marta rivas
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JORNADA MULDISCIPLINARIA JORNADA MULDISCIPLINARIA SOBRE LA PROBLEMATICA DEL SOBRE LA PROBLEMATICA DEL
SINDROME UREMICO HEMOLITICO SINDROME UREMICO HEMOLITICO EN LA ARGENTINAEN LA ARGENTINA
ESTRATEGIAS DE VIGILANCIAESTRATEGIAS DE VIGILANCIAESTRATEGIAS DE VIGILANCIA ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA FORTALEZAS Y DEBILIDADESFORTALEZAS Y DEBILIDADES
Marta RivasMarta RivasServicio FisiopatogeniaServicio Fisiopatogenia
INEI INEI –– ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”S t í d P líti R l ió I tit tS t í d P líti R l ió I tit tSecretaría de Políticas, Regulación e InstitutosSecretaría de Políticas, Regulación e Institutos
Ministerio de SaludMinisterio de [email protected]@anlis.gov.ar
ARGENTINAARGENTINA
Incidencia más alta a nivel mundial−15 casos/100.000 niños < 5 años15 casos/100.000 niños 5 años
En niñosPrimera causa de insuficiencia renal aguda− Primera causa de insuficiencia renal aguda
− Segunda causa de insuficiencia renal crónica− Causa el 20% de transplantes renalesp
Evidencias de infección por STEC en 40% de los casos− O157:H7 serotipo predominanteO157:H7 serotipo predominante− Shigella dysenteriae tipo 1 NO aislada
SUH 1997SUH 1997--2006: TENDENCIAS2006: TENDENCIAS
350400450500
5
6
200250300350
2
3
4
caso
sca
sos
talid
adta
lidad
050
100150
0
1
2
Nº d
e c
Nº d
e c
% L
e%
Le
1
Nº de casos letalidad
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20061997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Año 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Año 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Tasa 8,6 8,2 7,8 8,4 10,4 12,2 11,5 12,5 13,9 13,9
100
120
140
160SUHSUH
ARGENTINA 2007ARGENTINA 2007
7,6
4,110,23
3,42,5
5,0
0
20
40
60
80
100
Nº d
e C
asos
Nº d
e C
asos
25,7
19,2
38,09,6
0,910,23
12 8
7,6
00-12
meses13-24
meses25-36
meses37-48
meses49-60
meses61 meseso mayor
14,0
,
24,7
38,0
34,4
12,8
Masculinos
Femeninos
,
ArgentinaTasa de notificación
31,6
22,2100
120
15/100.000 niños menores de 5 años
0-5,09,7
20
40
60
80
100
de C
asos
de C
asos
0 5,0>5-10,0
>10-20,0>20
105,2
0
Enero
Febrer
oMarz
oAbri
lMay
oJu
nio Julio
Agosto
Septie
mbreOctu
breNovie
mbreDici
embre
Nº d
Nº d
ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICAESTRATEGIAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Conjunto de fuentes de información y procedimientos específicos i f ió útil i t l i i tque generan información útil para incrementar el conocimiento y
favorecer la toma de decisiones y acciones
Tipos de EstrategiasTipos de Estrategias
Notificación inmediata e individualizada en Planilla C2 al SNVSNotificación inmediata e individualizada en Planilla C2 al SNVS (Resolución Nº 346/00)Vigilancia Centinela: Unidades CentinelaSistema de Vigilancia de Laboratorios (SIVILA)Red Nacional de Diarreas y PTAVigilancia Molecular (PulseNet de América Latina y El Caribe)Vigilancia Molecular (PulseNet de América Latina y El Caribe)
