SUPORT DE CURS Coordonator: Prof. Dr. Mircea Grigorescu ANUL V MEDICIN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR I CARDIOVASCULAR

Obiective generale : - nsuirea temeinic a modului de abordare a pacientului cu patologie respiratorie, cardio-vascular - Capacitatea de a integra datele clinice i investigaionale n vederea elaborrii diagnosticului i programului terapeutic Obiective specifice: Dobndirea de cunotine de baz n domeniul medicinii interne - recunoaterea principalelor entiti patologice, cu prevalen populaional ridicat din patologia aparatului respirator i cardio-vascular - nsuirea practicii de diagnostic clinic n patologia menionat - cunoaterea indicaiilor i interpretarea investigaiilor pentru diagnosticul pozitiv i diferenial al tematicii propuse - capacitatea de integrare a datelor clinice i de investigaie diagnostice - capacitatea de a elabora un diagnostic corect i complet - capacitatea de a formula un plan terapeutic - capacitatea de a se ridica la nivel de sintez pentru sindroamele care necesit diagnostic i intervenie terapeutic prompt Condiii preliminare : Fiziologie Fiziopatologie Morfopatologie general Farmacologie general Perioada de desfurare a modulului : 9 sptmni Stagii clinice : Zilnic ntre orele 8,00-11,30

Cadrele didactice de predare: Clinica Medical I: Sorin Blaga Luminia Vida-Simiti Lavinia Comes Dan Olinic Clinica Medical V: Dan Rdulescu Sorin Crian Doriana Lucaciu Clinica Cardiologie-Spitalul de Recuperare Dumitru Zdrenghea Evaluarea cunotinelor i abilitilor practice: Acceptarea la examen: -prezen la minimum 70% din cursuri -prezen la toate stagiile clinice sau motivare i recuperare n cazul absenelor motivate Condiii de promovare: - Media final 5 (cinci) Calendarul examenelor: Ultima sptmn de modul Calendarul examenlor n caz de nepromovare: Urmtoarele dou sesiuni Modul de desfurare a examenului: - examen teoretic: 50 ntrebri cu rspunsuri opionale multiple i 10 ntrebri cu rspuns scurt redacional - examen practic: caz clinic, interpretarea unui buletin de laborator i discutarea unui scenariu clinic - analiza portofoliului de activitate Modul de notare: - Examen teoretic 40% - Examen practic final 50% - Aprecierea instructorului de grup 10%

Tematica cursului: Bronitele cronice. Emfizemul pulmonar. Boala pulmonar obstructiv cronic Mircea Grigorescu. Astmul bronic Diana Deleanu Pneumoniile- Lavinia Comes Pleureziile Luminia Vida-Simiti Insuficiena respiratorie Dumitru Zdrenghea Edemul pulmonar non-cardiogen Dumitru Zdrenghea Pneumopatiile interstiiale fibrozante Lavinia Comes Sarcoidoza Lavinia Comes Sindromul mediastinal Lavinia Comes Supuraiile pulmonare Mircea Grigorescu Broniectazia Mircea Grigorescu Cancerul pulmonar Mircea Grigorescu Hipertensiunea arterial pulmonar Sorin Blaga Cordul pulmonar cronic Sorin Blaga Insuficiena cardiac Sorin Blaga Ateroscleroza Luminia Vida-Simiti Hipertensiunea arterial Luminia Vida-Simiti Cardiopatia ischemic Dumitru Zdrenghea Artimiile Dumitru Zdrenghea Valvulopatiile Dumitru Zdrenghea Cardiomiopatiile Dumitru Zdrenghea Cardiopatiile congenitale Dumitru Zdrenghea Endocarditele infecioase Luminia Vida-Simiti Pericarditele Luminia Vida-Simiti Arteriopatiile. Bolile aortei Dan Olinic Tromboza venoas profund a membrelor inferioare Sorin Crian Artrozele Silviu Iobagiu

Bibliografie: 1. Harrisonss Principles of Internal Medicine. Ed. McGraw 2009 2. L. Gherasim. Medicin intern vol I i II. Ed. Medical 3. Mircea P et al. Bolile aparatului respirator. Ed Med Universitar Iuliu Haieganu, 2005 4. Olinic N et al. Cardiologia. Ed. Med. Universitar Iuliu Haieganu

BOALA PULMONAR PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC OBSTRUCTIV CRONIC (BPOC) )Prof. dr. Mircea Grigorescu Clinica Medical III

Definiie- boal caracterizat prin limitarea fluxului aerian prin cile respiratorii, fenomen care nu este n ntregime reversibil - proces uzual progresiv - asociat cu un rspuns inflamator pulmonar anormal, generat de gaze sau particule nocive strine

GOLD. Am J Respir. Crit Care Med 2007, 176:532

Epidemiologie- Prevalena: 8% n populaia general 10% n populaie cu vrst > 40 de ani - Cauz de mortalitate: 1990 a asea cauz 2020 a treia caz - Dinamic: creterea continu a prevalenei i mortalitii - Cauze creterea expunerii la factorii de risc

CRITERII DE INCLUDERE

- CLINIC - Sindrom bronitic cronic, dispnee progresiv , vrsta(>40 ani) - FIZIOPATOLOGIC - Sindrom obstructiv de ci aeriene intrapulmonare, evolutiv, grad de reversibilitate redus - ANATOMIC - Leziuni de bronit cronic, emfizem pulmonar i leziuni obstructive cronice ireversibile n cile aeriene mici

Diagrama Venn

eMedicine-Pulmonology

FACTORI DE RISC AI BPOC

FACTORI AI GAZDEI - Genetici (deficitul 1-AT) - Hiperresponsivitatea cilor aeriene - Factori moleculari- polimorfismul genetic al TNF - epoxid hidroxilazei microsomale - glutation S-transferazei - TGF 1 - MMP/TIMP* FACTORI DE MEDIU - Fumatul - Pulberi ocupaionale i chimicale - Poluarea aerian a mediului exterior i interior - Infecii - Statusul socio-economic *MMP = metaloproteinaze matriceale; TIMP = inhibitor tisular al MMP

Particule nocive i gazeFactori ai gazdei

Proces inflamator pulmonarAntioxidani Antiproteinaze

Stres oxidativ

Proteinaze Mecanisme reparatorii

BPOCPATOGENEZA BOLII PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE

LIMITAREA FLUXULUI AERIAN

- Broniolita obstructiv inflamaie cronic remodelararea i ngustarea cilor aeriene mici

- Distrucia parenchimului pulmonar - scderea reculului elastic pulmonar - creterea colapsului cilor aeriene mici (air trapping) - afectarea structural a zonelor de unire broniole-alveole - creterea muncii muchilor respiratori Inflamaia fenomen central

INFLAMAIE

Boal a cilor aeriene mici

Distrucie parenchimatoas

LIMITAREA FLUXULUI AERIAN

MECANISMELE LIMITRII FLUXULUI AERIAN N BPOC

MORFOPATOLOGIE

I. Bronita cronic- hipertrofia i hiperplazia glandelor bronice - hiperplazia celulelor caliciforme - creterea secreiei de mucus - inflamaia cronic a cilor aeriene, hiperplazia muchiului neted, fibroz - obstrucia permanent i progresiv a cilor aeriene mici

II.EMFIZEMUL PULMONAR- dilatarea permanent a cilor aeriene distal de broniola terminal - distrugerea pereilor alveolari - scderea suprafeei alveolare i pierderea capilarelor pulmonare Tipuri: - centrolobular - panlobular - paraseptal Consecine: - scderea capacitii de transfer al gazelor - reducerea reculului elastic colapsul cilor aeriene in expir - creterea muncii muchilor respiratori

BRONITA CRONIC TABLOU CLINICSIMPTOME - Tuse - Expectoratie < 100 ml / 24 h - Episoade de exacerbare - Dispnee SEMNE - Raluri bronsice - wheezing - febr

EXPLORARI DIAGNOSTICE - Examen de sput - Examen radiologic toracic - Explorri funcionale respiratorii - Sindrom obstructiv - Tulburarea raportului V/P - hipoxie - Hipoventilaie alveolar-hipercapnee - ECG - Examinri hematologice - Sindrom biologic inflamator - Estimarea severitii inflamaiei bronice

BRONSITA CRONICA FORME CLINICE1. Bronita cronic simpl 2. Bronita cronic purulent - recurent - persistent 3. Bronita cronic obstructiv 4. Bronita cronic astmatiform DIAGNOSTIC DIFERENTIAL I. Boli asociate cu tuse expectoraie - broniectazie , sindromul cililor imobili - fibroz chistic - boli pulmonare (TBC, cancer bronic) sau cardiace (IVS) - boala de reflux gastro-esofagian II. Boli dispneizante - astm bronic - insuficien cardiac stng - bronit de staz

EMFIZEMUL PULMONAR FIZIOPATOLOGIE (I) A. MODIFICARI RESPIRATORII1. Modificarea fluxului aerian - factori intrinseci: modificri la nivelul bronhiolelor - parietale : structurale, edem - luminale : mucus - factori extrinseci: scderea reculului elastic Echivalent clinic Echivalent funcional : scderea VEMS i VEMS/ CV 2. Sindromul de hiperinflaie - pierderea reculului elastic - procese obstructive cu air trapping - creterea CRF ( VR + VER) Echivalent clinic Echivalent funcional : creterea VR, creterea VR n defavoarea VER i creterea CRF.

EMFIZEMUL PULMONAR FIZIOPATOLOGIE (II) 3. Tulburarea amestecului gazos- ventilaie asincron - tulburarea amestecului 4. Modificarea gazelor sanguine - tulburarea raportului V/P - hipoventilaia alveolar - scurt circuite vasculare - tulburarea capacitii de difuziune B. MODIFICAREA CIRCULATIEI PULMONARE - hipoventilaie alveolar hipoxemie - reducerea patului vascular - creterea vitezei de circulaie Tc hipoxemie - modificri morfologice vasculare - HTP fix, ireversibil

TABLOU CLINIC

Simptome: - dispnee - effort - repaus Semne : - facies - cianoz - tegumente - torace

VEMS 50% VEMS < 25 %

- semne pulmonare - semne cardiace : centrale i periferice I.R; HTP; CPC

EXPLORARI DIAGNOSTICE

- Examen radiologic toracic, TC - ECG - Explorri funcionale - Sindrom bronhoobstructiv - Reversibil / ireversibil - Sindrom de hiperinflaie pulmonar(VR, VR/CPT>25%) CRF - Scderea difuziunii pulmonare - Insuficien respiratorie - Hematologic

CLASE DE SEVERITATE ALE BPOCStadiul I. BPOC uoar Caracteristici VEMS / FVC < 70% VEMS 80% valoarea prezis VEMS / FVC < 70% 50% VEMS < 80% valoarea prezis VEMS/FVC < 70% 30% VEMS < 50% valoarea prezis

II. BPOC moderat

III. BPOC sever IV. BPOC foarte sever

VEMS / FVC < 70% VEMS < 30% din valoarea prezis sau VEMS < 50% din valoarea prezis plus semne de insuficien respiratorie cronic IR: Pa02 < 60 mmHg PaC02 > 50 mmHg (GOLD 2007)

INDICATORI SUGESTIVI PENTRU BPOCSe consider BPOC, dac unul dintre indicatorii de mai jos sunt prezeni i se indic efectuarea spirometriei. Tuse cronic - Prezent intermitent sau n fiecare zi - Adesea prezent de-a-lungul ntregii zile - Rareori numai nocturn Expectoraie cronic - Orice tip de expectoraie cronic este sugestiv Dispnee - Progresiv - Persistent (zi de zi) - Accentuat la efort - Accentuat n timpul infeciilor respiratorii Istoric de expunere la factori de risc - Fumatul - Pulberi ocupaionale i chimicale - Fum de crbune sau ali combustibili fosili.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BPOC Diagnostic BPOC Trsturi sugestive - Debut la vrst medie - Simptomatologie lent progresiv - Istoric fumat - Dispnee la efort - Limitarea fluxului aerian ireversibil Astmul - Debut la vrst tnr (frecvent n copilrie) - Simptomatologia variaz de la zi la zi - Simptome nocturne / dimineaa devreme - Istoric familial de astm - Limitarea fluxului aerian reversibilInsuficiena cardiac - Crepitante fine bazal - Rx toracic: cardiomegalie, edem pulmonar - Explorare funcional: disfuncie restrictiv

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BPOCBroniectazia - Expectoraie purulent abudent - Asociere frecvent cu infecie bacterian - Raluri buloase-

Rx. toracic /CT: dilataii bronice, ngroarea pereilor bronici

Tuberculoza

- Debut la orice vrst - Rx. toracic : infiltrat pulmonar - Confirmare microbiologic - Arie epidemic

Broniolit obliterant - Debut la vrst tnr, nefumtori - Posibil istoric PR, expunere la fum - CT n expiraie : arii hipodense Panbroniolit difuz - Brbai, nefumtori- Aproape -

toi: sinuzit cronic

Rx. toracic i CT: opaciti difuze mici centrilobulare i hiperinflaie.

