medicina transfusional

ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA TRANSFUSIONAL

Dr. Mauricio Soto Vásquez Unidad de Paciente Crítico

Hospital Intercultural de Nueva Imperial !

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GENERALIDADES

La anemia es común en los pacientes críticos y aparece tempranamente en el curso de la enfermedad: entre un 25 - 30% de los pacientes tienen niveles de hemoglobina menores a 9 gr/dL al ingreso a la UCI, disminuyendo rápidamente porsteriormente.

La disminución de la hemoglobina es mayor en pacientes sépticos que en los no sépticos.

Los factores más comúnmente asociados son la respuesta inflamatoria y la toma de muestras frecuentes.

Nguyen BV, Bota DP, Melot C, Vincent JL: Time course of hemoglobin concentrations in nonbleeding intensive care unit patients. Crit Care Med 2003, 31:406-410.

El fraccionamiento cumple varios objetivos:

Infundir los productos específicos en menos volumen. Facilitar el almacenamiento, ya que los comonentes individuales tienen diferentes requerimientos de temperatura. Maximizar el uso racional por parte de los clínicos de los subproductos, limitando las transfusiones innecesarias.

Glóbulos Rojos Empacados Concentrados de Plaquetas Plasma Fresco Congelado* Crioprecipitados

*Pueden procesarse adicionalmente para extraer concentrados de factores.

TRANSFUSIONES DE GLÓBULOS ROJOS

INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

Evidencia clínica de hypoxia/disoxia, manifestada por hipoperfusión (incluyendo acidosis láctica y aumento del exceso de base no debido a acidosis hiperclorémica).

Hemorragia activa asociada a shock.

H e m o r r a g i a q u e n o p u e d e s e r c o n t r o l a d a inmediatamente debido a restricciones anatómicas, técnicas o a presencia de coagulopatía. En ése contexto la transfusión de GRs puede prolongar la vida del sujeto hasta que la hemorraia se controle.

GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS: UMBRALES DE TRANSFUSIÓN

La concentración de hemoglobina se utiliza más frecuentemente para monitorear la masa eritrocitaria, dado a que es una variable medida directamente, mientras que el hematocrito es calculado en los contadores hematológicos, haciéndolo más suceptibles a imprecisiones.

APORTE DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS (DO2)

DO2 = Gasto Cardiaco (GC) x Contenido Arterial de O2 (CaO2)

(1.34 x Hb x SaO2) + (0.03 x PaO2)O2 unido a hemoglobina O2 disuelto en plasma

DO2 = 5 L/min x (1.34 x 14 gr/dL x 1.0) + (0.03 x 100 mmHg)

Transporte de oxígeno (DO2) = Contenido O2 x Gasto Cardiaco DO2 = [(1.34 x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2)] x GC

!DO2 = (1.34 x (14 x 10) x 1.0) + (0.003 x 100) = 939 mL/min

!DO2 = (1.34 x (7 x 10) x 1.0) + (0.003 x 100) = 470 mL/min

Consumo O2 (VO2) = CaO2 - CvO2 Consumo O2 (VO2) = 250 mL/min

Gran reserva fisiológica, los pacientes tienen que tener menos de 7 gr/dL de hemoglobina o tener comorbilidades para ser

sintomáticos.

EXTRACCIÓN DE OXÍGENO POR LOS TEJIDOS

Aporte de Oxígeno (DO2) normal: 800 - 1200 mL/minuto

Consumo de Oxígeno (VO2) normal: 200 - 300 mL/minuto

Extracción de Oxígeno (ERO2): 25 - 30%

Spahn D, et al. Allogeneic red blood cell transfusion: Physiology of oxygen transport. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 163–171, 2007

LOS GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS NO SON NORMALES


NO TRANSPORTAN O2 NORMALMENTE

ALTERACIONES EN LA KINÉTICA DEL O2 EN LAS TRANSFUSIONES

Múltiples estudios han demostrado a que en condiciones de transfusión en anemia normovolémica, pese a que aumenta la oferta de oxígeno a los tejidos (DO2), el consumo de éste (VO2) no se modifica.

Hebert PC, et al. Clinical consequences of anemia and red cell transfusion in the critically ill. Critical Care Clinics 2004; 20: 225–235.

No se ha demostrado cambios en la VO2 en pacientes post-operatorios con anemia moderada (hemoglobina 8.1-8.2 g/dL) que se transfunden 1 a 2 unidades, versus aplicación de O2 al 100%. Suttner S, et al. The influence of allogeneic red blood cell transfusion compared with 100% oxygen ventilation on systemic oxygen transport and

skeletal muscle oxygen tension after cardiac surgery. Anesthesia and Analgesia 2004; 99: 2–11.

