medicina intensiva baseada em evidencias - choque septico

5/12/2018 Medicina Intensiva Baseada Em Evidencias - Choque Septico - slidepdf.com

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MedicinaIntensiva

BASEADA EM EVIDÊNCIAS

São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte

EditorEs

Luciano Azevedo

Andréa Remigio de Oliveira

José Paulo Ladeira

Irineu Tadeu Velasco



Luciano Azevedo

Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Médico Assistente da Unidade deTerapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.(HC-FMUSP). Professor Colaborador da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP. Médico da UTIdo Hospital Sírio-Libanês e Coordenador do Laboratório de Pesquisa em Medicina Intensiva do Hospi-tal Sírio-Libanês. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira(AMIB). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).

Andréa Remigio de Oliveira

Especialista em Clinica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Especialista emMedicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Médica Assistente da Dis-ciplina de Emergências Clínicas do do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo. (HC-FMUSP). Médica da UTI do Hospital A. C. Camargo. Médica do Serviço de ProntoAtendimento do Hospital Santa Catarina.

Jose Paulo Ladeira

Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Especialistaem Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Médico Assistente daUnidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo. (HC-FMUSP). Médico da UTI do Hospital Sírio-Libanês. Médico da UTI do Hospital AlemãoOswaldo Cruz.

Irineu Tadeu Velasco

Professor Titular da Disciplina de Emergências Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo (FMUSP). Coordenador do Laboratório de Investigação Médica (LIM-51 – EmergênciasClínicas) da FMUSP. Coordenador do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP. Orien-tador da Pós-Graduação (Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado) da FMUSP.

Editres



1. Medicina baseada em evidências

SEção I – HEMoDINÂMICA E CARDIoVASCULAR

2. Mnitriza Hemdinâmica

3. Mnitriza da Perfus Tecidual4. Reanima Cardipulmnar e Cerebral

5. Bradiarritmias6. Taquiarritmias7. Emergências Hipertensivas

8. Angina Instável e Infart d Micárdi sem Supradesnivelament de Segment ST9. Infart d Micárdi cm Supradesnivelament de Segment ST

10. Disfun de Ventrícul Esquerd11. Chque Cardigênic12. Chque Hipvlêmic e Repsi Vlêmica

13. Chque Séptic

SEção II – INFECToLoGIA

14. Us Racinal de Antimicrbians15. Infecões Nscmiais16. Meningites e Encefalites

17. Meningcccemia18. Síndrmes Ictéricas Febris (Malária e Leptspirse)

19. Infecões pr Anaeróbis (Tétan, Btulism e Clite Pseud-Membransa)20. AIDS na UTI21. Pneumnia Dmiciliar Grave

Sumári



SEção III – NEURoLoGIA

22. Analgesia, Seda e Blquei Neur-Muscular23. Traumatism Crâni-Encefálic e Raquimedular

24. Estad de Mal Epiléptic

25. Acidente Vascular Cerebral Isquêmic26. Acidente Vascular Cerebral Hemrrágic27. Hemrragia Subaracnidea28. Cma e Encefalpatia Metabólica

