCIAL

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NIVEL COMUNAL

Red Comunal ChCC

Salud

MUNICIPALIDAD

Educacin

Desde el nivel nacional, regional y provincial, las instituciones gubernamentales relacionadas con el sistema generan una red de soporte, apoyo y asistencia tcnica que permita al nivel local contar con los recursos tcnicos y nancieros necesarios para la correcta implementacin de ChCC.

La Red Comunal ChCC es apoyada y asistida por el Coordinador Provincial de Proteccin Social, presente en todas las Gobernaciones (a nivel provincial) y que tiene por misin apoyar todos los componentes del Sistema de Proteccin Social, entre ellos Chile Crece Contigo. Uno de los principales soportes a la gestin de las Redes Comunales, especialmente durante su proceso de instalacin, es entregada por una dupla profesional constituida por el(la) Gerente ChCC designado por cada Servicio de Salud (29 en todo el pas) y por el(la) Encargado(a) Regional de ChCC, perteneciente a los Servicios Regionales Ministeriales (SEREMI) de Planicacin (SERPLAC) de cada regin (15 en total). El Ministerio de Educacin (MINEDUC) y el Ministerio de Salud (MINSAL), deben velar por la correcta implementacin de las prestaciones asociadas a su cartera, al Ministerio de Planicacin (MIDEPLAN) le corresponde la coordinacin del sistema en su conjunto. El Comit de Ministros por la Infancia es coordinado por el Ministerio de Planicacin y conformado por los Ministerios de Salud, de Educacin, del Trabajo, de Justicia, de Vivienda y Urbanismo, de Hacienda, de la Secretara General de la Presidencia y por el Servicio Nacional de la Mujer y es la instancia desde la cual se disean y planican todos los componentes del Sistema de Proteccin Integral a la Infancia.

Fuente: Secretara Ejecutiva de Proteccin Social. MIDEPLAN (2007)

Pasos en la instalacin de la red bsica de Chile Crece Contigo Paso 1: Apoyo en la planicacin de la gestin de la Red, a partir de una matriz de planicacin. Paso 2: Diseo de un plan de trabajo integral que permiti a la Red, iniciar y consolidar su funcionamiento, teniendo presente lo siguientes aspectos previos: a. Generacin de diagnstico local de la situacin de los nios y nias en primera infancia en el territorio de operacin de la Red. b. Formulacin de un catastro de los servicios con los que se cuenta en la comuna. 28 c. Elaboracin de un plan de trabajo conjunto en pos de generar una Red articulada interinstitucional. d. Planicacin de la inversin de los recursos trasferidos desde el nivel central en el territorio.

1. Directores(as) de los Centros de Salud (consultorios), Encargados(as) de Postas Rurales, Directores(as) de Centros de Salud Familiar (CESFAM), que constituyen la red de prestadores de servicios de salud a nivel comunal. 2. Directoras(es) de Jardines Infantiles y Salas Cuna, y los EquiposTcnicos Territoriales, pertenecientes a la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) y a la Fundacin INTEGRA, representantes del rea de la Educacin Inicial. 3. Representantes de las diversas Unidades Municipales responsables de la provisin de servicios o programas de apoyo al desarrollo infantil y familiar, entre los que se cuentan: Director(a) de Desarrollo Comunitario (DIDECO) Encargado(a) Municipal de Infancia Encargado(a) Municipal de la Unidad de Subsidios Sociales Encargado(a) del Departamento o Unidad de Asistencia Social Jefe(a) de la Unidad de Intervencin Familiar del Programa Puente Director(a) de Salud Municipal y la Encargada(o) Municipal del rea de Educacin Inicial Adicionalmente se ha promovido que toda Red Comunal ChCC, cuente con una Red Ampliada dirigida a proveer prestaciones ms especcas y acotadas a los requerimientos y demandas de cada nio o nia en particular, de sus familias y del entorno comunitario. Para esta Red Ampliada, se considera, entre los principales, a los siguientes actores: Encargado(a) de Ocina de Proteccin de Derechos (OPD) Encargado(a) de la Ocina Municipales de Informacin Laboral (OMIL) Encargado(a) Municipal de la Ficha de Proteccin Social Encargado(a) del Departamento Municipal de Vivienda

