marina parigi scompenso cardiaco cronico terapia invasiva pistoia 28/5/2011

Marina Parigi

SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

TERAPIA INVASIVA Pistoia 28/5/2011

Terapia “invasiva”: i devices e la Terapia “invasiva”: i devices e la chirurgia dello scompenso cardiacochirurgia dello scompenso cardiaco

RESINCRONIZZAZIONE VENTRICOLARERESINCRONIZZAZIONE VENTRICOLAREPRESUPPOSTI TEORICIPRESUPPOSTI TEORICI

Curry CW, et al. Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular

conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging.

Normale Desincronizzato

LongerLonger

ShorterShorter

RelaxedRelaxed

DESINCRONIZZAZIONE CARDIACADESINCRONIZZAZIONE CARDIACA

20-25% dei pazienti hanno una durata del QRS > 120 msec.

15-27% presentano BBsx ( (dissincronia dissincronia interventricolareinterventricolare e e intraventricolareintraventricolare) ) Inoltre spesso in tali paz è presente un ritardo di conduz. AV (dissincronia AVdissincronia AV)

Il ritardo di conduzione AV e intraventricolare compromettono ulteriormente la funzione ventricolare sx

Valore prognostico del QRS(Durata e sopravvivenza)

VEST study analysisVEST study analysis NYHA Class II – IV NYHA Class II – IV

patienspatiens 3654 ECGs digitally 3654 ECGs digitally

scannedscanned Age, creatinine, LVEF, Age, creatinine, LVEF,

heart rate, and QRS heart rate, and QRS duration found to be duration found to be indipendent predictors of indipendent predictors of mortalitymortality

Relative risk of widest Relative risk of widest QRS group 5X greater QRS group 5X greater than narrowestthan narrowest

20-25% dei pazienti hanno una durata del QRS > 120 msec.

15-27% presentano BBsx ( (dissincronia dissincronia interventricolareinterventricolare e e intraventricolareintraventricolare) ) Inoltre spesso in tali paz è presente un ritardo di conduz. AV (dissincronia AVdissincronia AV)

Il ritardo di conduzione AV e intraventricolare compromettono ulteriormente la funzione ventricolare sx

DESINCRONIZZAZIONE DESINCRONIZZAZIONE CARDIACACARDIACA

Che cos’è?

E’ un’eterogenea propagazione dell’attività elettrica cardiaca, che determina vari gradi di

incoordinazione nel riempimento e nella contrazione delle camere atriali e ventricolari.

Dissincronia Dissincronia interventricolareinterventricolare

CHE COS’E’?CHE COS’E’?

E’ il ritardo dell’attivazione del ventricolo sinistro rispetto al ventricolo destro.

Dissincronia interventricolareDissincronia interventricolare e intraventricolare e intraventricolare

Flusso Aortico

Flusso Polmonare

Ritardo Meccanico Interventricolare

Paziente stimolato in DDD con AV ottimale.

a. Il ritardo tra l’inizio del QRS e l’inizio del flusso aortico equivale a 216 ms.

b. Il ritardo tra l’inizio del QRS e l’inizio del flusso polmonare equivale a 176 ms.

Questi 2 valori sono circa 3 volte superiori ai valori normali. Ci sono 40 ms di ritardo tra il flusso aortico e quello polmonare.

(Q - Flusso Aortico) 216ms - (Q - Flusso Polmonare) 176msRitardo Meccanico Interventr. 40ms

Ciò può essere corretto dalla Stimolazione biventricolare.

216ms

176ms

Ritardo Meccanico Interventricolare = 216-176 = 40 ms

Esempio di Dissincronia Inter-Ventricolare nel BBS

Dissincronia intraventricolare (dissincronia meccanica)

CHE COS’E’?

E’ l’attivazione ritardata della parete laterale rispetto alla parete settale.

