medi-cal health plan anthem blue cross partnership plan

96
ACA-MHB-0023-16 TA www.anthem.com/ca/medi-cal Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan Patnubay ng Member Services Ebidensya ng Nasasaklawan May bisa Hulyo 2016

Upload: dangtruc

Post on 30-Jan-2017

275 views

Category:

Documents


10 download

TRANSCRIPT

Page 1: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

ACA-MHB-0023-16 TA

www.anthem.com/ca/medi-cal

Medi-Cal Health PlanAnthem Blue Cross Partnership Plan

Patnubay ng Member ServicesEbidensya ng Nasasaklawan

May bisa Hulyo 2016

Page 2: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Welcome

1

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Welcome!

Isa ka na ngayong miyembro ng Anthem Blue Cross Partnership Plan (Anthem Blue Cross).

Nakikipagtulungan kami sa estado ng California para ihatid sa iyo ang Medi-Cal Program. Ngayong

isa ka ng miyembro ng pamilya ng health plan na ito, gusto naming makasigurado na makukuha mo

kung ano ang kailangan mo sa iyong health plan. Ipinapaliwanag ng librong ito ang iyong bagong

health plan. Narito ang makikita mo sa loob:

Paano gumagana ang health plan na ito

Ang kahalagahan ng pagkumpleto ng iyong Health Assessment (Pagtatasa ng Kalusugan)

Aling mga serbisyo ang nasasaklawan at ang mga hindi

Paanong humingi ng tulong kung hindi mo nauunawaan ang isang bagay

Paanong humingi ng tulong kung may problema ka sa health plan na ito

Paanong humingi ng tulong kung may problema ka sa isang health care provider

Ang iyong mga karapatan at pananagutan ng miyembro

Paano namin pinapanatiling pribado ang iyong impormasyon

Isang 24-na oras na linya ng telepono na tatawagan kung kailangan mong makipag-usap sa

isang registered nurse o gustong mag-access sa daan-daang audio na mga paksa ng kalusugan.

(Ang mga numero ng telepono ng 24/7 NurseLine ay nakalista sa ilalim ng bawat kanang

bahagi ng pahina.)

Ang aming toll-free na mga numero ng telepono ng Customer Care Center ay nakalista sa

ilalim ng bawat kanang bahagi ng pahina.

Libreng mga programa ng kalusugan para tulungan kang bumuti

Sasabihin sa iyo ng simbolong ito kapag kailangan mo ng pag-OK mula sa Anthem Blue

Cross o iyong doktor bago ka makakuha ng pangangalaga

Mga kahulugan para sa ilang katawagan na maaaring bago sa iyo

Magsiyasat para sa iyong Anthem Blue Cross member ID card

Ang iyong Anthem Blue Cross member ID card ay ipinadala sa iyo nang hiwalay sa librong ito.

Natanggap mo ba? Kung hindi, tawagan kami nang toll-free sa 1-800-407-4627. Kung hindi ka

nakaririnig o nakapagsasalita, maaari mong tawagan ang linya ng TTY sa 1-888-757-6034.

Inililista sa iyong ID card ang iyong pangunahing doktor. Tinatawag namin ang tao ito na primary care

physician, o PCP. Para palitan ang iyong PCP, tumingin sa Direktoryo ng Provider at pumili ng isang

bago. Pagkatapos, punan ang “PCP Selection Form” na ipinadala kasama ng librong ito at ikoreo ito

pabalik sa amin. Mayroon nang nakalagay na address namin ang form. Hindi na kailangan ng selyo.

Paano ka namin maaaring kontakin

Sa panahon ng taon maaari ka naming kontakin tungkol sa mahahalagang isyu sa kalusugan. Bilang

halimbawa, maaaring hilingan ka namin na kumumpleto ng pribadong pagtatasa ng kalausugan O

maaaaring ipaalam namin sa iyo kapag nararapat na ang mahahalagang eksamen o paaalalahanan ka

kung makalimutan mong muling punan ang iyong reseta. Mangyaring buksan ang aming mga sulat at

sagutin ang aming mga tawag. Ang mga ito ay para sa iyong kalusugan.

Page 3: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Welcome

2

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Sabihin sa amin kung lilipat ka

Kung lilipat ka, maaari pa rin maging iyong health plan ang Anthem Blue Cross. Kapag lilipat ka,

mangyaring sulatan o itawag sa amin ang iyong bagong address. Ang numero ng aming telepono ay

1-800-407-4627. Kung hindi ka nakaririnig o nakapagsasalita, maaari mong tawagan ang aming linya

ng TTY sa 1-888-757-6034. At narito ang aming addres:

Anthem Blue Cross

Partnership Plan

P.O. Box 9054

Oxnard, CA 93031-9054

Maaari pa rin maging iyong health plan ang them Blue Cross kung maninirahan ka sa:

Alameda, Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Contra Costa, El Dorado, Fresno, Glenn, Inyo,

Kings, Madera, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sacramento, San Benito, San Francisco,

Santa Clara, Sierra, Sutter, Tehama, Tulare, Tuolumne or Yuba.

Tawagan kami para makakuha ng Direktoryo ng Provider na inililista ang mga pangalan ng mga doktor

na malapit sa iyong bagong bahay. Maaari ka rin makahanap ng listahan ng mga provider sa aming

website sa anthem.com/ca/medi-cal. Kung kailangan mong palitan ang iyong PCP, pumili ng isa mula

sa Direktoryo ng Provider. Pagkatapos, punan ang “PCP Selection Form” at ikoreo ito pabalik sa amin.

Mga katanungan? Mga kumentaryo?

Kung may mga katanungan ka o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan kami sa

1-800-407-4627 Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. Kung hindi ka nakaririnig o

nakapagsasalita, maaari mong tawagan ang aming linya ng TTY sa 1-888-757-6034. Maaari mo rin

tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras na linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras kada

araw, pitong araw kada linggo. Ang numero ng telepono na iyon ay 1-800-224-0336. Ang linya ng

TTY ng 24/7 NurseLine ay 1-800-368-4424. Kung hindi ka nakaririnig o nakapagsasalita, maaari mo

rin tawagan ang California Relay Line sa 711 sa anumang oras.

Ang pinagsamang Evidence of Coverage at Disclosure Form na ito ay isang buod lamang. Ang

kokontrata mismo ay dapat mabasa para magpasya kung anong mga tuntunin ang lalapat.

Podemos traducir esto gratuitamente. Llame al número de servicio de atención al cliente que

aparece en su tarjeta de identificación (ID card).

Page 4: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Talaan ng Nilalaman

3

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Talaan ng Nilalaman

Welcome! ................................................................................................................................ 1

Magsiyasat para sa iyong Anthem Blue Cross member ID card ................................................. 1

Paano ka namin maaaring kontakin ......................................................................................... 1

Sabihin sa amin kung lilipat ka ............................................................................................... 2

Mga katanungan? Mga kumentaryo?....................................................................................... 2

Bahagi 1 Mahahalagang bagay na gagawin ................................................................................. 7

Bahagi 2 Mahahalagang numero ng telepono............................................................................... 9

Bahagi 3 Sanggunian ng mabilis na gabay ng benepisyo ..............................................................10

Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan ............................................................................18

Ang iyong Anthem Blue Cross member ID card .....................................................................18

Pagpili ng PCP ....................................................................................................................19

Mga pamantayan sa Pagka-naa-access ng Appointment ...........................................................20

Direktoryo ng Provider .........................................................................................................21

Mga plan ng insentibo ng manggagamot ................................................................................22

Initial health assessment [IHA ] (Inisyal na pagtatasa ng kalusugan) .........................................22

Pakikipag-appointment sa iyong PCP.....................................................................................23

Ano ang gagawin kung sarado ang opis ina ng iyong PCP ........................................................24

Pagpapalit ng iyong PCP ......................................................................................................24

Espesyal na pangangalaga at paunang pahintulot (isang pag-OK mula sa Anthem Blue Cross) ....25

Mga standing referral ...........................................................................................................26

Pagkuha ng pangalawang medikal na opinyon ........................................................................27

Utilization Management (UM) ..............................................................................................27

Malayo sa lugar na pangangalaga ..........................................................................................28

Wala sa network na pangangalaga .........................................................................................28

Paanong makakuha ng mga kasagutan mula sa Anthem pagkatapos ng mga oras ng trabaho .......28

Mahalagang Paalala .............................................................................................................29

Para sa kababaihan ...............................................................................................................29

Para sa iyo at iyong anak ......................................................................................................30

Para sa pangangasiwa ng mga karamdaman ............................................................................30

Pangangasiwa ng Sakit .........................................................................................................30

Bahagi 5 Ano ang nasasaklawan ng Anthem Blue Cross..............................................................32

Page 5: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Talaan ng Nilalaman

4

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Mga serbisyo ng ambulansya ................................................................................................32

Pangangalaga hinggil sa ngipin .............................................................................................32

Mga serbisyo ng Early and Periodic Screening, Diagnos is and Treatment (EPSDT) ...................33

*Behavioral health treatment (BHT) ......................................................................................34

Mga serbisyo ng emergency at pagpapanatag-pagkatapos ........................................................34

Mga serbisyo ng pagpaplano ng pamilya ................................................................................35

Mga limit ........................................................................................................................35

Long-Term Services and Supports [LTSS] (Mga serbisyong Pangmatagalan at Suporta) .............37

Mga serbisyo sa kalusugan hinggil sa pag-iis ip at paggamit ng sustansya ..................................40

Pagbubuntis at pangangalagang hinggil sa ina.........................................................................41

Mga serbisyo ng paningin .....................................................................................................45

Bahagi 6 Sensitibo at pribadong pangangalaga ...........................................................................46

Mga sens itibong serbisyo ng Kabataan (mga serbisyo ng menor na pahintulot) ..........................46

Mga sens itibong serbisyo ng may sapat na gulang ...................................................................46

Mga serbisyo ng sensitibo at pribadong pangangalaga para sa mga may sapat na gulang

at kabataan ..........................................................................................................................46

Bahagi 7 Ano ang hindi nasasaklawan ng Anthem Blue Cross .....................................................47

Pangangalaga hinggil sa ngipin .............................................................................................47

Kagamitang medikal ............................................................................................................47

Kalusugan hinggil sa pag-iis ip/pang-aabuso sa sustansya (pangangalagang inpatient) .................47

Kalusugan hinggil sa pag-iis ip/pang-aabuso sa sustansya (pangangalagang outpatient) ...............48

Pagbubuntis at pangangalagang hinggil sa ina.........................................................................48

Mga serbisyong propesyonal .................................................................................................48

Iba pang serbisyo .................................................................................................................49

California Children’s Services (CCS) .....................................................................................50

Bahagi 8 Paano kumuha ng mga gamot na inireseta ....................................................................52

Ano ang maaaring ireseta ng aking doktor? ............................................................................52

Mga tinimplang Gamot.........................................................................................................53

Saan ko maaaring punuan ang aking mga reseta? ....................................................................53

Nasassaklawan ng inireseta ng Part B at D ng Medicare ..........................................................54

Bahagi 9 Mga serbisyong emergency at madaliang pangangalaga.................................................55

Ano ang isang emergency? ...................................................................................................55

Ano ang gagawin sa isang emergency ....................................................................................55

Ano ang gagawin kapag kailangan mo ng madaliang pangangalaga ..........................................56

Page 6: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Talaan ng Nilalaman

5

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Hindi sigurado kung isang emergency ito? .............................................................................56

Paano kumuha ng transportasyon sa emergency ......................................................................56

Pangangalagang pagpapanatag-pagkatapos pagkatapos ng emergency.......................................57

Bahagi 10 Mga programa para makatulong panatilihin kang mabuti .............................................58

Para sa malusog na pamumuhay ............................................................................................58

Para sa kababaihan ...............................................................................................................58

Para sa iyo at iyong anak ......................................................................................................59

Para sa pangangasiwa ng mga karamdaman ............................................................................60

Disease Management (Pangangasiwa ng Sakit) — DMCCU ....................................................60

Pamamahala ng Kaso (Care Management)..............................................................................60

Para sa kapanatagan ng iyong is ip..........................................................................................60

Paano gamitin ang mga programang ito ..................................................................................61

Mga ekstrang programa mula sa iyong estado .........................................................................61

Bahagi 11 Tulong sa mga espesyal na serbisyo ...........................................................................62

Tulong para sa mga miyembro na hindi nagsasalita ng Ingles ...................................................62

Tulong para sa mga miyembro na hindi nakarir inig o nakakikita ..............................................63

Ang Americans with Disabilities Act of 1990 .........................................................................63

Bahagi 12 Paano magresolba ng problema sa Anthem Blue Cross ................................................64

Kung may problema ka (reklamo) .........................................................................................64

Patas na pagdinig ng estado ..................................................................................................65

Para maghain ng apela..........................................................................................................66

Para magpaalis sa pagkakatala (umalis sa health plan na ito) ....................................................66

Pinabilis (mabilis) na pagpapaalis sa pagkakatala ....................................................................67

Department of Managed Health Care .....................................................................................67

Iba pang tulong ....................................................................................................................67

Bahagi 13 Kung hindi ka na namin magpags ilbihan ....................................................................69

Iba pang dahilan na hindi ka namin mapapanatili sa aming plan ...............................................69

Mga programa ng waiver ......................................................................................................70

Bahagi 14 Iba pang bagay na kailangan mong malaman ..............................................................71

Mga advance na direktiba (mga habilin ng nabubuhay - living wills) ........................................71

Pag-aaproba ng mga bagong medikal na paggagamot ..............................................................72

Mga pangklinikang pagsubok sa kanser .................................................................................72

Mga pangklinikang pagsubok................................................................................................73

Mga babawasin at copay.......................................................................................................74

Page 7: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Talaan ng Nilalaman

6

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Paano namin binabayaran ang mga provider ...........................................................................74

Paano kami padalhan ng claim ..............................................................................................75

Impormasyon na maaari mong makuha taun-taon (bawat taon) .................................................75

Pagpapanatiling pribado ng iyong impormasyon .....................................................................76

Donasyon ng organo ............................................................................................................76

Mga pagbabago sa plan ........................................................................................................77

Pakikilahok ng publiko .........................................................................................................77

Quality Improvement (Pagpapabuti ng Kalidad)......................................................................77

Pananagutan ng ikatlong partido ............................................................................................78

Transitional Medi-Cal (TMC) ...............................................................................................78

Ano ang gagawin kung makatanggap ka ng bill ......................................................................78

Pagsusumbong sa kliyente o pag-aksaya ng provider, pang-aabuso at pandaraya ........................78

Bahagi 15 Ang iyong mga karapatan at respons ibilidad sa pangangalagang pangkalusugan ............80

Ang Iyong mga Karapatan at Responsibilidad sa Pangangalagang Pangkalusugan ......................80

Makuha ang impormasyon na kailangan mo para makasiguro na makasusulit ka sa iyong

health plan at ibahagi ang iyong feedback. Kabilang dito ang impormasyon sa: .........................80

Anu-ano ang iyong responsibilidad bilang isang consumer ng pangangalagang pangkalusugan? ..........81

Bahagi 16 Mga kahulugan ........................................................................................................82

Page 8: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 1 Mahahalagang bagay na gagawin

7

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 1 Mahahalagang bagay na gagawin

Dalhin ang iyong Anthem Blue Cross ID card sa lahat ng oras. Ipakita ito sa tuwing

kailangan mo ng serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan. Huwag hayaan ang iba

pang tao na gamitin ang iyong ID card.

Suriin na ang PCP sa iyong ID card ay ang tao na gusto mo. Kung gusto mo ng bagong

PCP, kaagad ipaalam sa amin.

Kaagad na mag-set up ng appointment para sa inisyal na pagtatasa ng kalusugan

(unang pagpapatingin sa kalusugan) sa iyong PCP. Sa panahon ng unang pagpapatingin,

malalaman ng iyong PCP ang tungkol sa iyong mga pangangailangan sa pangangalagang

pangkalusugan para tulungan kang manatiling malusog. Kung ikaw ay isang may sapat na

gulang, ang pagpapatingin na ito ay kailangang maging nasa loob nang 120 araw pagkatapos

sumali sa Anthem Blue Cross. Para sa mga batang mababa sa 18 buwan ang edad, ang

pagpapatingin na ito ay kailangang maging nasa loob nang 60 araw ng kalendaryo

pagkatapos sumali sa Anthem Blue Cross.

Tawagan ang iyong PCP bago ka makakuha ng pangangalagang medikal, maliban lang

kung may emergency ka. Tutulungan ka ng mga kawani ng opisina ng iyong doktor na mag-

set up ng pagpapatingin sa kalusugan para sa pangangalaga. Kung kailangan mo ng sasakyan

papunta at mula sa pagpapatingin sa iyong doktor, tawagan ang aming toll-free Customer Care

Center sa 1-800-407-4627. Maaari kang makakuha ng serbisyo ng interpreter sa pamamagitan

ng pagtawag sa numero ng aming toll-free Customer Care Center. Kung hindi ka nakaririnig

o nakapagsasalita, maaari mong tawagan ang aming linya ng TTY sa 1-888-757-6034. Kung

kailangan mo ng harapang interpreter, mangyaring tawagan kami 72 oras nang maaga. Kung

kailangan mong magkansela, humihingi kami nang 24-na oras na abiso.

Kumuha nang maagang prenatal na pangangalaga para sa iyong pagbubuntis. Ang

maagang pangangalaga sa isang OB ay mahalaga – maaari kang makipag-appointment sa

isang OB nang hindi muna nagpapa-appointment sa isang PCP. Pumunta sa Bahagi 5 para

malaman ang higit pa.

Tawagan ang toll-free 24/7 NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY line 1-800-368-4424)

kung hindi ka sigurado kung ano ang gagawin. Ma-a-access mo ang mga registered

nurse (RNs) sa linyang ito 24 na oras kada araw, pitong araw kada linggo, para tulungan ka

sa iyong mga katanungang pangkalusugan. Ihanda ang iyong ID card kapag tatatawag ka.

Hihingin ng nurse ang numero ng iyong ID card.

Tawagan ang 911 kung mayroon kang medikal na EMERGENCY. Kaagad na humingi

ng tulong. Tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room (ER) para sa

medikal na pangangalaga. Masasaklawan ka para sa pangangalagang emergency kahit na

hindi bahagi ng network ng Anthem Blue Cross ang provider.

Pagtatasa ng Kalusugan Ikaw ang pinakanakakaalam tungkol sa iyong kalusugan. Bilang

isang bahagi ng iyong health plan, hihilingan ka na magkumpleto ng personal at pribadong

pagtatasa ng kalusugan. Ang pagtatasa ay isang sampung-minutong survey. Boluntaryo ang

pagtatasa. Pribado ang impormasyong ito. Gagamitin namin kung ano ang sasabihin mo sa

Page 9: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 1 Mahahalagang bagay na gagawin

8

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

amin sa survey ng kalusugan para matiyak na masusulit mo ang iyong health plan. Bilang

halimbawa, kung sasabihin mo sa amin na hindi ka nagkaroon ng eksameng pangkalusugan

sa higit sa isang taon, tutulungan ka namin i-schedule ang iyong libreng taunang eksamen. O

kung makalimutan mong muling magpuno ng reseta, padadalhan ka namin nang malumanay

na paalala. Sa panghuli, maaari naming gamitin ang iyong impormasyon para ituro ka sa

ilang serbisyo gaya ng New Baby, New Life℠ kung ikaw ay buntis.

Mahalaga ang iyong kalusugan sa iyo Makatatatanggap ka ng sulat tungkol sa iyong personal

na pagtatasa ng kalusugan. Ipaaalam sa iyo ng sulat kung anong numero ang tatawagan para

sa higit pang impormasyon. Maaari kang tumawag anumang oras, araw o gabi. Napakahalaga

sa iyo ng iyong pribadong pagtatasa ng kalusugan, kaya siguraduhing sasagutan ang lahat ng

katanungan sa pinakamainam na magagawa mo.

Mahalaga ka sa amin. Gusto ka namin tulungan na makuha ang pangangalaga ng kalusugan na

kailangan mo. Salamat sa iyong pagiging bahagi ng pamilya ng health plan ng Anthem Blue Cross.

Page 10: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 2 Mahahalagang numero ng telepono

9

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 2 Mahahalagang numero ng telepono

Anthem Blue Cross Customer Care Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-407-4627

TTY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-757-6034

24/7 NurseLine (24-Hour Nurse Help Line). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-224-0336

TTY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-368-4424

Anthem Care Management. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-334-0870

Department of Managed Health Care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-400-0815

TTY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-688-9891

Denti-Cal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-322-6384

TTY……………………………………………………………………….… 1-800-735-2922

Vision Service Plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-877-7195

TTY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-428-4833

Department of Health Care Services’ Office of Family Planning . . . . . . . . . . . 1-800-942-1054

Department of Social Services’ Public Inquiry and Response Unit. . . . . . . . . . . 1-800-952-5253

TTY……………………………………………………………………….… 1-800-952-8349

Department of Health Care Services Medi-Cal

Managed Care Ombudsman. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-452-8609

Health Care Options . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-4263

Indian Health Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-916-930-3927

Express Scripts, Inc. (ESI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-407-4627

California Relay Line . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711

Ang mga linya ng TTY ay para sa mga miyembro na hindi nakaririnig o nakapagsasalita lamang.

Page 11: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 3 Mabilis na gabay ng sanggunian ng benepisyo

10

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 3 Sanggunian ng mabilis na gabay ng benepisyo

Gusto ka namin tulungan na makuha ang pangangalaga na kailangan mo. Sasabihin sa iyo ng mga

chart sa ibaba ang tungkol sa mga benepisyong nasasaklawan ng iyong health plan. Ang chart na ito ay isang buod lamang Mangyaring sumangguni sa Bahagi 5 Ano ang sinasaklawan ng Anthem

Blue Cross para sa isang buong listahan ng iyong mga benepisyo.

Maaaring kailanganin mo ng pag-OK nang maaga mula sa iyong PCP at/o Anthem Blue Cross para

sa ilan sa mga serbisyong ito. Magbabayad lang ang Anthem Blue Cross para sa mga nasasaklawang serbisyo na mga medikal na kinakailangan. Kung malayo ka sa lungsod at kailangan ng tulong para

makakuha ng pag-OK para sa medikal na pangangalaga, tawagan kami sa numero ng aming toll-free

Customer Care Center o CCC TTY (para sa mga miyembro na hindi nakaririnig o nagsasalita).

Benepisyo Nasasaklawan Mga limit

Mga serbisyo ng

ambulansya

Mga serbisyo mula sa isang lisensyadong

kumpanya ng ambulansya para sa isang

emergency na isyu ng kalusugan lamang

Pangangalaga

hinggil sa ngipin

Sinasaklawan namin ang:

Paggagamot kapag ang iyong natural na mga

ngipin ay nasira o nabasag dahil sa aksidente

(kapag ibinigay ang pangangalaga sa loob

nang anim na buwan ng pagkakasira)

General anesthesia para sa gawain hinggil sa

ngipin na ibinigay sa isang ospital o sentro ng

operasyon sa mga miyembro:

– Na mas bata sa 7 taong gulang.

– Mayroong isyu sa paglilinang (paglaki) at

mga mababa sa 21 taong gulang.

– Na kailangan ito kapag medikal

na kinakailangan.

Mga serbisyo na

diyagnostikong

X-ray at laboratoryo

CT, MRI, MRA, PET

at mga pagsusuring

SPECT ay kailangn

ng pag-OK mula

sa amin.

Sinasaklawan namin ang:

Mga pagsusuri sa dugo

Mga X-ray

Mga pagsusuri sa lab

Mga pap test

Mga pagsusuring human papillomavirus

(HPV)

Dapat kang gumamit ng

lab na nasa network.

Page 12: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 3 Mabilis na gabay ng sanggunian ng benepisyo

11

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Benepisyo Nasasaklawan Mga limit

Mga serbisyong

Early and Periodic

Screening,

Diagnosis, and

Treatment [EPSDT]

(Maaga at Pana-

panahong Pag-

screen, Diyagnosis,

at Paggagamot)

Kinakailangan

ng pag-OK sa

Behavioral health

treatments [BHT]

(Mga paggagamot sa

kalusugan hinggil sa

pag-uugali) mula

sa amin.

Mga serbisyo ng pangpigil na pangangalagang

pangkalusugan, kabilang ang:

Mga pag-screen ng kalusugan

Mga pisikal na eksamen

Mga pag-screen sa pandinig

Mga pag-screen hinggil sa ngipin

Mga bakuna

Mga pagsusuri sa lab, kabilang ang pagtsek sa

lebel ng tingga sa dugo

Pagtuturo sa iyo tungkol sa mga paksa

ng kalusugan

Paggagamot sa kalusugan hinggil sa pag-

uugali ng mga bata at kabataang 0-21 taong

gulang na nasuri na may Autism Spectrum

Disorder (ASD)

Ang mga serbisyo ay

para sa mga miyembro

na mababa sa 21 taong

gulang lamang

Mga serbisyo ng

emergency at

pagpapanatag-

pagkatapos

Ang lahat ng serbisyong emergency na nakukuha

mo sa U.S. ay nasasaklawan. Hindi mo kailangan

ng pag-OK mula sa amin para sa alinman sa mga

serbisyo na ito.

Mga serbisyo ng

pagpaplano ng

pamilya

Sinasaklawan namin ang:

Mga medikal na pagpapatingin para sa

pagkontrol sa panganganak

Pagtuturo sa iyo tungkol sa pagpaplano

ng pamilya

Pagpapayo

Pagkontrol sa panganganak

Mga pregnancy test at iba pang pagsusuri sa lab

Mga pagsusuri para sa mga sexually

transmitted infection (STI)

Isterilisasyon

Hindi namin

sinasaklawan ang:

Operasyon para

mabaligtad ang

isterilisasyon

Hysterectomy para

sa mga dahilan ng

isterilisasyon

Mga paggagamot

sa laki ng tsansang

mabuntis tulad

ng artificial

insemination at in

vitro fertilization

Page 13: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 3 Mabilis na gabay ng sanggunian ng benepisyo

12

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Benepisyo Nasasaklawan Mga limit

Pangangalagang

pangkalusugan

sa bahay

Sinasaklawan namin ang:

Mga pagpapatingin o supply mula sa isang

lisensyadong ahensya ng kalusugan sa bahay

o grupo ng nurse

Pangangalaga mula sa isang katulong sa

kalusugan na nagtatrabaho sa ilalim ng isang

registered nurse o isang therapist

Physical, occupational (kaugnay sa trabaho) o

speech therapy

Hospisyo

Mga provider ng hospisyo na wala sa network at pangangalaga ng in-patient na hospisyo lamang.

Sinasaklawan namin ang:

Medikal na pangangalaga

Mga pisikal na pangangailangan

Mga kailangan sa lipunan

Ispiritwal na kaginhawahan

Mga serbisyo

ng ospital

Hindi mo kailangan

ng pag-OK mula

sa amin kung

manganganak ka o

may emergency

Sinasaklawan namin ang:

Isang kuwarto sa ospital na may dalawa o higit pang higaan

Pangangalaga sa mga espesyal na yunit Mga operating, delivery o espesyal na

kuwarto ng paggagamot Pagggamot ng dialysis Mga gamot, kabilang ang oxygen, na

ibinibigay sa iyo ng ospital sa panahon ng iyong pamamalagi

Physical, occupational (kaugnay sa trabaho) o speech therapy

Binibigyan ka ng dugo ng iba Chemotherapy Radiation therapy Operasyon ng kanser sa suso (mastectomy o

lymph node dissection): – Ikaw at ang iyong doktor ang madedesisyon

kung gaano katagal ang kakailanganin mo para manatili sa ospital pagkatapos ng operasyon sa kanser sa suso.

– Sasaklawan namin ang pangangalaga para sa anumang problema na magmumula sa operasyon, kabilang ang lymphedema.

Hindi namin

sinasaklawan ang:

Mga bagay na

pangginhawa,

kabilang ngunit

hindi limitado sa:

– Mga telepono

– Telebisyon

– Mga pagkain

ng bisita

Ang pribadong kuwardo

ay masasaklawan kapag

medikal na kinakailangan.

Page 14: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 3 Mabilis na gabay ng sanggunian ng benepisyo

13

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Benepisyo Nasasaklawan Mga limit

Long-Term

Services and

Supports [LTSS]

(Mga serbisyong

Pangmatagalan

at Suporta)

Ang ilang benepisyo

ng LTSS ay

nasasaklawan

namin para sa

lahat ng miyembro

na magiging

karapat-dapat na

tumanggap ng mga

serbisyong ito.

Multi-Purpose

Senior Services

Program (MSSP)

— Maaari kang

maging karapat-

dapat para sa mga

serbisyo ng MSSP

kung ikaw ay 65

taong gulang o mas

matanda na may

kapansanan at mga

karapatdapat para sa

pagpapalagay sa

nursing facility

ngunit ginustong

manatili sa bahay.

Pahihintulutan ka ng

mga serbisyo ng

MSSP na manatili

nang ligtas sa bahay

bilang isang

alternatibo sa

pagpapalagay sa

nursing facility.

Ang mga serbisyong ipinagkakaloob ng

MSSP ay maaaring kasama ang:

- Adult day care/support center

(Pangangalaga sa may sapat na gulang

sa araw/center ng suporta)

- Tulong sa pabahay

- Tulong sa gawaing bahay at personal

na tulong

- Mapagtanggol na pangangasiwa

- Pamamahala sa pangangalaga

- Pamamahinga

- Transportasyon

- Mga serbisyo ng pagkain

- Mga social service

- Mga serbisyo ng komunikasyon

Ang mga benepisyo ng IHSS ay maaaring

kasama ang mga sumusunod na serbisyo:

- Paghahanda ng pagkain at

paglilinis

- Labada

- Mga serbisyo ng personal

na pangangalaga (tulad ng

pangangalaga sa dumi at

pantog, paliligo, pag-aayos, at

mga serbisyong paramediko)

- Pamimili ng grocery at mga bilin

- Transportasyon papunta sa

mga medikal na appointment

- Paglilinis ng sambahayan

at bakuran

- Pagpapasama sa mga medikal

na appointment

- Mapagtanggol na

pangangasiwa

Page 15: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 3 Mabilis na gabay ng sanggunian ng benepisyo

14

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Benepisyo Nasasaklawan Mga limit

In-Home Supportive Services (IHSS) — Kung ikaw ay may kapansanan, o bulag, o lampas sa 65 taong gulang at hindi mabubuhay sa bahay nang walang tulong, maaari kang maging karapat-dapat para sa mga benepisyo ng IHSS. Pahihintulutan ka ng IHSS na manatiling ligtas sa iyong sariling bahay. Hindi ka magiging karapat-dapat kung naninirahan ka sa isang nursing o pangangalagang pangkomunidad na facility.

Mga medikal na

supply at

kagamitan

Ang mga medikal na

supply at kagamitan

ay kailangan ng pag-

OK mula sa iyong

PCP at sa amin.

Ang lahat ng

pasadyang durable

medical equipment ay

kinakailangan ng pag-

OK mula sa amin.