Encargado(a) de Programas Municipales de Habitabilidad Encargado(a) del Programa de Apoyo a la Discapacidad Jefe(a) del Departamento Municipal de Organizaciones Comunitarias Para cumplir adecuadamente con esta tarea, se consider imprescindible que el aporte de cada una de las instancias institucionales integradas a la Red, se tradujera en disponer de manera garantizada y preferente su oferta programtica, al servicio del desarrollo de la poblacin infantil, menor de 4 aos, atendida en cada comuna. El trabajo en red, necesario para atender de forma oportuna y pertinente a las necesidades propias del desarrollo integral de los nios, nias y sus familias, ha demandado la identicacin de los integrantes de la Red Comunal, que por suposicin o funcin estratgica, son los naturales articuladores de la gestin. Para fundar la Red Bsica en cada una de las comunas se realizaron jornadas de instalacin que tuvieron el propsito de dar a conocer los principios del Sistema y elaborar planes de trabajo que asegurasen el funcionamiento posterior de la Red Comunal. Al mismo tiempo, las Redes Comunales han demandado contar con herramientas tcnicas para la gestin coordinada de los diferentes servicios y prestaciones. Ello implica que las Redes Comunales implementen modalidades de derivacin y registro del resultado de las atenciones especcas que se originen a partir de la deteccin de situaciones de vulnerabilidad de la poblacin infantil atendida. Sin duda, la instalacin de Chile Crece Contigo en la comuna ha exigido, para gran parte de los equipos y personas que proveen servicios en lo local, incorporar nuevas prcticas orientadas a colaborar permanentemente con otros organismos pblicos. Con ello se han tenido que incluir dentro de las respectivas culturas organizacionales conceptos nuevos, como el trabajo intersectorial, motivacin por los objetivos interinstitucionales y la incorporacin de estrategias conjuntas, lo que signica un cambio sustantivo en

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Los equipos locales han enfrentado importantes desafos, entre los que se cuentan: Reconocerse como parte de una instancia transversal de coordinacin, para la gestin y articulacin de las prestaciones indispensables de apoyo a la trayectoria de desarrollo de nios y nias en el ChCC, bajo una lgica de trabajo en red. Compartir y disponer la informacin clave para la gestin, que facilite la generacin de circuitos virtuosos que encadenan prestaciones especcas de acuerdo a las caractersticas especcas de nios, nias y sus familias. Delinear y compartir estrategias de operacin, distinguiendo su contribucin al desarrollo integral de nios y nias y el aporte complementario de otras entidades que conforman la Red. Proveer y disponer los servicios que mejor se ajustan a los particularidades del desarrollo integral de nios y nias, identicadas mediante la aplicacin de instrumentos estandarizados de medicin del riesgo biopsicosocial y considerando informacin social adicional proveniente de la Ficha de Proteccin Social.

la forma de coordinar y realizar el trabajo local. Para avanzar en la instalacin de un modelo de gestin de esta naturaleza, se ha dispuesto que las Redes Comunales ChCC, cuenten con apoyo y asistencia tcnica para disear, ejecutar y evaluar un Plan de Trabajo Anual orientado a consolidarse como la entidad responsable de la implementacin del ChCC a nivel local. Para ello, el sistema dispone de un Fondo de Fortalecimiento de la Gestin Comunal en Primera Infancia, orientado esencialmente a facilitar el inicio del funcionamiento y la consolidacin de la gestin de las Redes Comunales. Cada Red Comunal ha tenido la oportunidad de disear y elaborar un Plan de Trabajo Anual, que considera propuestas de actividades orientadas a fortalecer la conformacin y funcionamiento del equipo comunal, considerando la participacin de todos los integrantes de la Red Bsica, como mnimo requisito exigible y, dependiendo de las caractersticas de cada comuna, la consideracin adicional de la Red Ampliada. Asimismo, el Plan de Trabajo debe incluir acciones de difusin del Sistema ChCC a nivel institucional y comunitario.

