Medicatia diuretica

Introducere Medicamente care cresc fluxul urinar

In principal – cresc rata de eliminare a Na+ si Cl-

Diuretice natriuretice

Efect specific la nivelul unor proteine

transportoare membranare,

Actiune asupra unor receptori pentru hormoni,

asupra reabsorbtiei apei, inhibarea unor enzime

Nefronul Unitatea morfo-functionala a rinichiului

Responsabil de formarea urinii

Localizare in corticala, unele segmente trec in medulara

Capsula Bowman - filtrare glomerulara – urina primara

Tub renal – reabsorbtia si secretia tubulara – Na+ si apa

Diureza finala – 1,5 l/24 de ore

Reabsorbtia Na+ Trecerea Na+ si apa din lumenul tubular in interstitiul

peritubular

Mecanisme active si pasive

Mecanisme simport sau antiport

2 etape

Lumen tubular – citoplasma celulei tubulare (mai multe mecanisme)

Citoplasma celulei – interstitiu (ATP-aza Na+/K+)

Spatiu intercelular – mica importanta

Reabsorbtia Na+

Reabsorbtia Na+

Tub contort proximal – 70% din

totalul Na+

1. Pasiv – gradient electrochimic

transmembranar

Atragere echivalenta – Cl- si

apa

Reabsorbtie izoosmotica

2. schimb cu H- -

mecansim simport

cuplati cu anionii

organici, glucoza,

anion fosfat

Reabsorbtia Na+

Reabsorbtia Na+ Ansa Henle – portiune ascendenta – 25%

2 mecanisme simport

Reabsorbtia Na +, K +, 2 Cl-

Reabsorbtia Na + si Cl- - in portiunea terminala

Epiteliul ansei – impermeabil pentru apa

Concentrarea si diluarea urinii

Reabsorbtia Na+

Reabsorbtia Na+ Tub contort distal si tub colector – 5% din totalul

Na+

Schimb cu K+ si H+

Controlul aldosteronului

H+ - disocierea acidului carbonic (bioxid de carbon

si apa)

Intensitatea procesului – direct proportionala cu

concentratia Na din lumen

Urina - tubul colector – reabsorbtia apei fara sare

Medicatia diuretica Cresterea diurezei – 2 mecanisme

Cresterea filtrarii glomerulare – diureza apoasa

Ingestie de apa, vd

Scaderea reabsorbtiei tubulare – eliminarea sarii

CLASIFICARE Tiazide si compusi asemanatori

Furosemid, acid etacrinic

Diuretice antialdosteronice – spironolactona, triamteren

CLASIFICARE Aminofilina - putin folosita, creste circulatia

renala

Manitol – diuretic osmotic

Mercuriale – active, nu mai sunt utilizate din cauza toxicitatii mari, ineficiente pe cale orala

Inhibitori de carboanhidraza – acetazolamida

Nu se mai utilizeaza – eficacitate redusa, risc de dezechilibre hidroelectrolitice mare

DIURETICE TIAZIDICE

Reprezentant principal : hidroclorotiazida (HCT), Indapamida, Clortalidona

Se administreaza oral

Se metabolizeaza diferit

Hidroclorotiazida

Mecanism de actiune Inhiba mecanismul co-

transportor la nivelul tubului contort distal pentru Na+– efect saluretic modest

Doze excesive – inhiba anhidraza carbonica cu alcalinizarea urinii

Diuretice cu actiune moderata, durabila (8-24 ore)

Eliminarea unei urini cu

volum mare

Conc - Na+, Cl-, K+, Mg+

Conc - Ca2+

Doze mari – urina alcalina

Stimuleaza sistemul co-transportor pentru calciu la niv tubului contort distal – reabsorbtia Ca

Pot masca hipercalcemia datorata altor cauze(hiperparatiroidism, carcinoame, sarcoidoza)

Utile in tratamentul calculilor renali prinhipercalciurie

Efectul - depinde partial de productia renala de PG

AINS pot reduce efectul lor

nu influenţează fluxul plasmatic renal – nu sunt eficiente în condiţiile unui clearance al creatininei sub 30 ml/min.

efect vasodilatator musculotrop - în tratamentul cronic al HTA şi insuficienţă cardiacă

FARMACOCINETICA Absorbtie intestinala – efect dupa 1 ora

Distributie uniforma in spatiul extracelular

Traverseaza bariera placentara

Legare de proteine plasmatice, T1/2 – variabile

Eliminare renala – prin filtrare glomerulara si secretie tubulara proximala, sub forma neschimbata

Compusi putin solubili (clorotiazida, hidroclorotiazida)–eliminare rapida, efect 8-12 h

INDICATII

RETENTIE HIDROSALINA MODERATA

ICC, ciroza hepatica, boli renale cronice

Edeme rebele la tratament – asociere tiazida +

furosemid – efect sinergic

2. HTA

Actioneaza prin cresterea diurezei + vd (?)

