RELATO DE CASO

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INTRODUÇÃO

Mastocitose é uma patologia rara. Es-tudos do Reino Unido estimam uma inci-dência anual aproximada de 0,6 caso paracada 1.000.000 habitantes. Não há prefe-rência de sexo, porém é mais freqüente-mente relatada em caucasianos(1). A mai-oria dos pacientes (65%) são crianças. Umsegundo pico de incidência ocorre entre 20e 40 anos(2).

Trata-se de uma desordem na prolifera-ção dos mastócitos que pode surgir tantona pele quanto em outros órgãos. A apre-sentação cutânea ocorre de formas diver-sas: generalizada (como na variedade difu-sa/eritrodérmica), em coleções de célulasem múltiplos focos (urticária pigmentosa eteleangectasia macular eruptiva perstans)ou como coleção solitária (mastocitoma)(3).Estas apresentações, com exceção da te-leangectasia macular, possuem um sinalcaracterístico, o sinal de Darier(2-3), que éconstituído por uma lesão urticada em lo-cal de fricção da pele. Ele se deve à libera-ção de histamina pelos mastócitos estimu-lados pelo trauma físico. Estes pacientesportanto devem ser orientados quanto àpossibilidade da liberação maciça de hista-

na de 24 horas, dosagem de marcadoresde membrana CD25 e CD112 têm sidosugeridos como forma de triagem, porémse mostraram menos sensíveis que a trip-tase(5). Devemos lembrar que em nossomeio, o acesso a tais exames é difícil, im-possibilitando seu uso de modo rotineiro.Na maioria dos casos o acompanhamentose faz de maneira mais simples com exa-me físico minucioso (para identificação devisceromegalias, adenomegalias, icterícia,palidez etc.), exames de imagens (raios xde tórax/ossos, ultra-som abdominal), he-mograma. Se algum destes parâmetros

Mastocitose cutânea e tumor de células germinativas:uma rara associaçãoCutaneous mastocytosis and germ cell tumour: a rare association

Unitermos: mastocitose, célula germinativa, neoplasia, c-kit.

Uniterms: mastocytosis, germ cell, neoplasia, c-kit.

Telma KanagusukoRoberto Massao MiyasakiMaria Cristina Silva ValêncioPatrícia NakahodoDaniela Carola GraffMédicos estagiários de Dermatologia do HospitalInfantil Darcy Vargas.

Sidney de Souza LimaDermatologistaHansenologista pela Sociedade Brasileira deHanseníase. Coordenador do Estágio deDermatologia do Hospital Infantil Darcy Vargas.

Maria Lydia Melo de AndreaOncologista pediátrica. Chefe do Serviço deOncologia do Hospital Infantil Darcy Vargas.

Endereço para correspondência:

Telma KanagusukoAmbulatório de Dermatologia do Hospital InfantilDarcy Vargas.Rua Seraphico de Assis Carvalho, 34CEP 05614-040 - Morumbi - São Paulo - SPTel.: (11) 3723-3759E-mail: telma.k@ig.com.br

RESUMO

Mastocitose cutânea é uma rara afecção em que há proliferação de mastócitos naderme. Ocorre com maior freqüência em crianças, de forma benigna, nas quais involuiespontaneamente até a puberdade. Quando surge em adultos, sua evolução é mais agres-siva devido à infiltração de órgãos internos (mastocitose sistêmica) ou ocorrência deneoplasias hematológicas (leucemias, linfomas, doenças mielodisplásicas). A associa-ção com outros tumores é extremamente infreqüente. Na literatura encontramos seiscasos de mastocitose concomitante à ocorrência de tumor de células germinativas. Aquidescrevemos o primeiro caso brasileiro. Realizamos também uma revisão bibliográficacom a finalidade de analisar a fisiopatogenia desta associação.

mina por estímulos físicos e/ou medicamen-tosos, produzindo sintomas como ruboriza-ção, taquicardia, hipotensão e até mesmochoque. Apesar disso a evolução da doen-ça habitualmente é benigna, com remissãoespontânea após alguns anos. O tratamen-to consiste de sintomáticos anti-histamíni-cos/estabilizadores de membrana de mas-tócitos, corticóides, PUVA ou exérese daslesões quando viável(4).