El hito de entrada a ChCC, est determinado por el momento en que la mujer en gestacin realiza su primer control prenatal en el sistema pblico de salud; y el hito de salida o egreso determinado por el momento en que el nio o la nia ingresa al primer nivel de transicin de educacin parvularia. A travs de una serie de contactos con el sistema pblico de salud, se materializa para todos los nios y nias, la oferta de prestaciones. El acompaamiento longitudinal a la trayectoria de desarrollo, considera segn sean las caractersticas particulares de nios y nias aportar otras prestaciones especcas, que se gatillan de acuerdo a situaciones especcas de riesgo o vulnerabilidad y que permiten garantizar igualdad de oportunidades desde el comienzo. De esta manera, en la medida que se implementan las prestaciones universales, se despliegan otros servicios especcos que provienen de la oferta de apoyos diferenciados tal como se puede observar en el esquema 4.

30

UNA RED DE SERVICIOS EN EXPANSIN MODALIDAD DE ORGANIZACIN DE LAS PRESTACIONES DE CHCC EN LA COMUNAPara organizar la entrega de las prestaciones comprometidas a nivel comunal, se ha diseado una modalidad de acompaamiento que se inicia a partir de la gestacin y que concluye una vez que el nio o nia, se encuentra en condiciones de entrar al sistema formal de educacin, en su primer nivel de transicin (prekinder). Este acompaamiento, de carcter longitudinal que opera a lo largo del ciclo vital de nios y nias permite incluir en un circuito exible, al conjunto de servicios y beneficios del Sistema, estableciendo una lgica de vinculacin efectiva entre las mismas entidades prestadoras y entre stas y las demandas del desarrollo de los nios y nias. La instalacin de Chile Crece Contigo signic un gran aumento de cobertura y calidad de servicios pblicos lo que implic el rediseo y fortalecimiento de muchas intervenciones ya existentes para enfocarlas en el objetivo ltimo de igualar oportunidades de desarrollo de nios y nias. Al mismo tiempo que se produca la instalacin de las Redes Comunales, comenz la implementacin del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial en adelante PADBP a travs de los 29 Servicios de Salud que se encuentran distribuidos a lo largo del pas y sus redes de prestadores de servicios de salud pblica; establecimientos de atencin primaria, secundaria y hospitales con servicios clnicos de maternidad, neonatologa y pediatra. El programa tiene como nalidad fortalecer y promover el proceso de desarrollo

ESQUEMA 4 PRESTACIONES

HITO DE ENTRADA A CHCC 1er control prenatal

HITO DE SALIDA DE CHCC Entrada a prekinder

>

TODOS LOS NIOS, NIAS Y ADULTOS RESPONSABLES

PROGRAMA EDUCATIVO MASIVO (PEM)

PORTAL WEB

FONO INFANCIA

LEYES DE PROTECCIN A LOS NIOS(AS) Y FAMILIAS

31

NIOS(AS) Y FAMILIAS QUE SE ATIENDEN EN LA RED PBLICA

PROGRAMA DE APOYO AL DESARROLLO BIOPSICOSOCIAL (PADBP)

PROGRAMA DE APOYO AL DESARROLLO DEL RECIN NACIDO (PARN)

NIOS(AS) Y FAMILIAS QUE PRESENTAN VULNERABILIDAD

PRESTACIONES DIFERENCIADAS DEL PADBP

SUBSIDIO NICO FAMILIAR (SUF)

SALA CUNA Y JARDN INFANTIL GRATUITO

ACCESO PREFERENTE A PROGRAMAS SOCIALES

AYUDAS TCNICAS PARA NIOS(AS) CON DISCAPACIDAD

Fuente: Secretara Ejecutiva de Proteccin Social. MIDEPLAN (2007)

