medicina dentara ginecologiecurs 3 - lauzia patologica. hemoragia in postpartum

LĂUZIA PATOLOGICĂLĂUZIA PATOLOGICĂ

INFECINFECŢŢIA PUERPERALĂ BACTERIANĂIA PUERPERALĂ BACTERIANĂ

1. DEFINI1. DEFINIŢŢIE IE • IInfecţia tractului genital care apare după naştere, nfecţia tractului genital care apare după naştere,

în perioada lăuzieiîn perioada lăuziei

2. ETIOLOGIE2. ETIOLOGIE

• Germeni aerobi:Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, KllebsiellaProteus, Stafilococ, Kllebsiella

• Germeni anaerobi:Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Peptococ, Bacteroides, Clostridium, FusobacteriumClostridium, Fusobacterium

• Alţi germeni:Alţi germeni: Chlamydia, Mycoplasma Chlamydia, Mycoplasma

A. INFECA. INFECŢŢIA PUERPERALĂ BACTERIANĂIA PUERPERALĂ BACTERIANĂ

3. FACTORI DE RISC3. FACTORI DE RISC

Examinări vaginale multiple în timpul travaliuluiExaminări vaginale multiple în timpul travaliului

Membrane rupte > 12 Membrane rupte > 12 hh

↑↑ duratei travaliuluiduratei travaliului

Soluţii de continuitateSoluţii de continuitate

Operaţie cezarianăOperaţie cezariană

Femei cu nivel socio-economic Femei cu nivel socio-economic ↓↓, anemie, nutri, anemie, nutriţţie ie deficitară (imunitate deficitară (imunitate ↓↓))

4. FORME ANATOMO CLINICE4. FORME ANATOMO CLINICE

Endometrita Endometrita - infec- infecţţiiee limitată la endometru limitată la endometru

EndomiometritaEndomiometrita - infec - infecţţia se propagă la ia se propagă la miometrumiometru

EndoparametritaEndoparametrita - - propagare în parametrepropagare în parametre


5. PATOGENIE5. PATOGENIE

• Cavitatea uterină Cavitatea uterină -- sterilăsterilă dacdacă membranele sunt ă membranele sunt intacteintacte (există forme de corioamniotită care apar (există forme de corioamniotită care apar pe membrane intactepe membrane intacte - - traversarea de către traversarea de către germeni a membranei corioamniotice)germeni a membranei corioamniotice)

• LaLa ruperea membranelor ruperea membranelor →→ cavitatea uterină se cavitatea uterină se contaminează cu germeni existenţi în vagin şi colcontaminează cu germeni existenţi în vagin şi col

• Este afectat patul de inserEste afectat patul de inserţţie placentară, urmat ie placentară, urmat de deciduă, miometru, parametrude deciduă, miometru, parametru

• Afectarea parametrelor Afectarea parametrelor - - datordatoritită ă transmiterii transmiterii limfaticelimfatice a germenilor proveniţi de la o tran a germenilor proveniţi de la o tranşşă de ă de histerotomie (operahisterotomie (operaţţia cezariană) ia cezariană) // de la o solu de la o soluţţie ie de continuitate infectată de la nivelul colului de continuitate infectată de la nivelul colului (comisuri) după na(comisuri) după naşşterea pe cale vaginalăterea pe cale vaginală


6. DIAGNOSTIC6. DIAGNOSTIC

a. Endometrita puerperalăa. Endometrita puerperală

SimptomeSimptome

febră 38febră 38--38,538,5°°CC

frisoanefrisoane

cefaleecefalee

tahicardietahicardie

Tuşeu vaginal:Tuşeu vaginal:

uuter subinvoluat, moaleter subinvoluat, moale,, sensibil la sensibil la palpare palpare / / mobilizaremobilizare ( (în special la palparea în special la palparea coarnelor uterincoarnelor uterine)e)

llohii maronii, modificateohii maronii, modificate



b. Metritab. Metrita – infec – infecţţia ajunge la miometruia ajunge la miometru

Semne Semne şşi simptomei simptome

stare generală modificatăstare generală modificată asastetennieie ffebrăebră ffrisoanerisoane

TuTuşşeu vaginaleu vaginal

lohii modificate, mirositoarelohii modificate, mirositoare uter subinvoluat, sensibiuter subinvoluat, sensibill

ParaclinicParaclinic

hiperleucocitozăhiperleucocitoză lohiocultură pozitivălohiocultură pozitivă hemoculturăhemocultură



b. Metritab. Metrita

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

apendicita acutăapendicita acută - clinic - clinic şşi laboratori laborator

infecinfecţţii urinare, pielonefrităii urinare, pielonefrită - clinic, - clinic, laborator, ecolaborator, eco

ulcer perforatulcer perforat - clinic, paraclinic, - clinic, paraclinic, Rx Rx – – pneumoperitoneupneumoperitoneu

ocluzie intestinalăocluzie intestinală - clinic, paraclinic, - clinic, paraclinic, RxRx – – imagini hidroaericeimagini hidroaerice

pneumoniepneumonie - clinic, paraclinic, - clinic, paraclinic, RxRx

7. EVOLU7. EVOLUŢŢIE IE

Favorabilă sub tratamentFavorabilă sub tratament

COMPLICACOMPLICAŢIIŢII

FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)LARG)

• ClinicClinic

febră persistentăfebră persistentă

induraţie induraţie şşi durere la palparea fundului de sac i durere la palparea fundului de sac lateral, unilateral, uni-- / / bilateralbilateral

uter dureros, fixat şi împins:uter dureros, fixat şi împins:

de partea opusă formaţiuniide partea opusă formaţiunii

posterior, spre spaposterior, spre spaţţiul rectovaginaliul rectovaginal

spre peretele abdominal anterior spre peretele abdominal anterior şşi spaţiul i spaţiul RetziusRetzius