Es probable que ésto se deba a que el VO2 del paciente previo a la transfusión esté un estado DO2-independiente gracias a los mecanismos compensatorios, por lo cual desde un punto de vista fisiológico la transfusión de GRs en pacientes estables es de cuestionable beneficio.

Spahn D, et al. Allogeneic red blood cell transfusion: Physiology of oxygen transport Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 163–171, 2007

ALTERACIONES BIOQUÍMICAS POST TRANSFUSIONALES

MEDICIONES EN CONCENTRADOS

DE G. ROJOS

CAMBIOS BIOQUÍMICOS IN

VIVO

Uvizl R, et al. Biochemical changes in the patient’s plasma after red blood cell transfusion. Signa Vitae 2011; 6(2): 64 - 71.


NO TRANSPORTAN O2 NORMALMENTE

SE ASOCIAN A MALOS RESULTADOS CLÍNICOS

LAS TRANSFUSIONES SE ASOCIAN A MALOS RESULTADOS CLÍNICOS

Mayor incidencia de Neumonia Asociada a Atención de Salud en pacientes transfundidos.

Vandromme MJ, et al. Transfusion and pneumonia in the trauma intensive care unit: an examination of the temporal relationship. J Trauma. 2009 Jul;67(1):97-101.

Mayor incidencia de Infección de Sitio Operatorio en pacientes transfundidos.

Talbot T, et al. Perioperative Blood Transfusion Is Predictive of Poststernotomy Surgical Site Infection: Marker for Morbidity or True Immunosuppressant? Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1378–82.

Tendencia a mayor mortalidad en pacientes transfundidos. TRICC Study Group. A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care. N Engl J Med 1999;

340:409-417.

Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, Meier-Hellmann A, Nollet G, Peres-Bota D: Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002, 288:1499-1507.

Corwin HL, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill--current clinical practice in the United States. Crit Care Med. 2004 Jan; 32 (1): 39-52.

RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS (2012)

RECOMENDACIÓN 1: Adherir a una estrategia transfusional restirctiva (hemoglobina menor a 7-8 g/dL) en pacientes hospitalizados estables. (RECOMENDACIÓN FUERTE; EVIDENCIA DE ALTA CALIDAD).

RECOMENDACIÓN 2: Adherir a una estrategia transfusional restrictiva en pacientes hospitalizados con comorbilidad cardiovascular; considerar transfundir en pacientes sintomáticos con niveles de hemoglobina menores a 8 g/dL. (RECOMENDACIÓN DÉBIL; EVIDENCIA DE MODERADA CALIDAD).

RECOMENDACIÓN 3: No se puede recomendar a favor o en contra de estrategias transfusionales restrictivas o liberales en pacientes estables cursando un sindrome coronario agudo. (RECOMENDACIÓN INCIERTA; EVIDENCIA DE MUY BAJA CALIDAD).

RECOMENDACIÓN 4: Las decisiones transfusionales deben estár influidas tanto por los síntomas como por la concentración de hemoglobina. (RECOMENDACIÓN DÉBIL; EVIDENCIA DE BAJA CALIDAD).

Carson JL, et. al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Intern Med. 3 July 2012;157(1):49-58.

¿CUÁNTO AUMENTA LA HEMOGLOBINA CON LA TRANSFUSIÓN?

1 Unidad

GR =Hemoglobina

⬆ 1gr/dL

Si no aumenta lo esperado, debe descartarse hemólisis (destrucción post-infusión) o sangrado activo.

TRANSFUSIONES PLAQUETARIAS

GENERALIDADES

Son viables hasta 5 días posterior a su recolección.

Deben ser mantenidas a temperatura ambiente, lo que las hace más suceptibles a infecciones bacterianas y determina su corta vida útil.

Pueden ser obtenidas de la concentración de plaquetas de múltiples donantes, ó por aféresis de un sólo donante.

...no tiene sangrado < 20.000 x mm3

...con sangrado activo< 50.000 x mm3

...con requerimiento de cirugía

...con sangrado en Sistema Nervioso Central< 100.000 x mm3

...con requerimiento de Neurocirugía

DEPENDE DE QUÉ ESTÉ HACIENDO EL PACIENTE...

¿CUÁNDO TRANSFUNDIR PLAQUETAS?