Sinasaklawan namin ang:

Ang mga bahagi ng katawan na gawa ng

tao para palitan ang mga nawawalang bahagi

ng katawan

Ang prosthesis para palitan ang suso (pagkatapos

ng mastectomy) at gawin itong mukhang pareho

gaya ng totoong suso

Mga supply na kailang para sa ostomy

Kagamitan at mga supply na kinakailangan

para sa diabetes.

– Pagmo-monitor ng asukal sa dugo

– Mga strip sa pagsusuri ng dugo at ihi

– Mga bomba ng insulin at lahat ng supply

na kinakailangan para sa bomba

Hindi namin

sinasaklawan ang:

Mga bagay na

ginagamit

lamang para sa

kaginhawahan

o pangangalaga

sa kalusugan

Mga bagay na

ginagamit lamang

para sa ehersisyo

Mga bagay na

ginagamit lamang

sa pagpapaginhawa

pa ng kuwarto o

bahay, tulad ng:

– Air conditioning

– Mga air filter

– Mga air purifier

– Mga spa

– Mga swimming

pool

Page 16: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 3 Mabilis na gabay ng sanggunian ng benepisyo

15

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Benepisyo Nasasaklawan Mga limit

Pagbubuntis at

pangangalagang

hinggil sa ina

Sinasaklawan namin ang:

Pangangalaga ng doktor habang buntis ka at pagkatapos mong manganak

Mga serbisyo ng nurse-midwife (isang tao bukod sa doktor o nurse na tumutulong sa pagpapaanak ng iyong sanggol)

Mga pagsusuri (habang buntis ka) para malaman kung malusog o may sakit ang sanggol (kapag mayroon kang mataas na panganib ng pagkakaroon ng may sakit na sanggol)

Pangangalaga ng ospital Normal na panganganak at C-section Eksamen sa bagong panganak na sanggol Alpha-fetoprotein (AFP) screening Mga pagpapalaglag (isang procedure para

tapusin ang pagbubuntis)

May karapatan kang

manatili sa ospital

nang kahit 48 oras

pagkatapos ng normal

na panganganak. May

karapatan kang manatili

sa ospital nang kahit

96 na oras pagkatapos

ng cesaren section

(C-section).

Mga serbisyo sa

kalusugan hinggil

sa pag-iisip at

paggamit ng

sustansya

(Outpatient)

Kabilang sa mga serbisyo sa diperensya sa

paggamit ng sustansya ang Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT).

Kasama sa mga benepisyo ng kalusugan hinggil sa pag-iisip ang: Ebalwasyon at paggagamot (psychotherapy)

ng indibidwal at panggrupong kalusugan hinggil sa pag-iisip

Psychological na pagsusuri kapag klinikal na ipinapahiwatig na magtasa ng kundisyong pangkalusugan hinggil sa pag-iisip

Mga serbisyong outpatient para sa mga layunin ng pagsubaybay sa therapy ng gamot

Laboratoryo ng outpatient, mga gamot, supply at mga suplemento

Konsultasyong psychiatric

Hindi namin

sinasaklawan ang mga

serbisyo para sa mga

kundisyong tinukoy

bilang mga problema

hinggil sa ugnayan tulad

ng pagpapayo sa mga

magkapareha at

pagpapayo sa pamilya.

Mga serbisyong

propesyonal

Ang ilang serbisyo

ng propesyonal ay

kailangan ng pag-

OK mula sa iyong

PCP at sa amin.

Sinasaklawan namin ang: Mga palagiang ginagawang pagpapatingin sa

doktor para sa mga problema sa kalusugan, mga unang beses na pagpapatingin at bakuna

Mga pagpapatingin sa opisina ng espesyalista Pangangalagang well-baby at well-child Pangangalaga na well-woman Pangangalaga ng isang doktor sa mga

problema sa paa at bukungbukong Mga serbisyo ng Child Health and Disability

Prevention (CHDP)

Ang mga serbisyo

ng doktor sa paa ay

para sa mga bata at

kabataang mababa sa

21 taong gulang.

Ang mga eksamen sa

pandinig ay nasasaklawan

para sa mga bata at

kabataang mababa sa

21 taong gulang.

Page 17: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 3 Mabilis na gabay ng sanggunian ng benepisyo

16

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Benepisyo Nasasaklawan Mga limit

Paglalagay ng fluoride varnish sa mga ngipin ng mga batang mas bata sa 6 na taong gulang

Mga serbisyo ng pagpaplano ng pamilya – Maaari kang magpatinin sa sinumang

lisensyadong provider ng pagpaplano ng pamilya nang walang pag-OK mula sa iyong PCP o amin

Mga hearing aid para sa mga problema sa pandinig. Para mahanap ang tamang hearing aid para sa iyo, dapat ay: – Naipasukat mo ang pagkawala ng

iyong pandinig. – Nagkaroon nang ganap na eksamen ng

tainga, ilong at lalamunan. Mga pagsusuri sa allergy Physical, occupational (kaugnay sa trabaho)

o speech therapy

Ang speech therapy ay nasasaklawan para sa mga

bata at kabataang mababa

sa 21 taong gulang.

Kung nasuri kang may kapansanan hinggil sa

paglilinang, maire-refer

ka sa isang Sentrong Pangrehiyon. Tatasahin

ng Sentrong Pangrehiyon

ang iyong kundisyon at magbibigay ng access

sa mga serbisyong hindi pangmedikal sa

pamamagitan ng

Sentrong Pangrehiyon.

Dalubhasa na mga

Nursing Facility,

Sinasaklawan namin ang:

Dalubhasang pangangalaga sa isang 24-na oras kada araw na batayan.

Higaan at panunuluyan [Bed and board] (araw-araw na pagkain).

Pamamahala ng kaso

Mga procedure ng X-ray at laboratoryo. Physical, Speech at Occupational Therapy.

Tingnan rin ang Physical at Occupational

Therapy at Speech Therapy. Mga gamot na inireseta at mga

pagpapainom ng gamot. Mga medikal na supply, kasangkapan at

kagamitan na karaniwang inilalagay na

muwebles ng SNF.

Sinasaklawan namin ang

pangangalaga na kasama

ang pangmatagalang

pangangalaga para sa

buwan nang pumasok ka

sa pasilidad at sa buwan

pagkatapos noon.

Telehealth

Pahihintulutan ng Telehealth ang iyong doktor

at ikaw na makipagkita sa mga espesylista na

maaaring “tumingin at makipag-usap” sa iyo at

iyong doktor nang magkasabay gamit ang mga

computer at iba pang espesyal na kagamitan.

Transportasyon

(kapag hindi ito

isang emergency)

Sinasaklawan namin ang:

Ang iyong hindi emergency na paglipat mula

sa isang ospital papunta sa isa pang ospital,

pasilidad o iyong bahay

Page 18: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 3 Mabilis na gabay ng sanggunian ng benepisyo

17

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Benepisyo Nasasaklawan Mga limit

Mga serbisyo

ng paningin

Para sa mga bata at kabataan na mababa sa 21

taong gulang, sinasaklawan namin ang:

Isang eksamen sa mata at isang pares ng

salamin tuwing dalawang taon

Para sa mga may sapat na gulang na lamapas 21

taong gulang, sinasaklawan namin ang:

Isang eksamen sa mata tuwing dalawang taon

– Isang taunang eksamen sa mata kung

mayroon kang diabetes

Medikal na kinakailangang mga contact lense

at mga pantulong sa mata

Hindi namin

sinasaklawan ang:

Mga salamin sa

mata o mga contact

lense na gagamitin

para sa mga dahilan

bukod sa pag-aayos

ng iyong paningin

(tulad ng para sa

iyong hitsura o

iyong trabaho).

Operasyon sa mata

para ayusin ang

paningin (tulad ng

near-sightedness).

Page 19: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

18

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

Kung mayroon kang anumang katanungan, mangyaring tawagan ang numero ng telepono ng aming

toll-free Customer Care Center o TTY. Kung buntis ka, tawagan kami. Matutulungan ka namin

makuha ang pangangalaga na kailangan mo at tutulungan kang pumili ng doktor para sa

iyong sanggol.

Ang iyong Anthem Blue Cross member ID card

Palaging dalhin ang iyong ID card. Ipakita ang iyong ID card sa iyong PCP, ospital o iba pang

provider sa tuwing pupunta ka para sa mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan. Ikaw

lamang ang makakakuha ng mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan gamit ang iyong ID

card. Kung hahayaan mo ang iba pang tao na gamitin ang iyong ID card, maaaring hindi ka namin

papanatilihin sa health plan na ito. Ang petsa ng pagkakabisa ng iyong nasasaklawan ay nasa iyong

card. Maaari mong simulang kunin ang mga benepisyo ng pangangalagang pangkalusugan sa amin

sa petsang ito. At saka, tumingin sa iyong card para sa mga numero ng telepono na ito:

Ang opisina ng iyong PCP

Ang linya ng telepono ng toll-free Anthem Blue Cross Customer Care Center

Ang 24/7 NurseLine (24-na oras ng linya ng tulong ng nurse)

Page 20: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

19

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Narito ang sampol ng kung ano ang magiging hitsura ng iyong ID card:

Pagpili ng PCP

Ang mga bagong miyembro ay dapat pumili ng PCP (pangunahing doktor) sa loob nang 30

araw mula sa panahon na nagpatala sila. Kung hindi ka pipili ng PCP sa loob nang 30 araw,

magtatalaga kami nang isa sa iyo. Kung kailangan mo ng tulong sa pagpili ng doktor na tama

para sa iyo, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Ang iyong ID card ay magkakaroon ng pangalan, numero ng telepono at address ng PCP na pipiliin

mo o ang PCP ang magtatalaga sa iyo kung hindi ka pumili ng isa. Kung gusto mo ng bagong PCP,

tumingin sa Direktoryo ng Provider para makahanap ng mga PCP na nakikipagtulungan sa amin.

Pinakamainam na pumili ng PCP na malapit sa iyong bahay.

Maaaring hilingan ka namin na palitan ang iyong PCP kung:

Ang opisina ng PCP ay higit sa 10 milya mula sa iyong bahay. (Maaari kang manatili

sa isang PCP na higit sa 10 milya mula sa iyong bahay. Subalit maaaring gusto naming

kausapin ka tungkol dito)

Page 21: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

20

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Ang PCP ay hindi tumatanggap ng mga bagong pasyente.

Wala na sa network ng Anthem Blue Cross ang PCP.

Ang espesyalidad ng doktor ay hindi nagbibigay ng pangangalaga sa mga payeteng

ka-edad mo.

Maaari kang mamili ng nurse-midwife, isang katulong ng manggagmot o isang nurse practitioner

bilang iyong PCP. Ang mga provider na ito ay tinatawag na “mid-level practitioners.” Ililista lamang

ng iyong ID card ang pangalan ng doktor na umuupa sa taong ito, ngunit maaari ka pa rin makakuha

ng pangangalaga mula sa mid-level practitioner na pipiliin mo.

Ang mga miyembrong babae ay maaaring magpatingin sa isang espesyalista sa kalusugan ng

kababaihan na nasa network ng Anthem Blue Cross nang walang referral mula sa kanilang PCP. Ang

espesyalista sa kalusugan ng kababaihan ay maaaring maging isang nurse-midwife, katulong ng

manggagamot o isang nurse practitioner. Tawagan kami kung kailangan mo ng tulong sa paghanap ng

espesyalista sa kalusugan ng kababaihan.

Mga pamantayan sa Pagka-naa-access ng Appointment

Ang lahat ng provider ay dapat maghandog ng mga appointment sa mga miyembro na akma sa

mga pamantayan sa ibaba. Ang pag-refer at pakikipag-alam sa mga provider ay maaaring mapahaba

ang oras ng paghihintay para sa isang appointment, kabilang ang mga serbisyo ng pampigil na

pangangalaga. Dapat magpasya ang provider at isulat sa kanilang mga rekord na ang mas mahabang

oras ng paghihintay ay hindi magkakaroon ng negatibong epekto sa kalusugan ng miyembro. Ang

pagre-reschedule ng appointment ay dapat maisagawa sa isang paraan na naaangkop para sa mga

pangangailang pangangalagang pangkalusugan ng miyembro at siguraduhin na hindi magbabago

ang pagpapatuloy ng pangangalaga.

Pag-i-schedule ng karaniwang appointment

Emergency na eksaminasyon Kagyat na pag-access, 24 na oras /7 araw kada linggo

Madaliang (sick) eksaminasyon Sa loob nang 24 na oras ng kahilingan

Hindi madaliang (sick) eksaminasyon Sa loob nang 48-72 oras ng kahilingan o kung

klinikal na ipinapahiwatig

Palagiang ginagawang eksaminasyon ng

pangunahing pangangalaga (hindi madalian)

Sa loob nang 10 araw ng trabaho ng kahilingan

Mga hindi madaliang mga referral ng

pagkonsulta/espesyalidad

Sa loob nang 15 araw ng trabaho ng kahilingan

Hindi madaliang pangangalaga sa hindi

manggagamot na mga provider ng kalusugan

hinggil sa pag-iisip (kung saan nalalapat)

Sa loob nang 10 araw ng trabaho ng kahilingan

Hindi madaliang pantulong Sa loob nang 15 araw ng trabaho ng kahilingan

Appointment sa kalusugan hingil sa pag-

uugali, hindi manggagamot

Sa loob nang 10 araw ng trabaho ng kahilingan

Page 22: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

21

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Mga serbisyo para sa mga miyembro na mababa sa edad na 21

Inisyal na mga pagtatasa ng kalusugan

Mga batang mababa sa edad na 18 buwan Sa loob nang 60 araw ng pagpapatala (o sa loob ng

mga alituntunin ng American Academy of Pediatrics

(AAP), alinman ang mas kakaunti)

Mga batang edad 19 na buwan hanggang 20

taong gulang

Sa loob nang 120 araw ng pagpapatala

Mga pagpapatingin sa pangangalagang

pangpigil

Sa loob nang 14 araw ng kahilingan

Mga serbisyo para sa mga miyembro na 21 taong gulang at mas matanda

Inisyal na mga pagtatasa ng kalusugan Sa loob nang 120 araw ng pagpapatala

Mga pagpapatingin sa pangangalagang

pangpigil

Sa loob nang 14 araw ng kahilingan

Mga palagiang ginagawang pangkatawan Sa loob nang 30 araw ng kahilingan

Mga pagpapatingin na prenatal at postpartum

Ika-1 at ika-2 trimester Sa loob nang 7 araw ng kahilingan

Ika-3 trimester Sa loob nang 3 araw ng kahilingan

Mataas na panganib na pagbubuntis Sa loob nang 3 araw ng pagkakakilanlan

Postpartum Sa pagitan nang 21 at 56 na araw pagkatapos manganak

Direktoryo ng Provider

Inililista ng aming Direktoryo ng Provider ang mga provider na nakikipagtulungan sa Anthem Blue Cross

tulad ng

Mga PCP

Mga obstetrician

Mga gynecologist

Mga certified nurse-midwive

Mga nurse practitioner

Mga optometrist

Mga psychologist

Mga parmasya

Mga ospital

Dalubhasa na mga Nursing Facility,

Mga sentro ng madaliang pangangalaga

Pederal na Kuwalipikadong mga Klinikang Pangkalusugan

Indian Health Centers (Para malaman ang higit pa tungkol sa mga Indian Health Center,

tumawag sa 1-916-930-3927, o bisitahain ang www.ihs.gov).

Page 23: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

22

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Inililista ng direktoryo ang mga address ng provider, numero ng telepono, oras ng opisina at ang mga

sinasalitang wika ng mga kawani sa opisina ng provider. Maaari mo rin tingnan ang direktoryo para

malaman kung maaaring tumanggap ang provider ng mga bagong pasyente.

Para malaman ang higit pa tungkol sa isang PCP o iba pang provider, tulad ng espesyalidad, medikal

na paaralan, pagsasanay o or mga kredensyal sa board ng doktor, bisitahin ang mga website na ito:

American Medical Association (www.ama-assn.org)

AIM DocFinder (www.docboard.org)

Ang lebel ng pisikal na pagkana-a-access ng impormasyon ng mga opisina ng provider ay nakalista

sa aming mga Direktoryo ng Provider para sa:

Pangunahing pag-access

Limitadong pag-access

Ginagamit rin namin ang mga sumusunod na simbolo ng Tagapagpahiwatig ng Pagkana-a-access sa

aming mga Direktoryo ng Provider para higit na maipakita ang mga lugar ng pagkana-a-access sa

isang opisina ng provider:

P = Parking

EB = Exterior building (Panlabas na gusali)

IB = Interior building (Panaloob na gusali)

W = Waiting room (Kuwarto ng hintayan)

R = Restroom (Palikuran)

E = Exam room (Kuwarto ng eksamen)

T = Exam table (Lamesa ng eksamen)

S = Wheelchair weight scale (Timbangan ng wheelchair)

Kung kailangan mo ng Direktoryo ng Provider, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free

Customer Care Center o TTY.

Mga plan ng insentibo ng manggagamot

May karapatan ka na malaman kung ang iyong PCP ay bahagi ng isang plan ng insentibo ng

manggagamot sa pamamagitan ng Anthem Blue Cross. Para malaman ang higit pa tungkol dito,

tawagan kami sa 1-800-407-4627. Kung hindi ka nakaririnig o nakapagsasalita, maaari mong

tawagan ang linya ng TTY sa 1-888-757-6034.

Initial health assessment [IHA ] (Inisyal na pagtatasa ng kalusugan)

Pati rin ang pagkumpleto sa iyong pagtatasa ng personal na kalusugan, hinihilingan namin ang lahat

ng bagong miyembro na magpatingin sa kanilang PCP pagkatapos na sumali sa health plan na ito.

Mahalaga ang iyong unang pakikipagkita sa iyong PCP dahil nalalaman ng iyong doktor ang iyong

Page 24: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

23

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

mga pangangailangang pangkalusugan. Para gawin ito, gagawa ang PCP ng inisyal na pagtatasa ng

kalusugan. Sa panahon ng IHA, ang doktor ay:

Kikilalanin ka at pag-uusapan ang tungkol sa iyong kalusugan.

Aalamin ang iyong medikal na history.

Bibigyan ka ng pisikal na eksamen.

Bibigyan ka ng impormasyon ng kalusugan na kailangan mo.

Tutulungan kang malaman ang iyong mga pangangailangang pangkalusugan.

Tuturuan ka ng mga paraan para tulungang gawing mas mabuti ang iyong kalusugan o para

tulungan kang manatiling malusog.

Bibigyan ka ng mga resulta ng IHA.

Ang mga may sapat na gulang ay kailangang magpatingin sa kanilang PCP para sa isang IHA

sa loob nang 120 araw ng pagkakasali sa Anthem Blue Cross. Ang mga bata na mababa sa 18

buwang edad ay kailangang magpatingin sa kanilang PCP para sa isang IHA sa loob nang 120

araw ng kalendaryo sa pagkakasali sa Anthem Blue Cross.

Gusto ka namin tulungan at ang iyong pamilya na manatiling malusog. Ang mga palagiang

ginagawang pagpapatingin sa doktor ay mahahalaga. Maaari kang makakuha ng kopya ng mga

alituntunin na magsasabi sa iyo tungkol sa mga eksamen, screenings at mga bakuna na mga

nakatutulong sa mga sanggol, bata, kabataan at mga may sapat na gulang sa Web. Pumunta lang

sa anthem.com. Mangyaring tandaan na maaaring hindi masaklawan ng iyong plan ang lahat ng

bagay sa mga alituntunin na ito.

Para malaman ang higit pa tungkol sa mga alituntunin na ito, mangyaring tawagan ang numero ng

toll-free CCC o TTY.

Pakikipag-appointment sa iyong PCP

Tawagan ang opisina ng iyong PCP para magpa-set up ng pagpapatingin sa kalusugan. Sabihin sa tao

na sasagot sa telepono na isa kang miyembro ng Anthem Blue Cross member. Ihanda ang iyong ID

card kapag tatatawag ka. Maaaring tanungin ka sa iyong member ID number.

Siguraduhing dadalhin ang iyong ID card para sa iyong pagpapatingin sa kalusugan sa iyong PCP.

Maging nasa oras para sa iyong mga pagpapatingin sa kalusugan. Tawagan ang opisna ng iyong PCP

sa lalong madaling magagawa mo kung:

Mahuhuli ka.

Hindi mo matutupad iyong apppointment.

Makatutulong ito na mapaikli ang oras ng bawat isa sa kuwarto ng hintayan. Maaaring hindi ka matingnan

ng iyong PCP kung huli ka. Kung kakanselahin mo ang iyong pagpapatingin, matutulungan ka ng isang

tao sa opisina ng iyong PCP na mag-set up ng isang bago (appointment).

Page 25: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

24

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Tawagan ang iyong PCP bago ka makakuha ng anumang medikal na pangangalaga, maliban lang kung mayroon kang emergency. Maaari kang makakuha ng pangangalaga ng OB/GYN sa network ng Anthem Blue Cross nang hindi tinatawagan ang iyong PCP.

Ano ang gagawin kung sarado ang opisina ng iyong PCP

Kung tatawagan mo ang iyong PCP pagkatapos ng oras sa opisina, maaari mong iwan ang yong pangalan at numero ng telepono sa answering service. Alinman sa iyong PCP o isang on-call na doktor ang tatatawag sa iyo. Kung ito ay para mag-set up ng palagiang gingawang checkup, mas mainam na tawagan ang opisina sa mga oras na may opisina.

Kung mayroon kang alalahanin sa kalusugan na sa pagkiramdam mo ay dapat kang kaagad makipag-usap sa isang tao, mangyaring tawagan ang 24/7 NurseLine sa 1-800-224-0336. Kung hindi ka nakaririnig o nakapagsasalita, mangyaring tawagan ang linya ng TTY sa 1-800-368-4424. Maaaring sabihin sa iyo ng 24/7 NurseLine ang tungkol sa pag-access sa mga serbisyo.

Kung mayroon kang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Pagpapalit ng iyong PCP

Kadalasan, pinakamainam na panatilihin ang parehong PCP. Kung gayon maaari niyang malaman ang iyong mga pangangailangang pangkalusugan at history at magkaloob ng pagpapatuloy sa iyong pangangalang pangkalusugan. Gusto ka namin maging masaya sa iyong PCP. Kaya, kung gusto mong palitan ang iyong PCP, magagawa mo, minsan kada buwan. Maaari mong palitan ang iyong PCP sa anumang oras sa panahon ng buwan, ngunit isang beses lamang. Magkakabisa ang iyong kahilingan sa susunod na araw ng susunod na buwan.

Para palitan ang iyong PCP, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care

Center o TTY.

Kung pipiliin mong palitan ang iyong PCP, mangyaring tandaan na:

Kapag pipili ng bagong PCP, dapat kang pumili ng doktor na titingin sa mga bagong pasyente.

Ang kahilingan para palitan ang iyong PCP ay maaaring tanggihan kung ang gusto mong PCP

ay hindi tumatanggap ng mga bagong pasyente.

Ipapaalam namin sa iyo kung kailan ka maaaring magpatingin sa iyong bagong PCP.

Kapag madalas mong pinapalitan ang iyong PCP, ang iyong pangangalagang pangkalusugan

ay maaaring hindi maging kasing buti gaya nang dapat. Sa tuwing pipili ka ng bagong PCP,

kinakailangan niyang repasuhin ang iyong medikal na history, mga gamot at anumang patuloy

na paggagamot. Ang uri ng repaso na ito ay kinakailangan nang maraming panahon na

maaaring gugulin ng iyong PCP sa iyong kasalukuyang alalahanin.

Maaaring hilingan ka ng Anthem Blue Cross, o ng iyong PCP, na palitan ang iyong mga PCP kung:

Hindi na bahagi ng network ng Anthem Blue Cross ang iyong PCP.

Hindi mo nagawang pakisamahan nang mabuti o sumang-ayon sa iyong PCP.

Patuloy kang nakikipag-appointment at hindi sumisipot sa mga ito.

Madalas kang huli para sa iyong mga pagpapatingin sa kalusugan.

Nakasulat naming sasabihin sa iyo kung kailangan naming palitan ang iyong PCP.

Page 26: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

25

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Espesyal na pangangalaga at paunang pahintulot (isang pag-OK mula sa Anthem Blue Cross)

Maaari kang ipadala ng iyong PCP sa isang espesyalista para sa ilang uri ng pangangalaga o

paggagamot. Kabilang dito ang pangangalaga para sa HIV o AIDS. Mangyaring tandaan:

Makikipagtulungan sa iyo ang iyong PCP para pumili ng espesyalista para ibigay sa iyo ang

pangangalaga na kailangan mo.

Matutulungan ka ng opisina ng iyong PCP na mag-set up ng panahon para magpatingin

sa espesyalista.

Bibigyan ka ng iyong PCP ng Authorization for Referral Services form.

Pupunan ng espesyalista ang form at ipadadala ito pabalik sa iyong PCP.

Kailangan mong sabihin sa iyong PCP at sa espesyalista hangga’t kaya mo ang tungkol

sa iyong kalusugan. Sa ganoong paraan, lahat kayo ay makapagpapasya kung ano

ang pinakamainam.

Maaari kang gamutin ng espesyalista hanggang sa palagay niyang kailangan mo ito.

Kakailanganin ng iyong PCP o espesyalista ng paunang pahintulot (pag-OK) mula sa amin para sa

ilang uri ng pangangalaga para makasigurado na nasasaklawan ang mga iyon. Tinatawag itong paunang

pahintulot. Nangangahulugan ito na ang parehong Anthem Blue Cross at ang iyong PCP (o espesyalista)

ay sumasang-ayon na ang uri ng pangangalagang hinihingi ay medikal na kinakailangan. Ang medikal na

kinakailangan ay tumutukoy sa makatwiran at kinakailangang mga serbisyo para protektahan ang buhay;

mapigilan ang pasyente sa pagkakasakit nang malala o magkaroon ng kapansanan; o para mabawasan ang

sobrang sakit sa pamamagitan ng diyagnosis o paggagamot ng sakit, karamdaman o pinsala.

Ang mga serbisyong ito ay kinakailangan ng pag-OK nang maaga:

Pangangalaga sa ospital ng inpatient at outpatient, maliban sa kaso ng emergency. (Hindi mo

kailangan ng pag-OK nang maaga para sa isang medikal na emergency.)

Espesyal na pangangalaga na ibinibigay ng isang provider sa labas ng iyong network ay

kakailanganin ng pag-OK nang maaga.

CT, MRI, MRA, PET at SPECT scans

Ang ilang paggamit ng medikal na kagamitan

Sasakyan na hindi para sa isang emergency

Applied Behavior Analysis (Ginagamit na Pagsusuri Hinggil sa Pag-iisip)

Sa sandaling makuha namin ang kahilingan ng iyong PCP o espesyalista para sa isang paunang

pahintulot para sa isang serbisyo, magpapasya kami sa loob nang:

Limang araw ng trabaho para sa isang serbisyong palagiang ginagawa.

72 oras para sa isang madaliang serbisyo.

Pinapangalagaan at gusto ka namin tulungan na makuha ang pangangalaga ng kalusugan na kailangan

mo. Nakikipagtulungan sa iyo ang iyong PCP para magpasya kung ano ang pinakamainam para sa iyong

kalusugan. Ibinabase ng iyong PCP at ng ibang provider ang kanilang mga desisyon sa dalawang bagay:

Tama man o hindi ang pangangalaga para sa isyu ng iyong kalusugan

Anong mga benepisyo ng pangangalagang pangkalusugan ang mayroon ka

Page 27: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

26

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Maaaring hilingan kami ng iyong doktor na aprobhan ang kabayaran para sa ilang uri ng serbisyo ng

pangangalagang pangkalusugan. Ibinabase namin ang aming mga desisyon sa dalawang bagay:

Medikal na kinakailangan man o hindi ang pangangalaga. Tingnan ang Bahagi 16 Mga

kahulugan para malaman ang higit pa tungkol sa “medikal na kinakailangan.”

Anong mga benepisyo ng pangangalagang pangkalusugan ang mayroon ka

Dapat mong malaman na hindi namin ginagantimpalaan ang mga provider o iba pang tao na

gumagawa ng repaso ng paggamit para tanggihan ang nasasaklawan o mga serbisyo.

Ang emergency o malayo sa lugar ng madaliang pangangalaga ay hindi kailangan ng pag-OK mula sa

iyong PCP o sa amin. Tingnan ang Bahagi 9 Mga serbisyong emergency at madaliang pangangalaga

para malaman ang higit pa tungkol dito.

Mga standing referral

Hahayaan kang magpatingin ng standing referral sa parehong espesyalista nang hindi nakakakuha ng

pag-OK para sa bawat pagbisita.

Maaaring kailanganin mo ng standing referral kung:

• Mayroon kang problema sa kalusugan na kinakailangan ng espesyal na medikal na

pangangalaga sa isang mahabang panahon.

• Ang iyong problema sa kalusugan ay inilalagay sa panganib ang iyong buhay, lumalala sa

paglaon, o pinipigilan kang gawin ang lahat ng bagay na nagagawa ng malulusog na tao — at

kailangan mong mapangasiwaan ang iyong pangangalaga ng iyong espesyalista.

Kung magpapatingin ka sa isang espesyalista o kukuha ng pangangalaga ng espesyalista mula

sa isang provider sa loob o labas ng iyong network bago ka makakuha ng pag-OK mula sa amin,

kakailanganin mong magbayad para sa gastos ng paggagamot. Kung tatanggihan namin ang isang

kahilingan para sa mga serbisyo ng espesyalidad, padadalhan ka namin ng sulat na sinasabi sa iyo

kung bakit tinanggihan ang kahilingan. At sasabihin namin sa iyo kung paanong mag-apela kung

hindi ka sasang-ayon sa pagtatanggi.

Kung nahihirapan kang makakuha ng standing referral, tawagan kami nang toll-free sa Member

Services. Sa mga hindi nakapagsasalita o nakaririnig ay maaaring gamitin ang numero ng TTY.

Kung, pagkatapos mong tumawag, naniniwala ka pa rin na hindi natugunan ang iyong mga

pangangailangan, mangyaring tingnan ang Part 12 Paanong magresolba ng problema sa

Anthem Blue Cross.

Isa itong buod ng patakaran ng referral ng espesyalista ng Anthem Blue Cross. Maaari kang makakuha

ng buong kopya ng aming patakaran. Tawagan ang numero ng aming toll-free Member Services. Iyong

mga hindi nakapagsasalita o nakaririnig ay maaaring tawagan ang numero ng TTY.

Page 28: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

27

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Pagkuha ng pangalawang medikal na opinyon

Maaaring may mga katanungan ka tungkol sa pangangalaga na sinasabi ng iyong doktor na kailangan

mo. Maaari gusto mo ng pangalawang opinyon mula sa iba pang doktor. Nakatutulong ito kung:

May mga katanungan ka tungkol sa isang operasyon na minumungkahi ng iyong doktor.

May mga katanungan ka tungkol sa kung anong isyu sa kalusugan na nakita ng iyong

doktor o ang paggagamot na iminumungkahi niya para sa isang hindi gumaling-galing na

isyu ng kalusugan.