ANEXITEANEXITE

• InfecInfecţţiile anexelor (anexite) iile anexelor (anexite) -- rar întâlnite în rar întâlnite în sarcinăsarcină

• În postpartum În postpartum -- abcesul tubo abcesul tubo--ovarian (uni sau ovarian (uni sau bilateral)bilateral)

• SemneSemne:: AApare la 7-10 zile după napare la 7-10 zile după naşşteretere

TuTuşşeu vaginal:eu vaginal: uter subinvoluatuter subinvoluat

palparea formapalparea formaţţiunii laterouterine, iunii laterouterine, împăstată, sensibilă, dureroasăîmpăstată, sensibilă, dureroasă

• Complicaţii: Complicaţii: ruptura abcesului cu peritonită (pelviperitonită ruptura abcesului cu peritonită (pelviperitonită

// peritonită generalizată) peritonită generalizată)


PERITONITA ACUTĂ – PELVIPERITONITA / PERITONITA PERITONITA ACUTĂ – PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZATĂGENERALIZATĂ

• Semne Semne şşi simptome i simptome debut insidiosdebut insidios stare generală modificatăstare generală modificată astenie, adinamieastenie, adinamie febră febră // subfebrilitate subfebrilitate ttahicardieahicardie hhipotensiuneipotensiune vvărsăturiărsături ddiareeiaree

• Examen localExamen local dureri abdominale (etajul inferior şi superior)dureri abdominale (etajul inferior şi superior) fără semne de contractură abdominală fără semne de contractură abdominală

generalizată, generalizată, ((relaxrelaxareaarea musculaturii musculaturii abdominale prin secreţie abdominale prin secreţie ↑↑ de progesteron în de progesteron în timpul sarciniitimpul sarcinii))


PERITONITA ACUTĂ – PELVIPERITONITA / PERITONITA PERITONITA ACUTĂ – PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZATĂGENERALIZATĂ

• Tuşeu vaginalTuşeu vaginal

uter subinvoluatuter subinvoluat

lohii modificate, mirositoarelohii modificate, mirositoare

bombarea bombarea şşi sensibilitatea fundului de sac i sensibilitatea fundului de sac DouglasDouglas

• Paraclinic Paraclinic

hhiperleucocitozăiperleucocitoză: : >>2020..000/mm000/mm³³

uree uree şşi creatinină i creatinină ↑↑

ooligurieligurie

Rx abdominal pe golRx abdominal pe gol - - imagini hidroaerice imagini hidroaerice

ecografie ecografie - - lichid la nivelul fundului de sac lichid la nivelul fundului de sac DouglasDouglas


SEPTICEMIA PUERPERALĂSEPTICEMIA PUERPERALĂ

• Semne Semne şşi simptomei simptome

febră 39febră 39°°CC

ffrisoanerisoane

tenesme rectaletenesme rectale

limbă „prăjită”limbă „prăjită”

ooligurieligurie

• Paraclinic Paraclinic

hemocultură pozitivăhemocultură pozitivă

CONDUITĂCONDUITĂ

1. PROFILAXIE1. PROFILAXIE

• asistenţa la naştere în servicii specializateasistenţa la naştere în servicii specializate

• respectarea asepsiei respectarea asepsiei //antisepsiei la naştereantisepsiei la naştere

• evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de de > 12 > 12 hh, a examinărilor repetate şi a complicaţiilor , a examinărilor repetate şi a complicaţiilor hemoragicehemoragice

2. TRATAMENT2. TRATAMENT

a. Antibioticoterapie selectivăa. Antibioticoterapie selectivă în funcţie de rezultatul în funcţie de rezultatul antibiogrameiantibiogramei::

• asocieri de antibiotice în doze mari pentru asocieri de antibiotice în doze mari pentru acoperirea florei aerobe şi anaerobeacoperirea florei aerobe şi anaerobe

• Scheme de tratament:Scheme de tratament: PenicilinăPenicilină 10-20 milioane 10-20 milioane i.v. i.v. // CClindamicinălindamicină fiole 150 fiole 150 mg/ml 2f/6h i.v. mg/ml 2f/6h i.v. // efalosporineefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + (Ceftriaxon 1g/8h) + GentamicinăGentamicină 80 80 mg 1f/8h + mg 1f/8h + Metronidazol Metronidazol 500500 mg i.v.lent la 8hmg i.v.lent la 8h

CONDUITĂCONDUITĂ


b. Medicaţie uterotonăb. Medicaţie uterotonă

EErgometrină fiole 0,2mg/ml 2f/8hrgometrină fiole 0,2mg/ml 2f/8h

c. Medicaţie antiinflamatoriec. Medicaţie antiinflamatorie

FFenilbutazonă, enilbutazonă, DDiclofenac, iclofenac, IIbuprofenbuprofen

d. Antialgice d. Antialgice

AAlgocalmin, Piafenlgocalmin, Piafen

CONDUITĂCONDUITĂ


e. Tratamente specifice funce. Tratamente specifice funcţţie de forma clinică:ie de forma clinică:

• Abcesul ligamentului largAbcesul ligamentului larg

aantibioterapientibioterapie

tratament inflamatortratament inflamator

drenaj (după abcedare spontană)drenaj (după abcedare spontană)

colpotomie (spaţiul rectovaginal)colpotomie (spaţiul rectovaginal)

incizia pereincizia pereţţilor vaginali (fundul de sac vaginal ilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral)lateral)

incizia paralelă cu ligamentul inghinal / incizie incizia paralelă cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizarăsuprasimfizară

CONDUITĂCONDUITĂ



• PelviperitonităPelviperitonită


tratament inflamatortratament inflamator

pungă cu gheapungă cu gheaţţă pe abdomenă pe abdomen

colpotomie (în cazurile abcedate în Douglas)colpotomie (în cazurile abcedate în Douglas)

laparatomie laparatomie şşi drenaj i drenaj

CONDUITĂCONDUITĂ



• Peritonită generalizatăPeritonită generalizată aantibioterapientibioterapie

reechilibrare hidroelectrolitică reechilibrare hidroelectrolitică şşi volemică cu solui volemică cu soluţţii ii hidrosaline sau glucozate / soluhidrosaline sau glucozate / soluţţii macromoleculare sau ii macromoleculare sau sângesânge

tratamentul acidozei metabolicetratamentul acidozei metabolice: : bicarbonat de Na 8,4%bicarbonat de Na 8,4% terapie de susterapie de susţţinere a funcinere a funcţţiei iei

cardiacecardiace//renalerenale//respiratoriirespiratorii intervenintervenţţie chirurgicală – histerectomie cu ie chirurgicală – histerectomie cu // fără fără

anexectomie în funcanexectomie în funcţţie de situaie de situaţţieie + + lavajul cavitălavajul cavităţţii ii abdominaleabdominale + + drenaj multiplu / etajatdrenaj multiplu / etajat

ttratament postoperator: corectarea tulburărilor ratament postoperator: corectarea tulburărilor metabolice metabolice şşi volemice; antibioterapie; continuarea i volemice; antibioterapie; continuarea aspiraaspiraţţiei gastrice până la reluarea tranzitului intestinal; iei gastrice până la reluarea tranzitului intestinal; antialgiceantialgice

depistarea abceselor depistarea abceselor // diseminărilor septice diseminărilor septice reintervenreintervenţţie la nevoieie la nevoie

TROMBOFLEBITA SEPTICĂ PELVINĂTROMBOFLEBITA SEPTICĂ PELVINĂ

1. DIAGNOSTIC 1. DIAGNOSTIC

a. Semne şi simptomea. Semne şi simptome

durere în hipogastrudurere în hipogastru

febră septicăfebră septică

puls tahicardic căţarător „Mahler”puls tahicardic căţarător „Mahler”

b. Tact vaginalb. Tact vaginal sensibilitatea unuia din fundurile de sac lateralesensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale

excepţional excepţional -- cordon indurat, sensibil, cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe peretele excavaţieiparauterin sau pe peretele excavaţiei

c. Paraclinicc. Paraclinic VSH VSH ↑↑, leucocitoză, leucocitoză

hipercoagubilitate marcatăhipercoagubilitate marcată

hemoculturi în frison pozitivehemoculturi în frison pozitive


2. EVOLU2. EVOLUŢŢIEIE

insidioasă, dificilă chiar după instituirea insidioasă, dificilă chiar după instituirea tratamentuluitratamentului

supraacută – deces prin embolie pulmonarăsupraacută – deces prin embolie pulmonară

3. COMPLICA3. COMPLICAŢŢIIII

embolie pulmonarăembolie pulmonară

pneumonie sau pleurezie septicăpneumonie sau pleurezie septică

abcese sau infarcte renaleabcese sau infarcte renale

septicemiesepticemie




aantiinflamatoriintiinflamatorii

tratament anticoagulant:tratament anticoagulant: Heparină (fiole 5Heparină (fiole 5..000 UI) 20000 UI) 20..000 – 40000 – 40..000 000

UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zileUI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile

1515..000-30000-30..000 UI/zi subcutanat, 2-3 000 UI/zi subcutanat, 2-3 săptămânisăptămâni

Trombostop până la cel puţin 6 luniTrombostop până la cel puţin 6 luni

tratament chirurgical – în cazul eşecului tratament chirurgical – în cazul eşecului medical:medical: HHisterectomie totalăisterectomie totală

LLigatura venelor pelviene sau cavei igatura venelor pelviene sau cavei inferioareinferioare

INFECINFECŢŢIILE VAGINULUI IILE VAGINULUI ŞŞI ALE PLĂGII I ALE PLĂGII DE EPIZIORAFIEDE EPIZIORAFIE

• apar la 3 zile după naştereapar la 3 zile după naştere

• durere şi tumefacţie localădurere şi tumefacţie locală

• exsudat seros serosanguinolent / purulentexsudat seros serosanguinolent / purulent

• plagă cu false membrane şi difterizaţiiplagă cu false membrane şi difterizaţii

TRATAMENTTRATAMENT

• desfacerea plăgiidesfacerea plăgii

• toaletă locală, pansamenttoaletă locală, pansament

• refacere spontană sau sutură „refacere spontană sau sutură „per secundamper secundam””

FISTULELE RECTO-/VEZICO-VAGINALEFISTULELE RECTO-/VEZICO-VAGINALE

• complicaţii tardive până la 2 luni de la naşterecomplicaţii tardive până la 2 luni de la naştere

• fistulele vezicofistulele vezico--vaginale sunt apanajul operaţiei vaginale sunt apanajul operaţiei cezarienecezariene

• fistulele rectofistulele recto--vaginale - după naşterea pe cale vaginale - după naşterea pe cale vaginală cu epiziotomievaginală cu epiziotomie//epiziorafieepiziorafie

• tratamentul se efectuează la 2-3 luni după tratamentul se efectuează la 2-3 luni după apariţia traiectului fistulosapariţia traiectului fistulos

FASCIITA NECROZANTĂFASCIITA NECROZANTĂ

• CComplicaţie rară dar redutabilă care implică omplicaţie rară dar redutabilă care implică muşchii şi fasciilemuşchii şi fasciile

