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Page 1: Marta Rivas
Page 2: Marta Rivas

JORNADA MULDISCIPLINARIA JORNADA MULDISCIPLINARIA SOBRE LA PROBLEMATICA DEL SOBRE LA PROBLEMATICA DEL

SINDROME UREMICO HEMOLITICO SINDROME UREMICO HEMOLITICO EN LA ARGENTINAEN LA ARGENTINA

ESTRATEGIAS DE VIGILANCIAESTRATEGIAS DE VIGILANCIAESTRATEGIAS DE VIGILANCIA ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA FORTALEZAS Y DEBILIDADESFORTALEZAS Y DEBILIDADES

Marta RivasMarta RivasServicio FisiopatogeniaServicio Fisiopatogenia

INEI INEI –– ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”S t í d P líti R l ió I tit tS t í d P líti R l ió I tit tSecretaría de Políticas, Regulación e InstitutosSecretaría de Políticas, Regulación e Institutos

Ministerio de SaludMinisterio de [email protected]@anlis.gov.ar

Page 3: Marta Rivas

ARGENTINAARGENTINA

Incidencia más alta a nivel mundial−15 casos/100.000 niños < 5 años15 casos/100.000 niños 5 años

En niñosPrimera causa de insuficiencia renal aguda− Primera causa de insuficiencia renal aguda

− Segunda causa de insuficiencia renal crónica− Causa el 20% de transplantes renalesp

Evidencias de infección por STEC en 40% de los casos− O157:H7 serotipo predominanteO157:H7 serotipo predominante− Shigella dysenteriae tipo 1 NO aislada

Page 4: Marta Rivas

SUH 1997SUH 1997--2006: TENDENCIAS2006: TENDENCIAS

350400450500

5

6

200250300350

2

3

4

caso

sca

sos

talid

adta

lidad

050

100150

0

1

2

Nº d

e c

Nº d

e c

% L

e%

Le

1

Nº de casos letalidad

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20061997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Año 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Año 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Tasa 8,6 8,2 7,8 8,4 10,4 12,2 11,5 12,5 13,9 13,9

Page 5: Marta Rivas

100

120

140

160SUHSUH

ARGENTINA 2007ARGENTINA 2007

7,6

4,110,23

3,42,5

5,0

0

20

40

60

80

100

Nº d

e C

asos

Nº d

e C

asos

25,7

19,2

38,09,6

0,910,23

12 8

7,6

00-12

meses13-24

meses25-36

meses37-48

meses49-60

meses61 meseso mayor

14,0

,

24,7

38,0

34,4

12,8

Masculinos

Femeninos

,

ArgentinaTasa de notificación

31,6

22,2100

120

15/100.000 niños menores de 5 años

0-5,09,7

20

40

60

80

100

de C

asos

de C

asos

0 5,0>5-10,0

>10-20,0>20

105,2

0

Enero

Febrer

oMarz

oAbri

lMay

oJu

nio Julio

Agosto

Septie

mbreOctu

breNovie

mbreDici

embre

Nº d

Nº d

Page 6: Marta Rivas

ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICAESTRATEGIAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Conjunto de fuentes de información y procedimientos específicos i f ió útil i t l i i tque generan información útil para incrementar el conocimiento y

favorecer la toma de decisiones y acciones

Tipos de EstrategiasTipos de Estrategias

Notificación inmediata e individualizada en Planilla C2 al SNVSNotificación inmediata e individualizada en Planilla C2 al SNVS (Resolución Nº 346/00)Vigilancia Centinela: Unidades CentinelaSistema de Vigilancia de Laboratorios (SIVILA)Red Nacional de Diarreas y PTAVigilancia Molecular (PulseNet de América Latina y El Caribe)Vigilancia Molecular (PulseNet de América Latina y El Caribe)

Page 7: Marta Rivas

Estrategia de Vigilancia por Unidades CentinelaEstrategia de Vigilancia por Unidades Centinela

Diarrea (18) SUH (24)

Unidades Centinelas

Diarrea (18) SUH (24)

Componentes

ClínicoLaboratorioEpidemiológico

Epidemiología(Investigación de caso)

Bromatología

E- mail de alertaHospital

DomicilioBromatología

(Fuentes)