May mga katanungan ka tungkol sa isang isyu sa kalusugan na maaaring maging dahilan ng

pagkawala ng buhay, paa at kamay o malaking paggana ng katawan.

Hindi malinaw ang payo ng iyong doktor (hindi mo alam kung ano ang ibig niyang sabihin sa iyo).

Hindi tumutugma ang diyagnosis na ibinigay sa mga resulta ng pagsusuri.

Hindi malutas ng iyong doktor kung ano ang diperensya sa iyo.

Hindi ka bumubuti sa paggagamot.

Nag-aalala ka tungkol sa plan ng paggagamot ng iyong doktor.

Para makakuha ng pangalawang opinyon, dapat kang makipag-usap sa iyong doktor o tawagan

kami. Magbabayad kami para sa pangalawang medikal na opinyon nang walang gastos sa iyo kung

hihilingin mo ito o ng network ng iyong provider. Ang pangalawang medikal na opinyon ay dapat

maibigay ng isang kuwalipikadong provider ng pangangalagang pangkalusugan sa aming network.

Makikipagtulungan sa iyo ang iyong doktor para pumili ng provider na magbibigay ng pangalawang

opinyon. Hindi mo kailangan ng pag-OK mula sa amin para sa isang pangalawang opinyon na

ibinibigay ng isang provider ng network.

Kung walang kuwalipikadong provider sa loob ng network para magbigay ng pangalawang opinyon,

maaari kang magpatingin sa isang provider sa labas ng aming network para ibigay ang pangalawang

opinyon. At magbabayad kami para doon. Kapag pipiliin ang pangalawang doktor, isasaalang-alang

namin kung gaanong kalayo ang makakaya mong lakbayin.

Kapag humingi ka ng pangalawang opinyon, sasabihin namin sa loob nang limang araw ng trabaho

kung naaprobahan ang pangalawang opinyon. Kung mayroon kang hindi gumaling-galing na

karamdaman o maaaring mawala ang iyong buhay, kamay at paa o mahalagang paggana ng katawan,

magpapasya kami sa loob nang 72 oras.

Para malaman ang higit pa tungkol sa pangalawang opinyon, tawagan kami sa numero ng telepono

ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Maaari kang mag-apela kung matatanggihan ka ng pangalawang opinyon. Para malaman ang higit

pa, tingnan ang Bahagi 12 Paano magresolba ng problema sa Anthem Blue Cross.

Utilization Management (UM)

Sinisiguro ng Anthem Blue Cross na ang mga kawani ng UM ay nagtatrabaho nang hindi bababa sa 8

oras kada araw sa mga normal na araw ng trabaho. Tawagan lang ang numero ng toll-free CCC o TTY

sa pagitan nang 7 a.m. at 5 p.m. para makipag-usap sa isang tao. Ang mga kawani ng health plan ay

Page 29: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

28

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

maaaring tumawag at tumanggap ng mga tawag sa panahon at pagkatapos ng mga normal na oras

ng trabaho. Sasabihin namin sa iyo kung paano malaman ang higit pa tungkol sa isang kahilingan.

Sasabihin rin namin sa iyo kung paanong magpadala ng fax o mag-iwan ng mensahe sa voice mail ng

iyong impormasyon sa pagkontak para matawagan ka ng isang tao sa susunod ng araw ng trabaho.

Malayo sa lugar na pangangalaga

Kung nasa labas ka ng sineserbisyuhang lugar ng health plan at kailangan ng pangangalaga na hindi

isang emergency, kaagad na tawagan ang isa sa mga ito:

Ang iyong PCP

24/7 NurseLine Anthem Blue Cross Customer Care Center

Sinasaklawan ng Anthem Blue Cross ang mga emergency sa United States. Ang tanging mga

serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan na nasasaklawan sa labas ng United States ay mga

emergency sa Mexico o Canada na kinakailangan mong manatili sa ospital.

Ang kundisyong emergency ay isang medikal o saykayatrikong kundisyon sa kung saan ang

malalang mga sintomas (tulad ng aktibong pag-labor o matinding pananakit) na ang isang maalam na

hindi propesyonal na tao na may karaniwang kaalaman sa kalusugan at panggagamot, na maaaring

makatwirang maniwala na ang kakulangan ng madaliang medikal na atensyon ay maaaring:

Mailagay ang iyong kalusugan o kalusugan ng iyong hindi pa ipinapanganak na sanggol sa

malubhang panganib (nasa panganib)

Magdulot ng pinsala sa isang paggana ng katawan

Magdulot ng malalang hindi paggana ng isang bahagi ng katawan o organo (ang ibig sabihin

ay, dulutan ang isang bahagi ng katawan o organo na hindi gumana nang tama).

Ang aktibong pag-labor ay nangangahulugan na pag-labor sa oras na kapag isa sa mga ito ay magaganap:

Hindi ka ligtas na maililipat sa oras sa isa pang ospital bago ang panganganak.

Ang paglilipat ay maaaring makapinsala sa iyong kalusugan at kaligtasan o ang kalusugan at

kaligtasan ng iyong hindi pa ipinapanganak na bata.

Ang emergency room (ER) ay ang pinakamainam na lugar mapuntahan ng isang tao kung siya

ay maroon nang mga uri ng mga sitwasyon na ito. Hindi dapat gamitin ang ER para sa palagiang

ginagawang pangangalaga. Ang mga ER ay walang access sa iyong medikal na history at mga

rekord. Ang PCP, na pinakanakakakilala sa iyo, ay wala sa ER para mangalaga sa iyo.

Wala sa network na pangangalaga

Sa karaniwan, dapat kang gumamit ng provider na nasa loob ng network ng Anthem Blue Cross. Para

malaman ang higit pa, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o

TTY. Matutulungan ka namin na makuha ang pangangalaga na kailangan mo.

Paanong makakuha ng mga kasagutan mula sa Anthem pagkatapos ng mga oras ng trabaho

Bukas ang aming Customer Care Center Lunes hanggang Biyernes, 7 a.m. hanggang 7 p.m. Maaari

kang mag-iwan ng mensahe mula 7 p.m. hanggang 7 a.m. Lunes hanggang Biyernes at sa mga araw

Page 30: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

29

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

na walang pasok. Tatawagan ka namin sa susunod na araw ng trabaho. Maaari mo kaming tawagan

kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa health plan na ito o para malaman kung: Kailangan mo ng pag-OK mula sa iyong PCP o espesyalista para sa isang uri ng serbisyo na

sasaklawan namin. Inaprobahan namin ang serbisyo na gusto mo.

Maaari mo rin tawagan ang 24/7 NurseLine. Nakahanda ang isang registered nurse (RN) para

tulungan ka sa telepono sa anumang alalahanin sa kalusugan. Maaaring sabihin sa iyo ng nurse ang

tungkol sa pag-access sa mga serbisyo. Makatutulong rin ang nurse kung kailangan mo ng interpreter

sa hatinggabi. Matutulungan ka rin ng RN na sasagot sa 24/7 NurseLine sa pagkuha ng pag-OK para

sa mga serbisyo o pangangalaga kapag kinakailangan.

Mahalagang Paalala

Ang ilang ospital at provider ay mayroong moral na pagtutol na isagawa ang ilang serbisyo.

Ang ilang ospital at iba pang provider ay hindi ibinibigay ang isa higit pa sa mga sumusunod

na serbisyo na maaaring masaklawan sa ilalim ng kontrata ng iyong plan at maaaring gustuhin

mo o ng iyong pamilya na matanggap:

Pagpaplano ng pamilya Mga serbisyo ng panlaban sa pagbubuntis (kabilang ang emergency na pagpipigil

sa pagbubuntis) Isterilisasyon (kasama ang tubal ligation sa oras ng pag-labor at panganganak) Mga paggagamot sa pagkabaog Pagpapalaglag (pagpili na tapusin ang pagbubuntis)

Malalaman mo ang higit pa bago ka magpatala. Bukod sa pagtawag sa amin, maaari mong

tawagan ang doktor o klinika na pinaplano mong gamitin.

Para sa kababaihan

Nag-aasam? Start Smart with New Baby, New Life℠

Kung nag-aasam ng sanggol, ito’y eksaktong pagkakataon. Ang paggawa ng pinakamabuti para sa

iyong sanggol ay nangangahulugan ng pag-aaral na magagawa mo. Bilang isang naghihintay na ina,

awtomatiko kang nakatala sa isang espesyal na programa na tinatawag na New Baby, New Life℠ na

naghahandog ng suporta para sa kababaihan na magkakaroon ng sanggol o nanganak. Walang gastos

sa iyo para sa programang ito.

Bilang bahagi ng New Baby, New Life℠ makatatanggap ka ng:

Isang Prenatal Packet na may kasamang isang booklet at mga brochure para tulungan kang matutunan ang tungkol sa pagbubuntis at panganganak

Kukumpletuhin ang isang talatanungan para malaman kung may mga panganib sa iyo o sa iyong sanggol habang nagdadalang tao ka

Isang Postpartum Packet na may kasamang booklet sa pangangalaga sa sanggol, depresyon at mga paalala ng postpartum sa pagpapatingin sa iyong doktor para sa isang checkup pagkatapos manganak pati na rin ang paalala para sa checkup ng iyong sanggol.

Tinutulungan ng New Baby, New Life℠ ang mga buntis na miyembro na may masasalimuot na

pangangailangan sa kalusugan. Mahigpit na nakikipagtulungan ang mga nurse case manager sa mga

miyembro na ito para magbigay ng:

Page 31: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

30

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Edukasyon

Emosyonal na suporta

Tulong sa pagsunod sa plan ng pangangalaga ng kanilang doktor

Kung mayroon kang anumang katanungan o alalahanin tungkol sa iyong kalusugan, maaari

mong tawagan ang 24/7 NurseLine sa 1-800-244-0336 (TTY 1-800-368-4424). Araw o gabi,

matutulungan ka ng aming mga nurse. Kung naghihintay ka ng sanggol at kailangan ng tulong

o tulong sa paghahanap ng doktor, tawagan kami sa 1-800-407-4627. (Ang mga miyembro na

hindi nakaririnig o nakapagsasalita ay maaaring tawagan ang linya ng TTY sa 1-888-757-6034).

Matutulungan kang manatiling malusog ng pangangalagang well-woman sa pamamagitan ng

mga eksamen sa suso, mga X-ray sa suso at mga screening sa cervical cancer.

Ang mga programa ng pagpaplano ng pamilya ay matutulungan kang matutunan:

–– Kung paanong maging kasing lusog hangga’t kaya mo bago ka mabuntis.

–– Kung paanong maiwasan ang pagbubuntis.

–– Kung paanong maiwasan ang mga STI tulad ng HIV/AIDS.

Para sa iyo at iyong anak

Ang mga pagpapatingin na well-child ay para sa mga bata na mas bata sa 21 taong gulang.

Sa panahon ng mga pagpapatingin na ito, sinusuri ng doktor ang pandinig, paningin at

mga ngipin ng bata. Ibinibigay ang mga bakuna sa panahon ng mga pagpapatingin na ito.

Tanungin ang iyong doktor kung kailan mo dapat dalhin ang iyong anak para sa susunod na

checkup. Sinusunod ng mga pagpapatingin na ito ang programa ng American Academy of

Pediatrics and Child Health and Disability Prevention. Iminumungkahi ng health plan na ito

na mag-set up ang mga doktor ng mga pagpapatingin na well-child sa loob nang 14 na araw

ng kalendaryo ng kahilingan.

Ang programa ng aming labis na katabaan ng kabataan ay tinatawag na “Get Up and Get

Moving!” Ang programang “Get Up and Get Moving!” ay binalak para makatulong pigilan

ang labis na katabaan ng kabataan. Tinutulungan ng programa ang mga magulang at anak sa

pangangailangan ng ehersisyo at magandang ugali ng pagkain. Hindi ito isang programa sa

pagbabawas ng timbang.

Naghahandog kami ng mga tip sa pagiging magulang para tulungan kang turuan kung

paanong mag-alaga para sa iyong anak.

Ang 24/7 NurseLine ay isang toll-free, 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse. Maaari rin

tawagan ng mga kabataan ang linyang ito para makipag-usap nang pribado sa isang RN

tungkol sa kanilang mga isyu sa kalusugan.

Para sa pangangasiwa ng mga karamdaman

Pangangasiwa ng Sakit

Kung mayroon kang isang hindi gumaling-galing na medikal na kundisyon, hindi mo kailangang gawin

ito nang mag-isa. Ang aming programang Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU) ay

Page 32: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 4 Paano gamitin ang iyong health plan

31

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

matutulungan kang sulitin ang buhay. Boluntaryo at pribado ang programa at maaari kang sumali nang

walang gastos sa iyo. Karapat-dapat ka para sa programa kung mayroon kang isa sa mga kundisyong ito:

- Mga kundisyon sa baga tulad ng hika o chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

- Diabetes

- Ang mga kundisyon sa kalusugan hinggil sa pag-uugali tulad ng major depressive disorder

(depresyon) bipolar disorder, schizophrenia at diperensyang pang-aabusa sa sustansya

- HIV/AIDS

- Mga kundisyon sa puso tulad ng coronary artery disease (CAD), congestive heart

failure (CHF) at hypertension (mataas na presyon ng dugo)

Bilang bahagi ng aming mga programa ng DMCCU, maaari kang makipag-usap sa isang nurse

case manager para tulungan kang bumuo ng plan ng pangangalaga na partikular sa iyong mga

pangangailangan. Mabuti kaming makikipagtulungan sa iyo sa telepono para suportahan ang lahat ng

iyong pangangailangang pangangalagang pangkalusugan at makikipagkoordina sa mga provider ng

iyong pangangalagang pangkalusugan.

Para lumahok sa programa ng DMCCU, tumawag lamang sa 1-888-830-4300. (Ang mga miyembro na

hindi nakaririnig o nakapagsasalita ay maaaring tawagan ang linya ng TTY sa 711). Ang pagtawag ay

maaaring maging iyong unang hakbang tungo sa mas mabuting kalusugan.

Impormasyon para sa mga miyembro ng Native American

Kung ikaw ay isang Native American, hindi mo kailangang magpatala sa isang pinangangasiwaang

health plan ng pangangalaga ng Medi-Cal. Maaari kang makakuha ng pangangalagang pangkalusugan

sa isang pook ng Indian Health Service sa iyong lugar. Kung naipatala ka na sa Anthem Blue Cross,

maaari kang magpatanggal sa pagkakatala sa anumang oras.

Page 33: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

32

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 5 Ano ang nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

Narito ang mga uri ng pangangalaga ang maaari mong makuha sa ilalim ng health plan na ito.

Hinahandog namin ang mga uri ng serbisyo na ito nang walang gastos sa iyo. Ngunit ang ilan sa mga

serbisyong ipinakita sa ibaba ay dapat munang maaprobahan ng iyong PCP o ng iyong health plan.

Ang emergency o malayo sa lugar ng madaliang pangangalaga ay hindi kailangan ng pag-OK. Para

malaman ang higit pa tungkol sa mga serbisyong nasasaklawan o pagkuha ng pag-OK, tawagan kami

sa numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Mga serbisyo ng ambulansya

Ang mga serbisyong ito ay kailangang manggaling mula sa isang lisensyadong kumpanya ng ambulansya

o ambulansyang panghimpapawid para sa isang emergency na isyu ng kalusugan lamang.

Sinasaklawan namin ang mga ito:

Pangunahing bayad at milyahe

Mga supply na muling hindi nagamit

Pagsusubaybay (pagbabantay sa isang alalahaning pangkalusugan)

Mga EKG

Cardiac defibrillation (isang paraan ng pag-charge sa tibok ng puso)

CPR

Oxygen

Mga IV solution

Pangangalaga hinggil sa ngipin

Tanging mga uri ng mga miyembro na ito ang makatatanggap ng mga serbisyo hinggil sa ngipin:

Buntis na babae na nakukuha ang serbisyo bilang bahagi ng kanilang pangangalaga na may

kinalaman sa pagbubutis o para sa paggagamot ng isang kundisyon na maaaring maging

sanhi ng problema sa pagbubuntis.

Mga bata o kabataan na mga 21 taong gulang at mas bata at nakakukuha ng buong saklaw

ng Medi-Cal.

Mga miyembro na naninirahan sa isang lisensyadong nursing home o subacut facitlity.

Mga miyembrong nangangailangan ng paggagamot hinggil sa ngipin na dapat ay

ipinagkaloob ng isang doktor.

Kung may mga katanungan ka o gustong malaman ang higit pa tungkol sa mga serbisyong hinggil sa

ngipin, mangyaring tawagan ang Denti-Cal sa 1-800-322-6384 Ang mga miyembro na hindi nakaririnig o

nakapagsasalita ay maaaring tawagan ang linya ng TTY ng Denti-Cal sa 1-800-735-2922. Maaari mo rin

bisitahin ang website ng Denti-Cal sa: www.Denti-Cal.ca.gov.

Page 34: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

33

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Sinasaklawan namin ang mga ito:

Paggagamot kapag ang iyong natural na mga ngipin ay napinsala o nabasag dahil sa

aksidente (kapag ibinigay ang pangangalaga sa loob nang anim na buwan ng pagkakasira)

General anesthesia para sa gawain hiinggil sa ngipin na ibinibigay sa isang ospital o center ng

operasyon sa mga miyembro:

–– Na mas bata sa 7 taong gulang.

–– Na may isyu hinggil sa paglilinang (mababa sa 21 taong gulang).

–– Na kailangan ito kapag medikal na kinakailangan.

Ang anesthesia ay sinasaklawan sa ilalim ng iyong mga medikal na benepisyo.

Mga serbisyo na diyagnostikong X-ray at laboratoryo

Ang lahat ng mataas na gastos ng gawaing radiology tulad ng CT, MRI, MRA, PET at SPECT

ay kinakailangan ng pag-OK mula sa iyong PCP at sa amin.

Sinasaklawan namin ang mga pagsusuri sa dugo, X-ray, gawain sa lab at radiation therapy para

magsuri, sumiyasat, gumamot at mag-follow up sa iyong pangangalaga. Dapat kang gumamit ng

lab na nasa network. Isinasama rin ang benepisyong ito, ngunit hindi limitado sa:

Mga pagsusuri para tingnan ang iyong puso, utak at mga suso para sa mga problema.

Ang mga pagsusuri ay kadalasang ginagamit para humanap ng kanser.

Mga pagsusuri sa lab na ginagamit para pangasiwaan ang diabetes. (Ang mga pagsusuri

ay para sa cholesterol, triglycerides, microalbuminuria, HDL/LDL, hemoglobin A1c –

glycohemoglobin at creatinine)

Taunang mga screening sacervical cancer na inaprobahan ng FDA. (Kasama sa mga

screening ang Pap test at

ang pagsusuring human papillomavirus, HPV.)

Mga serbisyo ng Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT)

Ang mga serbisyong ito ay tinatawag ding mga pagbisitang well-child. Kabilang sa mga pagbisitang

ito ang pagsusuri ng kalusugan pati na rin ang diyagnosis, paggagamot at mga bakuna para sa mga

bata sa buwan ng kanilang ika-21 kaarawan. Sinasaklawan rin namin ang mga serbisyong hinggil sa

suplemento ng EPSDT na kinakailangan para gamutin ang isang medikal na problemang natagpuan

bilang bahagi ng pagbisita ng EPSDT.

Sinasaklawan namin ang:

Background ng kalusugan at pagsibol (kung paanong lumaki at sumibol ang iyong anak)

Pisikal na eksamen

Mga pag-screen sa pandinig

Mga pag-screen hinggil sa ngipin

Mga bakuna

Mga pagsusuri sa lab kabilang ang lebel ng tingga sa dugo

Pagtuturo sa tungkol sa mga paksa ng kahulugan

Applied Behavioral Analysis para sa Autism Spectrum Disorders*

Page 35: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

34

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Kabilang sa mga serbisyong hinggil sa suplemento, ngunit hindi limitado sa:

Pamamahala ng kaso

Hinggil sa suplementong nursing care

Pang-umagang pangangalagang pangkalusugan sa pangangalaga ng sanggol (pediatric day

health care)

*Behavioral health treatment (BHT)

BHT para sa autism spectrum disorder (ASD). Kabilang sa mga ginagamit na paggagamot na ito ang

pag-aanalisa hinggil sa pag-uugali at iba pang serbisyong nakabatay sa ebidensya. Nangangahulugan

ito na narepaso na ang mga serbisyo at naipamalas na gumagana. Dapat umunlad o bumalik ang mga

serbisyo, hangga’t maaari, ang pang-araw-araw na paggana ng isang miyembro na may ASD.

Ang mga serbisyo ng BHT ay dapat maging:

Medikal na kinakailangan; at

Inireseta ng isang lisensyadong doktor o isang lisensyadong psychologist; at

Naaprobahan ng Plan; at

Ibinigay sa isang paraan na sinusunod ang paggagamot na naaprobahan ng Plan ng miyembro.

Maaari kang maging karapat-dapat para sa mga sebisyo ng BHT kung:

Mababa ka sa edad na 21 taong gulang; at

May diyagnosis na ASD; at

Mayroong mga pag-uugali na nakagagambala sa pamumuhay sa bahay o komunidad. Kabilang sa

ilang halimbawa ang galit, karahasan, pinsala sa sarili, paglalayas, o kahirapan sa mga kasanayan

sa pamumuhay, mga kakayanan sa paglalaro/o komunikasyon.

Hindi ka karapat-dapat para sa mga serbisyo ng BHT kung ikaw ay:

Hindi medikal na panatag; o

Kailangan nang 24-na oras na mga serbisyong medikal o pangangalaga; o

Mayroong kapansanan pangkaisipan (intellectual disability - ICF/ID) at kailangang maisagawa

ang mga procedure sa isang ospital o isang pasilidad ng intermediyang pangangalaga.

Kung kasalukuyan kang tumatanggap ng mga serbisyo ng BHT sa pamamagitan ng Sentrong

Pangrehiyon, ipagpagpapatuloy ng Sentrong Pangrehiyon na ipagkalaoob ang mga serbisyon ito

hanggang sa mabuo ang plan para sa pagbabago. Ang ibayong impormasyon ay magiging available

sa panahong iyon.

Kung kailangan mo ng tulong para mag-set up ng isa sa mga pagpapatingin na ito, tawagan ang linya

ng aming Customer Care Center sa 1-800-407-4627 o Customer Care Center TTY sa 1-888-757-6034.

Mga serbisyo ng emergency at pagpapanatag-pagkatapos

Tumawag sa 911 (o ang numero ng iyong lokal na emergency) o pumunta sa pinakamalapit na

emergency room (ER) para sa emergency na medikal na pangangalaga.

Page 36: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

35

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Ang lahat ng serbisyo ng emergency at pagpapanatag pagkatapos ay nasasaklawan. Hindi mo kailangan

ng pag-OK mula sa amin para sa alinman sa mga serbisyo na ito. Para malaman ang higit pa, tingnan

ang Bahagi 9 Mga serbisyong emergency at madaliang pangangalaga. Sasabihin sa iyo ng seksyon

na ito kung ano ang gagawin kung mayroon kang emergency o kailangan ng madaliang pangangalaga.

Pagkatapos mong makakuha ng emergency na pangangalaga, tawagan ang iyong PCP sa loob nang

dalawang araw o sa lalong madaling panahon na magagawa mo para sa follow-up na pangangalaga.

Sinasaklawan ng Anthem Blue Cross ang mga emergency sa United States. Ang tanging mga

serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan na nasasaklawan sa labas ng United States ay mga

emergency sa Mexico o Canada na kinakailangan kang manatili sa ospital.

Mga serbisyo ng pagpaplano ng pamilya

Maaari kang tulungan ng mga serbisyong ito kung:

Gusto mo ng tulong para malaman kung paanong maging kasing lusog hangga’t kaya mo

bago ka mabuntis.

Gusto mong malaman kung paanong hindi mabuntis.

Gusto mong malaman kung paanong pangalagaan ang iyong sarili mula sa mga sexually

transmitted infection (mga STI).

Sinasaklawan namin ang:

Mga medikal na pagpapatingin para sa pagkontrol sa panganganak

Pagtuturo sa iyo tungkol sa pagpaplano ng pamilya

Pagpapayo

Pagkontrol sa panganganak

Mga pregnancy test

Mga pagsusuri para sa mga STI

Isterilisasyon (Operasyong ginagawa para mapigilang mabuntis ang babae)

Mga limit

Hindi namin sinasaklawan ang:

Operasyon para mabaligtad ang isterilisasyon

Hysterectomy para sa mga dahilan ng isterilisasyon

Mga paggagamot sa laki ng tsansang mabuntis, tulad ng artificial insemination o

in vitro fertilization

Tumingin sa iyong Direktoryo ng Provider para humanap ng provider sa pagpaplano ng pamilya na

malapit sa iyo. Hindi mo kailangan ng pag-OK mula sa iyong PCP para sa pangangalagang pagpaplano

ng pamilya. Maaari mong gamitin ang alinmang lisensyadong provider sa pagpaplano ng pamilya.

Hindi kailangang maging bahagi ng iyong network ang provider.

Ang ilang ospital at ibang provider ay hindi ibinibigay ang lahat ng serbisyo na maaaring kailangan mo

o ng iyong pamilya.Tawagan ang opisina o klinika ng iyong doktor na pinaplano mong gamitin para

malaman. O tawagan kami sa numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Page 37: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

36

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Ang provider ng iyong pagpaplano ng pamilya at ang iyong PCP ay magkasamang magtutulungan para makasigurado na makukuha mo ang tamang pangangalaga. Kung pipiliin mong magpatingin sa isang provider ng pagpaplano ng pamilya na wala sa iyong network, siguraduhin na sasabihan mo ang iyong doktor ng Anthem Blue Cross sa protected health information (PHI) mula sa mga pagpapatingin na ito. Sa ganoong paraan maibibigay nila ang pinakamainam na pangangalaga. Ang PHI ang iyong personal na mga medikal na rekord at history.

Dapat panatilihing pribado ng lahat ng doktor ang mga rekord ng iyong pagpaplano ng pamilya

(kahit na isang menor-de-edad ang pasyente) maliban lang kung sasabihing OK ng batas. Maaaring

ibahagi ng iyong doktor ang iyong PHI sa:

Ibang doktor na nangangalaga sa iyo. Mga ospisyal ng pampublikong kalusugan. Mga ashensya ng gobyerno.

Hindi mananagot ang Anthem para sa mga provider sa labas ng network na nagpapanatiling pribado

sa iyong mga medikal na rekord.

Pangangalagang pangkalusugan sa bahay

Sinasaklawan namin ang pangangalagang ibinibigay ng mga kawani ng pangangalagang

pangkalusugan sa bahay tulad ng:

Mga pagpapatingin o supply mula sa isang lisensyadong ahensya sa kalusugan sa bahay o grupo ng nurse.

Physical, occupational o speech therapy.

Pangangalaga mula sa isang katulong sa kalusugan na nagtatrabaho sa ilalim ng registered nurse o isang therapist.

Dapat humingi ang iyong PCP para sa pangangalagang pangkalusugan sa bahay para sa iyo at

kumuha ng pag-OK mula sa amin bago ka makakuha ng pangangalaga.

Hospisyo

Tanging ang mga provider ng hospisyo na wala sa network at in-patient na pangangalaga ng

hospisyo ang kailangan ng pag-OK mula sa Anthem Blue Cross.

Ang mga miyembrong natuklasang may terminal na karamdaman ay may anim na buwan o mas

kaunti na mabubuhay (kung ang kanilang sakit ay tatakbo sa normal na kurso nito), ay maaaring

piliin ang hospisyong pangangalaga imbes na palagiang ginagawang pangangalagang pangkalusugan.

Dapat sabihin sa utos ng iyong doktor para sa panantili sa hospisyo ang, “Kung ang terminal

karamdaman ay tatakbo sa normal na kurso nito.”

Sinasaklawan namin ang mga ito:

Medikal na pangangalaga Mga kailangan sa lipunan Ispiritwal na kaginhawahan Mga pisikal na pangangailangan

Page 38: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

37

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Mga serbisyo ng ospital

Hindi mo kailangan ng pag-OK kung manganganak ka o magkakaroo ng emergency.

Sinasaklawan namin ang mga ito: Isang kuwarto sa ospital na may dalawa o higit pang higaan Pangangalaga sa mga espesyal na yunit Mga operating, delivery at espesyal na kuwarto sa paggagamot Operasyon ng kanser sa suso (lumpectomy, mastectomy o lymph node dissection):

–– Ikaw at ang iyong doktor ay nagpasya kung gaanong katagal ang kakailanganin mo para manatili sa ospital pagkatapos ng operasyon sa kanser sa suso.

–– Magbabayad kami para sa pananatili na ito. –– Magbabayad kami para sa pangangalaga na kinakailangan at anumang problema na

darating mula sa operasyong ito. Pagsusuri sa dugo, puso at ihi Pagkuha ng mga X-ray Mga supply Physical, occupational at radiation therapy Chemotherapy Paggagamot na hemodialysis Mga gamot, kabilang ang oxygen, na ibinibigay sa iyo ng ospital sa panahon ng iyong pamamalagi Binibigyan ka ng dugo ng iba Paggamit ng emergency room Mga serbisyo para panatilihing matatag ang iyong kundisyon pagkatapos na gamutin ka para

sa isang emergency

Long-Term Services and Supports [LTSS] (Mga serbisyong Pangmatagalan at Suporta)

Deskripsyon: Ang ilang benepisyo ng LTSS ay nasasaklawan namin para sa lahat ng miyembro na magiging karapat-dapat na tumanggap ng mga serbisyong ito simula noong Hulyo 1, 2014. Mga nasasaklawang Serbisyo:

Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP) — Maaari kang maging karapat-dapat para sa mga serbisyo ng MSSP kung ikaw ay 65 taong gulang o mas matabnda na may kapansanan at mga karapatdapat para sa pagpapalagay sa nursing facility ngunit ginustong manatili sa bahay. Pahihintulutan ka ng mga serbisyo ng MSSP na manatili nang ligtas sa bahay bilang isang alternatibo sa pagpapalagay sa nursing facility. Ang mga serbisyong ipinagkakaloob ng MSSP ay maaaring kasama ang: - Adult day care/support center (Pangangalaga sa may sapat na gulang sa araw/center ng suporta) - Tulong sa pabahay - Tulong sa gawaing bahay at personal na tulong - Mapagtanggol na pangangasiwa - Pamamahala sa pangangalaga - Pamamahinga - Transportasyon - Mga serbisyo ng pagkain - Mga social service - Mga serbisyo ng komunikasyon

In-Home Supportive Services (IHSS) — Kung ikaw ay may kapansanan, o bulag, o lampas sa 65 tagong gulang at hindi mabubuhay sa bahay nang walang tulong, maaari kang maging

Page 39: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

38

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

karapat-dapat para sa mga benepisyo ng IHSS. Pahihintulutan ka ng IHSS na manatiling ligtas sa iyong sariling bahay.