• FFactori favorizanţi: actori favorizanţi:

diabet zaharatdiabet zaharat

boli cu imunosupresieboli cu imunosupresie

tratamente cortizonicetratamente cortizonice

• TTratament:ratament:

chirurgical – agresiv, cu debridarea largă a chirurgical – agresiv, cu debridarea largă a ţesuturilor devitalizate, până în ţesut sănătosţesuturilor devitalizate, până în ţesut sănătos

INFECINFECŢŢIILE SÂNULUIIILE SÂNULUI


Stafilococ auriu Stafilococ auriu

Streptococ ß-hemolitic Streptococ ß-hemolitic

E. ColliE. Colli

KlebsiellaKlebsiella

2. FORME CLINICE2. FORME CLINICE

a. Limfangitaa. Limfangita apare în zilele 5-7 de la naştereapare în zilele 5-7 de la naştere

placard roşu, sensibil la palpareplacard roşu, sensibil la palpare

ganglioni axilari palpabiliganglioni axilari palpabili

stare febrilăstare febrilă

trenuri de limfangitătrenuri de limfangită



b. Mastita acutăb. Mastita acută

• Se dezvoltă în zilele 10-15 după Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforitălimfangită sau galactoforită

• Stadii:Stadii:

presupurativ: presupurativ: febră, frisoane, alterarea stării generale, febră, frisoane, alterarea stării generale,

tahicardie, cefaleetahicardie, cefalee

sân mare, hiperemic cu zone indurate şi sân mare, hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulatăsuprafaţă neregulată

supurativ (abcesul mamar): supurativ (abcesul mamar): stare febrilă, durere cu caracter pulsatilstare febrilă, durere cu caracter pulsatil

sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenţă bine delimitatecu zone de fluctuenţă bine delimitate



b. Mastita acutăb. Mastita acută

• Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: „„furia laptelui”furia laptelui” -- 2 zile, sâni angorjaţi 2 zile, sâni angorjaţi galactocel galactocel (acumularea laptelui în canalele (acumularea laptelui în canalele

galactofore) - formaţiune chistică bine galactofore) - formaţiune chistică bine delimitată, nedureroasă, fără aderenţe la delimitată, nedureroasă, fără aderenţe la planurile superficiale planurile superficiale // profunde profunde

mastita carcinomatoasămastita carcinomatoasă - sâni măriţi bilateral, - sâni măriţi bilateral, ating dimensiuni impresionante, fără zone de ating dimensiuni impresionante, fără zone de fluctuenţăfluctuenţă

c. Mastita cronicăc. Mastita cronică

• apare după tratarea medicală apare după tratarea medicală // chirurgicală a chirurgicală a formelor acuteformelor acute

• abcese mici formate din ţesut scleros nedureros abcese mici formate din ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale variabilecare se reactivează la intervale variabile

• tratament – excizietratament – excizie


3. CONDUITĂ3. CONDUITĂ

• PProfilaxierofilaxie:: igiena tegumentelorigiena tegumentelor

spălarea mâinilorspălarea mâinilor

tratarea ragadelor (oprirea alăptării)tratarea ragadelor (oprirea alăptării)

• Tratament curativ: Tratament curativ: limfangita: comprese reci, tratament antialgic, limfangita: comprese reci, tratament antialgic,

antiinflamatorantiinflamator

tratament medical: antibiotice (oxacilină, tratament medical: antibiotice (oxacilină, eritromicină, cefalosporine), antialgice, eritromicină, cefalosporine), antialgice, antiinflamatoare, pungă cu gheaţăantiinflamatoare, pungă cu gheaţă

tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare digitală, mastita acutăradiară cu debridare digitală, mastita acută

lavaj, drenaj şi meşajlavaj, drenaj şi meşaj

ALTE COMPLICAALTE COMPLICAŢŢIIII

1. PSIHOZA PUEPERALĂ1. PSIHOZA PUEPERALĂ

• Formă rară Formă rară şşi tranzitorie care i tranzitorie care apare în prima săptămână de apare în prima săptămână de lăuzielăuzie

• MManifestări clinice: anifestări clinice: stare de depresie ustare de depresie uşşoară oară →→ stare psihotică cu stare psihotică cu

tendinţă de suicid tendinţă de suicid şşi/sau agresiune pentru nou-i/sau agresiune pentru nou-născutnăscut

delirdelir

• NNecesită ecesită consult psihiatricconsult psihiatric cu cu // fără fără tratament de specialitatetratament de specialitate

ALTE COMPLICAŢIIALTE COMPLICAŢII

2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE • Apare prin relaxarea ligamentelor care afectează Apare prin relaxarea ligamentelor care afectează

simfiza şi articulaţiile sacro-iliacesimfiza şi articulaţiile sacro-iliace

• CClinic: linic: dureri simfizare din dureri simfizare din T3T3 de sarcină care de sarcină care

continuă şi în perioada lăuzieicontinuă şi în perioada lăuziei

luxaţii luxaţii // rupturi (foarte rar) rupturi (foarte rar)

• TTratament:ratament: repaus la patrepaus la pat

imobilizarea bazinului cu feşi elastice imobilizarea bazinului cu feşi elastice // tratament ortopedic de specialitate în rupturile tratament ortopedic de specialitate în rupturile simfizaresimfizare

ALTE COMPLICAŢIIALTE COMPLICAŢII

3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN

• hipopituitarism prin necroză postpartumhipopituitarism prin necroză postpartum

HEMORAGIILE ÎN HEMORAGIILE ÎN POSTPARTUMPOSTPARTUM

HEMORAGIA ÎN POSTPARTUMHEMORAGIA ÎN POSTPARTUM

1. DEFINI1. DEFINIŢŢIEIE

• sângerarea sângerarea >> 500 ml la o naştere pe cale vaginală 500 ml la o naştere pe cale vaginală a unui singur făt sau a unui singur făt sau >> 1000 ml în operaţia 1000 ml în operaţia cezarianăcezariană / / sarcina gemelară sarcina gemelară

