Manejo Quirúrgico de Nódulos y

Cáncer del Tiroides

17th Davidson-Mestman Curso Intensivo de Diabetes, Endocrinologia y

Enfermedades Metabolicas December 9-12, 2015

Carmen C. Solórzano Profesora de Cirugía

Jefe de Oncología Quirúrgica y Cirugía Endocrina Vanderbilt University Medical Center

Nashville, TN

“Basado en la Guía ATA Revisada Octubre 2015”

Nodulos de Tiroides

• Muy comunes

• Palpable el 5% en mujeres y 1% en hombres

• Por ultrasonido nódulos se presentan 19-68%

• El objetivo del cirujano o endocrinologo es excluir cáncer

• La posibilidad de cáncer en un nódulo es

de 7-15%

Incidencia de Cancer de Tiroides

• Creciente (x3 desde 1970)

• 39% de todos los cancer de tiroides son Papillar de <1cm

• Esperamos…un Tsunami de micro-cánceres

Evaluación del Nódulo del Tiroides Nódulo: Encontrado Clinicamente o

de Pasada • Cuando el TSH se encuentra normal NO es

necesario un scan del tiroides

• Ultrasonido es el estudio preferido

-Describe la parénquima tiroidea

-Describe las características del nódulo

-Describe estado regional de nódulos linfáticos

Biopsia por Aguja Fina

• “…Es el procedimiento preferido para evaluar los nodulos tiroideos… CUANDO INDICADO”

• Debemos estar familiarizados con las indicciones para una biopsia de nódulo tiroideo

• Guia por ultrasonido es preferido a la palpación

• Reduce las tasas del falso-negativo y la citología no diagnosticada

ATA guidelines 2015

¿Cuando se Hace Biopsia del

Nódulo Tiroideo?

• NO TODO nodulo tiroideo necesita biopsia

• <1cm NO biopsia

• El riesgo de cáncer debe ser estratificado basado en la apariencia del nódulo en el ultrasonido

Las Características de Alto Riesgo (70-90% cáncer): Biopsia a 1 cm o más

Sólido e hipoecoico con uno de estos:

microcalcificaciones, bordes irregulares, mas alto>ancho, extension fuera de tiroides, rim de calcio con extrusión

Características de Riesgo Intermedio (10-20% cancer) Biopsia a 1 cm o más

sólido, hipoecoico, bordes lisos

Baja sospecha (5-10%) Biopsia >1.5cm

Muy baja (<3%) Biopsy >2cm

Benigno (<1%) No Biopsia

cystic

Despues de la Biopsia Que?

• Sistema Bethesda para informar Citopatología Tiroidea

• Familiarizarse con los riesgo de malignidad para cada categoria diagnóstica en cada centro

• La reproducibilidad de interpretación de cualquier espécimen de citología es un problema

Categorías de Diagnóstico y Riesgos Citología % de riesgo de

malignidad Tasas de malignidad en % series quirúrgicas (rango)

No diagnosticada 1-4 20 (9-32)

Benigna 0-3 2.5 (1-10)

AUS/FLUS 5-15 14 (6-48)

FN/SFN Neoplasma Folicular

15-30 25 (14-34)

Sospechoso de Malignidad (Sosp)

60-75 70 (53-97)

Maligna 97-99 99 (94-100)

Citología Indeterminada: AUS/FLUS, FN

• AUS/FLUS: …considerar características clínicas o de US; repetir biopsia, pruebas moleculares, considére lo que el paciente desea…vigilancia o realizar excisión quirúrgica de diagnóstico

• FN/SFN: excisión quirúrgica es estandar. Sin embargo, después de considerar características clínicas o de US, pruebas moleculares pueden usarse como suplemento por el riesgo de malignidad ...

Cistología Indeterminada Sospechoso de Malignidad

• El manejo qurúrgico ha de ser similar a citología maligna… Pruebas BRAF o considerarse panel de marcadores mutacionales si se espera que tales datos

alteraría decisión

quirúrgica

¿Cual es el Papel de Pruebas Moleculares?