Estrategia de Vigilancia por Unidades CentinelaEstrategia de Vigilancia por Unidades Centinela
Diarrea (18) SUH (24)
Unidades Centinelas
Diarrea (18) SUH (24)
Componentes
ClínicoLaboratorioEpidemiológico
Epidemiología(Investigación de caso)
Bromatología
E- mail de alertaHospital
DomicilioBromatología
(Fuentes)
Regional
Institucional
Proveedor
Nacional
VIGILANCIA POR ESTRATEGIA DE VIGILANCIA POR ESTRATEGIA DE UNIDADES CENTINELAUNIDADES CENTINELAUNIDADES CENTINELAUNIDADES CENTINELA
Implementación de las UC, con SUH como EVENTO TRAZADOR DE ETADE ETA– 24 UC– 16 Jurisdicciones: Ciudad de Buenos Aires (3), Córdoba,
Corrientes Chaco Ch b t Entre Ríos La Pampa Mendo aCorrientes, Chaco, Chubut, Entre Ríos, La Pampa, Mendoza, Neuquén, Pcia. de Buenos Aires (5), Río Negro, Salta, San Juan, Santa Fé (3), Tucumán, Santiago del Estero
Tres Cursos de Capacitación para la detección de STEC− Microbiólogos clínicos: 33 − Bromatólogos: 26Bromatólogos: 26
Desarrollo del software
SISTEMA DE VIGILANCIA DE LABORATORIOS (SIVILASISTEMA DE VIGILANCIA DE LABORATORIOS (SIVILA) )
Habilitados en el Sitio Oficial al 12/11/2008
Han comenzado su proceso de pimplementación
458 NODOS458 NODOS
PULSENET DE AMERICA LATINA Y EL CARIBEPULSENET DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE
Red Regional integrante de la PulseNet Internacional que realiza la vigilancia molecular de patógenos de las áreas humana, veterinaria y d li t tili d l t d l í d PFGEde alimentos utilizando la metodología de PFGE
Microorganismos a subtipificar:g pEscherichia coli O157Escherichia coli no-O157
Selección basada en:Impacto de la enfermedadTendencia a originar brotesUtilidad en la prevención y el control de las ETA
LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIALABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIAPARA SUH Y DIARREAS POR STECPARA SUH Y DIARREAS POR STECPARA SUH Y DIARREAS POR STECPARA SUH Y DIARREAS POR STEC
Patógenos estudiados STEC O157 y no-O157g y
Tipificación y Subtipificación de cepas humanas, de animales yTipificación y Subtipificación de cepas humanas, de animales y alimentos incorporada a la Vigilancia Epidemiológica
In estigación de BrotesInvestigación de Brotes
CEPAS STEC O157 Y NOCEPAS STEC O157 Y NO--O157 STEC DE O157 STEC DE ORIGEN CLINICO 1999ORIGEN CLINICO 1999 20072007ORIGEN CLINICO. 1999ORIGEN CLINICO. 1999--20072007
CEPAS STECORIGEN O157
Nº (%)No-O157
Nº (%)( ) ( )SUH 371 (42,1) 148 (58,3)DS 209 (23 8) 26 (10 2)DS 209 (23,8) 26 (10,2)D 184 (20,9) 51 (20,1)
OTROS 116 (13,2) 29 (11,4)TOTAL 880 254
SEROTIPOS STEC SEROTIPOS STEC
Nº de cepas = 1134
O157:H7 76% O8:H19 0,3%O145:NM 10% O113:H21 0 3%O145:NM 10% O113:H21 0,3%O26:H11 2% O145:H25 0,3%O111:NM 0,8% O171:H2 0,3%O174:H21 0,8% O8:H16 0,2%O103:H2 0,6% O15:H27 0,2%O91:H21 0 4% O174:H28 0 2%O91:H21 0,4% O174:H28 0,2%
