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  • MANEJO Y DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LA

    ENURESIS INFANTIL

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  • MANEJO Y DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LA

    ENURESIS INFANTIL

    Autores

    Dra. Elena Taborga Daz

    Pediatra Atencin Primaria CS Posada de Llanera, Asturias

    Dr. Vctor Manuel Garca Nieto

    Jefe de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Nuestra Seora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

    Presidente de la Asociacin Espaola de Nefrologa Peditrica

  • Alberto Alcocer, 13, 1. D 28036 MadridTel.: 91 353 33 70.Fax: 91 353 33 73www.imc-sa.es imc@imc-sa.es

    Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.

    ISBN: 978-84-7867-264-6Depsito Legal: M-23081-2014

    SEPEAP Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria www.sepeap.org

    Coordinacin editorial:

  • 3

    NDICE

    INTRODUCCIN 5

    DEFINICIN 5

    CRITERIOS DIAGNSTICOS 6

    CLASIFICACIN DE LA ENURESIS NOCTURNA 7

    EPIDEMIOLOGA 7

    SECUENCIA CONTROL DE LOS ESFNTERES 8

    ETIOLOGA Y FACTORES ASOCIADOS O DESENCADENANTES 8

    DIAGNSTICO 10

    TRATAMIENTO 15

    CRITERIOS DE DERIVACIN 23

    BIBLIOGRAFA 23

  • 5

    INTRODUCCIN La enuresis nocturna (EN) es un motivo frecuente de consulta en pediatra, aunque insuficientemente atendido desde el punto de vista cientfico. Urlogos, nefrlogos, pediatras, psiquiatras y psiclogos lo han abordado de forma independiente y sin plantear un enfoque global del problema.

    Hay que tener en cuenta que es un trastorno, posiblemente, infradiagnosticado y, por lo tanto, infra-tratado (1). A ello hay que aadir la dificultad en la deteccin de estos nios porque sus padres, pro-bablemente enurticos en su infancia, no conocen la existencia de tratamiento mdico ni lo asocian a un problema peditrico.

    En muchas ocasiones se ha etiquetado de problema o enfermedad menor, lo que ha permitido que no se le prestara la atencin necesaria. No obstante, realmente puede llegar a ser un problema de salud importante en nios y adolescentes, mucho ms de lo percibido por los pediatras.

    Su prevalencia decrece con la edad y tiende a la resolucin espontnea, aunque no ocurre en todos los casos ni en el momento deseado, habindose relacionado con situaciones de ansiedad crnica, problemas de auto-estima y retraso en la esfera social.

    En este sentido, la EN se puede considerar como un problema importante de salud, para el que su diagnstico precoz y tratamiento pueden ayudar a estos nios a mejorar su calidad de vida (1).

    DEFINICINHasta hace poco tiempo, el trmino enuresis se aplicaba de manera indiscriminada al conjunto de situaciones en las que la eliminacin de la orina se haca en un lugar inapropiado, de forma que su utilizacin indicaba la emisin repetida de orina durante el da o la noche en la ropa o en la cama, de forma intencionada o involun-taria. Sin embargo, actualmente, se prefiere utilizar solo para designar a los escapes nocturnos, reservn-dose el trmino de incontinencia urinaria para los escapes diurnos o diurnos y nocturnos (2). Adems, en la incontinencia urinaria se observan con ms frecuencia implicaciones orgnicas y asociacin con micciones anormales, mientras que la EN suele presentarse con micciones completas y normales, aunque inconscientes.

    La EN se puede considerar como un problema importante de salud, para el que su diagnstico precoz y tratamiento pueden ayudar a estos nios a mejorar su calidad de vida.

  • 6

    MANEJO Y DIAGNSTICO TERAPUTICO

    De manera general, se puede considerar hoy en da a la enuresis como la eliminacin nocturna, involuntaria y funcionalmente normal de orina que ocurre a una edad en la que cabe esperarse en el nio un control volun-tario de la miccin (3).

    CRITERIOS DIAGNSTICOSAlgunos autores han utilizado definiciones y criterios diagnsticos propios para definir este proceso. As, Butler et al. (4) consideran EN como la eliminacin involuntaria de orina al menos dos noches por mes, despus de la edad a la que se alcanza el control vesical (4-6 aos) en ausencia de defectos congnitos o adquiridos del tracto urinario.

    Existen definiciones con criterios ms estrictos, descritos en la tabla 1, como los de la Asociacin Americana de Psiquiatra recogidos en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales en su cuarta edicin (DSM IV-TR) (5), los de la Organizacin Mundial de la Salud en su ICD-10 (6) o los de la Sociedad Internacional de Continencia de los Nios (ICCS), que peridicamente actualiza sus estndares y definiciones (1, 7).

    Se puede apreciar que los criterios diagnsticos escritos por autores relevantes en el tema y los de las so-ciedades cientficas difieren fundamentalmente en dos puntos, a saber: la edad y la frecuencia con la que ocurren los escapes nocturnos.