De lo que no cabe duda en opinin del Consejo es de la necesidad de darle especial atencin a la deteccin de factores de riesgo del desarrollo psicosocial de los nios y nias desde el perodo prenatal, de contar con mecanismos y modalidades pertinentes a las cuales derivar a32

integral, desde la gestacin y hasta los cuatro aos de edad, mediante una serie de acciones que se despliegan en torno a nios, nias, sus familias y comunidades. El PADBP integra la atencin de salud desde el nivel primario al terciario, mediante intervenciones psicosociales, basadas en evidencia cientca, con un fuerte nfasis en la gestin local y asume el desarrollo infantil temprano como el resultado de las mltiples dimensiones en las que crecen y se desarrollan los nios, nias y sus familias. Este programa est constituido por intervenciones psicosociales de calidad y complementarias al control prenatal, atencin del nacimiento, controles de salud infantil y atencin hospitalaria a nios y nias. reas en las que el pas tiene una larga tradicin, de amplias coberturas y una gran estandarizacin de los procesos, especialmente en los aspectos biomdicos de los mismos. Chile Crece Contigo genera los estndares5 para prestaciones basadas en la mejor evidencia cientca e inyecta nuevos recursos de nanciamiento y condiciones de gestin necesarias para la instalacin de tales acciones en la red pblica de salud. El PADBP, introduce intervenciones psicosociales que acompaan la trayectoria del desarrollo infantil reforzando acciones de evaluacin, estimulacin y seguimiento para todos los nios, nias y familias del Sistema. Con el objeto de instalar estas intervenciones, Chile Crece Contigo ha producido una gran cantidad de material de apoyo, instrumentos de evaluacin, orientaciones tcnicas y capacitacin, que apoyen el desarrollo de las competencias profesionales de los equipos que prestan servicios; y al mismo tiempo materiales que apoyen a las propias familias en la tarea de facilitar el desarrollo integral de sus hijos e hijas. Por otra parte, Chile Crece Contigo asegura disponibilidad de sala cuna y jardn infantil para todos los nios y nias de hasta 4 aos de edad que formen parte del sistema y cumplan con los requisitos. As, ha correspondido al Ministerio de Educacin a travs de la

Junta Nacional de Jardines Infantiles y la Fundacin Integra, comenzar un proceso de incremento sustancial en la oferta de sala cuna y jardn infantil, con el objeto de asegurar cuidados y educacin inicial a todas las familias que lo requieran y que cumplan las siguientes condiciones: 1. Salas cuna: para nios y nias de hasta dos aos de edad cuya madre o adulto responsable trabaje, busque trabajo, estudie o presente una situacin de especial vulnerabilidad. 2. Jardn infantil: para nios y nias de dos y tres aos de edad cuya madre o adulto responsable trabaje, busque trabajo, estudie o presente una situacin de especial vulnerabilidad. La educacin inicial resulta ser crucial para equiparar oportunidades de desarrollo. Numerosos estudios demuestran que la educacin inicial mejora los resultados en el perodo escolar, aumenta las probabilidades de alcanzar la educacin terciaria e incrementa los ingresos futuros. Al mismo tiempo el acceso gratuito a sala cuna y jardn infantil, en los grupos ms vulnerables, permite aumentar la participacin femenina en la fuerza laboral, aumentando por esta va el ingreso familiar y las probabilidades de salir de la pobreza. El aumento en la oferta ha permitido tambin ampliar las diversas modalidades de educacin inicial, exibilizando la oferta en funcin de las necesidades de las familias.

los nios y nias que presentan riesgo y rezagos en su desarrollo () Estos elementos constituyen, por tanto, pilares centrales de la propuestaConsejo Asesor Presidencial para la Reforma de las Polticas de Infancia, 2006.

EL SEGUIMIENTO A LA TRAYECTORIA DE DESARROLLOUno de los principios fundamentales en los que se basa la operacin de Chile Crece Contigo en lo local, es el seguimiento personalizado de los nios y nias en primera infancia. El establecimiento de una Red de Proteccin Social involucra desarrollar una respuesta organizada institucionalmente para concurrir y atender las necesidades y requerimientos de los nios, nias y sus familias que se encuentran en situacin de vulnerabilidad y que por ello, su desarrollo se encuentra amenazado.