GENOTIPOS DE TOXINA SHIGA DE GENOTIPOS DE TOXINA SHIGA DE E. coliE. coli O157 Y O157 Y NONO--O157 DE DIFERENTES ORIGENESO157 DE DIFERENTES ORIGENESNONO--O157 DE DIFERENTES ORIGENESO157 DE DIFERENTES ORIGENES
90 90
STEC O157STEC O157 STEC noSTEC no--O157O157
4050607080
trai
ns%
HumanNon-Human 40
50
60
70
80
Stra
ins%
HumanNon-Human
0102030
1 c 2 c d d NT
St
0
10
20
30
tx1 1c 2c 2d tx2
2c 2d 2c 2d NT
S
Stx1Stx1c
Stx1c / Stx2c
Stx1c / Stx2d Stx2 Stx2cStx2d
Stx2 / Stx2
cStx2 / S
tx2d NT
Stx types
Stx
Stx1
Stx1
c / S
tx2St
x1c /
Stx2 St
xSt
x2St
x2St
x2 / S
tx2St
x2 / S
tx2
N
Stx types
FAGOTIPOS DE FAGOTIPOS DE Escherichia coliEscherichia coli O157:H7 O157:H7 DE DISTINTOS ORIGENESDE DISTINTOS ORIGENESDE DISTINTOS ORIGENESDE DISTINTOS ORIGENES
30
35
20
25
ns %
Humans
10
15
Stra
in
Food
0
5
2 4 8 14 24 26 31 32 39 45 49 47 54 71 73 87 NT
Phage Type
Vigilancia Molecular en Tiempo RealVigilancia Molecular en Tiempo Real
Diversidad genética y relación clonal• Protocolo 24-h CDC PulseNet • Enzimas : XbaI y AvrII/BlnI • Cepa de Referencia: S. Braenderup CDC#H9812 • Software: BioNumerics Ver. 4.01 (Applied Maths) 1998-2004
Base de Datos 1988-2008
STEC O157 STEC no-O157STEC O157Nº de cepas: 1339Nº de patrones XbaI-PFGE: 543Patrones XbaI-PFGE prevalentes (16%)
AREXHX01 0011 (130 )
STEC no O157Nº de cepas: 463Nº de patrones XbaI-PFGE: 322Patrones XbaI-PFGE prevalentes (7%)
AREXSX01 006 (17 )AREXHX01.0011 (130 cepas)AREXHX01.0022 (87 cepas)
AREXSX01.006 (17 cepas)AREXSX01.0124 (15 cepas)
Detección de BrotesDetección de conglomerados Brotes difusos
RELACION CLONAL DE CEPAS DE RELACION CLONAL DE CEPAS DE E. coliE. coli O157O157PERTENECIENTESPERTENECIENTES A UN BROTE EN LA COMUNIDADA UN BROTE EN LA COMUNIDADPERTENECIENTESPERTENECIENTES A UN BROTE EN LA COMUNIDAD A UN BROTE EN LA COMUNIDAD
NEUQUEN NEUQUEN
Nº Cepa XbaI-PFGE Genotipo Fagotipo Caso Edad Sexo Lugar Código de Brote
Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%]
PFGE-XbaI PFGE-XbaI
N Cepa XbaI PFGE Genotipo Fagotipo Caso Edad Sexo Lugar Código de BroteStx10
0
9590
247/07
255/07
AREXHX01.0200
AREXHX01.0200
. stx2
stx2
4
4
BD
BD
2- 3
3- 11
F
M
SM Andes
SM Andes
07NQEXH-3
07NQEXH-3
254/07
246/07
AREXHX01.0200
AREXHX01.0440
.
.
stx2
stx2
4
4
HUS
BD
3- 6
1- 3
M
M
SM Andes
SM Andes
07NQEXH-3
07NQEXH-3
Localidad: San Martín de los Andes
234/07 AREXHX01.0086. stx2-stx2c(vh-a) 2 HUS 1- 8 M Neuquén
Barrios: El Arenal, Oasis, Centro
Período: 24/02/07 al 03/03/07
RELACION CLONAL DE CEPAS DE RELACION CLONAL DE CEPAS DE E. coliE. coli O157 O157 PERTENECIENTES A UNPERTENECIENTES A UN BROTE DIFUSOBROTE DIFUSOPERTENECIENTES A UN PERTENECIENTES A UN BROTE DIFUSO BROTE DIFUSO
MAR DEL PLATAMAR DEL PLATA
Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%]
PFGE-XbaI PFGE-XbaI XbaI PFGE Origen Genotipo PT Localidad Año
XbaI PFGE Casos Genotipo Fagotipo Localidad
100
... SUH#1
CA#2 A
Mar del Plata
M d Aj
eae / ehxA / stx2 / stx2c (vh-a)
/ h A / t 2 / t 2 ( h )
2
2
AREXHX01.0449
AREXHX01 0449
XbaI-PFGE Casos Genotipo Fagotipo Localidad
.