29. Plineurmipatia d Paciente Crític30. Mrte Encefálica e Manej d Ptencial Dadr

SEção IV – METABoLISMo

31. Emergências n Diabetes Mellitus32. Cntrle Glicêmic Intensiv

33. Distúrbis Endcrinlógics em UTI34. Terapia Nutricinal Enteral

35. Terapia Nutricinal Parenteral

SEção V – NEFRoLoGIA/HEMAToLoGIA

36. Distúrbis Ácid-Básics

37. Disnatremias38. Distúrbis Eletrlítics39. Insuficiência Renal Aguda

40. Métds Dialítics41. Distúrbis de Cagula em UTI

42. Terapia Transfusinal

SEção VI – PNEUMoLoGIA

43. Manej das Vias Aéreas

44. Asma Brônquica45. Descmpensa Aguda de DPoC46. Trmbse Vensa Prfunda e Trmbemblism Pulmnar

47. Síndrme d Descnfrt Respiratóri Agud48. Ventila Mecânica n Invasiva

49. Desmame da Ventila Mecânica



SEção VII – TRAUMA/CIRURGIA

50. Hemrragia Digestiva51. Insuficiência Hepática Aguda e Crônica Descmpensada

52. Pancreatite Grave

53. Pós-operatóri de Cirurgia Cardíaca54. Síndrme Cmpartimental Abdminal55. Manej Inicial d Trauma56. Trauma Trácic

57. Trauma Abdminal58. Grande Queimad

59. Afgament e Hiptermia

SEção VIII – MISCELÂNEA

60. Índices Prgnóstics em Terapia Intensiva

61. Síndrme de Disfun de Múltipls Órgs



INTRODUÇÃOSepse e choque séptico continuam sendo dois

dos maiores desaos da medicina intensiva atual. Em1970, estimava-se que havia 174.000 (82,7/100.000habitantes) novos casos de sepse ao ano nos Esta-dos Unidos (EUA), número que cresceu para 660.000(240,4/100.000 habitantes) em 20001. Apesar doscrescentes avanços no entendimento de sua siopa-tologia e terapêutica, suas taxas de mortalidade conti-nuam elevadas, variando de 20 a 50% de acordo coma série avaliada. Há estimativas evidenciando a sepsecomo a segunda causa de óbito em unidades de tera-

pia intensiva não-cardiológicas nos EUA. No Brasil,o estudo BASES (Brasilian Sepsis EpidemiologicalStudy) identicou taxas de mortalidade de 46,9% e52,2% para pacientes com sepse grave e choque sép-tico, respectivamente. O impacto econômico é outroaspecto a ser considerado. O custo de cada pacienteem sepse tratado é estimado em cerca de 50.000 dóla-res, com um gasto anual avaliado em 16,7 bilhões dedólares só nos EUA.

Apesar de toda a importância e do elevado núme-ro de estudos a respeito, não havia homogeneidadequando às denições de sepse. Em 1991, uma confe-

rência de especialistas foi formada no intuito de de-

nir termos e classicações a serem usados2. As deni-ções relacionadas às diversas etapas da doença estãodescritas no Quadro 13.1.

FISIOPATOLOGIANos últimos anos, o estudo dos mecanismos -

siopatológicos da sepse evoluiu bastante, porém ain-da persistem muitos aspectos a serem explicados. Ocontato com o microorganismo induz a ativação dosmacrófagos seguidos dos linfócitos T CD4, culmi-nando com a liberação de IL1B, IL6, IL8 e TNF-alfa.

Os leucócitos polimorfonucleares são atraídos para ofoco de infecção, o que leva ao aumento do consumolocal de oxigênio, maior produção de espécies reativasde oxigênio e liberação da elastase neutrofílica, resul-tando em lesão tecidual. Outro componente é a lesãoendotelial, que leva à liberação de tromboplastina, en-dotelina, fator de agregação plaquetária e à diminuiçãoda produção de trombomodulina. Como resultado háa ativação da cascata da coagulação e inibição da bri-nólise, responsáveis pelos eventos microvasculares. Adisfunção do endotélio leva ainda à liberação de óxidonítrico, levando ao relaxamento da musculatura lisa

vascular e consequente vasoplegia destes pacientes.

Choque Séptico

13

Ramon TeixeiRa CosTaLuCiano CésaR PonTes de azevedo



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Medicina intensiva Baseada eM e vidências – seção i – HeModinâMica e cardiovascular

Quadro 13.1 - Denições

Síndrome da Resposta Infamatória Sistêmica (SRIS): Esta podeser secundária a uma infnidade de insultos, tais como: trauma,queimaduras, pancreatite, sepse, etc. São necessários dois oumais dos critérios abaixo para estabelecer o diagnóstico.

- Leucocitose maior que 12.000/mm3, leucopenia menor que 4.000/mm3 ou mais de 10% de ormas imaturas (bastonetes).

- Frequência cardíaca acima de 90 batimentos por minuto.- Temperatura central acima de 38ºC ou abaixo de 36ºC.- Frequência respiratória maior que 20 incursões por minuto, ou

PaCO2

menor que 32 mmHg ou ainda necessidade de ventilaçãomecânica por um processo agudo.

Sepse: SRIS relacionada à inecção documentada ou presumida.

Sepse grave: sepse associada à disunção orgânica (cardiovascular,neurológica, renal, respiratória, hepática, hematológica, metabólica),hipotensão ou hipoperusão tecidual.

Choque Séptico: Hipotensão ou hipoperusão não responsiva avolume com necessidade de uso de agentes vasopressores empacientes com quadro de sepse.

Síndrome da Disunção de Múltiplos Órgãos (SDMO): Presença deunção orgânica alterada em pacientes agudamente enermos, nosquais a homeostase não pode ser mantida sem intervenção.

