Manejo del potasio en hemodiálisis

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  • Dial Traspl. 2011;32(1):2127

    Dilisis y Trasplantewww.elsevier.es/dialis

    REVISIN

    Manejo del potasio en hemodilisis

    Julen O

    Servicio de

    Recibido el 11 de noviembre de 2010; aceptado el 20 de diciembre de 2010Disponible en Internet el 22 de marzo de 2011

    PALABRHiperpotHemodiPrescripcInsulina;AlbuteroBicarbonCalcio;Resinas

    KEYWOHyperpoHemodiaPrescriptInsulin;AlbuteroBicarbonCalcium;Resins

    Epidemio

    El contenidaproximad

    Ponenciade setiembrpital Siglo XMexicanos.

    Correo e

    1886-2845/$doi:10.1016AS CLAVEasemia;lisis;in;

    l;ato;

    Resumen Se resalta la epidemiologa de la enfermedad renal crnica (ERC). Analizamos elestadio 5 con el tratamiento de la hemodilisis, de forma programada y peridica. Se comentala siopatologa del potasio en los pacientes renales en hemodilisis. El diagnstico de la hiper-potasemia, de forma aguda o txica, con su actitud teraputica. Se desarrolla el manejo agudoteraputico de la hiperpotasemia en pacientes crnicos en un programa de dilisis: se comen-tan las peculiaridades de la prescripcin propia de la hemodilisis, la insulina, el albuterol, lasolucin de bicarbonato, el calcio intravenoso y el tratamiento con las resinas. 2010 SEDYT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

    RDStassemia;lysis;ion;

    l;ate;

    Hyperpotassemia in hemodialysis

    Abstract The present article analyzes the epidemiology of chronic kidney disease (CKD), withemphasis on stage 5 CKD treated with periodic hemodialysis schedules. The physiopathologyof potassium in renal patients under hemodialysis, as well as diagnosis of hyperpotassemia,whether acute or toxic, and the therapeutic approach to this disorder are discussed. We des-cribe the acute therapeutic management of hyperpotassemia in chronic patients included in adialysis program and discuss the particular features of the prescription of hemodialysis, insulin,albuterol, bicarbonate solution, intravenous calcium and resin therapy. 2010 SEDYT. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

    loga

    o de potasio total en una persona de 70 kg esamente de 3.500 mmol. De estos el 98% est den-

    de la Reunin del Colegio de Nefrlogos de Mxico; 14e de 2009. IMSS, Centro Nacional de Especialidades Hos-XI, Ciudad de Mxico, Distrito Federal, Estados Unidos

    lectrnico: josejulian.ocharancorcuera@osakidetza.net

    tro de las clulas, mientras un 2% se encuentra en el compar-timento extracelular. Debido a esta distribucin asimtricalos pequenos cambios entre los dos compartimentos puedendar lugar a unos grandes cambios en las concentracionesplasmticas del potasio. El promedio de la dieta americanacontiene alrededor de 100 mmol de potasio, una cantidadque excede el contenido total intracelular1. El manejo delpotasio en cifras normales se realiza por medio de: a) excre-cin de potasio fuera del cuerpo; y b) cambios del potasio enlos compartimentos extra-intracelulares2,3. La excrecin depotasio en primer lugar depende principalmente del rinn

    see front matter 2010 SEDYT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados./j.dialis.2010.12.001charan-Corcuera

    Nefrologa, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Espana

  • 22 J. Ocharan-Corcuera

    y, en segundo lugar, de la excrecin intestinal. En los indi-viduos con funcin renal normal, el 90-95% de la carga oralde potasio se excreta por la orina, mientras que el restose excreta por las heces4. Un aumento de la ingesta oral depotasio obliga con un aumento adaptativo en la excrecin depotasio renla carga orque requie

    El potatro del comde evitar lcambios derpida, yacomplicaci

    Los elemextracelulalina, las clos rinonesde potasiocon enfermnen un altohiperpotas

    Concepto

    La hiperpoentiende ctimento exdenicinde 5,5mM1

    dad debida1.000 pacie

    En los coHD se encutes del totainuye encomo cardiductividadimportantepacientestratamientimportanci