.
.
.
CA#2-A
SUH#2
Mar de Ajo
Mar de Ajo
eae / ehxA / stx2 / stx2c (vh-a)
eae / ehxA / stx2 / stx2c (vh-a)
2
2
AREXHX01.0449
AREXHX01.0448
.. CA#2-B Mar de Ajoeae / ehxA / stx2 / stx2c (vh-a) 2AREXHX01.0447
Localidad: Mar del PlataMar de Ajó
Período: 02/07 al 03/07
Lugar : Neuquén – Tiempo: Agosto/Septiembre 2008
BROTE FAMILIARBROTE FAMILIAR ASOCIADO A ASOCIADO A E. coliE. coli O157O157
Investigación del caso: Caso: Niña de 10 meses SUH (1ª M: 25/08/08 y 2ª M: 30/08/08)
Diarrea Sanguinolenta (3ª M: 08/09/08) Grupo familiar - 3 contactos asintomáticos: padre (1ª M: 11/09/08) madre (1ª M: 11/09/08) y tíaGrupo familiar 3 contactos asintomáticos: padre (1 M: 11/09/08), madre (1 M: 11/09/08) y tía (1ª M: 11/09/08)
Seguimiento de la excreción: Caso: Asintomática 27 días luego de la 1ª Muestra (4ª M)
Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%]
PFGE-XbaIAREXHX01.0331
PFGE-BlnIAREXHA26.0083
Nº TM Origen Edad (a-m) Sexo
Grupo familiar: Madre asintomática 7 días luego de la 1ª Muestra (2ª M)
11 2ºM2
2008-08-252008-08-302008-09-11
HUSHUSContacto/padre
0- 100- 10
29
FFM2
33 2ºM1* 3ºM
2008-09-11
2008-09-112008-09-182008 09 08
Contacto/padre
Contacto/madreContacto/madre
29
24240 10
M
FFFBD1* 3ºM
1* 4ºM4
2008-09-082008-09-222008-09-11
asintomáticoContacto/tía
0- 100- 10
20
FFF
BD
RELACION CLONAL DE CEPAS DE RELACION CLONAL DE CEPAS DE E. coliE. coli O157:H7 O157:H7 ASOCIADAS A UN CASO DE SUH Y ALIMENTOSASOCIADAS A UN CASO DE SUH Y ALIMENTOS
Caso: SUH, niño de 1 año.
Alimentos: carne picada bovina y chorizo.p y
Tiempo: agosto 2008
Lugar: Alpachiri La PampaLugar: Alpachiri, La Pampa
Aislamiento: Escherichia coli O157:H7 eae / ehxA / stx2 / stx2c (vh-a) / PT49
Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%]PFGE-XbaI
Nº FP Recepción Origen Edad Sexo ProcedenciaXbaI-PFGE Cluster
100
98
PFGE-XbaI
647/08
667/08
05/08/08
12/08/08
contact
sausage
11 M Htal. Dr. Lucio Molas
Lab. C. Bromatología
AREXHX01.0153
AREXHX01.0153
08LPEXH-10C
08LPEXH-10C
N FP Recepción Origen Edad Sexo XbaI PFGE Cluster
667/08
668/08
644/08
12/08/08
12/08/08
05/08/08
sausage
ground beef
HUS 1 M
Lab. C. Bromatología
Htal. Dr. Lucio Molas
AREXHX01.0153
AREXHX01.0153
AREXHX01.0344
08LPEXH 10C
08LPEXH-10C
08LPEXH-10C
ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGOESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO
Alta incidencia de SUHAlta morbilidad Necesidad de prevención primariaCarencia de un tratamiento específico
p p
Ausencia de estudios epi anteriores
Alto consumo de carne per capita
C d l idConsumo de carne mal cocida
Objetivo: Objetivo: Identificar factores de riesgo asociados a infecciones esporádicas por STEC en niños argentinosesporádicas por STEC en niños argentinos
Estudio:Estudio: Caso – Control (relación: 150-299) (edad, barrio, período de exposición). Buenos Aires (Garrahan), Mendoza (Notti)exposición). Buenos Aires (Garrahan), Mendoza (Notti)Enero 2001 - Diciembre 2002
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
•• Transmisión por alimentosTransmisión por alimentos– Comer carne mal cocida en la casa y fuera de la casa– Comer en reuniones sociales
•• Transmisión persona a personaTransmisión persona a persona– Contacto con niño con diarrea– Concurrir a Jardín Maternal o de Infantes