Apesar das citocinas serem consideradas por mui-tos o grande problema do paciente séptico, algunsmodelos de peritonite evidenciaram pior prognósti-co após bloqueio do TNF-alfa, assim como estudos

experimentais de sepse e neutropenia quando reali-zada imunoterapia anti-TNF-alfa e IL-13,4. A partirde tais resultados, percebeu-se que pacientes sépticosapresentam, na fase aguda da doença, um estado pró-inamatório, com liberação signicativa de imuno-mediadores, porém, alguns indivíduos (dependendo

principalmente de sua predisposição genética), podemevoluir para um quadro de imunossupressão, com ní-

veis reduzidos de TNF-alfa e IL-1, estando, assim,suscetíveis a novas infecções nosocomiais.

É importante ressaltar que qualquer tipo de mi-croorganismo pode levar à sepse ou a choque sépti-co, incluindo bactérias, fungos, vírus, protozoários ouespiroquetas. Não há distinção entre o quadro clínicocausado por bactérias Gram-negativas ou positivas.Portanto, cada caso deve ser individualizado, levando-se em conta os aspectos clínicos, epidemiológicos eimunológicos do paciente. (Figura 13.1)

QUADRO CLÍNICOInúmeros estudos têm mostrado o valor prognósti-

co da identicação e tratamento precoces da sepse, porisso a avaliação clínica precisa e a solicitação de examescomplementares que permitam o diagnóstico o maisbreve possível são de suma importância para tais

Figura 13.1 – Visão geral da fsiopatologia da sepse.



capítulo 13 – cHoque séptico

pacientes. O reconhecimento precoce evita ainda que oquadro evolua para Síndrome da Disfunção de Múlti-plos Órgãos (SDMO), cuja mortalidade pode ser de até90%, dependendo do numero de órgãos acometidos.

Apesar disso, ainda não existe um exame, ou sinal/sin-toma especícos para o diagnóstico de sepse.

Inicialmente, estes pacientes apresentam um estadohipodinâmico devido à redução do volume intravasculare depressão miocárdica. Tal quadro decorre do estadoinamatório e da diminuição da perfusão e oxigenaçãotecidual. Este estado leva ao aumento das demandasmetabólicas, redução da pré-carga e da perda do con-trole vaso-regulador, o que culmina em um quadro decolapso cardiovascular. Na maioria das vezes, já exis-tem sinais de má perfusão tecidual, como elevação dolactato arterial, décit de bases na gasometria arterial,aumento na diferença da concentração arterio-venosade CO

2, antes mesmo do paciente apresentar hipoten-

são ou taquicardia. O Quadro 13.2 mostra alguns crité-rios diagnósticos sugeridos para sepse e SDMO.

Quadro 13.2 – Critérios diagnósticos de sepsee disunção múltipla de órgãos5

Variáveis GeraisFebre (temperatura central >38,3Co).Hipotermia (temperatura central < 36Co).Taquicardia (requência cardíaca > 90 bpm).Taquipnéia (requência respiratória > 20 irpm).Alteração neurológica.Edema signifcativo ou balanço hídrico positivo (> 20 mL/kg em 24 h).Hiperglicemia (glicemia > 120 mg/dL) na ausência de diabetes.

Variáveis InfamatóriasLeucocitose (contagem > 12.000/mm3).Leucopenia (contagem < 4.000/mm3).Contagem leucocitária normal com mais de 10% de ormas imaturas.Níveis plasmáticos de proteína C reativa aumentados duas vezes ovalor normal.Níveis plasmáticos de pró-calcitonina aumentados duas vezes o valornormal.

Variáveis HemodinâmicasHipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg oudecréscimo > 40 mmHg em adultos).SvO

2acima de 70%*

Índice cardíaco acima de 3,5 L/min/m2

Variáveis de Perusão TecidualHiperlactatemia.Redução do enchimento capilar.

Variáveis de Disunção OrgânicaHipoxemia arterial (PO

2/FIO

2< 300).

Oligúria aguda (débito urinário < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 h)Aumento na creatinina > 0,5 mg/dL.Íleo (ruídos hidroaéreos ausentes).Trombocitopenia (contagem plaquetária abaixo de 100.000/mm3.

Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dL).Alterações de coagulação (INR > 1,5 ou TTPa > 60 s).