    Las cauincluyen indieta indissobrecargacuado recade hiperpotratamientAsimismo,intracelulahiperpotasposdilisis,beta no-selina, acidoresaltar lossio (inhibidbloqueanteinamatoriagravar lacin renal r

    Tabla 1 Clasicacin de la hiperpotasemia en hemodilisis

    Se clasica en tres niveles:1. Leve: cuyas cifras de potasio oscilan entre 5,5 a 6,5mM2. Moderada: cuyas cifras de potasio oscilan entre 6,5 a

    mMGrav

    r ha sescehallniveclasi

    e, cmM.dera,0mve,

    lo gn coients altde serpo

    e esotracinotasud ye limoranorm

    e inclasmayotesomas detes.r prodoselos cidarpota la

    ervio

    mie

    dil

    es laos cao de forma rpida en la sesin de dilisis por mediomembrana del dializador. Debido a que la iniciacinHD frecuentemente requiere de una a dos horas, esante la introduccin de medidas temporales parael potasio srico de forma rpida, lo que se consigueal y gastrointestinal. La completa excrecin deal de potasio es un proceso relativamente lento,re de 6-12 horas para estar nalizado5,6.sio de la dieta es inicialmente absorbido den-partimento extracelular; de ah la importancia

    a hiperpotasemia. Sin embargo, se realizan lospotasio de extracelular a intracelular de forma

    que se adapta en minutos para no producir dichan712.entos estimulantes de los cambios del potasio

    r a intracelular se deben incluir como son la insu-atecolaminas y la alcalosis metablica. Ya quetienen una respuesta lenta para la excrecin

    , por lo tanto no sorprende en estos pacientesedad renal crnica terminal (ERCT), que tie-riesgo de aparecer la complicacin referida, la

    emia116.

    s11,1723

    tasemia en pacientes en hemodilisis (HD) seomo la sobreabundancia de potasio en el compar-tracelular de estos individuos. Se determina porcomo la concentracin srica de potasio mayor. Dentro de los pacientes en dilisis la mortali-a hiperpotasemia ha sido estimada entre 3,1 porntes por ano.ntroles mensuales de los pacientes en terapia deentra hiperpotasemia en un 5-10% de los pacien-l de grupo del centro de hemodilisis17. El potasiola excitabilidad de las clulas, tanto muscularesacas. El efecto de la hiperpotasemia sobre la con-cardiaca puede originar consecuencias cardiacass. Adems, tenemos el dato de que el 24% de losen ERCT requiere HD de urgencia al menos poro por hiperpotasemia, lo cual da una idea de laa de la complicacin en HD.sas ms frecuentes de la hiperpotasemia en HDgesta excesiva de potasio, la mejora por unacriminada en potasio, pero ocasionalmente porintravenosa (IV) u oral de potasio; el inade-mbio del potasio dialtico puede ser una causatasemia en pacientes con ERCT que se saltan losos de dilisis o reducen sus sesiones ms cortas.los cambios de potasio desde los compartimentosr al extracelular pueden tambin contribuir a laemia; tales cambios pueden atribuirse a rebotea drogas o frmacos (incluyendo bloqueadores

    lectivos, digital y succinilcolina), dcit de insu-sis metablica y rabdomilisis11,1821. Debemosfrmacos que afectan la excrecin renal de pota-ores de la enzima conversora de la angiotensina,s de receptores de angiotensina, frmacos anti-os no esteroideos, trimetoprin y heparina) puedehiperpotasemia en pacientes en dilisis con fun-esidual. Finalmente, un defecto en ATP asa Na/K

    8,03.

    celulaa un d

    Losde los1). Se

    1. Lev6,5

    2. Moa 8

    3. Gra

    Porasocialos pacalgunalejanacon hipaunqu

    Porcorrelahiperpamplitnico fula mayrangosaunquanomacifraspacientan andespupacienafectafestn

    Ensis cla hipedebidoa los n

    Trata

    Hemo

    La HDfrena lpotaside lade laimportbajare: cuyas cifras de potasio son superiores a 8mM

    ido demostrado en pacientes con ERCT que llevanso de potasio- celular dentro de las clulas1,20.azgos electrocardiogrcos (ECG), dependiendoles de la hiperpotasemia, son importantes (tablacan en tres niveles:

    uyas cifras de potasio se relacionan entre 5,5 a

    do, cuyas cifras de potasio se relacionan entre 6,5M.cuyas cifras de potasio son superiores a 8mM.