SCOPUL TRATAMENTULUI N BPOC-

Controlul simptomelor Scderea numrului de exacerbri Ameliorarea funcional Ameliorarea calitii vieii

Principiu: Terapia n trepte Mijloace terapeutice - farmacologice - nefarmacologice

MIJLOACE TERAPEUTICE N BPOCTERAPIE FARMACOLOGIC - Bronhodilatatoare - cu aciune de scurt durat - cu aciune de lung durat - Corticosteroizi - Bronhodilatatoare plus corticosteroizi - Ageni mucoactivi - Antibiotice ALTE MIJLOACE TERAPEUTICE - Oxigen toi pacienii cu hipoxemie cronic (PaO2 30% Simptome nocturne frecvente VEMS sau PEF 60% prezis variabilitate > 30%

> 1 data / sapt. < 1 / zi

dar

> 2 ori / luna

80% prezis

variabilitate 20-30% 20-

STEP 1 intermitent

< 1 data / sapt. asimptomatic si cu VEMS ( PEF ) normal intre crize

2 ori / luna

80% prezis variabilitate < 20%

Prezenta unei caracteristici de severitate este suficienta pentru a plasa bolnavul in treapta respectiva

EXPLORRI DIAGNOSTICE (I)1.

VENTILATIA PULMONARA OBSTRUCTIE: VEMS, PEF, VEMS/CV, VEMS 25-75%, Raw 25- test de bronhodilatatie ( 2-agonist ( inhalator cu durata scurta) - cu 12% sau 200 ml = HRB Normale test de bronhoconstrictie cu histamina, metacolina, efort, specific (alergen) - cu 12% sau 200 ml = HRB HIPERINFLATIE - VR , CRF, , IN STAREA DE RAU ASTMATIC CV

EXPLORRI DIAGNOSTICE (II)2. RADIOLOGIC: Normal; sau Hipertransparen: hiperinflaie, sau Hipertransparen: hiperinflaie, Atelectazie pasagera prin dop de mucus 3. GAZE SANGUINE: Pa O2 + sau PaCO2

4. EX. SPUT: Eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale Curshman, corpi Eozinofile, CharcotCurshman, Creola 5. EOZINOFILIE SANG.: - teren atopic; ECP 6. IgE totale (ser) sau specifice: - teren atopic (pozitive) specifice: (pozitive)

7. ECG: Normal, ncrcare dreapt pasager, CPC pasager,

FORME CLINICE

Astm alergic (extrinsec) (exista elemente de HS imediata: IgE specifice, reactii la expunerea la alergen, la tineri, in familii cu atopici) Astm de efort - crize de astm la efort fizic Astm cu intoleranta la anti-inflamtorii nesteroidiene (AINS) antiasociat si cu polipoza nazala, cu crize severe la AINS Astm profesional (brutari, la izotiocianatie etc) Astm nocturn Astmul brittle (astm sever, instabil, care are un PEF foarte variabil, in ciuda dozelor mari de corticoizi inhalatori) tipul 1 (PEF variabil, haotic > 40%, >50% din timp)timp)- 70% tipul 2 (crize severe ce apar extrem de rapid, sub 3 ore, fara factori trigger evidenti)

TRATAMENTn

IgienoIgieno-dietetic : Evicie, reduce expunerea - reguli igien, reducerea factorilor inductori: reducerea factorilor fumat, RGE, infecii (vaccinare) * Profilaxie: Imunoterapia specific Medicamentos - n criz - n afara crizelor Recuperare: Balneoclimateric

n

n

TRATAMENT MEDICAMENTOSMEDICAMENTE DE FOND CONTROLLER ANTIIFLAMATOARE DE SALVARE RESCUE BRONHODILATATOARE

INHALATOR (TOPIC):

MDI spacer diskhaler, rotadisc,

DPI: turbuhaler,spinhaler, diskus

NEBULIZARE

MEDICAMENTE ANTI-INFLAMATOARE ANTIUTILIZATE IN ASTMUL BRONSICn

Glucocorticoizii inhalatori (ICS) (cele mai eficiente si utile in tratamentul de durata al astmului bronsic): beclometazon, fluticasone, budesonide, mometasone, flunisolide, triamcinolon. Exista preparate orale si parenterale: prednison, betametazon, HHC (NU SE Recomanda utilizarea formelor parenterale in terapia de fond, ci doar pentru exacerbari si niciodata cele cu remanenta indelungata! Prin aceasta se reduc efectele secundare ale corticoizilor)

Modificatori de leucotriene - anti-LO: zileuton - anti-receptor LT-D4: montelukast, zafirlukast,, pranlukastn n

Anticorpi monoclonali ANTI-IgE, umanizati recombinanti (omalizumab) CROMONE: cromolyn, nedocromyl (extrem de reduse ca eficenta, nu se mai recomnda utilizarea lor)

MEDICAMENTE BRONHODILATATOAREn

2 Agoniti (simpaticomimetice) cu durat scurt (SABA): salbutamol, terbutalina, fenoterolsalmeterol, formoterol (nu se administreaza niciodata singure ci doar asociat cu glucorticoizii inhaltori!)

n

2 Agoniti cu durat lung (LABA):

n n

Teofilin retard Parasimpaticolitice (anticolinergice) :ipratropium bromide, oxitropium bromide, tiotropium (inca nu este indicat pentru astmul bronsic ci doar pentru BPCO)

Reducere

GINA 2006: TratamentStep 2 Step 3 Step 4Controlul factorilor de mediu Educaie sanitar despre astmul bronic

Cretere

Step 1La nevoie 2-agonist cu durata scurta de actiune

Step 5

La nevoie -agonist cu durata scurta de actiune Alegeti unul Doz sczut ICS Modificator de leucotriene Alegeti unul Doz sczut de ICS plus LABA Doz medie sau mare de ICS Doz sczut de ICS plus modificator de leucotriene Doz sczut de ICS plus teofilin cu eliberare susinut Folosirea uzual a 2-agonitilor cu durat scurt i lung de aciune nu este indicat dect dac se nsoete de glucocorticosterid inhalator Adaugati unul sau mai multe Doz medie sau mare de ICS plus LABA Modificator de leucotriene Teofilin cu eliberare susinut Adaugati unul sau amandoua Oral glucocorticosteroid cea mai mic doz Tratament Anti-IgE

Tratament de ntreinere opiuni

PNEUMONIILEConf. Dr. Lavinia Comes Clinica Medical I

PneumoniileConsideraii generale n Pneumoniile sunt inflamaii acute ale parenchimului pulmonar alveolar i/sau interstiial n Dup agentul cauzal sunt: sunt:pneumonii infecioase (majoritare cauzate de ageni infecioi) n pneumonii neinfecioase cauzate de ageni fizici, chimici, toxicin

Pneumoniile infecioase Clasificare1.

Dup criterii epidemiologice si de probabilitate epidemiologice microbiologica: microbiologica:n n

pneumonia comunitar (castigat in comunitate) pneumonia nosocomial (dobandit in spital) pneumonia tipic: n debut brusc ebut brusc n semne generale de infecie exprimate n manifestri respiratorii n Rx de pneumonie franca lobara pneumonia atipic: n debut insidios n semnele generale infecioase moderate n manifestrile respiratorii dominante de tuse seaca, persistenta n Rx variata (discordanta clinico/Rx)

2.

Dup criterii clinice si Rx:n

n

Pneumoniile infecioase Clasificare3.

Dupa terenul pe care survin: survin:

pneumonii primare pneumonii secundare

4.

Dupa criterii anatomo-radiologice: anatomo

pneumonii lobare (sau segmentare) pneumonii lobulare (mai multi lobuli si bronsiole aferente) bronhopneumonia pneumonii interstiiale (nu exclude o minima participare alveolara).

Pneumoniile infecioase EtiologieFactori determinanti Bacterii:

cocii Gram pozitivi (Pneumococ, Staf aureu) bacilii Gram negativi (Klebsiella pneumoniae, Haemophylus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila) anaerobii (Bacteroides, Fusobacterium) Fusobacterium) bacteriile atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia atipice (Mycoplasma pneumoniae i psittaci i Coxiella burnetti) burnetti) virusurile gripale i paragripale adenovirusuri, enterovirusuri, adenovirusuri, enterovirusuri, herpesvirusuri (simplex i citomegalovirus), citomegalovirus), hanta virusuri virusul respirator sinciial (VRS)

Virusuri:

Fungi: Fungi: Pneumocystis carinii, Aspergillus, Candida spp Paraziti: Paraziti: protozoare si metazoare

Pneumonii infecioase EtiologieFactori favorizantin n n n n

n

n n n

anotimpul rece i de trecere frigul i umezeala extremele de vrst (copilul mic i vrstnicul) bolile cronice pulmonare (bronita cronic, BPCO, broniectazia, fibrozele pulmonare) bolile cronice extrapulmonare (insuficiena cardiac, insuficiena renal, diabetul zaharat, ciroza hepatic, etilismul cronic etc.); stri de imunodeprimare stri alterarearea reflexului de deglutiie (pneumonie de (pneumonie aspiratie la vrstnici n accidentele vasculare cerebrale, n intoxicaii, anestezie) alterarea reflexului de tuse (medicaie sedativ) reducerea capacitii de aprare local prin deficitul capacitii aprare congenital sau ctigat de IgA secretorie i seric fumatul i poluarea atmosferic

Etiologia Etiologia pneumoniilor comunitaren

Bacterii: Bacterii: atipice i pneumococ (rar bacili gramnegativi) Virusuri: Virusuri: gripale/paragripale i VRS

n

Etiologia Etiologia pneumoniilor nosocomialen

Bacterii (gramnegativi): P. aeruginosa, aeruginosa, Stafilococul aureu i enterobacteriacee (K. pneumoniae, Serratia) Anaerobi

n

Etiologia Etiologia pneumoniilor la imunodeprimain

Bacterii: (micobacterii, L. pneumophyla), (micobacterii, virusuri (citomegalovirus, VRS) i fungi la bolnavii cu transplant de mduv sau de organ n Pneumocistis carinii: la bolnavii cu SIDA carinii: n Pneumococ, stafilococul aureu i de bacilii gramnegativi la neutropenici

Pneumoniile infecioase Etape patogenetice patogenetice1.

Ptrunderea agenilor microbieni n plmn prin depirea mecanismelor (anatomice i imunologice) de aprare bronhopulmonar nmulirea intraalveolar a germenilor patogeni i formarea exudatului alveolar Extinderea prin porii interalveolari a procesului infecios la alveolele adiacente

2.

3.

Forme anatomopatologice de pneumonie infecioase1.

Pneumonie lobar (sau segmentar) Bronhopneumonie Pneumonie interstiial

2.

3.

Pneumoniile infecioase Aspecte anatomo-patologice anatomo-patologicn

Pneumonia lobar evolueaz tipic n 4 stadii:n n n n

congestie hepatizaie roie (dup 24-48 de ore) 24hepatizaie cenuie rezoluie focarele de alveolit diseminate grupate n jurul broniolelor, de vrst diferit broniolelor, asociaz leziuni bronice i alveolare inflamaie interstiial +/- minim exudat alveolar +/-

n

Bronhopneumonia:n n

n

Pneumonia interstiial:n

Pneumoniile infecioase Diagnostic pozitivTablou clinic Pneumonia tipica (franc lobar, rar): tipica ,n n

debut brusc ebut brusc semne generale de infecie: infecie:n n

n

manifestri respiratorii: respiratorii:n n

frison febr 38-39 C 38-39

n

obiectiv: sindrom de condensare pulmonar

junghi toracic tuse cu expectoraie muco-purulent sau rubiginoas muco-

Pneumoniile infecioase Diagnostic pozitivTablou clinic : Pneumonia atipic:n nn n

debut insidios semne generale infecioase moderate: manifestri respiratorii:n n n

frisonete n repetiie subfebr

n

n

examen obiectiv necaracteristic

rinit, faringo-amigdalit, laringo-traheit faringolaringobronit cu tusea seac, persistent, uneori chinuitoare durerea toracic difuz

Pneumoniile infecioase Diagnostic pozitivTablou clinic Bronhopneumonia:n nn n

debut insidios semne generale infecioase moderate:

n

manifestri respiratorii dominate de:n n

frisoane febr moderat, cu alterarea strii generale

n

examen obiectiv:n

insuficien respiratorie (dispnee i cianoz) i tuse cu expectoraie mucopurulent focare de raluri crepitante diseminate pe ambii cmpi pulmonari

n

particulariti legate de teren:n

copil sau vrstnic dup o boala infecioas, anergizant (rujeol, tuse convulsiv, grip)

Pneumoniile infecioase Diagnostic pozitivInvestigaii paraclinice1.