* SvO2pode ser < 70% na ase precoce da sepse

Outro aspecto importante é a coleta de culturas. Apesar de haver positividade em cerca de 45% doscasos, estas devem ser colhidas antes do início dosantibióticos, mas não devem postergar a administra-ção dos mesmos. É recomendado que sejam colhidas,pelo menos, duas hemoculturas periféricas ou, em

caso de acesso venoso central, uma amostra periféricae uma de cada via do cateter, a menos que este tenhasido alocado há menos de 48 horas. Cultura de outrossítios (urina, secreção traqueal, líquor, lesões de pele)devem ser colhidas conforme a disponibilidade e sus-peita clínica (Grau de Recomendação: C).

Os níveis séricos de procalcitonina e proteína C-reativa podem ser úteis, mas podem ser alterados poroutros quadros inamatórios não-infecciosos, comono período pós-operatório, na presença de doençasreumáticas e outras causas de inamação sistêmica.

Os exames de imagem devem ser realizados a m

de identicar o possível foco infeccioso e direcionar acoleta de amostras para culturas. Em pacientes instá- veis hemodinamicamente, deve-se optar por examesque possam ser realizados à “beira-leito” em razão de-risco de agravamento do quadro durante o transporte(Grau de Recomendação: C).

TRATAMENTOUma vez diagnosticado o quadro de sepse ou cho-

que séptico, o início do tratamento deve ser imediatoe em ambiente que disponha da monitorção e recur-sos necessários.

Onde tratar? Todo paciente em sepse ou choque séptico deve

ser encaminhado o mais rápido possível para a uni-dade de terapia intensiva (UTI), desde que esta trans-ferência não prejudique o início do tratamento. Aressuscitação volêmica deve ser iniciada assim queos sinais de hipoperfusão forem identicados, inde-pendente da unidade hospitalar, e não apenas após atransferência do paciente para a UTI (Grau de Re-

comendação: C). O mesmo princípio aplica-se à ad-ministração de antibióticos, que deve ser iniciada naprimeira hora após a identicação do quadro (Graude Recomendação: D).

Como monitorar?Mesmo os pacientes que se encontrem na sala de

emergência deverão utilizar monitoração eletrocar-diográca contínua, oximetria de pulso, controle dadiurese e temperatura.



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Todos aqueles que preencherem os critérios desepse grave com hiperlactatemia ou choque séptico de-

vem receber um acesso venoso central para monitorarsaturação venosa central, otimizar aporte volêmico e,quando necessário, infundir drogas vasoativas (Graude Recomendação: B). Outra opção é a utilização do

cateter de artéria pulmonar, a despeito do mesmo nãoter sua ecácia estabelecida em pacientes com choque(Vide capítulo Monitoração Hemodinâmica).

Todo doente que necessite de drogas vasoativasdeve ter a pressão arterial vericada de forma invasiva(Grau de Recomendação: D), com o objetivo de mo-nitorar a resposta à infusão de drogas vasoativas.

Ressuscitação volmica inicial (Primeiras6 horas ou “Golden Hours”)6

Os pacientes com sepse grave ou choque sépti-

co que mantêm pressão arterial sistólica (PAS) < 90mmHg após prova volêmica com 20 a 30 mL/kg oulactato > 4 mmol/L devem receber ressuscitação vo-

lêmica com cristaloide ou coloide para obtenção dosseguintes objetivos hemodinâmicos (Grau de Reco-mendação: B):

Pressão venosa central (PVC) entre 8-12 mmHg.•Pressão arterial média > 65 mmHg.•Débito urinário > 0,5 mL/kg-1/h-1.•

Saturação venosa central ou mista > 70% ou >•65%, respectivamente.

O algoritmo de ressuscitação volêmica do pacienteséptico encontra-se descrito na Figura 13.2. Uma vezdevidamente monitorados, estes pacientes devem re-ceber prova volêmica de 500 mL em bolus a cada 30 mi-nutos no intuito de manter a PVC entre 8 e 12 mmHg.Caso a PAM mantenha-se abaixo de 65mmHg, apesarda ressuscitação volêmica, iniciar-se-á droga vasoativaa m de mantê-la acima deste valor. Nos casos em quea PAM esteja maior que 90 mmHg, deve ser avaliado

o início do uso de um vasodilatador.Uma vez que a PVC seja mantida nos valores de-terminados, avalia-se a saturação venosa central de

Sepse grave ou choque séptico

PAS < 90mmHg, após 20-30mL/kg decristaloide ou lactato > 4 mmol/L

500 mL em bolus de cristaloide a cada 30 minaté PVC entre 8 e 12 mmHg

Figura 13.2 – Fluxgrama de ressuscita vlêmica na sepse grave e chque séptic.6

Vasopressor Vasodilatador

Iniciar dobutamina a 2,5 mcg/kg/min, aumentando em 2,5 mcga cada 30 min se SvO

2< 70% (dose máxima de 20 mcg/kg/min)