    eneral, los mayores grados de hiperpotasemia sen ms alteraciones ECG. Al menos el 46-64% dees con potasio mayor de 6mM describe al menoseraciones ECG. Sin embargo, la asociacin ester perfecta, ya que se han reportado pacientestasemia grave mayor de 9,0mM con ECG normal,

    muy raro11,1722.parte, dos estudios han reportado una pobreentre los cambios ECG y la magnitud de la

    emia. El primero reporta no correlacin entre lala concentracin de potasio, pero su estudio cl-itado, ya que las concentraciones de potasio de

    de los pacientes estudiados estaban dentro de losales18. El segundo estudio tiene una serie corta,

    luye cifras de potasio entre 5,0 a 7,9mM. LasECG han observado que 31/ 31 pacientes tenanres de 6mM, frene a solamente el 23% de 9/39

    entre los valores 5,0-5,9. Entre los que presen-las ECG, el ECG se normaliza a los 30 minutosiniciado el tratamiento en el 60% (20/40) de losMenos frecuentemente la hiperpotasemia puedefundamente a los msculos del esqueleto, mani-como una debilidad motora y parestesias19.asos graves puede presentarse como una parli-que se recupera completamente una vez tratadaasemia. Interesantemente, la debilidad muscularhiperpotasemia raramente afecta al diafragma,s craneales o a la funcin sensorial3,23.

    nto de la hiperpotasemia aguda en HD

    isis2429

    terapia denitiva de la hiperpotasemia, ya quembios ECG en pacientes con ERCT, al eliminar el

  • Manejo del potasio en hemodilisis 23

    con la estimulacin de la entrada rpida de potasio delcompartimento extracelular al intracelular. Las modali-dades teraputicas principales en esta categora incluyeninsulina, agonistas betaadrenrgicos y bicarbonato.

    Varios parmetros de dilisis pueden afectar la magnituddel recambpotasio enas como e

    La mayoel gradientHD que seconcentracpor el aumy el bano. Hrentes: 2mde HD crnuna sesinmmol conel descenscomparadocon cero pde sesioneconcentracpotasio, yDe manerapotasio dede potasiopotasio bajbio de potaet al29 obsecon 1k y 3asociada covasodilatacmsculo esde urea. Een el aclardiscrepancser atribuibglucosa y e

    El uso dpacientes cha demostrculares comque frecueK-bano de

    Hou etdilisis y 62K bano, emente tenatriales prede potasio.tricular sigde potasiocon 3-K. Pocon 3-K lasignicativ

    Insulina30

    Tres estudivenosa (IV

    hiperpotasemia en pacientes con ERCT de forma rpida. Elprimer estudio30 ha observado un descenso signicativo en10 pacientes dando 5mg/ kg/ min como la infusin cons-tante. A pesar de la administracin de glucosa la mitad delos pacientes desarrolla hipoglucemia. Este estudio encuen-

    e larbonmiaes dado (

    entcem

    o encz enren

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    cosanteo etenciay pe

    razo, plos

    ingrecto dtes cientdiligo, n, pade ia englu

    to paad pla. Lcremnsuldego,, a pia an deprevque

    nteient

    erol

    iu etel p5,6

    bargconsigus.ido alinaio de potasio, incluyendo las concentraciones deel bano de dilisis, el bicarbonato y la glucosa,l ujo sanguneo2429.ra del cambio de potasio ocurre al inicio, cuandoe de potasio entre la sangre y el bano es alto. Lausa muy frecuentemente es un bano de 2mM. Lain de potasio bajo aumenta el cambio de potasioento de los gradientes de potasio entre la sangreou et al27 comparan el efecto de tres banos dife-M (2-K), 1mM (1-K) y 0mM (0-K) en 11 pacientesicos. La cantidad total de cambio de potasio ende dilisis promedio de 51 mmol con 2-K bano, 631 K bano y 78 mmol con 0 K bano. Ha sido mayoro en potasio comparado con potasio de 1-K banocon el bano 2-K, no desciende como con el bano