Contrazione massima della Contrazione massima della parete laterale libera del VS parete laterale libera del VS

T D I T D I ((dissincronia intraventricolare)dissincronia intraventricolare)

Dissincronia intraventricolare (dissincronia meccanica)

Non soltanto causa di per se’ inefficienza Non soltanto causa di per se’ inefficienza della pompa cardiaca, ma comporta un della pompa cardiaca, ma comporta un anormale allungamentoanormale allungamento della parete e il della parete e il rimodellamentorimodellamento del ventricolo sx che del ventricolo sx che ulteriormente compromettono la ulteriormente compromettono la performance sistolicaperformance sistolica

RESINCRONIZZAZIONE

CRT permette un pacing simultaneo dei due ventricoli.

Il pacing biventricolare così riduce la durata del QRS, migliora la performance sistolica, permettendo una più coordinata contrazione del ventricolo dx e sx così come del setto e della parete libera del ventricolo sx senza senza incrementare il consumo di ossigenoincrementare il consumo di ossigeno

RESINCRONIZZAZIONE

ValvolaValvola didiTebesioTebesio

CrestaCresta didi EustachioEustachioFossaFossa didiEustachioEustachio

FossaFossa OvalisOvalis

Anatomia dell’Atrio Destro

Normale Desincronizzato

DESINCRONIZZAZIONE CARDIACA

1.Miglioramento degli indici di funzione sistolica.2.Processo di reverse remodelling 3.Riduzione attivazione neuroormonale

Tutto ciò si traduce nel miglioramento dei sintomi, classe funzionale, capacità di esercizio, qualità della vita, riduzione delle ospedalizzazioni, riduzione della mortalità.

I favorevoli effetti della CRTI favorevoli effetti della CRT

Indicazioni attuali alla CRTIndicazioni attuali alla CRT

Al fine di ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti in classe NYHA III / IV che rimangono sintomatici dopo terapia medica ottimale, con una ridotta FE (35%), allungamento della durata del QRS (QRS > 120 msec)

(Classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008

Indicazioni attuali alla CRTIndicazioni attuali alla CRT

Le indicazioni attuali prevedono la CRT ai paz con scompenso cardiaco di grado moderato/severo (classe NYHA III / IV) che rimangono sintomatici dopo terapia medica ottimale e che presentano dissincronia ventricolare sx (QRS > 120 msec).

Stanno emergendo indicazioni anche nei confronti di paz con CHF meno avanzato (classe NYHA II): miglioramento della frazione di eiezione, attivazione processo reverse remodeling. Obbiettivo di arrestare la progressione dello scompenso.

Questioni aperteQuestioni aperte

CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:

REVERSE & MADIT CRT

2009

CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:REVERSEREVERSE

CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:MADIT CRT confirms REVERSEMADIT CRT confirms REVERSE

CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:REVERSE&MADIT CRTREVERSE&MADIT CRT

L’evidenza che la

“CRT profilattica” migliori outcome clinico e struttura ventricolare è convincente

e solida

CRT in pts con indicazioni CRT in pts con indicazioni convenzionali al pacingconvenzionali al pacing

CRT e FACRT e FA

I dati delle casistiche pubblicate mostrano come i pazienti in FA beneficino della CRT almeno

quanto i pazienti in ritmo sinusale

Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471 Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals.

Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months

Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals.

Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months

I dati disponibili non consentono di affermare che i pazienti con sola dissincronia meccanica beneficiano della CRT

quanto i pazienti con QRS largo.

EVIDENZE ESTREMAMENTE FORTI

EVIDENZE MOLTO FORTI

EVIDENZE MOLTO FORTI

AL MOMENTO NESSUNA EVIDENZA

ICD (Internal Cardiac ICD (Internal Cardiac Defibrillators)Defibrillators)

Aumento esponenziale del numero di impianti Aumento esponenziale del numero di impianti ICD ICD – Riduzione delle dimensioniRiduzione delle dimensioni– Impianto più facile e meno invasivoImpianto più facile e meno invasivo– Peso dell’evidenza clinicaPeso dell’evidenza clinica

Grande numero di pazienti HF rientrano nei Grande numero di pazienti HF rientrano nei criteri attuali per l’impianto di ICDcriteri attuali per l’impianto di ICD– Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria– Prevenzione primariaPrevenzione primaria

Rischio di SCD 6-9 più alto nei paz. HFRischio di SCD 6-9 più alto nei paz. HF 95% della popolazione non sopravvive al primo arresto 95% della popolazione non sopravvive al primo arresto

cardiacocardiaco

Reprinted with permission from Elsevier Science (The Lancet, 1999;353:2001-2007). MERIT-HF study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2005.