Regional

Institucional

Proveedor

Nacional

Page 8: Marta Rivas

VIGILANCIA POR ESTRATEGIA DE VIGILANCIA POR ESTRATEGIA DE UNIDADES CENTINELAUNIDADES CENTINELAUNIDADES CENTINELAUNIDADES CENTINELA

Implementación de las UC, con SUH como EVENTO TRAZADOR DE ETADE ETA– 24 UC– 16 Jurisdicciones: Ciudad de Buenos Aires (3), Córdoba,

Corrientes Chaco Ch b t Entre Ríos La Pampa Mendo aCorrientes, Chaco, Chubut, Entre Ríos, La Pampa, Mendoza, Neuquén, Pcia. de Buenos Aires (5), Río Negro, Salta, San Juan, Santa Fé (3), Tucumán, Santiago del Estero

Tres Cursos de Capacitación para la detección de STEC− Microbiólogos clínicos: 33 − Bromatólogos: 26Bromatólogos: 26

Desarrollo del software

Page 9: Marta Rivas

SISTEMA DE VIGILANCIA DE LABORATORIOS (SIVILASISTEMA DE VIGILANCIA DE LABORATORIOS (SIVILA) )

Habilitados en el Sitio Oficial al 12/11/2008

Han comenzado su proceso de pimplementación

458 NODOS458 NODOS

Page 10: Marta Rivas

PULSENET DE AMERICA LATINA Y EL CARIBEPULSENET DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE

Red Regional integrante de la PulseNet Internacional que realiza la vigilancia molecular de patógenos de las áreas humana, veterinaria y d li t tili d l t d l í d PFGEde alimentos utilizando la metodología de PFGE

Microorganismos a subtipificar:g pEscherichia coli O157Escherichia coli no-O157

Selección basada en:Impacto de la enfermedadTendencia a originar brotesUtilidad en la prevención y el control de las ETA

Page 11: Marta Rivas

LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIALABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIAPARA SUH Y DIARREAS POR STECPARA SUH Y DIARREAS POR STECPARA SUH Y DIARREAS POR STECPARA SUH Y DIARREAS POR STEC

Patógenos estudiados STEC O157 y no-O157g y

Tipificación y Subtipificación de cepas humanas, de animales yTipificación y Subtipificación de cepas humanas, de animales y alimentos incorporada a la Vigilancia Epidemiológica

In estigación de BrotesInvestigación de Brotes

Page 12: Marta Rivas

CEPAS STEC O157 Y NOCEPAS STEC O157 Y NO--O157 STEC DE O157 STEC DE ORIGEN CLINICO 1999ORIGEN CLINICO 1999 20072007ORIGEN CLINICO. 1999ORIGEN CLINICO. 1999--20072007

CEPAS STECORIGEN O157

Nº (%)No-O157

Nº (%)( ) ( )SUH 371 (42,1) 148 (58,3)DS 209 (23 8) 26 (10 2)DS 209 (23,8) 26 (10,2)D 184 (20,9) 51 (20,1)

OTROS 116 (13,2) 29 (11,4)TOTAL 880 254

Page 13: Marta Rivas

SEROTIPOS STEC SEROTIPOS STEC

Nº de cepas = 1134

O157:H7 76% O8:H19 0,3%O145:NM 10% O113:H21 0 3%O145:NM 10% O113:H21 0,3%O26:H11 2% O145:H25 0,3%O111:NM 0,8% O171:H2 0,3%O174:H21 0,8% O8:H16 0,2%O103:H2 0,6% O15:H27 0,2%O91:H21 0 4% O174:H28 0 2%O91:H21 0,4% O174:H28 0,2%

Page 14: Marta Rivas

GENOTIPOS DE TOXINA SHIGA DE GENOTIPOS DE TOXINA SHIGA DE E. coliE. coli O157 Y O157 Y NONO--O157 DE DIFERENTES ORIGENESO157 DE DIFERENTES ORIGENESNONO--O157 DE DIFERENTES ORIGENESO157 DE DIFERENTES ORIGENES