Hindi ka magiging karapat-dapat kung naninirahan ka sa isang nursing o pangangalagang pangkomunidad na facility. Ang mga benepisyo ng IHSS ay maaaring kasama ang mga sumusunod na serbisyo:

- Paghahanda ng pagkain at paglilinis - Labada - Mga serbisyo ng personal na pangangalaga (tulad ng pangangalaga sa dumi at

pantog, paliligo, pag-aayos, at mga serbisyong paramediko) - Pamimili ng grocery at mga bilin - Transportasyon papunta sa mga medikal na appointment - Paglilinis ng sambahayan at bakuran - Pagpapasama sa mga medikal na appointment - Mapagtanggol na pangangasiwa

Community-Based Adult Services (CBAS) — Ang Community-Based Adult Services (CBAS) ay isang serbisyo na maaari kang maging karapat-dapat kung ikaw ay 18 taong at mas matanda at may mga problema sa kalusugan na ginagawa nitong mahirap para sa iyo na pangalagaan ang iyon sarili at kailangan mo ng ekstrang tulong. Kung magiging karapat-dapat kang makakuha ng CBAS, ipadadala ka namin sa center na pinakanatutugunan ang iyong mga pangangailangan. Kung walang center sa iyong lugar, sisiguraduhin namin na makukuha mo ang mga serbisyo mula sa ibang provider.

Sa CBAS center, maaari kang makakuha ng iba’t ibang serbisyo. Kabilang sa kanila ang:

- Dalubhasang pangangalaga (skilled nursing care) - Mga social service - Mga pagkain - Physical therapy - Speech therapy - Occupational therapy

Naghahandog din ang CBAS ng pagsasanay at suporta sa iyong pamilya at/o caregiver.

Maaari kang maging karapat-dapat para sa CBAS kung:

Nakukuha mo na ang mga serbisyong ito mula sa isang Adult Day Health Care (ADHC)

center at naaprobahan ka na makakuha ng CBAS.

Ire-refer ka ng iyong PCP para sa CBAS at naaprobahan kang makakuha ng CBAS

Ini- refer ka para sa CBAS ng isang ospital, skilled nursing facility o ahensya ng

komunidad at naaprobahan kang makakuha ng CBAS

Skilled Nursing Facility o “SNF” Care (Subacute/Intermediate Facility Care) —

Sinasaklawan ng Anthem ang mga serbisyo ng Skilled Nursing Facility (SNF).

Maaaring maging available ang mga serbisyo ng SNF sa iyo kung ikaw ay pisikal

na may kapansanan at kinakailangan ng mataas na lebel ng pangngalaga. Ang mga

serbisyo ng SNF ay dapat ireseta ng isang Plan Physician (Manggagamot ng Plan) o

certified nurse practitioner at ipinagkakaloob sa isang lisensyadong Skilled Nursing

Facility (SNF).

Kabilang sa mga serbisyong nasasaklawan ang:

- Dalubhasang pangangalaga sa isang 24-na oras kada araw na batayan.

- Higaan at panunuluyan [Bed and board] (araw-araw na pagkain).

Page 40: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

39

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

- Pamamahala ng kaso

- Mga procedure ng X-ray at laboratoryo.

- Physical, Speech, at Occupational Therapy.

- Mga gamot na inireseta at mga pagpapainom ng gamot.

- Mga medikal na supply, kasangkapan at kagamitan na karaniwang inilalagay na muwebles

ng SNF.

MAHALAGA:

Kung sa palagay mong kailangan mo ang alinman sa mga serbisyo sa itaas o gusto mo pa ng

mas detalyadong impormasyon tungkol sa iyong pagkanararapat para sa mga serbisyong ito,

mangyaring kontakin ang iyong PCP o ang departamento ng Member Services.

Mga medikal na supply, kagamitian at iba pang serbisyo

Ang lahat ng pasadyang durable medical equipment ay kinakailangan ng pag-OK mula sa

Anthem Blue Cross.

Ang durable medical equipment (DME) ay kagamitan na medikal na kinakailangan at inutos ng

iyong doktor o ibang provider. Ang DME ay maaaring upahan o bilhin (pagpipilian namin). Ang

mga halaga ng upa ay hindi dapat higit sa presyo ng pagkakabili. Sinasaklawan ang pagkukumpuni

ng medical equipment. Ang DME ay:

Ginagamit nang paulit-ulit. Inuupahan at ginagamit ng mga pasyente nang paisa-isa. Bilang isang tuntunin, ay madalas na ginagamit para sa mga medikal na dahilan. Hindi nakatutulong sa isang taong walang sakit o pinsala. Ginagamit sa bahay ng pasyente.

Sinasaklawan namin ang mga ito:

Gawa ng taong mga bahagi ng katawan para palitan ang nawalang mga bahagi ng katawan

pati na rin ang mga supply na kinakailangan para sa pangangalaga ng mga bahagi na ito.

Ang bahaging kinakailangan para palitan ang suso at gawin itong mukhang pareho gaya ng

totoong suso

Mga supply na kinakailangan para sa isang colostomy

Medikal na kagamitan at mga supply na tumatagal nang mahabang panahon. (Dapat ng iyong

PCP ang mga ito. Tanging ang tao na kinakailangan ang mga supply ang maaaring gumamit

sa mga ito para sa isang problema sa kalusugan. Tawagan kami para malaman kung dapat

kang umupa o bumili).

Kagamitan at mga supply na kinakailangan para sa diabetes.

–– Mga pagmamatyag ng asukal sa dugo, gaya ng mga uring ginawa para tulungan ang mga

taong hindi makakita nang mabuti

–– Mga strip sa pagsusuri ng asukal sa dugo

Page 41: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

40

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

–– Mga bomba ng insulin at lahat ng kinakailangang supply para sa bomba (kinakailangan ng

pag-OK mula sa amin sa maagang panahon)

–– Mga strip sa pagsusuri ng ihi

–– Mga lancet at mga kasangkapang pantusok na lancet

–– Mga pen tool na ginagamit para mabigay ng insulin

–– Mga kasangkapang ginagamit para lunasan ang iyong mga paa kung mayroon kang mga

problema sa diabetes

–– Mga karayom na pang-insulin

–– Mga biswal na tulong para tulungan ang mga tao na hindi gaanong nakakakita na

maibigay ang tamang dosis ng insulin (hindi kasama ang isinusuot sa mata)

Mga serbisyo sa kalusugan hinggil sa pag-iisip at paggamit ng sustansya

Epektibo sa Enero 1, 2014, sasaklawan namin ang mangilan-ngilang bagong serbisyong pangkalusugan

hinggil sa pag-iisip ng outpatient at mga serbisyo sa diperensya sa limitadong paggamit ng sustansya

(tingnan sa ibaba). Iba pang serbisyo sa diperensayang paggamit ng sustansya ay available sa

pamamagitan ng programa sa alkohol at droga ng county. Ang mga serbisyo ng espesyalidad sa

kalusugan hinggil sa pag-iisip ay patuloy na magiging available sa pamamagitan ng mga health plan

hinggil sa pag-iisip ng county. Kung kailangan mo ng mga serbisyo ng espesyalidad sa kalusugan

hinggil sa pag-iisip o iba pang serbisyo sa diperensya sa paggamit ng sustansya, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 at tutulong kaming ikoordina ang mga serbisyong ito sa county. Ang linya ng

TTY para sa mga miyembro na hindi nakaririnig o hindi nakapagsasalita ay 1-888-757-6034.

Kung tumatanggap ka ng mga serbisyong pangkalusugan hinggil sa pag-iisip mula sa isang health

care provider, maaaring mayroon kang karapatan na panatilihin ang iyong provider para sa isang

itinalagang tagal ng panahon. Mangyaring kontakin kami sa 1-800-407-4627 para malaman kung

maaari mong ipagpatuloy ang pagpapatingin sa iyong provider.

Anu-ano ang mga benepisyo sa diperensya sa paggamit ng sustansya na nasasaklawan ng

Anthem Blue Cross?

Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT)

Mga serbisyo ng screening sa maling paggamit ng alkohol ay isa na ngayong benepisyo na

sinasaklawan ng Anthem para sa lahat ng miyembro na 18 taon ang gulang at mas matanda.

Ang mga nasasaklawang serbisyo para sa maling paggamit ng alkohol ay Screening, Brief

Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT) na isinasagawa sa isang Primary Care Setting.

Kabilang sa mga serbisyong nasasaklawan ang:

Isang pinahabang screening para sa mapanganib na paggamit ng alkohol kada taon

Tatlong 15-minutong mga sesyon ng maikling pamamagitan para aksyunan ang mapanganib

na paggamit ng alkohol kada taon

Hindi namin sinasaklawan ang:

Paggagamot para sa malalang mga problema sa alkohol.

Page 42: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

41

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Anu-ano ang mga benepisyo ng kalusugan hinggil sa pag-iisip na nasasaklawan ng Anthem

Blue Cross?

Kung mayroon kang isang banayad hanggang sa katamtamang kundisyon ng kalusugan hinggil sa

pag-iisip na tinukoy sa Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition (DSM IV),

magagawa mong matanggap ang sumusunod na mga benepisyong pangkalusugan hinggil sa pag-iisip:

Mga ebalwasyon at paggagamot ng indibidwal at panggrupong kalusugan hinggil sa

pag-iisip (psychotherapy)

Psychological na pagsusuri kapag klinikal na ipinapahiwatig na magtasa ng kundisyong

pangkalusugan hinggil sa pag-iisip

Mga serbisyong outpatient para sa layunin ng pagsubaybay sa therapy ng gamot

Laboratoryo ng outpatient, mga gamot, supply at mga suplemento

Konsultasyong psychiatric

Hindi namin sinasaklawan ang mga serbisyo para sa mga kundisyon na tinukoy ng DSM IV bilang

mga problema hinggil sa ugnayan, tulad ng pagpapayo sa mga magkapareha at pagpapayo sa pamilya

para sa mga problema hinggil sa ugnayan.

Hindi namin sinasaklawan ang:

Paggagamot para sa malalang mga problema sa alkohol.

Pagbubuntis at pangangalagang hinggil sa ina

May karapatan kang manatili sa ospital nang kahit 48 oras pagkatapos ng normal na panganganak. May

karapatan kang manatili sa ospital nang kahit 96 na oras pagkatapos ng cesaren section (C-section).

Sinasaklawan namin ang mga ito:

Mga pagpapatingin sa doktor habang buntis ka at pagkatapos mong manganak

Eksamen sa bagong panganak na sanggol

Nurse-midwife (isang tao bukod sa doktor o nurse na tumutulong sa iyo na ipanganak ang

iyong sanggol)

Pangangalaga ng ospital

Normal na panganganak at C-section

Mga pagsusuri (habang buntis ka) para malaman kung malusog o may sakit ang sanggol

(kapag mayroon kang mataas na pagkakataon ng pagkakaroon ng may sakit na sanggol)

Mga pagpapalaglag (procedure para tapusin ang pagbubuntis)

Kinukuhang mga klase bago isilang ang sanggol

Alpha-fetoprotein (AFP) screening

Page 43: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

42

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Mga serbisyong propesyonal

Ang ilang serbisyo ng propesyonal ay kailangan ng pag-OK mula sa iyong PCP at sa amin.

Hindi lahat ng serbisyong propesyonal ay kailangan ng pag-OK. Maaaring sabihin sa iyo ng iyong

PCP kung aling serbisyo ang kailangan ng pag-OK.

Sinasaklawan namin ang mga ito:

Kabilang sa mga serbisyo ng programa ng Child Health and Disability Prevention (CHDP) ang:

–– Serbisyo ng transportasyon na hindi medikal na kinakailangan at mga serbisyo na walang

kinalaman sa paaralan

–– Mga serbisyo ng pangangasiwa ng pangangalaga

Paglalagay ng fluoride varnish sa mga ngipin ng mga batang mas bata sa 6 na taong gulang.

(Maaaring isagawa ito nang hanggang tatlong beses sa isang 12-buwan na panahon para

tumulong pigilan ang pagkabulok ng ngipin.)

Mga serbisyong Phenylketonuria [PKU] (kabilang ang medikal na kinakailangang

therapeutic enteral formula)

Binibigyan ka ng dugo ng iba

Pangangalaga ng isang doktor sa paa para mga problema sa paa at bukung-bukong na

ginagawang mahirap maglakad sa mga bata o mga kabataan na mababa sa edad 21

X-ray, lab at mga pagsusuring radioisotope ng outpatient para malaman kung ano

ang problema

Isang pagpapatingin mula sa iyong doktor araw-araw na nasa ospital ka. (Ang iyong

doktor ay maaari ring magawang tingnan ka nang mas madalas. Dedepende ito sa

problema sa iyong kalusugan.)

Radiation therapy

Chemotherapy

Matutunan kung paanong pangasiwaan ang diabetes

Mga hearing aid para sa mga problema sa pandinig:

–– Dapat mo munang ipasukat ang pagkawala ng iyong pandinig. (Ang mga eksamen sa

pandinig ay nasasaklawan para sa mga bata o kabataan na mababa sa edad 21.)

–– Dapat magkaroon ka rin ng buong eksamen sa tainga, ilong at lalamunan.

–– Isinasagawa ito para malaman ang tamang hearing aid para sa iyo.

Mga pagsusuri at paggagamot sa allergy

Mga paggagamot sa paghinga

Physical, occupational at speech therapy (Ang speech therapy ay nasasaklawan para sa mga

bata at kabataan na mababa sa edad 21.)

Mga pagpapatingin sa isang espesyalista

Operasyon at tulong pang-operasyon (tulad ng reconstructive na operasyon para ibalik ang

paggamit ng isang bahagi ng katawan o para itama ang kapinsalaan ng katawan sanhi ng

isang pinsala.)

Anesthesia (kapag nagpaopera ka)

Hindi mo kailangan ng pag-OK para sa mga serbisyong kabilang, ngunit hindi limitado sa:

Mga pagbisita sa opisina

Prenatal na pangangalaga mula sa isang OB

Page 44: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

43

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Mga pagbisitang well-baby at well-child –– Maaaring makuha ng mga bata ang mga pagpapatingin na ito hanggang 21 taon gulang –– Ang bata ay dapat matignan ng isang doktor sa loob nang 60 araw pagkatapos sumali sa

Anthem Blue Cross –– Ang bagong panganak na sanggol ay dapat matingnan ng isang doktor sa loob nang 30

araw ng kapanganakan

Pangangalaga na well-woman

–– Ang mga checkup at pagsusuri sa kababaihang may sapat na gulang ay maaaring makuha bawat taon

–– Bakunang gardasil (para sa kababaihan sa pagitan nang 9 at 26 taong gulang na mga hindi buntis)

–– Screening na chlamydia

Mga eksamen sa suso at mga mammogram

Mga pagsusuri sa cancer screening –– Human papillomavirus (HPV) –– Pap smear –– Cervical cancer –– Prostate cancer

Telehealth

Tutulungan ka ng Telehealth na makuha ang pangangalaga mula sa isang espesyalista, kahit na ikaw at ang doktor ay wala sa parehong lugar. Ang programa ay gumagamit ng mga computer, espesyal na kagamitan mga linya ng telepono para ikonekta ka.

Sa Telehealth: Maaari itong maging mas madali o mas mabilis para sa iyo para makakuha ng pangangalaga

mula sa isang espesyalista nang hindi nang hindi umaalis nang malayo mula sa iyong bahay. Ang iyong doktor ay maaaring pumili mula sa network o espesyalista ng Anthem Blue Cross,

saan kaman nakatira.

Gumagamit ang espesyalista ng mga computer at iba pang espesyal na kagamitan para “makita at makausap” ka at ang iyong doktor nang magkasabay.

Maaaring ipadala ng iyong doktor ang iyong medikal na datos at mga larawan ng problema

ng iyong kalusugan sa isang espesyalista para repasuhin. Pinangangalagaan ka pa rin ng iyong doktor.

Ang ilan sa mga doktor ng iyong network ay gumagamit ng Telehealth, at maaaring imungkahing

gamitin ito para gamutin ka kapag kailangan mo ng espesyalista.

Non-Emergency Medical Transportation (Hindi-Emergency na Medikal

na Transportasyon) Maaari mong gamitin ang Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) kapag hindi ka

makakapunta sa iyong medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, tren o taxi at magbabayad ang plan para sa iyong medikal o pisikal na kundisyon.

Page 45: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

44

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Ang NEMT ay isang ambulansya, litter van o wheelchair van. Ang NEMT ay hindi isang kotse, bus o

taxi. Pinapahintulutan ng Anthem ang pinakamababang halaga ng NEMT para sa iyong mga medikal

na pangangailangan kapag kailangan mo ng sasakyan papunta sa iyong appointment. Nangangahulugan iyon, bilang halimbawa, kung ang isang wheelchair van ay kaya kang isakay, hindi magbabayad ang

Anthem para sa isang ambulansya.

Maaaring gamitin ang NEMT kapag:

Medikal na kinakailangan;

Hindi ka makagamit ng bus, taxi, kotse of van para pumunta sa iyong appointment;

Hiniling ng isang provider ng Anthem; at

Naaprobahan nang maaga ng Anthem.

Para humiling ng NEMT, mangyaring tawagan ang LogistiCare sa 1-877-931-4755 nang kahit pitong

araw (Lunes-Biyernes) bago sa iyong appointment. O tumawag sa sandaling magagawa mo kapag mayroon kang madaliang appointment. Mangyaring ihanda ang iyong member ID card kapag

tatatawag ka. Walang maaagang abiso ang kailangan para sa dialysis, chemotherapy, radiation

therapy, madaliang pangangalaga, pangangalaga sa sugat o mga discharge.

Mga limit ng NEMT:

Walang mga limit kung matutugunan mo ang mga takda sa itaas.

Ano ang Hindi Lumalapat?

Pagpunta sa iyong medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, taxi o eroplano. Hindi

ibibigay ang transportasyon kung hindi nasasaklawan ng Anthem ang serbisyo. Ang listahan ng

mga serbisyong nasasaklawan ay nasa handbook ng miyembro na ito (o tinatawag ding EOC).

Gastos sa Miyembro:

Walang gastos kapag awtorisado ng Anthem ang transportasyon.

Non-Medical Transportation (Hindi medikal na Transportasyon)

Maaari mong gamitin ang Non-Medical Transportation (NMT) kapag ikaw ay:

1) Papunta at pauwi mula sa isang medikal na appointment para sa isang screening at/o

kinakailangan ng serbisyo ng paggagamot na sinasaklawan sa ilalim ng programa ng

Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment (EPSDT)1.

2) Pagkuha ng mga serbisyong nasasaklawan ng plan, ngunti hindi pinapahintulutan ng iyong

medikal na kundisyon na gumamit ng medikal na transportasyon tulad ng ambulansya, litter

van o wheelchair van para pumunta sa iyong appointment.

Pinapayagan ka ng Anthem na gumamit ng kotse, taxi, bus o iba pang pampubliko/pribadong paraan ng pagpunta sa iyong medikal na appointment para sa mga medikal na serbisyong sinasaklawan ng plan mula sa mga hindi provider ng Medi-Cal. Pinapahintulutan ng Anthem ang pinakamababang gastos ng uri ng NMT para sa iyong mga medikal na pangangailangan na available sa panahon ng iyong appointment.

Para humiling ng mga serbisyo ng NEMT, mangyaring tawagan ang LogistiCare sa 1-877-931-4755 nang kahit limang araw (Lunes-Biyernes) bago sa iyong appointment. O tumawag sa sandaling

Page 46: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 5 Ano ang mga nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

45

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

magagawa mo kapag mayroon kang madaliang appointment. Mangyaring ihanda ang iyong member ID card kapag tatatawag ka.

Mga limit ng NMT:

Walang mga limit sa pagkuha ng sasakyan papunta at mula sa mga medikal na appointment na

nasasaklawan sa ilalim ng programa ng EPSDT.

Ano ang Hindi Lumalapat?

Hindi lumalapat ang NMT kung: 1) Ang ambulansya, litter van, wheelchair van o iba pang anyo ng NEMT ay medikal na

kinakailangan para makapunta sa isang nasasaklawang serbisyo. 2) Ang serbisyo ay hindi nasasaklawan ng Anthem. Ang listahan ng mga serbisyong

nasasaklawan ay nasa handbook ng miyembro na ito (o tinatawag ding EOC).

Gastos sa Miyembro:

Walang gastos kapag awtorisado ng Anthem ang transportasyon.

Mga serbisyo ng paningin

Naghahandog kami ng mga benepisyo ng paningin sa lahat ng miyembro ng Anthem Blue Cross Medi-Cal sa pamamagitan ng Vision Service Plan (VSP). Ang direktoryo ng provider ng VSP ay matatagpuan sa aming website sa anthem.com/ca/medi-cal. Hindi mo kailangan ng pag-OK mula sa iyong PCP o sa amin para sa pangangalaga sa paningin.

Para sa mga bata at kabataan na mababa sa 21 taong gulang, sinasaklawan namin ang: Isang eksamen sa mata at isang pares ng salamin tuwing dalawang taon.

Para sa mga may sapat na gulang na lamapas 21 taong gulang, sinasaklawan namin ang: Isang eksamen sa mata tuwing dalawang taon. Isang eksamen sa mata bawat taon kung mayroon kang diabetes; ang pagsuri sa iyong mga

mata taun-taon ay mahalaga para maiwasan ang sakit sa mata. Mga contact lense at mga pantulong sa paningin na mga medikal na kinakailangan.

Hindi namin sinasaklawan ang: Mga salamin sa mata o contact lense na ginagamit para sa mga dahilan bukod sa pagtatama

ng iyong paningin (tulad ng para sa iyong hitsura o iyong trabaho). Operasyon sa mata para itama ang paningin (tulad ng nearsightedness).

Kung may mga katanungan ka tungkol sa iyong mga benepisyo sa paningin, maaari mong tawagan

ang VSP sa 1-800-877-7195. Kung hindi ka nakaririnig o nakapagsasalita, maaari mong tawagan ang

linya ng VSP TTY sa 1-800-428-4833.

Page 47: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 6 Sensitibo at pribadong pangangalaga

46

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 6 Sensitibo at pribadong pangangalaga

Mga sensitibong serbisyo ng Kabataan (mga serbisyo ng menor na pahintulot)

Kung ikaw ay sa pagitan ng 12 at 18 taong gulang, maaari kang magpatingin sa isang doktor nang walang pahintulot mula sa iyong mga magulang o tagapag-alaga para sa mga uri ng pangangalaga na ito:

Kalusugan hinggil sa pag-iisip ng outpatient para sa:

–– Seksuwal o pisikal na pang-aabuso

–– Kapag maaari mong saktan ang iyong sarili o ang iba

Pagbubuntis

Pagpaplano ng pamilya

Sekswal na pagsalakay

Pagsusuri sa HIV/AIDS

Mga Sexually Transmitted Infections (STIs)

Pang-aabuso sa droga at alkohol

Maaari kang pumunta sa sinumang doktor o klinika para makuha ang mga uri ng pangangalaga na ito. Ang doktor o klinika ay hindi kailangang maging bahagi ng network ng Anthem Blue Cross. Hindi mo kailangan ng pag-OK mula sa iyong PCP para makuha ang mga serbisyong ito. Para sa tulong sa paghahanap ng doktor o klinika na nagbibigay ng mga serbisyo na ito, maaari mong tawagan ang 24/7 NurseLine.

Mga sensitibong serbisyo ng may sapat na gulang

Bilang isang may sapat na gulang, maaaring hindi mo gustong magpatingin sa iyong PCP para sa

sensitibo o pribadong pangangalaga. Kung ganon, maaari kang pumili ng sinumang doktor o klinika

para sa mga ito:

Pagpaplano ng pamilya Mga Sexually Transmitted Infections (STIs) Pagsusuri sa HIV/AIDS

Ang doktor o kilinika ay hindi kailangang maging bahagi ng network ng Anthem Blue Cross. Hindi kailangang i-refer ka ng iyong PCP para sa mga uri ng serbisyo na ito. Para malaman ang higit pa, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Mga serbisyo ng sensitibo at pribadong pangangalaga para sa mga may sapat na gulang

at kabataan

Kung ikaw ay 12 taong gulang o mas matanda, magbabayad kami para sa mga serbisyo ng pagpapalaglag mula sa sinumang provider nang walang pag-OK sa maagang panahon. Ang doktor o klinika ay hindi kailangang maging bahagi ng network ng Anthem Blue Cross. Hindi kailangan i-refer ka ng iyong PCP. Ang mga uri ng serbisyo na ito ay pinapanatiling pribado sa pagitan mo at ng iyong doktor. Para malaman ang higit pa tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Ang mga kabataan ay maaaring makipag-usap sa isang registered nurse (RN) nang pribado tungkol sa kanilang mga alalahanin sa kalusugan sa pamamagitan ng pagtawag sa 24/7 NurseLine.

Page 48: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 7 Ano ang mga hindi nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

47

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 7 Ano ang hindi nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

Narito ang mga uri ng pangangalaga na hindi namin nasasaklawan.

Hindi sinasaklawan ng Anthem Blue Cross ang ilang serbisyo na maaaring sinasaklawan ng Fee-For-

Service Medi-Cal.

Para malaman ang higit pa, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY. Masasagot namin ang iyong mga katanungan tungkol sa kung ano ang hindi namin sinasaklawan. Gusto ka namin tulungan na makuha ang pangangalaga na kailangan mo.

Pangangalaga hinggil sa ngipin

Hindi namin sinasaklawan ang mga uri ng pangangalaga na ito. Paggagamot na isinagawa sa anim na buwan pagkatapos ng petsa ng pinsala

Mga brace o iba pang aparato o mga serbisyo para sa ituwid ang mga ngipin (mga

serbisyong orthodontic) Mga pustiso, bridge, crown, cap o iba pang serbisyo hinggil sa ngipin

Paggagmot sa ngipin o mga gilagid, o pagpapabunot ng mga ngipin (maliban sa pangangalagang

ibinibigay kung napinsala ang ngipin) Mga implant hinggil sa ngipin o pag-alis ng mga implant

Mga serbisyo o supply para gamutin ang panga o ang kung paanong magtagpo ang pang-itaas at pang-ibabang mga ngipin

Maaari mong tawagan ang Denti-Cal sa 1-800-322-6384 para malaman ang higit pa.

Kagamitang medikal

Hindi namin sinasaklawan ang mga ito:

Mga bagay na ginagamit lamang para sa iyong kaginhawahan o pangangalaga sa kalusugan Mga bagay na ginagamit para sa ehersisyo

Mga bagay na ginagamit lamang sa pagpapaginhawa ng kuwarto o bahay, tulad ng:

–– Air conditioning –– Mga spa

–– Mga air filter

–– Mga swimming pool –– Mga air purifier

Mga elevator Kagamitan sa pag-eehersisyo

Mga supply para sa pangangalaga ng katawan o hitsura

Kalusugan hinggil sa pag-iisip/pang-aabuso sa sustansya (pangangalagang inpatient)

Hindi namin sinasaklawan ang mga serbisyo para sa: Mga diperensya hinggil sa pag-iisip o nerbiyo:

Pagsusuring Psychological

Pang-aabuso sa alkohol Mga problema sa droga

Pang-aabuso sa sustansya (kabilang dito ang mga sigarilyo)

Page 49: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 7 Ano ang mga hindi nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

48

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Maaari kang makakuha ng medikal na pangangalaga para sa mga pinsala o sakit na sanhi ng o may

kinalaman sa mga problemang ito. Kabilang dito ang lahat ng serbisyong nasasaklawan.

Kalusugan hinggil sa pag-iisip/pang-aabuso sa sustansya (pangangalagang outpatient)

Hindi namin sinasaklawan ang: Pangangalaga at mga center sa pag-detox ng heroin

Maaari mong makuha ang mga uri ng serbisyo na ito mula sa ibang pinagkukunan. Available ang

mga serbisyo na ito sa pamamagitan ng Fee-For-Service Medi-Cal. Makikipagtulungan kami sa iyong

provider para tumulong mag-ayos ng referral sa Alcohol and Other Drugs Program. Tutulungan ka

naming makahanap ng site ng paggagamot. Sasaklawan namin ang iyong primary care at iba pang

serbisyong kaugnay sa paggagamot sa kalusugan hinggil sa pag-iisip/pang-aabuso sa sustansya.

Ikokoordina nami ang pangangalaga sa pagitan ng iyong PCP at ng programa sa paggagamot.

Pagbubuntis at pangangalagang hinggil sa ina

Hindi namin sinasaklawan ang mga ito: Operasyong ginawa para pigilan ka sa pagbubuntis (isterilisasyon) kung mas bata ka sa

21 taong gulang Operasyon para mabaligtad ang isterilisasyon

Mga paggagamot sa laki ng tsansang mabuntis (tulad ng artificial insemination at in

vitro fertilization)

Mga serbisyong propesyonal

Hindi namin sinasaklawan ang mga ito:

Mga palagiang ginagawang pisikal na eksamen na kinakailangan para lumahok sa mga

programa ng sport o isang trabaho. Talagang sinasaklawan namin ang iba pang medikal

na kinakailangang palagiang ginagawang pisikal.

Mga serbisyo, programa o mga supply ng pagbabawas ng timbang

Mga ehersisyo sa mata o iba pang serbisyo para sa pangangalaga sa mata (maliban sa mga

eksamen sa mata)

Direktang inoobserbahang therapy para sa tuberculosis. (Ang serbisyong ito ay ibinibigay

ng ibang mapagkukunan. Makikipagtulungan kami sa iyong provider para tulungan kang

makuha ang serbisyong ito, kung mayroon kang medikal na pangangailangan.)

Pangangalaga ng paa, tulad ng pagputol ng kuko (maliban sa mga miyembro na may diabetes

o para sa medikal na pangangailangan)

Operasyong kosmetiko at reconstructive na hindi medikal na kinakailangan

Mga mahalagang transplant ng organo, maliban sa mga transplant ng bato at cornea

Pagtuli (kung hindi ito medikal na kinakailangan)

Pagpapagaling sa pamamagitan ng dasal o mga ispiritwal na paraan

Pangangasiwa sa pagkalason sa tingga nang kabataan. Ang mga bata na may nakumpirmang

blood lead levels (BLLs) ng 10 pg/dL ay dapat mai-refer sa lokal na Childhood Lead Poisoning

Prevention Program (CLPPP) o, kung wala, sa local health department (LHD). Mga batang

may venous BLLs 20pg/dL o mas mataas ay dapat mai-refer sa California Children’s Services

(CCS) at sa CLPPP o kung wala, sa LHD.

Page 50: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 7 Ano ang mga hindi nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

49

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Iba pang serbisyo

Hindi namin sinasaklawan ang mga ito: Ang anumang pangangalaga na kinakailangan ng pag-OK sa maagang panahon ay hindi pa

naaprobahan ng iyong PCP at/o namin Anumang serbisyo o supply na hindi medikal na kinakailangan

Mga serbisyo o gamot na kasalukuyang sinasaliksik pa rin

Mga serbisyo o gamot na hindi napatunayang gumagana Pangmatagalang pangangalaga sa isang pasilidad ng dalubhasang pangangalaga na lampas sa

buwan nang pumasok ka sa pasilidad at sa buwan pagkatapos noon na may eksepsyon ng Full Eligible Duals.

