Mastectomie prophylactique chez les patientes mutées

Dr Véronique VAINI COWEN, Polyclinique du Parc Rambot Dr Olivier MARPEAU, Clinique de l’Etoile, Polyclinique du Parc Rambot

Taux de mastectomie bilatérale prophylactique

0

50

100

150

200

250

300

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Nombre de MBP

Neuburger et al. BMJ 2013

Mutation BRCA et risque de cancer

Risque BRCA 1 BRCA 2

Cancer du sein (à 70 ans) 40-85 % 40-85 %

Cancer de l’ovaire 20-45 % 10-25 %

Donc risque de cancer à 70 ans = 90 %...

Risque annuel :

Risque annuel BRCA 1 BRCA 2

20-24 ans 0,02 % 0,02 % 25-29 ans 0,11 % 0,12 % 30-34 ans 0,74 % 0,36 % 35-39 ans 1,59 % 0,78 % 40-44 ans 2,92 % 0,91 % 45-49 ans 4,28 % 1,34 % 50-54 ans 2,65 % 1,76 % 55-59 ans 3,01 % 2 % 60-64 ans 2,70 % 2,17 % 65-69 ans 2,96 % 2,38 % Antoniou et al., AmJHumGen2003

2-3 %

Gain en terme de survie ?

Auteur, année Bénéfice en années de vie Schrag et al, 1997 2,9 - 5,3 Grann et al, 1998 2,8 - 3,4 Grann et al, 2000 3,4

Âge mastectomie prophylactique Bénéfice en années de vie

30 ans 2,9 - 5,3 40 ans 2 - 3,7 50 ans 1 – 2,3

Peu de bénéfice si chirurgie tardive

Efficacité - Acceptabilité

Eisinger, JAMA 2000

Autres moyens de prévention

•  Hormonothérapie

•  Annexectomie bilatérale

•  Surveillance et dépistage précoce

Hormonothérapie prophylactique : recommandations 2009

Impact hormonothérapie

Auteur, année Hormonothérapie Réduction risque cancer

Philips et al, 2013 Tamoxifène 60 % Goss et al, 2011 Exemestane 65 % Cuzik et al, 2014 Anastrozole 50 %

Nouvelles recommandations ?

Auteur, année Hormonothérapie Bénéfice en années de vie

Sonnenberg et al, 1993 Tamoxifène 5 ans 1,6 à 2,2

Grann et al, 2000 Tamoxifène Raloxifène

1,6 2,2

Shragg et al, 2000 Tamoxifène 5 ans 0,4 à 1,3

Annexectomie prophylactique

Annexectomie prophylactique et risque de cancer du sein

Rebbeck et al, JNCI 2009 : méta-analyse, 10 études, 1999-2008

Réduction risque cancer du sein = 50 %

Auteur, année Nombre de patientes

suivi Témoin Annexectomie

prophylactique

Rebbeck et al, 2005

462 3 ans 21 % 8 %

Domchek et al, 2010

2482 4 ans 19 % 11 %

Bénéfice en terme de mortalité : 10 % 3 %

Surveillance : recommandations

Complications précoces

Nécrose cutanée Hématome

Sepsis

3 à 15 %

Complications tardives

Coques (20 %) Dégonflage Douleurs Mauvais résultats (30 %)

15 à 30 %

Taux global de réintervention : 64 % à 6,6 ans Arver et al, Ann Surg, 2011

Conséquences psycho-sociales

•  Satisfaction esthétique : Frost et al, JAMA, 2000 –  Amélioration apparence : 16 % –  Sans changement : 58 % –  Non satisfaites : 26 %

•  Répercussion sur la sexualité : –  6 % des femmes sont très affectées (Hoopwood et al., 2000) –  11 % des femmes se sentent moins attirantes (Brandberg et al.,

2008) –  31,7 % des femmes ressentent des gênes diverses (Metcalfe et

al., 2004)

•  Impact sur l’image corporelle, sur « l’estime de soi » –  Perte de satisfaction de l’image corporelle : 36 % (Frost et al.,

2000) –  Scores de qualité de vie comparable si surveillance (Geiger et al.,

2007)

Vulnérabilité possible à long terme

PLAN CANCER: 2009-2013

MESURE 23:

Développer des prises en charge spécifiques

pour les personnes atteintes de cancers rares ou porteuses de prédispositions génétiques ainsi

que pour les personnes âgées, les enfants et les adolescents.

LES SOURCES DU CONCEPT

•  Jeune âge de survenue •  La bilatéralité fréquente

•  Le type de cancer: BRCA1 : cci ht grade,RH neg, HER2 neg

BRCA 2: grade 2 à 3 , RH pos, CERB2 neg

•  La lourdeur de la stratégie de surveillance qui permet un diagnostic précoce mais pas la survenue des cancers

•  Chimio-prévention??

MASTECTOMIE PROPHYLACTIQUES

FEMMES MUTÉES BRCA 1

CANCER: La femme de Tom Hanks a dû subir une ablation des seins

Il s’agit d’un choix personnel de la personne porteuse d’une mutation BRCA1/2. La décision de la patiente, qu’elle soit de recourir, ou de ne pas recourir, à la chirurgie prophylactique est

légitime.