PAM < 65 mmHg PAM > 90 mmHg

SvO2 < 70%

Concentrado de hemácias para hematócrito de 30%

SvO2

< 70%




oxigênio (SvO2 ). Se seu valor se mantiver abaixo de

70%, mesmo após o devido controle da PVC e PAM,o paciente deverá receber transfusões de concentradosde hemácias visando um hematócrito de 30% (Graude Recomendação: B). Se ainda assim a SvO

2per-

manece abaixo de 70%, inicia-se dobutamina a 2,5

mcg/kg/min, aumentando em 2,5 mcg/kg/min a cada30 minutos, com o objetivo de atingir este valor de sa-turação venosa central (Grau de Recomendação: B).Cumpre salientar ainda que este protocolo de ressus-citação volêmica deve ser seguido independentementeda unidade hospitalar na qual se encontre o paciente.

Qual tipo de expansor volmico utilizar?

A ressuscitação volêmica do paciente crítico é ain-da sujeita a relativa controvérsia. Os dados da literatu-ra demonstram não haver superioridade de uma solu-

ção de ressuscitação volêmica sobre a outra.Um estudo recente de grande porte comparou ouso de albumina 4% e cristaloide e não evidencioudiferença quanto à mortalidade, tempo de internaçãoem UTI ou hospitalar ou percentual de disfunção or-gânica entre os dois grupos de tratamento7. Desta for-ma, a albumina pode ser utilizada para ressuscitação

volêmica do paciente séptico (Grau de Recomenda-ção: B). Um estudo mais recente, que randomizoupacientes em sepse grave para o uso de cristaloide ouamido, mostrou uma maior incidência tanto de insu-ciência renal quanto de necessidade de diálise nogrupo que fez uso do coloide8, não se recomendandoassim a utilização rotineira desta solução neste grupode pacientes (Grau de Recomendação: B). De fato,o tipo de solução mais frequentemente utilizado nes-tes pacientes é a solução cristaloide, principalmentepor ser relativamente inócua e de baixo custo. Contu-do, percebe-se que pacientes ressuscitados com cris-taloide precisam de um maior volume da solução paraatingir um estado de euvolemia.

Manejo volmico após as primeiras seishoras (“Silver day”)

Após as primeiras seis horas, as provas volêmicasdevem ser mantidas enquanto houver necessidade demelhora do quadro hemodinâmico, visando semprea euvolemia do paciente. Os objetivos a serem perse-guidos são os mesmos da ressuscitação volêmica dasprimeiras seis horas, a despeito da ausência de estu-dos de grande porte nesse período. Após as primeiras24 a 48 horas, não há indicação de se tentar atingirsupranormalização de parâmetros como débito car-díaco (Grau de Recomendação: A). A necessidadede reposição volêmica deverá ser avaliada a partir doscritérios clínicos que podem ser obtidos pelo exame

físico (taquicardia, hipotensão, queda na diurese), ou

por métodos mais especícos, como a variação dapressão de pulso, variação da pressão de átrio direito,

volume diastólico nal de VD e variação do uxo aór-tico. É importante ressaltar que alguns limites devemser respeitados como altas pressões de enchimento,congestão pulmonar e o alcance das metas pré-esta-

belecidas. Quando o doente mantém-se hipotenso,apesar de otimizado do ponto de vista volêmico, deveser avaliado o início de drogas vasopressoras.

Terapia VasopressoraO início da administração de drogas vasoativas

está indicado nos pacientes que mantenham-se hipo-tensos apesar de uma reposição volêmica adequadaou naqueles em que há diculdade em se atingir a eu-

volemia e por isso mantém-se hipotensos. Neste caso,as medicações vasoativas devem ser administradas

concomitantemente à reposição volêmica. As duas drogas mais indicadas para suporte vaso-pressor são a noradrenalina e a dopamina (Grau deRecomendação: C). A noradrenalina é um potente

vasoconstritor em razão de seu efeito alfa adrenérgico,porém tem pouco efeito inotrópico e cronotrópico. Jáa dopamina apresenta efeitos farmacológicos que va-riam de acordo com a dose utilizada. Estes ocorremtanto sobre os receptores beta quanto sobre os alfa,isto é, aumentam a PAM e elevam o débito cardíaco.

A dopamina não deve ser utilizada em baixas dosespara proteção renal (Grau de Recomendação: A).