2. INCIDEN2. INCIDENŢŢAA

• 10% din naşteri10% din naşteri


• Atonie uterinăAtonie uterină

• Laceraţiile vaginului şi coluluiLaceraţiile vaginului şi colului

• Epiziotomie largăEpiziotomie largă

• Ruptura uterinăRuptura uterină

• Inversiune uterinăInversiune uterină

• Retenţie de ţesut placentarRetenţie de ţesut placentar

• Defecte de coagulareDefecte de coagulare


4. EVOLU4. EVOLUŢŢIE / COMPLICAIE / COMPLICAŢŢIIII

• Hemoragie masivă cu şoc hemoragicHemoragie masivă cu şoc hemoragic

• Insuficienţă renală acutăInsuficienţă renală acută

• Sindrom SheehanSindrom Sheehan

• Anemie secundară severăAnemie secundară severă

• Deces maternDeces matern



a. Tablou clinica. Tablou clinic Hemoragie indolorăHemoragie indoloră Identificarea lipsurior placentare la examinarea Identificarea lipsurior placentare la examinarea

placentei după delivrenţă placentei după delivrenţă Extracţia de resturi placentare la controlul Extracţia de resturi placentare la controlul

cavităţii uterinecavităţii uterine Glob de siguranţă absent, uter de consistenţă Glob de siguranţă absent, uter de consistenţă ↓↓, ,

cu fundul depăşind ombiliculcu fundul depăşind ombilicul Lezarea părţilor moi ale canalului de naştereLezarea părţilor moi ale canalului de naştere Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune,

puls), paloarepuls), paloare

b. Paraclinic:b. Paraclinic: Hemogramă completăHemogramă completă Grup sanguin şi RhGrup sanguin şi Rh Timpi de sângerare şi de coagulareTimpi de sângerare şi de coagulare FibrinogenFibrinogen



c. Diagnostic etiologicc. Diagnostic etiologic

Atonia uterinăAtonia uterină -- uter flasc, sângerare continuă, uter flasc, sângerare continuă, severă, cu sânge roşuseveră, cu sânge roşu

Laceraţia tractului genitalLaceraţia tractului genital - uter bine retractat, - uter bine retractat, ferm, hemoragie persistentă, identificarea ferm, hemoragie persistentă, identificarea leziunilorleziunilor

Retenţia de placentăRetenţia de placentă -- sângerare discontinuă, în sângerare discontinuă, în valuri, la apăsarea pe fundul uterin sau în valuri, la apăsarea pe fundul uterin sau în contracţie, controlul cavităţii uterinecontracţie, controlul cavităţii uterine

Traumatismele tractului genitalTraumatismele tractului genital

Tulburări de coagulareTulburări de coagulare -- uter bine retractat, uter bine retractat, sănge necoagulabil, teste hematologice sănge necoagulabil, teste hematologice modificatemodificate

Inversiunea uterinăInversiunea uterină


6. CONDUITA6. CONDUITA

a. Măsuri generalea. Măsuri generale

Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraţia tegumentelorpuls, coloraţia tegumentelor

După delivrenţă, verificarea integrităţii După delivrenţă, verificarea integrităţii placentei şi a prezenţei globului de siguranţăplacentei şi a prezenţei globului de siguranţă

Controlul părţilor moi ale canalului de naştereControlul părţilor moi ale canalului de naştere →→ identificarea soluţiilor de continuitate identificarea soluţiilor de continuitate

Controlul cavităţii uterine pentru a fi siguri că Controlul cavităţii uterine pentru a fi siguri că este goalăeste goală

Masaj uterinMasaj uterin

Reeechilibrare hidroelectrolitică, transfuzie cu Reeechilibrare hidroelectrolitică, transfuzie cu sânge sau derivaţisânge sau derivaţi



b. Măsuri în situaţii particulareb. Măsuri în situaţii particulare

AAtonietonie:: ocitocină iv. şi/sau metilergometrină ocitocină iv. şi/sau metilergometrină im. im. // local în col, analogi de prostaglandine F local în col, analogi de prostaglandine F22

Placentă nedelivrată şi sângerarePlacentă nedelivrată şi sângerare: : extracţie extracţie manuală a placenteimanuală a placentei, apoi , apoi controlul manual al controlul manual al cavităţii uterine (+examinarea placentei)cavităţii uterine (+examinarea placentei)

Retenţie de fragmente placentareRetenţie de fragmente placentare: : controlul controlul manual/manual/ instrumental al cavităţii uterineinstrumental al cavităţii uterine

Soluţii de continuitateSoluţii de continuitate:: sutură imediată sutură imediată

HHemoragie persistenemoragie persistenttăă: f: fire hemostatice în X pe ire hemostatice în X pe comisuri comisuri

Inversiune uterinăInversiune uterină: : corectarea acesteiacorectarea acesteia

Discrazii sanguineDiscrazii sanguine:: tratament specific cu sânge tratament specific cu sânge şi derivaţi (masă trombocitară, crioprecipitat, şi derivaţi (masă trombocitară, crioprecipitat, plasmăplasmă))


7. PROGNOSTIC7. PROGNOSTIC

• 50% din mortali50% din mortalittatea maternă prin risc obstetrical atea maternă prin risc obstetrical direct direct