5. Catlogo de Prestaciones del PADBP disponible en: www.crececontigo.cl en seccin Especialistas.

ESQUEMA 5 ESQUEMA DEL PROGRAMA DE APOYO AL DESARROLLO BIOSICOSOCIAL (PADBP)

GESTACIN Fortalecimiento del desarrollo prenatal

NACIMIENTO

0 A 4 AOS DE EDAD Fortalecimiento del desarrollo integral del nio y nia Atencin de nios y nias en situacin de vulnerabilidad

Atencin personalizada Atencin al desarrollo del proceso de integral del nio y nacimiento nia hospitalizado

ATENCIN PRIMARIA Fortalecimiento de los cuidados prenatales

HOSPITALES

HOSPITALES

ATENCIN PRIMARIA Fortalecimiento del control de salud del nio(a) para el desarrollo integral

ATENCIN PRIMARIA Fortalecimiento de las intervenciones en nios(as) en situacin de vulnerabilidad, rezago y dcit en su desarrollo integral

Atencin personalizada del parto

Atencin integral al recin nacido(a) hospitalizado(a) en neonatologa

33

Atencin Integral a familias en situacin de vulnerabilidad psicosocial

Atencin integral en el puerperio

Atencin integral al Intervenciones nio(a) hospitalizado(a) educativas de apoyo en pediatra a la crianza

Educacin a la gestante y su pareja o acompaante signicativo(a)

Esta secuencia de acciones se desencadena desde el primer control prenatal hasta llegar a los 4 aos de vida, momento en el cual nios y nias deben ingresar a la educacin preescolar. Tambin considera posibles situaciones crticas que puedan tener lugar en el trayecto de desarrollo de nios y nias, como hospitalizacin y situacin de vulnerabilidad, rezago o dcit en su desarrollo psicomotor.

Fuente: Catlogo de Prestaciones PADBP (2009-2010)

TABLA 2 COBERTURA DE CHILE CRECE CONTIGO DURANTE LOS AOS 2007, 2008 Y 2009

COBERTURA DE CHCC Comunas cubiertas Gestantes Nacimientos Nios y nias menores de 1 ao Nios y nias entre 1 y 2 aos Nios y nias entre 2 y 4 aos

2007 159 47.683 40.119

2008 345 202.729 160.643 168.823

2009 345 204.935 171.373 173.733

174.286

176.854

324.338

34

Fuente: Secretara Ejecutiva de Proteccin Social-MIDEPLAN (2007-2009)

El desarrollo infantil temprano es extraordinariamente vulnerable a las inuencias ambientales ms prximas tales como la familia y a las ms distales como son el barrio o la comuna. El desarrollo del mximo potencial, por tanto, depende de la convergencia de mltiples circunstancias positivas, sobre las que intervienen actores y factores diversos. La funcin de proveer servicios integrados para promover el desarrollo infantil y seguir su trayectoria, es una tarea fundamental del sistema Chile Crece Contigo. Para alcanzar entonces, un adecuado seguimiento a la trayectoria de desarrollo de cada nio y nia beneciario de Chile Crece Contigo, los servicios de salud implementan el Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial (PADBP). El PADBP constituye el eje central desde el cual opera Chile Crece Contigo, ya que es la puerta de entrada al Sistema y es desde aqu donde se da el seguimiento a la trayectoria del desarrollo infantil y se activan las alarmas para el despliegue de prestaciones diferenciadas en la Red de Proteccin Social. Las prestaciones de este programa

se agrupan en cinco componentes que siguen la lgica de la trayectoria del desarrollo, a su vez, stos se organizan en subcomponentes y acciones. Los componentes del PADBP se presentan en el esquema 5 de la pgina anterior.