Ang anumang serbisyo na hindi nakalista kung saan man sa EOC na ito na kasalukuyang

sinasaklawan ng Anthem Blue Cross Mga serbisyo na hindi ka dapat magbayad ayon sa batas

Mga serbisyo na ibinibigay sa iyo nang walang gastos sa iyo

Pangangalaga para sa mga problema na may kinalaman sa trabaho at maaaring bayaran sa pamamagitan ng:

–– Kabayaran sa manggagawa –– Iyong employer

–– Batas sa sakit kaugnay sa trabaho

Mga kundisyon sanhi ng nuclear energy kapag makapagbabayad ang gobyerno para sa pagpapagamot

Mga serbisyo o pangangalaga na maaaring bayaran ng ibang nasasaklawang pangangalagang

pangkalusugan, Medicare, ng Administrasyon ng mga Beterano o ng militar, tulad ng: –– Mga pahingahang bahay

–– Mga tahanan para sa matanda –– Mga nursing home

–– Mga serbisyo ng learning evaluation (LEA) na hinahandog sa iyong paaralan para sa mga

estudyante na magiging karapat-dapat. (Sisiguraduhin namin na makukuha mo ang mga serbisyong ito mula sa LEA. Sasaklawan namin

ang medikal na kinakailangang pangangalaga na hindi mo makukuha o hindi hinahandog ng LEA.)

Pribadong duty ng pangangalaga Pangangalaga hinggil sa kustodiya

Mga hiringgilya at karayom na mga hindi naaprobahan ng iyong doktor Mga bakuna na kailangan mo para maglakbay sa labas ng U.S.

Mga gamot para sa mga dahilang kosmetiko o pampaganda

Mga gamot na nakukuha mo sa ibang bansa Mga gamot sa pagbabawas ng timbang (maliban kung medikal na kinakailangan)

HIV/AIDS, hemophilia at psychotherapeutic na mga gamot na binabayaran ng

Fee-For-Service Medi-Cal Mga gamot na ginagamit para sa paggagamot ng pang-aabuso sa alkohol o sustansya

Mga gamot na ginagamit para lunasan ang erectile dysfunction Mga bitamin para sa mga batang lampas sa edad na 5 (maliban lang kung iniinom para sa

medikal na pangangailangan), maliban sa mga bitamina sa prenatal

Anumang karamdaman, pinsala o sakit kung dapat magbayad ang isa pang tao ayon sa batas

Page 51: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 7 Ano ang mga hindi nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

50

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Pangangalaga na natatanggap mo habang nasa kulungan

Anumang serbisyo na hindi nasasaklawan sa ilalim ng programa ng Medi-Cal Fee-For-Service

na hindi nakalista bilang nasasaklawan. Mga uri ng serbisyo na nasasaklawan ng California Children’s Services (CCS)

California Children’s Services (CCS)

Ang CCS ay isang programa ng estado na gumagamot sa mga batang mababa sa 21 taong gulang na may ilang kundisyon sa kalusugan, mga sakit o mga problemang sa kalusugan na hindi gumaling-galing at mga tuntunin kung sino ang makatutugon sa programa ng CCS. Kung naniniwala ang health plan na ito o ang iyong PCP na may kundisyong CCS ang iyong anak, maire-refer siya sa programa ng CCS. Magpapasya ang mga kawani ng programa ng CCS kung ang iyong anak ay karapat-dapat para sa mga serbisyo ng CCS. Kung makukuha ng iyong anak ang mga uri ng pangangalaga na ito, gagamutin ng mga provider ng CCS siya para sa kundisyon ng CCS. Magpapatuloy ang health plan na ito na saklawan ang mga uri ng serbisyo na walang kinalaman sa kundisyon ng CCS tulad ng mga pisikal, bakuna at mga checkup na well-child.

Hindi sinasaklawan ng Anthem Blue Cross na ibinibigay ng programa ng CCS. Para masaklawan ng CCS ang mga problemang ito, dapat aprobahan ng CCS ang provider, mga serbisyo at kagamitan.

Hindi nasasaklawan ng CCS ang lahat ng problema. Sinasaklawan ng CCS ang karamihan sa mga problema ng pisikal na may kapansanan o na kinakailangang magamot sa pamamagitan ng mga panlunas, operasyon o rehabilitasyon (rehab). Sinasaklawan ng CCS ang mga bata na may mga problema tulad ng:

Congenital heart disease

Mga kanser

Mga tumor

Hemophilia

Sickle cell anemia

Mga problema sa thyroid

Diabetes

Malalang mga problemang hindi gumaling-galing sa bato

Sakit sa atay

Sakit hinggil sa bituka

Cleft lip/palate (bingot)

Spina bifida

Pagkawala ng pandinig

Mga katarata

Cerebral palsy

Mga sumpong na hindi makontrol

Rheumatoid arthritis

Muscular dystrophy

AIDS

Malalang mga pinsala sa ulo, utak o spinal cord

Malalang pagkasunog

Malalang depormadong mga ngipin

Page 52: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 7 Ano ang mga hindi nasasaklawan ng Anthem Blue Cross

51

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Nagbabayad ang estado (HINDI ang Anthem Blue Cross) para sa mga serbisyo ng CCS. Kung hindi

karapat-dapat ang iyong anak para sa mga serbisyo ng programa ng CCS, patuloy siyang makatatanggap

ng medikal na kinakailangang pangangalaga mula sa health plan na ito.

Para malaman ang higit pa tungkol sa CCS, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free

Customer Care Center o TTY, at tutulungan ka namin sa iyong mga katanungan. Maaari mo rin

makontak ang opisina ng CCS ng county. Ang opisina ay maaaring makontak sa pamamagitan ng

pagtawag sa kagawaran ng kalusugan ng county sa ilalim ng seksyon ng gobyerno ng phone book

o maaari mong bisitahin ang http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/countyoffices.aspx.

Page 53: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 8 Paano kumuha ng mga gamot na inireseta

52

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 8 Paano kumuha ng mga gamot na inireseta

Wala kang isang copay o babawasin para sa mga gamot na inireseta. Sasaklawan namin ang iyong

mga gamot kung ang mga ito ay:

Inutos ng isang doktor.

Para sa pangangalaga at paggagamot ng isang pinsala o isang karamdaman.

Naaprobahan namin nang wala sa preferred drug list (PDL) ang gamot.

Ano ang maaaring ireseta ng aking doktor?

Gumagamit kami ng piniling listahan ng mga gamot na tinatawag na “preferred drug list” (PDL)

kung saan ay maaaring mag-order ang iyong doktor para sa iyo. Ang mga gamot na pinili mula sa

PDL ay mga ligtas at mabisa. Ina-update ng grupo ng mga doktor at parmasiyotiko ang listahan na

ito tuwing tatlong buwan.

Ang pag-update sa listahan na ito ay tumutulong tiyakin na ang mga gamot na nandito ay

mga ligtas at mga gumagana.

Kung sa palagay ng iyong doktor na kailangan mong uminom ng gamot na wala sa listahan,

kakailanganin ng iyong doktor na tawagan kami para humingi ng pag-OK bago mo makuha

ang gamot.

Para malaman kung ang isang gamot ay nasa listahan o kung gusto mong padalhan ka namin ng

kopya ng PDL, mangyaring tawagan ang ESI sa 1-800-407-4627. Bagaman na nasa listahan ang

gamot, maaaring hindi i-order ito ng iyong doktor para sa iyo. Gagamitin ng iyong doktor ang

impormasyong iyong ipinapasok para magpasya kung aling gamot ang pinakamainam para sa iyo.

Kapag pinunan mo ang iyong reseta, hindi ka makakukuha nang higit sa isang 30-araw na supply.

Maaaring isulat ng iyong doktor na maaari kang makakuha ng mga muling pagpupuno. Maaaring

tawagan ng iyong parmasya ang iyong doktor para alamin kung maaari kang makakuha ng muling

pagpupuno.

Ang ilang gamot ay kinakailangan ng pag-OK mula sa amin sa maagang panahon o maaari silang

magkaroon ng mga limit batay sa medikal na kinakailangan. Rerepasuhin at magpapasya kami sa

mga kahilingan na ito sa loob nang 24 na oras.

Ang parmasyutiko o emergency room ng ospital ay maaaring bigyan ka ng 72 oras ng

emergency supply kung sa palagay mong kailangan mo ito. Magbabayad kami para sa mga

emergency supply.

Kung sasabihin naming hindi, makatatanggap ka ng sulat na ipinapaalam sa iyo kung bakit at

kung anong ibang gamot o paggagamot ang maaari mong subukan.

Kung mayroon kang alalahanin sa isang serbisyo sa isang serbisyo mula sa health plan na ito,

tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Matutulungan ka namin.

Page 54: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 8 Paano kumuha ng mga gamot na inireseta

53

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Maaari kang maghain ng reklamo para makakuha ng kasagutan sa isang problema o

alalahanin na mayroon ka sa health plan na ito.

Maaari ka rin mag-apela kung tatanggihan namin ang iyong kahilingang gamot.

Maaari namin i-mail sa iyo ang form ng reklamo o apela.

Mga tinimplang Gamot

Ang mga tinimplang gamot ay mga reseta na nakahalo, pinagsama o binago para makalikha ng

gamot na inakma sa mga pangangailangan ng isang indibidwal na pasyente. Ang tinimpla ay

maaaring masaklawan kapag:

Hindi available ang komersyal na formulation ng gamot at

Lahat ng aktibong sangkap ay naaprobahang-ng-FDA at

Lahat ng aktibong sangkap ay kailangan ng reseta para maibigay at

Ang tinimplang gamot ay hindi mahalaga pareho ng produktong inaprobahan ng FDA na

minemerkado ng isang tagamanupaktura ng gamot

Ang mga tinimplang gamot ay hindi sinasaklawan kapag:

Ang komersyal na formulation ay available o

Ang mga aktibong sangkap ay hindi naaprobahang ng FDA o

Ang mga aktibong sangkap ay mga hindi CMS-rebatable (Hindi lumagda ang tagapamanupaktura

ng mga kasunduan ng rebate sa mga Centers para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid.) o

Kasama sa tinimpla ang mga may-ari ng sasakyan, mga base at/o iba pang katulong

na parmasiyotiko

Para malaman ang higit pa, tingnan ang Bahagi 12 Paano magresolba ng problema sa Anthem

Blue Cross. O, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Saan ko maaaring punuan ang aking mga reseta?

Inililista ng aming Direktoryo ng Provider ang mga botika na nasa network ng parmasya ng Anthem

Blue Cross. Dapat kang pumunta sa isa sa mga botika na ito para sa iyong mga gamot na inireseta.

Hindi namin sasaklawan ang mga gamot na nakuha mo mula sa isang botika na wala sa network ng

parmasya ng Anthem Blue Cross.

Kung mayroon kang emergency at hindi ka makapupunta sa isang boitka na nakalista sa Direktoryo

ng Provider, pumunta sa pinakamalapit na botika at hilingan ang parmasyotiko na tawagan ang ESI

sa 1-800-407-4627. Hindi namin sasaklawan ang iyong mga gamot kung pupunta ka sa isang botika

sa labas ng California, maliban lang kung mayroon kang emergency.

Maaari kang makipag-usap sa iyong doktor o parmasyotiko para malaman kung nasasaklawan

ng aming helth plan ang isang gamot. Maaari mo rin tawagan ang numero ng telepono ng aming

toll-free Customer Care Center o TTY. Masasagot namin ang iyong mga katanungan tungkol sa

nasasaklawan ng iyong parmasya.

Page 55: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 8 Paano kumuha ng mga gamot na inireseta

54

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Nasassaklawan ng inireseta ng Part B at D ng Medicare

Kung karapat-dapat ka para sa parehong mga benepisyo ng Medicare at Medi-Cal, sasaklawan ng

Medicare (hindi ng Medi-Cal) ang karamihan sa mga gamot na kailangan mo. Kung hindi ka pipili

ng plan ng gamot, pipili ang iyong health plan ng isa para sa iyo. Maaaring maningil ang plan ng

maliit na copay para sa bawat gamot. Makipag-usap sa iyong pamilya o caregiver para tumulong

magpasya kung anong plan ang tama para sa iyo.

Hindi sinasaklawan ng Anthem Blue Cross ang mga gamot sa ilalim ng Part B at Part D ng Medicare.

Magbabayad ang Medi-Cal para sa mga gamot na nasasaklawan nito at mga hindi nasasaklawan sa

ilalim ng Part B o Part D. Maaari kang makipag-usap sa iyong doktor o parmasyotiko para malaman

kung nasasaklawan ng aming health plan ang isang gamot. Maaari mo rin tawagan ang numero ng

telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY. Masasagot namin ang iyong mga

katanungan tungkol sa nasasaklawan ng Part D ng Medicare.

Page 56: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 9 Mga serbisyong emergency at madaliang pangangalaga

55

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 9 Mga serbisyong emergency at madaliang pangangalaga

Ano ang isang emergency?

Ang kundisyong emergency ay isang medikal o saykayatrikong kundisyon sa kung saan ang

malalang mga sintomas (tulad ng aktibong pag-labor o matinding pananakit) na ang isang maalam

na hindi propesyonal na tao na may karaniwang kaalaman sa kalusugan at panggagamot ay maaaring

makatwirang maniwala na ang kakulangan ng madaliang medikal na atensyon ay maaaring:

Mailagay ang iyong kalusugan o kalusugan ng iyong hindi pa ipinapanganak na sanggol sa

malubhang panganib (nasa panganib).

Magdulot ng kapinsalaan sa isang paggana ng katawan.

Magdulot ng malalang hindi paggana ng isang bahagi ng katawan o organo (ang ibig sabihin

ay, dulutan ang isang bahagi ng katawan o organo na hindi gumana nang tama).

Ang aktibong pag-labor ay nangangahulugan na pag-labor sa oras na kapag isa sa mga ito ay magaganap:

Hindi ka ligtas na maililipat sa oras sa isa pang ospital bago ang panganganak.

Ang paglilipat ay maaaring pipinsala sa iyong kalusugan at kaligtasan o ang kalusugan at

kaligtasan ng iyong hindi pa ipinapanganak na bata.

Ang emergency room (ER) ay ang tamang lugar para sa isang tao na puntahan kung siya ay

mayroon ng mga uri ng mga sitwasyon na ito. Hindi dapat gamitin ang ER para sa palagiang

ginagawang pangangalaga. Ang mga ER ay walang access sa iyong medikal na history at mga

rekord. Ang PCP, na pinakanakakakilala sa iyo, ay wala sa ER para mangalaga sa iyo.

Tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na ER para sa emergency na pangangalaga.

Ang emergency na pangangalaga ay sinasaklawan sa loob at labas ng lugar ng sineserbisyuhan

ng health plan na ito. Kung magaganap ang isang emergency habang nasa labas ka ng lugar ng

sineserbisyuhan, maaari kang humingi ng emergency na pangangalaga sa pinakamalapit na

pasilidad ng emergency (doktor, klinika, o ospital). Dapat mong tawagan ang iyong PCP at

ipaalam sa kanya na mayroon kang emergency na pangangalaga. Matutulungan ka ng iyong

PCP na planuhin ang iyong follow-up na pangangalaga.

Kasama sa paggagamot ng emergency, sa labas ng lugar na sineserbisyuhan ang madaliang

kinakailangang panganglaga para iwasang lumala ang iyong kalusugan sanhi sa isang karamdamaan

o pinsala na hindi mo inaasahan at para sa kung anong paggagamot na hindi maaaring maghintay

hanggang sa makabalik ka sa bahay.

Ano ang gagawin sa isang emergency

Sa isang emergency, kaagad humingi ng tulong. Tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na ER

para sa medikal na pangangalaga. Masasaklawan ka para sa pangangalagang emergency kahit na

hindi bahagi ng network ng Anthem Blue Cross ang provider.

Page 57: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 9 Mga serbisyong emergency at madaliang pangangalaga

56

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Hilingan ang ospital na tawagan ang iyong PCP. Dapat tawagan ng ospital ang iyong PCP sa loob

nang dalawang araw pagkatapos ng emergency. Dapat isagawa ito para sa anumang emergency sa

bahay o malayo.

Para sa emergency na sasakyan, tumawag sa 911. Hindi mo kailangan ng pag-OK mula sa amin

kapag mayroon kang emergency.

Ano ang gagawin kapag kailangan mo ng madaliang pangangalaga

Ang madaliang medikal na kundisyon ay HINDI isang emergency, ngunit kinakailangan ng medikal na

pangangalaga sa loob nang 24 na oras. Tawagan ang iyong PCP kung wala kang emergency, ngunit

kailangan mo ng medikal na tulong sa loob nang 24 na oras.

Ang madaliang pangangalaga ay maaaring gamitin para sa mga problema sa kalusugan tulad ng:

Mga sakit ng tainga

Lagnat

Pananakit ng tiyan

Pagsusuka

Mga maliit na paso

Mga pilay

Kung hindi mo makontak ang iyong PCP, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free

Customer Care Center o TTY. O tawagan ang 24/7 NurseLine.

Gawin ang parehong mga hakbang kung malayo ka sa iyong bahay at kailangan ng madaliang

pangangalaga. Tawagan kaagad ang isa sa mga ito:

Ang iyong PCP

Ang aming Customer Care Center

24/7 NurseLine

Hindi sigurado kung isang emergency ito?

Kung hindi ka sigurado na isang emergency ang iyong isyu sa kalusugan, tawagan ang aming PCP o

ang 24/7 NurseLine. Maaaring sabihin sa iyo ng iyong PCP o ng 24/7 NurseLine ang tungkol sa pag-

access sa mga serbisyo. Ang parehong mga numero ng telepono ay nasa iyong ID card. Libre ang

24/7 NurseLine, at maaari kang tulungan ng mga nurse sa anumang oras sa araw o gabi. Huwag

gamitin ang ER sa palagiang ginagawang pangangalaga.

Paano kumuha ng transportasyon sa emergency

Tumawag sa 911 kung naniniwala ka na kailangan mo ng ambulansya. Kung hindi ka sigurado,

tawagan ang iyong PCP at sundin ang payo ng iyong PCP. Hindi mo kailangan ng pag-OK mula sa

amin o iyong PCP para sa emergency na sasakyan.

Page 58: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 9 Mga serbisyong emergency at madaliang pangangalaga

57

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Huwag tawagan ang 911 para sa isang isyu sa kalusugan na hindi isang emergency. Maaari kaming

tumangging magbayad kung gagamit ka ng ambulansya kapag wala kang emergency tulad ng, ngunit

hindi limitado sa, mga isyu ng kalusugan na ito:

Mga sakit ng tainga

Ubo

Trangkaso

Mga pangangati ng lalamunan

Pangangalagang pagpapanatag-pagkatapos pagkatapos ng emergency

Sa sandaling magamot ang iyong emergency na medikal na kundisyon sa isang ospital at mas mabuti na

ang iyong kundisyon, o panatag, ang doktor na gumagamot sa iyo ay maaaring gusto kang manatili sa

ospital nang mahaba-haba pa. Maaring ito ay para makasigurado na makaaalis ka ng ospital nang ligtas.

Ang mga serbisyo na natatanggap mo pagkatapos bumuti ang emergency na medikal na kundisyon o

napanatag ay tinatawag na mga serbisyo ng “pagpapanatag-pagkatapos.”

Page 59: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 10 Mga programa para makatulong panatilihin kang mabuti

58

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 10 Mga programa para makatulong panatilihin kang mabuti

Ang bawat tao ay may mga espesyal na pangangailangan sa bawat yugto ng buhay. Isang lalaki ka man o babae, isang bata o isang may sapat na gulang, may mga programa kami para tulungan kang manatiling malusog at mapangasiwaana ng karamdaman.

Ang mga miyembro ng Anthem Blue Cross ay hindi kailangan magbayad para salahin ang mga programang ito o alamin ang tungkol sa mga ito. Ang lahat ng iyon ay walang gastos sa iyo at tutulungan kang manatiling mabuti. Para malaman ang higit pa tungkol sa mga programang ito, maaari mong tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Naghahandog kami ng mga programa o edukasyon sa kalusugan na makatutulong sa iyo: Alamin kung paanong manatiling malusog kapag buntis ka. Panatilihing ligtas at malusog ang iyong mga anak. Magpanatili ng magandang nutrisyon at ehersisyo. Pangasiwaan at kontrolin ang iyong timbang. Pangasiwaan at kontrolin ang iyong hika. Pangasiwaan at kontrolin ang iyong diabetes. Panatilihing malusog ang iyong puso. Kontrolin ang mataas na presyon ng dugo at cholesterol. Itigil ang paninigarilyo. Iwasan ang mga sexually transmitted infection (STIs) tulad ng HIV/AIDS. Iwasan ang pagbubuntis na hindi plinanno. Gumamit ng bagong mga kasanayan sa pagiging magulang. Iwasan ang pagiging lulong sa droga at alkohol.

Para sa malusog na pamumuhay Maipapakita namin sa iyo kung papaanong tumulong pangasiwaan ang iyong timbang,

kumain nang mas mabuti at manatili sa isang programa ng ehersisyo. Tutulungan ka ng aming mga brochure sa kalusugan ng puso na matutunan kung paanong

kontrolin ang iyong presyon ng dugo, cholesterol at timbang. Ang progma namin sa itigil ang paninigarilyo ay maaari kang matulungang maalis

ang kinagawian. Ipakikita sa iyo ng mga brochure sa pagkakalulong sa droga at alkohol kung paano pigilan

ang mga problema bago magsimula ang mga ito. Maaari ka namin bigyan o padalhan ka ng datos tungkol sa mga STI tulad ng HIV/AIDS

nang pribado.

Para sa kababaihan

Nag-aasam? Start Smart with New Baby, New Life℠

Kung nag-aasam ng sanggol, ito’y eksaktong pagkakataon. Ang paggawa ng pinakamabuti para sa iyong sanggol ay nangangahulugan ng pag-aaral na magagawa mo. Ang mga magiging ina na may maraming alam tungkol sa pag-aanak ay maaaring gumawa ng mga matalinong pagpipilian. Ang pag-aalaga ng iyong katawan at ng sanggol habang buntis (tinatawag na prenatal care), ay ang pinakamabuting paraan na magagaw mo para magkaroon ng malusog na sanggol. At ang New Baby, New Life℠ ay maaaring makatulong.

Page 60: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 10 Mga programa para makatulong panatilihin kang mabuti

59

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Ang New Baby, New Life℠ ay aming programa para sagutin ang iyong mga katanungan at

suportahan ka sa panahon ng pagbubuntis at panganganak. Makikipagtulungan ka nang

isahan sa isang nurse coach.

Walang gastos para maging bahagi ng New Baby, New Life℠. Ito’y mahigpit na pribado.

Makatatanggap ka ng: –– Mga paalala para tulungan kang magsagawa ng mga eksameng prenatal at mga

pagpapatingin pagkatapos ipanganak ang sanggol. –– Isang libreng numero ng telepono na maaari mong tawagan nang 24/7 para

makipag-usap sa isang nurse. –– Mga materyales para tulungan kang maghanda para sa hindi inaasahan. –– Impormasyon tungkol sa pangangalaga sa sanggol at kaligtasan sa bahay. –– Mga referral sa mga klase ng prenatal sa iyong lugar (nang walang gastos sa iyo). –– Isang linya ng telepono ng suporta sa pagpapasuso.

Kung nag-aasam kang magiging ina, tawagan kami sa 1-855-753-2147. (Ang mga miyembro na

hindi nakaririnig o nakapagsasalita ay maaaring tawagan ang linya ng TTY sa 1-800-257-6494).

Humuling na maging bahagi ng programa ng New Baby, New Life℠. Maaari kang mag-sign up

anumang oras habang buntis. Mag-sign up sa madaling panahon na nalaman mo na buntis ka.

Ito ang pinakamagandang paraan para makatulong siguraduhin na manaantili kang kasing lusog

hanggang kaya mo para sa iyo at iyong sanggol.

Matutulungan kang manatiling malusog ng pangangalagang well-woman sa pamamagitan ng mga eksamen sa suso, mga X-ray sa suso at mga screening sa cervical cancer.

Ang mga programa ng pagpaplano ng pamilya ay matutulungan kang matutunan: –– Kung paanong maging kasing lusog hangga’t kaya mo bago ka mabuntis. –– Kung paanong maiwasan ang pagbubuntis. –– Kung paanong maiwasan ang mga STI tulad ng HIV/AIDS.

Para sa iyo at iyong anak Ang mga pagpapatingin na well-child ay para sa mga bata na mas bata sa 21 taong gulang.

Sa panahon ng mga pagpapatingin na ito, sinusuri ng doktor ang pandinig, paningin at mga ngipin ng bata. Ibinibigay ang mga bakuna sa panahon ng mga pagpapatingin na ito. Tanungin ang iyong doktor kung kailan mo dapat dalhin ang iyong anak para sa susunod na checkup. Sinusunod ng mga pagpapatingin na ito ang programa ng American Academy of Pediatrics and Child Health and Disability Prevention. Iminumungkahi ng health plan na ito na mag-set up ang mga doktor ng mga pagpapatingin na well-child sa loob nang 14 na araw ng kalendaryo ng kahilingan.

Ang programa ng aming labis na katabaan ng kabataan ay tinatawag na “Get Up and Get Moving!” Ang programang “Get Up and Get Moving!” ay binalak para makatulong pigilan ang labis na katabaan ng kabataan. Tinutulungan ng programa ang mga magulang at anak ang pangangailangan ng ehersisyo at magandang ugali ng pagkain. Hindi ito isang programa sa pagbabawas ng timbang.

Naghahandog kami ng mga tip sa pagiging magulang para tulungan kang turuan kung paanong mag-alaga para sa iyong anak.

Ang 24/7 NurseLine ay isang toll-free, 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse. Maaari rin tawagan ng mga kabataan ang linyang ito para makipag-usap nang pribado sa isang RN tungkol sa kanilang mga isyu sa kalusugan.

Page 61: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 10 Mga programa para makatulong panatilihin kang mabuti

60

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Para sa pangangasiwa ng mga karamdaman

Disease Management (Pangangasiwa ng Sakit) — DMCCU

Kung mayroon kang isang hindi gumaling-galing na medikal na kundisyon, hindi mo kailangang

gawin ito nang mag-isa. Ang aming programang Disease Management — DMCCU ay matutulungan

kang sulitin ang buhay. Ang programa ay boluntaryo, pribado at maaari kang sumali nang walang

gastos sa iyo. Karapat-dapat ka para sa programa kung mayron kang isa sa mga kundisyong ito:

–– Hika

–– Diabetes

–– Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

–– Coronary artery disease (CAD)

–– Panghihina ng puso

Bibigyan ka ng Disease Management — DMCCU nang 24-na oras na access sa isang nurse para

sagutin ang iyong mga katanungan, maghandog ng suporta at tulungan ka kung paanong pinakamabuti

na pangalagaan ang iyong sarili. Ang aming mga nurse ay kumokunsulta sa isang koponan ng mga

dietician (mga eksperto sa pagkain) at iba pang propesyonal sa kalusugan kapag kinakailangan.

Sumali sa Disease Management — DMCCU sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-855-753-2147.

(Ang mga miyembro na hindi nakaririnig o nakapagsasalita ay maaaring tawagan ang linya ng

TTY sa 1-800-257-6494). Ang pagtawag ay maaaring maging iyong unang hakbang tungo sa

mas mabuting kalusugan.

Pamamahala ng Kaso (Care Management)

Ang pamamahala ng Kaso ay isang walang gastos na serbisyo na hinahandog ng health

plan na ito para tulungan kang ikoordina ang iyong mga pangangailangang pangangalagang

pangkalusugan. Kung may alalahanin ka tungkol sa isang bagong diyagnosis o pagbabago

sa iyong kalusugan sa kalusugan ng iyong anak, mangyaring tawagan ang linya ng aming

toll-free Care Management sa 1-888-334-0870. Hilingin na makipag-usap sa isang RN o

social worker case manager.

Para sa kapanatagan ng iyong isip

Hahayaan ka ng 24/7 NurseLine na makipag-usap nang pribado sa isang RN tungkol sa

iyong kalusugan. Ang numero ng toll-free ay 1-800-224-0336. Kung hindi ka nakaririnig

o nakapagsasalita, maaari mong tawagan ang linya ng TTY sa 1-800-368-4424. Bukas ang

linya nang 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo. Maaari mo rin tawagan ang 24/7

NurseLine at makinig sa mga tape sa daan-daang paksa ng kalusugan tulad ng mga ito:

–– Kalusugan ng mga bata

–– Mga alituntunin sa pangpigil na pangangalagang pangkalusugan para tulungan ka o ang

iyong pamilya na magpatingin sa doktor sa tamang mga oras

–– Mataas na presyon ng dugo

–– Diabetes

–– Mga STI tulad ng HIV/AIDS

Page 62: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 10 Mga programa para makatulong panatilihin kang mabuti

61

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Paano gamitin ang mga programang ito

Gusto naming ialok ang mga programang ito sa isang paraan na pinakamainam na gagana para

tulungan kang matuto. Narito ang ilan sa mga paraan na maaari mong makuha ang mga programa

ng kalusugan na ito.

Mga libro at brocuher na maaari naming ipadala sa iyo. Maaari mong itago ang mga iyon sa

iyong bahay habang pinag-aaralan mo.

Mga klase na maaari mong kunin kung saan ipakikita sa iyo ng eksperto sa kalusugan kung

paanong pangalagaan ang iyong sarili.

Isahang pagtuturo kung saan makipag-uusap sa iyo nang harapan o sa pamamagitan ng

telepono ang isang eksperto ng kalusugan.

Para malaman ang higit pa, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care

Center o TTY o iyong PCP.

Mga ekstrang programa mula sa iyong estado

Batay kung saan ka naninirahan, maaari kang makakuha nang marami pang programa para sa iyong

kalusugan tulad ng:

Programang Women, Infants, and Children (WIC) — Ang programang WIC ay

nagbibigay ng malusog na pagkain sa buntis na kababaihan at mga ina ng mga bata.

Nagbibigay din ang WIC ng libreng balita tungkol sa mga pagkain na mabuti para sa iyo.

Mga programang sa Paghinto sa Paninigarilyo — Maaari kang mamili mula sa mangilan-

ngilang programa para matulungan kang tumigil sa paninigarilyo.

Programa ng Paggagamot sa Kanser sa Suso at Cervical — Bibigyan ka ng programang

ito nang buong saklaw, walang gastos na sinasaklawan ng Medi-Cal hanggang ginagamot

ang kanser. Dapat kang maging karapat-dapat para sa programa. Makipag-usap sa iyong

doktor para malaman kung maaari kang lumakok sa programang ito.

Page 63: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 11 Tulong sa mga espesyal na serbisyo

62

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 11 Tulong sa mga espesyal na serbisyo

Ang provider ng network ng Anthem Blue Cross ay may mga rampa, palikuran, paradahan at

mga elevator para sa mga miyembrong may kapansanan para makuha nila ang pangangalagang

pangkalusugan na kailangan nila.