Imagistice: Imagistice:1.a. Rx toracic (AP si LL) 1.b. CT toracic (pt pneumoniile trenante sau recidivante cu aceeai localizare)

Pneumoniile infecioase Diagnostic pozitivInvestigaii paraclinice 2. De laborator2.a. Specifice:examenul sputei: macroscopic, microscopic macroscopic, (citologic), (citologic), diagnostic bacteriologic (culturi cantitative), imunologic n examenul secreiilor respiratorii prin aspiraie bronhoscopic i lavaj bronho-alveolar bronho-alveolar n puncie-biopsie transbronic ghidat bronhoscopic puncie(pneumonii recurente, care evolueaz progresiv, progresiv, care nu rspund la tratament)n

Pneumoniile infecioase Diagnostic pozitivInvestigaii paraclinice 2. De laborator2.b. Nespecifice:reactani de faz acut n hemoleucograma n explorri funcionale respiratorii n bilan metabolic n hemoculturin

Pneumoniile infecioase Diagnostic diferenialpenumoniile neinfecioase n tuberculoza pulmonar n cancerul bronhopulmonar n embolia i infarctul pulmonar n pleurezia n traheobronitele acute n edemul pulmonar acut hemodinamic n abcesul pulmonar n ntre diferitele forme etiologicen

Pneumoniile infecioase Principii de tratamentambulatoriu sau prin spitalizare n spitalizarea se recomand la:n

vrstnici n bolnavi cu comorbiditi n suspiciunea de pneumonie cu gramnegativi, anaerobi sau stafilococ n bolnavii tahipneici, tahicardici, hipoxici, cu hipotensiune arterial/colaps circulator i alterarea strii de contienn

Pneumoniile infecioase Principii de tratament1.

Msuri generale, nespecifice:n n n

repaus la pat hidratare adecvat simptomatice: antitermice, antialgice, mucolitice, oxigen iniial empiric, bazat pe criterii de probabilitate microbiologic ulterior conform datelor bacteriologice i a antibiogramei

2.

Tratament etiologic:n

n

Pneumoniile infecioase Clasele de antibiotice recomandaten

in pneumoniile comunitare:n n n n

n

in pneumoniile nozocomiale:n n n n n

betalactamine (penicilina G, amoxicilina, augmentin, cefalosporine de generaia II i III) macrolide (azitromicina i claritromicina) fluorochinolone (ciprofloxacina) +/+/- aminoglicozide (gentamicin, tobramicin) betalactamine (ureidopeniciline, carbapenemi, cefalosporine de generaiile II i III) aminoglicozidele, fluorochinolonele, metronidazolul asocieri

Pneumonia pneumococic neumonia Criterii de diagnostic pozitivpneumonie comunitar, tipic, la subieci anterior sntoi, cu evoluie favorabil, scurtat de tratamentul etiologic, cu remisiune n criz i criz vindecare prin restitutio ad integrum sau n pneumonie comunitar, mai puin tipic, la subieci cu risc crescut pentru infecia pneumococic: pneumococic: splenectomizai, hipogamaglobulinemici, cirotici, cirotici, etilici, fumtorin

Pneumonia pneumococic neumonia Particulariti clinicen n n n n n n n n n n

debut debut brusc frison solemn, unic febr nalt (39-40 C) (39junghi toracic tuse seac urmat de expectoraie rubiginoas astenie, adinamie +/+/- alterarea strii de contien (vrstnici) vrstnici) +/+/- dispneea cu polipnee la copil: dureri abdominale periombilicale, cefalee, vrsturi copil: periombilicale, i diaree ex. obiectiv local: sindromul de condensare pulmonar ex. obiectiv general: semne de deshidratare, facies general: congestionat, cianoz, subicter, congestionat, cianoz, subicter, tahicardie, hipotensiune arterial; la copil se pot ntlni convulsii i semne de meningism

Pneumonia pneumococic neumonia Particulariti radiologice

n

opacitate lobar, de intensitate subcostal, triunghiular, delimitat de scizuri, cu vrful la hil i baza la periferie

Pneumonia pneumococic neumonia Particulariti de tratament etiologicn

n n n n

Penicilina G pentru tulpinile penicilino-sensibile penicilino(doze, cale de administrare, durata tratamentului) alternative la penicilina: amoxicilina i penicilina: fluorochinolonele fluorochinolonele antipneumococice la persoanele alergice la penicilin eritromicina sau vancomicin (n formele severe) formele severe) n pneumoniile cu pneumococi rezisteni la penicilin: vancomicina, linezolid pt cazurile cu sensibilitate diminuat la penicilin: imipenem, cefalosporine de generaia III

Pneumonia stafilococic neumonia Criterii de diagnostic pozitivn n n n

pneumonie nosocomial (rar comunitar) comunitar) aspect anatomopatologic de bronhopneumonie, (rar de anatomopatologic pneumonie lobar) lobar) evoluie lung, grevat de complicaii (necrotizant spre abcedare) abcedare) survi survine pe un teren favorizant: favorizant: n copii sub 2 ani sau vrstnici n boli anergizante precedente n diabetici, diabetici, cirotici, etilici n consumatori consumatori de droguri n dup tratamente endovasculare prelungite

Pneumonia stafilococic neumonia Particulariti clinicen n n n n n

n

debut debut insidios frisoane n repetiie febr moderat tuse cu expectoraie mucopurulent dispnee examen obiectiv local: semne discrete (discordant cu xamen discordant severitatea manifestrilor generale): zone de generale): submatitate/matitate i raluri subcrepitante i crepitante diseminate pe ambii cmpi pulmonari examen obiectiv general: stare general alterat, bolnav general: alterat, dispneic, cianotic, tahipneic i tahicardic

Pneumonia stafilococic neumonia Particulariti radiologiceSunt 2 forme anatomoradiologice: n forma bronhopneumonic (mai frecvent): bronhopneumonic opaciti multiple, diseminate pe ambii cmpi pulmonari (pneumatocele), cu evoluie spre (pneumatocele), microabcesen

forma pneumonic (mai rar): opacitate lobar (segmentar) cu evoluie spre abcedare

Pneumonia stafilococic neumonia Particulariti de tratament etiologicn

pt tulpinile meticilinosensibile: meticilinosensibile: oxacilin +/- gentamicin +/(doze, cale de administrare, durata tratamentului)n

pt tulpinile meticilinorezistente: meticilinorezistente: vancomicin +/- gentamicin sau +/rifampicin, fosfomicin

Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae neumonia Criterii de diagnostic pozitivn n n n n

necroticopneumonie nosocomial, grav, necrotico-hemoragic nosocomial, localizat predilect n lobii pulmonari superiori tendin la abcedare evoluie cronic spre fibroz survine pe un teren favorizant: favorizant: n alcoolici n diabetici, imunodeprimai n dup spitalizri i tratamente antibiotice ndelungate

Pneumonia Klebsiella pneumoniae neumonia Particulariti cliniceSunt 2 forme clinice: clinice: n forma de pneumonie lobar: debut brusc, febr pneumonie debut nalt, junghi toracic, tuse cu expectoraie expectoraie gelatinoas, hemoptoic sau brun-ocolatie, cu brunconinut purulent; obiectiv: sindrom de condensare purulent; obiectiv: pulmonar de lob superior n forma bronhopneumonic: debut insidios, febr bronhopneumonic moderat, expectoraie hemoptoic, dispnee, cianoz; obiectiv: zone de matitate i raluri obiectiv: subcrepitante/crepitante pe ambii cmpi pulmonari n examenul obiectiv general n ambele forme: dispnee, forme: dispnee, tahipnee, cianoz, tahicardie tahipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial sau oc toxico-septic toxico-

Pneumonia Klebsiella pneumoniae neumonia Particulariti radiologiceSunt 2 forme anatomoradiologice: n forma bronhopneumonic : opaciti multiple, bronhopneumonic diseminate sau confluente cu evoluie spre abcedaren

forma pneumonic (pneumonia de lob superior): bloc pneumonic negru - opacitate negru opacitate masiv lobar masiv lobar care bombeaz la nivelul scizurii, necrotic, cu evoluie spre abcedare

Pneumonia Klebsiella pneumoniae neumonia Particulariti de tratament etiologicn n

aminoglicozide betalactamine aminoglicozide + betalactamine aminoglicozidele preferate: preferate:n n

n

betalactaminele preferate: preferate:n n n

gentamicina tobramicina

n

tripl asociere: asociere:n

cefalosporine cefalosporine de generaia III imipenem asocieri de betalactamine cu inhibitori de betalactamaze aminoglicozide+ betalactamine + fluorochinolone

Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa neumonia Criterii de diagnostic pozitivn n n n n

pneumonie nosocomial, grav cu stare toxico-septic toxicocu evoluie necrotizant i microabcese cu aspect anatomo-patologic de bronhopneumonie anatomosurvine survine pe un teren favorizant: n tratament antibiotic de lung durat n traheostomizai n la bolnavii ventilai mecanic n dup manopere invazive folosite pe seciile de ATI

Pneumonia Pseudomonas aeruginosa neumonia Particulariti clinicen

tablou tablou clinic de bronhopneumonie grav, cu insuficiena respiratorie i starea toxicotoxicoseptic n formele hematogene (metastazare de la un focar septic extrapulmonar, urinar sau abdominal), abdominal), la manifestrile clinice respiratorii clinice respiratorii se asociaz: semne de meningit, artrite, icter asociaz: i leziuni cutanate necrotico-hemoragice necrotico-

n

Pneumonii cu P. aeruginosaParticularitati radiologicen

aspect de bronhopneumonie necrotica cu microabcese localizare predilecta in lobii inferiori

n

Pneumonii cu P. aeruginosan

Particularitati de tratament etiologicpeniciline anti-Pseudomonas + antiaminoglicozide (gentamicina sau sau tobramicina) n peniciline anti-Pseudomonas: anti ureidopeniciline (piperacilina, azlocilina) carboxipenicilinele (ticarcilina)

Pneumonii cu Legionella pneumophilan n n n n

Criterii de diagnostic pozitivpneumonie comunitara sau nosocomiala nos grava, cu caracter epidemic cu afectare pulmonara severa, diaree si insuficienta multipla de organ nu raspunde la tratamentul cu betalactamine survine pe un teren susceptibil: virstinici virstinici bolnavi cu neoplazii bolnavi cu transplant de organ diagnostic serologic (reactia de hemaglutinare)

n

Pneumonii cu Legionella pneumophilaParticularitati clinicen n n n n n

debut de tip viral frisoane, febra 39-40C, curbatura 39-40 manifestari respiratorii: tuse seaca, dispnee si durere toracica manifestari digestive: dureri abdominale si diaree manifestari neurologice: meningita aseptica si alterarea constientei semne de insuficienta multipla de organ

Pneumonii cu Legionella pneumophilaExamen radiologic

n

Necaracteristic: opacitati nesistematizate de pneumonie lobulara multifocala sau confluenta, colectie pleurala

Pneumonii cu Legionella pneumophilan n n n n

Particularitati de tratament etiologicmacrolide (azitromicina sau eritromicina) eritromicina) cotrimoxazol chinolone (ciprofloxacina, levofloxacina) rifampicina asocierea macrolide-rifampicina este utila macrolide-

Pneumonii cu bacterii atipicen

microorganismele atipice, inrudite cu virusurile sunt: n Mycoplasma pneumoniae n Chlamidia pneumoniae si psittaci pneumon n Coxiella burneti

Pneumonii cu My. pneumonieParticularitatin n n n

n n

pneumonie comunitara (foarte rar nosocomiala) nos frecventa la copii si tineri, in colectivitate tablou clinic si radiologic de pneumonie atipica pleurezie complicatii: anemie hemolitica autoimuna, sindrom autoimuna, Raynaud reversibil, eritem nodos, pericardita, meningomeningo-encefalita diagnostic serologic: reactia de hemaglutinare la rece tratament etiologic: tetraciclina sau eritromicina