prestadores de los servicios, tanto de salud, educacin, sociales, etc. Durante el ao 2007, ingresaron 47.683 mujeres gestantes pertenecientes a las 159 comunas de la primera fase a Chile Crece Contigo. En el 2008 la cobertura se ampli a 202.729, lo que corresponde al 100% de las mujeres atendidas en el sistema pblico de salud. En el ao 2009 ingresaron 204.935 gestantes ms. As, a 3 aos de que comenzara la implementacin, la cobertura total alcanza a toda la poblacin menor de 4 aos que usa el sistema pblico de salud, como se muestra en la tabla 2. La informacin disponible, a travs de Sistema de Registro, Monitoreo y Derivacin de Chile Crece Contigo, que forma parte del Sistema Integrado de Informacin Social (SIIS-MIDEPLAN) y de los Resmenes Estadsticos Mensuales del Departamento de Estadsticas del Ministerio de Salud (DEIS-MINSAL) permite caracterizar a las gestantes ingresadas a Chile Crece Contigo desde su primer contacto con el Sistema. Los registros antes descritos permiten, a su vez, el cruce con la informacin contenida

DURANTE LA GESTACIN: FORTALECIMIENTO DE LOS CUIDADOS PRENATALESLa primera dimensin del PADBP est dirigida al fortalecimiento de los cuidados prenatales, con nfasis en la deteccin del riesgo biopsicosocial y en el desarrollo de planes de cuidado con enfoque familiar y educacin para la preparacin al parto y la crianza. Los afectos y cuidados que los nios y nias reciben desde la gestacin son de fundamental importancia en su desarrollo posterior. La mujer en gestacin y su familia necesita estmulo y apoyo permanente en todo este proceso por parte de su entorno personal, familiar y social. En este ltimo, se incluye a los equipos

en la Ficha de Proteccin Social (FPS). Actualmente, el instrumento de estraticacin para asignar benecios sociales del Estado es la Ficha de Proteccin Social (FPS). Esta mide la capacidad generadora de ingresos de una familia y, por tanto, su vulnerabilidad entendida como la situacin de riesgo de estar en pobreza. De esta forma se busca identicar los grupos que requieren mayores apoyos del Estado. La pobreza constituye un factor de riesgo fundamental que amenaza el desarrollo infantil, comenzando en la gestacin. La exposicin crnica a estresores psicosociales vinculados a la situacin de pobreza, afecta el desarrollo fetal de mltiples maneras y al mismo tiempo tiene fuertes implicancias en la salud mental de la madre y la familia en general. Sin embargo, el nivel socioeconmico en si mismo no es un predictor de resultados negativos. La situacin de pobreza se encuentra frecuentemente asociada a la acumulacin de experiencias de estrs y condiciones adversas, que pueden conducir a conductas de riesgo como el consumo de tabaco, mal nutricin durante la gestacin y nalmente bajo peso al nacer o complicaciones tales como el parto prematuro. De todas las mujeres en gestacin que ingresan a Chile Crece Contigo, el 85% cuenta con FPS vigente. De stas, 9 de cada 10 pertenecen al 40% de familias ms vulnerables y, de stas, un 45% son potenciales beneciarias del Sistema Chile Solidario6, es decir que el puntaje de Ficha de Proteccin Social de sus familias es inferior a 4.213 puntos. El 40% de las gestantes que tiene FPS, no ha terminado su enseanza media ni asiste a un establecimiento educacional, mientras que el 64% tiene en promedio de 9 a 12 aos de estudio. De lo anterior se desprende que aproximadamente un tercio de las mujeres tiene una escolaridad menor a 8 bsico completo, lo que se puede asociar a menores proyecciones laborales y mayores probabilidades de permanecer en situacin de pobreza. La FPS permite caracterizar en mltiples aspectos a las familias beneciarias de Chile Crece Contigo, como por ejemplo: 1. Un 42% de las mujeres son primigestas;

de ellas un 2,4% vive sola, sin pareja ni familiares. 2. Un 40% de las mujeres vive en hogares nucleares biparentales, ya sea con sus propios padres o en su propia familia y un 23% vive en familias nucleares monoparentales. 3. El 65% de las gestantes que tienen FPS, ha trabajado alguna vez. De stas, un 41,6% est desempleada. Tal informacin refuerza la importancia de la existencia de leyes laborales que resguarden la maternidad, el descanso pre y postnatal y el derecho a alimentar a los hijos e hijas. Al mismo tiempo aportan argumentos para promover una mayor conciencia social de la necesidad de apoyo que requieren muchas mujeres que se encuentran viviendo solas este perodo. Toda la informacin antes descrita, siendo muy relevante para las intervenciones con las gestantes y sus familias, requiere de caracterizaciones ms precisas respecto de otros factores de riesgo y vulnerabilidades signicativos y que pueden afectar el proceso de desarrollo temprano. Por ello, Chile Crece Contigo incorpor una serie de acciones e instrumentos que permiten identicar necesidades particulares de la poblacin usuaria.