Tulong para sa mga miyembro na hindi nagsasalita ng Ingles

Naghahandog kami ng mga serbisyo at programa na natutugunan ang maraming wika at mga

pangkulturang pangangailangan at tutulong bigyan ka ng access sa dekalidad na pangangalaga.

Gumagamit kami ng serbisyo ng interpreter na gumagawa sa higit sa 140 wika. Gusto namin na

magkaroon ka ng access sa mga tamang serbisyo, kaya hinahandog namin ang:

Mga materyales ng edukasyong pangkalusugan na isinaling-wika sa iba’t ibang wika.

Mga kawani ng Customer Care Center na nakapagsasalita ng ibang wika.

24-na oras na access sa mga interpreter sa telepono.

Mga interpreter ng sign language at harapan.

Mga provider na nakapagsasalita ng ibang wika.

Kung hindi ka nakapagsasalita ng Ingles at kailangan ng tulong sa panahon ng pagpapatingin sa

doktor o kapag tatawag sa amin, makakakuha ka ng tulong sa iyong wika nang 24 na oras kada araw.

Tawagan lamang ang numero ng aming toll-free Customer Care Center o linya ng TTY at humiling

ng interpreter sa telepono nang walang bayad. Kukuha kami ng isang tao na nakapagsasalita ng iyong

wika. Maaari kang makakuha ng harapang interpreter nang walang gastos sa iyo, ngunit dapat mong

tawagan ang numero ng aming Customer Care Center nang hindi bababa sa 72 oras nang maaga para

maikuha ka namin ng interpreter. Kung kailangan mo ng isang tao para magpaliwanag para sa iyo

habang nasa opisina ka ng iyong PCP , hilingan ang iyong PCP na tawagan kami nang 72 oras nang

maaga. Matutuwa kaming tulungan ka. Iminumungkahi namin na gumamit ka ng interpreter na

nagsasalita ng iyong wika para hindi mo kailangang gumamit ng miyembro ng pamilya, anak o isang

kaibigan para magpaliwanag para sa iyo. Maaari mong piliin na magpaliwanag ang iyong pamilya o

kaibigan kung iyon ang gusto mo. Maaari mong tawagan ang 24/7 NurseLine kung kailangan mo ng

isang tao para magpaliwanag para sa iyo pagkatapos ng regular na mga oras ng opisina.

Hinahandog namin ang Member Services Guide na ito at iba pang materyales ng plan sa mga wika

bukod sa Ingles. Para malaman ang higit pa, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free

Customer Care Center o TTY.

Kung ang mga serbisyo ay hindi ibinibigay sa iyo sa wika na hiniling mo, maaari kang maghain ng

reklamo sa health plan na ito. Kung hindi ka makakakuha ng nakasulat na impormasyon sa wika na

hiniling mo, maaari ka rin maghain ng reklamo. Para malaman ang higit pa, tingnan ang Bahagi 12

Paano magresolba ng problema sa Anthem Blue Cross.

Page 64: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 11 Tulong sa mga espesyal na serbisyo

63

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Tulong para sa mga miyembro na hindi nakaririnig o nakakikita

Mayroon kaming numero ng toll-free para sa mga miyembro na hindi nakaririnig o nakapagsasalita

(isang linya ng TTY). Ang numero na iyon ay 1-888-757-6034. Ang linya ng TTY ay bukas mula 7

a.m. hanggang 7 p.m. Lunes hanggang Biyernes. Para makuha ang tulong na kailangan mo sa pagitan

nang 7 p.m. at 7 a.m. at sa mga araw na walang trabaho, mag-iwan ng mensahe. Tatawagan ka namin

sa susunod na araw ng trabaho. Maaari mo rin tawagan ang 24/7 NurseLine. Ang numero ng telepono

na iyon ay 1-800-224-0336. Kung hindi ka nakaririnig o nakapagsasalita, maaari mong tawagan ang

linya ng TTY ng 24/7 NurseLine. Ang numero ng telepono na iyon ay 1-800-368-4424.

Ang mga miyembro na hindi nakakakita ay maaaring makuha ang Gabay sa Member Services, mga

sulat at iba pang materyales ng plan sa ibang anyo tulad ng:

Malaking print

Anyong computer disk

Braille

Audio CD

Para makuha ang ibang anyo na ito o para sa tulong sa pagbasa sa gabay na ito, mga sulat at

ibang materyales ng plan, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care

Center o TTY.

Hinahandog ang mga serbisyo ng interpreter sa sign language at sa sariling wika ng miyembro.

Ang Americans with Disabilities Act of 1990

Sinusunod ng Anthem Blue Cross ang Americans with Disabilities Act (ADA) of 1990. Poprotektahan ka

ng pederal na batas na ito sa pagtrato sa ibang paraan ng iyong health plan dahil ikaw ay may kapansanan.

Ipinapahayag ng Section 504 ng Rehabilitation Act of 1973 na walang tao ang dapat na, dahil sa isang

kapansanan, ay mapipigilan sa paglahok, matanggihan ng mga benepisyo, o hindi matrato nang pareho

gawa ng iba sa ilalim ng anumang programa o aktibidad na nakukuha o nabebenepisyuhan mula sa mga

pondo ng pederal.

Ang mga programa o aktibidad na kumukuha ng pera mula sa estado ng California ay dapat sundin

ang California Government Code Section 11135, na hindi ka pinapayagan na matrato sa ibang paraan

para sa anuman sa mga dahilan na ito:

Pinagmulang lahi

Relihiyon

Edad

Kasarian

Kulay

Kapansanan

Kung naniniwala ka na hindi natugunan ng Anthem Blue Cross o isang provider na nasa network ng Anthem Blue Cross ang mga pangangailangan ng pag-access ng may kapansanan, maaari kang maghain ng reklamo sa amin. Tawagan lamang ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY. Kung naniniwala ka na hindi ka natrato nang pareho gaya sa iba dahil sa yong kapansanan, mangyaring tawagan kami.

Page 65: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 12 Paanong magresolba ng problema sa Anthem Blue Cross

64

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 12 Paano magresolba ng problema sa Anthem Blue Cross

Kung iniisip mong aalis sa health plan na ito, gusto naming makipag-usap sa iyo. Mangyaring tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Kung may problema ka (reklamo)

Kung may reklamo ka tungkol sa pangangalaga na nakukuha mo mula sa amin o isang provider na nasa network ng Anthem Blue Cross, maaari kang maghain ng reklamo sa pamamagitan ng telepono o nang nakasulat sa loob nang 180 araw mula kung kailan nagsimula ang problema. Maaari mong gawin ito kahit na humiling ka para sa isang patas na pagdinig ng estado. Maaari mong ihain ang iyong reklamo sa amin o sa opisina ng iyong PCP. Maaari ka naming tulungan sa iyong problema. Karamihan sa problema ay maaaring pangasiwaan nang mabilis.

Para ihain ang iyong reklamo nang nakasulat, tawagan kami at magme-mail kami sa iyo ng form ng hinaing. Kapag nagpupuno ng form, mangyaring siguraduhin na:

Isusulat ang iyong member ID nunmber mula sa iyong ID card. Sasabihin sa amin kung ano ang nangyari o kung paano ka namin matutulungan.

Pagkatapos mong punan ang form, i-mail ito sa:

Attn: Grievance Coordinator

Anthem Blue Cross Partnership Plan

P.O. Box 60007

Los Angeles, CA 90060-0007

Kung kailangan mo ng tulong sa paghahain ng iyong reklamo, maaari ka namin tulungan. Kung hindi ka nakapagsasalita ng Ingles, makakakukuha kami ng interpreter para sa iyon. Tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Ipoproseso ng tagapagkoordina ng aming karaingan ang iyong form at reresolbahin ang iyong reklamo. Maaari mong hilingan kami na saklawan ang naaprobahang pangangalaga habang nireresolba ang iyong reklamo. Tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY para makipag-usap sa tagapagkoordina ng karaingan. Maaari mo rin kaming tawagan para tulungan kang isaling-wika ang iyong reklamo.

Padadalhan ka namin ng sulat: Sa loob nang limang araw ng pagkakatanggap ng iyong form para ipaalam sa iyo na

sinisiyasat namin ang iyong karaingan. Sa loob nang 30 araw pagkatapos matanggap ang iyong form para ipaalam sa iyo kung paano

namin niresolba ang problema.

Kung may kinalaman ang iyong kaso sa isang malubha o madaliang banta sa iyong kalusugan na maaaring maging sanhi ng malalang pananakit, kamatayan o pagkawala ng kamay o paa o mahalagang paggana ng katawan, tutugon kami sa loob nang 72 oras pagkatapos matanggap ang iyong form.

Page 66: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 12 Paanong magresolba ng problema sa Anthem Blue Cross

65

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Patas na pagdinig ng estado

Ang patas na pagdinig ng estado ay isang ibang paraan na maaari kang maghain ng reklamo kung

tatanggihan, iaantala o babaguhin namin ang serbisyo. Maaari mong dalhin ang iyong kaso sa estado

ng California kahit na naghain ka ng reklamo, karaingan o apela sa amin at naresolba na ito. May

karapatan ka na humingi ng isang patas na pagdinig ng estado sa anumang oras sa loob nang 90

araw ng petsa nang naganap ang problema.

Maaari ka rin humingi ng isang patas na pagdinig ng estado kahit na una kang humingi ng

Independent Medical Review (IMR). Para malaman ang higit pa tungkol sa mga IMR, ibayong

tingnan ang heading na, “Department of Managed Health Care” sa bahaging ito. Hindi mo

magagamit ang proseso ng IMR kung una kang humingi ng patas na pagdinig ng estado.

Para humingi ng isang patas na pagdinig ng estado tawagan, kontakin ang California Department of

Social Services’ (DSS) Public Inquiry and Response Unit sa 1-800-952-5253. O sumulat sa:

California Department of Social Services

State Hearings Division

P.O. Box 944243, MS 09-17-37

Sacramento, CA 94244-2430

Matutulungan ka rin namin na humingi ng isang patas na pagdinig ng estado. Kung kailangan mo ng

tulong sa isang wika bukod sa Ingles, kukuha kami ng isang tao na nakapagsasalita ng iyong wika.

Tawagan ang mga numero ng telepono ng aming Customer Care Center o TTY Lunes hanggang

Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe mula 7 p.m. hanggang 7

a.m. sa mga araw na walang trabaho. Tatawagan ka namin sa susunod na araw ng trabaho.

Ang iyong PCP ay maaaring humingi ng patas na pagdinig ng estado para sa iyo. Dapat siyang huminig

ng pag-aproba mula sa estado para tumayo sa ngalan mo. Kung gugustuhin mo na ang iyong PCP ang

humingi ng isang patas na pagdinig ng estado, tawagan ang DSS sa numero ng telepono sa itaas.

Padadalhan ka ng DDS ng sulat na magsasabi sa iyo ng aming panig nang hindi lalampas nang

dalawang araw ng trabaho bago sa pagdinig. Kapwa tayo ay magkakaroon ng pagkakataon na ibigay

ang parehong panig ng kaso sa pagdinig. Kung magpapasya sa panig mo ang hukom, dapat naming

sundin ang mga pagpapasya ng hukom.

Maaari kang sumulat para humingi ng isang pangalawang pagdinig nang hindi lalampas sa 30 araw

pagkatapos magawa ang desisyon kung hindi ka sumasang-ayon sa kung ano ang desisyon ng hukom.

Kung ang panahong kinakailangan para sa isang patas na pagdinig ng estado ay maglalagay sa panganib

ang iyong buhay, kalusugan o kakayahan na gumana nang ganap, kung gayon ikaw o ang iiyong PCP

ay maaaring humingi ng isang pinabilis (mabilis) na patas na pagdinig ng estado. Dapat magpasya ang

estado ang hindi lalampas sa tatlong araw ng trabaho pagkatpos nitong matanggap ang kahilingan. Maaari

kang humingi ng isang mabilis na patas na pagdinig ng estado sa pamamagitan ng pagsulat sa:

Page 67: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 12 Paanong magresolba ng problema sa Anthem Blue Cross

66

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

California Department of Social Services

State Hearings Division

P.O. Box 944243, MS 09-17-37

Sacramento, CA 94244-2430

Para maghain ng apela

Kung hindi ka sasang-ayon sa kung ano ang napagpasyahan namin at nakatanggap ka ng sulat ng

Notice of Action (NOA) mula sa amin, maaari kang maghain ng apela. Ang iyong PCP ay maaaring

humingi ng apaela sa ngalan mo. Ikaw o ang iyong PCP ay dapat humingi para sa apela sa loob nang

90 araw ng petsa ng mail na nasa sulat ng NOA. Padadalhan ka namin ng sulat:

Sa loob nang limang araw ng pagkakatanggap ng iyong kahilingang apela, na sinasabi sa iyo

na sinisiyasat namin ang iyong apela.

Sa loob nang 30 araw pagkatapos matanggap ang iyong apela, na sinasabi sa iyo kung paano

namin niresolba ang iyong kaso.

Kung may kinalaman ang iyong kaso sa isang malubha o madaliang banta sa iyong kalusugan

na maaaring maging sanhi ng malalang pananakit, kamatayan o pagkawala ng kamay o paa o

mahalagang paggana ng katawan, tutugon kami sa loob nang 72 oras pagkatapos matanggap

ang iyong apela.

Maaari mong ipagpatuloy ang iyong mga benepisyo habang nirerepaso ang apela. Ikaw o ang iyong

PCP ay dapat humiling na ipagpatuloy ang iyong mga benepisyo sa loob nang 10 araw ng petsa ng

mail na nasa sulat ng NOA.

Maaari mo kaming tawagan sa numero ng telepono sa toll-free Customer Care Center or TTY para

ihain ang iyong apela. Maaari ka rin sumula sa amin sa:

Attn: Grievance Coordinator

Anthem Blue Cross Partnership Plan

P.O. Box 60007

Los Angeles, CA 90060-0007

Para magpaalis sa pagkakatala (umalis sa health plan na ito)

Maaari mong piliin na umalis sa Anthem Blue Cross sa anumang oras para sa anumang dahilan. Para

gawin ito, tawagan ang Health Care Options sa 1-800-430-4263. Ang HCO ay ang programa na maaaring

makapagtapos sa iyong membership sa Anthem Blue Cross. Matatapos ang iyong membership sa huling

araw ng buwan kung kailan inaprobahan ng HCO ang iyong kahilingan. Tatagal ito nang 15 hanggang 45

araw para iproseso ang iyong kahilingan na umalis sa health plan na ito.

Page 68: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 12 Paanong magresolba ng problema sa Anthem Blue Cross

67

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Pinabilis (mabilis) na pagpapaalis sa pagkakatala

Maaari kang humiling para sa isang pinabilis na pagpapaalis sa pagkakatala. Ang katawagan ay

nangangahulugan na gusto mong pabilisin ang proseso para makaalis ka sa health plan na ito nang mas

maaga sa 15 araw. Tawagan lamang ang HCO sa 1-800-430-4263. Sa sandaling matanggap ng HCO ang

iyong kahilingan, makatatanggap ka ng sulat sa loob nang pitong araw ng trabaho kung maaprobahan ang

iyong kahilingan. Ang iyong kahilingan ay maaaring maaprobahan nang mas maaga:

Kung gusto mong alisin ang isang bata mula sa pangangalaga ng ampunan o mula sa isang

programa na tutulong sa iyo na mag-ampon ng bata.

Kung mayroon kang espesyal na mga pangangailangang pangangalagang pangkalusugan

tulad ng isang mahalagang transplant ng organo.

Kung ikaw ay isang miyembro ng iba pang health plan (Medi-Cal, Medicare, komersyal na

pinangangasiwaang care plan) at mga nakatala sa Anthem Blue Cross bilang pagkakamali.

(Kung ganito ang kaso, mangyaring tawagan ang HCO para alisin ka sa health plan na ito.)

Department of Managed Health Care

Ang Department of Managed Health Care (DMHC) ng California ay responsable sa pangangasiwa

ng mga plan ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kang karaingan laban

sa iyong health plan, dapat mo munang tawagan ang iyong health plan sa 1-800-407-4627 (ang mga

miyembrong hindi nakapagsasalita o nakaririnig ay maaaring tawagan ang numero ng TTY sa

1-888-757-6034) at gamitin ang proseso ng karaingan ng iyong health plan bago kontakin ang

Departamento.Hindi pinagbabawalan ng paggamit ng proseso ng karaingan na ito ang anumang

potensyal na mga legal na karapatan o mga remedyo na maaaring available sa iyo. Kung kailangan

mo ng tulong sa isang karaingan na kinabibilangan ng emergency, isang karaingan na hindi pa

kasiya-siyang naresolba ng iyong health plan, o isang karaingan na nananatiling hindi nareresolba

nang higit sa 30 araw, maaari mong tawagan ang Departamento para sa tulong. Maaari ka rin maging

karapat-dapat para sa isang Independent Medical Review (IMR). Kung karapat-dapat ka para sa

IMR, magbibigay ang proseso ng IMR ng walang kinikilingang repaso ng mga medikal na desisyon

na ginawa ng isang health plan kaugnay sa medikal na pangangailangan ng isang iminumungkahing

serbisyo o paggagamot, mga desisyon ng nasasaklawan para sa mga paggagamot na eksperimental o

iniimbistigahan ang gawi at mga hindi pagkakasundo sa kabayaran para sa mga emergency o mga

madaliang serbisyong medikal. Ang Departamento ay mayroon ding numero ng telepno na toll-free

(1-888-HMO-2219) at isang linya ng TTY (1-877-688-9891) para sa mga hindi nakaririnig o

nakapagsasalita. Ang Internet website ng Departmento na, www.hmohelp.ca.gov, ay may mga

form sa reklamo, application form ng IMR at tagubilin sa online.

Iba pang tulong

Matutulungan ka ng Department of Health Care Services (DHCS) Medi-Cal Managed Care Ombudsman

sa iyong mga reklamo tungkol sa isang pinangangasiwaang pangangalaga ng health plan ng Medi-Cal o

para tulungan kang mag-sign up para sa isang health plan ng Medi-Cal. Tawagan ang ombudsman ng

estado kung:

May problema ka sa health plan na ito o isang provider na nasa network ng Anthem Blue

Cross at hindi mo nakukuha ang tulong na kailangan mo mula sa aming customer service.

Page 69: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 12 Paanong magresolba ng problema sa Anthem Blue Cross

68

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

May problema ka sa pagsali sa isang health plan ng Medi-Cal, pagpapalit ng mga health plan

o pag-alis sa isang health plan at hindi makakuha ng tulong kapat tinawagan mo ang HCO.

Sa palagay mong may sinabing isang bagay ang provider o isang miyembro ng kawani ng

health plan na hindi totoo ang tungkol sa pagsali sa isang health plan. Bilang halimbawa,

kung nasabihan ka ng isang doktor o ng health plan na kailangan mong sumali sa ilang plan o

mawawala sa iyo ang nasasaklawan ng Medi-Cal.

Sa palagay mo na nag-sign up ang isang provider o miyembro ng kawani ng health plan para

sa isang health plan nang wala ang iyong pag-aproba.

Mayroon kang anumang ibang problema sa isang plan na pinangangasiwang pangangalga

ng Medi-Cal.

Maaari mong tawagan ang toll-free ng ombudsman ng estado sa 1-888-452-8609, Lunes hanggang

Biyernes mula 8 a.m. hanggang 5 p.m.

Page 70: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 13 Kung hindi ka na namin magpagsisilbihan

69

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 13 Kung hindi ka na namin magpagsilbihan

Paminsan-minsan ang health plan na ito, o ang iyong PCP ay hindi ka na mapagsisilbihan .

Maaaring hindi ka masaklawan ng health plan na ito kung ikaw ay:

Aalis sa county.

Wala nang Medi-Cal.

Matatapos ang iyong nasasaklawan sa unang araw ng pangalawang buwan pagkatapos matanggap at

maaprobahan ng DHCS ang lahat ng rekord na kinakailangan para iproseso ang pagtatapos ng iyong

membership, kung ginawa mo ang kahilingan nang kahit 30 araw ng kalendaryo bago sa petsa na

iyon. Para malaman ang higit pa, mangyaring tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free

Customer Care Center o TTY.

Kung sasali ang health plan na ito sa iba pang plan, maaari kang umalis sa plan na ito para sa

anumang dahilan. Maari kang umalis sa plan na ito sa loob nang 60 araw mula sa petsa nang

magsanib ang dalawang plan.

Iba pang dahilan na hindi ka namin mapapanatili sa aming plan

Mahahalagang transplant ng organo

Hindi namin sinasaklawan ang mahalagang transplant ng organo, maliban sa mga transplant ng bato

at cornea Nasasaklawan ang mga iyon ng Fee-For-Service Medi-Cal. Hindi namin sinasaklawan ang

ganitong mga uri ng mga transplant: Bone marrow

Puso

Atay Baga

Puso/baga Pinagsamang atay at bato

Maliit na bituka

Pinagsamang atay at maliit na bituka

Kung kailangan mo ng mahalagang transplant ng organo, makikipagtulungan kami sa iyong doktor

para repasuhin ang iyong mga pangangailangan. Ire-refer ka rin namin sa isang transplant center na

inaprobahan ng Medi-Cal. Sa oras na mapili ka na makakuha ng transplant, maaalis ka sa health plan

na ito. Sasaklawan namin ang lahat ng pangangalaga na makukuha mo bago sa petsa na aalisin ka.

Maaari mong hilingin na umalis (maalis sa pagkakatala sa) sa health plan nang mas maaga. Tawagan

ang HCO para malaman ang higit pa. Sa sandaling hindi ka na bahagi ng health plan na ito, babalik ka

sa Fee-For-Service Medi-Cal. Medical na pangangalaga pagkatapos ay mabibigyan at babayaran ng

Fee-For-Service Medi-Cal o California Children’s Services. Pagkatapos maisagawa ang transplant,

maaari kang muling sumali sa Anthem Blue Cross.

Page 71: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 13 Kung hindi ka na namin magpagsisilbihan

70

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Mga programa ng waiver

Kung magiging karapat-dapat ka para sa isang programa ng waiver at kung inaalok ang isa at

mayroong available na paglalagay sa lugar, matatanggap mo ang iyong mga serbisyo ng waiver sa

pamamagitan ng programa ng waiver habang nakatala pa rin sa Anthem. Patuloy na sasaklawan ng

Anthem ang lahat ng iyong Medically Necessary Covered Services (Medikal na Kinakailangang

Nasasaklawang mga Serbisyo).

Kasama sa programa ng waiver na ito ang:

Mga waiver ng pangangalagang medikal sa bahay

Mga waiver ng subacute ng nursing facility

Mga waiver ng Nursing facility A/B

Ang mga programa ng waiver ay nagbigigay ng mga serbisyo para makapamalagi sa bahay ang mga

pasyente sa mas mahabang tagal ng panahon at hindi maging nasa isang ospital. Ang mga uri ng

serbisyo na ito ay para sa mga tao na maaaring pangalagaan nang ligtas sa bahay.

Tutulungan ka namin na makuha ang mga serbisyo ng isang programa ng waiver kung

mayroong medikal na pangangailangan na maaaring matugunan ng isa sa mga programa

na ito.

Page 72: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 14 Iba pang bagay na maaaring kailangan mong malaman

71

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 14 Iba pang bagay na kailangan mong malaman

Maaaring may mga katanungan ka na maaaring hindi pa nasasagot sa librong ito. Maghanap sa

bahaging ito para sa mga kasagutan.

Mga advance na direktiba (mga habilin ng nabubuhay - living wills)

May karapatan ka na gumawa ng mga desisyon na pangangalagang pangkalusugan na nakaaapekto sa iyo.

Ang advance na direktiba (tinatawag ding isang “living will”) ay isang legal na dokumento na

sinasabi kung paano mo gustong magamot kung hindi ka makapagsasalita o makagagawa ng mga

desisyon. Bilang halimbawa, maaari mong pangalanan ang iyong asawa bilang ang taong gagawa

ng mga desisyon para sa iyong pangangalagang pangkalusugan kung hindi mo magagawa.

May karapatan ka na idokumento ang impormasyong ito para sa iyong doktor at iba pang

manggagawa ng pangangalagang pangkalusugan para gamitin. Tinatawag ang mga ito na “mga

advanced na direktiba para sa pangangalagang pangkalusugan.” Hilingan ang iyong pamilya, ang

iyong PCP o isang tao na pinagkakatiwalaan mo na tulungan ka. Makikita mo ang mga form sa mga

botika, ospital, at mga opisina ng mga doktor at abogado. Maaari mong baguhin o kanselahin ang

iyong advance na direktiba sa anumang oras.

Maaaring gusto mong ilista ang mga uri ng pangangalaga na ginagawa mo, o hindi mo gustong

matanggap. Bilang halimbawa, ang ilang tao ay hindi gustong mailagay sa mga makinang

pangsuporta sa buhay kung sila ay mako-coma. Isusulat ng iyong PCP ang iyong advance na

direktiba sa iyong mga medikal na rekord. Sa ganoong paraan, malalaman ng iyong doktor kung

ano ang gusto mo.

May karapatan ka na malaman ang tungkol sa mga pagbabago sa mga batas ng advance na direktiba.

Bibigyan namin ang aming mga may sapat na gulang na miyembro ng impormasyon tungkol sa mga

pagbabago ng batas ng estado sa advance na direktiba sa lalong madaling panahon. Maghihintay

kami nang hindi tatagal sa 90 araw pagkatapos ng pagbabago.

Kung wala kang kakayahan sa panahon na sumali ka sa Anthem Blue Cross at hindi ka

makatatanggap ng impormasyon (sanhi sa kawalang kakayahan o dipirensya hinggil sa pag-iisip)

o kalagayan na nakagawa ka man o hindi ng advance na direktiba, maaari kaming magbigay ng

impormasyon ng advance na direktiba sa iyong pamilya o kahalili. Isasagawa ito tulad ng ibang

materyales tungkol sa mga patakaran at pamamaraan na ibinibigay sa iyong pamilya o kahalili o

iba pang taong may kinalaman. Ito’y magiging naaayon sa batas ng estado. Matatanggap mo ang

impormasyong ito sa sandaling mayroon ka nang kakayahan at maaari nang tanggapin ito.

Kung may mga katanungan ka tungkol sa mga advance na direktiba, tawagan ang numero ng aming CCC.

Kung hindi ka nakaririnig o nakapagsasalita, maaari mong tawagan ang linya ng aming CCC TTY.

Page 73: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 14 Iba pang bagay na maaaring kailangan mong malaman

72

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Pag-aaproba ng mga bagong medikal na paggagamot

Nirerepaso namin ang mga bagong medikal na paggagamot Napapasya ang isang grupo ng mga PCP,

espesyalista at mga medikal na direktor kung ang paggagamot:

Ay inaprobahan ng gobyerno.

Ay nagpakita sa isang maaasahang pag-aaral kung paano ito nakaaapekto sa mga pasyente.

Ay matutulungan ang mga pasyente nang higit sa o higit sa mga paggagamot na ginagamit

namin ngayon.

Ay magpapalusog sa kalusugan ng pasyente.

Kung tatanungin kami ng iyong doktor tungkol sa isang paggagamot na hindi pa natitingnan ng

grupo ng repaso, pag-aaralan ng grupo ang tungkol sa paggagamot at magpapasya.

Kung hihingi ka ng mga serbisyo na walang kinalaman sa isang banta sa iyong kalusugan na

malubha o madalian, magpapasya ang grupo sa loob nang limang araw ng trabaho mula sa panahon

nang nakuha ang iyong kahilingan. Ibabatay ang desisyon sa kundisyon ng iyong kalusugan.

Kung may kinalaman ang iyong kaso sa isang malubha o madaliang banta sa iyong kalusugan na

maaaring maging sanhi ng malalang pananakit, pagkawala ng buhay, pagkawala ng kamay at paa o

mahalagang paggana ng katawan, makatatanggap ka ng kasagutan sa loob nang 72 oras mula sa oras

nang makuha ng grupo ang iyong kahilingan. Ibabatay ang desisyon sa kundisyon ng iyong kalusugan.

Padadalhan ka namin ng sulat na magsasabi kung ano ang napagpasyahan ng grupo. Sasabihan namin

ang iyong doktor sa pamamagitan ng sulat at ng fax. Ipadadala ang abiso sa loob nang isang araw

pagkatapos magpasya ang grupo. Kung hindi ka sumasang-ayon sa grupo, maaari kang maghain ng

apela. Tingnan ang Bahagi 12 Paano magresolba ng problema sa Anthem Blue Cross .

Mga pangklinikang pagsubok sa kanser

Kung mayroon kang kanser at kasama sa isang Phase I, Phase II, Phase III, o Phase IV ng

pangklinikang pagsubok sa kanser, kung gayon ay lumalapat ang mga tuntuning ito:

Sasaklawan namin ang mga gastos sa palagiang ginagawang pangngalagang pangkalusugan

na may kinalaman sa pagsubok gaya lang ng gagawin namin sa alinmang ibang isyu.

Dapat kang i-refer ng iyong doktor sa pagsubok, at dapat aprobahan ng kanyang health plan ito.

Dapat kang tulungan ng pagsubok na bumuti at hindi lang suriin kung gaano ka may sakit.

Dapat kang pangalagaan ng isang kalahok na doktor sa California na isang bahagi ng network

ng Anthem Blue Cross maliban lang kung hindi hinahandog ang pangklinikang pagsubok sa

isang ospital ng California o ng isang doktor sa California.

Page 74: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 14 Iba pang bagay na maaaring kailangan mong malaman

73

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Mga pangklinikang pagsubok

Kapag nagbigay ng nasasaklawang serbisyo ang isang doktor sa labas ng network ng Anthem Blue

Cross para sa isang pangklinikang pagsubok, babayaran namin ang doktor na iyon ng bayad na

napagkasunduan nang maaga.

Ang mga gamot ginamit para lunasan ang iyong karamdaman ay dapat maging hindi kasama sa

ilalim ng tuntunin ng pederal mula sa isang kahilingan ng bagong gamot o maaprobahan ng sinuman

sa mga grupong ito:

National Institutes of Health

Ang FDA Ang U.S. Department of Defense

Ang U.S. Veterans Administration

Sasaklawan namin ang pinaka-karaniwang mga serbisyo ng pangangalgang pangkalusugan na hindi

ibinibigay ng pangklinikang pagsubok kabilang ang mga:

Dapat naibigay nang walang pangklinikang pagsubok.

Kinakailangan para makuha ang gamot, bagay, aparato o serbisyo na iniimbestigahan, Kinakailangan para ligtas na masubaybayan ang gamot, bagay, aparato o serbisyo

na iniimbestigahan, Mapigilan ang mga medikal na problema na maaaring maganap sa paggamit sa gamot, bagay,

aparato o serbisyo na iniimbestigahan.

Kinakailangan bilang isang resulta ng pagbibigay sa gamot, bagay, aparato o serbisyo na iniimbestigahan, (Kabilang dito ang paghanap o paglunas sa mga problema na lilitaw mula sa

paggamit sa gamot, bagay, aparato o serbisyo.)