A adrenalina é alfa e beta-agonistas e estes efeitosse mostram bastante potentes. No entanto, esta dro-ga pode estar associada a piora dos uxos esplânc-nico, coronariano e renal. Geralmente, é usada ape-nas nos casos refratários à infusão de noradrenalinaou dopamina. Estudo recente de um grupo francês,comparando os efeitos da noradrenalina associada àdobutamina versus a infusão de adrenalina isolada empacientes com choque séptico, não mostrou qualquertipo de benefício de um grupo sobre o outro9.

Alguns estudos mostraram que os níveis de vaso-pressina apresentam um comportamento bifásico naevolução do choque séptico: encontram-se elevados

em sua fase inicial, porém, em até 48 horas, reduzem-se signicativamente, levando a uma deciência re-lativa desse hormônio, a qual pode favorecer a per-petuação do choque. Assim, foi aventada a teoria deque pequenas doses do hormônio fossem adequadaspara suprir a deciência, sem causar tantos efeitos co-laterais. Contudo, um recente estudo que comparou ouso de noradrenalina isoladamente e em associação abaixas doses de vasopressina (0,01 a 0,03 mcg/min)não demonstrou benefício com relação à redução demortalidade10. Assim, não há indicação da utilizaçãode reposição de vasopressina em pacientes com cho-

que séptico (Grau de Recomendação: B).



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Antibioticoterapia e Controlede Foco Infeccioso

O uso adequado dos antimicrobianos é um dosaspectos mais importantes no tratamento da sepse.Sabe-se que cada hora de atraso no início dos anti-

bióticos11, assim como o uso de drogas com cober-tura inecaz para o microrganismo causador12 têminuência direta e negativa sobre o prognóstico dopaciente. O antibiótico deve ser iniciado na primeirahora de identicação do quadro de sepse grave, logoapós a coleta das culturas (Grau de Recomendação:D). Geralmente, o esquema de antibiótico é iniciadoempiricamente com cobertura direcionada de acordocom o foco suspeito, uso prévio de antimicobianos,patógenos anteriormente isolados, ambiente em queadquiriu a infecção e comorbidades do paciente. Namaioria das vezes, são indicados esquemas de amplo

espectro que deverão ser escalonados conforme osresultados das culturas. Faz-se necessário ainda que oesquema antibiótico seja reavaliado diariamente como intuito de reduzir a resistência microbiana, custose toxicidade, além de otimizar sua efetividade (Graude Recomendação: C). Na maioria das vezes, a du-ração do tratamento é de 7 a 10 dias e pode variarconforme o foco tratado, a resposta do paciente ea presença de deciências imunológicas. Caso seja

vericado que o quadro clínico não decorre de umfoco infeccioso todos os antimicrobianos devem sersuspensos imediatamente.

Em alguns pacientes o uso de antibiótico e trata-mento clínico adequados podem não ser sucientesse houver persistência do foco infeccioso. Este é ocaso da colangite, fasciite necrotizante e da pancre-atite necro-hemorrágica. Nestes pacientes, tal focodeve ser identicado e retirado o mais rápido possível,idealmente nas primeiras 6 horas de início do quadro(Grau de Recomendação: D).

CorticosteroidesO uso de corticosteroide na sepse vem sendo dis-

cutido há mais de quadro décadas. Inicialmente foi

tentada a utilização de altas doses, na maioria das ve-zes imunossupressoras, o que resultou em aumento demortalidade destes pacientes. No entanto, a utilizaçãode doses supra-siológicas (200-300 mg/dia de hi-drocortisona) mostrou certo benefício possivelmentesecundário ao efeito anti-inamatório, mas principal-mente por sua ação potencializadora sobre os recep-tores de catecolaminas. Um estudo que avaliou o usode hidrocortisona (50 mg de 6/6 h) e udrocortisona(50 mcg/dia) versus placebo nos doentes em choqueséptico e com insuciência relativa de adrenal con-rmada pelo teste da cortrosina mostrou redução da

mortalidade, redução do tempo de reversão do cho-

que, sem aumento na ocorrência de efeitos colateraiscomo sangramento gastro-intestinais ou novas infec-ções13. No entanto, o estudo Corticus publicado maisrecentemente e que comparou o uso de hidrocorti-sona versus placebo em choque séptico não demons-trou diferença de mortalidade e identicou ainda uma

maior incidência de complicações nos pacientes queutilizaram corticosteroide14. Como recomendaçãoatual, o uso de corticosteroides está indicado em pa-cientes com choque séptico não responsivo à infusãode volume e com necessidade de doses crescentes dedrogas vasoativas (Grau de Recomendação: B). Pa-cientes com sepse ou sepse grave não devem recebersuplementação exógena de corticosteroide (Grau deRecomendação: B).