ANOMALII DE ADERENANOMALII DE ADERENŢĂŢĂ PLACENTAR PLACENTARĂĂ

1. DEFINIŢIE1. DEFINIŢIE

• Placenta acPlacenta acccretareta -- orice implantare placentară în orice implantare placentară în care există aderenţa anormală a placentei dată care există aderenţa anormală a placentei dată de penetrarea vilozităţilor placentare în porţiunea de penetrarea vilozităţilor placentare în porţiunea superficială a miometruluisuperficială a miometrului

• Placenta incretaPlacenta increta -- invadarea miometrului în toată invadarea miometrului în toată grosimea sagrosimea sa

• Placenta percretaPlacenta percreta -- invadarea miometrului şi invadarea miometrului şi depăşirea lui, ajungdepăşirea lui, ajungâând până la seroasănd până la seroasă


• Placentă jos inseratăPlacentă jos inserată

• Cicatrici uterineCicatrici uterine

• Curetaj abraziv al cavităţii uterineCuretaj abraziv al cavităţii uterine

• EndometriteEndometrite


3. EVOLUTIE / COMPLICATII3. EVOLUTIE / COMPLICATII

• şoc hemoragicşoc hemoragic

• inversiune uterinăinversiune uterină

• ruptură uterinăruptură uterină


• Sângerarea reprezintă simptomul dominant, Sângerarea reprezintă simptomul dominant, gravitatea ei depinzând de:gravitatea ei depinzând de:

locul de implantare al placenteilocul de implantare al placentei

profunzimea penetrării miometruluiprofunzimea penetrării miometrului

numărul de cotiledoane implicatenumărul de cotiledoane implicate

• Ecografia – diminuarea grosimii complexului Ecografia – diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) retroplacentar (normal 1-2 cm) // dispariţia sa dispariţia sa



• PPlacentă alacentă acccreta focală creta focală // parţială parţială::

tratament conservatortratament conservator: : extracţia manuală, extracţia manuală, eventual control instrumentaleventual control instrumental,, urmat de urmat de tamponarea cavităţiitamponarea cavităţii

• PPlacentă aclacentă acccreta totală, increta reta totală, increta sausau percreta percreta::

histerectomie totală cu pastrarea anexelorhisterectomie totală cu pastrarea anexelor

6. PROGNOSTIC6. PROGNOSTIC

• Histerectomia împietează funcţia de procreereHisterectomia împietează funcţia de procreere

INVERSIUNEA UTERININVERSIUNEA UTERINĂĂ

1. DEFINITIE1. DEFINITIE

• EExteriorizarea uterului în perioxteriorizarea uterului în perioaaddaa a a IIIIII-a-a a naşterii a naşterii

2. INCIDENŢĂ2. INCIDENŢĂ

• 1/2000 naşteri1/2000 naşteri


• Factori favorizanţiFactori favorizanţi::

Tracţiune puternică asupra cordonului ombilicalTracţiune puternică asupra cordonului ombilical

Relaxarea fundului uterinRelaxarea fundului uterin

Tracţiunea pe fundul uterin prin greutatea Tracţiunea pe fundul uterin prin greutatea placenteiplacentei

Manevre de apăsare pe fundul uterinManevre de apăsare pe fundul uterin

Placenta acretaPlacenta acreta


4. EVOLUTIE / COMPLICATII4. EVOLUTIE / COMPLICATII• Soc hemoragicSoc hemoragic• Soc neurogenSoc neurogen• Deces maternDeces matern

5. DIAGNOSTIC 5. DIAGNOSTIC (CLINIC)(CLINIC)• Durere violentăDurere violentă• Stare de şoc Stare de şoc • Sângerare vaginalăSângerare vaginală• Examenul obiectiv – apreciază gradul inversiunii Examenul obiectiv – apreciază gradul inversiunii

uterineuterine depresiunea fundului uterin (inversiune incompletă) - depresiunea fundului uterin (inversiune incompletă) -

mâna transabdominală palpează o depresiune la mâna transabdominală palpează o depresiune la nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale – fundul nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale – fundul uterin la nivelul segmentului inferioruterin la nivelul segmentului inferior

invaginarea totală a corpului uterin - istmul şi colul invaginarea totală a corpului uterin - istmul şi colul rămân ca un inelrămân ca un inel

inversiunea totală, inclusiv a coluluiinversiunea totală, inclusiv a colului (i (in gradele 2 şi 3 n gradele 2 şi 3 se observă uterul inversat în afara vulveise observă uterul inversat în afara vulvei))


6. CONDUITA6. CONDUITA• Necesită terapie imediată:Necesită terapie imediată:

Reducerea imediată a inversiunii parţiale cu Reducerea imediată a inversiunii parţiale cu placenta dezlipită, sub anestezieplacenta dezlipită, sub anestezie

• Corectarea hipovolemieiCorectarea hipovolemiei• Dacă placenta nu se dezlipeşte şi anestezia nu este Dacă placenta nu se dezlipeşte şi anestezia nu este

instituită - medicaţie tocolitică şi repoziţionarea instituită - medicaţie tocolitică şi repoziţionarea uteruluiuterului

• Ocitocina Ocitocina // derivaţii prostaglandinici nu se derivaţii prostaglandinici nu se administrează decât după repunerea uterului în administrează decât după repunerea uterului în poziţie normalăpoziţie normală

• După ce uterul este bine contractat După ce uterul este bine contractat →→ monitorizarea monitorizarea obligatorie obligatorie ((observaobservarearea uneiunei eventual eventualee recidiv recidive)e)

• Dacă nu poate fi repoziţionat Dacă nu poate fi repoziţionat →→ intervenţie intervenţie chirurgicalăchirurgicală

7. PROGNOSTIC7. PROGNOSTIC• Bun în condiţiile conduitei corecteBun în condiţiile conduitei corecte• Accidentul se poate repeta la naşterile viitoareAccidentul se poate repeta la naşterile viitoare