NYHA II12%

64%24%

CHFOther Sudden Death

Deaths = 103

NYHA IV

56%

11%

33%CHF OtherSudden Death

Deaths = 27

NYHA III26%

15%

59%

CHF Other Sudden Death

Deaths = 232

SCD in heart failureSCD in heart failureSCD–a prominent mode of death

ICDICD

L’efficacia dell’ICD è dimostrata

Evidenze nella Prevenzione Evidenze nella Prevenzione primariaprimaria

MADITMADIT– DCM Isch, EF<35%, VT inducibileDCM Isch, EF<35%, VT inducibile– OMT vs ICDOMT vs ICD– Mortalità ridotta nel braccio ICD 15.8% vs 38.6%Mortalità ridotta nel braccio ICD 15.8% vs 38.6%

MADIT IIMADIT II– DCM Isch, EF<30%DCM Isch, EF<30%– OMT vs ICDOMT vs ICD– Mortalità ridotta nel braccio ICD 14.2% vs 19.8%Mortalità ridotta nel braccio ICD 14.2% vs 19.8%

SCD-HeFTSCD-HeFT– Isch e Nonisch, uguale beneficioIsch e Nonisch, uguale beneficio

MADIT-II Survival ResultsMADIT-II Survival Results

Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.

Defibrillator

Conventional P = 0.007

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.0

Prob

abil

ity

of S

urvi

val

0 1 2 3 4

YearNo. At Risk

Defibrillator742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9

Conventional490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3

Indicazioni attuali a ICD in Indicazioni attuali a ICD in prevenzione primariaprevenzione primaria

Per ridurre la mortalità nei pazienti con disfunzione V sin secondaria a pregresso IM (> 40 giorni), EF 35%, classe NYHA II-III, in terapia medica ottimale e con una ragionevole aspettativa di vita ed un buono stato funzionale per almeno un anno.

(classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008

Indicazioni attuali a ICD in Indicazioni attuali a ICD in prevenzione primariaprevenzione primaria

Per ridurre la mortalità nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica, EF 35%, classe NYHA II-III, in terapia medica ottimale e con una ragionevole aspettativa di vita ed un buono stato funzionale per almeno un anno.

(classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008

ICDICD

L’efficacia degli ICD è

sovrastimata

nelle Linee guida

correnti

Considerare le complicanze Considerare le complicanze

E’ necessario identificare meglio i

pazienti che possono beneficiare di piu’ della terapia ICD

Rapporto rischio beneficio migliore possibile !!!

Criterio del 35% forse troppo elevatoTeniamo conto delle complicazioniSoltanto il 20/25% dei pazienti riceve shocks appropriati in prevenzione primaria.

Pertanto in questi anni molti sforzi sono stati fatti per ricercare elementi stratificatori di rischio al di là della EF.

Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Costantini, O. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:471-479

Combined Effect of MTWA and EPS Risk Stratification on 1-Year Actuarial Event Rates

Beneficio più probabileBeneficio più probabile•EF ben al di sotto del 35%

•Con 1-2 fattori di rischio clinico, massimo 3

QRS largo > 120 msec

Fibrillazione atriale

Classe NYHA > II

Età > 70 a

Bun > 26 mg/dl (creatinina > 1,3)

CRT-ICD: indicazioniCRT-ICD: indicazioni

I paz. con indicazioni convenzionali a CRT presentano quasi costantemente un’associata indicazione a ICD.