Pneumonii cu ChlamidiiParticularitatiC. pneumoniae

pneumonie comunitara, frecventa in colectivitati scolare tablou clinic si radiologic de pneumonie atipica determina pneumonie intr-un context de boala generala intrpsitocoza zoonoza mai frecventa la zootehnisti (rezervorul este reprezentat de pasari si animale) cefaleea tenace cu meningism reprezinta o particularitate clinica diagnostic prin reactia de fixare a complementului tratament etiologic: tetracicline, macrolide, chinolone

C. Psittaci

Pneumonii cu Coxiella burnetiParticularitatin n n

n n

pneumonie comunitara, frecventa in colectivitati scolare zoonoza; rezervorul: ovine, bovine, cpu tablou clinic si radiologic de pneumonie atipica + meningism miocardita + pericardita afectare hepatica diagnostic serologic tratament: doxiciclina

Pneumonii viralen

Criterii de diagnostic pozitivcontext epidemiologic n tablou clinic si radiologic de pneumonie atipica dominat de tuse seaca si dispnee (la copii) n discordanta clinico-radiologica: tablou clinic clinicoestompat sau moderat cu o varietate de imagini radiologice: pneumonie hilifuga Glanzmann, opacitati cu carater vtos, scizurite, reactii pleurale v n diagnostic serologic (tardiv), retrospectiv tardiv)

Pneumonii viralen

Particularitati terapeuticetratament simptomatic n antibiotice in suprainfectiile bacteriene (pneumonii de etiologie mixta) n corticoterapie in formele toxice cu edem pulmonar acut n tratament etiologic antiviral in cazurile grave, la imunodeprimati si pentru anumite virusuri:

amantadina si rimantadina in gripa cu virus A ribavirina pentru VRS ganciclovir pentru CMV acyclovir pentru virusurile herpetice

PLEUREZIIProf. dr. LUMINITA VIDA-SIMITI Clinica Medicala I

PLEUREZII

n

Mecanisme:n

Cresterea permeabilitatii membranei pleuralepleuralein exudate Cresterea presiunii hidrostatice capilare si scaderea presiunii oncotice- in trasudate oncoticeInsuficienta drenajului limfatic- in exudate chiar limfaticin absenta afectarii permeabilitatii membranei pleurale

n

n

PLEUREZIIPLEUREZII- Sindromul pleural

n

Simptomen

Durere toracica- junghi, la baza toracelui, unilateral toracica In pleureziile uscate si debutul celor exudative

n n

Tuse seaca, iritativa, Dispnee -pozitie antidispneizanta

n

Examen obiectivn

n n n

Frecatura pleurala in pleurezia uscata si la debutul celei exudative Reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii Matitate decliva Diminuarea sau abolirea murmurului vezicular

PLEUREZIIPLEUREZII- Sindromul pleural

n

Examenul radiologicn

InitialInitial- diminuarea excursiilor diafragmului Opacitate omogena net delimitate Pleurezii libere ale marii cavitati n Mici- in sinusul costodiafragmatic posterior Micin Mijlocii- 1/3 a hemitoracelui cu concavitate Mijlociisuperioara n Mari- ocupa intreg diafragmul si deplaseaza Marimediastinul inchistate

n

PLEUREZIIPLEUREZII- Sindromul pleuraln

examenul lichidului pleural difereniaz exudatul de transudat prin determinarea :reaciei Rivalta, cantitii totale de proteine pleurale, a raportului proteine pleurale/proteine serice, a LDH-ului seric, a LDHraportului LDH pleual/ LDH seric aduce elemente pentru etiologie prin analiza n caracteristicilor fizice ale lichidului n pH-ului pHn Examen citologic n Examen bacteriologic- mai ales in tbc bacteriologic-

n

Biopsia pleuralan n

Cand etiologia nu este cunoscuta Important mai ales in tbc unde histologia + cultura realizat din materialul biopsiat poate asigura diagnosticul n aproape 95% din cazuri

PLEUREZIIPLEUREZII-Clasificarea

etiologic a pleureziilor

Boli infectioase: bacteriene, virale, fungice, parazitare infectioase: Colagenoze: Colagenoze: Lupus eritematos diseminat, poliartrit reumatoid Reactiva fata de un infarct pulmonar Reactiva fata de boli gastrointestinale: pancreatita, abces subfrenic, gastrointestinale: hepatic, ruptura esofagiana, boala Whipple Posttraumatice: Posttraumatice: hemotorax, cilotorax Hipersensibiliare la droguri: nitrofurantoin, metisergid droguri: Neoplazice: Neoplazice: mezoteliom, metastaze Alte pleurezii: uremie, sindrom postinfarct, postiradiere, anomalii ale limfaticelor

PLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASEn

Principala cauza la tineri > 40 anin

Frecventa maxima intre 15-30 ani 15-

n

Debutn

n n

acut : junghi, febra, tuse, dispnee semne de impregnatie bacilara subacut, insidios, forme asimptomatice

n

Clinic : sindrom pleural Examenul radiologic IDR la tuberculina- reactie slaba in primele 1-2 sapt, intensa tuberculina1pe masura regresiunii revarsatului

n

n

PLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASE- diagnostic TUBERCULOASEn

elemnente de prezumtie Varsta < 40 ani Lichid pleural serocitrin n Proteine pleurale > 3g% n Limfocitoza >80% n Scaderea glucozei pleurale Tbc activa Contact bacilar Virajul IDR la tuberculina dupa 4-6 sapt de trat 4 vindecarea cu sechele

n

elemnente de certitudine Examen histopatologic- prin punctie-biopsie pleurala se histopatologicpunctieevideniaz formaiuni granulomatoase in 60-80% 60 Ex. bacteriologic lichid pleural, sputa, biopsie pleurala n In sputa bacil Koch n 1/3 din cazuri n Lichid pleural- 10-30% din cazuri pleural- 10n Din materialul recoltat la biopsie- 50% din cazuri biopsie-

PLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASETUBERCULOASEn

tratament

OBIECTIVE: n Resorbia rapida si completa a lichidului Resorbia n Vindecarea fara sechele n Prevenirea determinarilor secundare n Recuperarea maxima a functiei respiratorii Chimioterapia antituberculoasa conform schemelor recomandate de Ministerul Sntii n Tratament adaptat formei clinice, provenientei sau nu din focare cronice de tuberculoza, chimiorezistentei n Corticoterapia- se instituie precoce la 1-2 sptmni Corticoterapia1asociata chimioterapiei n Antiinflamator, antialergic, antifibrozant, accelerarea rezorbtiei lichidului, ameliorarea radiologica n Prednison 25-40 mg/zi 10 zile, scadere progresiva 25n Durata tratatamentului 6-8 sapt 6n Toracocenteze, kineziterapie n Tratament chirurgical n pahipleurit

PLEUREZII POSTPNEUMONICEn

CRITERII DE DIAGNOSTICn

Context clinic de pneumonie sau bronhopneumonie Examenul radiologic- sindrom pleural sindrom radiologicde condensare Lichid pleural: serocitrin sau tulbure, exudat, fibrina, polimorfonucleare, rar limfocite Izolarea gemenului din exudat si/sau sputa Evolutia favorabila sub chimioterapie

n

n

n

n

PLEUREZII POSTPNEUMONICEn

ComplicatiiPleurezie inchistata, trenanta n Empiem pleuraln

n

TratamentAntibiotice viznd germenele are incriminat n producerea pneumoniei n Antiinflamatorii n Toracocentezan

PLEUREZII NEOPLAZICEn

cea mai frecventa cauza dupa 40 ani 3 caracteristici n Lichid hemmoragic sau serohemoragic n Refacere rapida dupa paracenteza n Celule maligne in lichid Pleurezie in: n Neoplasm primar toracic sau extratoracic n Limfom malign n Secundar terapiei n stari de hipercoagulabilitate embolie pulmonara hipercoagulabilitate

n

n

PLEUREZII NEOPLAZICEn

Cea mai frecventa cauza: neoplasmul pulmonar 50% din neoplasmele bronsice fac pleurezii Reprezinta un stadiu tardiv, leziune T3 Manifestari dependente de leziunea primara

n

Clinic: agravarea dispneei, dureri de tip pleural, agravarea nemotivata a tusei, pericardita neoplazica Cand o pleurezie nu isi tradeaza originea se va suspectata neoplasmul bronsic bronhoscopie bron Tratament n adresat tumorii primitive- chimioterapie radioterapie primitiven Prevenirea refacerii lichidului simfiza pleurala prin lichidului agenti sclerozanti n simptomatice

n

n

PLEUREZII NEOPLAZICEn

Tumori metastaticen

n

Cancer mamar, ovarian, uterin, gastric, renal, gastrointestinale, urinare De obicei pleuezii bilaterale

n

Limfoame Limfoame maligne Exudat citrin sau serocitrin, chilos, limfocite >90%

n

Mezoteliom pleural Benign Malign difuz, inalt grad de malignitate, expunere la azbest n Diagnostic dificil n nu beneficiaza de terapie eficienta n deces < 1 an din momentul diagnosticului

PLEUREZIA DIN INFARCTUL PULMONAR Pacienti de obicei cu varsta medie sau avansata Exista risc emboligen Clinic: Clinic: tromboflebita profunda a membrelor inferioare, junghi toracic, hemoptizie, tahicardie Context radiologic- infarct pulmonar radiologic-

n

n

n

n

Lichidul pleural -exudat, serocitrin, serohemoragic n De obicei unilateraln

pleurezii bilaterale se suspecteaza tromembolismul recurent

PLEUREZIA DIN COLAGENOZE Lupus eritematos diseminat n

n

Diagnosticul de LED stabilit cu mult timp inainte Afectare concomitenta: piele, articulatii, rinichi pericardita Lichid pleural:exudat, cantitate mica/medie AAN, scaderea complementului

Poliartrita reumatoida Afectare articulara- clinic, radiologic, FR articulara Pleurezia apare mai frecvent la barbati, varsta medie inaintata Lichid pleural: exudat, cu scaderea foarte exprimata a glucozei

ALTE PLEUREZII PLEUREZIA DE ORIGINE PANCREATICA pancreatita acuta, pancreatita cronica, cancerul pancreatic Exudat in stanga, serohemoragic sau hemoragic, amilazopleurie crescutan

n

PLEUREZIA CU EOZINOFILE exudat serofibrinoase, serohemoragice, volum mic/mediu Eozinofile -10-80% 10 Infiltrate Loeffler, ascaridiene, hemopatii maligne, poliarterita nodoasa, eozinofilie tropicala

INSUFICIENTA RESPIRATORIEProf. dr. Dumitru Zdrenghea Clinica de Cardiologie-Recuperare

Isuficienta respiratorie

Cauzata de inabilitatea transferului O2 sau CO2 Consecinta altor afectiuni sistemice sau care afecteaza plamanul Insuficienta respiratorie hipoxica Insuficienta respiratorie hipercapnica

Definitien

Tulburare functinala acuta sau cronica care afecteaza sever capacitatea sistemului respirator de a mentine oxigenarea sangelui arterial si eliminarea CO2 Ambele forme (acuta si cronica) divizate in 2 categorii: - insuficienta schimbului de gaza manifesta preponderent prin hypoxemie, - insuficienta ventilatorie manifesta prin hypercapnia sau inabilitatea de a elimina cantitati adecvate de CO2 .

n

Insuficienta respiratorie hipoxican Def:

orice conditie care reduce presiunea O2 arterial (Pa O2 < 50 mm Hg) si care nu poate fi corectata prin cresterea procentului de O2 inspirat la > 50% (F iO2 > 0.5)

Cauze de insuficienta respiratori hipoxicaSindromul de detresa respiratorie acuta al adultului (ARDS) n Pneumoniile: lobare, bronhopneumonii n Embolia pulmonara masiva n Atelectazia lobara acuta n Edemul pulmonar cardiogen, socul n Contuziile pulmonare / hemoragiile (trumatisme) n Sindromul Goodpasture n Hemosideroza pulmonara idiopatica n Lupus eritematos sistemic n Afectarea SNC : - Depresie respiratorie: sedative, tranchilizante deprimante ale centrului respirator, opiacee, alcool - implicarea trunchiului cerebral si a maduvei spinarii: tumori, traumatisme, accidente vasculare - Neuromusculare: sindrom Guillain-Barr, Miastenia gravis Guillainn

Cauze de hipoxemie

Scaderea presiunii O2 in aerul inspirat (PiO2) Hipoventilatia Defecte de difuziune Alterarea raportului ventilatie/perfuzie Sunturile intrapulmonare

Scaderea PiO2Presiune atmosferica scazuta (altitudine) n Presiunea partiala a O2 alveolar. n Rareori cu semnificatie clinican

Hipoventilatian

Cresterea CO2 alveolar, scade alveolar, concentratia O2 alveolar Hipoxemia poate fi corectata cu cantitati mici de O2 suplimentar

n

Alterarea difuziuniiCresterea timpului de traversare a membranei alveolocapilare sau pierderea suprafetei totale alveoloalveolocapilare scade eliberarea O2 catre hemoglobina. Aceasta se desatureaza la eforturi minime. n Poate fi estimata prin DLCO (capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon).n

Alterarea raportului ventilatie-perfuzie ventilatien

Scaderea raportului ventilatie-perfuzie ventilatiescade eficienta schimbului de gaze si scade eliberarea O2 catre Hb.

