Manejo del potasio en hemodiálisis

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  • Dial Traspl. 2011;32(1):2127

    Dilisis y Trasplantewww.elsevier.es/dialis

    REVISIN

    Manejo del potasio en hemodilisis

    Julen O

    Servicio de

    Recibido el 11 de noviembre de 2010; aceptado el 20 de diciembre de 2010Disponible en Internet el 22 de marzo de 2011

    PALABRHiperpotHemodiPrescripcInsulina;AlbuteroBicarbonCalcio;Resinas

    KEYWOHyperpoHemodiaPrescriptInsulin;AlbuteroBicarbonCalcium;Resins

    Epidemio

    El contenidaproximad

    Ponenciade setiembrpital Siglo XMexicanos.

    Correo e

    1886-2845/$doi:10.1016AS CLAVEasemia;lisis;in;

    l;ato;

    Resumen Se resalta la epidemiologa de la enfermedad renal crnica (ERC). Analizamos elestadio 5 con el tratamiento de la hemodilisis, de forma programada y peridica. Se comentala siopatologa del potasio en los pacientes renales en hemodilisis. El diagnstico de la hiper-potasemia, de forma aguda o txica, con su actitud teraputica. Se desarrolla el manejo agudoteraputico de la hiperpotasemia en pacientes crnicos en un programa de dilisis: se comen-tan las peculiaridades de la prescripcin propia de la hemodilisis, la insulina, el albuterol, lasolucin de bicarbonato, el calcio intravenoso y el tratamiento con las resinas. 2010 SEDYT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

    RDStassemia;lysis;ion;

    l;ate;

    Hyperpotassemia in hemodialysis

    Abstract The present article analyzes the epidemiology of chronic kidney disease (CKD), withemphasis on stage 5 CKD treated with periodic hemodialysis schedules. The physiopathologyof potassium in renal patients under hemodialysis, as well as diagnosis of hyperpotassemia,whether acute or toxic, and the therapeutic approach to this disorder are discussed. We des-cribe the acute therapeutic management of hyperpotassemia in chronic patients included in adialysis program and discuss the particular features of the prescription of hemodialysis, insulin,albuterol, bicarbonate solution, intravenous calcium and resin therapy. 2010 SEDYT. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

    loga

    o de potasio total en una persona de 70 kg esamente de 3.500 mmol. De estos el 98% est den-

    de la Reunin del Colegio de Nefrlogos de Mxico; 14e de 2009. IMSS, Centro Nacional de Especialidades Hos-XI, Ciudad de Mxico, Distrito Federal, Estados Unidos

    lectrnico: josejulian.ocharancorcuera@osakidetza.net

    tro de las clulas, mientras un 2% se encuentra en el compar-timento extracelular. Debido a esta distribucin asimtricalos pequenos cambios entre los dos compartimentos puedendar lugar a unos grandes cambios en las concentracionesplasmticas del potasio. El promedio de la dieta americanacontiene alrededor de 100 mmol de potasio, una cantidadque excede el contenido total intracelular1. El manejo delpotasio en cifras normales se realiza por medio de: a) excre-cin de potasio fuera del cuerpo; y b) cambios del potasio enlos compartimentos extra-intracelulares2,3. La excrecin depotasio en primer lugar depende principalmente del rinn

    see front matter 2010 SEDYT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados./j.dialis.2010.12.001charan-Corcuera

    Nefrologa, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Espana

  • 22 J. Ocharan-Corcuera

    y, en segundo lugar, de la excrecin intestinal. En los indi-viduos con funcin renal normal, el 90-95% de la carga oralde potasio se excreta por la orina, mientras que el restose excreta por las heces4. Un aumento de la ingesta oral depotasio obliga con un aumento adaptativo en la excrecin depotasio renla carga orque requie

    El potatro del comde evitar lcambios derpida, yacomplicaci

    Los elemextracelulalina, las clos rinonesde potasiocon enfermnen un altohiperpotas

    Concepto

    La hiperpoentiende ctimento exdenicinde 5,5mM1

    dad debida1.000 pacie

    En los coHD se encutes del totainuye encomo cardiductividadimportantepacientestratamientimportanci

    Las cauincluyen indieta indissobrecargacuado recade hiperpotratamientAsimismo,intracelulahiperpotasposdilisis,beta no-selina, acidoresaltar lossio (inhibidbloqueanteinamatoriagravar lacin renal r

    Tabla 1 Clasicacin de la hiperpotasemia en hemodilisis

    Se clasica en tres niveles:1. Leve: cuyas cifras de potasio oscilan entre 5,5 a 6,5mM2. Moderada: cuyas cifras de potasio oscilan entre 6,5 a

    mMGrav

    r ha sescehallniveclasi

    e, cmM.dera,0mve,

    lo gn coients altde serpo

    e esotracinotasud ye limoranorm

    e inclasmayotesomas detes.r prodoselos cidarpota la

    ervio

    mie

    dil

    es laos cao de forma rpida en la sesin de dilisis por mediomembrana del dializador. Debido a que la iniciacinHD frecuentemente requiere de una a dos horas, esante la introduccin de medidas temporales parael potasio srico de forma rpida, lo que se consigueal y gastrointestinal. La completa excrecin deal de potasio es un proceso relativamente lento,re de 6-12 horas para estar nalizado5,6.sio de la dieta es inicialmente absorbido den-partimento extracelular; de ah la importancia

    a hiperpotasemia. Sin embargo, se realizan lospotasio de extracelular a intracelular de forma

    que se adapta en minutos para no producir dichan712.entos estimulantes de los cambios del potasio

    r a intracelular se deben incluir como son la insu-atecolaminas y la alcalosis metablica. Ya quetienen una respuesta lenta para la excrecin