90 90

STEC O157STEC O157 STEC noSTEC no--O157O157

4050607080

trai

ns%

HumanNon-Human 40

50

60

70

80

Stra

ins%

HumanNon-Human

0102030

1 c 2 c d d NT

St

0

10

20

30

tx1 1c 2c 2d tx2

2c 2d 2c 2d NT

S

Stx1Stx1c

Stx1c / Stx2c

Stx1c / Stx2d Stx2 Stx2cStx2d

Stx2 / Stx2

cStx2 / S

tx2d NT

Stx types

Stx

Stx1

Stx1

c / S

tx2St

x1c /

Stx2 St

xSt

x2St

x2St

x2 / S

tx2St

x2 / S

tx2

N

Stx types

Page 15: Marta Rivas

FAGOTIPOS DE FAGOTIPOS DE Escherichia coliEscherichia coli O157:H7 O157:H7 DE DISTINTOS ORIGENESDE DISTINTOS ORIGENESDE DISTINTOS ORIGENESDE DISTINTOS ORIGENES

30

35

20

25

ns %

Humans

10

15

Stra

in

Food

0

5

2 4 8 14 24 26 31 32 39 45 49 47 54 71 73 87 NT

Phage Type

Page 16: Marta Rivas

Vigilancia Molecular en Tiempo RealVigilancia Molecular en Tiempo Real

Diversidad genética y relación clonal• Protocolo 24-h CDC PulseNet • Enzimas : XbaI y AvrII/BlnI • Cepa de Referencia: S. Braenderup CDC#H9812 • Software: BioNumerics Ver. 4.01 (Applied Maths) 1998-2004

Base de Datos 1988-2008

STEC O157 STEC no-O157STEC O157Nº de cepas: 1339Nº de patrones XbaI-PFGE: 543Patrones XbaI-PFGE prevalentes (16%)

AREXHX01 0011 (130 )

STEC no O157Nº de cepas: 463Nº de patrones XbaI-PFGE: 322Patrones XbaI-PFGE prevalentes (7%)

AREXSX01 006 (17 )AREXHX01.0011 (130 cepas)AREXHX01.0022 (87 cepas)

AREXSX01.006 (17 cepas)AREXSX01.0124 (15 cepas)

Detección de BrotesDetección de conglomerados Brotes difusos

Page 17: Marta Rivas

RELACION CLONAL DE CEPAS DE RELACION CLONAL DE CEPAS DE E. coliE. coli O157O157PERTENECIENTESPERTENECIENTES A UN BROTE EN LA COMUNIDADA UN BROTE EN LA COMUNIDADPERTENECIENTESPERTENECIENTES A UN BROTE EN LA COMUNIDAD A UN BROTE EN LA COMUNIDAD

NEUQUEN NEUQUEN

Nº Cepa XbaI-PFGE Genotipo Fagotipo Caso Edad Sexo Lugar Código de Brote

Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%]

PFGE-XbaI PFGE-XbaI

N Cepa XbaI PFGE Genotipo Fagotipo Caso Edad Sexo Lugar Código de BroteStx10

0

9590

247/07

255/07

AREXHX01.0200

AREXHX01.0200

. stx2

stx2

4

4

BD

BD

2- 3

3- 11

F

M

SM Andes

SM Andes

07NQEXH-3

07NQEXH-3

254/07

246/07

AREXHX01.0200

AREXHX01.0440

.

.

stx2

stx2

4

4

HUS

BD

3- 6

1- 3

M

M

SM Andes

SM Andes

07NQEXH-3

07NQEXH-3

Localidad: San Martín de los Andes

234/07 AREXHX01.0086. stx2-stx2c(vh-a) 2 HUS 1- 8 M Neuquén

Barrios: El Arenal, Oasis, Centro

Período: 24/02/07 al 03/03/07

Page 18: Marta Rivas

RELACION CLONAL DE CEPAS DE RELACION CLONAL DE CEPAS DE E. coliE. coli O157 O157 PERTENECIENTES A UNPERTENECIENTES A UN BROTE DIFUSOBROTE DIFUSOPERTENECIENTES A UN PERTENECIENTES A UN BROTE DIFUSO BROTE DIFUSO

MAR DEL PLATAMAR DEL PLATA

Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%]

PFGE-XbaI PFGE-XbaI XbaI PFGE Origen Genotipo PT Localidad Año

XbaI PFGE Casos Genotipo Fagotipo Localidad

100

... SUH#1

CA#2 A

Mar del Plata

M d Aj

eae / ehxA / stx2 / stx2c (vh-a)

/ h A / t 2 / t 2 ( h )

2

2

AREXHX01.0449

AREXHX01 0449

XbaI-PFGE Casos Genotipo Fagotipo Localidad

.