Alterarea raportului ventilatie-perfuzie ventilatieCile aeriene (astm, BPCO, bronsite) n Pneumopatii interstitiale n Afectiuni ale vaselor pulmonare (embolii, hipertensiune pulmonara)n

Alterarea raportului ventilatie-perfuzie ventilatien

Cresterea gradientului arterioarterioalveolar n PCO2 normal sau scazut n PaO2 se corecteaza cu O2 suplimentar

Suntul intrapulmonarn

n

n

n

Sangele venos scurtcircuiteaza functional plamanul scazand oxigenarea sangelui arterial Afectiunile parenchimatoase alveolare (ARDS, atelectazie, edem pulmonar, pneumonii) Boli vasculare (malformatii arteriovenoase, sindrom hepatopulmonar) Malformatii cardiace (DSA, DSV)

Suntul fiziologicn

Cresterea gradientului arterioarterioalveolar n PCO2 normal/usor crescut n PO2 nu se corecteaza cu O2 suplimentar

HYPOXEMIA - MANIFESTARI CLINICE- CARDIOVASCULARE: n Tahicardia n Hipertensiune n Hipotensiune n Bradicardie -RESPIRATORII n Tahipnee n Cianoza n Dispnee - Nervos-centrale Nervosn Anxietate n Diaforeza n Alterearea statusului mental n Confuzie n Ameteli - ACIDOZA LACTICA

Insuficienta respiratorie hipercapnica-hipoxica hipercapnican n

Conditie caracterizata prin scaderea eliminarii CO2 alveolar Acumularea CO2, si cresterea PCO2, sunt invers corelate cu ventilatia alveolara (V / A) Pa CO2 = kV CO2 /V A, unde V CO2 este cantiatea de CO2 rezultata pe minut in repaus calculata din rata metabolismului bazal

n

Pa CO2 > 45 mm Hg este in general considerata insuficienta respiratorie hipoxica hipercapnica la pacientii cu BPOC si PCO2 anterior normal. pH < 7.34

n

Dezechilibrul acido-bazic acidoCresterea primara a PCO2: acidoza respiratorie n Scaderea primara a PCO2: alcaloza respiratorie n Scaderea primara a [HCO3-]: [HCO3acidoza metabolica n Cresterea primara a [HCO3-]: [HCO3alcaloza metabolican

CAUZE de insuficienta respiratorie hipoxicahipoxica-hipercapnican n n n n n

Tumori, hemoragii intracraniene primare Traumatisme intracraniene Boli neuromusculare Afectiuni metabolice: acidoza severa, alcaloza hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagneziemia. Boli pulmonare: BPCO, ASTM BBRONSIC Sindrom Pickwick

HYPERCAPNIAHYPERCAPNIA-Manifestari clinicen n n n n n n n

Somnolenta Letargie Tremor Exprimare verbala greoaie Cefalee Asterixis Edem papilar Coma

Diagnosticn n n n n n n

n

Etiologie hipoxemica / hipercapnica. Evaluarea initiala: examen obiectiv, pulse oximetrie, Astrup arterial si radiografie toracica. Valorile normale pentru PaO2 = 100.1 - 0.323 varsta In aerul ambiant, PaO2 sub 55 mm Hg are semnificatia de insuficienta respiratorie hipoxemica La pacientii sanatosi, intevalul normal pentru pCO2 este 353545 mmHg. Nivele mai mari se intalnesc in IR hipercapnica, atat acuta cat si cronica. La pacientii cu IR hipoxica, radiografia toracica permite adesea un primdiagnostic diferential, dupa cum parenchimul este normal, are modificari focale sau difuxce bilaterale. La pacientii cu IR hipercapnica, radiografia permite aprecierea gradului de hiperinflatie, si daca acutizarea actuala a fost precipitata de o infectie.

TRATAMENT

Oxigen Bronhodilatatoare Metilxantine Mucolitce Drenaj postural Identificare cauza

Obiectivele ventilatiei mecanice

Cresterea gazelor sanguine Scaderea efortului respirator Potectie antimicrobiana

Indicatiile ventilatiei mecaniceFrecventa respiratorie > 35/min Scaderea presiunii maxime inspiratorii sau a capacitatii vitale Debitul ventilator < 3L/min sau > 20 L/min PaO2 < 55 mmHg in ciuda aportului suplimentar O2 PCO 2>55 mmHg, acut Gradientul alveolo-arterial al O2 >450 mmHg, la o FiO2>450 mmHg Starea generala alterata (ex: astmatic, cianotic, cu 3 episoade anterioare de intubatie)

Tratamentul IR acute hipoxicen n

n n n n n

Corticosteroizii si AINS nu au efect pe mecanica pulmonara, sau pe schimbul de gaze, in ARDS diagnosticat precoce. Surfactantul este scazut la pacientii cu ARDS al caror lavaj bronhoalveolar are proprrietati reduse de scadere a tensiunii superficiale. Anticorpii sau blocantii receptorilor de endotoxina, TNF-alpha si TNFILIL-1 in sepsis s-au dovedit ineficienti, de asemeni PG1 si NO. sReducatorii de radicali liberi au rezultate incurajatoare in trialuri clinice pentru ARDS din sepsis O2 therapie Profilaxia tromboembolismului Aport nutritional adecvat

Edemul pulmonar non-cardiogen (ARDS)Prof. dr. Dumitru Zdrenghea Clinica Cardiologie-Recuperare

Definitie1. Instalare acuta 2. PaO2 / FiO2 200 (indiferent de nivelele presiunilor pozitive de la sfarsitul expirului (PEEP)) Infiltrate bilaterale vizualizate pe radiogr toracica 3. Nu exista semne clinice de crestere a presiunii TD a VS sau POCP 3.5 l/min/m2 POCP > 18 mmHg, Index cardiac < 3.5 l/min/m2 cu incarcare volemica corespunzatoare

ARDSARDS-tratamentTratament specific. Determinarea cauzei ARDS si tratamentul intensiv al acesteia (ex., antibiotice in sepsis, corticosteroids pentru hemoragiile alveolare difuze).n

ARDSARDS-tratamentMasuri cu caracter general Daca nu exista contraindicatie: - Profilaxia trombozei venoase profunde - Profilaxia ulcerelor de stresn

ARDSARDS-tratamentO2 terapie n Mentinerea balantei hidrice n Suport ventilator. n Vasodilatatore inhalatorii. n Surfactant exogen proteina C surfactant recombinat intratraheal. n Corticosteroizii - fara beneficii.n

PNEUMOPATII INFILTRATIVINTERSTITIALE DIFUZE FIBROZANTE (PIIDF)

Conf. Dr. Lavinia Comes Clinica Medical I

PIIDF - Definitien

SINDROMclinic n imagistic n functional n morfologicn

n

eticheta, genericul a peste 200 de boli cu etiologie cunoscuta sau necunoscuta in care afectarea pulmonara este izolata sau este in contextul unei afectiuni generale

PIIDF - Substratul anatomoubstratul anatomopatologic comunn

SINDROM :n

infiltrare difuza a interstitiului pulmonar si evolutia catre fibroza fibroza intereseaza unitatea respiratorie de schimb gazos (alveola si endoteliul capilar) marca histopatologica este proliferarea fibroblastica si depozitarea excesiva de colagen in spatiul interstitial

n

n

PIIDF - anatomo-patologic anatomon

Microscopic 3 faze succesive1.

edemul peretilor alveolari infiltrarea celulara a peretilor alveolari fibroza

2.

3.

PIIDF Etape fiziopatologice (1)Factorii de agresiune (inhalatori sau sangvini) Lezunea alvelolara difuza: epiteliu alveolar epiteliu capilar Alterarea pneumocitelor tip II Permeabilitatea capilarelor alveolare

Edemul alveolar si interstitial

Formarea de membrane hialine in peretii alveolari Distrugerea membranelor bazale si a surfactantului Colapsul alveolar

Raspunsul la agentii patogeni este INFLAMATIA peretilor alveolari (alveolita murala si intraluminala) intraluminala) cu extinderea la interstitiu Procesul anatomo-patologic poate interesa si anatomobronsiolele (bronsiolita obliteranta) obliteranta) Proliferarea si migrarea celulelor mezenchimale in interstiu (monocite si histiocite) histiocite) Dezechilibru intre sinteza si degradarea colagenului sinteza excesiva de tesut conjunctiv modificarea arhitecturii normale a plamanului

PIIDF Etape fiziopatologice (2)

PIIDF Factorii de riscnoxele noxele profesionale n fumatul n factorul genetic (in formele idiopatice) n medicamentele toxicitate pulmonara edicamentele toxicitate pulmonara n refluxul gastroesofagian (aspirarea efluxul continutului gastric) gastric) n aspirarea picaturilor nazale sau a uleiurilor minerale n hiperreactivitatea bronhopulmonaran

PIIDF Tablou clinic1. 2. 3.

Manifestari pulmonare Manifestari pleurale Manifestari extrapulmonare

PIIDF Tablou clinic Manifestari pulmonaren n n

n n

Dispneea: Dispneea: simptom dominant, debut insidios si progresiv dominant, debut cu limitarea a capacitatii de effort Tusea: Tusea: frcevent uscata sau cu expectoratie in cointeresarea bronsiolelor terminale Hemoptizia: Hemoptizia: in sindromul hemoragic alveolar difuz (Sindrom Goodpasture, hemosideroza pulmonara idiopatica, vasculite etc.) Durerea toracica: de tip pleuretic in PIIDF toracica: postmedicamentoase, colagenoze, sarcoidoza Wheezing-ul: Wheezing-ul: in limfagita carcinomatoasa, bronsiolite, pneumonii de hipersenisibilitate

PIIDF Tablou clinic Manifestari pleuralen

Pleurodinia Pleurodinia:rara in formele idiopatice, n prezenta in bolile de tesut vasculoconjunctiv si azbestozan

PIIDF Tablou clinic Manifestarile extrapulmonare

rare in afectarea pulmonara izolata prezente cand plamanul este afectat in contextul altor boli cu:

etiologie cunoscuta

etiologie necunoscuta

infectii medicamente noxe profesionale colagenoze vasculite sarcoidoza

orienteaza diagnosticul de boala al sindromului de PIIDF

PIIDF Tablou clinic Manifestarile extrapulmonareEnumerareHTA sistemica, pericardite n Glomerulonefrite, sindrom nefrotic n Miozite, artrite n Hepatosplenomegalie, diabet insipid n Limfadenopatii periferice n Eritem nodos, lupus discoid, noduli subcutanati, teleangiectazii n Uveite, sclerite, keratoconjunctivite etc.n

PIIDF Examenul clinic - obiectivn

Semne locale (aparat respirator) (aparat respirator)n n n n n n n n n

n

Semne generalen n

raluri crepitante fine in inspir cracmente bibazilare in inspir (cel mai tipic semn) semne de obstructie bronsica (raluri sibilante) cand sunt interesate bronsiolele terminale murmur vezicular cu expir prelungit, wheezing prelungit, frecatura pleurala sau colectie pleurala (in colagenoze) HTAP (agraveaza evolutia si inarutateste progn.) semne de CPC (in bolile avansate) cianoza degete hipocratice:

PIF crioglobulinemica si AR carcinom bronhocentric

PIIDF Aspecte radiologiceI. Stadiile incipiente - infraradiologice (fara modificari patologice), necesita:

explorari functionale respiratorii HRHR-CT toracic (CT cu inalta rezolutie) rezolutie) granulare (in sticala mata sau nisip ud) mata ud nodulare (dimensiuni varaiabile) varaiabile) reticulare reticuloreticulo-nodulare

II.