Para sa isang pangklinikang pagsubok, hindi namin sasaklawan ang:

Mga gamot o aparato na hindi naaprobahan ng FDA at na may kinalaman sa pangklinikang pagsubok.

Paglalakbay, pabahay, mga gastos ng escort o anumang ibang gastusing hindi pangklinika o

serbisyo na maaaring kailanganin mo sanhi sa paggagamot na ibinibigay para sa mga dahilan ng pangklinikang pagsubok.

Anumang bagay o serbisyo na hindi ginamit para pangasiwaan ang iyong kalusugan, tulad ng isang bagay na ibinigay para lang kolektahin at pag-aralan ang datos.

Panganglagang ibinibigay sa isang pangklinikang pagsubok na nakalista sa Bahagi 7 Ano

ang hindi nasasaklawan ng Anthem Blue Cross Pangangalagang ibinibigay sa iyo nang walang gastos ng mga isponsor ng pananaliksik.

Pagpapatuloy ng pangangalaga

Sa ilang kaso, maaari kang manatili sa isang doktor na wala na sa network ng Anthem Blue Cross.

Ang iyong karapatan sa patuloy na pagpapatingin sa doktor na iyon ay dumidepende sa maraming

bagay. Kasama dito kung sumasang-ayon man o hindi ang doktor sa ilang bagay. Hindi mo maaaring

patuloy na magpatingin sa doktor na iyon kung wala na siya sa network ng Anthem Blue Cross sanhi

sa pandaraya.

Page 75: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 14 Iba pang bagay na maaaring kailangan mong malaman

74

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Maaari mong hilingin na manatili sa parehong doktor kung:

Nakakuha ka ng paggagamot mula sa isang doktor na wala na sa network ng Anthem Blue Cross.

Isa kang bagong miyembro ng health plan at nakakuha ng paggagamot mula sa isang doktor

na hindi isang bahagi ng network ng Anthem Blue Cross baago ka maging isang miyembro.

Para patuloy na magpatingin sa doktor, dapat ay mayroon kang:

Malubhang isyu sa kalusugan (maaari kang magpatingin sa doktor na iyon hanggang

tumatagal ang isyu sa kalusugan).

Isang malubhang hindi-gumaling-galing na isyu sa kalusugan (hanggang 90 araw o mas mahaba

kung kinakailangan para sa ligtas na paglilipat, ngunit hindi mas mahaba sa 12 buwan).

Isang terminal na karamdaman (ang patuloy na pangangalaga ay hindi maibibigay sa higit sa

12 buwan).

Isang pagbubuntis (hanggang sa matapos mo ang pangangalagang postpartum na may

kinalaman sa panganganak).

Isang bagong panganak na bata sa pagitan ng kapanganakan at 3 taong gulang (ang patuloy

na pangangalaga ay hindi maibibibgay sa higit 12 buwan).

Isang operasyon o isang procedure (na bahagi ng isang kurso ng paggagagamot) na naka-

schedule sa loob nang 180 araw mula sa petsa na wala na sa network ng Anthem Blue Cross

ang provider. Kung ikaw ay isang bagong miyembro, ang operasyon o procedure ay dapat

mai-schedule sa loob nang 180 araw ng petsa nang nag-signe up ka sa Anthem Blue Cross.

Para malaman ang higit pa, mangyaring tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free

Customer Care Center o TTY. Maaari mo rin tawagan ang DMHC. Pinoprotektahan ng DMHC ang

mga miyembro ng pinapangasiwaang pangangalagang pangkalusugan. O maaari mong bisitahin ang

website ng DMHC sa www.hmohelp.ca.gov.

Mga babawasin at copay

Hindi mo kailangang magbayad ng anumang babawasin o copay para sa mga nasasaklawang serbisyo.

Paano namin binabayaran ang mga provider

Ang ilang doktor na nasa network ng Anthem Blue Cross ay nabibilang sa malalaking medikal na

grupo. Binabayaran namin ang grupo ng isang set ng halaga ng pera para sa bawat miyembro bawat

buwan. Tinatawag itong isang capitated payment. Nakikipagtulungan kami sa mga doktor sa grupo

na iyon para magkasundo sa kung magkanong pera ang nakukuha nila para sa pangangalagang

pangkalusugan ng bawat miyembro. Ang mga grupong ito ay maaaring makakuha ng mas maraming

pera mula sa amin dahil:

Nagbibigay sila ng espesyalidad na pangangalaga. (Ito ay pangangalag mula sa isang doktor

na nagbibigay ng mga espesyal na serbisyo o paggagamot na hindi ibinibigay ng iyong PCP.)

Pinapangasiwaan nilang mabuti ang pangangalagang pangkalusugan ng pasyente. (Ito ay

kapag binibigyan ng doktor ang kanyang mga pasyente ng magandang pangangalagang

pangkalusugan sa mas mababang halaga.)

Page 76: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 14 Iba pang bagay na maaaring kailangan mong malaman

75

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Ang ibang doktor at mga provider ng pangangalagang pangkalusugan na nasa network ng Anthem

Blue Cross network ay binabayaran sa pamamagitan ng bayad para sa serbisyo (fee-for service).

Nangangahulugan ito na nagbibigay ang mga doktor ng mga serbisyo ng pangangalagang

pangkalusugan sa kanilang mga pasyente, at pagkatapos ay nagpapadala sila ng bill sa amin para sa

bawat serbisyo. Nakikipagtulungan kami sa mga provider ng pangangalagang pangkalusugan na ito

para magkasundo kung magkano ang binabayaran para sa bawat serbisyo.

Binabayaran namin ang mga ospital at iba pang pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan sa

dalawang araw:

Nakikipagtulungan kami sa ospital o pasilidad na sumang-ayon nang maaga sa isang

naka-fix na halaga ng pera para sa serbisyo.

Nakikipagtulungan kami sa ospital o pasidlidad na sumang-ayon nang maaga sa isang mas

mababang halaga ng pera para sa serbisyo. (Hindi mo kailangang bayaran ang natitira.)

Ang iyong PCP ay maaaring kumuha ng pera mula sa amin sa pagtugon sa aming mga pamantayan

sa pagbibigay ng kalidad na pangangalaga. Maaari mong hilingan kami, ang iyong PCP o ang

medikal na grupo ng iyong PCP para sa isang nakasulat na ulat sa kung paano binabayaran ang PCP

sa perang ito. Para malaman ang higit pa, mangyaring tawagan ang linya ng aming toll-free Customer

Care Center o TTY.

Paano kami padalhan ng claim

Ang health plan na ito ay walang mga copay para sa anumang nasasaklawang mga serbisyo o para sa

isang nasasaklawang gamot. Sa pambihirang pagkakataon na hilingan ka na magbayad para sa isang

nasasaklawang serbisyo, gamot o medikal na supply, kakailanganin mong maghain ng claim form sa

amin. Kasama sa claim form, kakailanganin mong sabihin sa amin nang nakasulat kung bakit mo

dapat ikaw ang magbayad para sa bagay o serbisyo. Rerepasuhin namin ang iyong claim para

malaman kung maaari mong mabawi ang pera. Maaari mo kaming tawagan para humiling para sa

isang claim form o malaman ang higit pa tungkol sa kung paanong magsumite ng claim.

Impormasyon na maaari mong makuha taun-taon (bawat taon)

Bilang aming miyembro, maaari kang humingi at makuha ang impormasyon sa ibaba bawat taon:

Isang Direktoryo ng Provider na ipinapakita ang mga pangalan, address at mga numero

ng telepono ng mga provider ng network, at ang mga wika na kanilang nasasalita (bukod

sa Ingles.)

Mga pangalan ng mga provider na hindi tumatanggap ng mga bagong pasyente (Isasama sa

impormasyon ang mga PCP, espesyalista at mga ospital sa lugar ng iyong sineserbisyuhan.)

Anumang limit sa iyong kalayaan ng pagpili sa mga provider ng network

Ang iyong mga karapatan at pananagutan ng miyembro

Impormasyon sa reklamo, mga paraan ng apela at patas na pagdinig

Page 77: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 14 Iba pang bagay na maaaring kailangan mong malaman

76

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Ang halaga at lawak ng mga benepisyong hinahandog sa ilalim ng Medi-Cal na may tamang

dami ng mga detalye para makasigurado na nauunawaan mo ang mga nasasaklawang benepisyo

Paanong kumuha ng mga benepisyo kung saan ay dapat ka munang kumuha ng pag-OK sa amin

Paanong kumuha ng mga benepisyo, tulad ng mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya, mula

sa mga provider na wala sa network o sa mga limit sa mga benepisyo na iyon.

Paanong ipinagkakaloob ang mga nasasaklawang hatinggabi at emergency at/o mga limit sa

mga benepisyong iyon, tulad ng:

–– Ano ang bumubuo sa mga emergency na medikal na kundisyon, emergency and

pangangalagang pagpapanatag-pagkatapos.

–– Ang katotohanan na ang pagkuha ng aming pag-OK sa maagang panahon (paunang

pahintulot) ay hindi kailangan para sa pangangalagang emergency.

–– Paano kumuha ng pangangalagang emergency, kabilang ang paggamit ng 911 o ng iyong

lokal na numero ng emergency.

–– Ang mga lugar kung saan ka makakukuha ng mga serbisyong emergency at iba pang lugar

kung saan ang mga provider at ospital ay nagbibigay ng nasasaklawang mga serbisyo ng

emergency sa ilalim ng plan na ito.

–– Ang iyong karapatan na gumamit ng anumang ospital o iba pang kapaligiran para sa

pangangalagang emergency.

–– Mga tuntunin ng pagpapanatag-pagkatapos.

Ang aming patakaran sa mga referral para sa espesyal na pangangalaga at iba pang

benepisyong hindi ibinibigay ng iyong PCP

Mga alituntunin ng aming pangklinikang kasanayan

Pagpapanatiling pribado ng iyong impormasyon

Sa pagtanggap sa mga benepisyong inilarawan sa EOC (Handbook) na ito, sumasang-ayon ka na

matingnan ng sinumang tao o ikatlong partido na maaari naming piliin na tumingin sa mga medikal

na rekord ng iyong health plan (Anthem Blue Cross). Ito ay para sa mga layunin ng pagrepaso ng

paggamit, kasiguruhan ng kalidad at repaso ng kapantay. Ipinapaliwanag ng Health Insurance

Portability and Accountability Act (HIPAA) Notice of Privacy Practices ang mga patakaran at

pamamaraan ng aming pagkapribado. Ibinigay ang abisong ito sa iyong Bagong Member Kit. Kung

gugustuhim mo ng isa pang kopya ng abisong ito, mangyaring tawagan ang numero ng aming CCC.

Kung hindi ka nakaririnig o nakapagsasalita, maaari mong tawagan ang linya ng aming CCC TTY.

Donasyon ng organo

Sinuman ay maaaring tumulong makapagligtas ng mga buhay at bigyan ang mga tao ng pagkakataon na

mamuhay nang normal na buhay sa pamaamgitan ng pagiging isang donor ng organo o tissue. Kung ikaw

ay nasa pagitan ng 15 at 18 taong gulang, maaari kang maging isang donor na may kasamang nakasulat

na pahintulot ng iyong magulang o tagapag-alaga. Maaari mong baguhin ang iyong isip tungkol sa

pagiging isang donor ng organo sa anumang oras. Kung gusto mong malaman ang higit pa tungkol sa

donasyon ng organo o tissue, mangyaring makipag-usap sa iyong PCP. O bisitahin ang website ng United

States Department of Health and Human Services sa www.organdonor.gov.

Page 78: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 14 Iba pang bagay na maaaring kailangan mong malaman

77

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Mga pagbabago sa plan

Ang mga uri ng serbisyo na sinasaklawan ng health plan na ito ay maaaring magbago nang wala ang

iyong pagsang-ayon Ipaaalam namin sa iyo ang anumang pagbabago sa pamamagitan ng mail. Kung

kakailanganin naming sabihin sa iyo ang tungkol sa anumang pagbabago sa plan, kokontakin ka

namin sa address na mayroon kami sa aming mga rekord. Kung lilipat ka, sabihin kaagad sa iyong

manggagawa ng pagkanararapat sa departamento ng social service ng iyong county.

Pakikilahok ng publiko

Mayroon kaming Community Advisory Committee para tulungan ang aming lupon ng mga direktor.

An grupong ito ay binubuo ng mga miyembro ng health plan na ito, mga doktor sa network ng Athem

Blue Cross at isang miyembro ng aming mga direktor ng lupon. Sinisiguro ng grupong ito na iniisip

nito ang kaginhawahan at dignidad ng aming mga miyembro. Ang grupong ito ay mayroon ding

mga ginagampanan:

Sinisiguro na mayroong madaling pag-access sa pangangalaga ang mga miyembro.

Repasuhin ang mga reklamo mula sa mga miyembro.

Tumingin sa paraang ginagamit namin ang aming pagpopondo.

Magbigay ng impormasyon sa pagtatasa ng mga kinakailangang pangkultura at hinggil sa wika.

Nag-uulat ang Community Advisory Committee sa aming lupon ng mga direktor.

Kung gusto mong maging isang bahagi ng grupo na ito, susuriin namin ang iyong kahilingan.

Tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Quality Improvement (Pagpapabuti ng Kalidad)

Mayroon kaming programa na quality improvement (QI) na sinusubaybayan ang mga serbisyo na

nakukuha ng aming mga miyembro para alam namin kung ano ang kailangan namin para bumuti.

Tinitingnan namin para malaman kung ang aming mga miyembro ay nakukuha ang mga

bakuna at screening ng kalusugan para tulungan silang manatiling malusog. Kung hindi,

maaari ka namin padalhan ng mga paalala.

Sinusubaybayan namin kung gaanong kabuti namin inaalagaan ang aming mga miyembro

na may mga hindi-gumaling-galing na mga karamdaman. Ito ang mga kundisyon na hindi

naaalis, tulad ng hika o diabetes. Tawagan kami sa 1-866-829-4547 para magpatala sa

aming programa sa diabetes o hika, at maaari ka namin pasimulan ka sa isang kalendaryo

ng diabetes na puno ng nakatutulong na impormasyon.

Tinutulungan namin ang aming mga miyembro na magkaroon ng malusog na pagbubuntis.

Naghahandog kami ng mga klase ng edukasyon sa kalusugan nang walang gastos sa iyo.

Sinusubaybayan namin kung gaanong kasaya ang aming mga miyembro sa kanilang

PCP Sinisiyasat namin sila para matulungan kaming maging may kamalayan sa kanilang

mga pananaw.

Page 79: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 14 Iba pang bagay na maaaring kailangan mong malaman

78

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Mahalaga ang iyong kalusugan sa amin. Pipilitin naming alamin kung paanong pinakamabuting

mapagsilbihan ka. Gagawa rin kami ng mga pagbabago para mapabuti ang pangangalagang

pangkalusugan na natatanggap mo. Para malaman ang higit pa, tawagan ang numero ng telepono

ng aming toll-free Customer Care Center o TTY.

Pananagutan ng ikatlong partido

Sinisiguro ng Third Party Liability Branch ng DHCS na sinusunod ng Medi-Cal Program ang mga

batas at tuntunin ng estado at pederal na lumalapat sa mga ikatlong partido kapag umabot na ito sa

serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan. Ginagawa rin ito kung ano ang makakaya nito para

masiguro na ang Medi-Cal Program ang tagabayad ng huling takbuhan. May karapatan ang DHCS

na mabawi ang kabayaran para sa pangangalaga ng Medi-Cal kapag ang isang tao ang kailangang

magbayad. Dapat mong sabihin sa amin nang nakasulat sa loob nang 60 araw ng paghahain ng claim

laban sa isang tao para sa anumang karamdaman, pinsala o kundisyon kung saan ay maaaring

kailangang magbayad.

Transitional Medi-Cal (TMC)

Kung kauumpisa mo pa lang magtrabaho, maaari mong magawang mapanatili ang nasasaklawang

kalusugan ng iyong Medi-Cal. Tinatawag itong Transitional Medi-Cal (TMC). Ang TMC ay para

sa mga miyembro ng Medi-Cal na nawala ang tulong na cash o mga hindi karapat-dapat para sa

Medi-Cal sanhi sa maraming kinikita (mula sa isang bagong trabaho, kasal o asawang pauwi sa

bahay). Kung magiging karapat-dapat ka para sa TMC, maaari mong ipagpatuloy ang iyong libreng

nasasaklawan ng Medi-Cal nang hanggang sa 12 buwan. Maaari ka rin manatili sa iyong health plan.

Kung hindi ka karapat-dapat para sa Medi-Cal, hilingan ang iyong manggagawa sa pagkanararapat

kung maaari kang makakuha ng TMC.

Ano ang gagawin kung makatanggap ka ng bill

Sa karaniwan, hindi ka dapat makatanggap ng bill mula sa isang provider. Kung sa palagay mong dapat

mong bawiin ang pera para sa anumang gastos na iyong binayaran, tingnan ang “Paano kami padalhan

ng claim” sa bahagi na ito para malaman ang higit pa tungkol sa kung paanong maghain ng claim.

Kung makatatanggap ka ng bill, tawagan ang numero ng telepono ng aming toll-free Customer Care

Center o TTY. Sabihin sa amin ang petsa ng serbisyo, ang halaga na sinisingil sa iyo at bakit ka bini-

bill. Magandang ideya na nasa iyo ang bill kapag tinawagan mo kami. Paminsan-minsan maaari kang

makatanggap ng “statement” mula sa isang provider na hindi isang “bill.”

Pagsusumbong sa kliyente o pag-aksaya ng provider, pang-aabuso at pandaraya

Kung pinagdududahan mo ang isang kliyente (isang tao na tumatanggap ng mga benepisyo) o

isang provider (doktor, dentista) na nakagawa ng pag-aaksaya, pang-aabuso o pandaraya, may

responsibilidad ka at karapatan na isumbong ito.

Page 80: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 14 Iba pang bagay na maaaring kailangan mong malaman

79

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Narito ang ilang halimbawa ng pag-aaksaya, pang-aabuso o pandaraya ng kliyente:

Pagpapahiram ng mga insurance ID card sa ibang tao

Paggamit nang higit sa isang provider para makakuha ng katulad na mga paggagamot

at/o panlunas

Madalas na mga pagpapatingin sa emergency room (ER) para sa mga hindi emergency

na kundisyon

Narito ang ilang halimbawa ng pag-aaksaya, pang-aabuso o pandaraya ng provider:

Pagsingil para sa mga serbisyo na hindi ibinigay

Pagsingil sa mga serbisyo ng propesyonal na ibinigay ng mga kawani na hindi sanay

Pagbabago sa mga medikal na rekord

Para magsumbong ng pag-aksaya, pang-aabuso o pandaraya, tumipon nang maraming impormasyon

hanggang kaya mo. Maaari mong isumbong ang mga provider/kliyente sa iyong health plan sa:

Attn: Carl Reinhart

Anthem Blue Cross

Partnership Plan

P.O. Box 964

Woodland Hills, CA 91365

1-888-231-5044

Kapag nagsusumbong ng kliyente (isang taong tumatanggap ng mga benepisyo), ibigay ang mga

detalyeng ito:

Ang pangalan ng tao

Ang petsa ng kapanganakan ng tao, Social Security number, o case number, kung makukuha

mo ang mga ito

Ang lungsod kung saan naninirahan ang tao

Eksaktong mga detalye tungkol sa pag-aksaya, pang-aabuso o pandaraya

Kapag nagsusumbong ng provider (doktor, dentista, tagapayo), ibigay ang mga detalye na ito:

Pangalan, address, at numero ng telepono ng provider

Pangalan at address ng pasilidad (ospital, nursing home, ahensya ng home health)

Medicaid number ng provider at pasilidad kung makukuha mo ang mga ito

Uri ng provider (doktor, physical therapist, parmasyotiko)

Mga pangalan at numero ng telepono ng ibang tao na maaaring makapagbigay sa atin ng

marami pang detalye

Mga petsa ng kaganapan

Buod ng kung ano ang nangyari

Page 81: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 15 Ang mga karapatan at pananagutan ng iyong

pangangalagang pangkalusugan

80

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 15 Ang iyong mga karapatan at responsibilidad sa pangangalagang pangkalusugan

Ang Iyong mga Karapatan at Responsibilidad sa Pangangalagang Pangkalusugan

Bilang isang miyembro, mayroon kang ilang karapatan at responsibilidad kapag tinatanggap ang iyong

pangangalagang pangkalusugan. Mayroon ka rin responsibilidad na magkaroon ng aktibong papel sa

iyong pangangalaga. Bilang iyong kasama sa pangangalagang pangkalusugan, nangangako kami sa

pagsiguro na gagalangin ang iyong mga karapatan habang ipinagkakaloob ang mga benepisyo ng iyong

pangangalagang pangkalusugan. Nangangahulugan din iyon na pagbibigay ng access sa mga provider

ng aming network at sa impormasyon na kailangan mo para makagawa ng pinakamainam na mga

desisyon para sa iyong kalusugan at kapakanan. Ito ang iyong mga karapatan at responsibilidad

May karapatan ka na:

Makuha ang impormasyon na kailangan mo para makasiguro na makasusulit ka sa iyong

health plan at ibahagi ang iyong feedback. Kabilang dito ang impormasyon sa: - Aming kumpanya at mga serbisyo

- Ang network ng aming mga doktor at iba pang provider ng panganglagang pangkalusugan.

- Alamin ang iyong mga karapatan at responisibilidad.

Magka-access sa iyong mga medikal na rekord gaya nang pinapahintulutan ng estado at pederal.

Malayang magsalita at nang pribado sa iyong mga doktor at iba pang provider ng kalusugan

tungkol sa lahat ng kinakailangang opsyon ng pangangalagang pangkalusugan para sa iyong

kundisyon ano man ang halaga o nasasaklawan man ito sa ilalim ng iyong plan.

Kumuha ng nakasulat na impormasyon ng miyembro sa mga alternatibong format (kabilang

ang audio CD, malaking print at Braille) nang walang gastos sa iyo sa paghiling at sa isang

napapanahong paraan na tama para sa format na hinihingi mo.

Kumuha ng mga materyales ng miyembro sa isang wika bukod sa Ingles nang walang gastos

sa iyo.

Matrato nang may paggalang at may pagsasaalang-alang para sa iyong dignidad at pagkapribado.

Asahan kaming pananatilihing pribado ang impormayon ng iyong personal kalusugan.

Ito’y hanggang sinusunod nito ang mga batas ng estado at pederal at ang mga patakaran ng

aming pagkapribado.

Maging malaya sa anumang anyo ng pagpipigil o paghihiwalay na ginagamit bilang paraan

ng pamumuwersa, disiplina, kaginhawahan o pagganti.

Maging nagkokontrol ng iyong pangangalagang pangkalusugan.

Piliin ang iyong primary care physician (PCP).

Tumanggi sa pangangalaga mula sa iyong PCP o iba pang caregiver.

Makipagtulungan sa iyong mga doktor sa mga pagpili tungkol sa iyong pangangalagang

pangkalusugan.

Gumagawa ng kung ano sa palagay mo ang pinakamabuti para sa iyong kalusugan nang

walang sinuman ang pipigil sa iyo. Maaari kang gumawa ng mga desisyong pangkalusugan

nang walang takot sa iyong doktor o health plan na gagawan ng aksyon para balikan ka.

Gumawa ng advance na direktiba (kilala rin bilang isang “living will”).

Kumuha ng hanay ng mga nasasaklawang serbisyo.

Page 82: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 15 Ang mga karapatan at pananagutan ng iyong

pangangalagang pangkalusugan

81

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Kumuha ng mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya.

Magamot para sa mga STI.

Pag-acces sa mga serbisyo ng pahintulot ng menor-de-edad kung ikaw ay mababa sa 18

taong gulang.

Kumuha ng emergency na pangangalaga sa labas ng network ng Anthem Blue Cross

network, gaya ng pinapahintulutan ng mga batas ng pederal.

Kumuha ng pangangalagang pangkalusugan mula sa mga provider sa isang Federally

Qualified Health Center.

Kumuha ng pangangalaga sa isang Indian Health Center.

Kumuha ng mga serbisyo ng interpreter, kabilang ang sign language.

Sabihin sa amin kung paano mo gustong baguhin ang health plan na ito.

Magreklamo o maghain ng apela tungkol sa:

- Sa iyong health plan

- Anumang pangangalaga na natatanggap mo

- Anumang kapasyahan ng nasasaklawang serbisyo o benepisyo na ginagawa ng iyong

health plan

Hilingan ang Department of Social Services para sa isang patas na pagdinig ng estado.

Hilingan ang Department of Managed Health Care para sa isang independent medical review

(malayang medikal na repaso).

Piliing umalis sa health plan na ito.

Anu-ano ang iyong responsibilidad bilang isang consumer ng pangangalagang pangkalusugan?

Bilang isang miyembro ng health plan na ito, may responsabilidad ka na:

Ibigay sa amin, ang impormasyon ng iyong mga doktor at iba pang provider ng

pangangalagang pangkalusugan na kinakailangan para tulungan kang makuha ang

pinakamainam na posibleng pangangalaga at lahat ng benepisyo na karapat-dapat ka.

Unawain ang iyong mga problema sa kalusugan hangga’t magagawa mo at makipagtulungan

sa iyong mga doktor o iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan para makagawa

ng plan ng paggagamot na pinagkakasunduan ninyong lahat.

Sundin ang plan ng pangangalaga na iyong napagkasunduan sa iyong mga doktor at iba pang

providerer ng pangangalagang pangkalusugan

Sundin ang payo ng iyong doktor tungkol sa mabuting pag-aalaga sa iyong sarili.

Gamitin ang tamang mga pinagkukunan ng pangangalaga.

Dalhin ang iyong health plan ID kapag magpapatingin ka sa iyong doktor.

Tratuhin ang iyong mga doktor at iba pang caregiver nang may paggalang.

Unawain ang health plan na ito.

Alamin at sundin ang mga tuntunin ng health plan na ito.

Alamin na pinamamahalaan ng mga batas ang health plan na ito at ang mga uri ng serbisyo

na nakukuha.

Alam mo na hindi kami nagdidiskrimina laban sa iyo dahil sa iyong edad, kasarian, lahi,

bansang pinanggalingan, kultura, wikang kinakailangan, sekswal na oryentasyon o kalusugan.

Page 83: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 16 Mga kahulugan

82

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Bahagi 16 Mga kahulugan

Narito ang ilan sa mga katawagang ginagamit sa librong ito:

Ang Mga benepisyo ay mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan at mga gamot na

nasasaklawan sa ilalim ng health plan na ito.

Ang California Children’s Services (CCS) ay isang programa na nagbibigay daan sa espesyal na

pangangalagang pangkalusugan para sa mga batang may ilang sakit at mga problema sa kalusugan.

Ang Capitated ay nangangahulugan na babayaran namin ang iyong medikal na grupo ng

nakatakdang halaga ng pera bawat buwan para pangalagaan ang lahat ng iyong pangangalagang

pangkalusugan. Suriin ang iyong ID card. Kung sinasabi nitong “CAP,” kung gayon ay nabibilang ka

sa isang capitated na grupo.

Ang Community Based Adult Services (CBAS) ay nangangahulugan ng programa ng serbisyong

nakabatay sa pasilidad, ng outpatient na naghahatid ng dalubhasang pangangalaga, mga social

service, therapy, personal na pangangalaga, pagsasanay at suporta sa pamilya/caregiver, mga

serbisyo ng nutrisyon, transportasyon, at iba pang serbisyo para sa mga miyembro na natutugunan

ang naaangkop na pamantayan sa pagkanararapat.

Ang Operasyong kosmetiko ay isinagawa para baguhin o muling ihugis ang normal na mga bahagi

ng katawan para magmukhang mas maganda ang mga ito

Ang Disenroll (Pag-aalis sa pagkakatala) ay nangangahulugan na itigil ang paggamit sa health plan

na ito dahil:

Hindi ka karapat-dapat.

Pinalitan mo ang iyong health plan.

Dapat lagdaan ang isang form na sinasabi na hindi mo na gustong gamitin ang health plan na ito.

Ang Durable medical equipment (DME) ay kagamitan na medikal na kinakailangan at inuutos ng

iyong doktor o ibang provider. Ang DME ay maaaring upahan o bilhin (pagpipilian namin). Ang mga

halaga ng upa ay hindi dapat higit sa preso ng pagkakabili. Sinasaklawan ang pagkukumpuni ng

medical equipment.

Ang Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment (EPSDT) ay isang programang

pederal para tulungang hanapin at pigilan ang mga problema ng kalusugan ng mga bata sa Medi-Cal

magmula sa kapanganakan hanggang sa 21 taong gulang. Sa California, tinatawag ang programang

ito na programa ng Child Health and Disability Prevention (CHDP).

Page 84: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 16 Mga kahulugan

83

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Ang kundisyong Emergency ay nangangahulugan ng medikal o saykayatrikong (sa isip) kundisyon

na may naturang malalang mga sintomas (tulad ng aktibong pag-labor o matinding pananakit) na

ang isang maalam na hindi propesyonal na tao na may karaniwang kaalaman sa kalusugan at

panggagamot ay maaaring makatwirang maniwala na ang kakulangan ng madaliang medikal na

atensyon ay maaaring:

Mailagay ang iyong kalusugan o kalusugan ng iyong hindi pa ipinapanganak na sanggol sa

malubhang panganib (nasa panganib).

Magdulot ng kapinsalaan sa isang paggana ng katawan.

Magdulot ng malubhang hindi paggana ng isang bahagi ng katawan o organo (ang ibig

sabihin ay dulutan ang isang bahagi ng katawan o organo na hindi gumana nang tama).

Ang aktibong pag-labor ay nangangahulugan na pag-labor sa oras na kapag isa sa mga ito ay magaganap:

Hindi ka ligtas na maililipat sa oras sa isa pang ospital bago ang panganganak.

Ang paglilipat ay maaaring ampinsala ang iiyong kalusugan at kaligtasan o ang kalusugan at

kaligtasan ng iyong hindi pa ipinapanganak na bata.

Ang Federally Qualified Health Center (FQHC) ay isang medikal na pasilidad sa isang lugar

na walang maraming provider ng pangangalagang pangkalusugan. Maaari kang makakuh ang

pangunahin at pangpigil na pangangalaga sa isang FQHC.

Ang Fee-For-Service (FFS) ay nangangahulagan na hindi ka nakatala sa isang pinangangasiwaang

pangangalaga ng health plan. Sa ilalim ng sistemang ito, dapat tumanggap ang iyong doktor ng “straight”

Medi-Cal, o FFS, at i-bill nang direkta ang Medi-Cal para sa mga serbisyo na natanggap mo.

Ang Health Care Options (HCO) ay ang pangalan ng programa na maaaring itala ka o alisin ka sa

pagkakatala mula sa health plan.

Ang Mga provider ng pangangalagang pangkalusugan ay mga doktor at espesyalista (bilang

halimbawa, mga siruhano, mga doktor na gumagamot ng kanser o mga doktor na gumagamot ng mga

espesyal na bahagi ng katawan) na nakikipagtulungan sa health plan na ito o mga nsa network ng

Anthem Blue Cross. Ang mga provider na nasa network ng Anthem Blue Cross ay dapat:

Mayroong lisensya para mag-practice sa California

Kang bigyan ng serbisyo na binabayaran sa ilalim ng plan na ito.