.

.

.

CA#2-A

SUH#2

Mar de Ajo

Mar de Ajo

eae / ehxA / stx2 / stx2c (vh-a)

eae / ehxA / stx2 / stx2c (vh-a)

2

2

AREXHX01.0449

AREXHX01.0448

.. CA#2-B Mar de Ajoeae / ehxA / stx2 / stx2c (vh-a) 2AREXHX01.0447

Localidad: Mar del PlataMar de Ajó

Período: 02/07 al 03/07

Page 19: Marta Rivas

Lugar : Neuquén – Tiempo: Agosto/Septiembre 2008

BROTE FAMILIARBROTE FAMILIAR ASOCIADO A ASOCIADO A E. coliE. coli O157O157

Investigación del caso: Caso: Niña de 10 meses SUH (1ª M: 25/08/08 y 2ª M: 30/08/08)

Diarrea Sanguinolenta (3ª M: 08/09/08) Grupo familiar - 3 contactos asintomáticos: padre (1ª M: 11/09/08) madre (1ª M: 11/09/08) y tíaGrupo familiar 3 contactos asintomáticos: padre (1 M: 11/09/08), madre (1 M: 11/09/08) y tía (1ª M: 11/09/08)

Seguimiento de la excreción: Caso: Asintomática 27 días luego de la 1ª Muestra (4ª M)

Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%]

PFGE-XbaIAREXHX01.0331

PFGE-BlnIAREXHA26.0083

Nº TM Origen Edad (a-m) Sexo

Grupo familiar: Madre asintomática 7 días luego de la 1ª Muestra (2ª M)

11 2ºM2

2008-08-252008-08-302008-09-11

HUSHUSContacto/padre

0- 100- 10

29

FFM2

33 2ºM1* 3ºM

2008-09-11

2008-09-112008-09-182008 09 08

Contacto/padre

Contacto/madreContacto/madre

29

24240 10

M

FFFBD1* 3ºM

1* 4ºM4

2008-09-082008-09-222008-09-11

asintomáticoContacto/tía

0- 100- 10

20

FFF

BD

Page 20: Marta Rivas

RELACION CLONAL DE CEPAS DE RELACION CLONAL DE CEPAS DE E. coliE. coli O157:H7 O157:H7 ASOCIADAS A UN CASO DE SUH Y ALIMENTOSASOCIADAS A UN CASO DE SUH Y ALIMENTOS

Caso: SUH, niño de 1 año.

Alimentos: carne picada bovina y chorizo.p y

Tiempo: agosto 2008

Lugar: Alpachiri La PampaLugar: Alpachiri, La Pampa

Aislamiento: Escherichia coli O157:H7 eae / ehxA / stx2 / stx2c (vh-a) / PT49

Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%]PFGE-XbaI

Nº FP Recepción Origen Edad Sexo ProcedenciaXbaI-PFGE Cluster

100

98

PFGE-XbaI

647/08

667/08

05/08/08

12/08/08

contact

sausage

11 M Htal. Dr. Lucio Molas

Lab. C. Bromatología

AREXHX01.0153

AREXHX01.0153

08LPEXH-10C

08LPEXH-10C

N FP Recepción Origen Edad Sexo XbaI PFGE Cluster

667/08

668/08

644/08

12/08/08

12/08/08

05/08/08

sausage

ground beef

HUS 1 M

Lab. C. Bromatología

Htal. Dr. Lucio Molas

AREXHX01.0153

AREXHX01.0153

AREXHX01.0344

08LPEXH 10C

08LPEXH-10C

08LPEXH-10C

Page 21: Marta Rivas

ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGOESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO

Alta incidencia de SUHAlta morbilidad Necesidad de prevención primariaCarencia de un tratamiento específico

p p

Ausencia de estudios epi anteriores

Alto consumo de carne per capita

C d l idConsumo de carne mal cocida

Objetivo: Objetivo: Identificar factores de riesgo asociados a infecciones esporádicas por STEC en niños argentinosesporádicas por STEC en niños argentinos