•• Transmisión por contacto con animalesTransmisión por contacto con animalesVivir o visitar el campo– Vivir o visitar el campo
– Vivir o visitar un lugar con animales domésticos•• Factores del huéspedFactores del huésped
– Ser de sexo femenino
FACTORES DE PROTECCIONFACTORES DE PROTECCION
– Lavado de manos siempresiempre con agua y jabón después de manipular carne cruda
– Comer fruta y vegetales en forma frecuente
Rivas et al. EID 2008, 14: 763-71Rivas et al. EID 2008, 14: 763 71
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• SUH post-entérico es endémico en Argentina
• Evidencias de infección por STEC en el 40% de los casos
• STEC O157 y no-O157 son detectados en enfermedad humana, en el reservorio animal y en alimentos
• E. coli O157 es el principal serotipo de STEC (>50%)
• Otros serotipos frecuentes: O145:NM O91:NM; O113:H21; Ox3:H21;Otros serotipos frecuentes: O145:NM, O91:NM; O113:H21; Ox3:H21; O26:H11
• stx2 / stx2c(vh-a) es el genotipo prevalente en STEC O157 y stx2 en STEC O157STEC no-O157
• PT4 es el fagotipo prevalente en STEC O157
• Cepas idénticas o genéticamente relacionadas son detectadas por XbaI-PFGE
FORTALEZAS Y DEBILIDADESFORTALEZAS Y DEBILIDADES
FortalezasFortalezasEstablecimiento de la notificación inmediataE t bl i i t d l UC SUH d ll d l ft it ióEstablecimiento de las UC-SUH: desarrollo del software, capacitaciónImplementación del SIVILA en algunas JurisdiccionesInvestigación epidemiológica de cada caso de SUHInvestigación molecular de las cepas circulantes en tiempo realInvestigación molecular de las cepas circulantes en tiempo real
DebilidadesDebilidadesNo todas las Direcciones de Epidemiología realizan la notificación inmediataNo od s s ecc o es de p de o og e o c c ó edSolo algunas UC-SUH realizan la carga inmediata de todo caso nuevo de SUH e inician la investigación epidemiológica correspondienteSolo algunos laboratorios han podido incorporar la PCR por falta de insumos y equipamientoequipamientoSolo algunos laboratorios realizan el envío de muestras al LNR en tiempo real Solo algunos Laboratorios Bromatológicos realizan el monitoreo de E. coliO157 y realizan la investigación de las fuentes ante todo caso de SUHy gProblemas de conectividad en algunas Jurisdicciones
NECESIDADESNECESIDADESFortalecer la vigilancia del SUH: SNVS, UC-SUH y SIVILAAsegurar la conectividad en todas las JurisdiccionesP l l b t i d i i t iProveer a los laboratorios de equipamiento e insumosDesarrollar reactivos diagnósticos rápidos, sensibles y específicos para STEC O157 y no-O157, a ser utilizados en laboratorios públicos y privados del paísEstablecer mecanismos rápidos y sostenidos en el tiempo para el envío de especimenes al LNR desde las distintas Jurisdicciones ppara fortalecer la vigilancia en tiempo real Validar una metodología para la detección de STEC no-O157 en alimentos para ser incorporada al CAAalimentos para ser incorporada al CAARealizar estudios de factores de riesgo en las jurisdicciones con mayor incidencia de la enfermedadRealizar Campañas de Promoción y Educación para la Salud sostenidas
GRACIAS POR SU ATENCIONGRACIAS POR SU ATENCION