    , por lo tanto no sorprende en estos pacientesedad renal crnica terminal (ERCT), que tie-riesgo de aparecer la complicacin referida, la

    emia116.

    s11,1723

    tasemia en pacientes en hemodilisis (HD) seomo la sobreabundancia de potasio en el compar-tracelular de estos individuos. Se determina porcomo la concentracin srica de potasio mayor. Dentro de los pacientes en dilisis la mortali-a hiperpotasemia ha sido estimada entre 3,1 porntes por ano.ntroles mensuales de los pacientes en terapia deentra hiperpotasemia en un 5-10% de los pacien-l de grupo del centro de hemodilisis17. El potasiola excitabilidad de las clulas, tanto muscularesacas. El efecto de la hiperpotasemia sobre la con-cardiaca puede originar consecuencias cardiacass. Adems, tenemos el dato de que el 24% de losen ERCT requiere HD de urgencia al menos poro por hiperpotasemia, lo cual da una idea de laa de la complicacin en HD.sas ms frecuentes de la hiperpotasemia en HDgesta excesiva de potasio, la mejora por unacriminada en potasio, pero ocasionalmente porintravenosa (IV) u oral de potasio; el inade-mbio del potasio dialtico puede ser una causatasemia en pacientes con ERCT que se saltan losos de dilisis o reducen sus sesiones ms cortas.los cambios de potasio desde los compartimentosr al extracelular pueden tambin contribuir a laemia; tales cambios pueden atribuirse a rebotea drogas o frmacos (incluyendo bloqueadores

    lectivos, digital y succinilcolina), dcit de insu-sis metablica y rabdomilisis11,1821. Debemosfrmacos que afectan la excrecin renal de pota-ores de la enzima conversora de la angiotensina,s de receptores de angiotensina, frmacos anti-os no esteroideos, trimetoprin y heparina) puedehiperpotasemia en pacientes en dilisis con fun-esidual. Finalmente, un defecto en ATP asa Na/K

    8,03.

    celulaa un d

    Losde los1). Se

    1. Lev6,5

    2. Moa 8

    3. Gra

    Porasocialos pacalgunalejanacon hipaunqu

    Porcorrelahiperpamplitnico fula mayrangosaunquanomacifraspacientan andespupacienafectafestn

    Ensis cla hipedebidoa los n

    Trata

    Hemo

    La HDfrena lpotaside lade laimportbajare: cuyas cifras de potasio son superiores a 8mM

    ido demostrado en pacientes con ERCT que llevanso de potasio- celular dentro de las clulas1,20.azgos electrocardiogrcos (ECG), dependiendoles de la hiperpotasemia, son importantes (tablacan en tres niveles:

    uyas cifras de potasio se relacionan entre 5,5 a

    do, cuyas cifras de potasio se relacionan entre 6,5M.cuyas cifras de potasio son superiores a 8mM.

    eneral, los mayores grados de hiperpotasemia sen ms alteraciones ECG. Al menos el 46-64% dees con potasio mayor de 6mM describe al menoseraciones ECG. Sin embargo, la asociacin ester perfecta, ya que se han reportado pacientestasemia grave mayor de 9,0mM con ECG normal,

    muy raro11,1722.parte, dos estudios han reportado una pobreentre los cambios ECG y la magnitud de la

    emia. El primero reporta no correlacin entre lala concentracin de potasio, pero su estudio cl-itado, ya que las concentraciones de potasio de

    de los pacientes estudiados estaban dentro de losales18. El segundo estudio tiene una serie corta,

    luye cifras de potasio entre 5,0 a 7,9mM. LasECG han observado que 31/ 31 pacientes tenanres de 6mM, frene a solamente el 23% de 9/39

    entre los valores 5,0-5,9. Entre los que presen-las ECG, el ECG se normaliza a los 30 minutosiniciado el tratamiento en el 60% (20/40) de losMenos frecuentemente la hiperpotasemia puedefundamente a los msculos del esqueleto, mani-como una debilidad motora y parestesias19.asos graves puede presentarse como una parli-que se recupera completamente una vez tratadaasemia. Interesantemente, la debilidad muscularhiperpotasemia raramente afecta al diafragma,s craneales o a la funcin sensorial3,23.

    nto de la hiperpotasemia aguda en HD

    isis2429

    terapia denitiva de la hiperpotasemia, ya quembios ECG en pacientes con ERCT, al eliminar el

  • Manejo del potasio en hemodilisis 23

    con la estimulacin de la entrada rpida de potasio delcompartimento extracelular al intracelular. Las modali-dades teraputicas principales en esta categora incluyeninsulina, agonistas betaadrenrgicos y bicarbonato.

    Varios parmetros de dilisis pueden afectar la magnituddel recambpotasio enas como e

    La mayoel gradientHD que seconcentracpor el aumy el bano. Hrentes: 2mde HD crnuna sesinmmol conel descenscomparadocon cero pde sesioneconcentracpota