Estudio:Estudio: Caso – Control (relación: 150-299) (edad, barrio, período de exposición). Buenos Aires (Garrahan), Mendoza (Notti)exposición). Buenos Aires (Garrahan), Mendoza (Notti)Enero 2001 - Diciembre 2002

Page 22: Marta Rivas

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

•• Transmisión por alimentosTransmisión por alimentos– Comer carne mal cocida en la casa y fuera de la casa– Comer en reuniones sociales

•• Transmisión persona a personaTransmisión persona a persona– Contacto con niño con diarrea– Concurrir a Jardín Maternal o de Infantes

•• Transmisión por contacto con animalesTransmisión por contacto con animalesVivir o visitar el campo– Vivir o visitar el campo

– Vivir o visitar un lugar con animales domésticos•• Factores del huéspedFactores del huésped

– Ser de sexo femenino

Page 23: Marta Rivas

FACTORES DE PROTECCIONFACTORES DE PROTECCION

– Lavado de manos siempresiempre con agua y jabón después de manipular carne cruda

– Comer fruta y vegetales en forma frecuente

Rivas et al. EID 2008, 14: 763-71Rivas et al. EID 2008, 14: 763 71

Page 24: Marta Rivas

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• SUH post-entérico es endémico en Argentina

• Evidencias de infección por STEC en el 40% de los casos

• STEC O157 y no-O157 son detectados en enfermedad humana, en el reservorio animal y en alimentos

• E. coli O157 es el principal serotipo de STEC (>50%)

• Otros serotipos frecuentes: O145:NM O91:NM; O113:H21; Ox3:H21;Otros serotipos frecuentes: O145:NM, O91:NM; O113:H21; Ox3:H21; O26:H11

• stx2 / stx2c(vh-a) es el genotipo prevalente en STEC O157 y stx2 en STEC O157STEC no-O157

• PT4 es el fagotipo prevalente en STEC O157

• Cepas idénticas o genéticamente relacionadas son detectadas por XbaI-PFGE

Page 25: Marta Rivas

FORTALEZAS Y DEBILIDADESFORTALEZAS Y DEBILIDADES

FortalezasFortalezasEstablecimiento de la notificación inmediataE t bl i i t d l UC SUH d ll d l ft it ióEstablecimiento de las UC-SUH: desarrollo del software, capacitaciónImplementación del SIVILA en algunas JurisdiccionesInvestigación epidemiológica de cada caso de SUHInvestigación molecular de las cepas circulantes en tiempo realInvestigación molecular de las cepas circulantes en tiempo real

DebilidadesDebilidadesNo todas las Direcciones de Epidemiología realizan la notificación inmediataNo od s s ecc o es de p de o og e o c c ó edSolo algunas UC-SUH realizan la carga inmediata de todo caso nuevo de SUH e inician la investigación epidemiológica correspondienteSolo algunos laboratorios han podido incorporar la PCR por falta de insumos y equipamientoequipamientoSolo algunos laboratorios realizan el envío de muestras al LNR en tiempo real Solo algunos Laboratorios Bromatológicos realizan el monitoreo de E. coliO157 y realizan la investigación de las fuentes ante todo caso de SUHy gProblemas de conectividad en algunas Jurisdicciones

Page 26: Marta Rivas

NECESIDADESNECESIDADESFortalecer la vigilancia del SUH: SNVS, UC-SUH y SIVILAAsegurar la conectividad en todas las JurisdiccionesP l l b t i d i i t iProveer a los laboratorios de equipamiento e insumosDesarrollar reactivos diagnósticos rápidos, sensibles y específicos para STEC O157 y no-O157, a ser utilizados en laboratorios públicos y privados del paísEstablecer mecanismos rápidos y sostenidos en el tiempo para el envío de especimenes al LNR desde las distintas Jurisdicciones ppara fortalecer la vigilancia en tiempo real Validar una metodología para la detección de STEC no-O157 en alimentos para ser incorporada al CAAalimentos para ser incorporada al CAARealizar estudios de factores de riesgo en las jurisdicciones con mayor incidencia de la enfermedadRealizar Campañas de Promoción y Educación para la Salud sostenidas

Page 27: Marta Rivas

GRACIAS POR SU ATENCIONGRACIAS POR SU ATENCION

Page 28: Marta Rivas