Quando as lesões cutâneas são per-sistentes ou se iniciam em adultos, seucurso é crônico e mais agressivo devido àevolução para a forma sistêmica (infiltra-ção de mastócitos em medula óssea, tratogastrointestinal, linfonodos, fígado, baço) ousurgimento de neoplasias hematológicas(leucemias, linfomas, doenças mielodisplá-sicas). Portanto, é importante o acompa-nhamento adequado para identificaçãoprecoce dos sinais de sistematização dadoença. Alguns trabalhos têm propostodosagens de triptase, um mediador libera-do pelo mastócito, como melhor parâme-tro para seguimento. Quando os níveis sé-ricos forem maiores que 20 ng/ml, a chan-ce de evolução para mastocitose sistêmi-ca é grande. Outros testes como a dosa-gem de metabólitos da histamina em uri-

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estiver alterado, convém realizar-se tam-bém punção de medula óssea, já que esteé o local mais freqüentemente acometidopela mastocitose sistêmica. Na confirma-ção de acometimento de órgãos internos,avaliação de oncologista e quimioterapiase fazem necessários.

A associação da mastocitose com tu-mor de células germinativas foi primeira-mente descrita em 1991(6) e desde entãocinco casos adicionais foram relatados(7-11).A seguir descreveremos o primeiro casobrasileiro dessa associação.

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Em março de 2000, a menor A.S.S.,sexo feminino, parda, natural de Itajuipe(Bahia), na época com oito anos de idade,foi internada no Hospital Infantil DarcyVargas com queixa de dor abdominal. Ne-gava patologias prévias. Exame ultra-so-nográfico constatou uma massa sólida emregião pélvica. Realizado laparotomia comretirada de grande tumoração ovariana es-querda. A histopatologia mostrou tratar-se de neoplasia maligna ovariana de cé-lulas germinativas: teratoma com áreasmaturas e imaturas, associada a tumor deseio endodérmico (Figura 1). Dosagensde alfa-fetoproteína e beta-HCG estavamaumentadas (3448 U/l e 8,8 mUI/ml, res-pectivamente). Iniciou quimioterapia emabril de 2000. Uma segunda laparotomiafoi necessária em agosto de 2000 parabiópsia de cisto hepático em lobo direitoe exérese de massa em pólo inferior derim esquerdo (Figuras 2 e 3) que se reve-laram, respectivamente, um pseudotumorinflamatório hepático e um teratoma ima-turo metastático. Manteve-se em quimio-terapia até outubro de 2000. Novos exa-mes de ultra-som abdominal, tomografiade tórax mostraram regressão da imagemcística hepática e ausência de novas mas-sas. Controles posteriores de hemogra-ma, alfa-fetoproteína, beta-HCG, transa-minases, uréia, creatinina foram normais.Raios x de tórax, ossos longos sem alte-rações. Atualmente continua em acompa-nhamento na Oncologia do Hospital In-fantil Darcy Vargas, sem novas metásta-ses ou recidivas da neoplasia.

Procurou nosso serviço de Dermato-

Figura 1 - Neoplasia maligna de ovário, teratomacom células maturas esboçando tecido tireoide-ano.

Figura 2 - Tomografia de abdome com cisto (1)em lobo direito de fígado (2).

Figura 3 - Massa (1 e 2) em pólo inferior de rimesquerdo.

Figura 4 - Tórax e ombro com pápulas confluen-tes e infiltração da pele apresentando acentuaçãodas dobras da axila.

Figura 5 - Pápulas confluentes formando placaem mão esquerda.

Figura 6 - Infiltrado de mastócitos na derme.

logia em janeiro de 2002 devido à queixade pápulas e prurido intenso em todo o cor-po. Negava uso de qualquer medicamentona ocasião. Afirmava que as lesões apare-ceram cerca de dois meses após o inícioda quimioterapia, persistindo e piorandomesmo após a suspensão desta. Ao exa-me dermatológico apresentava máculashipercrômicas entremeadas por pápulasconfluentes, dando aspecto infiltrado àpele, acentuando dobras naturais (Figura4 e 5). Praticamente toda a cútis estavaacometida, poupando apenas regiões pal-moplantares e mucosas. O sinal de Darierera positivo. Optado pela retirada de doisfragmentos de pele do braço esquerdo eenviados para exame histopatológico. Aanálise revelou intenso infiltrado mononu-clear, ocupando derme papilar e reticularalta (Figura 6) constituída por mastócitose alguns eosinófilos. Coloração com azulde toluidina foi usada para evidenciar aproliferação mastocitária. Confirmado en-tão o diagnóstico de mastocitose cutâneadifusa. Iniciada terapêutica com estabiliza-dor de membrana (cetotifeno) e os familia-res foram orientados para que a criançaevitasse fatores que estimulam a liberaçãode histamina. A paciente permanece emacompanhamento conosco, apresentandoredução lenta, mas progressiva do prurido

e das pápulas, sem nenhum sinal de sis-tematização da doença.