    otasio (O-K). Dolson et al29 compararon el efectos de dilisis usando 1-K, 2-K y 3-K dialisate. Lain es baja, cuando se remueva ms cantidad depor ello, el potasio es ms bajo en la posdilisis.similar, Zehender et al28 comparan 3 banos con0K, 1K y 2K. Se ha observado un mayor recambiototal con bano de potasio bajo. Aunque el bano deo es una medida simple para aumentar el recam-sio y puede afectar a la adecuada dilisis. Dolsonrvan una eciencia baja de dilisis (URR y Kt/V)K de bano; ellos postulan que la hipopotasemian el caso de bano de potasio bajo desemboca enin, en la que vuelve a bajar ujo sanguneo alqueltico mientras que se reduce el aclaramienton contra, otro estudio28 no encuentra diferenciaamiento de urea entre el 0K, 1K y 2K bano. Estaia en estos hallazgos entre los dos estudios puedele a las diferencias en las concentraciones de lal bicarbonato en el bano.el bano de potasio bajo puede ser expuesto en loson efectos secundarios cardiacos potenciales. Seado que un bano con 2 K provoca arritmias ventri-plejas durante la dilisis en algunos pacientes,

    ntemente resuelve de una vez incrementos con3,5-29.al, en un estudio con ECG-Holter de 4 horas enhoras posdilisis en 11 pacientes con 0K, 1K y

    ncontraron que la mayora de los pacientes sola-a complejos frecuentes aislados o contraccionesmaturas, que no se correlacionaban con el banoSin embargo, un paciente que tena ectopia ven-nicativa durante la sesin de HD en los 3 banos, pero fue ms severa que 0-K y varios severossteriormente, cuando este paciente fue dializadoectopia ventricular mixta en otras sesiones fueamente menor27.

    32

    os han demostrado la utilidad de insulina intra-) (en combinacin con glucosa) para corregir la

    tra quel bicapotaseunidadglucoscativamhipogluestudiy ecamedadunidadsido adde glusolame

    Muten ausdilisis

    Laexgensubiratar elun efepacientratamtes enembardilisisdienteinsulincin deaumentonicidla clueste in

    La iagudoembarterapiasonancinfusipuede

    Hayfrecuetratam

    Albut

    Montolciendeleve (KSin emdecir,sio conminuto

    Debde insuinsulina IV ms glucosa ha sido ms ecaz queato o epinefrina en el tratamiento de la hiper-aguda. El segundo estudio encuentra que 10e insulina regular IV seguida de 50ml a 50% deambos tomados como bolus IV) desciende signi-e el potasio en 15 minutos, pero tambin produceias en el 25% de los pacientes a la hora. El terceruentra que la insulina fue en la mayora rpidala terapia crnica para hiperpotasemia en enfer-al crnica aguda y crnica. En este estudio 10e insulina regular y 50ml de glucosa al 50% hanistradas en bolus IV. Un descenso de los nivelesha sido observado en todos los pacientes, peroun 20% desarrolla hipoglucemia.al31 han evaluado la ecacia aislada de glucosade insulina en pacientes con hiperpotasemia enrsonas sanas.

    n del estudio de los autores fue que la glucosaara estimular la secrecin endgena de insulina,niveles de insulina sucientemente para aumen-so transcelular de potasio. Los autores observane bajada de potasio con la infusin de glucosa enon dilisis, pero no en las personas sanas. Esteo puede corregir la hiperpotasemia de los pacien-sis, sin exponer al riesgo de la hipoglucemia. Sino puede ser efectiva en pacientes diabticos enrticularmente en aquellos con diabetes depen-nsulina o en aquellos en los que la produccin dedgena es deciente. De hecho, la administra-cosa sola en estos pacientes puede resultar en unradjico en el potasio, por que produce la hiper-lasmtica que proporciona ingreso de potasio aa coadministracin de insulina IV ayuda a atenuarento.

    ina produce una mejora ecaz en el tratamientola hiperpotasemia en pacientes en dilisis. Sinla hipoglucemia es el efecto secundario de laesar de la administracin de la glucosa. En con-estas edades otro grupo sugiere que quizs laglucosa precediendo a la infusin de insulina

    enir esta complicacin potencialmente seria32.recordar que el nefrlogo debe anticiparse a la

    hipoglucemia en los pacientes que reciben esteo.

    3243

    al33 han reportado que albuterol (IV) 0,5mg d...

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