Diuretice de prima alegere

INDICATII3. Diabet insipid nefrogen, rezistent la vasopresina

pot atenua poliuria si polidipsia

4. Litiaza renala prin hipercalciurie idiopatica – scad

eliminarea de calciu, reduc tendinta de formare a

calculilor

5. Intoxicatia cu bromuri – competitie pentru

sistemele de eliminare

REACTII ADVERSE Hipokaliemie – doze mari, tratament prelungit

Hiposodemie – (datorita ADH prin hipovolemie,

↓ capacitatea de concentrare renala, senzatiei de

sete)

Alcaloza hpocloremica, hipomagneziemica – mai

rara

REACTII ADVERSE

Tulburari metabolice:

hiperglicemie: se corecteaza partial prin corectarea hipopotesemiei (datorata alterarii eliberarii insulinei si a utilizarii ei periferice)

hiperuricemie,

hipercolesterolemie (LDL si Colesterolul total)

Agravare IR si IH

Reactii alergice – purpura, fotosensibilizare,

mai rar anemie hemolitica, trombocitopenie, icter colestatic, pancreatita acuta necrozanta – rara

Alergia la tiazide – incrucisata cu cea la alte sulfonamide

Hipercalcemie si hipofosfatemie – rar

Tulburari GI

CONTRAINDICATII Absolute

IR grava

Intoleranta la tiazide

Sarcina – tulburari hematologice grave la NN si mame

Relative - diabet zaharat, hiperuricemie, guta

Prudenta - IR moderata, ciroza hepatica, cardiaci

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE Antidiabetice – reduc eficacitatea tiazidelor

Litiu – cresc cardio- si neurotoxicitatea Li

Gcc – pierdere crescuta de K+

Doze mari – cresc toxicitatea digitalicelor (aritmii)