• Un campo de cambios rápidos

• Aconsejar al paciente de beneficios potenciales y limitación de pruebas…

y posibles incertidumbres…

• Pruebas deben hacerse en laboratorios certificados (CLIA/CAP)

• Disponible: Afirma GEC, ThyroSeq v2, ThyGenX, ThyraMIR, y otros…

Pruebas Mutacionales

• Para citología indeterminada

• Panel de marcadores mutacionales = BRAF V600E, NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC1, RET/PTC3, PAX8/PPAR gamma and more…

• Una prueba para confirmar (RULE IN test)

• La sensibilidad es demasiado baja para descartar cáncer

• Quizá útil para determinar la extensión de la cirugía (lobectomia vs. total)

Gene Expression Classifier or miRNA Clasifier or Other

• Para citología intermitente

• Usa expresión de mRNA de 167 genes

• Una prueba para descartar (RULE OUT test)

• Especificidad es demasiado baja para descartar cáncer

• Puede ser útil para evitar cirujia en pacientes con citologia indeterminada quienes de otra manera no tienen indicacion para cirujia

Risk of Cancer

Citología Bethesda

GEC “Benigno”

GEC Sospechoso

Panel Mutación “Negativo”

Panel Mutación “Positivo”

AUS/FLUS 5-6% ≈40% 5-6% >95% if RAS+ 85%

Neoplasma Folicular

5-6% ≈40% 14% >95% If RAS+ 85%

Sospechoso de Malignidad

15-28% 76% >95%

Extensión de Cirujia for Indeterminate Nodules (AUS/FLUS, FN, Sospechoso)

• Nódulo solitario en pacientes con AUS/FLUS/FN Lobectomía

• Nódulo Solitario en pacientes con sospechoso tiroidectomía total (particularmente si una tiroidectomía completa es recomendable)

• Tiroide nodular bilateral considerar tiroidectomía total o casi total (individualizado)

La Estadificación Preoperatoria Para el Cáncer de Tiroide

• Ultrasonido de ganglios linfáticos cervicales (compartimentos centrales y laterales)

• TAC con contraste para la enfermedad avanzada/voluminosa

Contraste TAC: Para Adenopatía Voluminosos se Recomienda

Enfoque más Selectivo a la Extensión de La Tiroidectomía- Cancer

• Directrices anteriores respaldaron tiroidectomía total para cáncer de mas de 1cm

• Extensión de tiroidectomía tiene poco impacto sobre la supervivencia y recurrencia es baja (con la selección apropiada)

• Un enfoque más selectivo a la ablación con yodo- Menos mandato para la tiroidectomía total

• Complicaciones más altas con tiroidectomia total vs. Lobectomía

Alcance de la Tiroidectomía para Cáncer Diferenciado de Tiroides

• Cáncer de tiroides > 4cm , gross ETE, enfermedad metastásica clínicamente aparente (cN1 o M1 ) Total

• > 1 a < 4cm , sin ETE , cN0 total o lobectomía ; Lobectomía puede ser suficiente para PTC bajo riesgo o carcinoma folicular ... enfoque de equipo multidisciplinario

• Si la cirugía elegida para < 1cm cánceres (sin ETE , cN0 ) Lobectomía

¿Qué hay de los Ganglios Linfáticos del Cuello Central?

Polémico

Carty et al.

Thyroid 2009

Central Neck: Between

carotids from hyoid to

innominate artery

Prophylactic Dissection: When pathologic LNs are NOT

detected clinically or by image (cN0)

Therapeutic Dissection: When LNs are grossly involved

Unilateral vs. Bilateral Dissection:

Unilateral: Para-tracheal LNs

same side as the cancer,

+ pre-tracheal, + pre-laryngeal

¿Qué hay de los Ganglios Linfáticos del Cuello Central?