¿CUÁNTO AUMENTA LEL RECUENTO PLAQUETARIO CON LA TRANSFUSIÓN?

4-6 Unidades

PLQ =Recuento Plaquetario

⬆ 20.000xmm3

Si no aumenta lo esperado, debe descartarse anticuerpos antiplaquetarios (destrucción post-

infusión) o secuestro esplénico.

TRANSFUSIONES DE PLASMA

Corrección de Coagulopatías o Anticoagulación Oral

si el paciente tiene sangrado masivo

Coagulopatía dilucional

¿CUÁNDO TRANSFUNDIR PLASMA FRESCO CONGELADO?

Dosis

PFC = 10mL/k

Recordar: compatibilidad del plasma es inversa a la de los Globulos Rojos

TRANSFUSIONES DE CRIOPRECIPITADOS

Cuando se requiere de reemplazo de

Fibrinógeno (Coagulación Intravascular Diseminada)

Sangrado en Hemofílicos sólo cuando no hay concentrados de factores de coagulación específicos disponibles.

¿CUÁNDO TRANSFUNDIR CRIOPRECIPITADOS?

RIESGOS TRANSFUSIONALES

¿CUÁLES SON LOS RIESGOS ASOCIADOS A LAS TRANSFUSIONES?

Riesgos Infecciosos

Riesgos no Infecciosos

Carson JL, et. al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Intern Med. 3 July 2012;157(1):49-58.

REACCIÓN RIESGO POR UNIDAD TRANSFUNDIDA

Sobrecarga circulatoria 1 en 100Reacción Alérgica Menor 1 en 100

Reacción Febril no Hemolítica 1 en 100Reacción Hemolítica Diferida 1 en 4.000

TRALI 1 en 10.000Reacción Hemolítica Aguda 1 en 18.000Anafilaxis Mediada por IgA 1 en 100.000

Enfermedad Injerto vs. Huésped DesconocidoInmunosupresión Desconocido

Púrpura Post-transfusional Desconocido

RIESGOS NO INFECCIOSOS

Paciente de 75 años portadora de Insuficiencia Cardiaca CF III NYHA e

Insuficiencia Renal Crónica con VFGe 27 mL/min/1.73m2.

Transfundiéndose 2 unidades de Glóbulos Rojos por anemia refractaria a hierro oral.

!Inicia con dificultad respiratoria progresiva, SaO2 90%. Al examen yugulares ingurgitadas, crépitos

bibasales

¿Cuál es el Diagnóstico más Probable?

A. Reacción Febril no Hemolítica B. Infección por virus Hepatitis C C. Reacción Hemolítica Aguda D. Reacción Hemolítica Diferida E. Edema Pulmonar Agudo F. TRALI

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?

Incidencia aproximada 1 en 100 transfusiones (No existen registros adecuados de forma local)

Transfundir 1 U GR por vez Excepto en caso de hemorragia activa o masiva

SOBRECARGA DE VOLUMEN

Edad avanzada Insuficiencia Cardiaca Baja distensibilidad miocárdica Enfermedad Renal Crónica Oligúrica

Factores de Riesgo

Paciente de 30 años, en tratamiento por una Trombosis Venosa Profunda, con orden de transfundir 600 mL de

plasma fresco congelado por INR supraterapéutico.

!6 horas después del término de la

transfusión inicia dificultad respiratoria progresiva. Radiografía

de tórax demuestra infiltrados intersticiales bilaterales.


A. Reacción Febril no Hemolítica B. Reacción Hemolítica Aguda C. Reacción Hemolítica Diferida D. TRALI E. Deficiencia de IgA


Edema Pulmonar no Cardiogénico Etiología no esclarecida

1 en cada 10.000

transfusiones

5% Mortalidad

Requieren soporte ventilatorio 3 a 4 días

TRALI TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJURY

Paciente de 40 años traída por el SAMU desde el sitio de un accidente

de tránsito. Sangra profusamente de región femoral derecha, su pulso

braquial es apenas palpable. !

Se indica transfundir 2 unidades de Glóbulos Rojos. A los 30 minutos la paciente presenta fiebre y Shock

refractario a volumen, pese a repararse lesión de arteria femoral.


A. Reacción Febril no Hemolítica B. Infección por virus Hepatitis C C. Reacción Hemolítica Aguda D. Reacción Hemolítica Diferida E. TRALI F. Deficiencia de IgA


INCOMPATIBILIDAD ABO Reacción varios minutos tras el inicio de la transfusión

1 en cada 18.000

transfusiones

Shock Falla Renal Aguda CID

Requiere soporte agresivo en Cuidados Intensivos.