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CANALULUI DE NASTERECANALULUI DE NASTERE

• LLeziuni ale parţilor moi materne care se produc în eziuni ale parţilor moi materne care se produc în timpul naşterii şi manevrelor obstetricaletimpul naşterii şi manevrelor obstetricale

• Ele sunt hematoame Ele sunt hematoame // soluţii de continuitate ale soluţii de continuitate ale::

perineului perineului

vvulveiulvei

vvaginuluiaginului

uuteruluiterului

organelor învecinate (vezica organelor învecinate (vezica

urinară, uretră, sfincer anal, rect)urinară, uretră, sfincer anal, rect)

RUPTURILE VULVO-PERINEALERUPTURILE VULVO-PERINEALE

1. DEFINITIE1. DEFINITIE

• SSoluţii de continuitate care apar pe durata oluţii de continuitate care apar pe durata expulziei la nivelul vulvei şi perineului obstetricalexpulziei la nivelul vulvei şi perineului obstetrical

• Rupturile vulvo-perineale pot fi, după extinderea Rupturile vulvo-perineale pot fi, după extinderea leziunilorleziunilor,, de: de:

gradul I – soluţii de continuitate la nivelul gradul I – soluţii de continuitate la nivelul comisurii vulvare posterioare şi tegumentului comisurii vulvare posterioare şi tegumentului perinealperineal

gradul II – leziunile extinse la gradul II – leziunile extinse la

nivelul planului muscular şi nivelul planului muscular şi

fascial perinealfascial perineal

gradul III – interesarea sfincerului gradul III – interesarea sfincerului

anal externanal extern

gradul IV –lezarea rectuluigradul IV –lezarea rectului



• Expulzii laborioaseExpulzii laborioase

• Degajarea craniului în occipito-sacratăDegajarea craniului în occipito-sacrată

• Naşterea precipitatăNaşterea precipitată

• Feţi voluminoşiFeţi voluminoşi

• Perineu cicatricial Perineu cicatricial

• Asistenţa incorectă a expulzieiAsistenţa incorectă a expulziei

• Manevre obstetricaleManevre obstetricale



• Sângerare abundenta Sângerare abundenta

• Infectarea ţesuturilorInfectarea ţesuturilor

• Incontinenţă urinară şi Incontinenţă urinară şi

de materii fecalede materii fecale

• DispareunieDispareunie

• CistocelCistocel

• Rectocel Rectocel



• Examinarea cu atenţie după naştere a parţilor Examinarea cu atenţie după naştere a parţilor moi materne identifică şi apreciază gravitatea moi materne identifică şi apreciază gravitatea leziunilor vulvo-perinealeleziunilor vulvo-perineale


• ProfilacticProfilactic – asistenţa corectă a nasterii şi – asistenţa corectă a nasterii şi epiziotomie profilacticăepiziotomie profilactică

• Curativ Curativ – identificarea soluţiilor de continuitate – identificarea soluţiilor de continuitate vulvo-perineale impune sutura lor imediat după vulvo-perineale impune sutura lor imediat după delivrenţădelivrenţă

• Igiena riguroasăIgiena riguroasă a regiunii perineale după sutura a regiunii perineale după sutura soluţiilor de continuitatesoluţiilor de continuitate

• LaxativeLaxative pentru reluarea tranzitului intestinal pentru reluarea tranzitului intestinal

SOLUSOLUŢŢIILE DE CONTINUITATE IILE DE CONTINUITATE VAGINALEVAGINALE

1. DEFINI1. DEFINIŢŢIEIE• Leziunile izolate ale mucoasei vaginale sunt mai Leziunile izolate ale mucoasei vaginale sunt mai

rar întâlnite, ele asociindu-se cu soluţiile de rar întâlnite, ele asociindu-se cu soluţiile de continuitate vulvare şi cervicalecontinuitate vulvare şi cervicale

2. ETIOLOGIE2. ETIOLOGIE• Comună cu rupturile perinealeComună cu rupturile perineale• Leziunile sunt agravate de prezenţa septurilor Leziunile sunt agravate de prezenţa septurilor

vaginale şi colpitele netratate în cursul gestaţieivaginale şi colpitele netratate în cursul gestaţiei

3. EVOLU3. EVOLUŢŢIE / COMPLICAIE / COMPLICAŢŢIIII• Sângerare abundentă Sângerare abundentă • Propagarea soluţiei de continuitate la domurile Propagarea soluţiei de continuitate la domurile

vaginale, chiar spre segmentul inferiorvaginale, chiar spre segmentul inferior• Extensia leziunilor spre vezica urinară / rectExtensia leziunilor spre vezica urinară / rect• Incontinenţă urinară şi de materii fecaleIncontinenţă urinară şi de materii fecale• DispareunieDispareunie

SOLUSOLUŢŢIILE DE CONTINUITATE IILE DE CONTINUITATE VAGINALEVAGINALE


• Inspecţia cu valvele după expulzia fătului Inspecţia cu valvele după expulzia fătului evidenţiază leziunile vaginaleevidenţiază leziunile vaginale

5. CONDUIT5. CONDUITĂĂ

• Sutura chirurgicală a tuturor plagilor vaginaleSutura chirurgicală a tuturor plagilor vaginale

• Reechilibrare hemodinamicăReechilibrare hemodinamică

• Uneori este necesar meşajul strâns al vaginului, Uneori este necesar meşajul strâns al vaginului, în cazul leziunilor delabranteîn cazul leziunilor delabrante

RUPTURILE COLULUI UTERINRUPTURILE COLULUI UTERIN

1. DEFINI1. DEFINIŢŢIEIE

• Soluţii de continuitate la nivelul colului uterin, cel Soluţii de continuitate la nivelul colului uterin, cel mai frecvent comisuralemai frecvent comisurale