Nel futuro la stragrande maggioranza dei dispositivi per CRT impiantato sarà rappresentato da defibrillatori con stimolazione biventricolare.

La Resincronizzazione Cardiaca –

Hardware AICDHardware AICD La maggioranza dei La maggioranza dei

pazienti riceve pazienti riceve dispositivi dispositivi monocameralimonocamerali

Catetere in VdxCatetere in Vdx– SenteSente– StimolaStimola– Defibrilla (“Defibrilla (“CoilCoil”)”)

Hardware AICDHardware AICD

Dispositivo bicameraleDispositivo bicamerale– Riconoscimento Riconoscimento

aritmiaaritmia– Stimolazione Stimolazione BradyBrady

DISCRIMINAZIONE ARITMIE DISCRIMINAZIONE ARITMIE AICDAICD

AICD: le zone di riconoscimento. AICD: le zone di riconoscimento. Se il battito/intervallo cade in una data zona, è Se il battito/intervallo cade in una data zona, è

classificatoclassificato Se vi sono sufficienti battiti, generalmente 16-24, allora Se vi sono sufficienti battiti, generalmente 16-24, allora

viene diagnosticato VT/VFviene diagnosticato VT/VF

VT VF

400ms

150bpm

320ms

188bpm

120ms

500bpm

Discriminazione SVT Discriminazione SVT

La Discriminazione aiuta l’AICD a distinguere fra La Discriminazione aiuta l’AICD a distinguere fra SVT and VTSVT and VT– Onset:Onset:Insorgenza, controlla se l’inizio dell’aritmia è Insorgenza, controlla se l’inizio dell’aritmia è

graduale o rapido graduale o rapido Discrimina fra tach. sinus. e VTDiscrimina fra tach. sinus. e VT

– StabilitàStabilità, VT di solito stabile, VT di solito stabile Discrimina fra AF e VTDiscrimina fra AF e VT

– MorfologiaMorfologia

VT VF

150bpm 188bpm 500bpm

Trattamento AICD ---)Trattamento AICD ---) VT VT

VTVT– Terapia più comune ATPTerapia più comune ATP

Anti-Tachycardia PacingAnti-Tachycardia Pacing

VT VF


ATP in azioneATP in azione

Il dispositivo stimola a frequenze Il dispositivo stimola a frequenze leggermente più elevate che VTleggermente più elevate che VT

Generalmente 8-12 battitiGeneralmente 8-12 battiti– BurstBurst– RampaRampa

TRATTAMENTO AICD ---) TRATTAMENTO AICD ---) VFVF

VFVF– ShockShock– 30 o 36J30 o 36J

Con quale velocità?Con quale velocità?– 1 sec. per riconoscere, 6,7 sec. per caricare1 sec. per riconoscere, 6,7 sec. per caricare

VT VF


Rivascolarizzazione Rivascolarizzazione coronaricacoronarica


In passato pazienti con ridotta funzione sistolica e assenza di angina non sono stati considerati buoni candidati per l’intervento di CABG, per una elevata mortalità operatoria (> 15%) e bassa sopravvivenza tardiva.


Le tecniche diagnostiche oggi disponibili ci consentono di fare previsioni più accurate sui pazienti che otterranno vantaggi dalla rivascolarizzazione (verifica ibernazione miocardica)Ecocardiografia con dobutamin.Scintigrafia con tallioTomografia con emissione di positroni


Negli ultimi anni il rischio operatorio correlato al CABG in paziente con CHF è diminuito dal 11-16% a meno del 6%.

L’intervento Off-pump abbassa il rischio di complicazioni cardiache e cerebrali.


Il rischio operatorio è più alto nei pazienti con HF, e la decisione di rivascolarizzare deve bilanciare il rischio di morte perioperatoria contro i potenziali benefici della rivascolarizzazione del miocardio ibernato.

Pazienti accuratamente selezionati che presentino ridotta funzione sistolica, segni di HF ed evidenza di miocardio vitale possono ottenere benefici dal CABG riguardo ai sintomi e potenzialmente alla morbilità e alla sopravvivenza.