Dapat kang i-refer ng iyong PCP sa isang espesyalista, at dapat mong makuha ang aming pag-OK

bago ka makakuha ng pangangalaga mula sa espesyalista. Hindi mo kailangan ng referral mula sa

iyong PCP para sa ilang uri ng serbisyo, tulad ng pagpaplano ng pamilya, emergency na

pangangalaga, pangangalaga ng OB/GYN o mga sensitibong serbisyo.

Mga uri ng mga provider ng pangangalagang pangkalusugan:

Ang audiologist ay isang provider na sumusuri ng iyong pandinig.

Ang certified nurse-midwife ay isang nurse na nangangalaga sa iyo sa panahon ng

pagbubuntis at panganganak.

Page 85: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 16 Mga kahulugan

84

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Ang Family practitioner ay isang doktor na gumagamot ng mga karaniwang medikal na isyu

para sa mga tao ng lahat ng edad.

Ang General practitioner ay isang doktor na gumagamot ng mga karaniwang medikal na isyu.

Ang lisensyadong vocational nurse ay isang lisensyadong nurse na nakikipagtulungan sa

iyong doktor.

Ang tagapayo sa kasal, pamilya at bata ay isang tao na tumutulong sa iyo sa mga problema

sa pamilya.

Medikal na katulong o sertipikadong medikal na katulong ay isang hindi lisensyadong tao na

tumutulong sa iyong mga doktor na nagbibigay sa iyo ng medikal na pangangalaga.

Ang Mid-level practitioner ay isang pangalan na ginagamit para sa mga provider ng

pangangalagang pangkalusugan, tulad ng mga nurse-midwive, katulong ng manggagamot o

mga nurse practitioner.

Ang Nurse anesthetist ay isang nurse na nagbibigay sa iyo ng anesthesia.

Ang Nurse practitioner o katulong ng manggagamot ay isang tao na gumagawa sa opisina ng

isang klinika o doktor at ginagawa ang mga bagay na ito:

– Inaalam kung ano ang problema sa iyo.

– Nag-aalaga sa iyo.

– Gumagamot sa iyo, sa loob ng mga limit.

Ang Obstetrician/gynecologist (OB/GYN) ay isang doktor na nag-aalaga sa kalusugan ng

babae (kabilang dito kapag buntis siya o manganganak).

Ang Occupational therapist ay isang provider na tumutulong sa iyo na mabawi ang

pang-araw-araw na mga kasanayan at aktibidad pagkatapos ng karamdaman o pinsala.

Ang Pediatrician ay isag doktor na gumagamot sa mga bata mula sa kapanganakan hanggang

sa mga taon ng kabataan.

Ang Physical therapist ay isang provider na tumutulong sa iyo na itatag ang lakas ng iyong

katawan pagkatapos ng karamdaman o pinsala.

Ang Podiatrist ay isang doktor na nangangalaga sa iyong mga paa.

Ang Psychologist ay isang tao na gumagamot ng mga isyu sa kalusugan hinggil sa pag-iisip

ngunit hindi nagrereseta ng mga gamot.

Ang Registered nurse ay isang nurse na may maraming pagsasanay kaysa sa isang

lisensyadong vocational nurse at may lisensyang gumawa nang ilang gawain kasama ng

iyong doktor.

Ang Respiratory therapist ay isang provider na tumutulong sa iyong paghinga.

Ang Speech pathologist ay isang provider na tumutulong sa iyong pagsasalita.

Ang Home health care providers ay bibigyan ka ng dalubhasang pangangalaga at iba pang serbisyo

sa bahay.

Bibigyan ka ng Hospisyo ng pangangalaga para mabawasan ang pisikal, emosyonal, sosyal at

ispiritwal na mga kahirapan para sa isang miyembro namay isang terminal na karamdaman

(hindi inaasahan na mabubuhay nang higit sa isang taon).

Ang Ospital ay isang lugar na makakukuha ka ng pangangalaga ng inpatient at outpatient mula sa

mga doktor at nurse.

Page 86: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 16 Mga kahulugan

85

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Ang Inpatient na pangangalaga ay kapag kailangan mong manatili sa isang ospital o iba pang lugar

par sa medikal na pangangalaga na kailangan mo.

Ang Medically necessary o “medikal na kinakailangan” ay nangangahulugan na makatwiran

at kinakailangang mga uri ng serbisyo para protektahan ang buhay; inilayo ang pasyente sa

pagkakasakit nang malala o magkaroon ng kapansanan; o mabawasan ang sobrang sakit sa

pamamagitan ng diyagnosis o paggagamot ng sakit, karamdaman o pinsala.

Ang Medicare ay ang programa ng insurance sa kalusugan ng pederal para sa mga taong 65 taong

gulang o mas matanda, ilang mas batang tao na may mga kapansanan, at mga taong may end-stage

renal disease (permanenteng paghina ng bato na nangangailangan ng dyalisis o transplant ng bato,

paminsan-minsang tinatawag na ESRD).

Ang Outpatient na pangangalaga ay kapag hindi mo kailangan manatili sa gabi sa isang ospital o

iba pang lugar par sa medikal na pangangalaga na kailangan mo.

Ang Outpatient Mental Health Services ay nangangahulugan ng mga serbisyo ng outpatient para sa mga

miyembro na may mga katamtamang kundisyon sa kalusugan hinggil sa pag-iisip kabilang ang pagsusuri

at pagpapasya at paggagamot sa kalusugan hinggil sa pag-iisip ng indibidwal o ng grupo (psychotherapy);

pagsusuring psychological (pangkaisipan) kapag klinikal na ipinapahiwatig na magsusuri at magpapasya ng

kundisyon sa kalusugan hinggil sa pag-iisip; saykayatrikong konsultasyon para sa pangangasiwa ng gamot;

at laboratoryo ng outpatient, mga supply at suplemento.

Ang Mga serbisyong pagpapanatag-pagkatapos ay mga serbisyo na natatanggap mo pagkatapos

mapanatag ang emergency na medikal na kundisyon.

Ang Listahan ng mas gustong gamot ay isang piling listahan ng mga gamot na naaprobahan ng

health plan na ito kung saan ay maaaring i-order ng iyong doktor para sa iyo.

Ang Primary care physician (PCP) ay ang doktor na mayroon ka apra sa karamihan ng iyong

pangangalagang pangkalusugan. Tutulungan ka ng taong ito na makuha ang pangangalaga na

kailangan mo. Dapat aprobahan ng iyong PCP ang karamihan sa pangangalaga nang maaga sa

oras, maliban lang kung:

Mayroon kang emergency.

Kailangan mo ng pangangalaga ng OB/GYN.

Kailangan mo ng mga sensitibong serbsisyo.

Kailangan mo ng pangangalaga ng pagpaplano ng pamilya.

Ang PCP ay maaaring maging alinman sa mga ito:

General practitioner

Internist

Pediatrician

Family practitioner

OB/GYN

Page 87: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Medi-Cal EOC 2016-2017 Bahagi 16 Mga kahulugan

86

Kung mayroon kang anumang katanungan o gustong malaman ang higit pa, mangyaring tawagan

kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang

7 p.m. Tawagan ang 24/7 NurseLine, ang 24-na oras ng linya ng tulong ng nurse, toll free 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Bisitahin kami sa

web sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

ACA-MHB-0023-16 10/10

Ang Paunang pahintulot (pag-OK mula sa Anthem Blue Cross) ay nangangahulugan ng pormal

na proseso na kinakailangan na makakuha ng provider ng pangangalagang pangkalusugan ng pag-

OK para magkaloob ng partikular na mga serbisyo o procedure.

Ang Reconstructive surgery ay isinasagawa kapag mayroong problema sa isang bahagi ng iyong

katawan. Ang problemang ito ay maaaring maging sanhi ng isang depekto sa panganganak, sakit o

pinsala. Ito’y medikal na kinakailangan para magmukha o gumana nang mabuti ang bahagi na iyon.

Ang Referral ay kapag sinasabi ng iyong PCP na maaari kang kumuha ng pangangalaga mula sa iba

pang provider. Maaari mong makuha ang mga serbisyong ito nang walang referral mula sa iyong PCP.

Pangangalagang emergency

Pangangalagang OB/GYN mula sa mga provider na nasa network ng Anthem Blue Cross

Mga sensitbong serbisyo

Pangangalagang pagpaplano ng pamilya

Outpatient Professional Behavioral Health Services (Mg serbisyo ng Propesyonal sa

Kalusugan Hinggil sa Pag-uugali ng Outpatient)

Ang Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT) ay nangangahulugan

ng mga serbisyong ipinagkakaloob ng isang primary care physician para kilalanin, mabawasan, at

mapigilan ang mga problema sa paggamit, pang-aabuso at pagkagumon sa alkohol.

Ang Skilled nursing facility isang lugar na nagbibigay sa iyo nang 24-na oras kada araw na pangangalaga

ng nurse na tanging sinanay na propesyonal sa kalusugan ang maaaring makapagbigay.

Ang Telehealth ay gumagamit ng mga computer, espesyal na kagamitan at mga linya ng telepono

para tumulong kumonekta sa iyo at isang espesyalista, kahit na wala kayo sa parehong lugar.

Ang Mga terminal na karamdaman ay isang medikal na kundisyon na hindi maaaring mabaliktad

at malamang na magdudulot ng kamatayan sa loob nang isang taon o mas maaga kung susundan ng

sakit ang likas na patutunguhan nito.

Page 88: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

INILALARAWAN NG ABISONG ITO KUNG PAANO MAAARING MAGAMIT AT MABUNYAG ANG IMPORMASYONG MEDIKAL TUNGKOL SA IYO AT KUNG PAANO KA MAAARING MAKAKUHA NG ACCESS SA IMPORMASYONG ITO HINGGIL SA MGA BENEPISYO NG IYONG KALUSUGAN. MANGYARING REPASUHIN ITO NANG MABUTI.

ACA-MEM-0443-16 REV. 02/12/16

Abiso ng Pagkapribado ng mga Kasanayan ng HIPAA Ang orihinal na petsa ng bisa ng abiso na ito ay noong Abril 14, 2003. Ang pinakahuling petsa ng pagbabago ay ipinapakita sa hulihan ng abisong ito. Mangyaring basahin nang mabuti ang abisong ito. Sasabihin sa iyo nito kung sino ang maaaring makakita ng iyong protektadong impormasyon ng kalusugan (protected health information - PHI). Sasabihin nito sa iyo kung kailan namin kailangang humingi ng pag-OK bago namin ibahagi ito. Sasabihin nito sa iyo kung kailan namin maaaring ibahagi ito nang wala ang iyong pag-OK. Sasabihin rin nito sa iyo kung anong mga karapatan ang mayroon ka para makita at baguhin ang iyong impormasyon. Ang impormasyon tungkol sa iyong kalusugan at pera ay pribado. Sinasabi ng batas na dapat namin itago ang ganitong uri ng impormasyon, tinatawag na PHI, ligtas para sa aming mga miyembro. Nangangahulugan iyon na kung ikaw ay isang miyembro sa ngayon o kung dati kang miyembro, ligtas ang iyong impormasyon. Kumukuha kami ng impormasyon tungkol sa iyo mula sa mga ahensya ng estado para sa Medicaid at sa Children’s Health Insurance Program pagkatapos mong maging karapat-dapat at mag-sign up para sa aming health plan. Nakukuha rin namin ito mula sa iyong mga doktor, lab at mga ospital para mai-OK namin at makapagbayad para sa pangangalaga ng iyong kalusugan. Sinasabi ng pederal na batas na dapat namin sabihin sa iyo kung ano ang sinasabi ng batas na dapat namin gawin para maprotektahan ang PHI na sinabi sa amin, nang nakasulat o naka-save sa isang computer. Kailangan rin namin sabihin sa iyo kung paano namin pinapanatili itong ligtas. Para protektahan ang PHI: • Sa papel (tinatawag na pisikal), aming:

– Nila-lock ang aming mga opisina at file – Sinisira ang papel na may impormasyon ng kalusugan para hindi ito makuha ng iba

• Sine-save sa isang computer (tinatawag na teknikal), kami'y – Gumagamit ng mga password para ang mga nararapat na tao lamang ang makakakuha nito – Gumagamit ng mga espesyal na programa para bantayan ang aming mga sistema

• Gumagamit o nagbabahagi o ibinabahagi ng mga tao na nakikipagtulungan sa amin, mga doktor, o ang estado, kami'y: – Gumagawa ng mga tuntunin para mapanatiling ligtas ang impormasyon (tinatawag na mga

patakaran at pamamaraan) – Nagtuturo ng mga tao na nakikipagtulungan sa amin na sumunod sa mga tuntunin

Page 89: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Kailan OK para sa amin na gamitin at ibahagi ang iyong PHI? Maaari namin ibahagi ang iyong PHI sa iyong pamilya o isang tao na pipiliin mo na tutulong o magbabayad para sa iyong pangangalagang pangkalusugan kung sasabihin mo sa amin na OK ito. Paminsan-minsan, maaari namin gamitin at ibahagi ito nang wala ang iyong pag-OK: • Para sa iyong medikal na pangangalaga

– Para tulungan ang mga doktor, ospital at iba pa na makuha ang pangangalaga na kailangan mo

• Para sa pagbabayad, mga operasyon at paggagamot sa pangangalagang pangkalusugan – Para maibahagi ang impormasyon sa mga doktor, klinika at iba pa na nagbi-bill sa amin

para sa iyong pangangalaga – Kapag sinabi namin na magbabayad kami para sa pangangalaga o mga serbisyo ng

kalusugan bago mo makuha ang mga iyon • Para sa mga dahilang pangnegosyo ng pangangalaga sa kalusugan

– Para makatulong sa mga audit, pandaraya at mga programa sa pagpigil sa pang-aabuso, pagpaplano, at pang-araw-araw na trabaho

– Para makahanap ng mga paraan para gawing mas mainam ang aming mga programa • Para sa mga dahilan ng kalusugang pampubliko

– Para matulungan ang mga pampublikong opisyal sa kalusugan na mailayo ang mga tao sa pagkakasakit o pinsala

• Sa iba na tumutulong o nagbabayad para sa iyong pangangalaga – Sa iyong pamilya o isang tao na pipiliin mo na tutulong o magbabayad para sa pangangalaga

ng iyong kalusugan, kung sasabihin mo sa amin na OK ito. – Sa isang tao na tumutulong o nagbabayad para sa pangangalaga ng iyong kalusugan, kung

hindi ka makapagsasalita para sa sarili mo at pinakamabuti ito para sa iyo Dapat namin makuha ang iyong pag-OK nang nakasulat bago namin gamitin o ibahagi ang iyong PHI para sa lahat hindi kasama ang iyong pangangalaga, kabayaran, pang-araw-araw na negosyo, pananaliksik o iba pang bagay na nakalista sa ibaba. Kailangan naming makuha ang iyong nakasulat na pag-OK bago namin ibahagi ang mga tala ng psychotherapy mula sa iyong doktor tungkol sa iyo. Maaari mong sabihin sa amin nang nakasulat na gusto mong bawiin ang iyong nakasulat na pag-OK. Hindi namin maaaring ibalik kung ano ang ginamit namin o ibinahagi nang nakuha namin ang iyong pag-OK. Ngunit ititigil namin ang paggamit o pagbahagi ng iyong PHI sa hinaharap. Iba pang paraan na magagawa namin — o sinasabi ng batas na kailangan namin — gamitin ang iyong PHI: • Para matulungan ang pulis at iba pang tao na sumisiguro na susunod sa mga batas ang iba • Para mag-ulat ng pang-aabuso at pagpapabaya • Para tulungan ang korte kapag hinihilingan kami • Para sagutin ang mga legal na dokumento • Para magbigay ng impormasyon sa mga ahensya ng oversight ng kalusugan para sa mga

bagay tulad ng mga pag-audit o eksamen • Para tulungan ang mga coroner, medical examiner o mga direktor ng punerarya na malaman

ang iyong pangalan o sanhi ng pagkamatay • Para tumulong kapag hinilingan kang ibigay ang mga parte ng iyong katawan sa siyensya • Para sa pananaliksik

Page 90: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

• Para ilayo ka o ang iba sa pagkakasakit o malubhang pinsala • Para tulungan ang mga tao na nakikipagtulungan para sa gobyerno sa ilang trabaho • Para magbigay ng impormasyon sa kabayaran sa mga manggagawa kung magkakasakit ka

o mapipinsala sa trabaho Ano ang iyong mga karapatan? • Maaari kang humiling na tingnan ang iyong PHI at makakuha ng kopya nito. Bagaman, wala

sa amin ang iyong buong medikal na rekord. Kung gusto mo ng kopya ng iyong buong medikal na rekord, hilingan ang iyong doktor o klinika ng kalusugan.

• Maaari mo kaming hilingan na baguhin ang medikal na rekord na mayroon kami sa iyo kung sa palagay mo ay may isang bagay na mali o kulang.

• Paminsan-minsan, maaari mo kaming hilingan na huwag ibahagi ang iyong PHI. Ngunit hindi namin kailangang sumang-ayon sa iyong kahilingan.

• Maaari mo kaming hilingan na ipadala ang iyong PHI sa ibang address bukod sa isa na mayroon kami sa iyo o sa ilang ibang paraan. Maaari namin gawin ito kung ang pagpapadala nito sa address na mayroon kami ay maaaring maglagay sa iyo sa panganib.

• Maaari mo kaming hilingan na sabihin sa iyo sa lahat ng oras sa nakaraang anim na taon na aming ibinahagi ang iyong PHI sa isa pang tao. Hindi nito ililista ang mga panahon na ibinahagi namin ito dahil sa pangangalaga sa kalusugan, kabayaran, pang-araw-araw na negosyo ng pangangalagang pangkalusugan o ilang ibang dahilan na hindi namin inilista dito.

• Maaari kang humiling ng papel na kopya ng abiso na ito sa anumang oras, kahit na hingin mo ang isang ito sa pamamagitan ng email.

• Kung babayaran mo ang buong bill para sa isang serbisyo, maaari mong hilingan ang iyong doktor na huwag ibahagi ang impormasyon tungkol sa serbisyo sa amin.

Ano ang kailangan namin gawin? • Sinasabi ng batas na dapat naming panatilihing pribado ang iyong PHI maliban sa sinabi

namin sa abisong ito. • Dapat naming sabihin sa iyo kung ano ang sinasabi ng batas na kailangan naming gawin

tungkol sa pagkapribado. • Dapat naming gawin kung ano ang sinasabi namin na gagawin namin sa abisong ito. • Dapat namin ipadala ang iyong PHI sa ilang ibang address o sa isang paraan bukod sa regular

na mail kung hihingi ka ng mga dahilan na may katuturan, tulad kung nasa panganib ka. • Dapat naming sabihin sa iyo kung kailangan naming ibahagi ang iyong PHI pagkatapos mong

hilingin sa amin na huwag. • Kung sinasabi ng mga batas ng estado na kailangan naming gumawa nang higit pa sa sinabi

namin dito, susundin namin ang mga batas na iyon. • Kailangan naming ipaalam sa iyo kung sa palagay naming nalabag ang iyong PHI. Paano kung may mga katanungan ka? Kung may mga katanungan ka tungkol sa aming mga tuntunin sa pagkapribado o gustong gamitin ang iyong mga karapatan, mangyaring tumawag sa Customer Service sa 1-800-407-4627. Kung bingi ka o hirap sa pagdinig, tumawag sa TTY 1-888-757-6034.

Page 91: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Paano kung may reklamo ka? Narito kami para tumulong. Kung pakiramdam mong hindi pinapanatiling ligtas ang iyong PHI, maaari mong tawagan ang Customer Service o kontakin ang Department of Health and Human Services. Walang masamang mangyayari sa iyo kung magrereklamo ka. Sumulat sa o tumawag sa Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 90 Seventh St., Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 Telepono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-415-437-8329

o

Privacy Officer c/o Office of HIPAA Compliance Department of Health Care Services (DHCS) P.O. Box 997413, MS 4722 Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Telepono: 1-916-445-4646 Fax: 1-916-440-7680

o

Information Security Officer DHCS Information Security Office P.O. Box 997413, MS 6400 Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Telepono: ITSD Help Desk 1-916-440-7000 o 1-800-579-0874 Fax: 1-916-440-5537

Inilalaan namin ang karapatan na baguhin ang abiso ng Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) na ito at ang mga paraan na pinapanatili naming ligtas ang iyong PHI. Kung mangyayari iyon, sasabihin namin sa iyo ang tungkol sa mga pagbabago sa isang newsletter. Ipo-post din namin ang mga ito sa Web sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Lahi, etniko at wika Nakatatanggap kami ng impormasyon sa lahi, etniko at wika tungkol sa iyo mula sa ahensya ng Medicaid ng estado at ng Children’s Health Insurance Program. Pinoprotektahan namin ang impormasyong ito gaya nang inilarawan sa abisong ito.

Page 92: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Ginagamit namin ang impormasyong ito para: • Makasiguro na makukuha mo ang pangangalaga na kailangan mo • Makalikha ng mga programa para mapabuti ang mga kalalabasan ng kalusugan • Bumuo at magpadala ng impormasyon ng edukasyong pangkalusugan • Ipaalam sa mga doktor tungkol sa iyong mga pangangailangan sa wika • Magkaloob ng mga serbisyo ng tagapagsaling-wika Hindi namin gagamitin ang impormasyong ito para: • Mag-isyu ng health insurance • Magpasya kung magkano ang sisingilin para sa mga serbisyo • Tumukoy ng mga benepisyo • Magbunyag sa mga hindi naaprobahang gumagamit

www.anthem.com/ca/medi-cal

Ang Anthem Blue Cross ay ang pangalang pangkalakal ng Blue Cross of California. Ang Anthem Blue Cross at Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. ay mga independiyenteng nilisensyahan ng Blue Cross Association. Ang ANTHEM ay isang rehistradong tatak-pangkalakal ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at simbolo ng Blue Cross ay mga rehistradong marka ng Blue Cross Association. Ang Blue Cross of California ay nakakontrata sa L.A. Care Health Plan para magkakaloob ng mga serbisyo ng Medi-Cal Managed Care sa Los Angeles County.

Binago noong Pebrero 12, 2016

Page 93: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

ACA-MEM-0522-16

Sinusunod ng Anthem Blue Cross ang mga batas ng mga karapatang sibil ng Pederal. Hindi kami

nagdidiskrimina laban sa mga tao dahil sa kanilang:

Lahi

Kulay

Bansang pinanggalingan

Edad

Kapansanan

Kasarian

Nangangahulugan iyon na hindi ka namin hindi isasama o tatratuhin nang naiiba dahil sa mga bagay na ito.

Ang pakikipag-usap sa iyo ay mahalaga

Para sa mga tao na may mga kapansanan o nagsasalita ng wika bukod sa Ingles, hinahandog namin ang

mga serbisyong ito nang walang gastos sa iyo:

Mga kuwalipikadong sign language na interpreter

Mga nakasulat na materyales sa malaking print, audio, elektroniko, at iba pang format

Tulong mula sa mga kuwalipikadong interpreter sa wika na iyong nasasalita

Mga nakasulat na materyales sa wika na iyong nasasalita

Para makuha ang mga serbisyong ito, tawagan ang numero ng Customer Care Center sa iyong ID card.

O maaari mong tawagan ang aming Grievance Coordinator sa 1-800-407-4627 (TTY 711).

Ang iyong mga karapatan

Pakiramdam mo ba'y hindi mo nakuha ang mga serbisyong ito o nadiskrimina ka namin para sa mga

dahilan na nakalista sa itaas? Kung oo, maaari kang maghain ng karaingan (reklamo). Maghain sa

pamamagitan ng mail o telepono:

Para sa mga miyembro ng Medi-Cal sa

Los Angeles:

Para sa lahat ng ibang miyembro ng Medi-Cal,

mga miyembro ng Major Risk Medical Insurance

Program (MRMIP) at mga miyembro ng Medi-Cal

Access Program (MCAP):

Grievance Coordinator Grievance Coordinator

Anthem Blue Cross Anthem Blue Cross

P.O. Box 9054 P.O. Box 60007

Oxnard, CA 93031-9054 Los Angeles, CA, 90060-0007

Telepono: 1-888-285-7801 (TTY 1-888-757-6034) Telepono para sa Medi-Cal: 1-800-407-4627 (TTY 711)

Telepono para sa MRMIP at MCAP: 1-877-687-0549

(TTY 1-888-757-6034)

Kailangan ng tulong sa paghain? Tawagan ang aming Grievance Coordinator sa numero sa itaas.

Maaari ka rin maghain ng reklamo sa mga karapatang sibil sa U.S. Department of Health and Human

Services, Office for Civil Rights:

Sa Web: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Sa pamamagitan ng mail sa: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue

SW Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

Sa pamamagitan ng telepono sa: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)

Para sa isang form ng reklamo, bisitahin ang www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Page 94: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

We can translate this at no cost. Call the customer service number on your member ID card.

Podemos traducir esto gratuitamente. Llame al número de Spanish servicio de atención al cliente que aparece en su tarjeta de identificación (ID Card).

ىϭن غلدالمف تم الϬبقام ردتخسبأء، ضبغالاتبخدمباتصل .ً ب نبمجد اϭملاذه ىة مجرتع يطتسن .كيدغضبء لالابطبقة

Arabic

Մենք կարող ենք անվճար թարգմանել սա: Զանգահարեք հաճախորդների սպասարկման բաժին ձեր անդամաքարտում (ID card) նշված հեռախոսահամարով:

Armenian

Burmese

我們可以免費為您提供翻譯版本。請撥打您 ID卡上所列的電話號碼 Chinese

洽詢客戶服務中心。

ت پش کوب منيػراجمتشمبره خدمبو ب.مينکوترجمن بتيرابنگبياو ربرا ن ينيم ای تϭاممب ( ID*ن بتسبيی نبکبرت ش

Farsi .دينزبن تلفده، ج شدر

Nous pouvons traduire ceci gratuitement. Appelez le numéro du French service après-vente sur votre carte d’identification.

Nou ka tradwi sa la pou okenn pri. Pélé nimero sèvis kliyentèl la Fr. Creole sou tô kat didantité.

Wir können das gerne kostenlos übersetzen. Bitte wenden Sie German sich an die Kundenservice-Hotline auf Ihrer ID-Karte.

Mπορούμε να σας μεταφράσουμε το παρακάτω φωρίς φρέωση. Greek Καλέστε τον αριθμό του Τμήματος Εξυπηρέτησης Πελατών που θα βρείτε στην κάρτα ταυτοποίησής σας.

અમે આનkું ું ચ Gujarati ભhchતર કોઈપણ ખર્ચ jધh iaનh કરી bકીએ રીએ. તમhરh ID કhર્ પર આપે

ગ્રheક dેah નુંબર પર ફોન કરો.

קוחות הלת רויל שר שפמסר לקשהת .לותעלא זה לאת תרגם ם לכוליינחנו א .ךלי שהזיהוטיס רכ גבי עלנמצא ה

Hebrew

Hindi हम इसका ढनवाद ननशल्क कर सकते हैं। ढपने ID कार्ड पर ददए गए ग्राहक

सेवा नंबर पर फोन करें। ु ु

Peb txhais tau qhov ntawm no dawb. Hu rau lub chaw haujlwm Hmong pab cov neeg siv peb cov kev pab tus xovtooj uas nyob ntawm koj daim npav ID rau tus tswv cuab.

MEMCOMM-0489-16

Multi-language Interpreter Services

Page 95: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Possiamo effettuare la traduzione gratuitamente. Contatti il numero dell’assistenza clienti riportato sulla Sua tessera identificativa.

Italian

私たちは、この文章を無料で翻訳することができます。ご自身の IDカードにあるカスタマーサービス番号へお電話ください。

Japanese

យ ើងអាចŞករលŞជូនយោ ឥតអសល់លƊអវ យីេ ។ សូមេូរស័ព្ែយៅរនបកអត

យសវាលិិជន តាមយƉខមានយŝយƉើŞប័ណ្ណ ID រŞសអ់បក ។

Khmer

저희는 이것을 무료로 번역해 드릴 수 있습니다. 가입자 ID 카드에 있는 고객 서비스부 번호로 연락하십시오 .

Korean

ǛƐƖǡເƛາƗາƒາƇແƍƚƋƋǛ ໃƙ າƋໄƇƑƔ. Laotian ຺ ັ ີ ີǛƊǚ Ǜ ǚ ǛໃƙໂƊƙາƏາƆƌƕǡາƋƕǡƂໍ ິ ູ ǚາƊີ ƒີ ເƌ ໃƋƌƇƍະƄາƈƖƁƚƃƊາƋ.ີ ັ ໍ ຺Ɠູǚ ǚ

Możemy to przetłumaczyć bez żadnych kosztów. Zadzwoń pod Polish numer obsługi klienta za pomocą karty ID.

Podemos traduzir isto gratuitamente. Ligue para o serviço de Portuguese atendimento ao cliente que consta no seu cartão de identificação.

Мы можем это бесплатно перевести. Позвоните в отдел Russian обслуживания по телефону, приведенному на вашей идентификационной карточке участника плана.

Možemo to prevesti besplatno. Pozovite na broj korisničkog Serbian servisa s Vaše identifikacione kartice (ID).

Maaari namin ito isalin-wika nang walang bayad. Mangyaring Tagalog tawagan ang numero ng customer service sa inyong ID card na pang miyembro.

Ɔ ƅ Ɔ ƅŶŅŢƅŲ

ŽŤųūųŢųŤŗžŜŦƁŕſŕţƁŢ ųƀŋʼnųţƀŕƃ Thai

ŨŃŮňŅŹŔ ŵŖŕŖƅ ŲŮŬŢųţŽŦŃſŘŤũşŘƉ ƅ ŵ źŃŮňŞųţśŤłųŤŦ Ɔ ŲłŅųśŚśŖŤŜŤűʼnƊųŖ

رنمبوس کے سرسٹمر کئے گیے پر دڈ کبر IDنےپا۔ںیہتے ڪسرکتف ُمہ مجرتب کس ام ہ۔ ریںکلبکپر

Urdu

Chúng tôi có thể phiên dịch tài liệu này miễn phí. Xin gọi dịch vụ Vietnamese khách hàng qua số Ďiện thoại ghi trên thẻ ID hội viên của quý vị.

װיסרסער מעם קאסטורופט דע .פצאלאן רײ פופן זעצרעבאיס ען דאקענר מי Yiddish .לרטקאענטיטעט דאיר ײעאף אױר נומע

MEMCOMM-0489-16

Page 96: Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan

Ang Anthem Blue Cross ay ang pangalang pangkalakal ng Blue Cross of California. Ang Anthem Blue Cross at Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. ay mga independiyenteng nilisensyahan ng Blue Cross Association. Ang ANTHEM ay isang rehistradong tatak-pangkalakal ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at simbolo ng Blue Cross ay mga rehistradong marka ng Blue Cross Association.

PO BOX 9054OXNARD CA 93031-9054