DISCUSSÃO

Os mastócitos estão distribuídos portodo o organismo. Derivam de progenito-res hematopoiéticos da medula óssea, que

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inicialmente circulam no sangue periféricoe migram para os tecidos, nos quais so-frem maturação final sobre a influência defatores ambientais locais(12).

A associação de mastocitose com ne-oplasias hematológicas não é incomum.Várias teorias foram aventadas para expli-car este fato. A mais tradicional afirma quemastócitos e células sangüíneas têm ori-gem em uma mesma célula tronco precur-sora. Alterações nesta “célula-mãe” resul-tariam então em neoplasias destes dois ti-pos celulares. Outra teoria como uma ins-tabilidade genética não conhecida levan-do a indução da proliferação de dois tiposclonais diferentes está ainda em estudo (13).

A ocorrência concomitante de neopla-sia não hematológica e mastocitose é es-porádica e pouco descrita, porém em lite-ratura encontramos outros seis casos demastocitose associada a tumor de célulasgerminativas(6-11) (Tabela 1).

Poder-se-ia indagar se a quimioterapiarealizada como terapêutica para a neopla-sia inicial não teria induzido a proliferaçãode mastócitos, porém não foi encontradorelato em literatura de mastocitose, sendoinduzido por quimioterápicos(11). Isto é cor-roborado pelo fato de que em um dos ca-sos de tumor de ovário, a mastocitose,ocorreu antes do início da quimioterapia(8).

Análises mais recentes dão ênfase amecanismos baseados em receptores demembrana – tirosino quinase (c-kit) – que

ao serem ativados favoreceriam a prolife-ração celular. Estes receptores são expres-sos em uma grande variedade de tiposcelulares, dentre eles, mastócitos, célulasgerminativas e células tronco hematopoié-ticas. Então um distúrbio cromossômico,levando a alterações destes receptores,passaria a provocar uma proliferação ce-lular descontrolada (mastocitose, neopla-sias de células germinativas e hematológi-cas)(14-15). Pesquisas atuais têm como finali-dade buscar um meio de bloqueio destemecanismo, a fim de inibir a proliferaçãoanormal(16). Hoje a terapêutica medicamen-tosa da mastocitose cutânea se resumeapenas a inibidores da degranulação dosmastócitos, mas que não possuem açãosobre a proliferação destes. Então enquan-to aguardamos os resultados de novos es-tudos, a terapêutica fica limitada a estessintomáticos e orientações gerais para evi-tar-se fatores físicos e químicos que levama degranulação mastocitária: fricção dapele, variações de temperatura, estresse,uso de morfina, AAS, anestésicos, bloque-adores beta-adrenérgicos etc.(17).

CONCLUSÕES

Através da análise dos casos relatadosde mastocitose acompanhados por tumorde células germinativas, sugerimos queesta associação pode fazer parte de umasíndrome em que um distúrbio específico,

Tabela 1 - Casos relatados em literatura de mastocitose associada a tumor de células germinativas (tabela adaptada da referência 11)

Paciente Idade Sexo Intervalo entre diagnóstico Local do tumor de Tipo de mastocitose Referência(anos) do tumor e da mastocitose células germinativas

1 9 F Simultâneo Ovário Cutânea 8

2 30 F 3 anos Ovário Sistêmica 9

3 12 F 6 meses Ovário Cutânea e sistêmica 10

4 10 F 9 meses Ovário Cutânea 11

5 8 F 3 meses Ovário Cutânea Presente caso

6 34 M 2 anos Mediastino Sistêmica 6

7 24 M 2 anos Mediastino Sistêmica 7

provavelmente de um receptor de membra-na comum a estes dois tipos celulares, le-varia à proliferação descontrolada. Aguar-damos novos estudos que elucidem estefato e esperamos que a partir deles pos-sam surgir terapêuticas mais eficazes paraestas patologias.

SUMMARY

Cutaneous mastocytosis is a rare dis-ease in which there is a proliferation of mastcells in the derm. It occurs more often inchildren, in a benign way, and involutesnaturally until the puberty. When it occursin adults, its evolution is more aggressivebecause of the infiltration of organs (sys-temic mastocytosis) or the occurrence ofhematologic neoplasias (leukemias, lym-phomas, myelodysplastic diseases). In lit-erature we found six cases of mastocyto-sis together with the occurrence of germcells tumour. We describe here the firstcase in Brazil. We also made a bibliographi-cal review in order to analyse the physio-pathogeny of this association.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

As referências bibliográficas deste artigo se en-contram à disposição dos leitores na Editoraou em nosso site: www.moreirajr.com.br

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