In evolutie 4 tipuri de imagini Rx:

III. Stadiile tardive - plamani mici mici

n

PIIDF

n

Imagistic: HR-CT HRExplorri de laborator

Sindrom inflamator nespecific: VSH, CRP, FBG, proteinograma Sindrom hematologic Ht, Hb, L, Tr, Re Tb sangvin, sideremie, LDH Sindrom imunologic IgG, IgA, IgM, IgE CIC, crioglobuline AAN, FR, p-ANCA, c-ANCA Explorari pentru boala de baza (daca PIIDF este de etiologie cunoscuta)

3. Lavajul bronhoalveolar (LBA) 4. PIIDF diagnostic histopatologic

PIIDF Etape de diagnostic pozitiv1. Diagnosticul de sindrom 2. Diagnostic de activitate explorari biochimice (reactanti de faza acuta), hematologice si imunologice analiza LBA (20% limfocite, >2% eozinofile, 20% PMN) scintigrafia cu Ga67 hiperfixarea pulmonara a radionuclidului se coreleaza cu gradul celularizarii si a proportiei de PMN in LBA biopsia pulmonara si examenul histopatologic apreciaza raportul inflamatie/fibroza (dezavantaje: variatii topografice ale leziunilor, caracterul invaziv si greu de repetat al metodei)

3. Diagnostic etiologic, de boal

PIIDF de cauza cunoscuta1.

Infectii pulmonare cu potential fibrogen: fibrogen:Bacteriene: Bacteriene: Ch pneumoniae, Legionella pn, pneumoniae, pn, Micobacterii, anaerobi, Micobacterii, anaerobi, My. Pneumoniae Virale: gripale, paragripale, Virale: gripale, paragripale, VRS, AdenoV, HantaV AdenoV, Fungice: Aspergilus, Fungice: Aspergilus, Histoplasma

2.

Inhalarea de pulberi anorganice (pneumoconioze): azbest, siliciu, talc, pneumoconioze): azbest, siliciu, beriliu, beriliu, etc 3. Inhalarea de pulberi organice: praful de organice: acarieni, boala acarieni, boala crescatorilor de pasari, pasari, plamanul de fermier fermier

PIIDF de cauza cunoscuta4. 5. 6.

Expunerea la gaze, fumuri si vapori toxici: toxici: vapori de Hg, fumul de Be, Cd, Oxigen pur Cd, Radioterapia cu energii inalte Medicamente: Medicamente:

Antiaritmice (amiodarona) amiodarona) Remisive (MTX, AZT, CF, SSZ, Au) Sulfonamide Antibiotice (cefalosporine) cefalosporine) Citostatice (Busulfan, Bleomicina, Mitomicina Busulfan, Bleomicina, Clorambucil) Clorambucil) Droguri (cocaina, serotonina, metadona) cocaina, serotonina, metadona)

7. 8.

Insuficiente de organ (cardiaca, renala) (cardiaca, renala) Toxice ingerate (paraquat, kerosen) paraquat, kerosen)

PIIDF de cauza necunoscutaPIIDF izolate, pulmonare B. PIIDF in contextul altor boliA.

A. PIIDF izolate, pulmonare izolate, Enumerare (subseturi anatomoclinice) anatomoclinice)1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fibroza pulmonara idiopatica (IPF) Fibroza pulmonara familiala Pneumonia interstitiala nespecifica (NSIP) Pneumonia interstitiala descuamativa (DIP) Pneumonia interstitiala limfocitica (LIP) Bronsiolita respiratorie asociata cu boala interstitiala pulmonara (RB-ILD) (RB-

B. PIIDF in contextul altor boli de etiologie necunoscuta - Enumerare1.

2.

3. 4. 5.

Granulomatoze cu tablou histologic caracteristic si etiologie necunoscuta: necunoscuta: sarcoidoza, sarcoidoza, vasculitele granulomatoase respiratorii (granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss) ChurgBoli de tesut vasculo-conjunctiv (colagenoze)vasculocolagenoze) scleroza sistemica progresiva, artrita progresiva, reumatoida, reumatoida, sindromul Sjgren, LES, overlap Sjgren, syndrome, spondilita anchilozanta, vasculitele anchilozanta, Hemosideroza pulmonara idiopatica Sindromul Goodpasture Alte boli rare

PIIDF Posibilitati de tratament acute sunt urgente respiratorii,, pot formele clinice respiratorii

necesita ventilatie mecanica asistat si sunt de competenta sectiilor de terapie intensiva formele clinice subacute si cronice pot beneficia de:

corticosteroizi (in predominanta inflamatiei fata de fibroza) fibroza) imunosupresoare (azatioprina, ciclofosfamida) azatioprina, ciclofosfamida) antifibrotice (colchicina, D-penicilamina) colchicina, D-penicilamina)

formele cu fibroza pulmonara constituita ireversibila

transplant pulmonar (la tineri fara comorbiditati, cu comorbiditati, boala progresiva neinfluentata de tratament) tratament)

Fibroza pulmonara idiopatica Posibilitati noi de tratament (unele in studii de faza II)Agenti care inhiba proliferarea fibroblastului sau induc apoptoza (interferon ) 2. Agenti care inhiba agresiunea epiteliului sau cresc procesele reparatorii (N(Nacetilcisteina, bosentanul antagonist de receptor al endotelinei, imatinib mesylate antagonist al receptorilor tirozinkinazei)1.

SARCOIDOZACONF. DR. LAVINIA COMES Clinica Medical I

Sarcoidozan n

Consideratii generaleBoala inflamatorie multisistemica de etiologie necunoscuta si patogeneza imuna Substratul sau morfopatologic este sarcoidul, granulom epitelioid necazeificat care poate remite spontan sau poate evolua cu fibroza si insuficienta de organ Este mai frecventa la adultul tinar Se manifesta prin limfadenopatii hilare bilaterale, infiltrate pulmonare si leziuni extratoracice, mai ales cutanate si oculare. Desi poate interesa orice organ sau sistem, boala afecteaza mai frecvent plamanii si ganglionii limfatici intratoracici

n n

Sarcoidozan

EpidemiologiePrevalenta necunoscuta cu exactitate (multe forme de boala sunt asimptomatice, descoperite intimplator, prin examen Rx toracic) Mai frecvent in zonele temperate si tarile nordice Predominanta feminina Incindenta maxima intre 20-40 ani, si un al doilea peak 20la femei peste 50 ani Este rara inaintea adolescentei

n n n

n

SarcoidozaEtiologieEtiologie necunoscuta. Se discuta despre:

un teren genetic susceptibil factori de mediu (infectiosi? nedovediti) factori ocupationali, profesionali (beriliu?) proteina micobacteriana catalaza-peroxidaza (mKatG) catalaza(mKatG) prezenta in tesutul sarcoidozic in > 50% din cazuri, ca avind rol de antigen rolul de trigger al bolii, jucat de organismele micobacteriene

SarcoidozaPatogeneza

Patogeneza imuna (si autoimuna), fragmentar descifrata Boala este o tulburare declansata de un antigen, prima treapta in formarea granulomului fiind depozitarea tisulara a materialului antigenic slab solubil A doua treapta este fagocitarea (de catre celulele prezentatoare de antigen) materialului antigenic tisular, tisular, degradarea proteinelor si eliberarea de peptide pe suprafetele celulare Inflamatia granulomatoasa este mediata imun, TNF fiind imun, efectorul citokinic principal in formarea sarcoidului si totodata principala tinta terapeutica

Sarcoidoza

Substrat morfopatologicMacroscopic: noduli fara cazeum, neconfluenti, de aceeasi cazeum, varsta si structura indiferent de localizare, fermi, de dimensiuni variabile Microscopic: granulomul epitelioid necazeificat =marca histopatologica

centru (core) cu celule epitelioide multinucleate de tip Langhans periferie cu limfocite, macrofage, eozinofile si fibroblasti ocazional sunt depistate zone focale fibrinoide, dar NU necroza cazeificanta uneori in celulele gigante sunt depistate incluziuni citoplasmatice cu calciu si fier (corpi Schaumann)

SarcoidozaForme clinice1.

Asimptomatica (aproximativ 2/3 din cazuri), depistata intamplator cu prilejul unui Rx toracic efectuat pentru alte motive Oligosimptomatica: Oligosimptomatica: dispnee cu limitarea capacitatii de efort si tuse seaca; Rx toracic evidentiaza adenopatie mediastinomediastino-hilara bilaterala si/sau infiltrate pulmonare Cu manifestari sistemice nespecifice: sindrom febril nespecifice: prelungit, fatigabilitate, anorexie, scadere ponderala Simptomatica cu 2 forme clinico-evolutive: acuta si clinicocronica

2.

3. 4.

Sarcoidoza acuta (1)Forme clinice benigne, cu rezorbtie frecvent spontana; prognostic bun Sindromul Lfgren (cea mai frecventa forma de L sarcoidoza acuta)

debut brusc, cu febra 38-39C 38-39 triada clinica: eritem nodos adenopatie mediastino-hilara simetrica mediastino poliartrite (genunchi, glezne) regreseaza (de cele mai multe ori) spontan in 1-3 luni; 1prognostic foarte bun

Sarcoidoza acuta (2)Sindromul Heerfordt

uveita (iridociclita) parotidita pareza de nerv facial limfadenopatie mediastino-hilara si alte mediastinomanifestari extratoracice

Sindromul Mikulicz

parotidita inflamatia glandelor lacrimale

Sarcoidoza cronicaForme clinicen

Sarcoidoza pulmonara, endotoracica (intereseaza pulmonara, ganglionii mediastino-hilari si plamanii) mediastinoSarcoidoza extrapulmonara, extratoracica, extrapulmonara, multisistemica, in care inflamatia granulomatoasa este in unul sau mai multe organe si sisteme si este asociata sau nu cu afectarea pulmonara

n

Sarcoidoza pulmonara Tablou clinicn n n n n n

debut insidios si progresiv tusea neproductiva, uneori severa, este simptomul cel mai frecvent dispneea de efort durerea toracica (prin iritarea nervilor toracelui de catre adenopatii si procese inflamatorii) expectoratia si hemoptizia (in formele de sarcoidoza fibrochistica in care exista bronsiectazie) examen obiectiv: wheezing si raluri bronsice

Sarcoidoza pulmonara Investigatii paraclinice (1)Examenul radiologic pulmonar stadii radiologice de sarcoidoza: n stadiul 0:n

fara modificari (5-10% din cazuri, mai frecvent la (5subiectii cu manifestari extrapulmonare) limfadenopatie mediastino-hilara bilaterala, mediastinosimetrica, policiclica, net conturata, voluminoasa remisiune spontana in 55-90% din cazuri 55-

n

stadiul 1:n

n

Sarcoidoza pulmonara Investigatii paraclinice (2)Examenul radiologic pulmonar stadii radiologice de sarcoidoza: n stadiul 2:n n

n

adenopatii hilare sau mediastino-hilare bilaterale, mediastinoinfiltrate pulmonare nodulare, reticulo-nodulare reticulosau in sticla mata localizate predominant in lobii superiori sau mijlocii remisiune spontana in 40-70% din cazuri 40fara adenopatii hilare sau mediastino-hilare mediastinoinfiltrate pulmonare remisiune spontana in 10-20% din cazuri 10-

n

stadiul 3:n n n

Sarcoidoza pulmonara Investigatii paraclinice (3)Examenul radiologic pulmonar stadii radiologice de sarcoidoza: n stadiul 4:n

n

n

n

fibroza pulmonara ireversibila, predominant in lobii superiori si medii, aspect tipic de plaman in fagure de miere chiste (se complica prin insamintare cu aspergillus) sarcoidoza fibro-chistica cu fibroza retractila, cu fibrodislocarea si decalibrarea bronsiilor si vaselor bule emfizematoase periferice

Sarcoidoza pulmonara Particularitati anatomoanatomoradiologicen n

Topografia leziunilor pulmonare perihilar Evolutia antagonica, in contratimp a leziunilor antagonica, pulmonare fata de cele ganglionare: adenopatiile ganglionare: se reduc, se fibrozeaza si uneori se calcifica pe reduc, masura instalarii si extinderii leziunilor pulmonare