Proteína C-Ativada HumanaRecombinante (Drotrecogina-alfa)

A Proteína C-ativada começou a ser testada no tra-tamento da sepse com base no conceito de que a sep-se é causa e efeito de um estado inamatório e pró-coagulante. Esta proteína tem produção endógena etem capacidade de impedir a geração de trombina pelainibição dos fatores Va e VIIIa. Exibe ainda efeitospró-brinolíticos que decorrem do bloqueio da ati-

vação de fatores anti-brinolíticos, como o ativadordo plasminogênio tipo I e o inibidor da brinólise ati-

vado pela trombina. Os efeitos anti-inamatórios de-correm da redução dos níveis de interleucina-6 (IL-6),inibição da ativação neutrofílica e da adesão celularao endotélio vascular mediada por selectina-E. Comotoda droga com atividade anticoagulante, seu princi-pal efeito colateral é sangramento.

Existem dois grandes estudos sobre o uso dadrotrecogina-alfa na sepse. O Prowess, estudo mul-ticêntrico, duplo-cego, randomizado, foi o primeiro aser publicado e incluiu pacientes com sepse grave ouchoque séptico com menos de 24 horas de desenvol-

vimento da disfunção orgânica. Um dos grupos doestudo recebeu Drotrecogina-alfa (proteína C-ativa-da) na dose de 24 mcg/kg/h por 96 horas e o outroplacebo. O resultado foi uma redução na mortalidade

de 6,1%. A taxa de sangramento grave foi maior nogurpo que recebeu a droga (3,5 versus 2%)15. Contu-do, a avaliação de subgrupo deste estudo identicouque apenas pacientes com mais de duas disfunçõesorgânicas ou com Apache > 24 teriam benefício dereceber a droga. Desta forma, indivíduos com sep-se grave e apenas uma disfunção poderiam não obterbenefício de sua utilização. Para claricar esta questão,foi realizado um segundo estudo, o Address, o qualincluiu preponderantemente pacientes com Apache <25 ou com até uma disfunção orgânica. O objetivodeste estudo era avaliar o valor da proteína C-ativada

em pacientes com sepse e menor risco de morte. O




trabalho foi interrompido precocemente devido aoaumento das taxas de sangramento (2,4 versus 1,2%grupo, drotrecogina e controle, respectivamente) eausência de efeito benéco da droga sobre a morta-lidade16. Assim, de acordo com os resultados destesestudos, o uso da Drotrecogina-alfa está indicado em

pacientes com quadro de sepse grave e choque sépti-co, cujo Apache seja > 24 ou apresentem disfunçãomúltipla de órgãos e que não apresentem qualquercontra-indicação à droga (Grau de Recomendação:B). A proteína C-ativada não deve ser usada em pa-cientes com Apache < 20 ou apenas uma disfunçãoorgânica (Grau de Recomendação: A).

Controle glicmico estritoPacientes sépticos sabidamente têm uma predis-

posição ao descontrole glicêmico, mesmo aqueles sem

o diagnóstico prévio de diabetes. Este fato decorre,entre outros, do estado hiperadrenérgico presenteneste contexto, assim como da liberação de cortisole glucagon, que são hormônios contra-reguladores dainsulina.

Em 2001, baseado na teoria de que este estado hi-perglicêmico predispõe doentes internados em UTIa infecções graves, polineuromiopatia, disfunção demúltiplos órgãos, e consequente aumento da morta-lidade, foi realizado um estudo em um único centro,randomizado e prospectivo, avaliando pacientes sub-metidos a um controle glicêmico estrito (80-110 mg/dL), por meio do uso de insulina regular contínua,comparados a um grupo com controle da glicemiamais liberal (180-200 mg/dL). Houve redução da taxade mortalidade na UTI de 8% para 4,6%, diminuiçãode infecções de corrente sanguínea e insuciência re-nal aguda com indicação de diálise nos pacientes comcontrole glicêmico estrito17. A incidência de hipogli-cemia foi maior nestes pacientes, porém, os autoresnão relataram complicações secundárias a esse evento.Contudo, a maior parte dos doentes incluídos no tra-balho encontravam-se no período pós-operatório decirurgia cardiovascular, não sendo, portanto, pacientesclínicos. Permaneceram dúvidas quanto ao valor do