A una le dedicaron mucho tiempo, yo creo que estuve ms de media hora la primera vez cuando traje mi diagnstico cuando supe que estaba embarazada, con la matrona y despus con la asistente social. Es harto lo que a una le dedican, uno no se siente ni apurada ni que tengo35

que ir a hacer otra cosa, no para nada ().Usuaria del Control de ingreso de la gestacin Consultorio Cardenal Ral Silva Enrquez, Quillota, Regin de Valparaso

Detectando a tiempo los riesgos y actuando precozmenteDesde el 2007, se integr al primer control de la gestacin una pauta estandarizada para la deteccin temprana del riesgo psicosocial (Evaluacin Psicosocial Abreviada EPsA), la cual es registrada en el formulario de ingreso al Sistema. A partir de estos instrumentos se pesquisan factores de riesgo que pueden afectar el bienestar de la madre y el desarrollo integral del nio(a) antes de nacer. Sobre esta informacin, el Sistema activa las prestaciones universales y diferenciadas, segn corresponda. Con el objeto de favorecer una relacin de ayuda efectiva, se deni aumentar el tiempo de duracin de la primera consulta, pasando de 20 a 40 minutos. Este cambio ha contribuido efectivamente a una mayor sensacin de apoyo y a

6. Del total de mujeres gestantes ingresadas al control prenatal y que son registradas en el Sistema Integrado de Informacin social (SIIS).

TABLA 3 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL EN LA GESTACIN

FACTORES DE RIESGO Sntomas depresivos Gestantes con conictos con la maternidad Gestantes con insuciente apoyo familiar Gestantes con uso o abuso de sustancias Gestantes con violencia de gnero Gestantes con otro tipo de riesgo** Campo abierto, registro de carcter cualitativo

% CON RESPECTO AL UNIVERSO DE EPSA 10,0% 4,5% 3,8% 3,0% 2,8% 7,2%

36

Fuente: SIIS-MIDEPLAN (2007-2009)

detectar activamente las familias que requieren apoyos especiales. Esta evaluacin permite detectar e intervenir sobre los determinantes psicosociales de la salud durante la gestacin. Asimismo, permite priorizar acciones en salud y activar prestaciones diferenciadas de la Red de Proteccin Social. Su reaplicacin en el tercer trimestre de gestacin, tambin permite dar seguimiento a las intervenciones realizadas. En el perodo de enero a noviembre de 2009 el 92% de las gestantes fueron evaluadas con este instrumento, lo que representa la realizacin de ms de 180.000 evaluaciones. Segn la informacin ingresada al Sistema de Registro, Monitoreo y Derivacin de ChCC (SIISMIDEPLAN) la incidencia de factores de riesgo se presenta en la tabla 3. El ingreso tardo al control de la gestacin no solo diculta la deteccin temprana de patologas del embarazo sino que tambin se asocia a conictos con la maternidad y a violencia de gnero. De acuerdo a los registros disponibles, el 78%

de las gestantes registra su primer control prenatal antes de las 14 semanas de gestacin7. Un 13,2% lo hace entre las 14 y las 20 semanas y un 8,8% lo hace despus de las 20 semanas de gestacin8. Como se observa en la tabla 3, la presencia de sntomas depresivos es el factor de riesgo con mayor incidencia en la poblacin de mujeres gestantes afectando al 10% del total. De las gestantes que presentan uno o ms factores de riesgo, el 45,8% presenta sntomas depresivos (ver grco 4). Numerosos estudios han demostrado que la presencia de sintomatologa depresiva durante el embarazo se asocia a alto riesgo de depresin y trastornos ansiosos en el perodo del postparto. A su vez, una madre con problemas de salud mental ve reducida su sensibilidad y capacidad de construir interacciones sensibles con su hijo o hija, lo que podra desembocar en alteraciones del vnculo y a rezagos en el desarrollo. Cabe destacar que el tratamiento de la depresin es una garanta explcita de salud. De las gestantes que presentan uno o