    Tabla 1. Criterios diagnsticos de EN de las sociedades cientficas ms relevantes

    Asociacin Americana de Psiquiatra

    OMSSociedad Internacional de Continencia de los Nios

    DSM IV y DSM V ICD-10 ICCS

    Edad 5 aosDSM III (6 aos)

    5 aos 5 aos

    Frecuencia(noches mojadas)

    Dos veces/semana

    DSM III (una vez/mes)

    Una vez/mes Una vez/mes, se acepta en nios pequeos, pero inaceptable en mayores

    Duracin 3 meses 3 meses 6 meses

    Lugar En la cama, voluntaria o involuntariamente

    En la cama, involuntariamente Durante el sueo, involuntariamente

    Situaciones excluyentes Diabetes mellitus, epilepsia, diurticos, enfermedades nefrourolgicas o neurolgicas

    Enfermedades del aparato urinario, anatmicas o neurolgicas

    Enfermedades del aparato urinario, anatmicas o neurolgicas

  • 7

    ENURESIS INFANTIL

    CLASIFICACIN DE LA ENURESIS NOCTURNALa EN puede clasificarse en funcin del momento de aparicin y de las afecciones a las que se asocia. Las clasificaciones ms utilizadas para la clnica habitual son:

    Segn el momento de aparicin (2, 3, 8, 9):

    Enuresis nocturna primaria (ENP). No existe un periodo previo prolongado de sequedad.

    Enuresis nocturna secundaria (ENS). Aparece despus de un periodo de continencia urinaria de, al menos, 6 meses consecutivos, sin ayuda.

    Segn la terminologa ms reciente y de acuerdo a la presencia de otros sntomas acompaantes (2, 3, 7, 9):

    Enuresis nocturna monosintomtica (ENM) o no complicada. No existe una sintomatologa diurna que sugiera la existencia de una patologa nefrourolgica.

    Enuresis nocturna no monosintomtica o complicada (EN No-M). Cuando, adems, el nio presenta sn-tomas urinarios diurnos (urgencia miccional, aumento/disminucin de la frecuencia urinaria, escapes, chorro urinario dbil, dolor...) que sugieren patologa nefrourolgica, como vejiga hiperactiva, miccin no coordinada, etc. (10). En este caso se puede emplear tambin el trmino de sndrome enurtico.

    Algunos autores tambin incluyen en este apartado a la EN asociada a encopresis/estreimiento u obstruccin de vas respiratorias altas.

    EPIDEMIOLOGALa inconsistencia en la definicin, la disparidad de los criterios de inclusin utilizados, el mtodo de estudio (transversal, longitudinal...) y las caractersticas de la poblacin analizada hacen que exista un amplio rango de prevalencias de EN, entre el 2,3 y el 20% (3, 11-13).

    Pese a los problemas descritos anteriormente, en general, la enuresis afecta al 16% de los nios de 5 aos, al 10% de los de 6 aos y al 7,5% de los de 10 aos de edad. Cuando se realizan seguimientos a largo plazo de sujetos enurticos, se objetiva una resolucin espontnea con una frecuencia aproximada del 15% anual (8, 9), a pesar de lo cual, a partir de los 15 aos de edad todava persistir el problema en un 1-3% de la poblacin (3, 14, 15).

    La EN afecta al 16% de los nios de 5 aos, al 10% de los de 6 aos y al 7,5% de los de 10 aos de edad.

  • 8

    MANEJO Y DIAGNSTICO TERAPUTICO

    Por otra parte, tambin es conocido que, aunque la prevalencia disminuye con la edad (8, 12), la fre-cuencia y la severidad de los episodios enurticos aumentan. La prevalencia de la enuresis es 1,5-2 veces superior entre los varones, independientemente de los criterios que se utilicen para establecer el diagns-tico (3, 16). Sucede as durante toda la infancia y puede ser observado incluso en la adolescencia, aunque esta desigualdad tiende a disminuir a partir de los 8-10 aos y no se observa ya entre enurticos adultos.

    SECUENCIA CONTROL DE LOS ESFNTERESEl nio pequeo no controla adecuadamente su esfnter urinario y su vejiga, y sus micciones son involun-tarias, con un vaciado incompleto. Durante el primer ao de vida la vejiga evacua su contenido mediante el arco reflejo parasimptico medular, sin que intervenga el control cortical. La vejiga durante este periodo es demasiado pequea para ser un reservorio til y el nmero de micciones diarias es muy elevado.

    A partir del primer ao se produce una disminucin lineal del nmero de micciones en relacin con la edad. Entre los 3 y los 5 aos el nio llega a controlar voluntariamente sus esfnteres, pudiendo iniciar, interrumpir e inhibir la miccin con cualquier grado de replecin vesical y mantener la continencia du-rante el sueo (17). Las nias consiguen la maduracin vesical ms precozmente que los nios, unos 2 o 3 meses antes (18).

    Cuando se entrena al nio en la continencia urinaria, este tambin aprende a vaciar completamente su vejiga. Con independencia del momento y del tipo de entrenamiento miccional que se utilice, la mayora de los nios desarrollan una funcionalidad y una continencia urinarias normales.

    Algunos estudios epidemiolgicos han demostrado qu