Sarcoidoza pulmonaran n

Alte investigatii paraclinice -enumerare (1)CT spiralar (de inalta rezolutie) explorarea functionala ventilatorie (reducerea capacitatii de difuziune fiind anomalia cea mai timpurie) lavajul bronho-alveolar (LBA): limfocitoza>10% si bronhoraportul CD4:CD8> 2:1 (raportul >3,5-4 are >3,5specificitate de diagnostic >90%) biopsia (din zone accesibile) si examenul histohistopatologic pentru confirmarea diagnosticului; se prefera biopsia pulmonara transbronsica cu prelevarea a minimum 6 biopsii

n

n

Sarcoidoza pulmonaran

Alte investigatii paraclinice -enumerare (2)dozarea serica a enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) n concentratiile crescute se coreleaza cu activitatea bolii si se corecteaza postterapeutic n valoare diagnostica redusa: la debut concentratiile serice sunt normale; concentratii crescute se intilnesc si in alte afectiuni (hepatite, hipertiroidism, DZ, TBC miliar) hipercalcemia, hipercalciuria si hipofosforemia (se coreleaza cu activitatea bolii) limfopenia periferica (anomalie hematologica specifica) hipohipo- sau anergia la tuberculina (exprima deprimarea imunitatii celulare) pozitivarea reactantilor de faza acuta (VSH, CRP, fibrinogen) in formele acute sau active de boala

n n n n

Sarcoidoza extrapulmonaraManifestari clinice (1)n n n n n n

cutanate: eritem nodos, macule, papule, noduli, lupus pernio (leziuni desfigurante la nas si la fata) oculare: iridociclite, conjunctivite, noduli conjunctivali, pierderea vederii (in 10% din cazuri) articulare: artralgii/artrite (in formele acute) osoase: osteopenie periarticulara, reactii periostale, zone de scleroza, fracturi patologice musculare: miopatie cronica cu slabiciunea musculaturii proximale simetrica cardiace:n n

miocardita (disritmii, disfunctie de VS) si pericardita cardiomiopatie dilatativa cu insuficienta cardiaca

Sarcoidoza extrapulmonaraManifestari clinice (2)n

neurologice (neurosarcoidoza, rara, sub 10%, centrala si periferica):n n n n n n

paralizie unilaterala de nervi cranieni neuropatii periferice afectare meningeala afectarea axului hipotalamo-hipofizar, cu diabet insipid hipotalamonevrita optica parapareze hepatomegalia si hepatita granulomatoasa gastrita sarcoidozica splenomegalia

n

digestive:n n n

Sarcoidoza

Criterii de diagnostic ATS (American Thoracic Society)1. 2.

Tablou clinic si radiologic sugestiv Demonstrarea, prin examen histopatologic, a granulomului epitelioid necazeificat Excluderea altor afectiuni asemanatoaare (infectioase, autoimune, reactii de corp strain, etc.)

3.

Sarcoidozan n n

Diagnostic diferential (1)Granulomatozele pulmonare de cauza infectioasa: micobacterii, fungi, spirokete, protozoare Granulomatozele pulmonare in boli profesionale: berilioza cronica (greu de diferentiat clinic), silicoza Granulomatozele pulmonare determinate de factori de mediu (agenti inhalatori): pneumonii de inhalatori): hipersensibilitate (inhalarea de antigene organice si neorganice)

Sarcoidozan n n

Diagnostic diferential (2)Vasculitele granulomatoase (Wegener si sindromul ChurgChurg-Strauss) Pneumopatiile interstitiale idiopatice, mai ales cu idiopatice, pneumopatia interstitiala limfocitara Limfadenopatiile granulomatoase de alte etiologii: infectioase (Brucelle, Toxoplasme, Micobacterii) sau neoplazice (limfoame) Reactiile granulomatoase la corpi straini

n

Sarcoidozan n

Principii de tratamentpatogenetic si simptomatic la debut este necesara atitudinea de expectativa si de monitorizare radiologica (avind in vedere posibilitatea rezorbtiei spontane); este necesara monitorizarea clinicoclinico-radiologica fara tratament medicamentos decizia terapeutica se bazeaza pe repetate examinari clinice si explorari functionale si NU pe markeri de activitate a bolii

n

Sarcoidoza1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Recomandari de tratament medicamentosInsuficiente de organ (afectare oculara, cardiaca, neurologica) Boala pulmonara persistenta sau progresiva Uveita care nu raspunde la corticosteroizii in aplicatii topice Hipercalcemie persistenta si afectare functionala renala Splenomegalie hipersplenism si afectare functionala hepatica Boala cutanata desfiguranta (lupus pernio) Miopatie severa Limfadenopatie dureroasa Fatigabilitate severa si scadere ponderala

Sarcoidoza1. 2. 3. 4.

Posibilitati de tratament medicamentosCorticosteroizii (de electie) Antimalaricele de sinteza (hidroxiclorochina) preferate in afectarea musculo-scheletala musculoColchicina, preferata in artrite Imunosupresoarele: metotrexat, azatioprina, ciclofosfamida (in afectarea cardiaca si neurosarcoidoza care nu raspund la corticoizi) Terapia biologica cu anti-TNF- (infliximab, adalimumab) anti-TNF-

5.

Sarcoidozan

Evolutie si prognosticprognostic bun la tineri, in formele acute n factori care intuneca prognosticul:virsta inaintata n durata bolii>6 luni n prezenta infiltratelor pulmonare n lupusul pernio n splenomegalian

SINDROMUL MEDIASTINALCONF. DR. LAVINIA LAVINIA COMES Clinica Medical I

Consideratii generale (1)

Sindromul mediastinalSM este un sindrom clinic si radiologic. Este un ansamblu de simptome si semne (clinice si radiologice) radiologice) determinate de compresiune si/sau si/ invazia structurilor anatomice constituente (cai aeriene, aeriene, segment de tub digestiv, nervi, vase, digestiv, nervi, ganglioni limfatici si tesut conjuctiv) sau a conjuctiv) structurilor anatomice invecinate. Tabloul clinic este invecinate. nespecific; nespecific; el este determinat de structura anatomica (organul) afectata. Radiografia releva organul) afectata. cresterea dimensiunilor mediastinului. Diagnosticul mediastinului. de SM exprima, de regula, un proces patologic exprima, regula, avansat. avansat.

Sindromul mediastinalConsideratii generale (2)SM este plurietiologic. Principalele grupe de plurietiologic. afectiuni sunt:tumorile benigne sau maligne primitive sau secundare, metastatice adenopatiile (boli limfoganglionare) benigne sau maligne infectiile/inflamatiile (mediastinitele) bolile esofagului, vaselor mari, lanturilor nervoase, nervoase, altele SM nu include bolile inimii.

Mediastinul

Consideratii anatomiceSpatiul intratoracic delimitat anterior de stern, posterior de coloana vertebrala, lateral de suprafetele pleurale, caudal de diafragm si cranial de orificiul toracic din dreptul primei coaste. Un plan sagital virtual situat in spatele traheei si bronsiilor principale il subdivide in mediastin anterior si posterior.

Mediastinul anteriorSe subdivide (de catre un plan transversal virtual trecut prin baza inimii) intr-un etaj superior si intrunul inferior. inferior. Mediastinul antero-superior cuprinde: aorta anteroascendenta si crosa cu ramificatiile sale, vena cava superioara, trunchiurile venoase brahiocefalice, nervii frenici si cardiaci, traheea si bronsiile principale, timusul si ganglionii limfatici. Mediastinul antero-inferior cuprinde inima cu anteropericardul si vena cava inferioara.

Mediastinul posteriorContine: esofagul, aorta descendenta, venele azygos, nervii vagi, lantul simpatic, canalul toracic si ganglionii limfatici aferenti.

SM Etape de diagnostic1.

Diagnostic de sindrom: sindrom:clinic (nespecific): manifestari de compresiune esofagiana, traheo-bronsica, vasculara (venoasa traheosau arteriala), nervoasa, a canalului toracic. imagistic: imagistic: examen Rx, CT, RMN, explorari endoscopice, etc.

2.

Diagnostic etiologic (de boala)

SM. Tablou clinic (1)Manifestari de: 1. Compresiune esofagiana: esofagiana:

disfagie jena dureroasa retrosternala la trecerea bolului alimentar

2.

Compresiune traheo-bronsica: traheodurere retrosternala dispnee mixta, uneori de tip astmatic tiraj suprasternal si supraclavicular tuse seaca

SM. Tablou clinic (2)Manifestari de: 3. Compresiune venoasa: venoasa:n

a cavei superioare: superioare: cianoza fetei turgescenta venoasa (fata, gat, membre sup.) fata, circulatie colaterala la nivelul gatului, toracelui si gatului, abdomenului edem in pelerina pelerina cefalee, somnolenta (staza cerebrala) cefalee, cerebrala)

n

a cavei inferioare: inferioare: circulatie colaterala la baza toracelui si pe abdomenului hepatomegalie edeme ale membrelor inferioare ascita

SM. Tablou clinic (3)Manifestari de: 3. Compresiune venoasa: venoasa: n a marii vene azygos: azygos: circulatie colaterala cu venele intercostale hidrotorax drept

n

a venelor pulmonare: pulmonare: edem pulmonar hidrotorax

SM. Tablou clinic (4)Manifestari de: 4. compresiune a arterelor mari (aorta si ramificatiile ei): ei): suflu sistolic aortic si/sau pulmonar puls (radial si/sau carotidian) mic, asincron, paradoxal, inegal la cele 2 membre superioare cu indice oscilometric scazut si hipotensiune arteriala pulsatii suprasternale si supraclaviculare

SM. Tablou clinic (5)Manifestari de: 5. compresiune a canalului toracic: toracic: edem toracic, al membrului superior sting si a membrelor inferioare revarsat chilos, pleural si peritoneal

SM. Tablou clinic (6)Manifestari de: 6. compresiune nervoasa: nervoasa: nevralgii intercostale (nervi intercostali) nevralgii cervico-brahiale (plex brahial) cervicosughit si paralizie hemidiafragmatica (n. frenic) disfonie (afonie), voce bitonala (n. recurent stang) tahicardie, hipertensiune arteriala, paloare (excitatie pe n. simpatic) sindrom Claude-Bernard-Horner (inhibitie pe n. Claude-Bernardsimpatic) bronhospasm, bradicardie (excitatie vagala) sau tahicardie (inhibitie vagala)

SM. Explorari imagistice (1)n

Examenul radiologic (radioscopie, radiografii din diferite incidente) Examenul CT metoda de electie, indispensabila diagnosticului Examenul prin RMN metoda complementara (sau alternativa) la CT; este de electie in examenul aortei si a vaselor mari

n

n

SM. Explorari imagistice (2)n n n n n

Mediastinografia gazoasa (pneumomediastinul) pneumoperitoneu Radiokimografia in diferite incidente Laringoscopia, traheobronhoscopia, esofagoscopia (sau tranzitul esofagian baritat) Angiografii (aortografie, cavografie) Scintigrafia tiroidiana

SM. Explorari morfologicen

Examen histopatologic din formatiuni patologiceBiopsia prescalenica Daniels (extirparea ganglionilor prescalenici) Biopsii mediastinoscopice Biopsii prin minitoracotomie (la nivelul cartilagiilor costale 2 si 3) PunctiiPunctii-biopsii CT-ghidate (cu ac fin) CTToracotomii si extirpare chirugicala

n n

n n

SM regionaleSM posteriorDef: compresiune pe esofag, nervi intercostali si simpatic dorsal Cauze:

boli ale esofagului anevrismul de aorta descendenta spondilodiscite tumori nervoase compresiuni ale canalului toracic

SM regionale

SM antero-superior anteroDef: sindrom de cava superioara, sau de compresiune a unui trunchi venos brahiocefalic, afectiuni ale aortei ascendente si ale crosei, compresiunea traheei si a bronhiilor principale Cauze: gusa endotoracica tumori ale timusului anevrisme de aorta ascendenta sau de trunchi brahiocefalic disembrioame adenopatii (bacilare, sarcoidotice) limfoame, tumori

SM regionale

SM antero-inferior anteroDef: sindrom de compresiune a cavei inferioare Cauze:

mediastinopericardite de diverse etiologii

Principalele afectiuni ale mediastinului (1)Enumeraren n

Adenopatii (de diverse etiologii) Tumori (benigne, maligne, primitive sau secundare, metastatice) Mediastinite (acute si cronice) Anevrisme de aorta toracica Alte afectiuni (emfizemul si herniile mediastinale)

n n n

Principalele afectiuni ale mediastinului (2)Tumorilen

Chistice: bronhogene enterogene pleuropericardice dermoide, teratodermoide

n n

Neurogene: neurinoame, neurofibroame, neuroblastoame

Mezenchimale: hemangioame, limfangioame, lipoame, fibroame, mixoame, condroame, sarcoame

n

Altele: timice, tiroidiene, paratiroidiene, carcinoide

Principalele afectiuni ale mediastinului (3)Adenopatiilen n n n n

Bacilare Sarcoidozice Din adenopatiile maligne (leucemii, limfoame) Satelite la o pneumonie virala, bacteriana sau micotica Metastatice (cancer bronhopulmonar)