Normale coaptazione (sx) e tethering dei lembi da dilatazione anulare e da difetto di posizione del muscolo papillare (dx). AO, aorta; Inf PM, muscolo papillare inf.; LA, atrio sx; LV, ventricolo

sx; MR, rigurgito mitralico. Levine et al.,2002

Normale coaptazione (sx) e tethering dei lembi da dilatazione anulare e da difetto di posizione del muscolo papillare (dx). AO, aorta; Inf PM, muscolo papillare inf.; LA, atrio sx; LV, ventricolo

sx; MR, rigurgito mitralico. Levine et al.,2002

CARPENTIER TIPO IIIB

CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICAMITRALICA

http://heart.bmjjournals.com/content/vol89/issue4/images/large/ht022394.f1.jpeg


La tecnica più frequentemente utilizzata è la riduzione dell’anulus mitralico, con posizionamento di anello (anulus).


http://www.ctsnet.org/graphics/experts/Adult/riley_mitral_valve_repair/fig4.jpg

Mortalità chirurgica: 5-10% Sopravvivenza a 5 anni: 50%Ricorrenza IM a 5 anni: 30%



La fisiologia della riparazione della valvola mitrale dipende essenzialmente dalla stabilità

della geometria del ventricolo sx. Un ventricolo sx che mantiene attiva la fase di

dilatazione predispone alla ricorrenza dell’insufficienza mitralica.

INDICAZIONI: pazienti con insufficienza mitralica severa (grado 3 e 4), specialmente quando la procedura può essere combinata all’intervento di rivascolarizzazione coronarica e di SVR (surgical ventricular restoration).


Tecnica Alfieri Tecnica Alfieri EDGE-TO -EDGEEDGE-TO -EDGE

Tecnica Alfieri Tecnica Alfieri EDGE-TO -EDGEEDGE-TO -EDGE

Nei pazienti con DCM in fase avanzata, la riparazione della MV è fattibile con bassa mortalità ospedaliera ed importante miglioramento dei sintomi.

L’associazione della tecnica edge-to-edge all’anuloplastica può migliorare significativamente la durata della riparazione.

SVR - Surgical ventricular restorationSVR - Surgical ventricular restorationIl termine “surgical ventricular restoration” (SVR) include un metodo operativo che Il termine “surgical ventricular restoration” (SVR) include un metodo operativo che

riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica.riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica.

Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare

Tardivamente, circa il 20% dei pazienti sviluppano dilatazione del ventricolo sx dopo IMA. Le regioni del miocardio non coinvolte dall’infarto vanno incontro a cambiamenti di volume e di forma, il cosiddetto “rimodellamento ventricolare”. Come il ventricolo si allarga, la sua normale forma ellittica si trasforma in sferica e la funzione sistolica peggiora, portando a CHF. La prognosi dei paz. con cardiomiopatia ischemica oltre ad essere legata alla frazione di eiezione è strettamente correlata al volume del ventricolo sx.

SVRSVRSVR“surgical ventricular restoration”: metodo operativo che riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica.

(A) incisione della cicatrice

(B) sutura che escluda il segmento cicatrizzato,

(C) completamento della riparazione con un patch endocardico.

Indicazioni: dopo IMA anteriore, se LVDd 6-6,5 cm, EDV >150-200 cc, ESV > 60-70cc x cm².

Benefici: SVR riduce il volume, recupera una normale forma ellittica in cuori dilatati dopo IMA anteriore.

Esclusione: esteso assottigliamento di parete, Classe NYHA IV. SVR dovrebbe essere evitata se sono infartuate le regioni laterale e inferiore e risultano asinergiche. L’ipocinesia non è una controindicazione, la locale contrattilità può migliorare con la rivascolarizzazione. La vitalità dei segmenti remoti è utile nel determinare l’operabilità.

SVRSVR

marina parigi scompenso cardiaco cronico terapia invasiva pistoia 28/5/2011

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