• Disección compartimiento central Profiláctica debe ser considerada en pacientes con PTC con cN0 que tienen tumores primarios avanzados (T3 o T4) , clínicamente implicados ganglios linfáticos laterales , o si la información se utiliza para planificar más terapia

• Disección compartimiento central Terapéutico para los ganglios linfáticos clínicamente positivos

Latest ATA guidelines 2015

¿Qué Pasa Con los Ganglios Linfáticos del Cuello Lateral?

• Disección cervical (II-V) modificado de los ganglios linfáticos clínicamente positivos

Complicaciones

• El hipoparatiroidismo

• Lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR)

• Lesión del nervio laríngeo superior

• Dolor crónico cervical

• Fuga linfática

• El síndrome de Horner

• Apariencia Cosmético

No Ignore las Complicaciones

• Transplante las paratiroides

• Los signos y síntomas de lesión del NLR: voz entrecortada, ronca, aspiracion con líquidos, fatiga de voz

• Evaluación de voz y tratamiento por expertos

• La terapia física para el dolor crónico y rigidez

• Atención a detalles cosmeticos

Modificación del ATA 2009 de la estratificación inicial de riesgo

¿qué es?

• Se recomienda Sistema ATA de Estratificación del riesgo inicial por su utilidad en la predicción de recurrencia o persistencia de la enfermedad

• Estratificación de riesgo clínico-patológico en 3 niveles que ahora incluye la invasión vascular, la histología agresiva y hallazgos moleculares

2015 ATA Initial Risk Stratification: Risk of Structural Disease Recurrence

Conclusiones

• Un uso más selectivo de biopsia en base a las características de ultrasonido del nódulo

• Siga el Sistema Bethesda para informar Citopathología Tiroidea - Conozca las tasas de cancer en sus instituciones • Investigaciones moleculares - rápida evolución

• Tratamiento quirúrgico de acuerdo con la sospecha clínica, citopatología y el estado de los ganglios linfáticos regionales

• Estratificación de riesgo ATA inicial - utilizar esto para la toma de decisiones de la RAI y la vigilancia inicial

Vanderbilt University Medical Center

Gracias

RAI Yes/No: Low/Intermediate Risk ATA Recurrence Risk

Description Evidence: RAI improves DSS

Evidence: RAI improves DFS

RAI Indicated?

ATA low risk T1a, N0,M0

Size <=1cm (uni or multifocal)

No No No

ATA low risk T1b, T2,N0,M0

Size >1-4cm No Conflicting Not Routine

ATA low/interm T3,N0,M0

Size >4cm Conflicting Conflicting Consider

ATA low/interm T3,N0,M0

Microscopic ETE, any size

No Conflicting Consider

ATA low/interm T1-3,N1a,M0

Central compartment LN mets

No, except possibly >=45yo

Conflicting Consider

ATA low/interm T1-3,N1b,M0

Lateral compartment LN mets

No, except possibly >=45yo

Conflicting Consider

Includes Nx/MX

RAI Yes/No: High Risk

ATA Recurrence Risk

Description Evidence: RAI improves DSS

Evidence: RAI improves DFS

RAI Indicated?

ATA high risk T4 Any N Any M

Any size, gross ETE

Yes Yes Yes

ATA high risk M1 Any T Any N

Distant metastases

Yes Yes Yes

A New Concept (R49): Dynamic Risk Assessment

The initial risk estimates should be modified continuously during follow-up as a function of the clinical course of the disease and response to therapy

Excellent

Biochemical incomplete

Structural incomplete**

Indeterminate Use it to guide surveillance intensity

Hormone Therapy of Thyroid Cancer: TSH Targets

Pearls (Luces?)

• Historia y examen físico (XRT, antecedentes familiares, síndromes genéticos). ¿Eutiroideo o no? • Todos los pacientes reciben ultrasonido del cuello (tiroides y tejidos blandos). Sepa cómo leer e interpretar los hallazgos de ultrasonido • Conocer las indicaciones PAAF de una masa tiroidea • Siga el Sistema Bethesda para informar Citopatología (BSRTC) • Tratar de acuerdo a los resultados de citopatología y hallazgos clínicos y de ultrasonido