Principalele afectiuni ale mediastinului (4)n

MediastiniteleAcute: Acute:n

n

postpost-traumatice (dupa manopere esofagoscopice, interventii chirugicale pe esofag, traumatisme toracice) sau prin propagarea infectiei de la un focar septic pulmonar, pleural sau osos diagnostic: suspiciune clinica confirmare Rx si CT

n

Cronice (fibroase) de etiologie necunoscuta (fibroza mediastinala idiopatica) sau cunoscuta: cunoscuta:n n n n

postbacilare luetice postiradieri terapeutice postsilicotice

SM. TratamentTratamentul SM este etiologic: etiologic: n chirurgical (pentru majoritatea tumorilor si chisturilor) n radio- si chimioterapie citostatica (asociata sau nu radiotratamentului chirurgical) in tumorile maligne n chimioterapie antibacilara, corticoterapie, imunosupresoare, iradiere (in adenopatiile de diverse etiologii) n antibiotice si masuri de terapie intensiva (in mediastinitele acute) n dilatari si/sau stentari endoscopice (in stenozele esofagiene si traheo-bronsice) traheo-

SUPURAIILE PULMONARE

Prof. dr. Mircea Grigorescu Clinica Medical III

DEFINIIE

Proces supurativ al parenchimului pulmonar, caracterizat din punct de vedere morfologic prin evoluie spre necroz i excavare, iar clinic prin bronhoree purulent

CLASIFICAREA ABCESELOR PULMONAREEvolutiv Acute Cronice - evoluie 4 sptmni Etiologie - microbiene - aerobi - anaerobi - parazitare (E. histologic) - fungi: Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma Patogenetic - primitive - secundare

Clasificare I. Primitive 1. Cu anaerobi - abcesul pulmonar primitiv (bronhogen, de aspiraie) - supuraia pulmonar difuz - pneumonia neexcavat cu anaerobi - abcese pulmonare metastatice cu anaerobi 2. Cu aerobi - Pneumonie abcedat - Metastaze septice pulmonare hematogene - Prin contiguitate II. Supuratii secundare - Cancer - Tumori benigne - Chist hidatic - Chiste aeriene - Infarct pulonar - Tuberculoz activ sau sechelar - Atelectazie - Stenoze bronice - Corpi strini endobronici

SPECTRUL ETIOLOGIC N ABCESELE PULMONAREAerobi (11%) - S. aureus - K. pneumoniae - E coli - S.pneumoniae - Peptostreptococus - Fusobacterium - Prevotella - Bacteroides

Anaerobi (46%)

Flor mixt (43%)

ETIOPATOGENEZ Agenti etiologici Sursa - Infecii buco-dentare - Infecii faringo-amigdaliene - Infecii oto-sino-laringiene - Tract genito-urinar - Tract intestinal Caile - Bronhogen (aspiraie) - Hematogen - septicemii - endocardit infecioas dreapt - tromboflebite supurate - Contiguitate Terenul - factor etiologic accesor - general

MORFOPATOLOGIE

A. Supuratii circumscrise - Proces infiltrativ - pneumonic - Supuraie constituit - cavitate central - membran piogen - reacie perifocal - Faza de excavare B. Supuratii difuze - Acute: gangrena pulmonar - Cronice : pioscleroza

TABLOU CLINIC Debut - Brusc - pneumonic - pseudogripal - septic - Insidios Perioada de stare - Faza de constituire - Faza de deschidere bronic - Faza de drenaj (supuraie deschis)

TABLOU CLINICSimptome - Expectoraia - Tusea - Hemoptizia - Febra / sindromul de retenie bronic - Durerea toracic - Simptome generale - Dispnee Semne - Generale - Locale - sindrom de condensare - sindrom cavitar - Factori ce condiioneaz sindromul fizic - sediul - mrimea - stadiul evolutiv - fenomene reacionale

DIAGNOSTIC POZITIV- Clinic - Examen radiologic - Examenul de sput (macroscopic, citologic, bacteriologic, GLC) - Sindrom biologic inflamator - Examen bacteriologic - sput, aspirat traheobronic, bronhoscopie, hemoculturi. - TC - Scintigrafia cu 111 In-leucocite - Bronhoscopia - Explorarea funcional respiratorie - ECG - Explorarea renal i a terenului

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL LEZIUNILOR CAVITARE PULMONAREInfecii necrotizante - Bacterii anaerobe - Alte bacterii (S.aureus, piocianic, H.influenzae, enterobacteriacee, Legionella, Actinomyces) - Micobacterii (tuberculosis avium) - Fungi Boli neinfecioase - Neoplazii (cancer pulmonar excavat) - Broniectazii - Embolie i infarct - Chist hidatic - Leziuni pneumoconiotice excavat - Emfizem cu nivel de lichid - Vasculite

ETAPE DE DIAGNOSTIC - Recunoaterea sindromului supurativ - Diagnostic etiopatogenetic: agent, caracter primar/secundar - Diagnostic topografic - Stadiu evolutiv - Forma clinic - Complicaii - Asocieri

COMPLICAIIBronice - suprimarea drenajului - hemoptizii - broniectazii Pulmonare - scleroze pulmonare Pleurale - pleurit - pleurezie purulent - nchistat - liber - piopneumotorace La distan - metastaze septice - amiloidoz

TRATAMENT- Msuri de ordin general - Tratament etiologic - Patogenetic - Bronhoscopie - ndeprtarea corpilor strini - repermeabilizarea bronhiei - drenaj perbronhoscopic -Fizioterapie - drenaj postural - Chirurgical

SELECIA ANTIBIOTICELOR N ABCESELE PULMONARE CU ANAEROBI

Elecie - Clindamicin sau combinaii beta lactam inhibitor betalactamaz sau un carbapenem (imipenem / meropenem) Eficien n trialuri clinice - metronidazol + penicilin

BRONIECTAZIAProf. dr. Mircea Grigorescu Clinica Medical III

DEFINIIE

Sindrom anatomoclinic caracterizat prin dilataii ale arborului bronic care se complic n cursul evoluiei printr-un proces supurativ n broniile dilatate

ETIOLOGIEA. CONGENITALA I. Primar II. Secundar 1. Defecte anatomice - traheobronhomegalia - bronhomalacia - sechestrarea pulmonar 2.Defecte infrastructurale (sindr.cililor imobili) - sind. Kartagener - sind. Young 3. Defecte metabolice - fibroz chistic - deficit alfa-1 - AT 4. Sindrom de imunodeficien - panhipogamaglobulinemie - deficiene selective subclase IgG (IgG2)

DEFECTE INFRASTRUCTURALESINDROM KARTAGENER - rinoree cronic - sinuzit - otit medie/surditate uoar - tuse - bronsiectazie - infecii respiratorii recurente - infertilitate - dextrocardie - test pozitiv zaharin - microscopie electronic

Spectrul sindromului cililor imobili Spermatozoizi imobili Infertilitate

Respirator Broniectazie Sinuzit Bronit

Abdominal Situs inversus

BRONSIECTAZIA ETIOLOGIEB. DOBANDITA I. Cauz primar infecioas: rujeol, tuse convulsiv , bronit/ broniolit, pneumonie, tuberculoz, Mycoplasma II. Infecii secundare obstruciei bronice: corpi strini, tumori, adenopatii hilare (TBC, histoplasmoz, aspergiloz) III. Asociate cu tulburri imunologice - boli autoimune: PR, sindrom Sjongren, alveolite fibrozante - boli alergice: aspergiloza bronho-pulmonar

MORFOPATOLOGIE

Tipuri- forma cilindric, moniliform - forma varicoas - forma sacular

Topografie - segmentar - lobara - difuz Leziuni - epiteliale - corionul mucoasei - alterarea stratului mioelastic - leziuni parenchimatoase i pleurale

DIAGNOSTICTABLOU CLINIC - Forme asimptomatice - Forme simptomatice - tuse recurent i expectoraie din copilrie - expectoraia - hemoptizia - febr /sindrom de retenie bronic - pneumonii acute n repetiie cu aceeai localizare - semne: sindrom bronic sindrom cavitar sindrom de condensare

TESTE PENTRU DIAGNOSTICUL BRONIECTAZIEISnge Primare Imagistic Alte examinri Spirometrie, teste bronhodilatatoare; ex. sput, citologie, coloraii gram, micobacterii, culturi Bronhoscopie, biopsie mucoas, testul sudorii teste genetice

Hemoleucogram CT de nalt IgA,IgG,IgM cantitativ rezoluie

Secundare

FR, IgE, precipitine pentru aspergiloz subclase IgG, nivelul 1-antitripsinei

CT sinusuri

Alte explorri - examen de sput - sindrom biologic inflamator - examen radiologic toracic - ECG, funcie renal

ETAPE DE DIAGNOSTIC

- Recunoaterea sindromului - Tipul patogenetic (congenital, dobndit) - Diagnostic topografic - Form clinic - Difereniere de alte sindroam supurative

Forme clinice - Dup simptomatologie - form comun - form supurat ( abcedat) - forma uscat ( sicca)- hemoragic - forma grav , progresiv - Dup topografie - apicale - inferioare - paracardiace - difuze - Dup etiologie

COMPLICATII - Bronice - hemoptizii - sindromul de retenie bronic - metaplazie epitelial i proliferri polipoide - Pulmonare - congestie peribroniectatic - pneumonie - abcese - scleroze - Pleurale - pleurit - pleurezie purulent - piopneumotorace - simfize, pahipleurit - La distan - metastaze septice - amiloidoz

MODIFICRI SUGESTIVE PENTRU EXACERBRILE ACUTE ALE BRONIECTAZIEICreterea cantitii de sput i modificarea culorii sale Agravarea tusei Agravarea dispneei Febr (>38C) Simptome de ordin general Agravarea disfunciei ventilatorii Modificri radiologice

DIAGNOSTIC DIFERENIAL -Bronite acute cu bronhoree - Bronite cronice cu bronhoree purulent - Supuraii parenchimatoase - Cauzele supuraiilor pulmonare secundare (cap Supuraii pulmonare)

POSIBILITI TERAPEUTICE N BRONIECTAZIEI. Tratamentul infeciei - exacerbri acute - preventiv II. Igiena bronic - hidratare adecvat - favorizarea clearance-ului mucusului - fizioterapie - ameliorarea obstruciei fluxului aerian - bronhodilatatoare - antiinflamatoare - corticoterapie sistemic n exacerbri - corticosteroizi inhalatori III. Refluxul gastroesofagian IV. Msuri chirugicale - rezecie limitat - transplant pulmonar - hemoptizie - embolizare - rezecie

Tratamentul antibacterian n broniectazie -II. Exacerbrile acute 1. Pacienii ambulatori: tratament empiric - Fluorochinolone (H.influenzae, Ps. aeruginosa) - culturi sput, testarea sensibilitii: pacieni care nu rspund 2. Pacieni spitalizai - dou antibiotice cu aciune antipseudomonas i.v (aminoglicozid + piperacilin tazobactam) Durata tratamentului 7-10 zile

Tratamentul antibacterian n broniectazie - IIII. Tratamentul preventiv Indicaii - exacerbri acute recurente ( 3 / an) Strategii - antibioterapie oral zilnic: ciprofloxacin (2-3 x 500 mg/zi) - 7-14 zile / lun acelai antibiotic - zilnic sau de trei ori / sptmn : macrolid (eritromicin 2x 500 mg/zi) - antibiotic n aerosoli (tobramicin 300 mg 2 ori / zi) - antibiotice i.v. intermitent - eecul terapiilor precedente - pregtirea pentru rezecie - infecii cu microorganisme rezistente (Pseudomonas).

Tratament chirugical - Forme localizate- Eecul tratamentului medical - Forme hemoragice - Absena unui factor sistemic cauzal - Funcie respiratorie restant suficient

CANCERUL PULMONARProf. dr. Mircea Grigorescu Clinica Medical III

DIMENSIUNEA PROBLEMEI: PARTICULARITI EPIDEMIOLOGICE- Prima cauz de mortalitate prin cancer - 1.200.000 decese/an - 1953: devine prima cauz de mortalitate prin cancer la brbai - 1985: devine prima cauz de mortalitate prin cancer la femei - Tendine epidemiologice: - scderea ratei de decese la brbai - creterea ratei de decese la femei (~1/2 decese)

CANCERUL PULMONAR FACTORI DE RISC (I)