AntiHTA, psihotrope – risc de hTA

AINS – scad efectul diuretic al tiazidelor

HIDROCLOROTIAZIDA Diuretic larg folosit

Efect dupa 1 ora, maxim la 2-4 ore, durata 8-12 ore

T1/2=2,5 ore, crescut in IC si IR

Eliminare urinara – 95%, neschimbata

Doza = 25-50 mg, o data/zi, la inceput zilnic, apoi de 3 ori/sapt

2. Ciclopentiazida – efect asemanator, 0,25-1 mg/zi

3. Meclotiazida – efect 12-24 ore, 2,5-10 mg/zi

4. Ciclotiazida, Politiazida – efect>24 ore, 1-6 mg/zi

Indapamida

Clortalidona, Clorexolona, Metolazona, Clopamida, Indapamida, Xipamida

Sulfonamide heterociclice, diferite structural de tiazide

Efecte similare cu tiazidele

Durata lunga de actiune – peste 24 de ore

Folosite ca antiHTA

DIURETICE DE ANSA Compusi cu nucleu

sulfonamidbenzoic – furosemid,

bumetanida, piretanida

Compusi cu nucleu ariloxiacetic

– acid etacrinic, indacrinona

Mecanism de actiune Diuretice cu prag inalt –

efect de intensitate mare

Actioneaza preponderent

la nivelul ansei Henle,

portiunea ascendenta

Inhiba sistemul simport

Na+, K+, 2 Cl-

Efecte farmacologice Provoaca saliureza, inhiba procesul de diluare si

concentrare a urinii

Cresc eliminarea Ca2+ si Mg2+

Efect diuretic

Dependent de doza

Durata scurta

Cresc fluxul sangvin renal

Risc de dezechilibre hidroelectrolitice - mare

FARMACOCINETICA Absorbtie rapida, biodisponibilitate medie

Legare de proteinele plasmatice – 99%

Distributie in lichidul extracelular

Eliminare rapida

Renal - prin filtrare glomerulara si secretie tubulara, nemodificat

Prin scaun – 25%

T1/2 = 92 minute

IR, IC, ciroza –creste t1/2

INDICATII

Toate tipurile de edeme – IC, ciroza, IR

De electie – in edemele grave, rezistente la tiazide

Se pot asocia cu tiazidele - creste eficienta

Sunt eficiente si in situatiile cu FG

IC - reduc congestia venoasă şi cea pulmonară

INDICATII 2. HTA – monoterapie, in asociere cu alte antiHTA

3. IRA cu oligurie – inlatura oliguria, nu

influenteaza evolutia IR

4. EPA – iv

5. Edem cerebral –

6. Intoxicatii acute medicamentoase – intoxicatii cu

bromuri, ioduri, floruri

7. hipercalcemie si hiponatriemie severa – in

asociere cu solutii saline izo sau hipertone

REACTII ADVERSE Dezechilibre hidroelectrolitice

Risc mai mare decat la tiazide

Scaderea - Na+, K+ cu sau fara alcaloza, Mg2+

2. Scaderea marcata a TA

3. Deshidratare si hiperazotemie – tratament prelungit cu doze mari, dieta hiposodata stricta

4. Hiperuricemie

REACTII ADVERSE5. Hiperglicemie, agravarea diabetului

6. Hipercolesterolemie

7. Tulburari digestive

8. Rar – pancreatita, nefrita interstitiala, eruptii cutanate, leucopenie, trombocitopenie,

9. Surditate – trecatoare sau definitiva

CONTRAINDICATII Hipokaliemie, hiponatriemie marcate

Hipovolemie cu deshidratare

Ciroza decompensata

Intoxicatia digitalica

Prudenta – IC severa, DZ, guta, obstacol pe caile urinare, sarcina trim I

Necesar – controlul electrolitilor, uree, creatinina serica

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE 1. Asocierea cu tiazide - in edemele refractare

efect sinergic cu reducerea toxicitatii furosemidului

2. AINS, indometacin – reduc efectul diuretic (reduc sinteza de PG la nivel renal)

3. Aminoglicozide

risc de oto- si nefrotoxicitate

4. Cefaloridina – risc de nefrotoxicitate

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

5. Cisplatina – risc de ototoxicitate

6. Tratament cu Li – monitorizarea Li, poate creste

7. Nu se amesteca cu alte medicamente si cu

solutii acide in aceeasi seringa

FUROSEMID Derivat sulfonamidbenzoic

Efect diuretic

po– 20-60 min, max. la 2-3 h, durata 4-6 h

Iv – 3-15 min, max. 15-30 min, durata 2-5 h

Cresterea diurezei – evidenta si in conditiile unei

filtrari glomerulare scazute (<15 ml)

MOD DE ADMINISTRARE Oral

40-80 mg/zi,

se poate creste la 6 ore pana la obtinerea

raspunsului, sau pana la doza de 240 mg/zi (1-

3 doze)

2. Injectabil – in cazuri severe, urgente

20-40 mg in 2 min, se poate repeta la 3 ore pana

la maxim 240 mg/zi

IR – doze mari, injectate lent (4 mg/min)

Ulterior se trece la administrare orala

Controlul debitului urinar si al electrolitilor

Torasemid

Bumetanida

TORASEMID, AZOSEMID

Proprietati similare

Torasemid – fara ototoxicitate, poate favoriza ischemia miocardica si cerebrala, aritmii

PIRETANIDA, BUMETANIDA

Potenta superioara

Piretanida – 3-6 mg/zi

Bumetanida – 1 mg/zi

ACIDUL ETACRINIC

Derivat de acid fenoxiacetic

Actiune diuretica intensa, de scurta durata

Efect prezent pentru FG redus

Inhiba reabsorbtia sarii fara apa la nivelul

portiunii ascendente a ansei Henle

MOD DE ADMINISTRARE Po 50 mg, se creste progresiv pana la obtinerea

efectului sau pana la 150 mg/zi

Tratament de intretinere – intermitent 50-100

mg la 2 zile sau de 2-4 ori/sapt

Urgente – iv edecrinat de sodiu 50 mg (0,5-1

mg/kg)

REACTII ADVERSE similar cu furosemid

Tulburari digestive mai frecvente - anorexie, dureri

abdominale, disfagie, greata, voma, hemoragii

intestinale

Risc de dezechilibre hidroelectrolitice – mare

Nu se asociaza cu medicamente ototoxice,

Nu se administreaza in sarcina

Risc de surditate – mai mare decat la furosemid

Diuretice care economisesc potasiul1. Antagonisti competitivi

ai receptorilor pentru aldosteron –spironolactona

2. Actiune contrara aldosteronului – prin blocarea canalelor de Na+ de la nivelul epiteliului renal –triamteren, amilorid