REACCIÓN HEMOLÍTICA AGUDA

Paciente de 25 años portadora de anemia aplásica, ingresa para

evaluación de ictericia de aparición reciente. Su última

transfusión fue hace 2 semanas. !

Al examen febril (38º) ,con ictericia de piel y mucosas. Hb

actual 7 gr/dL (post-transfusión 9 gr/dL). El test de Coombs directo e

indirecto es positivo.


A. Reacción Febril no Hemolítica B. Infección por virus Hepatitis C C. Reacción Hemolítica Aguda D. Reacción Hemolítica Diferida E. TRALI F. Deficiencia de IgA


7 - 14 días post transfusión pacientes sensibilizados previamente

1 en cada 4.000

transfusiones

Ictericia Fiebre Baja Descenso no explicado de Hb Coombs positivo

Reacción autolimitada, requiere sólo medidas de soporte.

REACCIÓN HEMOLÍTICA DIFERIDA

Paciente de 35 años, con orden de transfundir 2 unidades de glóbulos rojos por anemia posterior a una

cesárea. Se comprueba compatibilidad previo a la

administración. !

Diez minutos tras el inicio de la transfusión la paciente presenta

hipotensión, taquicardia, rush maculopapular difuso y compromiso

del sensorio.


A. Reacción Febril no Hemolítica B. Reacción Hemolítica Aguda C. Reacción Hemolítica Diferida D. TRALI E. Deficiencia de IgA


El receptor de la transfusión debe ser portador de Deficiencia de IgA

Reacción anafiláctica casi inmediata (pocos mL de sangre infundida)

Tratamiento habitual de anafilaxia En lo sucesivo, sólo recibir sangre de donantes IgA

deficientes.

REACCIÓN MEDIADA POR IGA

REACCIÓN RIESGO POR UNIDAD TRANSFUNDIDA

Hepatitis C 1 en 190.000

Hepatitis B 1 en 200.000

HTLV I / II 1 en 200.000

Infección Bacteriana 1 en 500.000

Virus de la Inmunodeficiencia Humana 1 en 2.100.000

Infección por Virus Nilo Oriental Desconocido

Infección por Priones Desconocido

RIESGOS INFECCIOSOS

Screening de donantes mediante cuestionarios

Donantes voluntarios menos riesgo que donante de reposición

¿Cómo minimizar los riesgos?

RIESGOS INFECCIOSOS

¿QUÉ ALTERNATIVAS EXISTEN A LAS TRANSFUSIONES?

Objetivo de tratamiento: Hemoglobina no mayor de

11 - 12 gr/dLA niveles mayores de hemoglobina Aumenta la mortalidad CV

Existe evidencia que respalda su uso en pacientes con Enfermedad Renal Crónica y pacientes con Cáncer

ERITROPOYETINA

Se retiran 2 Unidades de GR previo a un procedimiento y se reponen con cristaloides o

coloides; volviéndose a infundir más tarde.

Susceptible a Error de Manejo y de Rotulación de Unidades

HEMODILUCIÓN ISOVOLÉMICA

TRANSPORTADORES SINTÉTICOS DE OXÍGENO SANGUÍNEO

Compuestos acelulares, basados en Perfluorocarbonos o en Hemoglobina

!

Aumentaron la Mortalidad General y cardiovascular

TRANSFUSIÓN MASIVA1 volemia en 24 horas

Coagulopatía por Hemodilución

Hipotensión Acidosis

Hipotermia

Coagulopatía por Hemodilución

Monitorear Pruebas de Coagulación Recuento Plaquetario

Corregir Hipocalcemia

Hiperkalemia - Hipokalemia Alcalosis Metabólica

TRANSFUSIÓN MASIVA1 volemia en 24 horas

BIBLIOGRAFÍA

Natanson C, et al. Cell-Free Haemoglobin-Based Blood Substitutes and Risk of Myocardial Infarction and Death: A Meta-analysis. JAMA. 2008; 299 (19): 2304-2312.

Toy P, et al; National Heart, Lung and Blood Institute Working Group on TRALI. Transfusion-related acute lung injury: definition and review. Crit Care Med. 2005;33(4):721-726.

Klein HG. Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415-426.

Goodnough LT, Shander A. Blood management. Arch Pathol Lab Med. 2007;131(5):695-701.

Blajchman M, Vamvakas E. The continuing risk of transfusion-transmitted infections. N Engl J Med. 2006;355(13):1303-1305.

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