controle glicêmico neste grupo de pacientes.Para tentar esclarecer este ponto, o mesmo grupo

publicou um novo estudo analisando o valor do con-trole glicêmico estrito em pacientes exclusivamenteclínicos. O resultado foi uma redução na taxa de insu-ciência renal aguda, redução do tempo de ventilaçãomecânica e de internação em UTI. No entanto, nãohouve diferença estatisticamente signicativa em rela-ção à taxa de mortalidade (40% no controle glicêmicoconvencional e 37% no controle estrito). Ao contráriodo que ocorreu no estudo de 2001, neste trabalho,a hipoglicemia foi identicada como fator de risco

independente para morte dentro da UTI. Tais resul-

tados colocaram em dúvida o real valor do controleglicêmico rigoroso em pacientes clínicos18.

Frente a toda polêmica causada pelos estudos ante-riores, recentemente, foi publicado o estudo Visep, queavaliou pacientes em sepse grave e comparou o contro-le glicêmico rigoroso (80-110 mg/dL) com a estratégia

liberal (180-200 mg/dL)8. Este trabalho foi interrom-pido precocemente devido à alta taxa de hipoglicemiae à ausência de benefícios quanto à morbimortalidade,demonstrando, assim, a impossibilidade de se exercercontrole glicêmico estrito em pacientes sépticos.

Com base nestes resultados, a atual recomendaçãoé que, após a estabilização inicial, pacientes em sepseque apresentem hiperglicemia devem ter a glicemiacontrolada por meio do uso de insulina endovenosacontínua (Grau de Recomendação: B). O valor aser almejado por tal tratamento é uma glicemia man-tida entre 110 mg/dL a 150 mg/dL (Grau de Re-

comendação: C). Nos pacientes recebendo insulinacontínua, as glicemias deverão ser realizadas de horaem hora e deve ser fornecido aporte calórico na formade glicose, a m de evitar episódios de hipoglicemia.

Estratégia Ventilatória Protetora A associação entre sepse e síndrome do descon-

forto respiratório agudo (SDRA) é bastante comum eocorre em cerca de 30 a 40% dos casos, o que confereuma morbimortalidade ainda maior a esses pacientes.

Assim como a sepse, a SDRA tem na sua gênesea inamação da membrana alvéolo-capilar, que podeser secundária a insultos pulmonares ou até mesmoextra-pulmonares. Estudos têm mostrado que a venti-lação mecânica pode ser perpetuadora da injúria pul-monar, o que levou à criação da ventilação protetora.Nestes pacientes, o tratamento mais ecaz é a própria

ventilação mecânica, que deve ser realizada com bai-xos volumes correntes (6 mL/kg) e pressão de platôabaixo de 30 cmH

2O19,20 (Grau de Recomendação:

A). Este assunto será abordado com maiores detalhesem capítulo pertinente deste livro.

Outras estratégias úteis Todo paciente com sepse deve receber prolaxiapara trombose venosa profunda (TVP) com heparinanão-fracionada ou de baixo peso molecular, a menosque haja contra-indicações (Grau de Recomenda-ção: D). Neste caso, a prolaxia mecânica deve serrealizada com compressor pneumático ou meias elás-ticas. Naqueles que forem estraticados como de altorisco (trauma, cirurgia ortopédica, passado de TVP), érecomendado que sejam realizadas a prolaxia farma-cológica e mecânica (Grau de Recomendação: D).

Outro aspecto importante é a prevenção de úlcera

de estresse. É recomendado que todo paciente séptico



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receba bloqueador de receptores H2

ou inibidor debombas de prótons com esse objetivo (Grau de Re-comendação: D). Esta conduta deve ser pesada como risco de elevação do pH e possível predisposição àpneumonia associada à ventilação mecânica.

CONCLUSÃO A sepse representa até hoje uma das condições

mais graves em terapia intensiva. Seu complexo meca-nismo patogenético e suas características clínicas ines-pecícas dicultam o diagnóstico precoce e a buscade tratamentos especícos que contemplem as diver-sas etapas siopatológicas do processo. Nos últimosanos, várias abordagens têm sido testadas com suces-so no tratamento da sepse, porém, há necessidade deque essas terapêuticas sejam efetivamente implemen-

tadas nas UTI e que a elas venham a somar-se outrasainda em investigação atualmente, para que, no futu-ro, possamos, enm, reduzir de forma signicativa amortalidade associada a essa doença.

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medicina intensiva baseada em evidencias - choque septico

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