Diuretice care economisesc potasiul

Creste eliminarea de sare si retinerea potasiului in organism

Efect operant in caz de hiperaldosteronism

SPIRONOLACTONA

Compus 17-spirolactosteroidic, inrudit cu aldosteronul

Actiune diuretica relativ slaba

Creste eliminarea de apa si NaCl

Ionii H, K, NH4 – cantitate scazuta in urina

Urina alcalina, plus de bicarbonati

Efectul diuretic – conditionat de prezenta ALD

Intensitatea efectului – dependenta de conc hormonului

Raspuns minim- dupa 3-4 zile, se mentine 2-3 zile dupa oprirea tratamentului

Actiune de tip competitiv

Legare de receptorii citoplasmici specifici pt

mineralocorticoizi impiedica translocarea

complexului agonist-receptor in nucleu

blocarea activitatii genelor care regleaza sinteza

proteinelor induse de aldosteron

Scade influxul Na din urina in celulele tubulare

Scade secretia K si H in lumenul tubular

actiune de tip metabolic – posibila

Inhiba 5 alfa reductaza – inhiba formarea

metabolitilor activi ai aldosteronului

efect antiaritmic - blocare a genelor care codifică canalele de K+ de tip HERG

afinitate mare pentru receptorii specifici ai progesteronului şi androgenilor - efectele adverse endocrine.

FARMACOCINETICA Utilizata in forma cristalina - absorbtie buna

Biodisponibilitate redusa – primul pasaj hepatic

T1/2=14 ore

Metabolizare hepatica – canrenona, acid canrenonic – activi

Mod de administrare – po 10-50 mgx4/zi.

apoi 10-25 mgx1-4/zi

INDICATII1. Edeme cu hiperaldosteronism secundar rezistente la

alte diuretice

Cardiaci, in ciroza, sindrom nefrotic

Asociata tiazidelor si furosemidului

2. Hiperaldosteronism primar - formele inoperabile

3. Insuficienta cardiaca

Impiedica consecintele negative ale stimularii RAA

Favorizeaza efectele benefice ale ANP

Asociere IEC-spironolactona – risc crescut de hiperK+ -emie

Efect cardioprotector – inhiba fibroza miocardica

4. Situatii clinice in care se doreste cresterea K+ in organism:

Paralizie familiala, miastenia gravis, ileus, aritmii ectopice prin hipoK+ -emie

EFECTE ADVERSE Cresterea K+ -emiei – risc crescut la cei cu IR

hipoNa+ -emie – hTa

Ginecomastie – la doze mari,

Impotenta sexuala – la barbati

Amenoree, hirsutism – la femei

Tulburari digestive

Eruptii cutanate

CONTRAINDICATII. INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE Hiperpotasemie

IRA si IH grava

Prudenta – IRC, DZ,

Asocierea cu alte diuretice care economisesc K sau administrare de KCl – risc de hiperpotasemie