Recommandation professionnelles : Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique

Mastectomie prophylactique bilatérale : taux selon les

pays

Metcalfe IntJCancer 2008

La mastectomie prophylactique a fait l’objet de publications majeures par des équipes

internationales. Son bénéfice carcinologique est indiscutable chez les patientes porteuses de

mutation génétique.

Toutefois, son impact sur la qualité de vie, son retentissement psychologique, esthétique, sexuel,

fonctionnel, douloureux sont tels que sa programmation ne peut et ne doit jamais être

réalisée en urgence.

La reconstruction mammaire immédiate bilatérale par

implant provisoire ou définitif avec conservation de l’étui cutané et du complexe aréolomamelonnaire peut

constituer une issue radicale positive chez des patientes demandeuses et motivées, à haut risque génétique,

encadrées par une équipe pluridisciplinaire.

Tout geste de mastectomie prophylactique doit être discuté après concertation du chirurgien et de

l’oncogénéticien impliqués dans la prise en charge de la patiente (accord professionnel).

Une consultation avec un psychologue doit systématiquement être proposée à la patiente (accord professionnel). On veillera à ce qu’une

période de réflexion pour la patiente soit respectée.

Recommandation professionnelles : Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique

ÉTUDES CLINIQUES SUR L’EFFICACITE DE LA MP

•  Etudes observationnelles, rétrospectives ou prospectives non randomisées

•  Biais statistiques •  Etude princeps: Hartmann NEJM 1999 cohorte rétrospective de 639 p de 1960 à 1993. 2/3 ht risque 1/3 risque modéré 90 % de réduction de cancers du sein/ pop témoin Bénéfice en survie inconnu

Efficacité des mastectomies

prophylactiques Étude prospective hollandaise Meijers-Heijboers et al. NEJM 2001 « Breast cancer after prophylactic bilateral masectomy in women

with BRCA1 and BRACA2 mutation » 139 femmes mutées non atteintes au début de l’étude : -  76 ont choisi une mastectomie totale bilatérale -  63 ont opté pour une surveillance (examen clinique semestriel,

mammographie + ou – IRM annuelle. Suivi moyen : 3 ans Aucun cancer chez les femmes opérées 8 cancers diagnostiqués chez les femmes surveillées. (incidence attendue)

Efficacité de la mammectomie

prophylactique bilatérale Meijers-Heijboer et al : N Engl J Med. 2001 Jul 19;345(3): 159-64 Seule étude prospective - 139 patientes avec mutation BRCA1/2 - 76 mammectomies totales et 63 patientes avec surveillance Résultats : - Suivi moyen de 3 ans -  Groupe mammectomie bilatérale : 0 cancer -  Groupe surveillance : 8 cancers P = 0,003 (IC 95 % :0-0,36) 1 décès parmi les 8 cancers.

Mammectomie Surveillance BRCA1 84 % 89 % BRCA2 16 % 11 %

À noter 58 % avec mammectomie et 38 % avec surveillance ont eu une ovariectomie prophylactique

Cancer du sein après MP

Étude PROSE (11 centres) 483 BRCA12 105 MP âge moyen 38 ans

378 contrôles Suivi 6 ans

Cancer du sein : 2 % groupe MP

49 % groupe contrôle

Réduction risque 90 %

Rebbeck. JCO 2004

Recommandations des experts pour la pratique de la mammectomie

prophylactique (MP) avant 2005

- Pas de MP avant 30 ans ou si risque de cancer du sein < 20 %

- MP envisageable mais non recommandée en cas de syndrome sein pur ou sein/ovaire si une mutation est prouvée

par la biologie ou si le risque de cancer du sein est > 60 %

- MP controlatérale envisageable : en cas d’antécédent personnel de cancer du sein unilatéral et si le pronostic en est

considéré comme favorable

Recommandations des experts pour la pratique de la mammectomie prophylactique (MP) en 2005

-  Indication pluridisciplinaire - Espérance de vie importante (bénéfice significatif)

- Reconstruction mammaire (immédiate) systématiquement proposée

-  Mammectomie prophylactique recommandée si compatibilité avec qualité de vie

-  Information complète : avantages, risques, alternatives, complications ++++

-  Délai de réflexion (3 à 6 mois) -  Consultation/psychologue

-  Suivi clinique et psychologique

La décision d’une reconstruction doit relever du choix de la patiente après exposé des

différentes possibilités (reconstruction ou pas, immédiate ou différée, les différentes techniques

de reconstruction) (accord professionnel).

Recommandation professionnelles : Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique

Mastectomie prophylactique :

Techniques Chirurgicales

Techniques chirurgicales

-  Mastect totale -  Pas de geste axillaire -  Conservation peau PAM -  Reconstruction

immédiate

Conséquences de la mammectomie prophylactique

Masectomie ablation des PAM

Mastectomie prophylactique

Risque KS : 40-80 % ! < 5 %

Reconstruction complexe : -  Plusieurs temps opératoires

-  Complications possibles

Opérateurs spécialisés chirurgie prophylactique

Mastectomie prophylactique : Conclusions

- Réduction risque cancer du sein - Réduction mortalité estimée 2 % à 10 ans - Acceptabilité ? - Âge ? - Séquelles +++

! Alternatives ?