7. DEIS. Enero-septiembre, 2009. 8. SIIS. Enero-octubre, 2009.

GRFICO 4 DISTRIBUCIN DE FACTORES DE RIESGO DURANTE EL PERODO DE GESTACIN

32,8% 45,8%

Sntomas depresivos Otro tipo de riesgo Conictos con la maternidad Insuciente apoyo familiar Uso o abuso de sustancia Violencia de gnero

17,4% 13,8%37

12,7% 20,7%

Fuente: SIISMIDEPLAN (2007-2009)

ms factores de riesgo, el 20,7% presenta conflictos con la maternidad. Ellas necesitan un apoyo especial porque este riesgo suele estar asociado a otros factores subyacentes, como falta de apoyo emocional, aislamiento, violencia de gnero, problemas de salud mental, migracin, entre otros. Muchas mujeres presentan sentimientos ambivalentes en relacin a embarazos no planicados dentro de las primeras semanas y la mayora evolucionan positivamente hacia la aceptacin. Sin embargo, es necesario evaluar este factor despus de la semana 20 de gestacin para conocer los sentimientos de la mujer, dado que el maltrato infantil est altamente asociado a embarazos no planificados ni aceptados. El apoyo psicosocial debe considerar abrir la posibilidad a comenzar procesos de adopcin dentro de los casos ms graves. El embarazo en la adolescencia se considera un factor de riesgo para mltiples resultados adversos en la gestacin, parto y primeros aos, tanto para la madre como para el nio o nia. Entre ellos, el abandono de estudios constituye uno de los principales

factores que inuye la mantencin de crculos de pobreza. En el caso de adolescentes varones, un embarazo tambin amenaza su continuidad de estudios, por otra parte aspectos culturales y de inequidad de gnero inuyen en el pobre involucramiento de muchos jvenes en el proceso. De la poblacin ingresada al sistema, un 23,6% de las mujeres son adolescentes menores de 19 aos, de las cuales 1,1% tiene menos de 15 aos9 (ver grco 5). Este grupo representa es un foco de atencin especial para la provisin de servicios, en particular para la oferta de programas de educacin prenatal adecuados a las necesidades de padres y madres adolescentes, apoyo en el proceso de crianza, en la reconstruccin del proyecto de vida y la postergacin de un segundo embarazo. La compaa de una persona signicativa en este perodo es altamente importante para proveer seguridad y apoyo social. El 67% de las gestantes acude sola a su primer control, mientras que el 19% lo hace con su pareja o cnyuge10, el restante

9. DEIS. Enero-junio, 2009. 10. SIIS. Enero-octubre, 2009.

GRFICO 5 PORCENTAJE DE GESTANTES QUE INGRESAN A CONTROL SEGN EDAD

70%

60%

63,3%50%

40%

30%

20%

22,2% 13,0% 1,1%Menor de 15 aos 15 a 19 aos 20 a 34 aos 35 a 44 aos

38

10%

0,3%45 a 54 aos

Fuente: DEIS (enero-noviembre 2009)

14% lo hace en compaa de otra persona. Estos datos podran reejar las persistentes barreras culturales y organizacionales para integrar a la familia al proceso y al mismo tiempo, pueden significar un apoyo social o emocional insuficiente durante el proceso de gestacin. El insuciente apoyo social o familiar durante el embarazo est caracterizado por aislamiento y falta de ayuda para enfrentar eventos estresantes, problemas cotidianos o crisis. El bajo apoyo puede ser de tipo emocional, social o instrumental; desde la pareja, de la familia de origen o de la red social. La investigacin ha mostrado que el carecer de redes de apoyo o ayuda instrumental, puede asociarse a una mayor frecuencia de maltrato infantil, violencia conyuga