Asocierea cu IEC – controlul K-emiei

AINS – reduc efectul spironolactonei

Creste efectul antiHTA

Eplerenona analog de spironolactonă

inhiba receptorii pentru aldosteron

biodisponibilitate crescută dupa administrare orală, T1/2=5 ore

metabolizare hepatica - CYP3A4

Indicatii

Similar cu spironolactona

HTA, IMA cu disfunctie ventriculara stanga

afinitate mai mică pentru receptorii androgenilor şi progesteronului

25-50 mg/zi

AMILORID Efect diuretic asemanator spironolactonei

Efectul - apare la 2 ore, se mentine 24 ore

Actiune contrara aldosteronului – blocheaza

canalele de sodiu din membrana luminala a

celulelor la nivelul tubului contort distal si colector

T1/2=21 ore

INDICATII Hiperaldosteronism secundar – in asociere cu

tiazida si furosemid

Sdr. Liddle – hiperreactivitate la aldosteron a epiteliului tubular

Fibroza chistica – aerosoli, amelioreaza clearance-ul mucociliar

Diabet insipid nefrogenic

produs de Li

Administrare – po 15-20 mg/zi

TRIAMTEREN Compus pteridinic

Efect in 2 ore, durata 7-10 ore

Acelasi mecanism de actiune ca si pentru amilorid

Biodisponibilitate medie, T1/2=4,2 ore

Epurare prin metabolizare si eliminare urinara

TRIAMTEREN Oral – 100 mgx3/zi, se poate creste pana la 600

mg/zi

Tratament de intretinere – 100 mgx2/zi, la 2 zile

Indicat in – ciroza cu ascita si edeme, sindrom

nefrotic

Combinatii cu tiazide

DIURETICE OSMOTICE - MANITOL Polialcool, derivat de manoza

Mecanism osmotic – filtreaza glomerular si

ramane in urina unde retine echivalentul osmotic

de apa eliminarea unei cantitati

mari de apa

MANITOL Indicatii

Prevenirea anuriei – postinterventii

chirurgicale, soc, arsuri - Iv 50-200 g in solutie

5-25%

Fazele precoce ale IRA – impiedica evolutia

ischemiei renale

Mobilizeaza apa din tesuturi

Edem cerebral

Criza de glaucom acut congestiv – 1,5-2 g/kg in solutie 10-25% in 30-60 minute

Reactii adverse, contraindicatii

Supraincarcare circulatorie – HTA, EPA

CI – anurie, IC decompensata

Soc – completarea volumului plasmatic

Rezistenta la tratamentul diuretic Administrarea indelungata a tiazidelor si

diureticelor de ansa

Autolimitarea efectului diuretic

Dezvoltarea unui hiperaldosteronism secundar

Cresterea compensatorie a reabsorbtiei Na

Asocierea cu diuretice antialdosteronice

Administrarea discontinua – pauza 1-2 zile

Combinatii ale diureticelorDiuretice de ansa + tiazide

Raspuns inadecvat la tratamentul cu doze terapeutice

Efect sinergic

Locul de actiune – diferit

Tiazidele – efect minim si la nivelul tubului contort proximal (natriureza)

Metolazona, clorotiazida

Diureza importanta – monitorizarea atenta a echilibrului hidric si acido-bazic

Combinatii ale diureticelorEconomisitoare de potasiu + tiazide / diuretice de

ansa

Pentru a evita hipopotasemia indusa de tiazide/diuretice de ansa

Evitare – la pacientii cu IRC (hiperpotasemie)

Combinatii fixe

Diurex (50 mg spironolactona + 20 mg furosemid)

Ecodurex (50 mg hidroclorotiazida + 5 mg

triamteren)

Medicatia antidiuretica Tratamentul diabetului insipid

Diureza apoasa excesiva si polidipsie

Vasopresina, alti hormoni

Utilitate redusa – tiazide, carbamazepina, clofibrat

Vasopresina Nanopeptida secretata de neurohipofiza

Hormon antidiuretic

Secretia – stimulata de hiperosmolaritate, hipovolemie

Efecte

Actiune la nivel renal - reabsorbtia apei si concentrarea urinei

PG – inhibitia actiunii renale

Vasoconstrictie generalizata – ischemie, HTA

Cresterea peristaltismului intestinal – ileus postoperator

Vasopresina Actiune la nivelul

receptorilor V (V1 si V2)

Administare – iv

Inactivare rapida la nivel renal – T1/2 = 20 minute

Hipersecretie – stimularea sistemului hipotalamo-hipofizar, sinteza ectopica (cancer pulmonar)

Vasopresina Utilizare terapeutica – preparate naturale (extract

de hipofiza de bovine si porcine) sau de sinteza

Diabet insipid central cu evolutie cronica – 1,5 – 5 U

Reactii adverse

injectarea la intervale mici – intoxicatia cu apa

dureri abdominale, greata, tenesme

HTA, fenomene ischemice

Contraindicatii – cardiopatie ischemica severa, infarct miocardic, aritmii

Desmopresina Analog al vasopresinei

Efect antidiuretic

selectiv (afinitate mare pentru RV2)

Intens de durata lunga

Instilatie nazala, spray nazal

Oral – copii cu enurezis

Reactii adverse – cefalee, greata, crampe abdominale, congestie nazala

Medicamente care influenteaza pH-ul urinar Medicamente care cresc pH-ul urinar

Inhibitorii de anhidraza carbonica – alcalinizarea urinii (inhiba reabsorbtia bicarbonatului)

Citrat de sodiu si potasiu – transformare in ciclul Krebs, cu formare de bicarbonati

Eliminarea unor medicamente slab acide – sulfamide, sulfasalazina, salicilati, barbiturice

Inhiba formarea calculilor urinari

Bicarbonatul de sodiu – intoxicatia acuta cu salicilati