• LLoculocul 2, 2, după leziunile vulvo-perineale după leziunile vulvo-perineale


• Naşterea precipitatăNaşterea precipitată

• Hiperkinezii uterineHiperkinezii uterine

• Cicatrici cervicale de la naşterile precedenteCicatrici cervicale de la naşterile precedente

• Făt voluminosFăt voluminos

• Dilatare digitala Dilatare digitala

• Aplicaţia de forcepsAplicaţia de forceps



• Sângerare abundentă cu şoc hemoragicSângerare abundentă cu şoc hemoragic

• Propagarea soluţiei de continuitate la segmentul Propagarea soluţiei de continuitate la segmentul inferior – ruptură uterină propagatăinferior – ruptură uterină propagată

• Extensia leziunilor spre vezica urinară Extensia leziunilor spre vezica urinară // rect rect

• Hematomul de ligament largHematomul de ligament larg


• Inspecţia atenta cu valvele după naşterea fătului Inspecţia atenta cu valvele după naşterea fătului evidenţiază leziunile cervicale, mai frecvent în evidenţiază leziunile cervicale, mai frecvent în dreptul orelor 3 si 9dreptul orelor 3 si 9

• Colul se etalează cu atenţie utilizând pense Colul se etalează cu atenţie utilizând pense MuseauxMuseaux



• Sutura chirurgicalăSutura chirurgicală a soluţiilor de continuitate a soluţiilor de continuitate cervicale cu fire resorbabile, până in ţesut cervicale cu fire resorbabile, până in ţesut sanatossanatos

• Dacă se constată leziuni propagate la segmentul Dacă se constată leziuni propagate la segmentul inferiorinferior → → sutura soluţiilor de continuitate prin sutura soluţiilor de continuitate prin laparotomielaparotomie

• Gravitatea leziunilor propagate poate impune Gravitatea leziunilor propagate poate impune histerectomie de necesitatehisterectomie de necesitate în scop hemostatic în scop hemostatic

• Reechilibrare hemodinamicăReechilibrare hemodinamică

HEMATOAME VULVARE, PERINEALE HEMATOAME VULVARE, PERINEALE ŞŞI I PARAVAGINALEPARAVAGINALE

• CComplicaţii destul de rar întâlnite în postpartumomplicaţii destul de rar întâlnite în postpartum

• 80% din80% dintretre hematoame hematoame - - evidente clinic imediat evidente clinic imediat după naşteredupă naştere

• 20% apar la 24-4820% apar la 24-48 h după naştereh după naştere


• Naştere precipitatăNaştere precipitată

• Făt voluminosFăt voluminos

• Aplicaţia de forcepsAplicaţia de forceps

• PrimiparitatePrimiparitate

• Hemostază defectuoasă a plăgii de epiziotomieHemostază defectuoasă a plăgii de epiziotomie

• Sutura incorectă a soluţiilor de continuitate Sutura incorectă a soluţiilor de continuitate vulvo-vaginalevulvo-vaginale



• Soc hemoragicSoc hemoragic

• Fuzarea hematoamelor paravaginale Fuzarea hematoamelor paravaginale

în spaţiul retroperitonealîn spaţiul retroperitoneal

• Deschiderea hematoamelor Deschiderea hematoamelor

paravaginale în cavitatea paravaginale în cavitatea

abdominală abdominală →→ hemoperitoneu masiv hemoperitoneu masiv

• SuprainfectareSuprainfectare

http://christinehossfeld.fastpage.name/hematomavulvar/

http://christinehossfeld.fastpage.name/hematomavulvar/



a. Semne şi simptomea. Semne şi simptome EdemEdem şi şi tumefacţie tumefacţie localălocală Durere intensăDurere intensă, în special in hematoamele , în special in hematoamele

perinealeperineale TegumenteTegumente vulvare destinse, vulvare destinse, echimoticeechimotice Palpare Palpare -- masă tumoralămasă tumorală localizată perineal, localizată perineal,

vulvar sau paravaginal, de dimensiuni variabilevulvar sau paravaginal, de dimensiuni variabile FForme severeorme severe - - sechestrarea de sânge la nivelul sechestrarea de sânge la nivelul

hematomului hematomului >> 11 litru litru Hematoamele peretelui vaginal anterior Hematoamele peretelui vaginal anterior →→

retenţie de urinăretenţie de urină Suprainfectarea Suprainfectarea - - semnalată de instalarea semnalată de instalarea febreifebrei

b. Paraclinic b. Paraclinic • Ecografia pelvină, CT şi RMN Ecografia pelvină, CT şi RMN →→ colecţia hematică colecţia hematică



• Hematoamele perineale, vulvare şi vaginale de Hematoamele perineale, vulvare şi vaginale de dimensiuni mici, fără tendinţă la creştere, se dimensiuni mici, fără tendinţă la creştere, se urmăresc / se administrează analgezice, urmăresc / se administrează analgezice, antibioticeantibiotice

• Hematoamele voluminoase depistate imediat Hematoamele voluminoase depistate imediat după naştere după naştere se evacueazăse evacuează, se spală abundent cu , se spală abundent cu ser fiziologic si apă oxigenată, se controlează cu ser fiziologic si apă oxigenată, se controlează cu atenţie hemostaza şi atenţie hemostaza şi se sutureaza se sutureaza per secundamper secundam

• Hematoamele depistate tardiv vor fi drenate Hematoamele depistate tardiv vor fi drenate // meşate, iar plaga se va cicatriza meşate, iar plaga se va cicatriza per secundamper secundam

medicina dentara ginecologiecurs 3 - lauzia patologica. hemoragia in postpartum

Documents